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不少研究认为实施“早临床”可以改善“以学科为中心”的传统医学教育下理论和实践联系不紧密的情况。“早临床”是我国根据国情，积极转变教育理念，整顿教育资源所提出的医学“三早(包括早临床，早科研，早社会实践)”教育中最基本的环节，也是我国医学教育与世界接轨的重要手段之一。以美国为例，美国的现代医学教育模式是西方国家医学教育的模板。美国医学学制为四年，第1、2年学习临床前医学基础理论，第3、4年的时间都发生在教学医院的病房或社区门诊。美国学生在带教医生指导下进入各科室实习、观察并参与患者的治疗。与我国的医学学制相比，美国的“早临床”教育是“前瞻性”学习，能激励学生主动学习基础知识，主动解决问题，实现基础知识与临床知识的结合。我国的临床本科生教育是“回顾性”学习，学生被动接受知识，单纯地实现基础知识与临床知识的转移。在“早临床”过程中，学生跟随带教老师查房、问诊、为病人检查、观看手术过程与临床基本技术操作，有疑问即提出。此过程可刺激学生在学习中寻求答案，发现新问题，从而深刻理解临床与基础医学知识的联系。在医院见习过程中可提前熟悉医院的运作，为自己的实习打下基础。另外，在“早临床”过程中，能培养学生的沟通技能。在国际医学教育专门委员会(InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME)所制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中，沟通技能是基本核心之一。在西方国家，沟通技能的重要性甚至超过医学教育中的医学教育本身。因此，良好的沟通技能是医学生成为一名合格的医生不可或缺的因素。同时，学生与病人接触的过程能对病人受疾病的折磨有感性认识，这对培养医学生的人文关怀，建立良好的医患关系尤为重要。特别是近年来患者法律意识和维权意识空前高涨，医务界正在面对全社会对医疗活动近乎严酷的审视和要求，良好的沟通技能越来越能体现出它的重要性。
(一)高等医学院校“早临床”制度的推行
随着社会的发展，我国的高等医学院校都认识到当今时代迫切需要高素质，综合能力强的医务人员。而我国传统以“学科为中心”的医学教育模式造成的基础与临床严重脱节，不利于培养高素质、综合能力强的医务人员。近年来，许多高等医学院校推行的临床本科生“早临床”教育，仍停留在学生自愿进行临床见习的阶段，学生不够重视，其成效不显著。因此，推行临床本科生“早临床”制度，将在学习基础课的低年级学生推向临床是必不可少的举措。
(二)医学院校与附属医院实践平台的打造
医学高等院校应与附属医院达成共识为医学生提供最直接的实践基地。附属医院也借助医学高等院校的医学人才资源和科研优势更好地开展医疗服务与科研工作，双方相互促进，共同发展。
(三)临床实践基地教师队伍的建设
高等院校附属医院作为实践教学基地，则附属医院的教师队伍建设是教学改革中最重要的一环。临床实践基地教师队伍带教质量直接影响学生“早临床”的培养质量。学校和实践教学基地要让临床教师明确自己的责任与义务，对临床教学职称的聘任制度要严格把关，建立临床教师评价体系，评价教师的理念，临床操作标准化，临床能力，讲解能力。有些教师在带教过程中，由于学生处于低年级的学习，未学习专业课，不熟悉临床工作，教师更愿意将机会给高年级的学生或选择自己完成工作。因此，临床教师的理念和责任义务的明确，决定带教质量和学生临床学习效果。另外，教师带教时对于教学内容的讲解方式决定学生对临床知识的接受程度。在此问题上，可采取临床教学实践基地师资培训制，以提高教师的教学水平。同时选派学校经验丰富的教授或讲师到附属医院进行示范教学，与附属医院的临床教师队伍互动交流，让临床教师充分了解低年级医学生与高年级医学生对知识接受方式的不同，便于教师带教时调整自己的讲解方式。
(四)“早临床”教学过程中PBL教学模式的采用
撰写毕业论文是对医学生综合素质与科研能力的全面检验，其完成过程是学生在掌握基本理论、基本知识和基本技能的基础上，综合运用的过程[1]。因此，笔者想通过该调查了解医学院校临床实习本科生毕业论文撰写的影响因素，并提出相应的改进建议，以期对本科生毕业论文撰写水平的提高有一定的帮助。
1对象与方法
1.1调查对象
选择2011年9月-2012年4月在4所二级甲等以上医院实习的本科生52人作为调查对象。纳入标准：（1）在医学院校学习医学知识3年或者4年，最后一年在临床实习中需撰写毕业论文的本科生；（2）被调查时正在从事医学院校临床实习；（3）愿意参与本项调查。其中男2人，女50人；年龄22-25（23.2±0.8）岁。专业：护理专业33人，占63.5%，其他专业19人，占36.5%。实习医院等级：三级医院42人，占80.1%，二级医院10人，占19.2%。
1.2方法：采用问卷调查法
1.2.1通过参考有关文献及与本科生座谈资料自行设计问卷。问卷包括四个部分：①本科生的一般资料，包括年龄、性别、专业及实习医院。②学生所属院校在毕业论文撰写方面所做工作、实际效果与学生对学校的期盼。③实习医院对毕业生论文撰写的影响以及实习生对医院的期盼。④学生对撰写论文的认识以及实际撰写论文的能力。问题以单项选择题为主，多选题2题，有专门标注。
1.2.2由调查者向被调查者说明调查的目的，并逐条讲解调查内容，让他们在充分理解后根据自身实际情况自行填写，填写完毕后调查者逐项检查，确认没有遗漏后回收。共发放调查问卷52份，回收52份，有效问卷52份，有效回收率100%。
1.2.3统计学方法
调查所得资料用MicrosoftExcel软件建立数据库，进行统计描述。
2结果与讨论
通过本次调查得知，影响医学院校临床实习本科生毕业论文撰写的因素归纳起来有三个方面：
2.1学校方面本次调查显示：①82.7%的医学院校虽然开设了论文撰写方面的课程，但有63.5%的学生认为院校开设的此类课程少。②在实用性方面，有65.4%的学生认为这些课程对实际论文撰写的帮助不大，只是知道了论文的撰写格式。③只有7.7%的学生掌握了数据资料收集、统计分析方面的知识。因此，学生希望学校做如下改进工作：①学校在优化课程设置的基础上，建议提高教师授课技巧。如在学习统计学课程时，老师应侧重实际应用方面的讲解，教会学生不同的数据资料该用哪种相对应的统计方法？具体意义是什么？②在撰写论文实际需要的能力方面，学校应该加强对学生论文选题的指导，以纠正在以往毕业论文中存在的选题过大、查新不准、设计不够科学等问题[2]。③笔者建议学校安排学生参加论文撰写讲座和模拟演练。
2.2实习医院方面
2.2.1指导老师本次调查表2显示：①86.6%认为医院非常有必要为实习生提供论文指导老师。②80.8%表示需在老师的指导下才能完成毕业论文的撰写，这说明了医院提供论文指导老师对实习生毕业论文撰写的重要性，这与某些文章的见解相一致[3]。
2.2.2实习科室的合理安排调查显示：①73.1%的学生认为进入临床实习初期即要求学生确定论文题目感到迷茫。②82.7%认为医院实习科室的安排对论文定题有影响。笔者认为这可能是学校纯理论性教育与临床实践有一定的差距所致，实习医院可以在统一安排科室轮转的基础上增加一点学生的自主性。比如在接近论文选题那段时间，通过让实习生自主选择感兴趣的科室进行2-4周的专科实习，配合临床论文指导老师的指导，进一步熟悉该专科，了解本专科的国内外发展动态，增加学生毕业论文撰写的兴趣，以明确毕业论文撰写的方向。另外，还可以安排学生参加实习医院举办的论文撰写相关讲座、论文汇报会和科研课题开题报告会等，甚至可以安排学生参加实习医院部分科研工作。
2.3学生个人方面调查显示：①只有26.9%对撰写论文感兴趣。②53.8%觉得撰写论文非常难，30.8%不知道论文的选题，觉得无从下手。③有40.4%的本科生不知道如何进行数据资料的收集与统计分析。笔者建议：学生在大学三年级起可以梳理并确定自己感兴趣的专科，着重了解和掌握该专科的国内外发展动态，以便为最后一年临床实习毕业论文定题做好充分的准备。最后，学生进入临床实习早期就应勤观察、勤思考，理论联系实际，以便早日选好、选对论文题目；并充分利用实习医院现有的资源，例如临床指导老师、医院的图书馆等，要积极主动与论文指导老师沟通、交流，得到老师的指导，使大家不再感到撰写论文是件非常困难的事情。
3小结
通过对52例医学院校临床实习本科生毕业论文撰写影响因素的调查，发现医学院校临床实习本科生在毕业论文撰写上，学校、实习医院、学生个人还有很多工作需要改进，实习医院、学校应该为临床实习本科生毕业论文撰写提供更多的帮助，如实习医院可以允许学生自选专科实习2-4周来完成毕业论文的撰写；学生个人应该以更加积极主动的态度努力提高与撰写论文有关的各种能力，如思维能力、创新意识和科研能力等。
参考文献
[1]孙成均，余倩.加强本科毕业论文指导工作培养高素质卫生检验人才[J]现代预防医学，2004，31（5）：757-758.
一、改革背景
临床医学是一门实践性、技能性很强的学科，这 一特性决定了临床医学人才培养必须以临床技能训 练为核心。但长期以来，我国临床医学人才的院校 培养，尤其是硕士和博士研究生培养均以学术型为 主，即着重培养学生的科研思维和科研能力，而学生 的临床诊疗能力培养主要靠卫生部门的在职培养。 2009年，教育部对研究生培养进行重大政策调整， 在统招的硕士生中尝试以专业学位模式培养，即由 以培养学术型研究生为主转向培养学术型研究生和 专业学位研究生并重。但目前临床医学人才培养， 尤其是临床医学专业学位研究生培养实践中，存在 着“重科研、轻临床”的倾向，出现培养与使用脱节、 专业学位层次与临床工作能力不符等问题。我国医 学硕士、博士学位分为医学科学学位和医学专业学 位二类，设置医学专业学位的目的是“提高临床医疗 队伍的素质和临床医疗工作水平，适应社会对高层 次临床医师的需要[3]”。但由于高校绩效评估与考核 偏重于科研指标等多种因素的影响，在具体培养过 程中，相关政策落实不到位，医学专业学位研究生培 养标准向科学学位研究生培养标准靠拢，背离了专 业学位设置的初衷，使得临床医学专业学位毕业生 的临床工作能力难以胜任临床工作岗位的实际需 要，其工作后仍然需要进行住院医师规范化培训，存 在着重复培养的问题，延长了临床医学人才的培养 周期。
改革临床医学人才培养模式，建立适应我国当 前医学教育现状和需求的临床医学人才培养体系，培养卓越医生，是提供优质医疗卫生服务、提高人民群众健康水平和构建以人为本的和谐社会的需要。 临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培 训是临床医学人才培养的两种主要模式，同处于医 学终身教育体系中毕业后医学教育阶段，二者有着 紧密的联系。从培养目标看，二者均以提高医师的临 床医疗工作能力、培养合格的临床医师为目标[3，4]。从 培养方式看，二者均采用临床技能训练为主、理论学 习和科研训练为辅的培养方式[34]。既然二者培养目 标和培养方式是一致的，为有效解决培养与使用脱 节、学位与能力不符等问题，避免重复培养，缩短临 床医学人才培养周期，就有必要将二者有机衔接，以 提高培养对象的积极性，提高临床教育资源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医 师普通专科培训接轨实践的基础上，构建以临床技 能训练为核心的“5 +3+X”临床医学人才培养体系， 将专业学位研究生招生和住院医师培训招录有机结 合，建立严格的选拔机制，把好“入口关”，保证生源 的质量；将专业学位研究生培养过程和住院医师培 训过程有机结合，建立高效的督査机制，把好“过程 关”，提高培养的质量；将专业学位授予标准与临床 医师准入标准有机结合，建立竞争和淘汰机制，把好 “出口关”，保证培养的权威性。二者的有机结合，既 有利于提高专业学位研究生临床工作能力，又有利 于提高住院医师规范化培训质量，培养合格的临床 医师。
三、培养目标
“5+3+X”临床医学人才培养体系的培养目标是 以临床技能训练为核心，持续提高医师的临床工作 能力，培养合格的临床医师，为提高临床医师队伍的 整体素质、持续改进医疗服务质量、保证病人医疗安 全奠定坚实的基础。
四、培养方案
5， 即5年临床医学本科教育。分为4个学习阶 段：通识教育1学期，基础医学教育2学期，临床医 学教育3学期，临床医学通科实习4学期。在临床医12学通科实习阶段，医学生可根据自身发展需求，选择 临床检验学、病理学、影像学、麻醉学等专业。完成教 学计划规定的课程和临床实习，成绩合格，达到学士 学位授予标准者，可以获得“临床医学本科毕业证 书”和“医学学士学位证书”。
3，即3年住院医师普通专科培训，并与临床医 学硕士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进 入住院医师普通专科培训基地进行为期3年的普通 专科培训，培养合格后，可实现“四证合一”，即经历 一个培养过程可以获得“执业医师资格证书”、“住院 医师规范化培训普通专科合格证书”、“临床医学硕 士研究生毕业证书”和“临床医学硕士专业学位证 书”四个证书。培养医院组织培养对象在培养期间参 加国家执业医师资格考试，合格者获“执业医师资格 证书”，这样能有效解决培养对象在进行临床技能训 练时所面临的违法和违规行医风险。由于“专业学位 研究生培养过程和住院医师培训过程有机结合”，培 养对象的临床技能训练达到了住院医师规范化培训 相关要求，考核合格后可以获得“住院医师规范化培 训普通专科合格证书”，毕业后不再重复进行住院医 师规范化培训。培养对象完成硕士学位论文并通过 论文答辩，达到临床医学硕士专业学位授予标准，可 以获得“临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医 学硕士专业学位证书”。
X，即X年住院医师亚专科培训，并与临床医学 博士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进入 住院医师亚专科培训基地进行为期X年的亚专科 培训。由于不同的亚专科医师执业难易程度的不同， 使得各亚专科在培训内容、培训要求和培训标准上 有所不同，导致培训时间不一致，我们称之为“X” 年，一般为2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神经外科则是4年。培养合格后，可实现“二证 合一”，即经历一个培养过程可以获得“住院医师规 范化培训亚专科合格证书”和“临床医学博士专业学 位证书”两个证书。由于目前我校仅在非学历教育中 培养临床医学专业学位博士，所以学生不能获得博 士研究生毕业证书。
“5+3+X”临床医学人才培养体系各阶段课程设 置、主要考试及获得证书详见表1。
五、培养过程
1.本科、专业学位研究生招生和住院医师培训 招录有机结合按照“培训基地培养能力和社会需求相结合”的 原则，制订学校临床医学本科和硕士、博士专业学位 研究生招生计划，并由学校和各附属医院住院医师 培训基地共同组织招生工作。根据各附属医院住院 医师培训基地临床教学资源，测算每年所能接纳住 院医师普通专科培训和亚专科培训的人数，同时结 合社会对不同专科临床医生的需求，合理确定临床 医学本科和临床医学硕士、博士专业学位研究生分 专业招生计划数，专业按卫生部《专科医师培训标 准》中普通专科和亚专科来设置。这样可在满足社会 需求、提高就业率的同时，保证培养对象进入“3+X” 培养阶段时，能够保质保量地完成卫生部《专科医师 培训标准》（总则和细则所规定的病种病例数、技 能操作数和手术数。
2. 专业学位研究生培养过程和住院医师培训过 程有机结合实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重 要环节和必要手段[5]，本培养体系，特别是在“3+X” 阶段，充分体现“以临床技能训练为核心的临床实践 教学为主”的培养模式。
临床技能训练执行卫生部《专科医师培训标准》。 国务院学位委员会颁布的《临床医学专业学位试行 办法》中规定“在导师指导下从事不少于六个月的临 床工作”[3]，在具体执行时，存在专业学位研究生临 床技能训练时间严重不足且具体执行情况不理想等 问题。而本培养体系将专业学位研究生临床技能训 练和住院医师规范化培训有机结合，要求专业学位 研究生必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》 (总则和细则）所规定的轮转时间、轮转学科以及相 应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培 养和考核，这样有效地强化了临床技能训练，提高了 研究生临床医疗工作能力。
课程学习实行学分制，由公共必修课程、公共选 修课程和专业必修课程组成，以我校统一组织的周 末集中授课和网络课程学习为主。公共必修课程、公 共选修课程与住院医师规范化培训公共科目理论学 习相结合，主要有循证医学、临床思维与医患沟通、 重点传染病防治和有关法律法规等；专业必修课程 与住院医师规范化培训专业理论课相结合，根据卫 生部《专科医师培训标准》(总则和细则）要求，学习 和掌握各轮转科室的基本理论和基础知识。
专业学位论文为临床病例分析报告或临床文献 资料分析报告。国务院学位委员会颁布的《临床医学 专业学位试行办法》中规定“学位论文可以是病例分 析报告或文献综述，学位论文应紧密结合临床实际， 以总结临床实践经验为主[3]”，但在具体执行时，许多导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究 生去完成实验室研究课题，并要求专业学位研究生 和科学学位研究生一样发表实验室研究论文。而本 培养体系要求专业学位论文为临床病例分析报告或 临床文献资料分析报告，如专业学位研究生提交单 纯实验室研究方面的论文，将不同意其进行论文答 辩，这样从根本上解决了将临床医学专业学位论文 标准向科学学位论文标准靠拢的问题。
3.专业学位授予标准与临床医师准入标准有机=口 口3年住院医师普通专科培训阶段，培养对象通 过国家执业医师资格考试获得“执业医师资格证 书”；完成住院医师规范化培训所规定的临床科室轮 转，通过培训过程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和阶段考核，获得“住院医师规范化培训 普通专科合格证书”；完成课程学习，成绩合格，完成 学位论文并通过论文答辩，经过学位委员会评定，达 到授予临床医学硕士专业学位授予标准者可以获得 “临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医学硕士 专业学位证书”。培养期间，如果培养对象未能通过 国家执业医师资格考试，未获得“执业医师资格证 书”，则不能获得“住院医师规范化培训普通专科合 格证书”，更不能获得“临床医学硕士研究生毕业证 书”和“临床医学硕士专业学位证书”。X年住院医师 亚专科培训阶段也经历上述类似过程。
六、改革实践
2009年，我校开始探索临床医学硕士专业学位 研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工作。 2009级临床（口腔）医学硕士专业学位研究生共119 人，4人直博，114人按期毕业，其中112人顺利获 得了学位。在自愿报名的基础上，78人参加了 2012 年江苏省住院医师普通专科培训阶段考核，考核分 理论考试和临床技能考核二部分。理论考试69人 合格，合格率为88.5%。理论考试合格者中，68人参 加技能考核，45人合格，合格率为66.2%。阶段考核 合格的45人中，有20人符合江苏省住院医师普通 专科培训合格资格认定条件，取得培训合格证书。 即2009级硕士专业学位研究生在2012年毕业时， 有20人实现了 “执业医师资格证书”、“硕士研究14生毕业证书”、“硕士专业学位证书”和“住院医师规 范化培训普通专科合格证书”“四证合一 ”。
2010年，我校修订了 “临床（口腔）医学专业学 位研究生培养实施细则”，正式开展临床医学硕士专 业学位研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工 作。此次修订的显著特点是，依据卫生部《专科医师 培训标准》，增加了临床技能训练时间，特别是增加 了轮转科室和轮转时间，如内科临床技能训练时间 增加到27个月，轮转科室由3~6个增加到12个，轮 转时间由9个月增加到15个月；外科临床技能训练 时间增加到28个月，轮转科室由3~6个增加到9 个，轮转时间由9个月增加到16个月。2010级临床 (口腔）医学硕士专业学位研究生221人，2011级硕 士专业学位研究生201人，2012级硕士专业学位研 究生279人，全部按照新修订的“培养实施细则”进 行培养，强化了临床技能训练，必将有更多的硕士专 业学位研究生在毕业时实现“四证合一”。
七、保障措施
1.强化临床技能训练与考核在临床技能训练与考核过程中，要充分发挥各 附属医院住院医师培训基地的积极性和主导作用。 各培养基地根据卫生部《专科医师培训标准》（总则 和细则）中临床技能训练与考核的标准和要求，采用 床边实践、模拟训练和标准化病人等多种训练方式， 对培养对象临床技能进行了系统化、规范化的训练； 采用工作场所评估(WPBA)、迷你临床演练评估(Mi- ni-CEX)和客观结构化临床考试（OSCE)等多种考 核方式，对培养对象临床技能水平进行了客观、有效 的评估。逐步建立了科学严谨的临床技能训练与考 核体系，持续提高培养对象的临床技能水平，促进培 养合格临床医师目标的实现。
2. 完善适宜的配套政策培养对象在“3+X”培养阶段，打破了传统的“就 业一住院医师”或“在读一专业学位研究生”单 —身份模式，而具有“住院医师”和“专业学位研究 生”双重身份。身份发生了变化，配套政策应作出相 应的调整，以保障培养对象的合法权益。在培养协议 方面，培养医院与培养对象签订了培养协议，培养期间计算工龄，协议期限即为培养时间，培养结束后 协议自然终止。在薪酬待遇方面，按照培养医院同 类人员薪酬水平发放工资、奖金和福利，依法参加 医疗、失业、养老、工伤、生育保险和住房公积金等 社会保障。在执业医师资格考试和注册方面，培养 医院组织培养对象参加国家执业医师资格考试， 取得执业医师资格后，注册地点可在培养医院，培 养结束后如到其他医院就业，依法办理执业地点变 更手续。
随着我国经济社会发展和生活水平的提高，人民希望有高水平的医疗卫生服务。探索医学教育改革，培养卓越临床医师，是提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，对于维护和提升人民群众健康水平、深化医药卫生体制改革、实现“健康中国梦”具有重要意义。教育部、卫生部《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》明确指出，我国临床医学教育综合改革的目标任务之一是要“适应医药卫生体制改革的总体要求，探索建立‘5+3’(五年医学院校本科教育加三年住院医师规范化培训)临床医学人才培养模式，培养一大批高水平医师”。上海市于2010年启动了“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”(即“5+3”项目)，成为最早开展的“国家教育体制综合改革项目”之一。迄今，复旦大学等5所上海市医学院校已经招录五届共计2193名“5+3”项目学生。
一、以问题为导向，构建“5+3”临床医师培养模式
“5+3”模式以临床医学专业学位教育改革为突破口，实现了临床医学专业学位教育与住院医师规范化培训的实质性结合，促进了我国住院医师规范化培训制度的建立健全。
1.探索我国研究生临床实践能力提高的根本途径
1998年起，我国开始试行临床医学专业学位研究生培养。1999年5月我国正式施行《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。一方面，所有医学本科生或尚未取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不可独立处置病人和进行手术，导致临床医学专业学生的临床能力训练难以进行；另一方面，临床医学专业学位教育(教育系统)和住院医师规范化培训(卫生行业)各自为政、自成体系，临床医学专业学位硕士接受的有限临床技能培训也得不到住院医师规范化培训部门的认可，研究生毕业后仍然需要按照卫生行业要求重新开展住院医师规范化培训。这导致全国医学院校不同程度沿用科学学位方式培养专业学位研究生，即“重科研轻临床、重论文轻技能”，毕业研究生临床技能难以胜任岗位实际需求。
在临床技能方面，“5+3”临床硕士能够在住院医师规范化培训的标准化实践环境下，逐步达到独立行医所必备的医德医风、专业知识、临床技能等基本要求，胜任常见病、多发病及部分疑难病症的诊疗工作，成为“会看病”的医生。在学位论文方面，明确规定“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等，选题应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主”，扭转了“重科研轻临床、重论文轻技能”的倾向，保证了住院医师规范化培训所需临床轮转时间。在执业资格方面，由培训医院组织“5+3”临床硕士参加执业医师资格考试，临床技能培训不再面临违法行医的困境，并且由于“研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合”，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
2.促进我国住院医师规范化培训制度的建立健全
临床医师培养包含院校教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。住院医师规范化培训属于毕业后医学教育，是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。美英等世界主要国家均已建立政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度。我国住院医师规范化培训制度尚不健全，目前，我国临床医学本科生年招生规模13.4万人，而全国住院医师规范化培训数量只有4.48万人。临床医学教育只是培养了合格的医学毕业生，没有培养出经过规范化培训的合格医生。
根据我国人事制度，研究生学历学位者在职称晋升和工资待遇上优势显著。临床医学专业学位教育与住院医师规范化培训有机结合的“5+3”模式，大大增强了住院医师规范化培训对本科毕业生的吸引力，对于建立健全国家层面住院医师规范化培训制度起到了促进作用。今年2月，国家卫生计生委等7部门在上海召开“建立国家住院医师规范化培训制度”工作会议。会议明确，2015年我国全面启动住院医师规范化培训工作，2020年基本建立住院医师规范化培训制度，全国住院医师规范化培训数量将从2014年的4.48万人增加到11.2万人，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。
二、以能力为重点，创新临床医师培养体系
上海市医学院校在“5+3”项目实施过程中，着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于人才培养模式和体制机制改革的重点突破，着力于医学生职业道德和临床实践能力的显著提升，着力于医学教育质量保障体系的明显加强，创新临床医师培养体系。在“5+3”为主体的临床医学人才培养体系中，医学生完成5年的医学院校教育后，一部分毕业生选择考研攻读临床医学科学学位，但绝大部分将进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训，考核通过后，取得医师执业资格，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。此外，还有一部分医师希望在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入专科医师规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”(X为专科医师培训)。
1.教育制度创新
“5+3”模式不仅有机结合了临床医学专业学位教育和住院医师规范化培训，而且有效衔接了院校教育和毕业后教育。通过明确临床硕士“双重身份”，打破了本科毕业生在“就业(住院医师)”和“在读(研究生)”之间“非此即彼”的束缚；实现了“研究生招生和住院医师招录、研究生培养和住院医师培训、学位授予标准与医师准入制度”的“三个结合”，以“四证合一”解决了医学教育与执业医师制度之间的矛盾。临床医学在读硕士经住院医师规培1年以后，可以本科学历报名参加国家执业医师资格考试，获得医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，经学位论文答辩可获得研究生毕业证书和学位证书。
“四证合一”包括《执业医师资格证书》、《上海市住院医师规范化培训合格证书》、硕士研究生学历证书和临床医学硕士专业学位证书。通过“四证合一”的制度创新，实现了在医师培养过程中的医学教育和卫生行业培训两者的紧密结合，有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技能，以满足社会发展对高层次应用型医学人才的需求。通过“四证合一”的制度创新，培训医院组织本项目临床医学专业学位硕士在培养期间参加执业医师资格考试，有效地解决了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行医风险；由于“研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合”，临床医学专业学位研究生的临床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求(获得培训合格证书)，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
2.协同机制创新
“5+3”模式以临床医学专业学位教育改革为突破口，立足教育和卫生两大民生工程，既是贯彻国家教育规划纲要的具体实践，又服务于医药卫生体制改革的需要。
“5+3”模式在上海的探索和实践充分体现了医教结合，协同创新。上海市成立专门工作机构负责实施“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”，在项目实施过程中，通过“政府、行业、高校、医院形成合力”，确保改革试验深入推进，形成了教育卫生部门的良好合作机制，出现了“教改推医改、医改促教改”的生动局面。机构人员组成也充分体现了上海市教委、卫生局、各相关高校、培训医院共同参与的临床医学教育管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革领导小组，负责该项工作的全面实施；由住院医师规范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专家小组，负责指导相关工作的实施；由上海市学位办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医院相关负责人组成工作小组，具体实施此项工作。在项目试点过程中，工作小组定期召开联席会议，具体制订各项规章制度，研究解决项目开展过程中遇到的各种问题，协调各高校执行上海市的统一规定。
3.实践教学创新
“5+3”模式突出了能力培养，以培养合格医师为目标，以岗位胜任力为导向，以职业素养和临床能力培养为重点，加强质量保障体系建设。
在课程体系、课程内容和教学方式等方面，培养方案充分体现住院医师“不能脱离临床规范化培训”的特征。课程学习实行学分制，由政治、英语、专业基础和专业理论等课程组成，所有课程均以上海市统一组织的网络课程学习为主。其中，基础理论课和住院医师规范化培训公共科目完全一致；专业理论课由上海市统一组织各培训医院根据住院医师培训标准细则要求，学习有关的专业理论知识，掌握本学科基本理论，了解相关学科的基础知识。2010-2013级临床医学专业学位研究生通过以上“网络化课程”的学习，共同的体会是本项目网络课件和教学方式既满足了“住院医师”特殊群体在规范化培训期间个体学习时间的自主特点，也体现了临床医学专业学位“研究生”课程质量的高水平和现代化。
在临床技能训练方面，传统的临床医学专业学位教育没有和住院医师规范化培训有机结合，对于临床能力没有强制性要求，研究生要花大量时间完成课程学习(脱离临床培训6个月以上)，有些医学院校的临床医学专业学位和科学学位课程设置和教学要求甚至完全相同，使得专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而“5+3”模式下，专业学位硕士必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训练，完成包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科的临床培训轮转。为保证临床培训质量，上海市制定了统一的培训大纲和考核标准，开展了带教师资培训，建立了培训质控体系。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核，以培训过程考核为重点，培训过程考核合格和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。
在专业学位论文方面，传统的临床医学专业学位研究生培养方案并没有涉及专业学位论文基本要求和评价指标体系，许多医学院校的导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究生去完成自己的基础医学研究课题，并要求专业学位研究生和科学学位研究生一样发表SCI论文。而目前的专业学位硕士培养方案明确“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等，学位论文应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主。”这样就从根本上杜绝了将临床医学专业学位硕士学位论文要求等同于科学学位硕士，改变了“重科研、轻临床”的倾向。
三、以需求为目标，深化临床医学教育改革
医学教育改革聚焦社会和人民关注的重大问题，立足教育和卫生两大民生工程，因此，我国医学院校应当不断深化临床医学教育改革，以适应我国医药卫生体制改革的需求。
继续推进“5+3”模式。2013年5月，教育部、国家卫计委联合下发《关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知》，要求北京大学等64所试点高校，根据临床医学教育综合改革目标和临床医学硕士专业学位研究生培养规律，制订“5+3”项目试点方案，做好实施工作。在“5+3”试点实施方案中，应明确落实地方卫生行政部门在临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训等方面的支持政策，明确落实临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度结合的具体措施。在推进“5+3”模式过程中，要逐步统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式，即“取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位；符合住院医师规范化培训管理要求，按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。”
一、临床医学专业学位研究生教育改革的背景
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010－2020年）》明确提出要“加快发展专业学位研究生教育”。国务院学位委员会在《硕士、博士专业学位研究生教育发展总体方案》明确指出：到2015年，积极发展硕士层次专业学位研究生教育，实现硕士研究生教育从培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主的战略性转变；到2020年，实现我国研究生教育从以培养学术型人才为主转变为学术型人才和应用型人才培养并重。国家研究生教育发展战略转变，给临床医学硕士专业学位教育的发展带来了机遇和挑战。
二、临床医学专业学位研究生培养目前存在的问题
（一）生源复杂，临床诊疗能力参差不齐
我校临床专业学位研究生的生源分往届本科生和应届本科生（含推免研究生）两种：其中应届生由于经历了考研，有的甚至因考研而放弃了大部分的临床实习，因此，理论基础比较扎实，但临床实践操作技能薄弱；而往届生和推免生要虽然有一定的临床经验，但其临床诊疗能力因来自不同级别的医院和在医院的时间长短不同而参差不齐。
（二）课程设置不合理
首先，由于临床医学专业硕士学位研究生的培养照搬科学学位研究生培养的现象普遍存在，导致其课程安排也雷同，因此其课程设置更倾向于科学能力的培养而不是临床操作能力；其次，课程内容及教材陈旧，不能很好地把握医学发展的前沿及动态，对研究生培养的指导性意义不大；再次，专业基础课设置过多，学生在有限时间内难以完成，从而挤占了宝贵的临床能力培养时间。
（三）临床专业技能训练机会不足
首先，受近年研究生扩招的影响，导师年均指导学生数逐渐递增，学生接受一对一临床指导的时间相应缩减，致使临床思维相对单一。其次，由于医疗责任风险的问题，带教人员也不敢放手，致使学生的动手实践机会大大减少。再次，由于准备毕业论文和应聘工作，个别学生挤占临床实践时间的现象普遍存在，在毕业前的最后半学期更是不能全身心的投入临床实践中去！
（四）考核体系不完善
临床操作技能的培养是临床医学专业学位研究生的培养中的关键因素。但是目前很多医学院校及附属医院在临床实践操作环节未形成完善的考核体系，缺乏客观的的评价标准，对于研究生操作能力的优劣没有量化指标，临床专业各学科的考核方案不够细致，缺乏统一性。
三、临床医学专业学位研究生培养模式的构建
（一）针对生源的差异，因材施教
在入学后的第一学期，针对生源的临床教育及训练背景不同，因材施教，适当调整培养方案：首先，增加往届生专业外语课程的学时，强化其听书读写能力，使其具备一定的外文文献阅读及翻译能力，为临床业务水平的提高打下坚实的基础；其次，增开临床技能操作实训课，通过临床教师的理论讲解、实验室的带教及学生的动手训练，强化临床基本操作技能，为顺利进入临床实践好做准备工作。
（二）针对培养目标，调整课程设置
临床医学专业硕士研究生的培养不同与临床医学科学学位研究生的培养，其更重视临床实践技能的培养。因此，在培养过程中，首先，适当压缩理论课程的学时比重，将临床专业研究生进入临床的时间提前，并实行弹性课程学习制度，充分利用第一学期的晚上和周末时间进行安排课程学习；其次，课程内容密切联系临床实际，以培养专业硕士研究生的核心能力为导向，进行课程设置。再次，结合学分制，开设多元化的跨学科课程，积极鼓励研究生参与科研讲座、国内外学术会议，以便及时掌握医疗前沿动向，了解疾病的最新诊疗方法和手段。
（三）结合住院医师规范化培训的要求，建立轮转体系
按照卓越医生培养计划的要求，华北理工大学将临床医学专业学位硕士研究生三年培养过程与三年住院医师规范化培训过程相互融合、有效衔接。为了保证住院医师规范化培训轮转的时间，临床医学专业学位硕士研究生入学后经过入学教育和岗前培训后，遂进入临床科室进行轮转。其培养过程分三个阶段：第一阶段即第一学年，实现医院全部临床科室及部分辅助科室的轮转，组织应届生入学次年报考执业医师资格考试，考试合格者取得执业医师资格证；第二阶段第二学年即二级学科及相关专业的的轮转。例如，根据临床工作的需要，内科学研究生需要轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、肾脏内科、内分泌；外科学研究生需要轮转普通外科、骨外科、肿瘤外科、泌尿外科、神经外科、胸心外科，每个科室轮转时间为8周；第三个阶段即第三学年为本科室临床能力的定向培养，要求其担任24h住院医师不少于6个月。
（四）与住院医师规范化培训要求对接，完善考核体系
关键词：临床医学；预防医学；教学改革
近年来，全球化发展加速给公共卫生带来很多挑战，突发公共卫生事件和各种传染病的发生逐渐增加，引起人们的广泛关注[1]。当突发公共卫生事件或传染病发生时，临床医生应对突发公共卫生事件的知识和技能、传染病防护知识和技能、健康教育知识等对保护人民及自身的健康至关重要，这些相关知识和技能都与预防医学学科相关。临床医学生是未来奋战在第一线治病救人的医务人员主力，其学生时期所学知识对未来的临床工作具有深远的意义。目前我国绝大多数高等医学院校临床医学专业本科生的预防医学课程仍然以预防医学、卫生学等为主[2]，内容仅包括医学统计学、流行病学、“三大卫生”等学科的基础知识，而突发公共卫生事件的防控教育、传染病防护教育、健康教育学等内容在教学中涉及极少，但突发公共卫生事件的知识和技能、传染病防护知识和技能、健康教育知识等对临床医生至关重要。课题组对临床医生进行问卷调查，从临床医生的视角，探讨未来临床医学专业本科生预防医学课程教学内容的改革。
1对象与方法
1.1调查对象与方法
1.1.1调查对象
2020年8月，课题组以各级医院的临床医生作为调查对象，共发放问卷73份，回收有效问卷70份，回收率95.89%。1.1.2调查方法采用自制问卷、以无记名的方式进行问卷调查。调查问卷形成初稿后先反复讨论，再进行预调查，不断修改完善。调查内容包括临床医生的一般情况、自身预防医学知识水平、对预防医学的看法以及对临床医学专业本科生预防医学课程的建议等。
1.2统计学方法
应用SPSS25.0进行数据分析。
2结果
2.1调查对象的一般情况
70名临床医生中，男性20人（占28.6%），女性50人（占71.4%）；三级医院42人（占60%），二级医院15人（占21.4%），一级医院8人（占11.4%），民营医院2人（占2.9%），村卫生室3人（占4.3%）；高级职称1人（占1.4%），副高级职称8人（占11.4%），中级职称24人（占34.3%），初级职称25人（占35.7%），无职称者12人（占17.2%）；内科医生17人（占24.3%），外科医生9人（占12.9%），妇产科医生5人（占7.1%），其他科室医生39人（占55.7%）。
2.2临床医生对预防医学的认识及自我评价
被调查医生中，95.7%的人认为预防医学与临床医学同样重要，98.6%的人认为预防医学知识对临床工作有帮助，85.7%的人会在工作中有意识地告诉患者预防疾病的重要性，51.5%的人所在科室会对患者开展健康教育讲座，50%的人只有在撰写论文时才用到预防医学的相关知识。临床医生对预防医学的认识情况见表1。如表2所示，结合在学校学习到的预防医学知识，认为医学统计学、流行病学、健康教育与健康促进技能对临床有用的医生分别为78.6%、81.4%、57.1%。如表3所示，对于自身的预防医学知识与技能，认为自己缺乏数据分析能力、流行病学分析方法、流行病学调查能力、突发公共卫生事件应急处理能力、其他预防医学实践技能的医生分别为78.6%、74.3%、55.7%、60%、47.1%。
2.3临床医生对预防医学课程的建议
如表4所示，92.9%的医生认为有必要定期对临床医生开展预防医学理论和实践知识的培训；92.9%的医生认为有必要将预防医学知识贯穿临床医学生生产实习的始终；认为有必要增加临床医学生预防医学课程中实践技能授课内容和健康教育学授课内容的医生分别为91.4%和94.3%。
3讨论
【关键词】基础医学；实验教学；综合实验
随着医学教育改革的逐渐深入，建立适应当代医学人才培养的实验教学模式是实验教学改革的一项重要而迫切的任务。为了适应创新型医学人才的培养要求，深圳大学医学部秉承“早接触临床、早接触实践、早接触科研”的教育理念，在五年制临床医学专业开展探索性基础医学综合性实验课程。基础医学创新实验课程是一门实践课程，该课程主要目的在于培养学生独立的科研思维和科研能力，充分发挥学生科研活动自主性、探索性、过程性和协作性的特点，培养学生创新思维以及发现问题和解决问题的能力。通过5年的实践，取得了很好的教学效果。
1基础医学创新实验课程构建的背景
基础医学创新实验课程的成功构建一方面在于我校大力倡导学生开展科研活动。为了支持本科生从事科研活动，学校设立了针对本科生的基金项目，如“大学生开放基金项目”和“大学生挑战杯校级项目”，学生覆盖面广，学生参与科研的意识较强。2012以来，临床医学本科生累计承担开放基金项目236项，挑战杯项目129项。科研项目的支撑为基础医学创新实验课程的开设奠定了良好基础。基础医学创新实验课程的成功实施另一个重要原因在于医学部本科生早接触科研的教育理念。深圳大学医学部临床医学本科生采用双导师制培养，分别为基础医学导师和临床医生导师。导师制的管理模式使学生很早接触了导师的科研团队，有很固定的科研场所，科研能力也得到了很好的培养。
在此背景环境下，2012年适逢我校医学部进行系统器官课程整合。在系统器官课程整合的大环境下，也将基础实验课程进行梳理，将生理学、病理生理学和药理学实验课整合为机能实验课，将部分机能实验学时减少，增设基础医学创新实验课程36学时，最终实现了基础医学实验创新实验课程的成功开设。
2基础医学创新实验课程具体实施方法
基础医学创新实验课程开设对象为二年级的临床学生。教师于放寒暑假前布置创新实验内容，学生根据自身感兴趣的课题或导师自主选题在假期内进行文献检索和实验设计，开学提交项目申请书并进行开题报告课堂讨论，确定方案后进行预实验和正式实验，并进行进展答辩。获取数据后，独立进行数据整理和分析，进行结题答辩，并最终提交实验论文。整个过程以学生独立实践为主，在教师的指导下完成。探索性实验课程开展的时间贯穿一个学期，业余时间实验室均向学生开放。
在课程结束后，由学生担任主编和编委，将学生的实验论文编集成册，论文集内容包含：领导寄语、优秀开题报告、优秀中期报告、优秀结题报告、学生感想、花絮、学生论文展示和教师总结。论文集的制作目的在于展示学生的科研成果，实验教学的优秀成果可以期望长江后浪推前浪。此外，教师可依据学生的能力，鼓励一部分优秀学生继续有目标地培养，并组织参加国家级大学生基础医学创新论坛暨实验设计大赛和“挑战杯”全国大学生系列科技学术竞赛。
3基础医学创新实验课程考核方法
本课程考核方式采用答辩结合论文的形式，主要考核学生的创新能力、实践能力和论文写作规范性。成绩评定包括开题报告成绩（20%）、中期报告成绩（20%）、结题报告成绩（30%）和平时表现（30%）。
1）开题报告（总分100分，占总成绩20%），评分参考标准：立项依据（20分）；研究内容（20分）；技术路线与可行性（20分）；创新性（20分）；总体规范性（20分）。
2）中期报告（总分100分，占总成绩20%），评分参考标准：实验进展（60分）；回答问题（20分）；ppt格式和质量（20分）。
3）结题报告（总分100分，占总成绩30%），评分参考标准：答辩内容（60分）；回答问题（20分）；ppt格式和质量（20分）。
4）平时表现（总分100分，占总成绩30%），评分参考标准：主要考核学生参与度、团队合作，实验设计、实验操作以及解决问题的能力。
4开设基础医学创新实验课程的效果分析
现阶段，医学人才的培养重点在于培养学生终身获取知识的能力，而不在于给学生灌输了多少知识。通过基础医学创新实验课程，使学生掌握了医学文献的查阅方法，能够自主了解学科发展动态，以及一些医学相关的最新理论、知识和技术。通过基础医学创新实验课程，提高了学生探索生命奥秘的兴趣，大大提高了学生的自学能力。此外，开设基础医学创新实验课程打破了以课本为中心的实验教学模式，建立学生为主体的教学观念，从根本上扭转了学生按部就班完成实验操作，验证理论知识的被动学习模式，培养了学生灵活综合运用所学知识、良好的创新思维以及发现问题和解决问题的能力。同时，学生进行科研活动时难免遇到困难和失败，学生必须不畏失败、严谨求实、团结协作、吃苦耐劳和持之以恒才能顺利完成实验，这对于培养学生将来在岗位上克服困难、不骄不躁的精神具有重要的作用。总之，开设基础医学创新实验是行之有效的培养高素质创新型医学人才的途径。
5开设基础医学创新实验课程的不足之处
首先，由于学生的科研活动在导师科研实验室完成，学生能否有效参与基础医学创新课程，很大程度上取决于导师对学生的支持。多数导师都很乐意培养学生的科研能力，但由于科研场地限制，本科生参与科研活动对导师的科研空间进行了挤占，部分导师对本科生动手参与实验并不十分支持，导致部分学生只能观看或只是配合研究生完成实验。为此，我们需要建设独立的本科生创新实验室，以保证学生能够全天候自由开展实验。此外，由于创新课程以2-3人小组为单位，学生参与程度取决于学生自身的学习态度和科研兴趣，部分学生参与度少，但却很难监管。
其次，基础医学创新实验课程的开设是一项相对较复杂的系统工程，需要大量经费投入，解决科研经费、场地和相对应的实验设备。在如今实验教学资源日益紧张的前提下，学院对基础医学创新实验课程应高度重视，并给予政策倾斜和支持。虽然全部学生参与了基础医学创新实验课程，有部分学生从导师方面得到的经费支持仍然有限，仅靠本科生基金项目经费和医学教学实验中心的经费支持无法满足，应当进一步增加该课程教学经费的投入。
一、临床医学专业学位概念的提出
1997年4月，国务院学位委员会审议通过了《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，将医学学位分为科学学位和专业学位两种类型。1998年2月，国务院学位委员会相继颁发了《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》和《临床医学专业学位试行办法》，并在全国43所高等医学院校开展临床博士、硕士专业学位试点工作。从此，我国临床医学专业学位工作正式启动。
二、开展临床医学专业学位工作的意义
临床专业学位研究生的培养宗旨是为了不断提高我国临床医师队伍素质和临床医疗工作水平，促进我国卫生事业发展。临床医学专业学位教育以培养高层次临床医师为目标，注重临床能力的培养，要求研究生在系统掌握本学科的基础理论和专业知识的基础上，掌握本学科的临床技能，提高被培养者临床工作中分析问题、解决问题的能力。
三、临床医学专业学位工作存在的矛盾
1.临床能力先天不足与培养目标的矛盾。目前研究生生源主要来自应届本科毕业生，地、市级医院、基层医疗单位的医务人员。由于经历和阅历的差异，入学前临床技能训练的条件和时间的不同，造成了研究生入学后临床技能水平不一，总体临床能力较弱的现状主要原因在于：目前研究生招考制度偏重于理论考试成绩，不少应届本科毕业生为准备考研，在考试前很长一段时间就停止了临床实习工作。实习时间不足，难以保证临床能力培养的系统性和规范性。部分来源于基层医院的学生，由于条件的限制，在日常工作中缺乏规范性临床训练的机会。这些先天不足，为研究生入学后医学硕士专业学位研究生的培养模式，一个研究生学习和工作的时间一般为3年，分两个阶段：（1）理论课程学习阶段，一般需6个月；（2）临床能力培养阶段，一般安排2.5年。在临床能力培养阶段，要在所在的二级学科进行不少于三个三级学科的临床轮转，时间一般为9-12个月，剩下的时间（18-22个月）要在导师的指导下进行专科培养，同时，要完成学位论文，通过临床能力考核和学位论文答辩。由于不少师生不能很好地处理临床能力培养和科研论文工作的矛盾，甚至存在着“轻临床重科研”的倾向，不能保证用于临床实践的时间和精力，导致临床培养质量不高，培养目标难以达到。
2.论文质量要求过高与培养目标的矛盾。按照国务院学位委员《临床医学专业学位试行办法》的要求，临床医学硕士专业学位研究生的毕业论文可以是个例报道、病例分析或在此基础上写出的文献综述但在实际操作中，不少导师甚至培养单位在论文盲评、答辩等过程中，往往用同一标准评价专业学位论文和科学学位论文这样就使得专业学位研究生在进行学位论文工作时，不得不用科学学位论文的标准要求自己，必须查阅大量的文献，充分了解国内外所研究领域的科研动态，进行大工作量的实验研究这必然会在时间上、精力上影响临床能力的培养，不利于临床培养目标的实现。
3.管理不严格与培养目标的矛盾。专业学位研究生进入临床后，既要在相应的三级学科轮转，又要在本学科进行临床培养。一方面，由于同一届研究生各自专业和培养目标、培养要求不同，各个临床科室接受研究生轮转的间期和人数不同，增加了科室教学的难度，易于形成管理上的漏洞。有些单位轮转科室对专业学位研究生的监督和培训工作不够重视，科室内缺乏专人对研究生的学习、病历和工作质量的管理监督，另一方面，由于学生轮转期间脱离了导师的视线，导师在此期间难以对研究生进行及时有效的指导。制度不完善，管理不严格，是造成研究生临床技能水平不高的原因之一。
4.培养标准与住院医师规范化培训的矛盾。国务院学位措为解决医学生毕业后如何当好医师和继续深造、提高学历层次之间的矛盾提供了条件。按照医学专业学位硕士研究生的培养标准，研究生毕业时应该达到卫生部颁布的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结束时要求的临床工作水平，但研究生毕业后进行临床工作时往往出现能力与要求不适应的情况为此，不少省市纷纷出台要求研究生毕业后重新进行住院医师培训的规定，这在某种程度上是对专业学位研究生培养工作的一种否定。此外，本科学历人员进入临床工作参加住院医师规范化培训3年后方能达到住院医师第一阶段的要求，这时才允许其以同等学力在职申请硕士专业学位，但仍然要经过2-2.5年的培养，这在某种程度上又是对住院医师规范化培训的一种否定.
四、临床医学专业学位工作的发展方向
1.创造医学人才培养的良好环境。医学人才培养环境需要社会、学校、医院多方面共同努力形成良性循环。首先，社会舆论应当大力宣传专业学位人才培养的重要性及患者对于医学人才培养的关键作用。其次，在医疗管理体制的改革过程中，重视对手术分级管理的研究，让不同级别的医生诊治不同难度的疾病，节约人力资源，为研究生及年轻医师创造锻炼机会；各级医疗教学机构需要做好宣传工作，建立教学示教知情同意书制度，既尊重患者的权利，又主动获取患者的理解。
2.加强研究生临床实习前的统一培训。针对临床专业学位研究生临床技能先天不足的现状，有的单位在研究生进入临床实习之前统一进行岗前培训。培训的内容主要有：实习管理流程、思想教育、岗位责任、医疗规范、护理常规、科研方法、医疗纠纷防范等。其中医疗规范、护理常规主要包括系统体格检查、医疗文书的书写、无菌操作规范等，目的是让研究生在实习之前就对临床工作中各方面的要求有一个初步而全面的认识，思想上对将要面临的困难和挑战予以充分的准备，为临床实践打下良好的基础。
3.明确培养目标，保证临床实践时间。临床医学专业学位型研究生则侧重于培养其从事临床工作的实践能力，以培养高级临床医师为目标。为了实现这一目标，培养单位必须保障学生的临床实习时间，增加实践机会。在具体措施方面，有的单位规定了“七进七出”制度，即除了要求研究生跟随临床值班老师值班以外，早上七点半到病房，准备查访前的工作，晚上七点才可离开病房。另外，与有重要临床诊断或治疗操作机会的科室建立恒定的联系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，研究生能及时获得信息，及时到现场进行观摩。
4.解决与住院医师规范化培训之间的矛盾。住院医师规范化培训无疑是培养临床硕士研究生的最佳形式，但要保证培养工作的质量，必须制定详细的措施，把住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生培养真正融合在一起，实行一体化、标准化管理。卫生部现在试点推行的住院医师专科医师准入制度，旨在建立临床医师的准入标准，是与医学专业学位研究生培养无缝连接的良好契机。目前，临床医学专业学位不同培养途径的研究生在管理方式上不统一，大多由科研、教育、人事部门分别管理。建议采取一个部门管理的模式以保证培养的一致性。
5.充分发挥导师在人才培养与管理中的作用。研究生培养实行的是导师制，导师是第一责任人，在临床专业学位研究生的培养过程中导师的作用更加重要因此，研究生导师必须不断加强自身修养，无论在临床医疗、学术研究方面还是在做人方面都要起到示范作用。应该加强对导师群体的培训，使导师真正明确专业学位研究生的培养目标和培养方'法要建立起对导师教学工作质量的考核体系，确定考核指标，进行定期考核，以更好地发挥导师在人才培养与管理中的作用。
课程是知识的重要载体和表现形式，课程设置是研究生培养的重要环节，是研究生培养目标得以实现的中介桥梁。因此，构建符合临床医学专业学位教育特点，满足社会对应用型人才需要的课程体系对提高临床医学专业学位研究生教育质量有着重要的意义。本文就临床医学专业学位研究生的课程设置进行探讨。
1临床医学专业学位研究生课程设置的现状及存在的问题
我国大部分医学院校中临床医学专业学位研究生教育与科学学位研究生教育并没有实质性的区别。在课程设置中，不是以专业学位研究生为主体，而是以学科为中心、以教师为主体的现象普遍存在。其课程结构的设计、课程内容的安排更倾向于培养学生的科研能力，而不是适应社会的职业能力，专业学位教育没有得到应有的体现。
1.1培养目标的实施不够到位
研究生教育的培养目标是指通过教育过程使作为培养对象的研究生所要达到的基本要求和规格标准。研究生的课程设置应以培养目标作为根本依据，课程设置是否能体现或在多大程度上体现培养目标，是评价研究生课程合理性的重要标准[3]。在研究加强课程学习、提高研究生培养质量时，必须关注研究生培养目标与课程设置的紧密联系。临床医学专业学位是一种应用型学位，其培养目标的核心是临床技能，在掌握临床基础知识和专业知识的同时，具有较强的临床分析和思维能力。但是，目前部分医学院校的研究生培养目标只停留在文件或书面上，没有很好地根据培养目标设置研究生课程。
1.2课程结构的设计不够合理
理论课多，实践课相对较少。比较重视理论课程，而对学术讲座、学术活动等实践性课程重视不够，因而出现了理论课程与实践课程脱节的现象。另外临床医学专业学位研究生_般安排有临床实践，但对临床实践的检查与督促不够，考核标准不完善甚至部分医学院校根本不进行考核。
必修课多，选修课相对较少。选修课程开设数量不足，而且类别、内容不丰富，尤其是反映前沿、交叉的综合性课程相对较少;另外除了政治理论课，人文社会科学方面的课程较少。
1.3课程内容的更新不够及时
研究生教材内容应该更强调学科前沿知识，紧跟学科发展，适时更新内容。但是往往由于缺乏教学管理部门重视和资金人力支持，已有的研究生教材内容较为陈旧，更新速度普遍滞后于学科前沿知识发展的速度，不能满足新形势下高层次医药卫生人才知识、能力、素质的培养要求。另外，有些医学院校在本科阶段开设的课程，到了研究生阶段依然重复开设，教学内容的深度和广度基本与本科教学相同。
2临床医学专业学位研究生课程设置的探索及改革的方向
针对以上临床医学专业学位研究生课程设置中存在的问题，我们应调整现行课程设置，为培养临床医学高级人才打下坚实的基础。
2.1调整课程目标，注重临床能力的培训
国务院学位委员会第十四次会议审议通过的《专业学位设置审批暂行办法》规定：“专业学位为具有职业背景的学位，为培养特定职业高层次专门人才而设置。”临床医学专业学位研究生的培养目标是高层次应用型人才，要求毕业时达到高年资住院医师的水平，即具有较强的临床分析和思维能力，能独立处理本学科领域内的常见病，能对下级医师进行业务指导，达到临床住院医师规范化培训第一阶段结束时要求的临床工作水平[]。不难看出，对专业学位研究生的要求强调的是较强的临床工作能力。因此，专业学位研究生的课程设置更应注重理论与实践相结合，主要侧重于通过高水平的专业训练，培养具有临床应用实践能力的高级临床医师。
2.2完善课程体系，注重知识结构的完整临床医学专业学位教育主要是通过课程学习和基本技能训练给学生提供一个良好的专业教育背景。所以，临床医学专业学位研究生的课程设置还应该坚持宽口径、厚基础的原则，强调坚实的基础知识和系统的专业知识，设置完整、系统的学位课程，在提高他们认知能力的同时为学术能力的提高打下牢固的基础，并为其今后的学习研究积累坚实的知识基础。
2.3设置综合课程，注重学科交叉的需要在科学快速发展的今天，医学学科呈现高度分化又高度综合的特征，研究生教育的课程设置仍局限于传统的课程范围不能适应社会发展的需要。现代社会要求打破学科间的壁垒，加强学科间的交叉与横向联系，增设反映当代医学科学前沿、富有启迪创新思维的高水平课程和综合性专题讲座，特别是开设、完善多元化的跨学科课程。在调整过程中还应适当压缩理论课程，增加实践课程。
2.4更新课程内容，注重创新能力的培养现代医学的迅猛发展势必为医学高级专门人才的培养提出新的要求。在知识结构上，除熟练掌握本专业的知识外，还要及时了解和掌握前沿学科、新兴学科、边缘学科的新理论、新知识、新方法[5]。及时更新课程内容，强调学科发展的前沿性，引领临床医学专业学位研究生把握前沿性热点问题，可以激发他们的创新思维，有利于研究生创新能力的培养与提高。这样，他们才能在将来的工作中创造性地解决临床上的新问题，发明新技术，推动医学科学的发展，提高我国总体医疗服务质量，提升我国医院的国际竞争力。
2.5增加人文课程，注重职业素质的提高医学是直接服务于人的生命科学，临床医疗工作不仅是对疾病的治疗，更需要对病人的关怀和照料。高素质的临床医师必须具备高尚的医德，急病人之所急、想病人之所想，以解除病人痛苦为己任，尊重病人的人格和生命价值[]。临床医学专业学位研究生人文素养的加强，可以直接或间接地提升他们自身的道德伦理、推理、逻辑演绎、敏锐观察、明辨是非及人际沟通能力，从而有助于自身医疗水平的提高。因此，临床医学专业学位研究生要加强人文知识的学习，通过人文知识的积累和道德内化的修炼，培养高尚的医德医风。
总之，临床医学专业学位研究生的课程设置只有在创新理念的指导下，不断地更新改革、实践探索，才能全方位提高研究生的综合素质，培养出与时俱进、适应社会发展的新型医学人才。准。③认识各种正畸器械，熟悉常用正畸工具的特点及用途。④掌握托槽的定位原则，在模型上练习粘接托槽。⑤认识各类常用弓丝，熟悉其特性及用途。⑥弓丝弯制练习：掌握常用弓丝及曲的弯制方法。⑦在上掌握结扎技术，将弯制的圆丝和方丝分别结扎并水浴，观察弓丝对牙齿移动的影响。
临床培养：①进行严格的正畸临床工作基本训练，由导师或临床指导小组负责指导。要求掌握：各种临床常见错合畸形的检查、诊断分析、治疗计划和治疗后的保持;完整规范的正畸病历书写、临床资料的采集和整理;临床常用各种弯曲的弯制技术，包括第_、第二、第三序列弯曲等;X线头影测量分析技术;模型测量和分析技术，包括间隙测量、间隙分析、牙弓对称性分析等;临床常用矫治技术及矫治器的操作使用。②开设研究生专题讲座。③定期做病例报告。④了解唇腭裂畸形的正畸治疗，正颌外科的术前术后正畸治疗，参与科室开展的各项新技术。
临床工作量要求：掌握常见错合畸形的检查和资料收集，正确诊断分析、制定矫治计划和基本操作。接诊新病人30例(科学学位)、0例(专业学位)，完成临床病例10例(科学学位)、0例(专业学位)，其中简单病例50%—60%;复杂病例30%—40%;困难病例10%。要求所有病例资料完整，包括病历首页、续页、病历、检验单、治疗前后X线片、模型及照片。临床操作考核：临床接待1个复诊病人，椅旁更换0.019X0.025不锈钢方丝，弯制关闭曲并就位加载。毕业时先进行病例答辩，合格者方能进行论文答辩。
2.3科研技能的培训
第一学年，主要完成课题调研、文献检索和综述、预试验、科室组织全科人员及相关科室专家听取开题报告，完善设计。第二学年，主要完成课题的研究工作。参加_次国内学术会议，进行学习交流。科学学位研究生按照国基金标书的要求，完成一项基金标书的书写。第三学年主要完成实验数据的分析处理及归纳总结和学位论文的撰写，进行毕业论文答辩。
2.4医患沟通技能的培养
调查显示，医患双方交流不够是诱发医患冲突的主要原因，良好的医患沟通能够增加病人满意度、提高依从性、提高临床疗效与工作效率、减少纠纷等。我校大部分研究生都是本科毕业后直接读研，工作经验欠缺，对医患关系的处理及在工作中解决实际问题的能力还不够强。
我科在这方面以带教教师言传身教为主，从理论上系统地教育较少。提示我们在课程设置方面应增加社会交往，医患沟通和管理方面知识的传授。加强医患之间的沟通，培养学生独立解决问题的能力。
3质量评价
