时间：2023-04-08 11:46:39
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【关键词】临床医师；基础理论；诊疗技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：
1注重经典著作的学习，深挖中医精华
中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。
作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。
2为医师提供再学习的机会，提高业务水平
业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。
现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。
中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。
3正确对待临床科研，不能顾此失彼
时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。
那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。
4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点
中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。
5注重理论研究者和临床医师之间的沟通
团队精神值得提倡，中医理论工作者与临床工作者之间应该建立合作关系，现全国各中医院校均有相应的教学医院，这对双方的互相学习奠定了良好的基础，我们应该很好的利用这种条件，开展对疑难杂证进行会诊的方式。教学医院与教学单位挂钩，每周进行一次病案讨论，理论研究工作者提供理论依据，对病证进行分析，提供思路，临床大夫谈他们的经验，理论与实践的优势互补，可以取得双赢的效果。
论文摘要：阐述了现代医家对慢性心力衰竭病因病机的认识。本病本虚标实，以阳气虚衰为主，以瘀血水饮为标，虚实夹杂贯穿于发病始终；其治疗以辨证分型论治为主，并结合临床单方验方、中成药制剂等，临床疗效较好。今后的研究应利用现代科学技术，宏观与微观相结合，基础研究与临床研究并重。
慢性心力衰竭(CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征。CHF是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足肌体代谢需要的疾病[1]。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗CHF研究的热点是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前CHF治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现，确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上进行规范化。[2]寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研究的方向。
1中医古代文献整理
古老的中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。《素问·脉要精微论》云“细则气少，涩则心痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。汉代张仲景在《内经》理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”两个疾病的概念，如《金匮要略·痰饮篇》云“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑”，《金匮要略·水气篇》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，指出阳虚水泛之征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云“水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。《伤寒明理论》指出心悸之由，“一者气虚，二者痰饮”。宋代赵佶《圣济总录·心脏门》中首提“心衰”病名，“心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌体强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重的可能。据中医理论“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切，[3]归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。病理特点是本虚标实，心阳(气)虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。[4]。
2临床应用概况
辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型[5，6]主要有：①心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。②气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。③阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；⑤阳气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。同时还有张铭熙温阳利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白术15g，猪苓15g，茯苓20g，葶苈子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1剂，水煎服，15天为1疗程，两组共2个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强心合剂基本方：红参6g(另炖)，黄芪30g，熟附子10g(先煎)，麦冬12g，五味子10g，葶苈子12g(包煎)，北五加皮10g，泽泻15g，丹参30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益气温阳、活血利水治疗CHF疗效满意。[7]赵金钟用强心合剂红参6g，麦冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶苈子30g，车前子20g，茯苓12g，白术10g，丹参20g加减益气活血利水治疗CHF疗效满意。[8]陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强心合剂由黄芪、附子、丹参、葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗效。[9，10]几千年来，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于中药改善心功能机理的研究：①一是心气虚与心功能的研究。中医学认为“心主身之血脉”，心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心脏泵血功能一致。许多研究资料表明，心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少，与其他虚症比较，有高度显著性。②二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布麻根，福寿草，北五加皮等有类强心甙作用，可增强心肌收缩力，减慢心率；附子，黄芪，丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓，猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强心及改善外周循环的作用，可使心脏收缩力增强和冠状动脉循环改善[11]。抗心衰I号：葶苈子30~50g，丹参15g，枳实15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各30g，泽泻15g，麦冬15g，五味子10g，全当归10g。中成药研究：北五加片20mg，3d后改维持量10~20mg/d。丹参注射液，红花注射液，参麦注射液，生脉注射液均可增加冠脉流量，改善心肌供血，临床研究可改善心功能。
3研究现状及思考
一个世纪以来，对CHF机制的认识经历了不断深化和完善的过程[12，13]：上世纪40~60年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭学说，主要症状是水肿，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪70~80年代为血流动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻力增加是主要成因，故强调在强心、利尿的基础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪90年代以来为心室重塑学说，认为CHF发生、发展的基本机制是心室重塑(VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素-细胞因子系统长期、慢性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素(NE)水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，表现为血管紧张素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性细胞因子系统，表现为肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类[主要是心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C钠素(CNP)]以及内皮素(ET)等水平也显著升高。CHF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗CHF观念的根本性转变给中医药治疗CHF提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂是目前CHF患者常规治疗使用的4类药物，这些药物的作用已经在大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1∶1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于假手术组；活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得中药鹿角方口服液(由鹿角、补骨脂、羊藿、女贞子、沉香等组成)能使心肌Ang1I及血浆Ang1I水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素-血管紧张素系统的调节作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有积极的治疗意义。徐伟建等选用Wistar大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分为空白组、模型组、保心合剂高/中/低剂量组、西药组、伪手术组，给药4周；用放免法观察保心合剂对心衰大鼠AngII、IL-6的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组AngII相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命等选择37例CHF患者给予康达心口服液治疗，治疗前后测定患者血浆中的PRA、AngII、ALD含量，同时设27例正常人为对照组。结果：CHF组与对照组比较：PRA、AngII、ALD均有明显升高，差异有显著性(P<0.001)。CHF患者在康达心口服液治疗前后其血浆PRA、AngⅡ、ALD有明显降低，差异有显著性(P<0.001)。结论：CHF患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高，康达心口服液对CHF患者RAAS有抑制作用。邹国辉，刘中勇等中药强心合剂(制附片10g，炙黄芪20g，桂枝10g，葶苈子20g，丹参20g，白芍20g，茯苓20g，泽兰10g，益母草15g，桃仁10g，北山楂20g，炙甘草6g)明显改善患者左心室的舒缩功能，延缓心室重构并且降低血浆BNP水平.是一种治疗CHF安全有效的中药制剂。综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、多靶向、副作用小的特点治疗CHF疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。21世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无论中医还是西医，都需要我们从更广更深的领域进行不懈地研究和探索。
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系统的概念最早来源于古代人类的社会实践经验，自人类有生产活动以来，就无时无刻不在同自然系统打交道;在人类知道系统科学之前，就已经在进行辨证的系统思维了;我国古代的农事、医药、天文、工程等方面的成就，都不同程度地反映了朴素系统科学思想的自发应用。作为现代科学技术结构体系中的系统科学，是我国著名科学家钱学森在总结概括已有科学技术分支并根据现代科学技术发展的特点提出和创立的。他从三个层次概括了建立系统科学的重要意义，一是直接改造客观世界的科学指导;二是为工程技术直接提供理论基础;三是在技术科学的基础上进一步抽象概括为认识、揭示客观事物规律的基本理论。系统科学的学科结构包括一门基础科学，即系统学;三门技术科学，即控制论、运筹学和信息论;以及一门工程技术，即系统工程。总体而言，系统科学是以系统为研究对象，研究系统内部诸要素之间规律的科学，其研究对象十分广泛，从研究物质运动规律的自然科学，到研究人类社会活动规律的社会科学，只要具有系统的特点，均可作为研究对象。
2中医理论与系统科学理论的契合点
系统是指由相互关联、相互制约、相互作用的一些部分组成的具有某种功能的总体，其共性特点可以概括为整体性、关联性、动态性、有序性和预决性。而中医学理论具有强调整体观念、遵循阴阳五行规律、重视脏腑经络联系等特点;因此，体现我国古代医疗实践经验和规律的中医学完全具备系统的特点，可以成为系统科学的研究对象，就理论实质而言，两者亦十分相似。
首先，就系统的整体性而言，是指系统具有其组成部分所没有的功能，即“整体大于各孤立部分之和”。中医强调人体是一个有机整体，由五脏六腑、四肢百骸所构成，各部分有机配合，共同实现人的形体完整和功能正常。并且，人体还与所处的自然环境、社会环境构成一个系统，从而影响人体的健康。
其次，系统的关联性，是指系统各组成部分之间以及系统和其环境之间具有相互关联、相互制约、相互作用的关系，并且这种系统的关联性决定了系统整体性的存在。不难理解，人体五脏六腑的功能都不是独立的，比如脾与肝虽功能各异，但相互影响，情志不遂，肝气郁滞乘脾，形成肝郁脾虚证，就是很好的例证。人体中的气、血、津液等物质可以将各组织器官有机地联系起来，相互联系、促进和滋生，共同决定人体的整体功能水平。
再次，系统具有动态性和有序性的特征。动态性是从时间的维度来观察系统，其每时每刻都在运动变化，不存在绝对的静态;而有序性则是系统关联性在空间上所表现出来的结构层次，以及动态性在时间上所表现出来的演化方向，使得系统具有在空间、时间和功能上的有序性质。总结起来，即是系统的整体和各个部分都是在不断发展变化的，而且这种运动越是有序，其组织化程度也就越高。人体的生理功能变化和病理演变过程都充分体现了这种动态性和有序性的特征。比如，中医理论中有“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;……;七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”的描述，充分体现了人体的动态特性。而根据中医的阴阳五行学说，人体五行之间的生、克、制、化都按照一定的规律进行，则是人体有序性的真实反映。
最后，系统的预决性表现为系统的有序性能够使其自动导向它的终极状态，这一特性在生命和生物系统中表现得尤为明显。生理学中的正反馈概念，就是对人体系统这一特点的真实反映。不仅如此，人体的预决性在中医学理论中也有充分的体现，比如"久病入络"的理论，就描述了人体久病必然导致病邪逐步由外向里，由浅入深，最终导致络脉损坏、脏腑衰竭的病理变化规律。从以上阐述，可以看到中医理论中的阴阳学说和五行学说，藏象学说和经络学说，六、七情致病理论，以及中医的辨证论治思维过程，这些都无不强调了人体的整体观和人体与环境、社会的整体观，也就是系统的观点。因此，运用系统科学的理论开展中医学的结构化和规律性研究是可能的。前面提到，医案是中医名家临床经验的结晶，是传承中医学术思想和经验理论的重要载体;因此，医案的系统研究就是应用系统科学开展中医研究的重要内容。系统科学理论的引入，使我们能够从宏观的角度，透过极其复杂的医案信息表达，把握中医辨证论治的总体发展变化趋势，以及医案中各要素间的内在有机联系;从而能够确定宏观的医案结构，并且细致地描述医案中各信息的发生规律;因此，系统科学思想为中医医案的研究提供了可靠的科学依据和理论基础。
3展望
中医护理技术操作在治疗上虽然设施简单，疗效可靠，但治疗时间长，需投入较大的人力。如穴位按摩、火罐、艾灸、刮痧、湿敷法、熏洗法等操作需要护士一直在床边观察［1］，护理人员不足直接影响了临床科室开展中医护理技术的主动性和积极性。
2对策
2．1转变观念，加强中医理论学习，形成中医治疗的文化氛围
2．1．1医院制定每周1次中医理论学习的制度，持续3个月后改为每月1次，邀请县内的中医专家及院内的中医医生、中医护士进行授课，营造中医理论学习氛围。
2．1．2聘请省级知名中医专家到本院坐诊，安排本院中医医生跟班学习，提高中医医生的中医诊疗能力。
2．1．3医院组织科主任、护士长及技术骨干到上级中医院参观、学习，增强对中医治疗的信心。
2．1．4医院开展太极拳、五禽戏、八段锦等传统健身方法学习，每天早晨在医院进行集体晨练，增强全院职工对传统健身方法的认识。
2．1．5护理部抓住创等契机，加强沟通协调，取得院领导及科主任、护士长的支持，各科室进行基础设施改造，成立中医治疗室，购置开展中医护理技术所需要的设备。
2．2注重中医护理技术培训，加强中医护理人才培养
2．2．1选派护理骨干到省级中医院学习中医护理技术操作，回来后制定培训计划，对全院护理人员进行培训，强化训练。
2．2．2购买中医护理技术操作光盘，依据《中医护理常规技术操作规范》及视频资料，结合本院实际情况，细化操作流程，使护士关注操作细节，方便训练。
2．2．3每个科室选拔2名善于交流、操作能力强的护士，每人强化训练2项，再由她们向科室护士示范，反复训练，确保人人达标，根据科室性质，每科开展中医护理技术操作不少于3项。
2．3及时评价指导根据《中医医院中医护理工作指南(试行)》的要求，护理部成立中医护理质量考核小组，按照《指南》的评价方法进行评价。内容包括:中医专科专病的护理质量、中医护理常规的执行情况及中医护理技术操作情况等。护理部每月抽查，对检查中发现的问题，查找原因，及时整改。根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。
2．4医护加强沟通，突出中医护理特色作为中医院，医生、护士在治疗、护理中应有突出中、西医结合治疗，发挥中医护理特色的意识。护士主动加强与医生沟通，医生根据患者病情主动开中医护理技术操作的医嘱，共同为患者进行中医知识宣教，突出中医特色。如肛肠科采用穴位贴敷预防术后尿潴留，外科采用中药涂药治疗蛇串疮等，使中医护理技术、辩证施护措施落到实处，得到患者及医生的认可，增加中医护理技术的临床运用，使护理人员有更多的实践机会。
2．5合理配置护理人员护理部按照优质护理示范病区的要求，增加护士人数，根据各科室床位、科室性质，合理配置护理人员。护士长对科室护理人员进行按需设岗，弹性排班，为开展中医护理技术操作提供足够的时间，从而提高护理质量，提升中医护理的内涵。
3体会
[关键词] 翻译伦理；他者；归化；异化；文化霸权
“忠实”还是“背叛”？直译还是意译？同化还是异化？究竟可译还是不可译？对这些看似截然不同的翻译方法的讨论是翻译理论与实践中的永恒的话题。然而，无论是探讨译文是否应忠实原文，抑或是纠结于应选择尽量保留原貌的直译抑或改头换面的意译，乃至质疑原文的可译与否，这都体现出翻译活动无法逃避的一个根本性问题：如何面对他者？
在全球化的今天，现代性、民族性与翻译性已经呈现水融的态势。如何处理语言文化的异质性问题越来越受到重视。然而，早在19世纪，德国哲学家施莱尔马赫就已经对此问题发表了自己的看法，提出了著名的二元翻译论。
1813年，施莱尔马赫发表了《论翻译的方法》，他在文中阐述了自己翻译观点，认为翻译活动的实现有两种途径：一是尽可能地不扰乱原作者的安宁，让读者去接近作者；二是尽可能不扰乱读者的安宁，让作者去接近读者。而其更倾向于“把读者送到国外”的翻译方法，认为真正的翻译就是要保留原文之异，体现他者的异质性。
他的这一理念在20世纪80年代被法国当代翻译家、翻译理论家、哲学家安托万・贝尔曼进一步上升到了“翻译伦理”的概念。贝尔曼对长期统治西方翻译界的以“意义的传达”为中心的翻译思想展开了猛烈的批判。在其《异的考验》一书中，通过对从路德到荷尔德林这一历史阶段的翻译史研究，探讨了翻译在德意志民族文化发展过程中的作用，并指出，“翻译的本质就是开放、对话、杂交繁育、非中心化，翻译要么处于关联之中，要么什么都不是”，同时他还指出翻译的目的事实上是完成一种伦理行为，而“伦理行为是指认可和接纳作为‘他者’显现的‘他者’”。 由此可见，贝尔曼的翻译伦理观就是尊重原作，尊重原作中的语言和文化差异，彰显差异，认可接纳他者，通过对他者的传介来丰富自身。
贝尔曼的的翻译伦理观进一步启发了美国解构主义翻译理论家劳伦斯・韦努蒂。在其《翻译之耻-走向差异伦理》一书中，韦努蒂明确表明他受贝尔曼思想影响至深。他通过对17世纪以来西方翻译史的考察，指出流畅译法或透明译法抹掉了原文里的语言、文化差异，而翻译的社会功能之一就是引进差异，包括语言差异、文化差异、政治差异、伦理差异等等。而要真正引进并保留这些差异，则必须采用异化的翻译策略而非同化。韦努蒂在贝尔曼的基础上进一步关注影响翻译活动的社会政治因素。在他看来，归化翻译带有民族中心主义色彩，试图以自己的文化同化他者，为本民族的利益服务。而与之相反，异化翻译反抗和消除文化自恋，帝国主义和民族中心主义，有利于民主的地缘政治关系。其思想的核心，即在翻译中抵制译入语的主流文化价值观，彰显外国文本的语言文化差异。韦努蒂提倡的异化翻译，不仅仅体现在语言的翻译上，还体现在对翻译文本的选材上。他主张选择边缘化和少数化的文本，即选择在话语或流派上与当时已获得经典地位的叙事形式背道而驰的文本。至此，韦努蒂在施莱尔马赫的异化翻译方法和贝尔曼尊重吸纳他者文化异质性的翻译伦理的基础上，建立了自己的翻译差异伦理。
翻译自古以来在促进人类的语言、文化的进步上就扮演着举足轻重的角色。而翻译研究从对语言文本的研究，过渡到对文化的研究，而又进一步进行伦理转向，这与每个时代所处的时代背景密切相关。施莱尔马赫的异化翻译的提出，是处于18世纪末19世纪初法国语言文化统治德国的背景之下。作为一名爱国者和政治激进主义分子，施莱尔马赫希望德国能保留住自己的文化和政治尊严，因此提倡异化的翻译策略，从而保留外国文本在语言及文化上的差异，通过差异的凸显来丰富德国的语言和文化，挑战法国的霸权主义。无独有偶，韦努蒂在对17世纪以来的翻译进行研究之后，发现英美国家和非英语国家之间的翻译活动交流极为不平等，在英美国家同化的流畅翻译占主流地位，而在非英语国家，英语文本翻译成其他语言则大多采用异化的策略。因此，其之所以大力发展施莱尔马赫和贝尔曼的理论，也不无出于抵制当今英美霸权主义文化的入侵的目的，避免弱势文化被予以同化。
贝尔曼曾指出，每种文化都具有骄傲自满的特性，因此在本质上都带有民族中心主义色彩。然而翻译活动不仅仅是一种有关文本的字面转换，其更是有关两种不同文化，不同民族性格的交流与争锋。王东风先生说过：“翻译，从根本上来讲，就是向本土文化意识形态输入异域文化的意识形态，对于本土的价值体系而言，这是一种外来的文化渗透。在某种意义上，它意味着破坏，意味着颠覆；或者意味着异质增加，活力增强。强势文化在这个过程中能够运用自己的权利话语反过来利用这外来的破坏力，以巩固和加强自身的本土文化的强势地位；弱势文化则常常在这外来的破坏力前显得束手无策，最后要么被同化，要么被颠覆。而拒绝与外来文化交流的，则只能是封闭、保守、落后，最后走向灭亡”。
纵观中国历史，在中西文化交流方面，面对外来的他者，中国译者在不同的时代背景下出于不同的目的而选择不同的翻译策略，正体现了文化的强弱对翻译活动的影响。
翻译研究派的代表人物安德烈・勒菲弗尔曾指出，中国在历史上经历了三次翻译。第一次是公元2世纪到7世纪盛行的佛经的传播，第二次则是16世纪基督教的盛行，最后一次则是19世纪西方思想的输入。在这三次大规模的异域文化输入过程中，翻译起到了不可忽视的作用。在勒菲弗尔看来，大多数译者在这三次翻译中，都不约而同的采取了同化的翻译策略，尤其是前两次宗教的传入。面对根植中国社会的儒家思想，译者们在翻译佛经及基督教经典时，不得不对原著进行适当修改，使其顺应中国社会传统的儒家道德观，以便便于中国人民接受。譬如佛经中关于子女对父母的义务的原本阐述为：“双亲养大我们，我们养双亲；为了他们（双亲），我们要做应做的事；保留家系；承继财产；在适切得时候供奉祖先。”而在翻译成汉语之后，则补充了“父母所为恭顺不逆”“父母正令不敢违背”等儒家思想。而利玛窦在传播基督教时，将耶稣翻译成“天主”以及后来的“上帝”，则是在翻阅儒家经典后，发现“天”以及“上”与“帝”在中国人心中具有至高无上的含义。
而在19世纪末20世纪初的翻译过程中，异化与同化同时并存。以鲁迅、、梁实秋和徐志摩为代表的“西方模式”派，就主张以西方为本，不作任何抵抗，利用异化的翻译来全面改造本土文化。鲁迅在给其朋友的一封信中便这样写道：“为什么不完全中国化呢？我的答案是：这也是译本。这样的译本，不但在输入新的内容，也在输入新的表现法。中国的文或话，法子实在太不精密了[...]，这语法的不精密，就在证明思路的不精密，换一句话，就是脑筋有些胡涂。[...]要医这病，我以为只好陆续吃一点苦，装进异样的句法去，古的，外省外府的，外国的，后来便可以据为己有。”虽然近代中国由于闭关锁国已明显处于弱势文化，但当时的人们仍然自豪于五千多年的古老文明，主观认为中国文化比西方文化优越，所以这些译者入严复、林纾、傅东华等为了更好地迎合读者的口味采用了归化策略。但是在民族文化输出上，由于清政府闭关自守，中国的辉煌时代已经不复存在，译者们在翻译时也主要以翻译外来作品为主，而很少将中文翻译成英语，并且在翻译时由于担心西方读者不能理解中国的文化，为了迎合西方读者，就尽量采用了通顺流畅的同化翻译。所以只有极少数的中文进入了英语。由此可见，翻译作为对话的手段，采用“异化”还是“同化”，如何面对他者，基本上由国力的强弱和文化的强弱而定。
当儒家思想强势不可的情况下，弱势的佛教及基督教教义便需要将自己同化，以更好的渗透于强势思想中。而当中国文化处于弱势之时，有识之士便采用异化的策略，基本保留强势文化的全貌以向读者指明不同文化不同语言的差异性，借以丰富自己的文化，同时抵抗文化霸权。对他者的态度，对差异的处理，随着时代背景国家强弱的不同而不同，同样也对中华文明的传承与融合产生了巨大的影响。
如今，国与国之间在各方面的交流合作日益频繁，世界一体化的进程不断加快，而中国，作为新兴的大国，经济实力不断加强，国际地位不断上升，在世界舞台上拥有越来越重要的话语权，同时也备受实行霸权主义的质疑。在这种时代背景下，作为一名译者，在翻译中如何调和我国文化和异域文化的关系，如何面对文化实力迥异的他者，把握翻译的“度”，是每个译者都应该思考的问题。面对更强势的文化，输入文化时采用异化？而面对文化实力薄弱的文化，采用同化，抹去它的异质性？其实，国与国的相处，文化与文化的碰撞，便如同人与人的相处。孔子曾说过“和而不同”，这一观念莫不显示着对他人的存在，对他人价值观的尊重，无论对方强弱与否。
因此，当代翻译研究中归化与异化讨论的实质不是关于何者更能忠实传达原意的翻译策略或方法问题，而是关于如何对待文化他者的伦理态度问题。面对文化他者，译者应该寻求差异、发掘差异、尊重差异，而不是求同，这是当代翻译研究对翻译的人文价值所作出的价值评判。所谓求异，就是尊重他人文本中所描写的世界的完整性，尊重他人文本自身的价值；所谓求同，就是在他人文本中取其所需， 利用他人文本来实现自身价值和目的。对差异的尊重就是对他人的尊重。贝尔曼曾提出一个历史翻译的概念，在他看来，那些创造了一个时代，创造了历史的翻译，无论是个人翻译还是集体翻译潮流，都应称之为历史翻译。我们希望在的原则下，中华民族能够迎来历史上的第四次翻译，在尊重异域文化的前提下，汲取他者的精华，传播自己的特色文化，为世界文化的多样性做出自己的一份贡献。
参考文献：
[1]Berman Antoine， L’Epreuve de l’tranger. Culture et traduction dans l’Allemagne romantique，Gallimard，Paris，1984.
[2]Berman Antoine， Pour une critique des traductions？： John Donne， Gallimard， Paris，1995.
[3]Venuti Lawrence， The Scandals of Translation： Towards an Ethics of Difference， Routledge， London， 1998.
[4]Venuti Lawrence， The Translator’s Invisibility： A History of Translation， Routledge， London， 1995.
[5]顾长声，《传教士与近代中国》，上海人民出版社，上海，2004.
[6]罗新璋，《翻译论集》，商务印书馆，北京，1984.
[7]彭萍，《伦理视角下的中国传统翻译活动研究》，外语教学与研究出版社，北京，2008.
[8]王东风：《翻译研究的后殖民视角》，载《中国翻译》，2003.
[9]张景华，《翻译伦理：韦努蒂翻译思想研究》，上海交通大学出版社，上海，2009.
关键词:虚拟学校;学习网络理论;教育形式;英特网
在过去的一个世纪里,随着信息技术和通讯技术的发展,知识经济时代的到来,以及全球竞争的日益激烈,整个世界都经历了巨大的变迁。作为社会的重要组成,学校也发生了很大的变化,而伊里奇的学习网络理论因英特网在全球范围内的普及而受到前所未有的关注,这一理论在教育教学中的应用使得教与学的作用、功能和重点发生着巨大的改变。尽管学校并没有如伊里奇所希望的被保留,但是他的学习网络的理论却得以延续。作为学校教育的一种有益补充,虚拟学校(virtualschool)的兴起可以说就是伊里奇学习网络理论与英特网结合的产物。与学习网络相比,它是一种更为高效的教育形式。简单地说,虚拟学校就是以国际互联网为载体,利用包括智能计算机在内地现代信息技术,模拟传统学校的现实环境与教育过程来开展教育活动的远程教育形式。
目前,一般将虚拟学校概括为两种基本的模式。校外模式着眼于完全不同于传统学校环境的教育服务,它主要为那些由于种种原因不能在学校里学习的人提供学习学术性课程的机会;校内模式则基本上是在学校内部提供教育服务。下面通过实例分别对这两种基本模式进行分析职称论文。
一、佛罗里达中学:校外虚拟学校
校外模式的主要服务对象是有时在家有时在校学习的学生,只能够在家里学习的学生,已经参加工作的学生,以及中途辍学者、短期学生,或者希望达到普通教育水平者,等等。到1999年中,在美国已经有19种不同的校外虚拟学校模式,佛罗里达中学(FloridaHighSchool,简称FHS)就是其中一个典型的例子。这所虚拟学校开设至今已经有十年以上的历史,提供了一系列在线虚拟的教育服务。
在佛罗里达州,提供在线教学最初是从两个县所在的各学区开始的。1996年,首先在一个县建立网校(WebSchool),与此同时,在另一个县也开始着手设计一所综合性的在线高中供多个学区使用。1996年,佛罗里达州教育部认识到了协作的重要性,对合作精神大加鼓励,并且其最初的努力业已获得了经济上的回报。
教育者和行政管理人员一致认为,佛罗里达中学越来越为公众接受,并且不断地发展壮大,主要是基于其高质量的课程。而要提供高质量的课程,下列因素是至关重要的:
第一,必须有一支高质量的网校建设队伍,一方面他们需要有丰富的课堂教学经验,另一方面他们也懂得在线课程和传递网上教学的独特方式。
第二,网上在线课程的设计必须考虑能够对学生的学习成果进行即时评价和终极性评价,并同时提供在线指导。
第三,网校的所有发展,包括课程的设置、学业成绩的评价标准等都必须严格地按照公认的统一标准进行。
第四,每门课程的表达方式,包括组织原则、相关的链接等都必须体现出网络的特点,力求达到生动、形象和无穷探究性。
第五,在学习内容和信息获取方式方面,所设计的课程软件包必须满足多种层次能力水平学习者的需要。
二、IBM学习村:校内虚拟学校
IBM学习村就是校内虚拟学校模式的一个实例。它是一个提供模块和数据库的在线平台。它支持家庭和学校之间的交流,并为指导教学、评价方案和相互合作提供更多的机会。这是一个校内模式不断演进的例证。通过IBM学习村校内模式,虚拟学校将学校、教师和学生与更广泛的社区资源联系了起来,下面就是一些实例。
1.家庭和学校的交流联系。
南卡罗莱纳州的卡洛特麦克兰伯学区是这种类型的典型。在这个学区里,学生也可以通过电子传输进行团队作业。这种模式通过学生与来自社区的经核准的指导教师的在线讨论,将课堂延伸到了一个更为广阔的范围,并进一步强调了学习是生活的一个部分,而不仅仅是一个只在课堂上发生的事件。
2.课程内容附加。
单单依靠英特网的连接并不足以构建一所学校或一个学区,只有英特网资源在与有特定学术目标的教学方法联系在一起时,才真正变得有用。在西维吉尼亚州,校内模式几乎渗透到了课堂内外的方方面面。IBM和西维吉尼亚州的教育部用英特网设计并实施了一些教学活动,让高中学生在达到学术性毕业标准的同时,也为未来的工作做好准备。通过这些网上的教学活动,学生在运用传统核心学科标准的技能和知识的同时,也掌握了管理资源、团队协作、客户服务、谈判、资料评价及问题解决等技术。
3.专业发展和教育平等。
校内模式对教师的专业发展同样具有促进作用。校内模式是一个开放的系统,它允许世界范围内所有能够担当指导者的教师进入该系统为教师的专业发展作贡献。同时,技术也能够帮助更多的教师达到专业发展的目标,例如,通过虚拟学校,那些参加“继续发展”网上培训的教师,在教有特殊需要的学生和双语学生方面就积累了较为全面的教学经验;有经验的教师和指导教师利用校内模式,根据新教师的首次教学经历对他们进行指导和帮助,等等。
三、虚拟学校与伊里奇学习网络在构建理念上的一致性
作为一种与传统学校面貌截然不同的新型学校,虚拟学校具有鲜明的自身特点。而作为一种以伊里奇的学习网络理论为理论基础的“学校”,它的许多特点与伊里奇所构建的学习网络是一致的。
1.教育资源:丰富性和共享性。
虚拟学校被称为“没有围墙的学校”,它不受国界和地域的限制。对入学者的国籍、年龄、身份、性别和身体条件没有严格的要求,也不存在种族和肤色的歧视,任何人在此都享有平等的学习权利。在虚拟学校学习还有很大的自由度和灵活性,学习者可以根据自己的情况来安排学习进度,制定课程表,这使得更多不同身份和职业的人可以加入到学习的队伍中来,学习者的范围被拓宽到最大,是真正全民全时空的大教育。
2.教学时空:延展化。
现实学校的时间安排通常存有两个弊端,其一是限定了教学时间的总量(每日、每周、每学期、整个学校教育期间皆是如此),其二是教育的低效率浪费了有限的教学时间。学习网络的提出从根本上打破了原有的时间限制,使得信息的传递不再受旧有时间的控制,教师与学生可以在相对宽松的时间内任意安排教与学的活动,学生何时上课依个人特征来安排,因而时间的安排将趋于个性化,学生不再有统一的入学时间与毕业时间,不再有固定的修业年限、上下课时间,等等。因此,事实的结果是人的教育的绝对时间得以扩展。
3.教育模式:多样化。
虚拟学校的一个重要变化是,减少了教师一个人唱独角戏的现象,增加了学生参与学习的机会、实际解决问题的机会。学生的学习可以包括多媒体有声有色的报告,有影像、文字、声音、图片、动画。功课可以是网上搜索电子文件、电子书籍。在个人电脑时间,老师有空照顾个人或小组。这样上课的模式,从黑板粉笔的年代一对多的“播音筒”模式,进入信息时代真正个人化一对一,或者多对多的“网络”模式。可以使学习更加人性化,有利于自学。不同程度的学生,可以选择不同的方法和程度来学习。
4.教学环境:虚拟化。
虚拟学校之所以为“虚拟”,在于传统学校日常所必需的校舍、教室、图书馆、科研设施等有形的硬件都被由多媒体技术生成的虚拟化的教学环境所替代。在兼具“交互性、沉浸性、构想性”特点的虚拟化教学环境中,学习者的各种感官被充分调动起来参与对学习对象的感知,全方位地获取信息,从而产生整体大于部分之和的学习效果,弥补了传统学校课堂刺激单一化和平面化,不能同时满足视觉型学习者和听觉型学习者等不同类型学习者要求的缺陷。
5.教学方式:个别化。
与传统学校采取的班级授课制的集体化教学方式相反,虚拟学校采取的是一一对应的个别化教学方式。在传统学校,教师上课时必须同时面对数十名学生,因此无法兼顾每个学生的兴趣、能力和学习水平,只能搞“一刀切”。而在虚拟学校,每个终端前只有一位学生,教师可根据学生的个别特点和对知识的掌握情况来对学生的学习作出个别、具体的指导,并随时对学生的提问和学习结果作出灵活、准确和迅速的回答与反馈。虚拟学校个别化的教学方式不仅有利于因材施教,而且是一种个性化的教学。
通过对虚拟学校的特点的分析,我们不难发现它与伊里奇的学习网络理论在理念上是一致的。因此,虚拟学校可以看作是学习网络理论在实践中运用的典型案例。
参考文献:
[1][美]伊里奇著.吴康宁译.非学校化社会[M].台北:桂冠出版社,1989.
[2]傅建明主编.教育原理与教学技术[M].广州:广东教育出版社,2005.
[3]赵祥麟主编.外国教育家评传(四)[M].上海:上海教育出版社,2003.
作者：王嘉顺 单位：华侨大学哲学与社会发展学院
社会学研究中的演绎逻辑类型及其特点
在前文已经提到社会学研究中的理论检验就是借助于演绎的逻辑，才能够从抽象的理论中得到相对具体的假设，进而通过对假设的检验来实现对理论的检验，但是在降低理论抽象层次的过程中，如果不能够严格遵循一定的演绎逻辑规则就有可能出现研究假设与理论不处在同一逻辑体系下的情况，如果是那样，就不能真正验证所需检验的理论。为了说明这个问题，我们先要介绍演绎的两种类型，一个是逻辑演绎，另一个是经验演绎，这两种方法都有一些自身的先天不足。对于逻辑演绎来说，这种方法主要在自然科学中应用，而运用最好的就是数学。数学可以用非常抽象的语言将处在不同抽象层次的公理、概念、定理联结在一起居于同一逻辑体系之下。数学主要是根据一些已知的公理为基础，然后根据一定的演绎规则推理出需要的定理。社会科学的研究者也借鉴了这种方法，他们也大致应用这种定理化方式来演绎理论假设，所不同的是他们演绎的基础不是一些不证自明的公理，而是一些暂时假定成立的理论，而这些理论可能是通过归纳逻辑得到的，也可能是经过前一阶段的检验而获得暂时的稳定性，但是不论何种，都存在各自逻辑方法上的缺陷带来的理论有效性的质疑，因此在应用这些理论来演绎出更低抽象层次的假设时就有可能使研究假设带上理论本身固有的某些缺陷。此外，社会学中的理论都包含必要的概念，而有一些流传甚广的理论中的概念没有被清晰定义过，并且社会科学内部并没有对所有的概念及其测量方法达成一致的认识。但是逻辑演绎的一个优点就是它能从原先那些无法被验证的公设①中推演出研究命题，并且保证这些研究命题和推演出它们的公设处在同一个抽象层次。而对于经验演绎来说，由于社会科学的研究对象毕竟不如数学的研究对象那样单纯，社会学不太可能根据逻辑演绎方法推演出如数学那样抽象的命题或者研究假设。所以实际上，社会学的研究者为了能够得到可以被直接观察、直接检验的研究假设往往运用经验演绎的方法。这种方法实际上就是将理论抽象层次更加降低。在得到研究假设之后，运用经验演绎的方法，研究者可以将假设中的概念与其变量联系起来，在经验层次上得出更加具体的假设也即工作假设。在得到工作假设这一过程中很重要的步骤就是操作化，即给概念下操作性的定义，正是通过这一步骤，研究者可以收集到能够反映概念内涵的资料。可以看出经验演绎可以克服逻辑演绎的不足。经验演绎能够将抽象的理论及概念降低抽象层次使之转化成可以被观察到的指标，从而使理论在经验材料中得到检验。并且由于有了具体的指标，研究者可以根据具体的指标收集所需的资料，从而避免收集资料上的盲从性。但是与逻辑演绎所擅长的相反，经验演绎的缺陷就在于理论中的概念及其变量、指标是处于不同的抽象层次上的。
社会学研究中的演绎逻辑使用通过简单的分析
我们可以在理论检验的初步阶段应用逻辑演绎的方法从既有的理论中推演出理论假设，应用这样的推演方法可以保证研究假设和推演出它们的理论处在同一个抽象层次，从而使理论和收集的资料保持一致的逻辑关系；而在检验的后一个阶段，研究者可以应用经验演绎的方法，在得到具体的研究假设之后，运用经验演绎的方法，研究者可以将假设中的概念及其变量联系起来，以使理论得到具体的验证。但是还应该看到即使将这两种方法结合起来后，虽然可以解决部分方法上的不足，但是还有些缺陷不能得到很好的解决，其中之一就是概念的内涵检定及其变量、指标的确定。某个概念究竟具有哪些维度，不同的维度究竟需要哪些变量、指标来代替是一个理论素养和经验积累的问题。社会学研究中有时需要对某些概念进行测量，而选取概念的哪些维度则要视研究者的需要而定。当然每个概念的情况各不相同，有时是不同的研究者对其认识不同，而对于一些相对比较经典的概念，就算研究者之间已经形成比较接近的认识，但是对于概念的内涵及外延的界定不清楚，仍然会造成对概念的内涵检定及其变量、指标的确定的不清楚的问题。
【关键词】古代中医心理治疗医案评析
前言
在中国，随着工业化、现代化的迅速发展，心理障碍、心身疾病、神经精神疾病及社会适应不良等，已成为影响现代人健康的主要因素，其危害性呈迅速上升的态势，［1］对于这类疾病，单纯的药物治疗往往是不够，甚至是无效的，而心理治疗却可以发挥积极的作用。［2］目前国内心理治疗深受西方文化的影响，［3］但中国人的人格特点、心理状态等与西方人差别很明显，［4］心理治疗中不能简单、机械地套用西方理论、模式。［3］作为中国的心理治疗，必须对祖国的传统文化与医学有着深入的理解。［5］中医学在长期发展过程中创造了许多独特的心理疗法，积累了丰富的治疗经验。［6］中医得心应手的治病技艺，数千年来主要在医案中体现，本文选择部分历代心理治疗医案，按照不同的治疗方法归纳整理，并结合现代心理学理论对所选用的每个医案进行客观分析。
劝说开导
劝说开导疗法是针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等，采用语言交谈方式进行疏导，以消除其致病心因，纠正其不良情绪和情感活动等的一种心理治疗。劝说开导疗法，应用范围极广，是中医心理治疗的重要方式之一。
其运用要点：在进行劝说开导时，良好的医患关系是治疗的关键，因此医生要有极大的同情心，态度要严肃、诚恳、热情，语言要慎重，鼓励、引导病人吐出真情，因为病人的倾诉不仅可以帮助判断病情，本身也是一种宣泄，可以缓解其紧张、焦虑的情绪。
怡悦开怀主要是通过医生对患者进行语言劝说开导，使患者了解自己的情志障碍所在，从而积极主动地加以自我调节，控制情绪，纠正不良心理。
案一：杨朱之友曰季梁。季梁得病，七日大渐。其子环而泣之，请医。季粱谓杨朱曰：吾子不肖如此之甚，汝奚不为我歌以晓之?杨朱歌曰：天其弗识，人胡能觉?匪佑自天，弗孽由人。我乎汝乎!其弗知乎?医乎巫乎!其知之乎?其子弗晓，终谒三医。一曰矫氏，二曰俞氏，三曰卢氏，诊其所疾。矫氏谓季梁曰：汝寒温不节，虚实失度，病由饥饱，精虑烦散，非天非鬼。虽渐，可攻也。季梁曰：众医也。亟屏之。俞氏曰：汝始则胎气不足，乳有余。病非一朝一夕之故，其所由来渐矣，弗可已也。季梁曰：良医也，且食之!卢氏曰：汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼。禀生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣。药石其如汝何?季梁曰：神医也。重贶遣之。（《列子·力命第六》）［7］
按：如何治疗季梁的疾病，因三个医生的语言、治疗水平不同，故效果、待遇迥异。矫氏按一般情况硬套，被辞退。俞氏重视先天禀赋和后天调养，得到病人好评。卢氏指出此病产生既不由天，亦不由人，更不由鬼，药物也不能治好。人存在很大的个体心身差异，若能明白这个道理，寻求适合自己心身特点的调养方法，这病是能好的。卢氏的劝说除了暗示作用外，与病情相符，言语契合病人心理，被愉快接受，增强了其痊愈的信心。
释疑解惑释疑就是根据患者存在的思想疑虑，通过语言说理开导或是采用其他的方法，解除患者不必要的怀疑或猜疑，帮助他们去掉思想包袱，恢复健康。
案二：吴桥治陈龙，年八十而病尿浊不禁，则隐几而日夜会，不复近衾。诊之六脉沉沉垂绝矣。叟乃命孙扶起，曲跽告曰：老夫春秋高，子孙仅立门户，死其时也。吾从侄继鸾，年四十，病瘵且危，家极贫，举室五口，嗷嗷待哺，愿公救其死，即尤死贤于生。就而诊之，卧无完席，室中仅二缶作炊。然左脉平，右脉虚大而数，曰：此忧思伤脾也，扶脾土则有生理，治宜补脾抑肝。叟闻瘵者可生，则大喜过望，其病一再剂而愈。逾月瘵者无恙，则夫妇帅诸子罗拜谢之。（《太函集》）［8］
按：陈龙，年八十，病尿浊不禁，不复近衾。古稀老人并不畏死，一番言语让吴桥知晓了，“尿浊不禁，六脉沉沉垂绝”的根本原因是担忧“从侄继鸾病瘵且危，举室五口，嗷嗷待哺”。医家又诊其侄，告知瘵者可生，解除了陈某的思想包袱，大喜过望，接受治疗，二剂病除。
暗示转移
暗示转移法亦即意示疗法，指采用含蓄、间接的方式，对患者的心理状态产生影响，以诱导患者在不知不觉中接受医生的治疗性意见，或产生某种信念，或改变情绪和行为；一部分医家同时借助语言等方式，剖析本质、真情，以解除患者的疑惑，治疗由情志因素引起的疾病。
其运用要点：暗示转移法主要是使用语言或借物示意。语言暗示包括词句语言和肢体语言。借物暗示指借助于一定的药物或物品，暗示出某些现象或事物，以解除患者心理症结的方法。医生必须具备一定的权威性和影响力，具有较强的分析推理能力，掌握丰富的社会学和生理知识，运用时应该谨慎从事，切不可令患者看出任何破绽，否则难以取效。
案三：一人在姻家过饮，醉甚，送宿花轩。夜半酒渴，欲水不得，遂口吸石槽中水碗许。天明视之，槽中俱是小红虫，心陡然而惊，郁郁不散，心中如有蛆物，胃脘便觉闭塞，日想月疑，渐成痿隔，遍医不愈。吴球往视之，知其病生于疑也。用结线红色者，分开剪断如蛆状，用巴豆二粒，同饭捣烂，入红线丸十数丸，令病人暗室内服之，置宿盆内放水，须臾欲泻，令病人坐盆，泻出前物，荡漾如明，然后开窗，令亲视之。其病从此解，调理半月而愈。（《名医类案·卷七·诸虫》）［8］
按：醉甚口渴，而饮石槽水，但天明视之，槽中俱是小红虫，疑心顿起，郁郁不散，心中如有蛆物，“思则气乱”，胃脘便觉闭塞，脾失健远，渐成痿隔。“情疑而病，向来以药治之，皆无验也”。吴球用药催泻，将红线丸混入排泄物中，使病人产生虫去病将安的信念，“其病从此解，调理半月而愈。”可见暗示疗法确是心因性疾病的上佳治法。
顺情从欲
顺情从欲是顺从患者的意念、情绪，满足患者的心身需求，以消除患者心理病因的一种心理治疗方法。主要适用于情志不遂所引起的心身疾病。
其运用要点：人的欲念无论恶劣与否，都有其存在的必然性，如果正当而必要的生活欲望不能得到满足，不仅影响人的正常生理活动，甚至会导致精神情志的病变。此类病变，单凭劝说开导、移情易情是难以解除患者的疾苦，必须“以从其意”（《素问·移情变气论》），只有当其基本欲望得到满足时，神志病变才有可能痊愈。
案四：有荷担贩盐者，家无斗粟，盐为捕所夺，呕血数升，匍匐求治。同文潜以白金半锭杂药中，其人启函得金，以为误也。同文曰：我安得有金？即遗汝，必明告汝矣。其人得金喜，饮药立愈。（《古今图书集成·医部全录·第十二册·医术名流列传》）［7］
按：赤贫之人，以荷担贩私盐为生，盐为捕所夺，“怒则气上”，呕血数升，匍匐求治。本案治心为上，药治为辅。钱同文巧妙地以半锭白银混入药中，使贫穷者极需挣钱养家的渴求，因得到意外之财而满足，对症治疗，饮药立愈。
移易性情
移易性情疗法就是转移注意疗法，是通过分散患者的注意力，或通过精神转移，改变患者内心思恋的指向性，从而排遣情思，改变心志，以治疗由情志因素所引起疾病的一种心理疗法。
其运用要点：心身疾病病理过程中一些导致或影响疾病的境遇或情感因素，常成为影响患者心身功能稳定的刺激灶，它反复地作用于心身功能，使之日趋紊乱，而这种紊乱又强化了刺激作用，以致形成恶性循环，使病证迁延难愈。对此，可借助移情易性转移注意疗法，有意识地转移患者的病理性注意中心，以消除或减弱它的劣性刺激作用。如魏之所言：“投其所好而移之，则病自愈。”
凡患者过分关注自己的病痛，以致这一心理活动有碍于疾病治疗和康复时都可选用。若患者过分注意躯体的某些部位，从而成为强化了的病态条件反射，亦可试用。此外，还可用于纠正某些由于注意力过分集中而出现的病态行为。
案五：按《古今医统》，莫君锡，不知何郡人，大业中为太医。炀帝晚年，尤迷于色，方士进大丹，帝服之而阳过盛，日饮水百杯而渴不止。君锡奏为置冰于帝前，日夕望之而渴逐止。（《古今医统》）［7］
按：隋炀帝过服壮阳药，“日饮水百杯而渴不止”，莫君锡让隋炀帝把注意力转移到冰上，面对冰形成条件反射，凉意生，烦渴止。此法与曹孟德望梅止渴异曲同功。
激情疗法
有意识地诱发病人某种情绪变化，如激怒病人，或使其羞愧、惊恐等，利用随激情而出现的某些可以预期的强烈机体或行为反应，从而改善躯体功能状态，达到治疗目的的疗法，可以称为激情疗法。
其运用要点：此法难度极大，容易被病人误解。此疗法用之失当，有可能刺激伤害患者，侮辱其人格，带来一系列严重后果，故非万不得已不可行之。
案六：齐闵王疾，使人之宋迎文挚，文挚诊王脉，谓太子曰：非怒则王疾不可治，怒王则文挚死。太子曰：苟已王疾，臣与母以死争之，愿先生勿患也。文挚曰：诺。与太子期而往。不当者三，齐王固已怒矣。文挚至，不解履登床，履王衣问疾。王怒不与言，文挚因出陋辞以重怒王，王吐而起，遂乃疾已。王不悦，果以鼎生烹文挚，太子与母合争之不得。夫忠于平世易，忠于浊世难也。（《吕氏春秋·至忠》）［7］
按：此为激怒疗法。文挚诊齐闵王卧病不起，认为怒可愈。首先与太子商定出诊时间，但三次爽约令王怒；在诊病时又逐渐增大刺激力度，故意“解履登床，履王衣”，加深怒意，最后以陋辞诱使王大怒，怒则气上，郁积之物随之一吐为快，“遂乃疾已”。
案七：邱汝诚治一女子，欠伸臂不下。邱命其母裸女上身，以单裙著之。曰：俟吾揭帘即去下裳。母如命。邱扬声而入，女羞缩臂即复故。（《挥尘新谈》）［8］
按：激起人的羞愧之情，每能诱发其做出超常的反应，特别是强有力的保护行为。合理地进行诱导，正常地利用这种自身强有力的保护反应，常可起到纠正心身病态，尤其是运动系统病态的作用。本案是妇女运动系统的病态，类似于神经性强迫状态。男尊女卑是封建社会的价值取向，男子可乐无度，但女子却不能失去贞节，甚至有“饿死事小，失节事大”的说法。在陌生人面前暴露身体意味着失去清白，邱汝诚抓住女性的这种意识，突然上前佯要脱其衣裙，女子因羞愧下意识做出超常的自我保护，心身病态得到纠正。
案八：一人无故舌出于口寸余，他医遵古方熏以巴豆烟，饮以清心脾药，不效。先生（陈梦琴）命取鸡冠血涂之，使人持铜钲立其后，掷于地，声大而腾，病者愕顾，而舌收矣。或问其故，先生曰：舌为心苗，心主血。用从其类，必鸡冠者，清高之分，精华所聚也。掷钲于地者，惊气先入心，治其原也。以按：周真治妇盖从其法化出。（《冷庐医话》）［9］
按：此为惊恐疗法。舌出于口寸余，熏以巴豆烟，饮以清心脾药，不效。陈梦琴用鸡冠血涂舌来转移病人的注意力，“使人持铜钲立其后，掷于地”，巨大的响声令“病者愕顾”，随响声出现了强烈的应激反应，使舌出不能收的躯体功能状态得到改善，舌能收回口腔中。
【参考文献】
1董湘玉.中医心理学基础·编写说明［M］.北京：北京科学技术出版社，2003：2.
2王米渠.中医心理学［M］.武汉：湖北科学出版社，1986：67.
3江光荣.心理咨询与治疗［M］.合肥：安徽人民出版社，1995：379，378.
4李黎，俞锦宾.试论心理咨询的理论和方法的本土化［J］.绍兴师专学报，1994.（1）：55.
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6徐斌.心身医学［M］.北京：中国科学技术出版社，2000：3.
7陈梦雷.古今图书集成·医部全录·第十二册·医术名流列传［M］.北京：人民卫生出版社，l983：152，291，129，80.
学生喜欢画，就要鼓励他们大胆去描绘，让他们描绘自己眼中的、心中的美景：学过《秋天到》之后，美丽的秋景图随之诞生了；学过《春到梅花山》，一簇簇火红的梅花便跃然纸上；学过《草原的早晨》后，一幅幅蓝天白云、马壮羊肥、碧草如茵的画面的确令人神往；学了《三个小伙伴》，三个憨态可掬的小伙伴会成为你的知心朋友。由此，教学内容得到了很好的理解、延伸与巩固。
2让音乐走进语文课堂
音乐是世界性的语言，它是心灵交汇和情感共鸣撞击出的美妙音符。爱好音乐的教师应将音乐带进语文课堂，用音乐装点文学殿堂。讲到《海底世界》一课，可以配着理查德的钢琴曲《水边的阿狄丽娜》，伴着优美的旋律进行有声有色的朗读，使他们绮丽的海底世界充满了神往和好奇；讲到《升国旗》，教师可以先用《国歌》导入课程，营造出庄严的气氛，使学生爱国之情情油然而生。
3让表演走进语文课堂
学生先天都具有较强的表现欲望和表演天分，规规矩矩地坐着听课，压制了学生潜能，十分不利于学生身心健康，也会使课堂气氛枯燥，不能够调动学生主观参与意识。同时我认为肢体语言的表达更能帮助学生加强对事物的理解和情感的表达。讲到《小河与青草》这课时，教师可以引导学生模仿真诚的“小草”和善良的“小河”进行真诚的交流；讲到《小白兔和小黑兔》，同学把兔妈妈和蔼可亲以及小兔的不服和神气表演地惟妙惟肖；讲到《2008，北京!》同学手拿鲜花和彩旗将申奥成功之夜欣喜若狂的沸腾场景展现的淋漓尽致。在这由同学们尽情展示才华的舞台，若干个优秀的小演员诞生了，语文课文的内涵也随之得到了深刻的理解。
