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方法1.研究对象:本研究自1996年9月至1997年7月。调查对象选自日本两家综合医院的近期确诊的癌症患者的家属。患者在两家医院的平均住院时间及回答问题的真实性无显著差异。家庭护理者界定标准是:(1)患者配偶、子女或其他家属;(2)给患者提供主要照护的家人;(3)被照护患者确诊患肿瘤不超过12个月。2.步骤:研究人员向家庭护理者解释研究的目的、意义。对愿意参加研究者研究人员与其预约在医院或在家中进行面对面交谈,以口头和书面方式回答相关问题。3.资料收集:问卷分两部分,第一部分收集家庭护理者人口学资料(年龄、性别、教育程度、婚姻、职业、与患者关系及其他情况)和疾病状况变量(诊断时间、患者是否知道诊断、患癌部位、患者的治疗和疼痛情况)。第二部分是患者家属所需的信息,包括6个分类:①疾病;②治疗;③预后;④患者日常护理;⑤患者心理护理;⑥家庭护理。用Likert等级表测量家属对各类信息的需求程度(1=几乎没有、2=有一点、3=有许多、4=几乎全部)。4.资料统计分析:每个分类项目内部比较应用χ2检验或Wileoxon两样本t检验,6个分类项目需求信息用Logist回归分析,所有的资料分析应用SAS统计软件完成。
结果研究中110位研究对象中有44人拒绝。66位完成调查(回答率60%),他们在性别、年龄、与患者关系以及诊断时间、治疗等特征参加者与未参加者之间无差异。1.信息需求:在66位参加研究者中大多数信息需求与疾病和治疗有关,2/3的人需要预后相关的信息。有近1/2的家庭护理者想了解有关患者生活护理的信息(如何使有症状患者更舒适如疼痛处理等),有1/3要知道如何做好心理护理(如何减轻患者在知道诊断后的心理压力,如患者知道诊断后的焦虑等)和家庭照顾(如何对患者确诊后给家庭成员带来的生理和心理问题。2.信息需求的决定因素:在单因素分析中,除外疾病分类,发现人口学特征与信息需求间有明显的相关性,在现行分类中年龄(t=-3.78,df=64,P=0.0043)和教育水平<12年与≥12年之间(P=0.043)为相关因素。在疾病预后中,教育水平(χ2=5.95,df=1,P=0.015)与是否手术(P=0.095)是有统计学意义的变量。在患者生活护理中,患者是否有疼痛(χ2=5.34,df=1,P=0.021)、家庭护理者与患者的亲密程度(χ2=2.76,df=1,P=0.096)、患者是否知道诊断(χ2=2.94,df=1,P=0.086)是有明显差异的变量。在心理护理一项中,患者是否被告知诊断(P=0.038)和是否有疼痛(P=0.006)是具有统计意义因素。在家庭护理一项中,存在和缺少家庭其它人员的防护(χ2=10.14,df=1,P=0.001)和患者是否有疼痛(P=0.057)是显著差异的因素。此外在每个信息分类与人口学一般状况之间没有发现明显的相关关系。Logist回归分析探讨信息需求在6项分类间关系见表1。
讨论1.大多数日本新近确诊癌症患者家庭护理者信息需求是与疾病相关的。这和西方国家的调查结果相似。研究表明年轻的家属想了解有关患者的治疗信息。而那些受过高等教育的家庭护理者则更多的想了解患者的预后。尽管研究中没有找到家庭护理者与信息需求之间的特殊关系。但在西方国家的一些研究中表明受过高等教育和年轻的患者往往也对治疗和预后的信息需求较多。
近几年来，笔者在国家中医药管理局的组织领导下，运用计算机技术，对中医学学术标准化进行了研究和探讨。本文就中医学标准化的发展进程及其重要作用简述如下：
1 中医病证诊断疗效标准
中医病证诊断疗效标准是1983年由卫生部中医司组织编写，并于1989年7月1日在全国各级各类中医医院和综合医院中医科试行的《中医内、外、妇、儿科常见病81个病证的诊断疗效标准》基础上，经国家技术监督局认定，1991年6月由国家中医药管理局制定的。“标准”包括中医内、外、妇、儿、眼、耳、鼻、喉、肛肠、皮肤、骨伤等九个科，共406个病证的诊断疗效标准。
“标准”为中华人民共和国中医药行业标准，1995年1月1日起在全国正式执行。这个“标准”对中医各科常见病的病证名、证候分类、诊断依据与疗效评定均作了规范，有利于中医学术概念的统一，有利于中医诊疗效果的验证、总结与交流。医学敎育网搜集整理为中医医疗、教学、科研提供了权威性的规范和客观的依据，是中医学发展史上的一件大事，将对中医学术的进步起到积极的推动作用。
2 中医内科急症诊疗规范
国家中医药管理局组织脑病、胸痹、热病、厥脱、脾胃、多脏衰竭等九个中医急症协作组编制了《中医内科急症诊疗规范》（第一辑），1989年10月定稿，1990年7月1日在全国试行。在此基础上，又经过修改和补充，编写了《中医内科急症诊疗规范》，于1994年3月1日起在全国各级各类中医医院试行。这个“规范”反映了中医治疗危急重症的诊断、疗效判定的规范化成果，提出了对危急重症的抢救治疗原则和具体方案，统一了认识，建立了准则，为中医内科急症的临床疗效评估、抢救成活率统计、疗效总结、经验交流等，提供了依据。这个“规范”在学术上继承和发展了中医治疗急性病的特色和优势，在临床上改变了那种认为“中医只能治疗慢性病”的偏见，扭转了中医急诊阵地萎缩的趋势，提高了中医药治疗急性病的临床疗效。根据有关资料统计，1994年全国中医医院治疗急诊病人占病人总数的35.3％，其中省级中医医院为36.54％，地（市）级中医医院为35.39％，县级医院为33.98％，中医急诊人数有了明显提高。
3 中医病案书写规范
1991年5月，国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范》，并在全国中医医院试行。此“规范”首次规定了“中医病案首页格式”和病案书写规范，突出了中医学术特色，体现了中医理论和病案内容的完整结合，是中医学术在大量临床治疗实践中的不断继承、论证、总结与发展。“中医病案”是中医医疗机构业务建设的重要组成部分，又是培养和考核临床医师基础知识、技术水平以及上级医师指导作用的重要资料，是衡量一个中医医院医、教、研水平和管理质量的依据。特别是“中医病案首页”在中医技术标准化工作中，成为大量的、统一的、规范的临床医疗信息源，为中医临床医疗信息的收集、传播、应用和研究，奠定了基础。
4 中医病证分类与代码
“辨证论治”是中医学术思想的精髓，是指导中医临床诊断治疗的基础。所谓“辨证”，就是对病人表现的证候进行辨别并确立诊断。因此“证候”既是中医疾病诊断的重要组成部分，又是中医学特有的诊断概念。1982年在长春召开的第二次全国中医整理研究会上提出《中医证候规范》，1984年中医病证规范研究第一次会议提出《病、证、症的规范》，1986年第二次会议又提出修改草案，1987年欧阳琦发表《中医病名诊断规范初稿（附证候规范）》，医学敎育网搜集整理1990年邓铁涛发表《中医证候规范》，这些都为完成中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》创造了条件。
1991年国家中医药管理局将《中医病证分类与代码》的研究列为重点科研项目，1994年通过国家局鉴定，评为国际先进水平，同年获国家中医药管理局科技进步二等奖。1995年11月经国家技术监督局正式批准为国家标准，1996年1月起在全国执行。该标准对中医病证的分类原则和编码方法作了严格的规定，并确立了以《中医病名与证候名并列诊断》作为中医疾病诊断的辨证格式。原卫生部陈敏章部长在国家标准新闻会上指出：《中医病证分类与代码》是中医界的巨大突破，同时也是继承和发扬中医学术的范例。“标准”既继承了中医传统，又实现了标准化、规范化、代码化，大大促进了中医信息事业的发展，为中医信息事业走向世界奠定了基础。
5 中医护理常规、护理文件书写、技术操作规程
此项规程是国家中医药管理局在加快中医学术标准化进程中，制定的又一个重要的中医医疗技术标准。这个标准始于1984年，经反复论证、修订后，于1993年6月正式颁布，并在全国试行。标准全面提出了中医内、外、妇、儿、肛肠、皮肤、针灸、骨伤、肿瘤、眼、耳鼻喉及口腔科的护理常规；制定了急诊病人一般护理常规；制定了中医护理文件书写的规格、内容、要求和考核标准，规定了体温单、医嘱本、危重病人护理记录、危重病人护理计划、病室报告、中医护理病历的标准，以及20余种中医护理技术操作规程。这个标准反映了目前我国中医护理学水平，突出了中医辨证施护特色，规范了对中医医院护理工作的要求。“标准”从理论上和技术上，发展和提高了中医护理内容，为中医护理人员的岗前、岗位培训提供了实用教材，为中医护理的临床工作建立了一套科学的、权威的、实用的、统一的法规，为中医护理学科的建设奠定了基本框架。
1中医护理诊断的意义
1．1增强护理人员的自主性和责任心中医临床长期以来医护不分，护理人员只是遵照医嘱进行被动性护理工作，中医护理诊断的确立，可使护理人员针对护理问题主动制定切实可行的护理方案，增强护理的自主性和责任性。虽然在诊断的理论上医护分开，但在解除病痛、恢复健康的实际问题上殊途同归，产生相辅相成的作用。
1．2突出了辨证护理及整体护理的原则中医护理诊断揭示了病人产生该问题的病因病机。其病因常涉及到生理、心理、社会、家庭等多个方面的问题，分析病机则能把握机体整体的反应状态，从而增强护理人员在护理过程中的整体观念和辨证观念。
1．3有利于发挥护理人员的主观能动性中医护理诊断的概念，指出了护理诊断包括对病人潜在的健康问题的提出，这有利于护理人员针对潜在的问题采取主动性护理措施，做到防患于未然，促使病情向好的方向转化。
1．4有利于护理教育、科研工作的开展护理诊断的规范化、系统化，既有利于教员有条理、按系统的教授课程，又便于学员从中医护理学理、法、方、术的系统理论结构来全面理解和掌握中医护理学知识。中医护理诊断标准化、规范化的开展，将有利于临床科技资料和信息的储存、整理、分析、提取和交流，有利于中医护理科研工作的开展。
1．5促进中医护理学理论体系的完善中医护理学作为一门独立的学科分支，应有其独特的服务范畴，知识体系，科研内容和理论基础。中医护理诊断的规范化，将促进中医护理学理论体系的完善和发展，以便与现代科学接轨、渗透和移植。
2中医护理诊断的内容
每个具有诊断意义的命题都应具有4个内容或组成部分，即名称、定义、诊断依据及原因和证候类型。
2．1名称是对病人护理问题的概括性描述，这
些问题包括以下几点。
2．1．1现有的，或称存在的，是指病人当时所呈现的行为反应。
2．1．2潜在的，是指有促发因素存在的，若不加以预防和处理，护理问题就一定会发生。
2．1．3可能性，是指护理问题是否存在还不能肯定，尚须进一步收集资料予以证实或排除。
2．2定义是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。如焦虑、恐惧都属情志的改变，但焦虑的定义为模糊的不适感，其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的。而恐惧的定义则为由于一种被认为是危险的明确来源所引起的惧怕感。
2．3诊断依据是指有此诊断的病人所具有的一组证候，有关病史和检查结论是作出诊断的依据。这些有关资料可以是主观的，也可以是客观的，并且各种根据对诊断的意义也不同，按其重要性，临床常分为主要依据和次要依据。前者证实一个特定诊断所必须存在的证候及资料，后者是指可能出现的证候或资料。
2．4原因及证型原因是指引发护理问题的诸多因素，包括生理、心理、环境和社会因素等。证型是指疾病引起的，决定护理问题性质的病变反应状态，这些证型都具有一定的判断标准。
3中医护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断和医疗诊断无论在概念的内涵和内容实质上都是不同的。医疗诊断表示疾病的病理变化，包括与其病理变化相应的症状、体征和实验检查，它是通过医疗手段来解决问题。护理诊断表示病人由于疾病影响所存在的或潜在的行为反应。这些常表现为病人的生活能力和人际交往及应付环境的能力不佳或丧失，这些问题是需要用护理手段来解决的，它们的区别在以下4个方面。
3．1护理诊断是在病人日常活动及生活中的反映和影响而产生的健康问题，而医疗是用一个确切的名称来说明其症状及病理变化。
3．2一种病常有数个护理诊断，它可以随病情变化而变化；而医疗诊断是一种病理变化，一旦确诊不会改变。
3．3护理诊断是用护理手段来解决，而医疗诊断是用医疗手段来解决。例如：患肠痈需要手术的病人，医疗诊断：肠痈、脓溃期。护理诊断：善惊，心胆气虚，恐惧手术，脘腹胀满，术后腑气不通所致：生活能力低下，术后气血不调，经脉不利。
一、建立质量控制组织，制定相对稳定的标准
1、病案质量的高低将是衡量医院管理水平和技术水平的主要标志。为此，我院成立了医院病案管理委员会，在医务科和护理部的直接领导下，检查全院出院病历的医疗护理书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。通过病历的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。
2、我院病案管理组都是从事多年临床工作的科主任、老专家、主管护师，有丰富的临床经验和医学理论知识，质量控制组在医务科和护理部的直接领导下工作，具体检查全院出院病历的医疗、护理文书的书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。
3、为了使病历书写规范化，检查的标准按照河南省卫生制定的《综
合医院住院病人疾病诊断疗效评定标准》和《住院病案质量评审表》检合医查记分和展览病案，按照河南省卫生厅制定的《病案书写规范》的书写病案，按照《规范》出题，定期让住院医师参加试题答卷和病案书写竞赛。
4、按照《医院分级管理等级评审》要求从“三基三严”做起，加强医护人员基础理论，基本知识和基本技能的掌握，让各级医护人员认识提高医疗质量。为了使出院病历护理文书每项份都达到合格标准，我院以《基础护理学》和《河南省病案书写规范》为依据，书写标准做到全院护理文件书写统一。
二、严把病案质量关，定期开展病案展览
加强培训管理，组织医务人员学习，开展评比活动。病案质量控制组采取定期评审和不定期随机抽查形式对每份出院病案实施全面评价，对缺陷病案进行登记反馈，综合分析处理，督促改进，不断提高医疗质量。
1、三级检查制度是提高病案质量的有效方法，我院以《住院病案质量评审表》为依据，对每份病历实行三级检查质控。首先自查，经治医师要在书写过程中把好质量关，每完成一项病历内容都要在病历质量评审表相应条款中标出，当病人出院病历终结时经治医师还要按照评审表逐项自查评分。其次科查，由各科室病案质量控制小组的科主任负责，在病历送交病案室前，对每份病历进行认真的检查，修改并签字，未达到甲级标准的不送交病案室，并将检查结果填写在评审中“科评”栏内。最后院查，由院病案质量检查小组抽调的专人负责，对科查结果进行审查，并实行院级把关，如发现问题及时通知科室及本人到病案室进行修改，保证终末质量达标。同时将院查结果填写在“院评”栏内并签名。
2、定期举办病案展览，我院每年举办一次病案展览，根据平时积累的资料，选择有代表性和有共性的病案参展，将展览的病历分为甲、乙、丙级，展览结果以信息简报的行式通报全院，对病案质量好的科室和个人给予表彰和奖励，并将病案质量检查成绩登记存档，作为考核科室及个人业务情况的原始依据及培养奖励个人的记录。在此基础上还明确规定了对丙级病案退回科室限期修改和扣除当季部分奖金，以保证病案质量的完整性和准确性。
三、提高病案质量提高学术水平
现在有的病案记录内容有的不够详尽，有些有价值的东西并没有记录上去，无法满足医生科研方面的需要，可利用价值不高。所以，应加强年轻医生、进修医生的岗前培训，加强病案质量的管理意识，
增强每一个的病案质量观念，写好病历是学会临床思维诊断技术的重要途径，写好病历的同时也锻炼了自己的独立思考、处理工作的能力，为今后工作打下良好的基础。
1、加强病案管理，提高医疗质量。我院对新的住院医师、进修、实习医师进行规范化、制度化的岗前培训。首先掌握病案书写及评分标准，其次学习并了解国际疾病分类ICD-10及手术操作分类原则以及临床诊断联系。而后进行病案书写、病案评审及国际疾病分类ICD-10及手术操作分类的测试，合格人准许进入临床工作
2、质控科定期组织常规病历书写诊断、治疗措施、国际疾病分类ICD-10及手术操作分类考试，要求科室主任（副主任）医师每周大查房一次。
3、对医技科室检查及报告质量控制，并制定医学检查报告规范，如：预约时间、报告时间、报告内容、报告结论等。
4、建立医技科室技师、主管技师、主任（副主任）三级负责制，每月应对疑难、危重、抢救、死亡、科研等病例报告质量进行追综检查报告结论与临床诊断的符合率。
四、提高病案管理人员素质是加强病案质量管理的重要因素
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单保管、装订、它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息进行处理，进行ICD的编码、索引、输入微机、归档，才能保证满足临床科教的需要，只有通过科学的整理才能使病案保持完整性，才能为医、教、研服务，才能具有利用和保存价值。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验、拓宽知识面、不断提高自身素质，以适应医院科学管理的需要。
1、我院病案工作人员在工作中及时反馈病案书写质量中存在的问题，如：没有明确诊断或主要诊断与其它诊断顺序颠倒、首页填写缺项、损伤中毒外部原因不明、出院记录、手术记录不及时完成，这些问题在很大程度上影响了原始资料作为法律信据的可靠性。
【关键词】 抑郁症;护理安全;分级管理
1 对象与方法
1.1 对象 均为我院2007年4月至2008年4月收治的184例抑郁症患者,符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版,单项抑郁发作的诊断标准。其中,男71例,女113例;年龄最小14岁,最大81岁;农村96例,城市85人。
1.2 方法 在正常护理级别的同时,按照自制“护理安全分级管理”工作程序,患者入院后分三级管理即特级管理、一级管理、二级管理。特级管理:适用于患者院外自杀未遂或入院后有自杀行为等危重患者的抢救工作,护士要做好护理安全管理对自杀行为的安全保护措施等;一级管理:抑郁自杀行为抢救后,患者仍有自杀企图,安全护理要24 h不离开患者,并针对自杀行为进行矫正及个体心理护理;二级管理:患者自杀观念消失,但抑郁情绪仍然存在,无信心及兴趣,重点实施恢复期康复教育,患者要在护士视线下活动,当班护士帮助患者分析自杀行为的危害及生命的价值,鼓励患者树立生活的信心及勇气,参与集体心理治疗等活动。
2 实施
护士长负责组织,2名受训护师执行实施安全分级管理工作流程,每天护士长要检查、了解护理安全工作完成情况,征求家属意见,根据患者的临床表现及医生治疗方案,随时调整患者护理安全级别,总结医疗及护理效果。
3 结果
对抑郁症患者住院期间实施护理安全分级管理后,杜绝了抑郁自杀未遂患者住院后再出现自杀现象,有效防止意外事故发生。患者及家属对住院的满意度由同期的84.4%提高到96.2%,基础护理及专业护理的合格率由92.1%提高到98.6%,医护人员满意度由86.3%提升到95.6%。
4 讨论
4.1 随着社会压力的增加,全国自杀人数不断上升,在自杀人群中,有一部分与精神疾病有密切关系,其中,抑郁症占所有精神疾病的4%~10.5%之多,且有不断上升趋势。为此,对抑郁自杀患者住院期间实施护理安全分级管理就显得非常重要,安全分级管理能有效杜绝和防止抑郁症患者住院后出现自杀等意外事故,提高护理质量[1]。
4.2 护理安全分级管理的实施,强化了护理安全工作,减少了护理差错及医疗事故的发生,提升医护人员满意度,和谐医患关系。
参 考 文 献
[1] 临床心理治疗学.人民军医出版社,2001年4月第一版
中图分类号：R473.6；R472.2
文献标识码：B
文章编号：1008－2409(2007)05－0994－02
多发伤的急救护理采取行之有效的护理抢救程序，使急救护理工作规范化、程序化，可保证患者伤情的判断分类及正确评估，按VIPCO程序实施抢救计划，使急救护理的各项操作快速、准确、有条不紊地进行，可降低了并发症和残废率，提高抢救成功率。
1 临床资料
本组患者96例，均系2004年1月至2005年12月，伤后由现场直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤的诊断标准。其中闭合性损伤20例，开放性损伤76例；受伤部位在2处以上50例，3处伤26例，3处以上20例。
2 急救护理
2.1 伤情评估
2.1.1 颅脑外伤评估 主要评估中枢神经系统损害的程度，内容包括患者的意识状态、瞳孔对光反射等。常用Glasgow评分法进行评估。
2.1.2 气道评估 主要评估气道是否通畅，有无舌根后坠堵塞喉头、口腔异物及血液分泌物，有无吸气三凹征、高调喘鸣、严重紫绀、大汗淋漓和频死感，气道完全阻塞时可出现呼吸停止，昏迷甚至心搏停止。
2.1.3 呼吸的评估 主要评估患者呼吸功能情况，内容包括：①有无呼吸，②呼吸是否通畅。⑧是否存在呼吸困难，呼吸困难程序如何，用口还是用鼻呼吸，有无呼吸三凹征。④胸廓运动情况如何，有无反常呼吸，⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系，
2.1.4 循环评估 主要评估心血管系统的功能状况，临床通过血压、脉搏、皮肤色泽及温度、末梢循环、颈静脉充盈程度并结合其他检查资料进行评估，紧急抢救现场可根据触摸脉搏搏动判断，如触不到桡动脉搏动，提示收缩压降至80mmHg以下。如果触不到颈动脉搏动，提示收缩压降至70mmHg以下。
2.1.5 休克评估 其目的是评估患者的生存概率和是否出现某些重要器官的器质性损伤，评估内容包括休克时间和休克程度，休克时间越短越好，评估休克指标：血压、心率、末梢循环灌流状况、尿量、意识、精神状态。
2.1.6 系统评估 其目的是为了防止重要生命体征的漏诊和误诊，经过上述基本检查评估，处理危及生命的护理问题后，在病情许可情况下，再进一步检查，采用"CRASHPLAN”的检查方法，C(Circulation心脏及循环系统)，R(respiration胸部及呼吸系统)，A(abdomen腹部脏器)，S(spine脊柱、脊髓)，H(head颅脑)，P(pelvis骨盆)，L(1imbs四肢)，A(arteries周围动脉)，N(nerves周围神经)。评估时要迅速而轻柔，不同病因评估的侧重点不同，要求急救护理人员要有丰富的理论及实践经验，绝不可因为评估而延误抢救时机。本组病例中经系统评估发现危及生命严重隐蔽伤8例。
2.2 急救措施
多发伤的急救必须遵从以下原则，边治疗边诊断，创伤者危重复杂，抢救时间紧迫，应抓住主要矛盾抢救生命，在抢救过程中进行诊断，不断被局部创伤伤口所迷惑而忽视了危及生命的问题。
以下几种情况可迅速致死，应立即予处理。①通气障碍，其中以上呼吸道梗阻常见，如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无效，②循环障碍，低血容量，创伤出血或血浆外渗导致血容量不足，如不及时补充，可进入休克不可逆阶段。③心衰及心脏骤停、呼吸骤停，④脑疝。本组病例中出现不同程度休克有50例，心脏、呼吸骤停5例，并发脑疝6例。
2.3 紧急抢救程序
采用VIPCO程序。
2.3.1 V＝ventilation 是指保持呼吸道通畅，它是多发伤急救过程中最基础最主要的措施，尤其伴有颅脑及胸部外伤的患者，常因舌根后坠、血液、痰液及其他污物阻塞气道导致呼吸困难、窒息，因此，首先注意保持呼吸道通畅改善患者通气功能，本组病例中有舌根后坠18例，常规放置口咽导管，有呼吸衰竭4例均行气管插管，用呼吸机辅助呼吸。
2.3.2 I＝infusion 是指输液、输血扩充血容量，以防止休克的发生和恶化。迅速建立静脉通道2～3条，保证大量输液、输血通畅。本组病例中有50例血压在80mmHg以下，在最初抢救10～15min内快速输入晶体液1000～2000ml，力争1～4h内使血压回升，其中43例休克得以复苏，为进一步专科治疗赢得时间。
2.3.3 P=pulsation 心泵功能的监测，对一个已经建立了通畅气道，顺利输液扩容的患者若血压不断下降。脉搏变细不规则，颈静脉充盈，CVP逐渐上升。心音遥远或消失意味着心包填塞，应立即行心包穿刺，在抢救过程中若患者突然心脏骤停，应立即行心肺复苏，但有胸外伤者，忌用胸外按压，可开胸直接做心脏按压。本组病例抢救过程中出现心脏骤停3例。
2.3.4 C＝control bleeding 控制出血是早期急救护理的重要手段。本组对四肢开放性损伤及皮肤撕裂伤等5。例有明显出血患者，立即给予控制伤口出血，紧急方法是伤口处用敷料加压包扎或者使用止血带止血。
2.3.5 o＝operation 应做好各种术前工作，多发伤患者大部分需要手术，本组有60例实行手术治疗。在伤后lh内实施手术最为关键，甚至有把伤后lh称为“白金1h”
要把最有效的人力物力由住院部延伸到急诊患者身上，提高患者的生存率。抢救与术前准备如皮试、备皮备血、各种生化检查等必须同时进行，才能赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。
2.3.6 其他护理 根据多发伤死亡的3个高峰期特点，有所侧重地进行监测，重要脏器功能监测，多发伤涉及全身多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，各种治疗时有矛盾，对多发伤患者进行多系统多器官、多生命体征监护十分必要。
【关键词】 精神分裂症；康复；护理；观察
据流行病学调查显示目前我国精神分裂症患者约占住院精神病者的50％、占慢性精神病者的60％[1]，因此加强精神分裂症的康复及护理研究对提高临床疗效及生活质量具有重要的临床价值。鉴于此种情况，我们本次对精神分裂症患者给予了相关康复和护理观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 于2010年2月-2011年2月在本院选取符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[2]第三版精神病诊断标准的精神分裂症患者共计40例，回顾性观察40例研究对象病历资料显示男26例、女14例，年龄20-55岁，平均病程（8.60±1.00）年。
1.2 研究方法 回顾性观察40例研究对象病历资料，同时参考《中国精神障碍分类与诊断标准》[2]，设计《精神分裂症患者康复效果与护理观察表》，由专人在研究前、研究两个月和研究结束时对表中内容进行观察与记录，对所得数据进行统计学处理与分析。表中内容主要包括姓名、年龄、性别、病程、康复措施和护理方法等。
1.3 康复及护理措施 在给予药物治疗同时，加用康复措施及相关护理，主要包括①生活技能训练：例如整理床铺和个人生活用品、定时洗漱、按时就餐和打扫卫生以及加强沟通交流等；②认知障碍心理治疗及护理：每周进行30min/次的心理治疗，主要包括精神病相关知识宣讲、服药措施、人际关系和婚育问题以及工作问题等；③工娱康复及护理：每天1h、每周3次，包括唱歌、听音乐、下棋等活动，以上康复与护理均由专门护理人员负责。
1.4 生活质量评定标准 生活质量评定参考[3]Spitzer指数，总分为10分，分数越高说明患者生活质量越好。
1.5 统计学处理方法 利用SPSS13.0统计分析软件处理。
2 结果
2.1 40例精神分裂症患者症状评分变化见表1。通过表1中相关数据可知阳性症状研究结束、研究两个月分别与研究前相比p>0.05，而阴性症状在研究结束、研究两个月分别与研究前相比p
表1
2.2 40例精神分裂症患者生活质量对比结果见表2。通过表2中相关数据可知p
表2
3 分析
精神分裂症的药物治疗虽然有一定效果，但是对于受损的社会功能恢复往往难以达到理想效果，而康复训练及相关护理就成为促进患者康复和改善其生活质量的有效措施。
鉴于此种情况，我们本次对40例精神分裂症患者给予了相应康复训练及护理措施，从表1中可知经过本次康复训练及护理后，患者临床症状得以较大改善，同时表2中患者生活质量的改善也印证了此次康复护理的有效性及可行性。究其原因我们分析如下①有效的心理护理，根据心理问题类型选取有针对性的心理障碍疏导措施，运用专业护理知识与患者多沟通、多交流且保持其心理状态的平衡、情绪的稳定等。②生活技能训练，根据患者具体情况制定不同的生活康复训练，如指导患者在个人卫生等方面的训练与护理指导且遵循循序渐进的原则，进而养成良好的习惯；另外鼓励患者参加简单的劳动，同时根据其劳动成果予以奖励，这样对促进患者康复至关重要。③工娱康复及护理，这样可以调整患者情绪、使其心理压力得以缓解，进而对患者精神症状改善及社会功能恢复起到了事半功倍的效果。
参考文献
[1]沈渔.精神病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社,2003：393.
【Keywords】 Community rehabilitation care Mood disorders Rehabilitation effects
【中图分类号】R7254 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0147-02
心理障碍又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。主要表现为情感异常高涨或低落，并伴有相应认知、行为改变和生理紊乱，严重者可有精神病症状，如幻觉。妄想。根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）的分类标准，临床上常见的情感障碍包括抑郁发作、躁狂发作以及双向情感障碍等几种类型［1］。本组疾病人病程呈发作性特点，有反复发作倾向，病情较长,常影响家庭生活及社会的功能,严重的可导致自杀。有文献报道，家庭教育和家庭干预是精神病患者社区康复的有效手段之一［2］。社区-家庭干预对精神病复发的关系越来越受到重视，社区康复护理是促进心理障碍患者早日康复、延缓社会退缩、早日回归社会的重要手段。我们对首发心理障碍患者进行了系统的社区康复护理取得了良好效果，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取本辖区内2009年1月至2011年1月已痊愈出院的100例心理障碍症患者为研究对象，选取同期痊愈出院辖区外的100例心理障碍患者为对照组。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）心理障碍诊断标准。②经住院治疗达精神症状基本消失，自知力部分恢复。③患者能理解指令性语言，并能遵照执行。④初中以上文化程度.研究组男42例，女58例，年龄(35.8±4.6)岁，病程(6.3±2.4)年，对照组男51例，女49例，年龄(36.5±3.7)岁，病程(6.1±2.1)年，两组患者在年龄、职业、受教育年限及平均病程比较差异无显著性(P＞0.05)。有可比性。
1.2 方法:
1.2.1 社区护理组 患者痊愈出院后，由社区护士为其进行建档登记，并开始实施以下程序。
1.2.1.1 运用护理程序从事社区康复护理，社区护士通过家庭访视，电话联系、交谈、健康咨询及定期座谈会来掌握第一手资料，接着进行社区评估，如环境设施隐患，心理压力，社会应对能力与周围交谈能力，药物管理，症状自我监控知识，再进行分析诊断，制定相应的护理计划，适时对患者进行实施，并提供社会功能康复训练，社区护士教会家属及患者生活行为的技能训练。制定作息时间表，训练料理个人卫生、饮食、衣着，个人物品管理，日常家务料理，日用品的采购，帮助患者增强自理能力，学会应对生活中的压力。效果及时评价，对评价效果不理想方面重新评估，不断修订、充实调整计划内容。
1.2.1.2 利用家庭支持系统进行家庭干预。社区护士通过与家属的接触交流，找出家庭因素中存在的不足，并通过社区健康教育讲座等方式进行家庭教育培训，根据患者要求给予自己喜爱的书籍、报刊杂志、电影，学习健身操、太极拳、厨艺操作等。学习结束后，给予正性评价以树立患者的信心、提高患者的分析能力和表达能力。向患者家属宣传精神病知识、用药原则，家庭应有态度和做法，调整家庭交流方式，避免引起矛盾激化，并指导家属识别药物不良反应，复发先兆及相应处置事项，并及时制定、实施有效的护理措施。
1.2.1.3 利用社会支持系统，社区护士应鼓励病人遇到困惑时多向朋友或家人倾诉，鼓励病人主动接受亲戚、朋友、咨询机构的帮助，增加与亲友及外界人群的接触量，增加与各种团体的联系，并寻求社会团体的支持。并且社区护士通过走访患者单位、同事、朋友及所居住的居委会进行社区评估，找出存在的问题，如社会岐视、患者工作、工资及时进行干预，每6个月统计对照一次，观察期为2年。
1.2.2 传统随访组 每3个月作1次家访，不作特殊指导，每6个月统计对照一次，观察期为2年。
1.3 统计学方法 采用x2检验。
2 结果
2组复发率比较社区护理组低于传统随访组（P＜0.05及P＜0.01），说明通过社区康复护理影响患者及其家庭和社区环境，能减少心理障碍患者复发，本研究还显示通过社区康复护理，能明显提高社区心理障碍患者的生活质量，增强了患者的生活和社会适应能力，社交性退缩和社交窘迫行为明显降低，使社会功能残疾程度减轻。
关键词：ICU谵妄诊断护理干预
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0228-01
ICU谵妄是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急障碍，主要表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺损，思维混乱或意识模糊[1]。ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，而瞻望的出现又增加了并发症的发生率，可导致住院时间延长，死亡的风险性和医疗费用增加[3]。
1ICU谵妄监测工具及诊断标准
目前临床工作中用来评估谵妄的工具有许多种，其中主要应用的四种为精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ），意识模糊评估法（CAM-ICU）意识紊乱评估方法[4]和重症监护谵妄筛查检查表[5]，但在ICU领域确认简便而有效的监测工具则为后两种。
1.1精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ）与意识模糊评估法（CAM）。DSM是诊断谵妄的金标准，但在ICU中进行主要观察和诊断的常为非经过专业精神科训练的医生和护士，对于症状及其严重程度的判断分析都有一定的困难，普及性较低。CAM曾一度为谵妄常用的评估工具，因其简单易行，又有较好的信效度，但运用该方法时需要患者具有基本的配合能力，因而在昏迷等患者的评估中有极大的局限性。
1.2ICU意识紊乱评估方法。CAM-ICU适用于ICU谵妄患者的评估，而且对带有气管插管等不能用语言表达的患者也可以完成评估，具有快速简便的特点，可以作为医护人员评估谵妄发生的工具，有助于早期发现，及早治疗。
1.3ICDSC表。ICDSC表内容包含8个项目。其敏感度达到99%，特异度达到64%，精确度达到0.94。
2ICU瞻望的护理措施
2.1舒适护理。
2.1.1创造良好的环境。病室温度保持18～22℃，湿度60%～70%，简化室内设施，必备的仪器设备整齐摆放，ICU环境设置家庭化，可以给患者营造一个安静、舒适的休息环境；为患者准备图书、杂志，允许患者使用耳机收听广播或听音乐，引导患者进入放松状态，减轻和消除患者的恐惧心理。
2.1.2促使睡眠――觉醒周期的正常化。ICU光线要柔和，降低监护仪及呼吸机的噪音，医务人员小声交谈，医疗护理操作要有计划性，尽量集中进行；帮助患者取舒适卧位；夜间可用耳塞或静脉持续泵入咪哒唑或丙泊酚改善睡眠的连续和持续时间。
2.2安全护理。
2.2.1控制危险因素，减少应激。实行专人看护，加放床档，妥善固定引流管，防止坠床、自伤、拔管等意外事件发生；防止跌伤或自我损伤，瞻望发作时，易产生机械损伤，护理的重点应放在病人改变了的行为能力上，而不是护理行为的需要上，当制动不可避免时，应尽可能的减少并且有严密的监护。
2.2.2提高患者的认知力。护士为患者提供3次/d刺激认知功能的活动，反复给患者进行时间、人物和地点的定向，提高患者的定向力；指导患者使用放大镜，助听器，促进患者对周围环境的感知。
2.3预防并发症的护理。
2.3.1密切观察病情变化。准确识别患者是否处于焦虑状态，评估患者的焦虑水平，采取必要措施降低患者的焦虑水平；氧分压式提示谵妄发生与否的敏感指标，要加强血氧饱和度监测；监测实验室检查结果，早期纠正脱水和电解质紊乱，补充营养；在密切观察各项生命体征的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机运行正常，确保充足供氧；注意观察用药后的不良反应，包括低血压，椎体外系反应，口干，便秘，尿潴留等，早发现，早处理。
2.3.2合理镇静。躁动病人需要镇静来预防损伤和并发症的发生，特别是谵妄发作持续较久时。镇静药物从小剂量开始，缓慢静滴至有效的血药浓度。在使用镇静药物过程中，要严密监测，如有不良反应，立即停用。
2.3.3做好机械通气的护理。使用机械通气的病人，应在使用前和使用中耐心细致地向患者解释该操作的意义，注意事项，减少患者的焦虑恐惧，尽量使患者配合治疗减少人机对抗，降低肺部感染等并发症的可能性，在病情允许的情况下尽早停机拔管。撤机前要做好各个系统的评价及心理疏导，撤机后严密观察病情变化，鼓励病人自主呼吸，降低谵妄的发生。
2.4心理护理。
2.4.1建立良好的护患关系。以沉着冷静的工作态度、亲切和蔼的语调与患者进行沟通，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从情感上激发患者；于患者入ICU前一日到病房与患者及家属进行访视，向患者介绍ICU的环境、陪护制度，做好各项宣教，必要时邀请患者实地参观，以减轻进入新环境后的陌生恐惧，保持患者良好的心理状态及家庭、社会支持系统。
2.4.2加强非语言沟通。ICU患者常有气管插管或气管切开的情况，无法进行语言交流，护士应运用辅助物品进行有效交流，也可应用触摸护理，比如坐在患者床边，缩短护患距离，在患者不适时，握着他的手，让患者感到一种无形的力量，给予患者家人般的支持，增强战胜疾病的信心。
3小结
ICU谵妄是一个严重且普遍存在的问题，医护人员应重视。作为医务人员应以广博的自然人文科学和医疗护理专业知识武装自己，准确掌握ICU谵妄的评估方法，确保ICU谵妄发生时及早发现诊断，给予患者充分的治疗和护理干预，提高ICU谵妄的转复率，缩短ICU入住时间，改善患者预后。
参考文献
[1]刘淑嫒，陈永强.危重病护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2008：116
[2]陈彦方.CCDM-3相关精神障碍的治疗与护理[M].济南：山东科学技术出版社，2011：210
[3]岳鹏，吴瑛.ICU谵妄评估工具的研究进展[J].中华护理杂志，2008，43（9）：862
