时间：2023-05-17 16:20:45
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1．1一般资料
2009年1月－2014年6月在本院进行常规产前检查的孕妇人数为12556例，共筛查到55例胎儿泌尿系畸形（其中13例合并有其他畸形），孕妇年龄17～44岁，孕龄19～38周，均为健康孕妇。
1．2方法
使用美国GE－730，GE－VV7彩色超声诊断仪，探头频率3．5～5．5MHz，仪器调节至胎儿条件最佳状态。被检查孕妇采取仰卧位或侧卧位，对胎儿进行系统筛查及常规测量。扫查胎儿纵、横及脊柱冠状切面，于脊柱两侧观察双侧肾脏形状、大小及内部回声情况，测量肾盂分离值，看输尿管有无扩张以及胎儿膀胱大小、充盈状况。
2结果
所检出的55例胎儿泌尿系畸形中于26周前诊断32例，26周后诊断23例。其中病理性肾积水34例（61．82％），多囊性发育不良肾10例（18．18％），盆腔异位肾2例（3．64％），婴儿型多囊肾2例（3．64％），成人型多囊肾1例（1．82％），重复肾伴巨输尿管3例（5．45％），单侧肾缺如2例（3．64％），后尿道瓣膜1例（1．82％）。均经分娩后超声随访、手术或引产后尸检证实。
3讨论
3．1肾积水
胎儿肾积水既是胎儿染色体畸形的软指标，也是最常见的泌尿畸形。绝大多数学者认为在孕24周之前诊断肾积水应慎重，因为此时肾功能不全或有暂时失调现象，即使发现少量肾积水或输尿管轻度扩张也可以是生理现象。因此，胎儿肾盂扩张4～10mm属正常范围，这时可诊断胎儿肾盂轻度扩张，而不是积水；在11～14mm之间可以密切观察；如果＞15mm且肾盂持续增宽，则尿路梗阻的可能性明显增加。李胜利提出肾盂扩张前后径＞15mm或伴有肾实质改变高度提示梗阻性疾病可能，是诊断肾积水的指征。一般于产后5～7d内随访，如果肾盂扩张仍严重不消失，手术几率明显增加，需做进一步检查。病理性胎儿肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管连接处梗阻、后尿道瓣膜以及重复肾的梗阻、膀胱输尿管反流等。另外，资料证明泌尿系统畸形与生殖系统畸形密切相关，因此当发现泌尿系统畸形时，一定要注意是否同时伴有生殖系统畸形存在。
3．2肾囊肿
可为单发性肾囊肿及多发性肾囊肿，单发性肾囊肿多位于肾皮质内，呈孤立性，囊壁薄且光滑，与肾盂肾盏不相通。图像特点：囊肿呈圆形或椭圆形无回声位于肾实质内，囊肿较大时可向肾的表面突出，可见明显后方增强。多发肾脏囊肿和多囊肾的形态较为类似，需要进行鉴别诊断。肾脏囊肿时，肾的形态正常，有周边小囊扩张的肾盏，且与肾盂相通，肾皮质正常。而多囊肾的形态不正常，囊之间不相通，且周边无正常的肾实质。
3．3多囊肾
多囊肾分为婴儿型多囊肾及成人型多囊肾。是一种常见的遗传性先天性畸形，多为双侧性。其形成可能与下列因素有关：
（1）小囊肿的形成是由于肾单位按正常方式发育，未与集合管相通，肾小球产生尿液排不出去而积聚使肾小管扩张形成。
（2）小囊肿由于早期肾单位应消失而未消失扩大形成。（3）另一说法认为囊肿是由于系统小管发育异常所致。
3．3．1婴儿型多囊肾。声像图特点为双侧肾脏对称性增大几乎充满腹腔，皮髓质结构消失，伴实质回声增强，是由于肾内大量极小囊肿产生多界面反射的效果，多合并羊水少或无羊水。本病多伴有肝脏损害，两者病变程度成反比。所以要常规探查肝内胆管有无扩张，有无肝纤维化改变。
3．3．2成人型多囊肾。图像特点为一侧或双侧肾形态失常，代之为多房性囊性包块，肾内可见数个大小不等的囊泡状回声，囊与囊之间不相通。可有肾盂积水、扩张羊水量正常或略少。多囊肾预后极差，早期明确诊断可做选择性流产。
3．4重复肾
重复肾为肾盂被肾实质完全分隔，可积水也可不积水。分为分支肾盂及肾外型肾盂两型。前者肾体积稍大胎儿病变侧有上、下两个肾盂，多伴有上盏肾积水，偏心性积水为其特征，且其侧输尿管多扩张明显、迂曲，呈巨输尿管。肾外型肾盂肾盂位于肾外，积水清晰显示，但对于肾实质压迫较轻，肾功能无明显受损。
3．5肾发育不良、不全
肾发育不全者多为异位肾，位置低，体积小，甚至只有数毫米。其肾脏超声特征为大于2cm的小肾脏表面粗糙，形态存在明显异常，皮髓质不存在清晰的分界，回声明显增强。小于2mm的小肾呈均匀的中低回声，不显示肾脏结构，部分小肾呈小囊状。肾发育不良常表现为胎儿脊柱两侧或一侧肾窝未探及正常胎儿肾脏回声，声像图示患侧末见正常形态的肾脏，代之以大小不等、形态各异的囊性暗区，囊与囊之间互不相通，无正常肾组织及集合系统回声。有时会与肾盂积水相混淆，而肾积水的肾盏大小相似，相互连通，排列规则。本病无遗传性，男性多见，大多数为单侧发病，如果为单侧肾发育不良，膀胱和羊水多为正常，但对侧肾脏可呈代偿性增大。
3．6肾缺如及异位肾
肾缺如包括单肾缺如和双肾缺如。如果为单肾缺如时，对侧肾脏发育正常或代偿性增大则不出现羊水异常减少，胎儿膀胱亦可正常显示。图像特点：肾缺如侧肾上腺可表现为扁平增大，倒卧。双侧肾缺如时，无肾脏、肾动脉显示，这时胎儿脊柱冠状切面彩色多普勒显示肾动脉则尤为重要。笔者利用二维超声在胎儿肾区、腹腔、盆腔以及胸腔内仔细检查，并可通过胎儿脊柱冠状切彩色多普勒显示该侧肾动脉的有无和所在位置来协助诊断。双侧肾缺如，羊水极少，羊膜囊紧紧包裹胎儿，多伴有多发畸形。异位肾位置不固定其侧肾动脉也随肾脏的位置而发生相应移位，但肾动脉均发自腹主动脉且能完整显示。但盆腔异位肾和交叉异位肾在出生后泌尿系感染发生几率明显增加。
3．7巨大膀胱
因尿道梗阻尿液潴留于膀胱，使膀胱异常扩大称为巨膀胱。一般膀胱充盈直径大于5cm需密切观察。动态观察十分重要，一般胎儿1～1．5h排尿1次。不完全梗阻时还可以观察到液暗区周期性大小改变，完全梗阻液暗区大小无明显变化，即可考虑巨膀胱可能，另需要探查是否有扩张的输尿管及肾盂与之相连。此病绝大多数病例为男孩。多为后尿道瓣膜，亦有前尿道瓣膜者。声像图特征为膀胱及尿道扩张，双肾积水，双输尿管扩张，羊水量正常。诊断是否为膀胱流出道梗阻重点在于识别胎儿盆腹腔内大片液暗区是否为扩张的膀胱，需与盆腔内囊肿鉴别，盆腔中也可同时显示囊肿及膀胱两个无回声区，可通过血流观察脐根处脐动脉的走向鉴别，有脐动脉环绕的为膀胱。在超声检查中，要注意以下几点可减少漏诊及误诊：
（1）孕周在16周以后，羊水量多来自胎儿的尿量，因此胎儿的羊水量也决定了胎儿的肾功能情况，如发现羊水量少首先想到胎儿是否有泌尿系畸形。
（2）左右侧肾脏的对照及彩色多普勒血流检查十分重要，要注意肾形态和脊柱之间的位置关系，以便更好做出诊断。
1.1方法
对照组患者进行一般排石的中药治疗或者采用传统碎石技术进行治疗。而观察组患者根据结石类型进行不同的治疗。肾结石患者将采用经皮肾镜下气压弹道碎石技术进行治疗，具体步骤：采用B超定位建立经皮肾镜通道，用手术针线首先穿透肾脏，慢慢找到经皮肾镜通道，然后将肾镜进入到肾脏中，慢慢推进和扩张找到其中的结石，用气压弹道碎石机进行击碎，将结石击碎或者形成小的碎块，将小块碎石取出并且洗净。治疗输尿管结石采用输尿管镜下联合气压弹道碎石技术进行治疗，具体如下：麻醉开刀的部位然后选择截石位，输尿管镜由尿道和膀胱进入到输尿管，慢慢寻找并且发现碎石，医生拿碎石探针将碎石击碎。观察组的结石患者只需要在结石部位的皮质部位扩张1cm的小孔然后就可以将结石击碎并取出。
1.2观察指标
(1)临床疗效：观察治疗后的临床疗效主要包括三个项目，即结石一次排出成功情况、一天排尿量及并发症发生情况。
(2)患者及家属满意率：比较患者和家属对治疗服务的满意情况，其中包括十分满意、普通满意和不满意，满意率=(十分满意例数+普通满意例数)/总例数×100%。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
观察组患者的结石一次排出成功率、一天排尿量分别为80.0%和(1500.0±20.1)ml，均明显高于对照组的50.0%和(1087.3±18.1)ml，术后并发症发生率20.0%明显低于对照组的50.0%，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者及家属对治疗服务的满意情况比较
观察组对治疗服务的满意率90.0%明显高于对照组的60.0%，比较差异有统计学意义(字2=7.2000，P=0.0073)。
3讨论
1.尿液检查
尿液常呈酸性，尿蛋白阴性，有较多的红细胞和白细胞。尿沉渣涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。但是由于包皮垢杆菌、枯草杆菌等也是抗酸杆菌，容易与MTB混淆，故该检查阳性也不应作为诊断泌尿系统结核的唯一依据。尿MTB培养时间较长（4～8周）但是准确性高，阳性率可达90%，因此对泌尿系统结核尤其肾结核的诊断具有决定性意义。
2.影像学检查
包括X线检查、超声、CT和MRI等。这些方法不仅对确诊泌尿系统结核及评估病变范围及程度具有重要意义，对治疗方案的选择和治疗预后的监测同样有着不可忽视的作用。X线检查包括泌尿系统平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）等。前者能够见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化，后者可以了解分侧肾功能、病变程度和范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。当肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏致使肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现如果尿内找到结核菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影也可以确诊肾结核。逆行性尿路造影可以显示病肾空洞型破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不规整。超声对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，也较容易发现对侧肾积水及有无膀胱挛缩。CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盂肾盏、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。而MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有着重要作用。当双肾结核或结核对侧肾积水且静脉尿路造影显影欠佳时，这两种方法有助于确定诊断。
3.膀胱镜检查
可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿容易误诊为膀胱肿瘤，必要时需取活组织检查明确诊断。患侧输尿管口可呈“洞穴状”，有时可见浑浊尿液喷出。但是当患者膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时不宜行该项检查，应选择其他方法以辅助诊断。
二、横跨在现有技术与泌尿系统结核临床诊断需要之间的鸿沟
临床治疗中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下两种情况：其一是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效欠佳时未进一步追查引起膀胱炎的原因；其二是发现男性生殖系统结核尤其附睾结核时，因不了解男性生殖系统结核常与泌尿系统结核同时存在从而未做进一步的检查。实验室检查方法中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下几种：首先由于MTB生长缓慢，尿液样本进行菌培养虽然特异性很高，却来不及为正在发病的患者提供及时的医疗指导；其次，泌尿系统结核在疾病进展早期很少有明显的临床症状，病灶往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床表现，这也会导致患者延误就医；并且活动性泌尿系统结核在早期阶段尿液中可能呈现低细菌视野，这就经常导致尿液涂片镜检和其他检测方法的灵敏性偏低；除此之外，缺乏可靠和经过验证的MTB生物标记物也阻碍了结核病包括泌尿系统结核诊断方法的发展。因此理想的泌尿系统结核实验室诊断方法应具备以下几点：
（1）灵敏性和特异性高；
（2）成本低；
（3）能够早期发现及治疗预后监测；
（4）检测标本的多样性，包括可以检测出涂片镜检阴性或耐药病例；
（5）可以检测多重生物标记物；
（6）有利于对泌尿系统结核进行野外及家庭医疗服务。
三、什么是结核病诊断的纳米/微流体技术
伴随着纳米技术和微流体技术的飞速发展，很多检测MTB的生物传感器应运而生，这预示着在结核病诊断方面应用纳米技术和微流体技术将是不可避免的趋势。笼统地讲，一个生物传感器平台包含有一个分析装置，这个装置安装有一个生物传感器，此传感器在感官领域会对理化反应起改变。这些传感器的反应原理大致是基于检测整个菌体，免疫应答时抗原与抗体的反应或者分子生物学中的核酸杂交等。根据这些反应原理的分类，以下介绍若干种现有检测MTB的生物传感器以及分析其是否有潜力应用于泌尿系统结核病的诊断。
1.基于检测抗原/抗体/整个菌体的生物传感器
这些传感器主要包括质量/电压检测技术、光学检测技术、芯片磁共振（NMR）生物传感器、声传感器、酶联免疫传感器、共振镜免疫传感器等。这些方法的共同点是主要针对MTB进行直接或间接的整个菌体的检测，通过实时观察及监测MTB细胞的特征或测量因MTB生长引起的培养基电导率的改变以证实MTB的存在。虽然这些方法在实验室研究阶段显示的了快速、简便、灵敏性和特异性高、免标记等优点，但是昂贵而精密的仪器设备、复杂的操作甚至费力的菌培养过程使得这些方法仅适用于配有装备精良的实验室，为其研究提供依据，并不适合发展中国家甚至更为落后地区开展这些技术的普遍应用。泌尿系统结核患者就诊时往往病灶已蔓延至膀胱出现典型的临床症状，需要快速治疗以控制结核病灶的蔓延，但高成本而复杂的检测不利于患者的初诊及实验室的普及，因此这些方法普遍应用于临床检验甚至泌尿系统结核的预后监测方面还有待于进一步的优化及深入研究。
2.基于核酸杂交的生物传感器
除了检测整个菌体或抗MTB而产生的免疫反应，纳米技术也被用于MTB特异性的核酸检测，典型的例子就是基因芯片技术作为以PCR和核酸探针杂交技术为基础的分子学技术已应用于临床检测肺结核以及一种免PCR电化学生物传感器被用于检测MTB的基因组DNA等。它们的优势在于分析样本量大，灵敏性和特异性高，但由于仍然需要复杂的菌培养过程，并且通过PCR对MTB的核酸进行扩增，因此其检测条件繁复，对仪器设备要求较高，增加了检测成本。不过对于泌尿系统结核而言不失为有潜力的检测方法，其精准的大样本量检测及对治疗预后的监测很适合临床大量疑似泌尿系统结核患者的初筛或接受了抗结核治疗患者的预后评估。
3.基于手机的荧光显微法
涂片镜检找到MTB是诊断结核病的“金标准”之一，可是由于这种检测需要运用体积庞大的光学显微镜系统从而使得人们希望可以简化光学显微镜等装置。基于涂片镜检带来的这种挑战，荧光检测MTB和便携式移动电话显微镜系统相统一的方法已经发展并证实具有可行性。相比非荧光的Ziehl-Neelsenstain，这种方法可不使用传统的荧光显微镜就能进行荧光检测。然而，这些方法虽不需要庞大的光学显微镜，却需要昂贵的滤光片和透镜，并且样本图像还需要被转换输入到电脑中才能进行后续的分析。不过它已极大程度上地促进了现场检测MTB准确性的提高，未来有希望继续研究并广泛推行于临床，因此如果这种便携的设备配合可接受的成本，对于泌尿系统结核患者在家中进行检测及治疗预后监测就能提供大致的临床就诊参考。
4.其他适用于现场检测的微流体方法
近年来微流体技术已经被广泛应用于发展现场检测多种疾病的诊断和监测技术方面。这些技术平台能够有潜力的在野外使用于结核病的鉴定和追踪，其中的例子就有自供电的集成微流控血液分析系统和使用手机进行芯片上的ELISA检测。这些方法的优势在于简化了样本处理过程，降低了成本，仪器装置简单，与上述基于手机的荧光显微镜法有着相似的便携性。因此这种检测平台使得应用于发展中国家结核病尤其是泌尿系统结核的检测很有希望，从医疗服务角度和家庭应用角度而言为野外及家庭医疗服务提供了快速现场诊断鉴别与监测泌尿系统结核的无限可能。
四、将纳米/微粒体技术应用于泌尿系统结核诊断的未来前景
1.1一般资料
选取本院在2012年7月~2013年7月收治的120例泌尿系统结石患者为研究对象,所有患者均表现出不同程度的肾绞痛、肾积水症状,术前经CT、B超、静脉肾盂造影等辅助检查手段确诊,同时排除合并有严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍患者以及由结石以外原因引起的尿路梗阻性病变患者。现将所有患者按照随机数字表法分为观察组(60例)和对照组(60例),观察组男35例,女25例；年龄20~65岁,平均年龄(39.8±5.5)岁。60例泌尿系统结石患者中,肾结石患者23例,输尿管结石患者19例,膀胱结石18例,结石直径介于0.6~2.5cm。对照组中男34例,女26例,年龄22~64岁,平均年龄(39.4±5.8)岁。60例泌尿系统结石患者中,肾结石患者22例,输尿管结石患者20例,膀胱结石18例,结石直径介于0.5~2.6cm。两组患者的年龄、性别、疾病类型、结石大小等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
术前首先应全面评估患者的身体状况、临床症状以及体征,积极采取解痉、止痛等对症治疗,待患者病情缓解稳定后在B超定位引导下进行ESWL治疗,控制冲击频率在0.8s/次,碎石电压控制在9~14kV,每次震波碎石冲击应控制在2500次以内,两次间隔震波碎石治疗时间应超过3d。
1.3护理方法
对照组患者采取常规的专科护理干预,观察组患者在对照组常规护理干预基础上配合术前、术中、术后精心的护理干预措施,具体方法如下。
1.3.1术前护理
1.3.1.1心理护理
大部分患者初次进行ESWL治疗担心治疗效果以及手术治疗的安全性,常会产生焦虑、紧张、恐慌等心理变化而影响治疗效果。因此护理人员在术前应多与患者交流、沟通,多介绍碎石室的环境以及注意事项,尽可能消除环境给患者带来的陌生、不安感,了解患者的心理状况并及时予以疏导,最大限度的排解患者的心理障碍,取得患者信任,建立良好的护患关系,让患者能够积极配合。其次可以让手术较成功,恢复良好的患者现身说法,增加患者专科护理措施)和观察组(在常规护理干预基础上配合综合护理干预),对比观察两组患者临床症状缓解时间、排石时间、临床疗效以及并发症发生情况。结果 观察组患者血尿消失时间、腹痛缓解时间、排石时间以及尿路感染控制时间均明显短于对照组(P<0.05),观察组治疗总有效率90.0%明显高于对照组75.0%,观察组患者术后并发症发生率5.0%明显低于对照组16.7%,均差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对于行ESWL的泌尿系统结石患者在术前、术中、术后配合精心的护理干预可有效缓解患者的临床症状,提高手术治疗成功率,降低术后并发症发生率,值得在临床上进一步推广应用。
1.3.1.2皮肤及肠道准备
术前应嘱咐患者洗澡,保持皮肤清洁,为了加快冲击波传播来提高碎石成功率,对于输尿管下段结石患者应进行常规备皮处理。为有效避免粪便阻碍、肠内积气对冲击波传播的影响,术前3d应嘱咐患者禁止饮食鸡蛋、瘦肉、豆制品等容易产气食物。对于输尿管中上段结石患者,术前1d应进行清洁灌肠处理,术晨应禁食。对于输尿管中下段结石患者,术前1h应饮500ml左右温水来适当充盈膀胱,便于超声定位。
1.3.2术中护理，疼痛护理
在碎石治疗过程中,由于体外冲击波聚集的直接冲击,患者常常会感觉到恶心反胃、疼痛等不适感,护理人员应全程陪同整个手术过程,多与患者交谈、聊天,通过聊聊患者童年的美好记忆、未来的憧憬等语言诱导来转移患者注意力。可以指导患者调节呼吸节奏来缓解紧张感,也可以放一些舒缓、愉悦的音乐,平复患者过度应激反应状态,让患者产生一种安宁、平和、放松的心境,进而帮助患者顺利完成手术。
1.3.3术后护理
运动和护理。术后应根据患者结石部位制定合理的运动方案,促进结石的排出,对于肾结石、输尿管结石患者可以建议慢跑、跳绳、蹬楼梯、羽毛球、等慢动作运动。若患者年龄较大,可以借助扶椅背做一些抖动动作。同时应指导患者正确的,对于输尿管上段结石、肾盂以及中肾盏患者应将上半身抬高,取头高足低位,并协助患者拍背促进结石排出；右肾结石患者应取左侧卧位,左肾结石患者应取右侧卧位；肾小盏结石患者应取头低位；若肾结石较大,术后应取平卧位以及侧卧位交替方式。若患者结石短时间内同时排出较多,应卧床休息,并将臀部适当抬高,防止排石过快而形成石街,必要时可沿着输尿管逆向按摩腹部,使结石随尿液缓慢排出。
1.4疗效判定标准
①治愈：体内结石完全被粉碎,并排空。②有效：体内仍然存在残余结石,但残石直径在3mm以内,需要再次手术才可完全排空。③无效：体内残余结石经复震治疗3个月后,仍然未排空。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床症状缓解时间及排石时间
观察组患者血尿消失时间、腹痛缓解时间、排石时间以及尿路感染控制时间均明显短于对照组(P<0.05)。
2.2两组患者治疗疗效对比
观察组治疗总有效率90.0%明显高于对照组75.0%(P<0.05),观察组患者术后并发症发生率5.0%明显低于对照组16.7%(P<0.05)。
3讨论
ESWL是一种主要通过体外聚焦冲击波来击碎体内结石并使其随体内尿液自然排出的非手术疗法,近年来随着我国医疗技术水平不断提高,也大大提高了ESWL的碎石成功率以及排石率,ESWL已经成为泌尿系结石治疗的首选方法。ESWL碎石成功率不仅与手术碎石机械的性能密切相关,同时也取决于患者体内结石部位、大小、性质以及患者的身体状况以及耐受能力。国内学者研究表明,很多患者对ESWL治疗缺乏一定的认识,配合不佳、心理紧张、恐惧、慌张等心理变化会激发交感神经过度兴奋,增加患者体内的儿茶酚胺含量,使患者血压升高,也会扰乱患者正常的生理代谢而影响治疗。因此对行ESWL患者应采取必要的护理干预措施,可有效提高临床疗效,降低术后并发症,主要是由于通过护理干预可有效消除患者的心理障碍,取得患者信任,积极配合治疗,保持舒适、放松的心态,让全身肌肉处于完全松弛状态,也可以有效减轻患者的疼痛不适感。本组研究表明,在常规专科护理基础上配合精心护理干预,血尿、腹痛、尿路感染以及排石时间均明显短于常规护理(P<0.05),治疗总有效率以及术后并发生情况也明显优于对照组(P<0.05),与国内大多数文献报道相符。
4结语
1.1一般资料
收集该院450例糖尿病患者尿培养阳性者，在无菌条件下留取中段尿于无菌容器中进行细菌培养。
1.2细菌培养、鉴定及药敏试验
培养液采用定量环法接种，用10μL接种环将混匀的中段尿接种在5%血琼脂板和麦康凯平板上，于35℃培养24~48h，挑选菌落数＞1万cfu/mL的细菌涂片染色，采用法国生物梅里埃公司VITEK2COMPACT全自动细菌分析仪进行菌种鉴定。药敏实验采用K-B纸片扩散法。
1.3质控菌株
质控菌株分别为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC25912、铜绿假单胞菌ATCC27853。
2结果
2.1病原菌分布
450份糖尿病患者泌尿感染尿标本共分离出457株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌344株，占比为75.27%，革兰氏阳性球菌92株，占20.13%，真菌21株，占4.60%，主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪球菌、屎肠球菌。
2.2药敏结果
大肠埃希菌对亚胺培南（100.0%）和阿卡米星（96.7%）的敏感度很高，对头孢类抗生素的敏感度则不如肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌对阿米卡星、万古霉素的敏感性较高，真菌对两性霉素B、氟康唑敏感性较好。
3讨论
1.1临床资料
随机选取2014年1月～10月于我院经B超及X线确诊的80例泌尿系统结石患者。其中男53例，女27例，平均年龄(34.6±7.3）岁，平均病程（6.3±3.1）年。一般临床表现为一侧或双侧腰痛、肾绞痛、镜下或肉眼血尿及膀胱刺激征，偶伴恶心、呕吐，甚者呈虚脱状态。
1.2诊断方法
纳入本研究的患者均行X线及B超及腹部CT三重检查，以明确有无泌尿系统结石。争取患者同意及配合后，以常规拍腹部平片的及方法进行X线检查；常规腹部CT检查；B超检查稍复杂，具体如下：肾脏检查采用俯卧位；输尿管根据需要采用仰卧位或侧卧位；膀胱结石的检查采取仰卧位，必要时可根据需要相应改变。依次检查双肾，输尿管，膀胱。检查过程中，着重观察有无结石、积水等症状。以腹部CT为诊断泌尿系统结石的最终标准。我院在确诊纳入研究的病例中，使用的均为飞利浦HD9彩色多普勒超声诊断仪，探头：弧形线阵，频率：3.5MHz；使用的X光机为希尔健RaynovaDRsc。
1.3统计学方法
采用SPSS14.0的统计软件对结果进行统计。采用χ2检验。检验标准设置为0.05，P＜0.05为时差异有统计学意义。
2结果
B超对泌尿系统结石的综合诊断阳性率为95.0%，明显优于X线平片78.8%诊断阳性率。二者在诊断泌尿系统结石的效果上差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
1资料与方法
1.1临床资料收集
第三军医大学西南医院2011年3月至2012年9月间经超声检查确诊为泌尿系单发结石，结石最小直径≥5mm，且经输尿管镜取石或经皮肾切开取石术得到结石标本的50例患者纳入本研究。男性39例，女性11例，年龄21～62岁。其中肾结石37例，输尿管结石13例。
1.2扫描方法
采用西门子双源CT扫描仪，常规方法定位后，采用双能量扫描模式进行扫描。扫描参数:A管：140kV,68mAs；B管：80kV,400mAs，螺距：0.7，准直器0.6mm。重建层厚0.75mm，重叠重建0.5mm，球管旋转时间：0.5s。
1.3CT值测量及图像处理
将两组数据同时导入西门子后处理工作站中的Viewing软件，在每枚结石的中心层面距结石边缘2mm处勾画ROI,分别测量80kV和140kV的CT值，记为HU140kV和HU80kV，分别计算HU差值和HU比值。HU差值=HU80kV－HU140kV，HU比值=HU80kV/HU140kV；再将两组数据同时导入双能量专用结石分析软件(KidneyStone)。根据软件的标准设置，该软件能将含钙结石和非含钙类结石区分开，并将含钙类结石标记为蓝色，非含钙类结石标记为红色。通过细微调整坐标中实线的斜率(Ratio值)，该软件还可将非含钙类结石再细分为尿酸类结石、羟基磷灰石类结石和胱氨酸类结石。当采用默认参数实线位于尿酸结石与胱氨酸结石之间如显示为红色，则为尿酸类结石(图1)；如结石显示为蓝色则增大实线斜率使其位于胱氨酸结石与羟基磷灰石之间，结石由蓝色变为红色，则为胱氨酸类结石；如仍为蓝色继续增加实线斜率使其位于羟基磷灰石与草酸钙结石之间，结石由蓝色变为红色则为羟基磷灰石，如仍为蓝色，则为草酸钙结石(图2)。上述图像处理方法由两位经验丰富的放射科医生在不知道结石红外光谱检测结果的情况下独立完成。
1.4红外光谱分析结石成分
将手术取得的结石标本蒸馏水冲洗干净后用干式烤箱干燥，取结石标本约1mg，与200mg纯溴化钾粉末混合并研磨成微米级粉末，用压片机加压后制成半透明薄片，放入红外光谱仪中扫描。根据样品红外光谱特点和吸光度比值法进行定性和定量分析，并与用纯物质模拟各种泌尿系统结石成分建立的结石成分图谱数据库进行分析比对，得出分析报告。对于混合结石，依据各种成分吸收峰值的强度确定主要成分和次要成分。
1.5统计学分析
采用SPSS12.0统计软件。以红外光谱检测结果作为金标准对结石进行分组，使用单因素方差分析比较各组结石间CT值、CT值差值和CT值比值的差异；使用Kappa检验，比较结石分析软件结果与红外光谱检查结果的一致性。Kappa值大于0.7，认为二者一致性强;Kappa值介于0.4～0.7之间，二者一致性较强；Kappa值小于0.4，认为二者一致性较弱。
2结果
50枚结石平均直径为12mm(5～34mm)，平均CT值为856HU(495～1890HU)。其中37枚结石位于肾脏，13枚结石位于输尿管。双能量结石分析软件能自动识别并标记所有50例患者的结石，结果为草酸钙结石36枚；胱氨酸结石4枚；尿酸类结石4枚；混合类结石6枚，其中胱氨酸与羟基磷灰石混合结石4枚，尿酸结石与草酸钙混合结石2枚。所有结石通过不同手术方式拿到结石标本，采用红外光谱法分析结石成分，由于此种方法灵敏度高，能分析出含量在5%以上的成分，结果显示多数结石以某一种成分为主，同时掺杂其他1～2种微量成分，因此本研究中混合结石成分以前两种主要成分为准主，且将某一种成分含量超过95%以上认为是纯结石[2]。两种方法对照研究后结果显示，双源CT能准确区分胱氨酸结石和尿酸结石；双源CT预测草酸钙结石有36枚，红外光谱法证实其中33枚，另三枚则分别是胱氨酸结石1枚和羟基磷灰石2枚；双源CT对于混合结石不能完全准确区分，其中4枚混合结石红外光谱法证实由尿酸与羟基磷灰石构成，而双源CT误诊为由胱氨酸与羟基磷灰石构成,另2枚双源CT预测为尿酸与草酸钙的混合结石得到红外光谱法确认。两种方法的结石成分分析结果见表1。kappa=0.705，表明两种方法具有高度一致性。以红外光谱法所得结石成分作为金标准将结石进行分组，对双源CT数据进行回顾性分析，分别测量每种结石在两种能量扫描下的CT值，以及两组CT值的差值和比值，结果见表2。各种成分结石CT值从低到高分别是尿酸结石＜胱氨酸结石＜羟基磷灰石＜草酸钙结石＜混合结石。从结果可以看出尿酸类结石的CT值随着千伏值的升高变化不明显，而其余各类成分结石随着千伏值的升高，CT值均呈现下降趋势。尿酸结石CT值、CT值差值和CT值比值与其余各组间存在明显的统计学差异；而胱氨酸结石、羟基磷灰石和草酸钙钙结石各指标间均存在明显的重叠；草酸钙结石和混合结石的CT值较高，CT值差值和比值变化也较显著，与其余各组指标间亦有统计学差异。
3讨论
目前，随着MDCT在时间分辨率、空间分辨率和密度分辨率等方面的高速发展，CTU能精确显示结石的大小、部位以及形态，已逐渐取代了传统排泄性尿路造影。但单源CT在对泌尿系统结石成分的预测方面一直没有明显进展。体内外研究显示采用骨窗观察结石形态结合CT值可提高对结石特性预测的准确性；Bellin等[3]报道采用单源CT体外预测结石化学成分准确性为64%～81%，而Zarse等[4]认为如果采用正确的窗技术将感兴趣区定在结石的均质区域，高分辨率螺旋CT扫描对常见类型结石将会产生唯一的CT值，但也只能区分尿酸类结石和非尿酸类结石。利用单源CT来预测结石成分最主要的问题是不同结石类型之间CT值存在较大的重叠。虽然这些方法对临床有一定帮助，但仍不能满足临床需求。双源CT在同一个机架内安装两个球管，可同时产生两组能量不同的X线并得到两组不同能量下的CT图像；由于不同原子序数的物质，其在不同能量X线成像条件下CT值是不同的，根据CT值的变化，我们可以将不同的物质区分开。双源CT在泌尿系统结石成分的预测方面具有明显优势。根据国际泌尿外科指南，较小的结石不需要体外微波脆石[5]；直径＜4mm的结石80%可自行排出体外，直径＞7mm的结石则很难排出体外而需要外科干预[6]。因此本研究只针对直径大于5mm的结石进行成分评估。本研究以红外光谱法结果作为金标准将结石进行分组，回顾性分析各组结石在140kV和80kV成像条件下CT值、CT值差值和CT值比值的差别。结果显示尿酸类结石与其余各组间上述指标存在明显的统计学差异。由于尿酸类结石主要由低分子量的元素(氢、碳、氮、氧)构成，其他非尿酸类结石(羟磷灰石、草酸钙、胱氨酸结石)则主要由高分子量的元素(钙、磷、硫)构成。尿酸类结石和非尿酸类结石相比，其X线衰减特性在高能量和低能量CT成像中是明显不同的。尿酸类结石随着千伏值的升高，CT值呈逐渐升高趋势；而其余含钙结石随着千伏的升高，CT值呈逐渐下降趋势。借此，我们可以将尿酸类结石与非尿酸类结石准确区分。胱氨酸类结石的CT值差值和比值与羟基磷灰石和草酸钙结石之间没有统计学差异，分析原因可能是由于影响CT值的因素众多，比如ROI(感兴趣区)的选择。感兴趣区选取不同，包括大小和位置的不同，可能得到不同的数据和不同的统计学结果。相同的结石数据由不同的人来测量其结果也可能有偏差，受主观因素影响较大。另结石的大小、位置和病人的体型等因素都可能影响结石的CT值。而双能量结石分析软件可以规避上述问题，该软件以像素为单位自动分析高能量和低能量条件下每个像素CT值的变化特征，从而较客观的显示结石的成分。因此我们认为双能量结石分析软件结果优于人工手动测量结石CT值的方法。从本研究结果也可以看出，通过调整双能量软件DE斜率的变化，4枚尿酸结石和4枚胱氨酸结石均能准确预测，准确率为100%。这与国内研究结果相似[7]。在本研究中，双源CT预测草酸钙结石共36枚，而红外光谱法证实其中33枚为草酸钙，另3枚分别是羟基磷灰石2枚和胱氨酸结石1枚。虽然双源CT对草酸钙的预测准确率较高，但由于软件中胱氨酸和羟基磷灰石的斜率与草酸钙的斜率接近，因此双源CT对含钙的纯结石或混合结石大部分显示为草酸钙结石，而草酸钙结石在泌尿系统结石成分中是最常见的，约占90%以上，因此存在着一定的假阳性。由于草酸钙、羟基磷灰石和混合结石等含钙结石内均含有高原子序数的物质—钙，化学成分相似，其在140kV和80kV之间CT值差值的变化不明显且有重叠，因此这三者之间的鉴别存在困难。有作者认为双源CT能将草酸钙与羟基磷灰石区别开[8]，但大多数文献报道则不能区分[9-11]，与我们的观点相同。在本研究中，有6枚混合结石中有4枚双源CT预测的化学成分与红外光谱仪结果不一致。4枚结石红外光谱仪证实均为尿酸与羟基磷灰石的混合结石，而双源CT误诊为胱氨酸与羟基磷灰石的混合结石。分析原因，这4枚结石直径均小于1cm。较小的结石以及结石成分的不一致，有可能导致双源CT结石成分分析软件准确性降低。如前所述，双能量技术是基于结石成分在140kV和80kV条件下CT值的不同实现的。双源CT鉴别小的混合结石存在困难，可能是因为软件在计算感兴趣区内CT值时不能准确识别同一成分结石的边缘，当非均质结石的不同成分互相毗邻且同时置于感兴趣区内时，测量到的CT值不能真实的反映感兴趣区内结石成分的CT值，CT值的测量的误差会导致结石成分分析的失败。文献报道当结石直径大于2cm时，双源CT能准确识别由尿酸和羟基磷灰石组成的混合结石的成分[12]。国内有作者将离体结石置于模拟输尿管模型中，用双能量分析软件来分析结石成分并与红外光谱法结果进行一致性比较，Kappa值为0.894，高于本研究。其结果显示DECT可以准确区分尿酸类、胱氨酸类、磷酸盐类以及草酸钙类结石。虽然该研究是在理想状态下进行的，忽略了机体内环境对结石的影响，但其结果足以说明双能量结石分析软件的准确性[13]。本研究存在一定的局限性，一是样本量较小，结果仍需要大样本的研究来证实；二是本研究没有关注双能量扫描所带来的辐射剂量增加的问题。双能量扫描势必会导致辐射剂量增加。文献[14]报道先用单能低剂量方案扫描泌尿系统，然后对发现结石的部位行双能量扫描，可有效降低辐射剂量；Ascenti等[15]证实此种方法比整个泌尿系统双能量扫描辐射剂量减小约50%。
1.1治疗方法
泌尿系损伤类型包括输尿管损伤21例，膀胱损伤15例。及时发现并修补是治疗膀胱、输尿管损伤的最有效的治疗方法。术中出现输尿管轻度压伤者可通过观察局部血液供应情况及是否漏尿，是否放置双J形输尿管导管视情况而定，若情况严重则实施输尿管段吻合手术或输尿管穿孔修补手术，术后安放双J型输尿管导管作为支架。其若术后出现膀胱损伤，在确诊后尽早给予膀胱修补术，对于较严重的膀胱损伤，为确保膀胱引流通畅，加快伤口愈合，需进行耻骨上膀胱造瘘术。
1.2统计方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，P＜0.05具有统计学差异。
2.结果
手术原因包括剖宫产10例，卵巢肿瘤9例，子宫肌瘤7例，恶性肿瘤全子宫切除术3例，子宫内膜异位3例，绝育术3例。其中，输尿管损伤患者21例，占58.3%，膀胱损伤患者15例，占41.7%。手术方式及泌尿系统损伤部位（n）手术方式输尿管损伤膀胱损伤剖宫产73卵巢肿瘤54子宫肌瘤43恶性肿瘤全子宫切除术21子宫内膜异位21绝育术12总计2115
3.讨论
1资料与方法
1．1一般资料
泌尿系统造瘘口尿液渗漏患者15例，其中11例膀胱肿瘤及1例腺性膀胱炎行全膀胱切除＋尿流改道术；2例前列腺增生行膀胱造瘘术；1例输尿管上段结石行输尿管切开取石术。男性12例，女性3例，年龄54～89岁，平均68岁。住院时间7～64d，平均27d。
1．2方法
采用自身对照，处理组在对照组基础上增加透明贴应用。
1．2．1材料：治疗碗2个：内盛无菌纱布、0．5％碘伏棉球、0．9％氯化钠注射液棉球、无菌剪刀1把、无菌镊2把，手套1副，弯盘1个，造口袋1个，皮肤保护膜1张，康惠尔透明贴1张。
1．2．2操作：①戴手套，用纱布轻轻吸干渗漏的尿液，0．9％氯化钠注射液棉球擦洗清洁造瘘管或造瘘口周围皮肤，手术切口处用0．5％碘伏棉球消毒后用0．9％氯化钠注射液棉球擦拭干净，再用无菌纱布吸干。②保持造瘘口或造口周围干燥，外涂皮肤保护膜，对有管道的将已剪裁好的透明贴紧紧围绕造瘘管或造口用手按压黏贴使之与皮肤紧密贴合，完全覆盖切口缝线或缺损处。③将底盘对准造瘘口或造口，将造瘘管或输尿管支架管用无菌镊导入造口袋，调整造口袋到最佳位置，一手将露在底盘外的胶布向外牵拉撕开保护纸，另一手随保护纸的撕开轻轻按压底盘，在保护纸撕离到底盘的1／2时，撤离造口上方小纱布，自下而上黏贴底盘。此法可有效预防在黏贴过程中尿液流沾出湿底盘，影响造口袋黏贴效果，同时避免手套与底盘粘连导致手套破损，避免手与污物的接触，有效加强了医护人员的手卫生。
1．3判定标准以造口袋粘贴使用至有尿液渗漏来计算使用时间。
1．4统计学处理应用SPSS20．0统计软件对数据进行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
透明贴运用前后，造口袋使用时间比较，单纯使用造口袋平均22．8h，联合透明贴运用造口袋使用时间为127h，透明贴运用后明显优于使用前，差异有统计学意义（P＜0．01）。本组患者造瘘口处切口均一期愈合，按期拆线，无感染病例发生。
3讨论
泌尿系统造瘘口处发生尿液渗漏，其原因如下［2］：①引流管出口处皮肤缝合不佳、不严密；②由于输尿管腹壁或回肠与手术切口不匹配，手术切口过大造成处有切口，切口缝线导致底盘粘贴不牢；③造口距离手术切口太近或腹部切口有减张线导致造口处皮肤不平整导致造口袋粘贴不牢。本组15例患者中原位膀胱术后切口皮管处尿漏1例，膀胱造瘘2例，术后自引流管或造瘘管周围尿漏明显，频繁更换敷料；输尿管造瘘术4例，回肠代膀胱术7例，其中1例回肠代膀胱术后并发肠瘘行二次手术，予右侧肠造口＋左侧输尿管造瘘术，术后患者均因造口周围有切口及缝线等原因造成局部皮肤不平整导致造口袋不易粘贴或粘贴效果差。康惠尔透明贴是由具有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成的生物活性密闭性敷料，透明贴与造瘘口周围皮肤粘贴严密，对造瘘口皮肤进行了严密的保护，密闭性能好，能有效减少尿液渗漏，使皮肤不与渗漏液接触，避免尿液渗漏对周围皮肤的刺激。透明贴运用前造口袋平均使用时间22．8h，透明贴运用后造口袋使用时间127h，明显延长了造口袋的粘贴时间（P＜0．01），差异有统计学意义。透明贴对局部皮肤能形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞白细胞介素，促进局部血液循环，为创面提供一个低氧、微酸的环境，保证局部组织正常的代谢功能防止坏死［4］，促进伤口愈合。透明贴的运用能有效地将尿液与手术切口创面隔开，避免尿液的浸渍影响切口愈合，既可保护伤口又可为伤口愈合提供一个湿润的环境，促进伤口愈合。本组手术切口愈合均良好。渗漏尿液的有效收集，既保持了造瘘口的清洁，不需因渗漏导致术区敷料、造口袋和被服潮湿，有效减少换药次数、减少物品消耗和被服的更换、降低医疗费用、减轻临床护理工作量；又能保证患者睡眠，提高患者舒适度；还能减少因漏尿产生的异味，提高患者的舒适度，有利于患者减轻焦虑、自责、羞愧等负性情绪，便于术后康复。对于透明贴联合造口袋使用，我们的操作体会如下：①每日评估造口袋底盘粘胶吸收尿液程度，当透明贴吸收饱和时，敷料外观变成乳白色半透明状或观察造口袋边缘有无渗漏，一旦发现渗漏，应及时更换。②有切口处用碘伏消毒后须用生理盐水清洗后保持皮肤干燥，使用皮肤保护膜外涂在造口周围皮肤表面，以形成一层薄的隔离层，便于透明贴及造口袋的粘贴、更换剥离。③因防漏膏含有少量酒精，本组对于有手术切口的创面均不使用防漏膏而使用透明贴进行保护隔离避免引起切口疼痛。④如果发现造瘘口周围皮肤有凹陷或皱褶，可用水胶体敷料将凹陷或皱褶处垫平以尽可能减少空隙利于透明贴与皮肤粘合紧密。⑤整个操作过程应严格遵守无菌原则，妥善固定管道，防止造瘘管及输尿管支架管脱出、移位。⑥晚夜间可连接引流袋便于引流和收集尿液，保证晚夜间患者睡眠。
