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【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。超级秘书网
卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。
［摘要］通过护士主动与患者交心谈心，归纳出慢性前列腺炎患者的心理障碍类型有五种，针对各种类型讲解疾病知识，做好心理护理，提高他们的心理健康水平，使他们的智力、情感、意志等心理活动都得到健康发展，能积极主动地配合治疗。本组56例慢性前列腺炎患者全部治愈出院。
［关键词］炎症；前列腺炎；心理护理
慢性前列腺炎是常见的成年男性泌尿系疾病，病因复杂，病程迁延，因长期排尿淋漓不尽、尿频、障碍从而引起症状出现反复，引起患者心理障碍，影响生活质量。目前尚无满意的治疗方法，多主张采取药物治疗、理疗、心理护理综合治疗，其中心理护理对慢性前列腺炎疗效显著。我科2004年至2005年对56例慢性前列腺炎患者进行了有计划的心理护理，取得了良好的效果，现报告如下。
1临床资料
本组患者56例，年龄25岁~58岁，平均年龄41．5岁，文化程度中小学43例，大专以上13例。住院时间为25d~60d。筛选标准，前列腺增生症，前列腺癌除外。
2心理特点及护理
2．1情绪不稳
本组患者有21例因工作不稳，长期骑摩托出租维持生活，经常憋尿，抽烟喝酒成性，暴饮暴食，因文化学历不高，没及时到医院就诊或到各小诊所不正规治疗时间较长造成心理障碍。因此，针对患者的情绪不稳定，生活无规律，怕说出来见不得人等心理问题。采取了主动接触患者交心谈心建立良好的和谐关系，与患者一起听音乐、广播、看电视，参加其他娱乐活动，创造愉快的心境，再讲解慢性前列腺炎的基本知识。让患者树立治病的信心，坚持治疗。治愈后要生活有规律、忌烟酒、不憋尿、多饮水，骑摩托车每次时间不要过长。保持心情愉快，每天坚持半个小时体育锻炼。以后再不会复发，就一定彻底治好前列腺炎。
2．2敏感的自尊心
本组有13例患者，因工作繁忙、压力大，久坐办公室，过度疲劳可加重前列腺充血，引起障碍，因难已启齿，症状反复发作而引起心理不舒服，造成心理障碍。此组患者要指定服务态度好，勾通能力强的护士进行心理护理，与他们谈话要不怕麻烦，专心听患者诉说，回答询问时要慢，声音要亲切，语调及态度要和蔼，切勿让患者误解有嘲笑的语气而损伤他们的自尊心。并讲清经治疗出院后调节好生活，工作时间，调节好心理状态，注意生活起居，养成良好生活习惯，防止过度疲劳预防感冒，多饮水，忌烟酒，不吃辛辣刺激性食物，对于已治愈的慢性前列腺炎患者，还应每天热水坐浴一次，平时护理好前列腺，防止复发。
2．3疑虑重重
本组有9例患者，此类患者患了慢性前列腺炎后变得神经过敏，总担心自己得了性病，只要听到别人低声言语，就以为是在议论自己的疾病，觉得自己的病情重，甚至没救了。对吃药、打针、理疗，检查疑虑重重，担心误诊，担心吃错了药，打错了针。护士在给患者服药、打针时，要以严谨的态度，取得患者的信任。医务人员在患者面前交谈，尽可能做到大方、自然，以减少患者猜疑。另外，护士要让患者了解慢性前列腺炎的疾病常识，了解慢性前列腺炎的发生、发展及治疗，预后情况，了解心理因素对疾病的影响，从而解除他们的思想顾虑，让患者积极主动配合治疗，耐心坚持治疗，治愈后生活要有规律，做好前列腺保健生活。
2．4焦虑、恐惧
本组有7例患者，此组患者年龄都偏大，50岁以上，并患有其它慢性疾病。所以，当某种疾病较重而就医时，又同时伴有尿频，排尿淋漓不尽。此时他们对病情的估计多为悲观，一旦进入医院，听到病友的介绍，看到周围同类病友很长时间没有治愈，精神十分紧张，同时会产生一种恐惧感。护士要让患者进行一些有价值的劳动和体育锻炼，这样有利于培养患者的自尊心、价值感，可克服焦虑、恐惧心理。另外，护士多与患者交谈，让患者了解慢性前列腺炎疾病知识，解除心理负担，保持乐观态度，保持战胜疾病的信心，使患者主动配合医护人员完成治疗计划，并达到治愈效果。
2．5孤独感、无价值感
本组有6名患者，此类患者患上慢性前列腺炎后，因有障碍，怕过夫妻性生活，认为此病有传染性，长时间后引起夫妻关系冷淡，而产生孤独感、无价值感。护理人员应多与患者接触，多与患者交谈，视患者如亲人，使患者感到温暖。另外鼓励患者要建立新的人际关系，和同病室的患者做朋友。鼓励患者多与妻子沟通，此病没有传染性，可以过性生活，调节性生活并注意性生活卫生，让患者与妻子一起做一些家务劳动，娱乐活动，户外锻炼。让他们在劳动中体验人生的价值，可积极配合治疗。
躯体形式障碍［1］是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症状。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因，均很困难。病人常有一定程度寻求注意（表演性）的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会心情不畅，此时更易伴有寻求注意的行为。作者总结2007年10月至2008年10月264例躯体形式障碍病人心理干预，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料264例躯体形式障碍患者均符合CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)，其中男98例，女166例；年龄19～66岁，其中30～45岁病人占70%；文化程度小学～初中；住院时间20～45d；胃肠道不适占60%（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉占30%（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点、性及月经方面占10%；均存在明显的焦虑(SAS［2］>64)和抑郁(SDS［2］＞58)。
1.2躯体形式障碍病人病因分析(1)人格基础：孤僻、内向，对周围事物缺乏兴趣，对身体变动十分关注，具有自恋倾向的人格特征，可成为的躯体形式障碍人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人。(2)社会心理因素：生活压力大，人际关系紧张，缺乏家庭，社会系统支持；家庭结构突然改变（如丧偶，子女离开，婚姻关系破例等）；长期处于焦虑，紧张，失眠的状态中。(3)躯体因素：处于青春期或更年期的人，较易出现植物神经不稳定的病状，如心慌、潮热等。对这类生理现象过分敏感、关注，甚至曲解，可以促成躯体形式障碍的形成。
2心理干预
2.1接纳病人理解病人的病态认知与矛盾心理，认可其合理想法，充分尊重病人人格，多倾听，积极回应，让病人感受到护士对其真诚的关心。了解病人的尽可能多的背景资料，如成长经历、文化、家庭、工作、婚恋等等。通过了解病人的的家庭情况和所处的环境，协助病人增强对社会环境和家庭的适应能力，鼓励病人努力学会自我调节，帮助建立积极、关心、互助的家庭气氛，尽早摆脱依赖性。主动询问病人入院后生活、是否适应周边环境；寻找共同的兴趣爱好，寻找话源；观察入院后与周边病友交往情况等。
2.2引导合理表达感受主动倾听病人讲述症状，指导病人书写心情日记，及时评估每次出现症状背后所表达的感受。使用缓和的语气作解释、说明、多用支持、赞美的语言，并善于利用病房中存在的有利资源，可引导即将出院病人进行现身说法。
2.3学习放松配合柔和音乐，在护士缓慢低柔语速和语音引导下，学习体验放松状态下躯体与精神感受；坐、站、躺着或者只要是病人觉得舒服姿势均可；可以回忆病人自己过去经历过的一件最愉快的事，回忆越具体、越生动、越形象越好。
2.4合理安排作息制度鼓励病人进行力所能及活动，每日进行体能活动1h；减少随意躺卧，即使夜间睡眠不佳；多与同龄人交流内心的真实感受，以愉悦，正性情绪体验为准；定期进行户外锻炼活动，多组织家庭集体活动，体验家人关心与温暖。
2.5评估家庭功能，指导家庭交流主动与病人及家属交流，分析病人目前症状与家庭间可能存在的问题；针对存在问题，护士与家属共同商定问题更改的目标与计划；在护士指导家庭交流2次/周，1h/次。交流前设定目标，交流过程中及时处理出现的问题，结束交流时及时评估，进行反馈分析，逐渐诱导深入存在的问题。告知家庭交流时切忌彼此间指责，当交流出现问题时，护士及时转变话题，引导谈轻松、愉悦的家庭事件，使彼此支持与认可。
2.6出院前指导指导病人与家属，继续学习与巩固住院期间方法与体验；保持彼此间的动态交流，尊重病人体验与感受，勿随意指责病人；多关心病人内心真实体验，但注意方式；多与病人商量生活中需要处理的事，切忌一切包办；如病人近期情绪波动，失眠，不适主诉增加等，及时就医。
3结果
出院时病人情绪稳定，焦虑（SAS<45）与抑郁(SDS<40)，明显缓解，对外周兴趣提升，能主动参加病区活动，自觉幸福感增加，夜眠改善，对自身疾病有正确认识。出院后3～6个月回访，70%病人继续保持良好情绪，30%病人再次住院，有反复，预后差。
4讨论
病人的各种躯体症状是由社会心理因素造成的，由心理冲突转换而来，故最有效的治疗应该是心理干预。可采用支持、认识等干预，提高病人认识；通过放松，改善病人不适症状；通过家庭干预，提升家庭交流质量，增进良性沟通形成，巩固疗效。因此，以提高内省力为目的心理干预可以帮助病人探究并解决引起症状的内心冲突。一旦内心冲突解决，症状常自动消失。
病人因患病回避了各种矛盾和冲突，也无需承担某些家庭和社会责任，而且得到了很多人在健康时得不到的关怀和温暖，要他们放弃病人角色十分困难，心理干预常会遇到强大的阻力。这就要求作者在实施心理干预时既要耐心又要讲技巧，尤其在治疗初期，应先关注病人的躯体症状，待良好护患关系建立后，再回到引发病人症状的社会心理因素方面。
躯体形式障碍病人常存在述情障碍［3］（Alexithymia），又称“情感表达不能”或“情感难言症”，它不是一种独立的精神疾病，而被视为一种人格特征，也是某些躯体疾病或精神疾病中常见的心理特点，其主要特征为［3］：(1)缺乏言语描述情感的能力；(2)缺乏幻想；(3)实用主义的思维方式，具体而僵化，缺乏象征性。因此，引导病人情感表达，合理正确表述内心真实的想法与体验，成为心理干预中重要组成部分。
【参考文献】
1中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3.第3版.济南:山东科学技术出版社，2001.108.
［关键词］大疱性类天疱疮;治疗;护理
大疱性类天疱疮是一种自身免疫性表皮下大疮病，临床上好发于50岁以上的中老年人，典型损害为外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁较厚、紧张呈半球状，直径约1cm～2cm，内含浆液，少数可呈血性，疱不易破，糜烂面常覆以痂皮或血痂，尼氏征阴性。有的患者开始表现为非特异性皮疹，如风团样、湿疹皮炎样或浮肿性红斑，好发于躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟，约10%～35%的病例出现口腔黏膜损害，表现为水疱和糜烂，病程大多进展缓慢，水疱不断愈合及新生，可有不同程度的瘙痒，若治疗不及时，皮疹可逐渐增多泛全身，机体日益衰弱，可因继发感染等而导致死亡［1］。2005年12月我科收治1例大疱性类天疱疮的患者经过精心的治疗和护理，取得了满意的疗效，现将护理体会介绍如下。
1病例介绍
患者向光明，男，67岁，入院前2月无明显诱因出现全身皮肤红色丘疹并逐渐增大，形成水疱伴皮肤搔痒，于当地医院治疗(具体药物不详)无明显好转，并出现疱疹破溃、渗血，由此来我院就诊，以“大疱性类天疱疮”收入我科。体格检查：体温36.2℃，脉搏86次／min，呼吸18次／min，血压110／75mmHg，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤可见大小不等的疱疹，疱壁紧张，疱液混浊，部分破溃、渗出，可见明显的破溃面，无脓性分泌物，可见渗血渗液、双下肢水肿、口腔黏膜靡烂。皮损面积100％。实验室检查：白细胞16.75×106／L，红细胞3.59×109／L，ALT26μ/L，AST26μ/L，TP57.72g/L，HLB28.30g/L，IgG13.8g/L，C31.34g/L。中性细胞比率76.30％，红细胞压积0.36，IgM0.45g/L，血糖6.99mmol／L，尿糖(-)、大便隐血(-)。诊断为大疱性类天疱疹。入院后给予大剂量地塞米松(15mg)加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注并每日递减，同时给予阿奇霉素、转移因子、抗言欣、氨基酸等药物抗感染、护肝、营养支持治疗，并涂皮康霜、恩肤霜、百多邦软膏。护理上严密观察病情变化，制定详细的护理计划，严格消毒隔离措施，重视心理护理。入院后第2周大部分皮损干燥并开始结痂―脱痂，第4周痂下皮肤逐渐愈合，肝肾功能各项指标正常，5周后皮损基本愈合，第41天痊愈出院。
2护理措施
2.1心理护理全身严重皮损不仅给患者带来极大痛苦，而且起病急，病程进展迅速令患者及家属十分恐惧和焦虑，担心疾病的预后以及由此产生的经济负担，因此要同情和理解患者，以和蔼的态度、亲切的语言耐心细致解释发病原因，疾病的转归，强调配合治疗的重要性，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2采取保护性消毒隔离措施由于患者的皮肤完整性严重受损，且治疗过程中大剂量使用激素，使机体免疫力下降，极易发生感染，因此，采取严格的消毒隔离措施：住单间，严格限制探视；医护人员进入病房戴好口罩，帽子，穿隔离衣，使用一次性物品，防止发生医源性感染；病室内地面及物体表面用0.5％84液擦拭，3次／d；行紫外线空气消毒2次／d，1h/次；床单、被套、内衣等直接接触患者创面的物品，均采用棉质物，并用0.5％84液浸泡、清洗再用0.5％84液浸泡消毒后使用，每日更换。
2.3皮肤黏膜的护理全身受损皮肤用1∶5000高锰酸钾液泡浴后用0.9％生理盐水棉球清洗，用碘伏消毒水疱及周围皮肤，再用生理盐水或灭菌蒸馏水再次消毒，使用TB针头的2ml无菌注射器抽吸疱液，避免因针头过粗或抽吸力量过大而造成局部损伤面积扩大的不良后果，并选择利于引流的水疱最低点作为穿刺进针，将水疱内的疱液充分吸净后拔出针头，用生理盐水再次消毒。再外涂皮康霜、恩肤霜、百多邦软膏，2h/次，交替使用。指导患者勿抓搔皮肤，保持患处皮肤清洁干燥。
2.4口腔护理患者的口腔黏膜糜烂，轻微擦拭即可导致出血。采用朵贝尔漱口液漱口，6次／d，0.9％生理盐水棉球行口腔护理2次／d，口唇周围消毒凡士林纱布覆盖。
2.5饮食护理给患者及家属解释营养治疗的重要性，制定合理而详细的饮食计划，以牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高维生素食品为主，根据患者口腔黏膜的愈合情况，从流质、半流质逐步向普食过渡，多摄入含钾高的食物，防止低钾血症，水的摄入量不低于2500ml／d。
2.6密切观察用药后反应本病需要大剂量使用激素，且用药时间相对较长，因此需要注意观察治疗过程中各种副作用的发生：监测生命体征的变化，严格记录24h出入量，保持水电解质以及酸碱平衡；定期作生化检查肝肾功能变化，观察患者有无黑便，警惕消化性溃疡的发生；病情稳定后激素的剂量逐步减少，要严密观察是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等。
3出院指导［2］
饮食指导：多食水果、蔬菜、豆类，禁鱼、虾、酒、辣椒等刺激性食物；贴身内衣选择纯棉衣物；皮肤瘙痒时勿用手搔抓；及时到医院就诊治疗。
参考文献:
【关键词】应激性溃疡一般预防护理特殊预防护理
［Abstract］Stressulcerisaseverecomplicationofclinicalcriticaldiseases，whichhashighmortality.InteractionofvariousstressfactorsleadtoSU，suchasseverecerebralinjury，deepburning，cardio-cerebrovasculardisease，majoroperationandseriouspsychologicalstress.Consequently，TopreventtheoccurrenceofSUandcontroluppergastrointestinalhemorrhageismeaningfulforprognosisofcriticaldisease.Thisisstatementabouttheetiologicalanalysis，preventionandnursingintervention.
［Keywords］stressulcer；generalpreventivenursing；specialpreventivenursing
应激性溃疡是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。近年来，对应激性溃疡的研究也受到国内外的关注。现就主要对应激性溃疡的一般护理及常见重症疾病应激性溃疡特殊护理综述如下。
1常见应激源分析
1.1颅脑损伤主要与丘脑下部及脑干损伤有关。血管运动功能及内分泌失调使迷走神经兴奋性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁内毛细血管痉挛，黏膜缺血坏死，产生应激性溃疡［1］。
1.2严重创伤包括外伤、烧伤、手术等。由于创伤刺激，体内儿茶酚胺浓度升高，血管收缩，胃黏膜缺血；另外，创伤刺激使体内肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸分泌增加，并抑制蛋白质的合成，从而影响胃肠道上皮细胞的更新，使屏障功能降低，最终黏膜糜烂导致出血。
1.3高血压脑出血其发生机制首先为脑出血使机体处于应激状态引起交感神经兴奋，其次为脑水肿，颅内高压直接影响丘脑下部结节区及下丘脑延髓束，使副交感神经兴奋，导致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最终导致溃疡发生引起上消化道出血。
1.4严重感染特别是严重的腹腔、肺部和颅内感染，除了感染源直接损伤外，其释放的各种毒素、代谢产物等可加重处于应激状态的胃肠黏膜发生糜烂、坏死和溃疡［2］。
1.5药物在重伤或重病的治疗过程中应用大量皮质激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保护作用丧失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蚀导致出血［3］。
2应激性溃疡的一般预防与护理措施
2.1基础护理对于重症患者：（1）绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受凉；（4）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开患者要密切观察痰液颜色，防止大量胃液逆流引起呛咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮肤护理。
2.2病情观察与监测观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血象白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能［4］。（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。（2）观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量［1］。（3）必要时留置导尿管，监测每小时尿量［5］。（4）监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用。胃液pH值＜3.5时，是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间，在开始24h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可减为每4h测1次［6］。（5）注意观察血红蛋白浓度，红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。（6）大便或胃液潜血试验［7］。
2.3营养支持
2.3.1鼻饲（1）初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使患者逐渐适应，防止渗透性腹泻。（2）限制钠盐的供给，预防高钠血症。（3）头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。（4）早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。（5）饮食温度37℃～40℃，量约300～400ml，3～4次/d。（6）每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管［8］。
2.3.2肠外营养应激性溃疡出血患者，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补入充足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。
2.3.3自主进食能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物；再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物；再转为普食，要限制钠盐的摄入。
2.4预防用药有研究显示早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合［9］。
2.4.1应用抗酸剂及胃黏膜保护剂抗酸剂可以中和分泌过多的胃酸，控制胃液pH维持在3.5以上，目前国内常用的抗酸剂有氢氧化铝凝胶、碳酸氢钠等，抗酸剂的使用方法目前较一致的意见是每次进餐后1h和3h及睡前各服一次［1］；目前临床应用最多的黏膜保护剂为硫糖铝。研究表明，硫糖铝不影响胃肠液pH值，无细菌过度繁殖现象，医源性肺炎发生率低。预防SU使用剂量6g/d，分3次口服或胃管注入［10］。
2.4.2早期常规应用质子泵抑制如奥美拉唑、潘妥洛克、洛赛克等，可起到良好的预防作用。倪艳［11］研究表明洛赛克不仅能抑制胃酸的分泌，还能增加胃黏膜血流量，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。
2.4.3H2受体阻滞剂的应用研究表明，H2受体阻滞剂在临床上是很多医院预防应激性溃疡首选药物，常用的H2受体阻滞剂有西咪替丁和雷尼替丁［4，12］。任海宁等研究发现甲氰米胍注射液对应激性溃疡的预防作用优于其治疗作用［13］。
2.4.4中医中药应用张超等［14］研究表明，创伤早期应用丹参可以有效预防应激性溃疡的发生。程三放等［15］认为，危重症时地塞米松（大剂量，短期）联用大黄可降低SU的发生率。
2.5出血护理
2.5.1出血量评估以下三点很有实用价值：（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量75ml，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上；（2）胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；（3）一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现［4］。
2.5.2药物止血发现出血立即采取止血措施，静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛赛克等药物［16］；有新鲜出血时还可给予生理盐水加去甲肾上腺素1mg注入胃内；给予奥美拉唑20mg，2次/d，并给予凝血酶1000u，4～6次/d，口服或胃管内注入连用3～5天。研究表明奥美拉唑联合凝血酶治疗危重患者应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现［17,18］。
2.5.3胃内降温止血通过胃管以10℃～14℃的冷盐水反复冲洗胃腔，可达到止血的目的［19］。
2.5.4补充血容量患者出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血（全血），并根据出血量的多少补充液体量。
2.6心理护理已有许多研究表明，无论是实验室诱发的急性应激或生活中急性事件的应激，均可影响机体免疫系统功能，而且机体免疫改变受到多种心理因素的影响［20］。可见危重患者应激反应不仅来自疾病本身，很大程度上受疾病伴随而来的心理反应影响。所以对患者进行心理护理不可忽视。
3常见危重症应激性溃疡的特殊护理
3.1颅脑损伤
3.1.1减轻颅脑损伤护理措施有效处理原发性颅脑损伤，减轻应激反应，是有效预防SU的前提。护理上须密切观察病情变化，及时发现颅内压增高征象，依医嘱使用脱水剂［7］；中枢性高热患者积极采取降温措施，使体温控制在38℃以下，必要时给予冬眠疗法，以减轻原发性脑损伤。
3.1.2血糖监测有资料报道：重型颅脑损伤患者的血糖＞8mmol/L时，其应激性溃疡发生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10mmol/L，病死率为64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率为86.7%［21］。因此须监测应激性溃疡高危患者的血糖，并控制血糖在8mmol/L以下。
3.1.3控制糖皮质激素的应用几十年来，糖皮质激素广泛用于治疗重型颅脑损伤患者，但糖皮质激素会增加应激性溃疡发生率［3］，所以要控制糖皮质激素的应用。
3.1.4预防新增的应激因素颅脑损伤患者因治疗脱水发生水电解质紊乱，酸碱失衡；也可能发生颅内出血之后病灶处异常放电引起癫痫，而使应激反应增加，发生应激性溃疡。因此纠正水电解质紊乱及酸碱平衡尤为重要，定时活动肢体，促进下肢血液循环和注意是否有局灶性癫痫发作。
3.2严重烧伤
3.2.1及早有效的液体复苏严重烧伤后体液丢失，消化道血流量减少，使胃、十二指肠局部血流量减少，发生表浅性糜烂和溃疡［22］。严重烧伤后应立即建立静脉补液通道，尤其是伤后3～4h要加快补液速度，一般可在3～4h输入第1个24h总量的30%。液体复苏按国内通用公式计算，同时，注意晶胶体水份的搭配输入［23］。
3.2.2及早有效的防治感染大面积烧伤死亡病例中，处于感染者占75%［24］。而感染是烧伤患者发生应激性溃疡的重要诱因。所以严重烧伤患者要加强创面护理，每日空气消毒2次，及时换药及更换无菌床单，保持创面干燥。同时早期应选用有效的抗生素预防感染。
3.2.3及时祛除其他应激因素大面积烧伤患者创面换药前30min常规给予止痛药物，如强痛定，明显减轻患者的生理应激反应；［21］同时转移患者的注意力，减少对疼痛的关注，在一定程度上缓解患者的各种不良心理。另外，还可对患者进行音乐治疗、放松训练及宣泄疏导治疗等［25］。
3.3高血压脑出血
3.3.1血压监测与控制研究表明血压在24h中有两个峰值10∶00及18∶00和两个谷值14∶00及03∶00，根据这一血压变化规律，在血压波动高峰前给予降压药，血压能得到更好的控制［26］。脑出血者收缩压超过200mmHg，不管其舒张压是否升高，立即遵医嘱静滴硝普钠，并密切监测血压、神志，严格控制降压的速度和幅度，将血压下调在脑出血者160～180/100～110mmHg或正常［27］。
3.3.2颅内压监测与控制一般认为正常颅内压在6～15mmHg之间，以颅内压超过20mmHg作为降颅压的临界值［28］。一旦颅内压增高，用甘露醇脱水等，同时避免情绪激动、屏气、剧烈咳嗽、癫痫发作等使颅内压升高的诱因，便秘时给予通便或低压灌肠，禁用高压及大量盐水灌肠。
3.3.3恢复期饮食指导无并发症而进入恢复期的脑出血患者由于整体状况的逐渐好转和激素的使用，食欲大增，进食过量，使胃肠负担加重，诱发出血［29］。因此应指导对恢复期患者少量多餐，忌暴饮暴食。近年来，对应激性溃疡的发病机制、预防护理都有做大量的研究，临床工作中也加强了对应激性溃疡这一常见并发症的防治，使其发生率有所下降，但还是不能完全避免。因此，在实际工作中，护理人员就应时刻警惕危重患者发生应激性溃疡，加强病情观察，不仅要掌握应激性溃疡一般的预防与护理措施，还要注重常见危重症发生应激性溃疡的专科护理，从而最大限度地避免与减轻应激性溃疡的危害。
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13任海宁,秦社灵,杨卫红.甲氰咪胍灌胃预防患儿应激性溃疡出血护理.医药论坛杂志,2005,26（3）:75.
14张超,刘占奎,姜军.丹参注射液对胃黏膜Na+-K+-ATPase活性和胃黏膜屏障功能的影响.中华胃肠外科杂志,2004,7（1）:70-74.
［关键词］重型；颅脑外伤；护理
颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤，病情发展快而危重，需要严密的观察，及时采取应急措施和精心护理。现将我科2002年至2005年救治的198例重型颅脑外伤患者护理体会总结如下。
1临床资料
病例198例，男126例，女72例，年龄7个月～76岁。
2病情观察
2.1瞳孔的观察瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一，须密切观察并作记录。应15min～30min观察1次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝；如果双侧瞳孔大小多变、不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征；如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失，是患者临危的现象。
2.2生命体征的观察血压可反应颅内压力改变。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示病情严重。脉搏慢而有力提示颅内压增高趋势，脉搏快而无力，表示有效血容量不足。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受压。体温升高，提示有中枢性或感染性高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、四肢厥冷，则说明有休克可能。
2.3神经体征的观察应注意有否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑干受压如明显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈项强直。
2.4意识状态的观察患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍(且反映病情程度)，因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。
2.5头痛、呕吐、视力障碍的观察头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应注意发生脑疝的可能。
3护理
3.1保持呼吸道通畅重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化。在气管套管口盖双层湿纱布，地面洒水，暖气片上放置水槽，喷雾等。气道湿化要适时，通过雾化、气管滴药等湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩血黏稠，若湿化过度，分泌物稀薄而量多。吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15s，做到轻、提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。
3.2颅内引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根～2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大超过CT报告，而患者病情无好转甚至加重，要考虑是否有继发出血的可能，应及时向医生汇报。
3.3脑脊液耳、鼻漏的护理保持正确的卧位，减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。意识不清者，应抬高床头30°，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的脑脊液，棉球饱和后及时更换，并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻、打喷嚏，保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。
3.4躁动的护理对躁动不安的患者可加床栏以防坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。
3.5鼻饲管的应用凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管供给患者足够的营养，保持热量在2.5kCal～3kCal左右，鼻饲流质的温度以42℃左右为宜，每次灌注200ml～400ml，4h/次～6h/次。留置胃管可以观察病情，协助诊断和治疗。重型颅脑外伤患者常因丘脑下部-脑干、自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。每次鼻饲时，抽吸胃液，观察胃液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可从胃管灌注镇静药和清热药物，以达到降温、镇静的目的。
3.6高热的护理重型颅脑损伤患者由于下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱，散热过程障碍而引起体温明显增高，因此，有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率和脑水肿。降温方法有：头置冰帽，或头颈部、腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴，必要时用冰盐水200ml灌肠或遵医嘱用冬眠药物疗法。拭浴时，禁忌拍拭后项、胸前区、腹部、足底部，密切观察患者情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生联系。拭浴后30min测体温并记录。
3.7昏迷的护理对昏迷患者，我们除了一般的护理措施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是：指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉的音乐；有意识提一些问题，让患者用动作表示回答，如睁眼、动手指等。通过呼唤式护理，增强了患者家属的信心，使患者早日清醒，改善了护患关系，收到了很好的临床效果。
［关键词］急性心肌梗死；心理；护理
急性心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。因为本病为突发性疾病再加上其发病率高，早期死亡率高，患者又都有剧烈的胸痛胸闷症状，濒死感油然而生，患者一旦发病心理变化复杂，思想负担重，可直接影响治疗和康复，因此我科护理人员根据患者不同心理状态对患者实施了全方位的心理护理措施，并取得了满意的效果。现将护理体会总结如下。
1临床资料
我科1995年7月至2006年7月共治心肌梗死患者98例，年龄28岁～72岁，男性82例，女性16例，其中5例是外伤、手术后3d～10d的患者。
2结果
经过积极治疗正确的护理措施以及全方位的心理护理，除了8例患者医治无效死亡外，其余都治愈出院。
3心理分析
由于患者的年龄、文化程度对疾病的认识、症状的轻重以及经济状况不同，他们的心理状态及其需求也不尽相同，一般而言，患者往往有以下不同的心理特征。
3.1恐惧紧张心理由于患者表现胸闷、胸痛，有的还有血压下降、大汗淋漓、烦躁不安甚至有濒死感，又与亲人分离进入陌生的监护室，还包括众多的仪器，使患者产生紧张恐惧感。首先向他们解释精神因素与疾病相关的道理，并采取放松治疗方法调整其紧张恐惧心理。
3.2渴望信赖心理希望得到医务人员的关心和帮助，渴望得知医务人员的技术水平如何，是否能治好自己的病。
3.3沮丧苦闷心理有的患者经济状况不好，其中有3例患者是外伤、手术后发病的，出现沮丧苦闷问题。
3.4盲目乐观心理有的患者胸闷、胸痛病症状不严重、持续时间短，所以存在着侥幸心理，过早下床活动。
4护理措施
心理护理是通过护士的语言、态度、行为来完成，要求护士根据患者年龄、文化程度、社会角色的不同，以热情、亲切、和蔼的态度对待患者、正确运用艺术性语言给予恰当的心理护理。
4.1抢救医务人员要镇定自如忙而不乱积极对患者进行抢救。操作时应轻、快、准，对患者要态度和蔼，使患者信任我们。
4.2监护进入监护室的患者，护士应将监护室内的环境以及各种机器在使用中出现的情况，如机器噪音、电极片使用后皮肤骚痒等，详细介绍给患者，使其尽快适应环境、稳定情绪、配合治疗。
4.3陪伴当患者胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在患者身旁，避免只忙于抢救而忽略患者的感受，允许患者表达出内心的感受，接受患者的、易激怒等。
4.4沮丧苦闷患者的护理对于沮丧苦闷患者要安慰鼓励他们并且和他们的亲属朋友联系，使他们得到社会支持，减轻思想负担。
4.5盲目乐观患者的护理对于盲目乐观的患者，要反复向其讲解此病的常识，要让其在医护人员的指导下循序渐进、合理安排活动，防止过早活动导致心脏猝死。
4.6心理护理护士应与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的心理感受，让患者宣泄内心深处的烦闷，消除负性生活事件对患者情绪的影响。责任护士每天坚持与患者保持积极的情感交流，沟通中循序渐进地进行健康认知教育，让患者在宽松的人际关系中增强对治疗和护理的信心，另一方面向患者表示我们非常关注他们的健康并有能力帮助他们摆脱疾病困扰，让其主动积极配合治疗护理。随着社会竞争的越来越剧烈以及人们生活水平的日益提高，高血脂、高血压、高血糖人群数增加，心肌梗死患者也越来越多。除了常规护理外，心理护理技术日益受到重视。在护理他们的过程中要通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理，以达到较理想的护理目的。
1.1研究型护理概念
研究型护理就是以护理服务标准和护理技术规范的产生和传播为使命，立足临床实践，重视科学研究，在护理创新中培育高水平科研成果、培养高层次护理人才、完善护理服务品牌形象，充分发挥护理专业价值，为医疗卫生保健事业和人类健康做出应有贡献。
1.2研究型护理内涵
研究型护理包含4层含义：一是强调护理服务标准和护理技术规范的产生和传播，经过实践检验、科学凝练、行业认可的服务标准和技术规范有助于保证护理工作质量，提高护理工作效率；二是强调临床实践与科学研究关系，护理科研离不开临床实践，科研源于临床，服务于临床，通过科研促进临床护理方法的改进、护理技术的提高、护理结局的改善；三是强调人才培养在推进研究型护理中的重要作用，技术优、能力强、素质好的高层次护理人才不断涌现，能够为护理专业的发展提供保证；四是强调护理的专业价值，使护理服务适应和满足患者生理、心理、社会、精神和环境等诸方面的健康需求，为维护和提高人的健康水平发挥作用。
1.3研究型护理特征
研究型护理一般应具备以下4个特征：以提高护理服务质量为目的，以持续护理创新为动力，以造就高层次护理人才为关键，以发挥护理专业价值为己任。
1.3.1以提高护理服务水平为目的。
推行研究型护理的根本目的是提高护理服务水平、提升患者满意度。在以人为本的整体护理模式下，护士的职业功能正在发生深刻的变化，对护士的职业道德水平也提出了更高的要求。一切从病人利益出发、尊重和关爱病人成为护士职业道德最基本的原则和要求。作为服务的提供者，如果不能适时转变服务理念，增强服务意识，就无法得到患者的信赖，就无法适应医疗市场的竞争环境。
1.3.2以持续护理创新为动力。
如何适应人们不断增长的健康需求，拓展护理服务的领域，深化护理服务的内涵，提供优质的护理服务，是新形势下护理工作者必须思考的问题。对此，不能墨守成规，固步自封，要以创新的思维、发展的眼光，立足临床实践，积极开展护理研究，通过临床护理问题的解决，不断推动护理工作质量的提高。
1.3.3以造就高层次护理人才为关键。
以高级护理实践培训为牵引，以强化基本技能培训为基础，以拓展专科护理技能培训为支撑，打造高素质的专业化护理人才队伍，提高护理水平，推动护理学科发展。
1.3.4以发挥护理专业价值为己任。
以被动执行医嘱为工作主线转向以人的健康为中心开展工作，提供更为整体化、连续化、专业化、个性化、人文化的护理服务。要从整体人的角度出发，履行专业照顾、协助诊疗、健康指导、心理支持、沟通协调的护理职责，通过特定的专业知识、技能和与专业实践相符的价值观、伦理道德来服务于人群及整个社会，为维护和提高人的健康水平发挥作用。
2创建研究型护理的主要思路与做法
2.1更新服务理念是前提
研究型护理应该树立以病人为中心，以提高护理质量为核心，以护理人才培养为关键，以学科发展为引领。在该理念指导下，明确护理服务宗旨，即“用我们的爱心、耐心、细心、热心和奉献精神创造一流的护理质量，全心全意为病人服务，竭尽全力提高病人的健康水平和生命质量”；确立护理工作目标，即“为病人提供规范、快捷、安全、高效、优质的护理服务，尽最大努力满足病人需求”。
2.2创新管理机制是关键
2010年初，在深化医改、推进公立医院改革的背景下，原卫生部在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”，要求各级各类医院推行优质护理服务，实质是医院护理服务模式和护理管理改革，通过加强科学管理，建立起一个优质服务常态化、调动积极性、保障可持续的管理体制和运行机制。研究型护理新模式需要更加科学、高效、灵活的保障管理机制，营造更加和谐创新的工作氛围，推动护理工作水平的不断提升。
2.3集聚创新人才是根本
总医院于1996年被批准为护理学硕士学位授权点，2007年被授予博士生招收资格，2011年被批准为护理学博士授权点，现有博士生导师2名、硕士生导师2名，高级职称护理人员56名，博士学位4名，硕士学位20名，本科学历294名，大专生824名，大专以上学历护士占60.18%，比目前我国护理队伍大专护士比例（25.6%）高出34.6%，形成了合理的人才结构。近年来，选送百人出国(境)培训、学术交流，为研究型护理模式的创建奠定了坚实的人才基础。
2.4构建科研平台是保障
良好的科研平台和环境有利于科研工作顺利发展。一是鼓励护理人员提高学历层次，脱产或在职参加本科、研究生层次学习，取得学历后给予报销学习费用。二是加强护理科研知识培训，邀请院内外专家讲授科研选题方法、医学统计学、文献检索和论文书写等科研知识，选派有科研能力的人员外出学习，参加各种学术会议和培训班。三是定期组织召开“开题报告会”，护理论文新技术汇报会，立项课题汇报会等。四是医院建立有效激励机制，对发表护理论文、获国家专利的人员年底给予一次性奖励，对获得护理科研成果人员给予重奖，作为评优、评先、岗位竞聘、职称晋升的必备条件，并与护士长考核挂钩。五是设立护理科研专项资金，鼓励护理人员搞科研，取得上级资金课题医院给予相应的配套资金支持。
3创建研究型护理成效
总医院创建研究型护理以来，经过4年建设，在护理人才培养、护理学科建设、护理服务提升以及护理品牌塑造等方面取得显著成效。申请各类课题16项，科研经费200余万元。每年开展新技术新业务十余项，在国家统计源期刊200余篇，在SCI、Medline收录期刊近十篇。获军队科技进步二等奖2项、军队医疗成果二等奖2项、军队医疗成果三等奖10项。护士中有40多人担任中华护理学会和北京护理学会专业委员会各项学术职务，10多人担任国家统计源期刊杂志编委，在军内外具有较高的学术地位。
4创建研究型护理意义
4.1回归护理本质
护理是对病人的这些反应进行观察和判断，进而报告并协助医生进行治疗处理。现代整体护理强调在诊治伤病同时，观察、判断和处理病人伤病的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。因此，与医生形成互补的是，护士职责正是全面、连续地观察病情，她们关注的焦点是病人疾病的反应和病情的变化趋势，工作核心是运用人文、社会、自然科学知识，运用科学的护理程序工作方法，了解和评估病人的健康状况和需求，对人的整个生命过程提供照顾，以实现减轻痛苦、提高生活质量和健康的目的。
4.2洞悉护理内容
研究型护理包括生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、监护观察、功能训练和专业护理等7项内容，对护士的专业技术水平也提出了更高的要求。生活护理内涵是专业照护，焦点是判断病人的生活自理能力，并要观察病人身心情况；治疗处置核心是执行科学的操作规范，并将护理评估、心理护理、健康宣教贯穿其中；教育指导在于选择关键时间节点，实施个性化指导，提高病人的依从性；心理护理应根据每个病人的具体心理反应因人、因病、因时而异地进行，缓解病人的无助、紧张、焦虑或恐惧等不良情绪；监护观察要求及时、量化、动态；功能训练要有明确、量化的训练计划；专业服务核心要尊重病人、方便病人，才能使护理工作更加贴近临床、贴近患者。
4.3改善护理结局
1．1规范护理人员行为：①护理人员形象：要求内科护理人员仪表端庄、面带微笑，对护理工作热情主动，护理动作轻柔，给患者及其家属留下良好印象。②心理素质：护理人员要具有良好的心理素质，在工作中要保持热情的态度，用关切的言语和真诚的爱心对待每一位患者和家属，消除患者的紧张恐惧心理，取得患者及家属的信任和认可。③业务素质：各内科科室要定期组织该科护理人员进行业务知识的学习，使护理人员熟悉常见内科疾病的临床表现和护理措施，提高护士对多发病和常见病的护理知识和健康指导知识，不断提高内科护士的业务素质。
1．2注重情感护理：①密切注意病人情况：护理人员在患者候诊期间，要随时注意患者的基本情况。对患者的病情要心中有数，根据患者的病情，必要时可以进行提前就诊。护理时要主动与患者沟通，了解患者的诊治中遇到的困难，帮助病人克服解决，从而使患者能够轻松的接受医院的治疗。②做好导向工作：对于初诊患者，护理人员要做好导向工作，及时对患者提供指导和咨询，帮助患者顺利完成就诊，使其快速适应医院环境。③健康教育：由于医院病人较多，护理人员要做好健康教育工作。针对不同季节、不同疾病的特点对患者进行常见疾病的防治宣讲教育。
1．3调查方法：自行设计调查问卷进行调查，问卷内容包括：就诊环境、护士行为举止、护士仪容仪表、护士服务态度、健康宣讲5项内容，评价在护理工作中实施人性化服务以后患者对护理工作的满意度。本次调查共发出调查问卷400份，回收有效调查问卷400份，有效回收率100％。
2结果
护理工作中实施人性化服务以后患者对护理工作的满意情况如表1所示。由表1可知，实施人后，患者对医院就诊环境、护士行为举止、护士仪容仪表、护士服务态度、健康宣讲的满意度均在93．00％以上，与实施人性化之前对比，患者满意度有很大的提高。表1实施人性化服务以后患者对护理工作的满意情况项目例数满意例数满意度（％）就诊环境40037293．00护士行为举止40038395．75护士仪容仪表40037894．50护士服务态度40038796．75健康宣讲40038295．50
3讨论
人性化服务是一种新的护理方式，能够为患者提供最为优质的服务。人性化护理这一新颖的护理理念极大的推动了内科护理工作的进步，将护理工作中以疾病为中心的理念转变为以病人为中心，有效的提高了内科护理工作的质量。人性化服务主要包括爱心、责任性、护理流程和护理技巧等方面内容，其终极目的是改善内科病人的治疗环境，使患者在最佳的环境中进行治疗，从而提高护理工作质量。本次研究结果显示，实施人后，患者对医院就诊环境、护士行为举止、护士仪容仪表、护士服务态度、健康宣讲的满意度均在93．00％以上，说明在内科护理工作中实施人性化服务能够提高患者对护理工作的满意度。在内科护理中切实有效的实施人性化服务，可以从以下几个方面着手。
3．1提高护士的道德修养，为人性化服务的实施提供道德保障在护理工作中，许多工作并没有量和质的显示，不是有形可见的，主要是靠护士的自觉性和责任感来完成的。护士的自觉性和责任感来源于其自身的道德修养，崇高的道德修养是实施人性化服务的道德基础。注意培养护士的慎独意识，能够有效避免护士主观原因导致的事故和差错。慎独对于护士这个职业十分重要。提高护士的慎独意识，能够有效促进人性化服务的实施。
3．2加强护士的专业知识培训，为人的实施提供知识保障由于护士护理观念和知识水平等原因，一部分护士常常偏重与知识各项护理和治疗，不能正确履行护士的多元化角色，给护理工作带来一定的缺陷。因此，各内科科室要制定相应措施，定期组织护理人员进行培训，提供更多高质量的护理人才。制定相应的管理方案，明确奖惩措施和护理质量目标，充分调动护士的学习和工作的积极性，确保学习和护理的质量。
3．3培养护士的团队精神，为人性化服务的实施提供组织保障内科护理工作通常是昼夜为患者提供护理服务，在护理工作中常常会有各种突发事件出现和各种不确定因素，患者的需求和情况也不相同，需要内科护士及时作出相应应对。这些工作依靠部分护士的努力远远不能完成，因此护士必须相互支撑，以团队的方式完成整个护理工作，为患者提供全方位的人性化服务。注重团队精神的培养，能够有效促进护理人员的个人发展，更好的为患者提供护理工作。
