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1．1一般资料
2009年1月－2014年6月在本院进行常规产前检查的孕妇人数为12556例，共筛查到55例胎儿泌尿系畸形（其中13例合并有其他畸形），孕妇年龄17～44岁，孕龄19～38周，均为健康孕妇。
1．2方法
使用美国GE－730，GE－VV7彩色超声诊断仪，探头频率3．5～5．5MHz，仪器调节至胎儿条件最佳状态。被检查孕妇采取仰卧位或侧卧位，对胎儿进行系统筛查及常规测量。扫查胎儿纵、横及脊柱冠状切面，于脊柱两侧观察双侧肾脏形状、大小及内部回声情况，测量肾盂分离值，看输尿管有无扩张以及胎儿膀胱大小、充盈状况。
2结果
所检出的55例胎儿泌尿系畸形中于26周前诊断32例，26周后诊断23例。其中病理性肾积水34例（61．82％），多囊性发育不良肾10例（18．18％），盆腔异位肾2例（3．64％），婴儿型多囊肾2例（3．64％），成人型多囊肾1例（1．82％），重复肾伴巨输尿管3例（5．45％），单侧肾缺如2例（3．64％），后尿道瓣膜1例（1．82％）。均经分娩后超声随访、手术或引产后尸检证实。
3讨论
3．1肾积水
胎儿肾积水既是胎儿染色体畸形的软指标，也是最常见的泌尿畸形。绝大多数学者认为在孕24周之前诊断肾积水应慎重，因为此时肾功能不全或有暂时失调现象，即使发现少量肾积水或输尿管轻度扩张也可以是生理现象。因此，胎儿肾盂扩张4～10mm属正常范围，这时可诊断胎儿肾盂轻度扩张，而不是积水；在11～14mm之间可以密切观察；如果＞15mm且肾盂持续增宽，则尿路梗阻的可能性明显增加。李胜利提出肾盂扩张前后径＞15mm或伴有肾实质改变高度提示梗阻性疾病可能，是诊断肾积水的指征。一般于产后5～7d内随访，如果肾盂扩张仍严重不消失，手术几率明显增加，需做进一步检查。病理性胎儿肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管连接处梗阻、后尿道瓣膜以及重复肾的梗阻、膀胱输尿管反流等。另外，资料证明泌尿系统畸形与生殖系统畸形密切相关，因此当发现泌尿系统畸形时，一定要注意是否同时伴有生殖系统畸形存在。
3．2肾囊肿
可为单发性肾囊肿及多发性肾囊肿，单发性肾囊肿多位于肾皮质内，呈孤立性，囊壁薄且光滑，与肾盂肾盏不相通。图像特点：囊肿呈圆形或椭圆形无回声位于肾实质内，囊肿较大时可向肾的表面突出，可见明显后方增强。多发肾脏囊肿和多囊肾的形态较为类似，需要进行鉴别诊断。肾脏囊肿时，肾的形态正常，有周边小囊扩张的肾盏，且与肾盂相通，肾皮质正常。而多囊肾的形态不正常，囊之间不相通，且周边无正常的肾实质。
3．3多囊肾
多囊肾分为婴儿型多囊肾及成人型多囊肾。是一种常见的遗传性先天性畸形，多为双侧性。其形成可能与下列因素有关：
（1）小囊肿的形成是由于肾单位按正常方式发育，未与集合管相通，肾小球产生尿液排不出去而积聚使肾小管扩张形成。
（2）小囊肿由于早期肾单位应消失而未消失扩大形成。（3）另一说法认为囊肿是由于系统小管发育异常所致。
3．3．1婴儿型多囊肾。声像图特点为双侧肾脏对称性增大几乎充满腹腔，皮髓质结构消失，伴实质回声增强，是由于肾内大量极小囊肿产生多界面反射的效果，多合并羊水少或无羊水。本病多伴有肝脏损害，两者病变程度成反比。所以要常规探查肝内胆管有无扩张，有无肝纤维化改变。
3．3．2成人型多囊肾。图像特点为一侧或双侧肾形态失常，代之为多房性囊性包块，肾内可见数个大小不等的囊泡状回声，囊与囊之间不相通。可有肾盂积水、扩张羊水量正常或略少。多囊肾预后极差，早期明确诊断可做选择性流产。
3．4重复肾
重复肾为肾盂被肾实质完全分隔，可积水也可不积水。分为分支肾盂及肾外型肾盂两型。前者肾体积稍大胎儿病变侧有上、下两个肾盂，多伴有上盏肾积水，偏心性积水为其特征，且其侧输尿管多扩张明显、迂曲，呈巨输尿管。肾外型肾盂肾盂位于肾外，积水清晰显示，但对于肾实质压迫较轻，肾功能无明显受损。
3．5肾发育不良、不全
肾发育不全者多为异位肾，位置低，体积小，甚至只有数毫米。其肾脏超声特征为大于2cm的小肾脏表面粗糙，形态存在明显异常，皮髓质不存在清晰的分界，回声明显增强。小于2mm的小肾呈均匀的中低回声，不显示肾脏结构，部分小肾呈小囊状。肾发育不良常表现为胎儿脊柱两侧或一侧肾窝未探及正常胎儿肾脏回声，声像图示患侧末见正常形态的肾脏，代之以大小不等、形态各异的囊性暗区，囊与囊之间互不相通，无正常肾组织及集合系统回声。有时会与肾盂积水相混淆，而肾积水的肾盏大小相似，相互连通，排列规则。本病无遗传性，男性多见，大多数为单侧发病，如果为单侧肾发育不良，膀胱和羊水多为正常，但对侧肾脏可呈代偿性增大。
3．6肾缺如及异位肾
肾缺如包括单肾缺如和双肾缺如。如果为单肾缺如时，对侧肾脏发育正常或代偿性增大则不出现羊水异常减少，胎儿膀胱亦可正常显示。图像特点：肾缺如侧肾上腺可表现为扁平增大，倒卧。双侧肾缺如时，无肾脏、肾动脉显示，这时胎儿脊柱冠状切面彩色多普勒显示肾动脉则尤为重要。笔者利用二维超声在胎儿肾区、腹腔、盆腔以及胸腔内仔细检查，并可通过胎儿脊柱冠状切彩色多普勒显示该侧肾动脉的有无和所在位置来协助诊断。双侧肾缺如，羊水极少，羊膜囊紧紧包裹胎儿，多伴有多发畸形。异位肾位置不固定其侧肾动脉也随肾脏的位置而发生相应移位，但肾动脉均发自腹主动脉且能完整显示。但盆腔异位肾和交叉异位肾在出生后泌尿系感染发生几率明显增加。
3．7巨大膀胱
因尿道梗阻尿液潴留于膀胱，使膀胱异常扩大称为巨膀胱。一般膀胱充盈直径大于5cm需密切观察。动态观察十分重要，一般胎儿1～1．5h排尿1次。不完全梗阻时还可以观察到液暗区周期性大小改变，完全梗阻液暗区大小无明显变化，即可考虑巨膀胱可能，另需要探查是否有扩张的输尿管及肾盂与之相连。此病绝大多数病例为男孩。多为后尿道瓣膜，亦有前尿道瓣膜者。声像图特征为膀胱及尿道扩张，双肾积水，双输尿管扩张，羊水量正常。诊断是否为膀胱流出道梗阻重点在于识别胎儿盆腹腔内大片液暗区是否为扩张的膀胱，需与盆腔内囊肿鉴别，盆腔中也可同时显示囊肿及膀胱两个无回声区，可通过血流观察脐根处脐动脉的走向鉴别，有脐动脉环绕的为膀胱。在超声检查中，要注意以下几点可减少漏诊及误诊：
（1）孕周在16周以后，羊水量多来自胎儿的尿量，因此胎儿的羊水量也决定了胎儿的肾功能情况，如发现羊水量少首先想到胎儿是否有泌尿系畸形。
（2）左右侧肾脏的对照及彩色多普勒血流检查十分重要，要注意肾形态和脊柱之间的位置关系，以便更好做出诊断。
1.1一般资料
入选2007年1月～2013年12月于我院就诊的妊娠合并急性泌尿系统感染患者65例作为研究观察对象，诊断符合第二届肾脏病学术会议讨论通过的尿路感染相关诊断标准：
（1）真性菌尿，取清洁尿中段培养杆菌定量≥105/ml或球菌≥104/ml，或真菌呈阳性；
（2）明确的尿路感染症状同时伴有较为明显的镜下脓尿，杆菌定量≥104/ml；
（3）真性菌尿，无尿路刺激征及其他临床表现者也可以诊断为无症状性菌尿。孕期12～30w；根据治疗方案区别将其分为观察组35例，年龄25.4±2.7岁，病程5.8±2.7d，其中首次妊娠21例，第二次妊娠10例，第三次妊娠4例；对照组30例，年龄26.1±2.8岁，病程6.2±1.9d，其中首次妊娠18例，第二次妊娠9例，第三次妊娠3例。两组患者年龄、病程等一般临床资料差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组给予头孢呋辛钠1.5g，兑入生理盐水250ml，每日2次静脉滴注；对照组青霉素皮试均阴性后给予青霉素320U单位，兑入生理盐水250ml，每日2次静脉滴注，疗程均为5d，治疗后进行尿常规检查和尿菌检查，观察疗效性和不良反应发生情况。
1.3观察指标
（1）临床疗效评价标准：尿频、尿急、白带增加等症状完全消失，尿常规检查2次以上显示正常，复查尿菌为阴性评价为痊愈；以上临床症状明显减轻或消失，尿常规接近正常，尿菌阴性，停药后出现复发评价为显效；治疗后临床症状、尿常规和尿菌检查均无改善，或情况均恶化评价为无效；总有效率=痊愈+显效/总例数×100%。
（2）对两组患者不良反应发生情况进行观察。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，差异性分析采用t检验；计数资料以百分数表示，差异性分析采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效情况
针对两组患者临床症状改善、尿常规和尿菌复查结果进行临床疗效情况评价，并进行对比分析，结果显示，观察组总有效率97.1%，明显高于对照组总有效率76.7%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2不良反应情况
两组患者治疗前后均进行肝功能和肾功能等安全指标检查，均无明显变化，同时观察患者用药期间不良发生情况，均未发现明显不良反应情况发生，说明应用药物安全性均较稳定。
3讨论
1．1临床资料
输尿管上段结石27例，男16例，女11例;平均年龄(60±23)岁;术前常规行平扫CT或增强CT检查确诊，左侧17例，右侧10例，其中结石嵌顿伴周围息肉2例，多发结石4例。结石直径0．5～1．1cm，平均结石直径(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有肾功能不全，3例患者同时患有冠心病及糖尿病、高血压。
1．2方法
全身麻醉后，取截石位，将导丝置入患侧输尿管口，输尿管硬镜直视下于导丝旁进镜，探查输尿管至结石部位，全程注意控制冲水速度，防止结石上移。见到结石后，停止冲水，将镍钛合金泌尿系统取石网沿输尿管镜第2操作孔置入输尿管镜，于镜下见到取石网尖端后，固定输尿管镜，小心将取石网沿结石和输尿管壁的间隙上行，待螺旋标志线越过结石后，由助手释放取石网螺旋部分，开始行钬激光碎石。设置钬激光功率0．1～1．0J、8～10Hz，将结石粉碎，最大直径在3mm以下。碎石后常规留置7F双“J”管及尿管，术后给予广谱抗生素治疗。术后第2天拔除尿管，复查腹部平片或CT，确定输尿管支架位置、形态，以及有无残余结石，术后1～3个月拔除输尿管支架。
2结果
27例输尿管上段结石患者均成功碎石，手术时间30～55分钟，平均34分钟，平均碎石时间(4．2±2．6)分钟;术后住院1～3天，平均1．2天;术后仅1例(4%)患者发现有小残余碎石(约4mm)漂移入肾盂，其余术后复查腹平片或CT，均未提示残余结石。所有患者无输尿管穿孔、撕裂、黏膜损伤等并发症。
3讨论
经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石是泌尿外科常见的手术方式。但在碎石过程中有可能出现结石漂移入肾盂，尤其是上段输尿管结石距肾盂近，结石以下输尿管若存在管腔迂曲、狭窄等情况时，灌注液压力较大，并且受冲击力的影响，结石易上移至肾盂。因为输尿管硬镜无法在肾盂中操作，导致手术无法达到预期目的。为解决结石上移问题，使用输尿管软镜是有效的方法。为了防止结石上移，临床中采用了较多的辅助装置和方法。临床中应用较多的是N-TRAP网篮、镍钛合金泌尿系统取石网等。镍钛合金泌尿系统取石网包含外层薄鞘和内层可伸缩的记忆导丝，平常状态下呈导丝样，工作状态下向前推动尾端，内层记忆导丝可从头端伸出，成为螺旋走形的锥状结构盘曲在输尿管内，其螺纹间距狭小，可容水流通过，较大结石可卡在其间，阻止结石向上迁移。锥形篮子释放后，形成直径5．5mm球形螺圈，能够阻挡直径大于1．5mm的结石碎片。在操作过程中，输尿管镜进入输尿管后应谨慎控制水流的流速和水压，使输尿管镜尖端前的输尿管保持微张的状态即可，在输尿管条件较好的情况下，甚至可不给水。这样可最大限度避免在见到结石前将结石冲走。见到结石后，小心将镍钛合金泌尿系统取石网经输尿管镜操作孔道送入结石和输尿管之间的空隙，当标志线越过结石后，推动尾端，头端的记忆导丝便可伸出，盘曲在输尿管内，可继续进行常规的操作。当镍钛合金泌尿系统取石网就位后，可以不用担心大块结石漂入肾盂，可以将激光碎石能量调至最大，碎石效率大大增加。当使用钬激光碎石完毕后，可拽动镍钛合金泌尿系统取石网尾端，复位螺旋，恢复导丝形状，整体退出。当结石粉碎后，如果输尿管不存在狭窄因素，甚至在退出镍钛合金泌尿系统取石网过程中不需要将螺旋复位，可以直接在退镜时直视下拉动镍钛合金泌尿系统取石网。螺旋部分较软，不会对输尿管造成损伤，可以将粉碎的结石一起带出，避免碎石后还需要排石的过程。
1.1一般资料
选取本院在2012年7月~2013年7月收治的120例泌尿系统结石患者为研究对象,所有患者均表现出不同程度的肾绞痛、肾积水症状,术前经CT、B超、静脉肾盂造影等辅助检查手段确诊,同时排除合并有严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍患者以及由结石以外原因引起的尿路梗阻性病变患者。现将所有患者按照随机数字表法分为观察组(60例)和对照组(60例),观察组男35例,女25例；年龄20~65岁,平均年龄(39.8±5.5)岁。60例泌尿系统结石患者中,肾结石患者23例,输尿管结石患者19例,膀胱结石18例,结石直径介于0.6~2.5cm。对照组中男34例,女26例,年龄22~64岁,平均年龄(39.4±5.8)岁。60例泌尿系统结石患者中,肾结石患者22例,输尿管结石患者20例,膀胱结石18例,结石直径介于0.5~2.6cm。两组患者的年龄、性别、疾病类型、结石大小等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
术前首先应全面评估患者的身体状况、临床症状以及体征,积极采取解痉、止痛等对症治疗,待患者病情缓解稳定后在B超定位引导下进行ESWL治疗,控制冲击频率在0.8s/次,碎石电压控制在9~14kV,每次震波碎石冲击应控制在2500次以内,两次间隔震波碎石治疗时间应超过3d。
1.3护理方法
对照组患者采取常规的专科护理干预,观察组患者在对照组常规护理干预基础上配合术前、术中、术后精心的护理干预措施,具体方法如下。
1.3.1术前护理
1.3.1.1心理护理
大部分患者初次进行ESWL治疗担心治疗效果以及手术治疗的安全性,常会产生焦虑、紧张、恐慌等心理变化而影响治疗效果。因此护理人员在术前应多与患者交流、沟通,多介绍碎石室的环境以及注意事项,尽可能消除环境给患者带来的陌生、不安感,了解患者的心理状况并及时予以疏导,最大限度的排解患者的心理障碍,取得患者信任,建立良好的护患关系,让患者能够积极配合。其次可以让手术较成功,恢复良好的患者现身说法,增加患者专科护理措施)和观察组(在常规护理干预基础上配合综合护理干预),对比观察两组患者临床症状缓解时间、排石时间、临床疗效以及并发症发生情况。结果 观察组患者血尿消失时间、腹痛缓解时间、排石时间以及尿路感染控制时间均明显短于对照组(P<0.05),观察组治疗总有效率90.0%明显高于对照组75.0%,观察组患者术后并发症发生率5.0%明显低于对照组16.7%,均差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对于行ESWL的泌尿系统结石患者在术前、术中、术后配合精心的护理干预可有效缓解患者的临床症状,提高手术治疗成功率,降低术后并发症发生率,值得在临床上进一步推广应用。
1.3.1.2皮肤及肠道准备
术前应嘱咐患者洗澡,保持皮肤清洁,为了加快冲击波传播来提高碎石成功率,对于输尿管下段结石患者应进行常规备皮处理。为有效避免粪便阻碍、肠内积气对冲击波传播的影响,术前3d应嘱咐患者禁止饮食鸡蛋、瘦肉、豆制品等容易产气食物。对于输尿管中上段结石患者,术前1d应进行清洁灌肠处理,术晨应禁食。对于输尿管中下段结石患者,术前1h应饮500ml左右温水来适当充盈膀胱,便于超声定位。
1.3.2术中护理，疼痛护理
在碎石治疗过程中,由于体外冲击波聚集的直接冲击,患者常常会感觉到恶心反胃、疼痛等不适感,护理人员应全程陪同整个手术过程,多与患者交谈、聊天,通过聊聊患者童年的美好记忆、未来的憧憬等语言诱导来转移患者注意力。可以指导患者调节呼吸节奏来缓解紧张感,也可以放一些舒缓、愉悦的音乐,平复患者过度应激反应状态,让患者产生一种安宁、平和、放松的心境,进而帮助患者顺利完成手术。
1.3.3术后护理
运动和护理。术后应根据患者结石部位制定合理的运动方案,促进结石的排出,对于肾结石、输尿管结石患者可以建议慢跑、跳绳、蹬楼梯、羽毛球、等慢动作运动。若患者年龄较大,可以借助扶椅背做一些抖动动作。同时应指导患者正确的,对于输尿管上段结石、肾盂以及中肾盏患者应将上半身抬高,取头高足低位,并协助患者拍背促进结石排出；右肾结石患者应取左侧卧位,左肾结石患者应取右侧卧位；肾小盏结石患者应取头低位；若肾结石较大,术后应取平卧位以及侧卧位交替方式。若患者结石短时间内同时排出较多,应卧床休息,并将臀部适当抬高,防止排石过快而形成石街,必要时可沿着输尿管逆向按摩腹部,使结石随尿液缓慢排出。
1.4疗效判定标准
①治愈：体内结石完全被粉碎,并排空。②有效：体内仍然存在残余结石,但残石直径在3mm以内,需要再次手术才可完全排空。③无效：体内残余结石经复震治疗3个月后,仍然未排空。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床症状缓解时间及排石时间
观察组患者血尿消失时间、腹痛缓解时间、排石时间以及尿路感染控制时间均明显短于对照组(P<0.05)。
2.2两组患者治疗疗效对比
观察组治疗总有效率90.0%明显高于对照组75.0%(P<0.05),观察组患者术后并发症发生率5.0%明显低于对照组16.7%(P<0.05)。
3讨论
ESWL是一种主要通过体外聚焦冲击波来击碎体内结石并使其随体内尿液自然排出的非手术疗法,近年来随着我国医疗技术水平不断提高,也大大提高了ESWL的碎石成功率以及排石率,ESWL已经成为泌尿系结石治疗的首选方法。ESWL碎石成功率不仅与手术碎石机械的性能密切相关,同时也取决于患者体内结石部位、大小、性质以及患者的身体状况以及耐受能力。国内学者研究表明,很多患者对ESWL治疗缺乏一定的认识,配合不佳、心理紧张、恐惧、慌张等心理变化会激发交感神经过度兴奋,增加患者体内的儿茶酚胺含量,使患者血压升高,也会扰乱患者正常的生理代谢而影响治疗。因此对行ESWL患者应采取必要的护理干预措施,可有效提高临床疗效,降低术后并发症,主要是由于通过护理干预可有效消除患者的心理障碍,取得患者信任,积极配合治疗,保持舒适、放松的心态,让全身肌肉处于完全松弛状态,也可以有效减轻患者的疼痛不适感。本组研究表明,在常规专科护理基础上配合精心护理干预,血尿、腹痛、尿路感染以及排石时间均明显短于常规护理(P<0.05),治疗总有效率以及术后并发生情况也明显优于对照组(P<0.05),与国内大多数文献报道相符。
4结语
1.1一般资料
收集该院450例糖尿病患者尿培养阳性者，在无菌条件下留取中段尿于无菌容器中进行细菌培养。
1.2细菌培养、鉴定及药敏试验
培养液采用定量环法接种，用10μL接种环将混匀的中段尿接种在5%血琼脂板和麦康凯平板上，于35℃培养24~48h，挑选菌落数＞1万cfu/mL的细菌涂片染色，采用法国生物梅里埃公司VITEK2COMPACT全自动细菌分析仪进行菌种鉴定。药敏实验采用K-B纸片扩散法。
1.3质控菌株
质控菌株分别为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC25912、铜绿假单胞菌ATCC27853。
2结果
2.1病原菌分布
450份糖尿病患者泌尿感染尿标本共分离出457株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌344株，占比为75.27%，革兰氏阳性球菌92株，占20.13%，真菌21株，占4.60%，主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪球菌、屎肠球菌。
2.2药敏结果
大肠埃希菌对亚胺培南（100.0%）和阿卡米星（96.7%）的敏感度很高，对头孢类抗生素的敏感度则不如肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌对阿米卡星、万古霉素的敏感性较高，真菌对两性霉素B、氟康唑敏感性较好。
3讨论
1.1一般资料
本组45例，男26例，女19例，年龄34～78岁，平均46.4岁。有尿路梗阻症状25例，血尿19例，泌尿系感染症状4例。
1.2检查方法
检查前空腹4h以上，膀胱充盈。采用Philips64排螺旋CT机，患者仰卧位，扫描范围从肾上极至耻骨联合下缘，屏气扫描。主要扫描参数：层厚5mm，螺距1.3mm扫描，标准算法重建，所得原始数据再进行间隔为1mm的二次重建，然后将图像传送到CT工作站中利用图像后处理软件进行重建。增强扫描，经静脉注入非离子型对比剂，浓度300mgI/ml，剂量80～100ml，快速团注2.5ml/s，按皮质期（注射对比剂后20～25s）、髓质期（注射对比剂后60s）、排泄期（注射对比剂后5min）分别采集图像，扫描完后嘱患者下地走动，20分钟后行排泄期全尿路扫描，尿路不显影者延迟至1～2小时再扫描一次。
2结果
本组45例中，泌尿系结石20例，表现为肾或输尿管、膀胱内的高密度影，肾内结石有结节状、鹿角状或不规则形，输尿管内结石多为类圆形、长条形，合并泌尿系梗阻时结石上方尿路扩张积水。膀胱内结石为结节状或不规则形。泌尿系占位11例，肾癌、肾盂癌表现为肾实质内或肾盂内软组织密度肿块，密度可不均匀，增强呈不均匀强化，但强化程度弱于肾实质。若肾盂癌累及输尿管上口，可致肾盂肾盏扩张积水。输尿管癌为管腔内偏心性软组织密度肿块或管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄或闭塞，上方输尿管及肾盂扩张积水，增强扫描病变呈中重度强化。膀胱癌为膀胱壁一侧不规则软组织块影，增强明显强化，若病变累及输尿管末端，可致上端输尿管的扩张积水。泌尿系炎症4例，表现为输尿管壁、膀胱壁的弥漫性增厚，输尿管腔上端轻度扩张，向下逐渐变细。先天畸形6例，输尿管外压性梗阻4例，输尿管远端狭窄，上端及肾盂肾盏明显扩张。
3讨论
3.1MSCTU能够全程显示输尿管走行，明确病变的部位、大小、范围、与周围组织的关系。MDCT在泌尿系统常用的图像后处理方法主要有：多平面重建（MPR）；输尿管曲面重建（CPR）；最大密度投影法（MIP），容积再现（VR）。MIP、VR可三维立体的显示病灶，可以任意旋转，从不同角度观察，尤其是对泌尿系统的先天畸形和变异，均可直观清晰的显示。MPR主要用于显示泌尿系的占位性病变的部位、大小、形态，与邻近结构的解剖关系。CPR能清晰显示整个走行迂曲的输尿管全貌，显示尿路的狭窄程度，管壁有无增厚，是否光整等，对梗阻部位、梗阻程度敏感性和准确性高。此外还可以根据肾实质及输尿管的显影时间来推断肾功能情况。
3.2泌尿系统疾病常规影像学检查以泌尿系平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）、逆行尿路造影（RGU）和B超为主，阳性检出率和诊断率均不高[1]，容易受诸多条件的影响。IVP可动态显示造影剂经肾、输尿管进入膀胱的情况。但检查耗时长，腹腔脏器、胃肠道气体、粪便影响图像质量，如遇肾功能严重受损，排泌功能低下，输尿管不能显影。据文献报道，50%以上的输尿管肿瘤在IVP上不显影［2-3］。而MDCT可全方位、多角度的显示病变，不受脏器重叠的干扰，在无造影剂的情况下，也可清晰的显示输尿管，增强扫描可以在皮质期、髓质期、分泌期图像基础上薄层重建后处理得到三维后处理图像，大大的提高了阳性率和诊断率[4]，并能根据肾脏的显影时间对肾功能进行评价，若肾脏排泄功能严重受损，可根据患者肾功能情况延迟30分钟，甚至2～3小时进行扫描[5]。MDCT检查同时显示腹腔其它脏器的情况。
RGU对部分尿路梗阻有良好的诊断效果[6]，但仅能显示梗阻下端的情况，病变与周围组织的关系不能显示。当梗阻合并感染时，逆行插管可加重感染，从而加重梗阻的程度。而且RGU为有创检查，患者常常因无法耐受而导致插管失败。
1资料与方法
1.1临床资料收集
第三军医大学西南医院2011年3月至2012年9月间经超声检查确诊为泌尿系单发结石，结石最小直径≥5mm，且经输尿管镜取石或经皮肾切开取石术得到结石标本的50例患者纳入本研究。男性39例，女性11例，年龄21～62岁。其中肾结石37例，输尿管结石13例。
1.2扫描方法
采用西门子双源CT扫描仪，常规方法定位后，采用双能量扫描模式进行扫描。扫描参数:A管：140kV,68mAs；B管：80kV,400mAs，螺距：0.7，准直器0.6mm。重建层厚0.75mm，重叠重建0.5mm，球管旋转时间：0.5s。
1.3CT值测量及图像处理
将两组数据同时导入西门子后处理工作站中的Viewing软件，在每枚结石的中心层面距结石边缘2mm处勾画ROI,分别测量80kV和140kV的CT值，记为HU140kV和HU80kV，分别计算HU差值和HU比值。HU差值=HU80kV－HU140kV，HU比值=HU80kV/HU140kV；再将两组数据同时导入双能量专用结石分析软件(KidneyStone)。根据软件的标准设置，该软件能将含钙结石和非含钙类结石区分开，并将含钙类结石标记为蓝色，非含钙类结石标记为红色。通过细微调整坐标中实线的斜率(Ratio值)，该软件还可将非含钙类结石再细分为尿酸类结石、羟基磷灰石类结石和胱氨酸类结石。当采用默认参数实线位于尿酸结石与胱氨酸结石之间如显示为红色，则为尿酸类结石(图1)；如结石显示为蓝色则增大实线斜率使其位于胱氨酸结石与羟基磷灰石之间，结石由蓝色变为红色，则为胱氨酸类结石；如仍为蓝色继续增加实线斜率使其位于羟基磷灰石与草酸钙结石之间，结石由蓝色变为红色则为羟基磷灰石，如仍为蓝色，则为草酸钙结石(图2)。上述图像处理方法由两位经验丰富的放射科医生在不知道结石红外光谱检测结果的情况下独立完成。
1.4红外光谱分析结石成分
将手术取得的结石标本蒸馏水冲洗干净后用干式烤箱干燥，取结石标本约1mg，与200mg纯溴化钾粉末混合并研磨成微米级粉末，用压片机加压后制成半透明薄片，放入红外光谱仪中扫描。根据样品红外光谱特点和吸光度比值法进行定性和定量分析，并与用纯物质模拟各种泌尿系统结石成分建立的结石成分图谱数据库进行分析比对，得出分析报告。对于混合结石，依据各种成分吸收峰值的强度确定主要成分和次要成分。
1.5统计学分析
采用SPSS12.0统计软件。以红外光谱检测结果作为金标准对结石进行分组，使用单因素方差分析比较各组结石间CT值、CT值差值和CT值比值的差异；使用Kappa检验，比较结石分析软件结果与红外光谱检查结果的一致性。Kappa值大于0.7，认为二者一致性强;Kappa值介于0.4～0.7之间，二者一致性较强；Kappa值小于0.4，认为二者一致性较弱。
2结果
50枚结石平均直径为12mm(5～34mm)，平均CT值为856HU(495～1890HU)。其中37枚结石位于肾脏，13枚结石位于输尿管。双能量结石分析软件能自动识别并标记所有50例患者的结石，结果为草酸钙结石36枚；胱氨酸结石4枚；尿酸类结石4枚；混合类结石6枚，其中胱氨酸与羟基磷灰石混合结石4枚，尿酸结石与草酸钙混合结石2枚。所有结石通过不同手术方式拿到结石标本，采用红外光谱法分析结石成分，由于此种方法灵敏度高，能分析出含量在5%以上的成分，结果显示多数结石以某一种成分为主，同时掺杂其他1～2种微量成分，因此本研究中混合结石成分以前两种主要成分为准主，且将某一种成分含量超过95%以上认为是纯结石[2]。两种方法对照研究后结果显示，双源CT能准确区分胱氨酸结石和尿酸结石；双源CT预测草酸钙结石有36枚，红外光谱法证实其中33枚，另三枚则分别是胱氨酸结石1枚和羟基磷灰石2枚；双源CT对于混合结石不能完全准确区分，其中4枚混合结石红外光谱法证实由尿酸与羟基磷灰石构成，而双源CT误诊为由胱氨酸与羟基磷灰石构成,另2枚双源CT预测为尿酸与草酸钙的混合结石得到红外光谱法确认。两种方法的结石成分分析结果见表1。kappa=0.705，表明两种方法具有高度一致性。以红外光谱法所得结石成分作为金标准将结石进行分组，对双源CT数据进行回顾性分析，分别测量每种结石在两种能量扫描下的CT值，以及两组CT值的差值和比值，结果见表2。各种成分结石CT值从低到高分别是尿酸结石＜胱氨酸结石＜羟基磷灰石＜草酸钙结石＜混合结石。从结果可以看出尿酸类结石的CT值随着千伏值的升高变化不明显，而其余各类成分结石随着千伏值的升高，CT值均呈现下降趋势。尿酸结石CT值、CT值差值和CT值比值与其余各组间存在明显的统计学差异；而胱氨酸结石、羟基磷灰石和草酸钙钙结石各指标间均存在明显的重叠；草酸钙结石和混合结石的CT值较高，CT值差值和比值变化也较显著，与其余各组指标间亦有统计学差异。
3讨论
目前，随着MDCT在时间分辨率、空间分辨率和密度分辨率等方面的高速发展，CTU能精确显示结石的大小、部位以及形态，已逐渐取代了传统排泄性尿路造影。但单源CT在对泌尿系统结石成分的预测方面一直没有明显进展。体内外研究显示采用骨窗观察结石形态结合CT值可提高对结石特性预测的准确性；Bellin等[3]报道采用单源CT体外预测结石化学成分准确性为64%～81%，而Zarse等[4]认为如果采用正确的窗技术将感兴趣区定在结石的均质区域，高分辨率螺旋CT扫描对常见类型结石将会产生唯一的CT值，但也只能区分尿酸类结石和非尿酸类结石。利用单源CT来预测结石成分最主要的问题是不同结石类型之间CT值存在较大的重叠。虽然这些方法对临床有一定帮助，但仍不能满足临床需求。双源CT在同一个机架内安装两个球管，可同时产生两组能量不同的X线并得到两组不同能量下的CT图像；由于不同原子序数的物质，其在不同能量X线成像条件下CT值是不同的，根据CT值的变化，我们可以将不同的物质区分开。双源CT在泌尿系统结石成分的预测方面具有明显优势。根据国际泌尿外科指南，较小的结石不需要体外微波脆石[5]；直径＜4mm的结石80%可自行排出体外，直径＞7mm的结石则很难排出体外而需要外科干预[6]。因此本研究只针对直径大于5mm的结石进行成分评估。本研究以红外光谱法结果作为金标准将结石进行分组，回顾性分析各组结石在140kV和80kV成像条件下CT值、CT值差值和CT值比值的差别。结果显示尿酸类结石与其余各组间上述指标存在明显的统计学差异。由于尿酸类结石主要由低分子量的元素(氢、碳、氮、氧)构成，其他非尿酸类结石(羟磷灰石、草酸钙、胱氨酸结石)则主要由高分子量的元素(钙、磷、硫)构成。尿酸类结石和非尿酸类结石相比，其X线衰减特性在高能量和低能量CT成像中是明显不同的。尿酸类结石随着千伏值的升高，CT值呈逐渐升高趋势；而其余含钙结石随着千伏的升高，CT值呈逐渐下降趋势。借此，我们可以将尿酸类结石与非尿酸类结石准确区分。胱氨酸类结石的CT值差值和比值与羟基磷灰石和草酸钙结石之间没有统计学差异，分析原因可能是由于影响CT值的因素众多，比如ROI(感兴趣区)的选择。感兴趣区选取不同，包括大小和位置的不同，可能得到不同的数据和不同的统计学结果。相同的结石数据由不同的人来测量其结果也可能有偏差，受主观因素影响较大。另结石的大小、位置和病人的体型等因素都可能影响结石的CT值。而双能量结石分析软件可以规避上述问题，该软件以像素为单位自动分析高能量和低能量条件下每个像素CT值的变化特征，从而较客观的显示结石的成分。因此我们认为双能量结石分析软件结果优于人工手动测量结石CT值的方法。从本研究结果也可以看出，通过调整双能量软件DE斜率的变化，4枚尿酸结石和4枚胱氨酸结石均能准确预测，准确率为100%。这与国内研究结果相似[7]。在本研究中，双源CT预测草酸钙结石共36枚，而红外光谱法证实其中33枚为草酸钙，另3枚分别是羟基磷灰石2枚和胱氨酸结石1枚。虽然双源CT对草酸钙的预测准确率较高，但由于软件中胱氨酸和羟基磷灰石的斜率与草酸钙的斜率接近，因此双源CT对含钙的纯结石或混合结石大部分显示为草酸钙结石，而草酸钙结石在泌尿系统结石成分中是最常见的，约占90%以上，因此存在着一定的假阳性。由于草酸钙、羟基磷灰石和混合结石等含钙结石内均含有高原子序数的物质—钙，化学成分相似，其在140kV和80kV之间CT值差值的变化不明显且有重叠，因此这三者之间的鉴别存在困难。有作者认为双源CT能将草酸钙与羟基磷灰石区别开[8]，但大多数文献报道则不能区分[9-11]，与我们的观点相同。在本研究中，有6枚混合结石中有4枚双源CT预测的化学成分与红外光谱仪结果不一致。4枚结石红外光谱仪证实均为尿酸与羟基磷灰石的混合结石，而双源CT误诊为胱氨酸与羟基磷灰石的混合结石。分析原因，这4枚结石直径均小于1cm。较小的结石以及结石成分的不一致，有可能导致双源CT结石成分分析软件准确性降低。如前所述，双能量技术是基于结石成分在140kV和80kV条件下CT值的不同实现的。双源CT鉴别小的混合结石存在困难，可能是因为软件在计算感兴趣区内CT值时不能准确识别同一成分结石的边缘，当非均质结石的不同成分互相毗邻且同时置于感兴趣区内时，测量到的CT值不能真实的反映感兴趣区内结石成分的CT值，CT值的测量的误差会导致结石成分分析的失败。文献报道当结石直径大于2cm时，双源CT能准确识别由尿酸和羟基磷灰石组成的混合结石的成分[12]。国内有作者将离体结石置于模拟输尿管模型中，用双能量分析软件来分析结石成分并与红外光谱法结果进行一致性比较，Kappa值为0.894，高于本研究。其结果显示DECT可以准确区分尿酸类、胱氨酸类、磷酸盐类以及草酸钙类结石。虽然该研究是在理想状态下进行的，忽略了机体内环境对结石的影响，但其结果足以说明双能量结石分析软件的准确性[13]。本研究存在一定的局限性，一是样本量较小，结果仍需要大样本的研究来证实；二是本研究没有关注双能量扫描所带来的辐射剂量增加的问题。双能量扫描势必会导致辐射剂量增加。文献[14]报道先用单能低剂量方案扫描泌尿系统，然后对发现结石的部位行双能量扫描，可有效降低辐射剂量；Ascenti等[15]证实此种方法比整个泌尿系统双能量扫描辐射剂量减小约50%。
1.1治疗方法
泌尿系损伤类型包括输尿管损伤21例，膀胱损伤15例。及时发现并修补是治疗膀胱、输尿管损伤的最有效的治疗方法。术中出现输尿管轻度压伤者可通过观察局部血液供应情况及是否漏尿，是否放置双J形输尿管导管视情况而定，若情况严重则实施输尿管段吻合手术或输尿管穿孔修补手术，术后安放双J型输尿管导管作为支架。其若术后出现膀胱损伤，在确诊后尽早给予膀胱修补术，对于较严重的膀胱损伤，为确保膀胱引流通畅，加快伤口愈合，需进行耻骨上膀胱造瘘术。
1.2统计方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，P＜0.05具有统计学差异。
2.结果
手术原因包括剖宫产10例，卵巢肿瘤9例，子宫肌瘤7例，恶性肿瘤全子宫切除术3例，子宫内膜异位3例，绝育术3例。其中，输尿管损伤患者21例，占58.3%，膀胱损伤患者15例，占41.7%。手术方式及泌尿系统损伤部位（n）手术方式输尿管损伤膀胱损伤剖宫产73卵巢肿瘤54子宫肌瘤43恶性肿瘤全子宫切除术21子宫内膜异位21绝育术12总计2115
3.讨论
1资料与方法
1．1一般资料
泌尿系统造瘘口尿液渗漏患者15例，其中11例膀胱肿瘤及1例腺性膀胱炎行全膀胱切除＋尿流改道术；2例前列腺增生行膀胱造瘘术；1例输尿管上段结石行输尿管切开取石术。男性12例，女性3例，年龄54～89岁，平均68岁。住院时间7～64d，平均27d。
1．2方法
采用自身对照，处理组在对照组基础上增加透明贴应用。
1．2．1材料：治疗碗2个：内盛无菌纱布、0．5％碘伏棉球、0．9％氯化钠注射液棉球、无菌剪刀1把、无菌镊2把，手套1副，弯盘1个，造口袋1个，皮肤保护膜1张，康惠尔透明贴1张。
1．2．2操作：①戴手套，用纱布轻轻吸干渗漏的尿液，0．9％氯化钠注射液棉球擦洗清洁造瘘管或造瘘口周围皮肤，手术切口处用0．5％碘伏棉球消毒后用0．9％氯化钠注射液棉球擦拭干净，再用无菌纱布吸干。②保持造瘘口或造口周围干燥，外涂皮肤保护膜，对有管道的将已剪裁好的透明贴紧紧围绕造瘘管或造口用手按压黏贴使之与皮肤紧密贴合，完全覆盖切口缝线或缺损处。③将底盘对准造瘘口或造口，将造瘘管或输尿管支架管用无菌镊导入造口袋，调整造口袋到最佳位置，一手将露在底盘外的胶布向外牵拉撕开保护纸，另一手随保护纸的撕开轻轻按压底盘，在保护纸撕离到底盘的1／2时，撤离造口上方小纱布，自下而上黏贴底盘。此法可有效预防在黏贴过程中尿液流沾出湿底盘，影响造口袋黏贴效果，同时避免手套与底盘粘连导致手套破损，避免手与污物的接触，有效加强了医护人员的手卫生。
1．3判定标准以造口袋粘贴使用至有尿液渗漏来计算使用时间。
1．4统计学处理应用SPSS20．0统计软件对数据进行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
透明贴运用前后，造口袋使用时间比较，单纯使用造口袋平均22．8h，联合透明贴运用造口袋使用时间为127h，透明贴运用后明显优于使用前，差异有统计学意义（P＜0．01）。本组患者造瘘口处切口均一期愈合，按期拆线，无感染病例发生。
3讨论
泌尿系统造瘘口处发生尿液渗漏，其原因如下［2］：①引流管出口处皮肤缝合不佳、不严密；②由于输尿管腹壁或回肠与手术切口不匹配，手术切口过大造成处有切口，切口缝线导致底盘粘贴不牢；③造口距离手术切口太近或腹部切口有减张线导致造口处皮肤不平整导致造口袋粘贴不牢。本组15例患者中原位膀胱术后切口皮管处尿漏1例，膀胱造瘘2例，术后自引流管或造瘘管周围尿漏明显，频繁更换敷料；输尿管造瘘术4例，回肠代膀胱术7例，其中1例回肠代膀胱术后并发肠瘘行二次手术，予右侧肠造口＋左侧输尿管造瘘术，术后患者均因造口周围有切口及缝线等原因造成局部皮肤不平整导致造口袋不易粘贴或粘贴效果差。康惠尔透明贴是由具有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成的生物活性密闭性敷料，透明贴与造瘘口周围皮肤粘贴严密，对造瘘口皮肤进行了严密的保护，密闭性能好，能有效减少尿液渗漏，使皮肤不与渗漏液接触，避免尿液渗漏对周围皮肤的刺激。透明贴运用前造口袋平均使用时间22．8h，透明贴运用后造口袋使用时间127h，明显延长了造口袋的粘贴时间（P＜0．01），差异有统计学意义。透明贴对局部皮肤能形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞白细胞介素，促进局部血液循环，为创面提供一个低氧、微酸的环境，保证局部组织正常的代谢功能防止坏死［4］，促进伤口愈合。透明贴的运用能有效地将尿液与手术切口创面隔开，避免尿液的浸渍影响切口愈合，既可保护伤口又可为伤口愈合提供一个湿润的环境，促进伤口愈合。本组手术切口愈合均良好。渗漏尿液的有效收集，既保持了造瘘口的清洁，不需因渗漏导致术区敷料、造口袋和被服潮湿，有效减少换药次数、减少物品消耗和被服的更换、降低医疗费用、减轻临床护理工作量；又能保证患者睡眠，提高患者舒适度；还能减少因漏尿产生的异味，提高患者的舒适度，有利于患者减轻焦虑、自责、羞愧等负性情绪，便于术后康复。对于透明贴联合造口袋使用，我们的操作体会如下：①每日评估造口袋底盘粘胶吸收尿液程度，当透明贴吸收饱和时，敷料外观变成乳白色半透明状或观察造口袋边缘有无渗漏，一旦发现渗漏，应及时更换。②有切口处用碘伏消毒后须用生理盐水清洗后保持皮肤干燥，使用皮肤保护膜外涂在造口周围皮肤表面，以形成一层薄的隔离层，便于透明贴及造口袋的粘贴、更换剥离。③因防漏膏含有少量酒精，本组对于有手术切口的创面均不使用防漏膏而使用透明贴进行保护隔离避免引起切口疼痛。④如果发现造瘘口周围皮肤有凹陷或皱褶，可用水胶体敷料将凹陷或皱褶处垫平以尽可能减少空隙利于透明贴与皮肤粘合紧密。⑤整个操作过程应严格遵守无菌原则，妥善固定管道，防止造瘘管及输尿管支架管脱出、移位。⑥晚夜间可连接引流袋便于引流和收集尿液，保证晚夜间患者睡眠。
