时间：2023-05-23 11:31:43
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组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?
欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?
【关键词】 picco监测；烧伤；液体复苏
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.064
严重烧伤后创面大量渗出引起循环血容量减少或血液浓缩， 体液分布异常而导致患者受到侵袭性感染， 严重感染是造成烧伤患者死亡的主要原因之一。严重感染的最突出表现为血流动力学紊乱， 改善血流动力学状态能改善器官的功能损伤， picco是一种全新的能进行血流动力学准确监测的微创检测技术， 为判断肺水肿程度和心脏负荷状态提供实时资料， 尽早进行picco监测， 进行液体复苏治疗能有效改善危重烧伤患者预后[1， 2]。本次研究选取本院危重烧伤患者84例， 分别采用picco和常规方法监测， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年10月～2015年10月危重烧伤患者84例， 随机分为观察组与对照组， 每组42例。观察组中男30例， 女12例， 年龄15～67岁， 平均年龄（41.08±
10.69）岁；对照组中男31例， 女11例， 年龄16～65岁， 平均年龄（40.69±11.12）岁。两组患者的烧伤面积均达到60%～95%，
深度为Ⅱ～Ⅲ度， 均为火焰烧伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。经本院伦理委员会批准审核， 患者家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。
1. 2 方法 对照组采用常规方法监测指导液体管理， 实时监控患者心电指标。观察组在对照组基础上采用picco心肺容量监护仪器进行血流动力学监测， 行锁骨下或颈内深静脉置管， 置入双腔静脉导管， 连接CVP导联线， 监测患者CVP变化， 测量开始向导管匀速注入无菌生理盐水。
1. 3 观察指标 ①比较两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化， APACHEⅡ分值为0～71分， 分数越高病情越严重；②比较观察组复苏前后血流动力学指数变化。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化比较 观察组液体复苏前APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP分别为（25.55±5.36）分、（143.64±37.28）次/min、
（60.18±12.54）mm Hg、（4.24±1.68）mm Hg， 复苏后分别为（18.48±5.59）分、（98.64±20.69）次/min、（91.65±17.68）mm Hg、（10.49±2.64）mm Hg；对照组液体复苏前分别为（26.15±5.16）分、（142.65±35.68）次/min、（61.65±11.11）mm Hg、（4.31±1.63）mm Hg， 复苏后分别为（22.48±5.38）分、（120.59±26.16）次/min、（83.97±17.61）mm Hg、（8.04±2.05）mm Hg。复苏后观察组APACHE Ⅱ评分和HR显著低于对照组（P
2. 2 观察组复苏前后血流动力学指数变化比较 观察组复苏后EVLWI（5.24±0.94）ml/kg、ITBVI（738.64±125.68）ml/m2、GEDVI（734.61±125.29）ml/m2显著高于复苏前（4.31±1.34）ml/kg、（532.08±65.05）ml/m2、（417.94±92.64）ml/m2（P
3 讨论
危重烧伤患者常常合并严重合并症， 直接威胁到自身生命安全， 液体复苏管理是危重烧伤患者治疗的关键， picco监测能够准确反映患者血流动力学各项指标的变化， 为临床提供血流动力学信息[3]。picco监测能为血管活性药物调节提供准确的指标， 患者能在早期进行液体复苏治疗， 恢复各脏器的血液循环功能。有研究表明， 及时的早期液体复苏治疗可令危重烧伤患者死亡率降低26%[4]。
鲁海燕[5]认为治疗严重感染的传统液体复苏方法是大量的液体输注， 而不合理的输注量会对后续治疗带来不良影响， picco监测在复苏过程中能准确的显示相关参数异常， 为诊断和治疗提供了精准的参考依据。本次研究结果表明picco监测结果有利于早期准确把握输液速度和补液量， 有效改善机体内血气和炎症状况， 急性肺水肿发生率显著下降， 患者的各项指标逐渐趋于稳定状态， 生命体征更稳定， 病情得到有效缓解， picco的监测对危重烧伤患者的心肺管理有较好的指导作用， 患者早期的循环稳定对组织灌注和器官功能的保护有重要的临床意义。
综上所述， picco监测利于危重烧伤患者顺利度过危险期， 指标精准， 具有推广价值。
参考文献
[1] 伍义， 马月丹， 吴寿坤， 等. PICCO容量性指标在感染性休克液体复苏中的临床应用. 现代中西医结合杂志， 2013， 22（1）：16-17.
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[3] 韦妍飞（综述）， 曹莉（审校）. PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用. 医学综述， 2015， 15（7）：1223-1225.
[4] 王华东， 曹文杰， 张民， 等. 早期液体复苏对感染性休克患者血流动力学的影响. 现代生物医学进展， 2013， 13（25）：4929-4931.
1导师制本科生科研培养计划的具体实施方法
1．1导师遴选标准。导师为本院承担有课题的科研骨干担任，包含讲师、副教授、教授等，课题涉及口腔肿瘤、组织工程、生物材料、生物力学、颌面部发育等多个研究方向。面向全院。大一至大五的所有本科生，在学有余力的前提下，以学生自愿的原则参与，尤其是鼓励低年级的本科生积极参与，以贯彻本校“早接触、早实习、早科研”的三早理念。1．2导师与学生的双向选择。导师的研究方向和招生要求后由学生根据感兴趣的研究方向自主选择1～3名导师进行面试。面试环节包括简历制作、演示文稿制作、自我介绍、导师提问等，以提高学生的自我展示能力。随后导师表明招生意向，学生根据面试结果再进行选择，实现了导师与学生的双向选择。1．3培养过程。创新人才培养计划每年举办1次，故培训时间至少为1年。待下年培养计划开始时学生可自由选择继续跟随当前导师或更换其他导师。初级阶段学生在导师指导下进行文献阅读，参与组会，了解导师当下课题的进程；中级阶段鼓励学生进行综述的书写，追踪研究进展，提出科学问题，书写开题报告，进入实验室参观学习实验方法，协助导师课题的完成［6－8］。鼓励有能力的学生承担导师课题的子课题，自主选择课题方向、设计实验方案并完成实验；课题后期学生可在导师指导下完成统计分析、论文书写并进行投稿。实验经费可来源于导师课题经费及大学生科研设计大赛的奖金。
2导师制本科生培养计划的经验分析
2．1招生数量。在招生数量方面导师多担任科研、医疗、教学，甚至管理多重职务，时间和精力极其有限，故应控制其指导学生的数量，每年不应超过2名。由于导师能在本科生身上投入的时间和精力十分有限，研究生作为导师制的辅助可弥补这一缺陷。研究生应选择研二、研三及博士等具备一定科研能力的高年级研究生。研究生可在文献检索、综述书写、实验技能、统计方法等多个环节给予本科生帮助，以减轻导师的负担，也使本科生拥有了更多的学习机会。而本科生也可协助研究生完成其课题，成为研究生科研工作中的小助手。2．2加强沟通的必要性。本科生在接受科研能力培养的过程应保持积极、主动的学习态度，在导师对自身关注度不足的情况下更应主动联系导师，主动要求新的学习任务。当在科研过程中遇到自己无法解决的难题时及时向导师请教。积极参与组会，珍惜每一次与导师交流的机会。2．3科研项目的可行性和创新性。本科生单独立项时应格外注意科研项目的可行性，科研项目不宜过大、过难［9］。应充分考虑实验室的设备条件、实验技术支持，尤其是科研经费的数目和来源。本科生由于自身科研知识储备不足，很难对整个科研过程做出精准的预估，导师应在其立项过程中给予充分的指导和帮助。口腔医学本科生不应局限于口腔医学范畴，更应参与跨学科的科研项目，从而开阔视野、发散思维，为今后的科研道路提供更广阔的背景。导师也可来自于其他学院，可以是临床医学、公共卫生等医学相关学院，也可包含物理、化学、生物跨领域基础科学学院。2．4本科生科研培养形式的多样性。单凭导师一己之力本科生很难得到系统的科研思维和科研能力的培养。除在本科教育中提供文献检索、统计学习、生物实验技能等基础课程外，学院还应定期举办科研训练营作为本科生科研能力培养的重要辅助。在科研训练营中本科生不仅能在文献检索、统计方法等方面得到进阶学习，还能聆听科研精英的宝贵、真实的科研经验，了解当前的科研前沿及热点。2．5考核制度。由于缺乏明确、详细的考核制度，不同学生在不同导师的带领下在科研能力方面的收获差距巨大。随着项目的开展，加强对学生文献阅读、综述书写、开题报告书写、基础生物学实验技能等方面的完成情况进行考核，将进一步督促导师和学生双方更好地完成科研培养工作［10］。
3小结
神经病学是临床医学的重要分支，是专门研究人类神经系统疾病诊断和防治的一门学科，是医学生培养过程中一门重要的临床课程[1]。由于神经系统结构复杂，病因不一，临床表现多样，导致对神经疾病的诊断较难，尤其是精准的定位诊断对临床医生有着很高的要求[2]。这些特点也对神经病学教学提出了更高的要求。近年来，随着多媒体、网络等教学手段的运用和推广，随着教学方法的探索不断深入，神经病学课堂教学水平有了显著提高[3，4]。然而，随着医疗卫生事业的发展和人们健康意识的加强，社会对医学教育中人才培养质量有了更高的期望。医学人才培养不仅需要有扎实的理论基础，更要有较好的临床诊治能力，还要对疾病的认识有更深、更新的认识。仅仅依靠课堂教学难以达到这一要求，开展神经病学第二课堂能够弥补课堂教学的不足，推进医学人才的培养进度，提高医学人才的培养质量。本文对如何开展神经病学第二课堂，提出了设想。
1 对象选择
开展第二课堂的目的是让学有余力的同学，在已对课堂教学知识消化吸收的前提下得以提高。所以，第二课堂的授课对象应选择学有余力的学生。对于学习已经比较吃力的同学，建议不参加第二课堂的学习。
2 开展内容和方法
2.1 进行临床技能的强化：首先，让学生进行病例的学习和认识。组织学生在课余时间到病房学习典型疾病的临床病历，并对病人进行询诊和查体，然后进行病例讨论和分析。开展这一内容，要注意与临床见习内容的区别。二者的侧重点不同，第二课堂中的学习，要求学生在掌握课本基本知识的基础上，对疾病的临床诊治掌握得更加全面和深入，培养学生对病例的分析和判断能力，尤其要注意不同疾病间的鉴别诊断。其次，可开展神经系统查体、阅片（CT、MRI等）等基本技能的竞赛，以活跃学习氛围，强化临床技能。
2.2 了解疾病相关知识的最新进展，进行总结和分析，撰写综述类论文：一个好的临床医生，不仅要有扎实的理论和实践基础，还要对疾病的病因、诊治等相关知识的最新进展和发展趋势有所了解。因此，培养医学生检索文献、阅读文献和分析文献的能力是有必要的。通过对疾病相关文献的检阅，能够及时了解相关知识的最新进展和发展动态，也就能够对疾病的认识提高一个层次。撰写综述类论文，是对阅读文献消化吸收的过程，也是学生知识结构和内容升华的过程。此外，组织学生参加相关的学术专题讲座和报告会，也可拓宽学生知识面，了解学科动态。这一内容的开展，目的是培养优秀的医务工作者。
2.3 参与相关的科研工作，培养创新意识和技能：无论是现代高速发展的医疗卫生事业，还是人才竞争的压力，都对临床医生提出了提高科研能力的要求。一个高水平的临床医生，不仅能够利用已有的疾病相关理论，对病人进行诊断和治疗，还应该能够将疾病相关理论进行完善。这就要求临床医生能够完成一般临床工作的基础上，开展疾病相关的科研工作，从而为生物医学的发展添砖加瓦。此外，我国目前的人才竞争机制也要求临床医生有着较高的科研水平。现代医疗卫生单位衡量人才成败的标准，除了临床工作水平之外，更多的是科研水平。为了让我们培养的医学生将来能够立于不败之地，在大学期间就进行其科研能力的培养是非常有必要的。通过这一内容的开展，有利于培养高水平的临床医生，也为我国生物医学的科学发展提供人才储备。
3 存在的问题和困难
在神经病学教学中开展第二课堂将有利于提高临床教学水平和效果，有利于医学生整体素质的提高，也必将有利于医疗卫生事业的发展。然而，目前在神经病学教学中开展第二课堂还面临着一项问题和困难。首先，临床教学师资力量不足是当前面临的最主要的问题。目前各大医院的临床医生主要忙于繁琐的临床工作，能够参与临床教学的老师为数不多，能够有余力且有能力开展第二课堂教学的老师，更是明显不足。其次，临床教学医院的带教老师的水平参差不齐。而开展上述第二课堂中第二和第三项内容，对带教老师的科研水平有一定要求，这对临床带教老师提出了新的挑战。最后，经费问题也是开展神经病学第二课堂教学必须面对的问题。进行疾病相关科研工作和，必须有科研经费的支持。带教老师或单位，如果有相关科研课题则这一问题可迎刃而解，否则，经费的来源也是难以回避的问题。
第二课堂教学是高等教育中的一个重要内容，是第一课堂教学的必要补充[5]。通过第二课堂的教学，学生在动手能力、逻辑思维和创造力、团队协作精神以及解决实际问题能力等方面均能够得到提高[6]。神经病学作为一门重要的临床课程，其第二课堂教学的实施将有利于高素质医学人才的培养。目前在基础医学课程教育中，开展第二课堂已较为普遍。形形的第二课堂，充分体现了素质教育的理念，也使基础医学教育水平得到了显著提高。然而，在临床医学教学中开展第二课堂，尚为数不多。已有的研究显示，当前的临床医学生素质欠佳，临床医学第二课堂教学具有丰富性、趣味性、知识性、自主性和创造性等特点，是进行医学生素质教育的有效途径[7]。在神经病学教学中，目前尚未见到开展第二课堂的报道。因此，可借鉴的方法不多，在神经病学教学中开展第二课堂目前也尚处于探索阶段，需要不断完善和发展。随着大家对临床教学重视程度的不断提高和教学改革的不断深入，相信神经病学第二课堂教学模式也会逐渐成熟，临床教学水平也将得到显著提高。
参考文献：
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[6] 林 丽，任安经，袁文俊.充分利用第二课堂，提高医学生素质与能力[J]. 医学教育探索，2007，6（5）：420.
关键词：髋臼骨折；3D打印；个性化
中图分类号：R445.3；R681.6 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0146-05
随着社会快速发展，高能量创伤致髋臼骨折发病率明显上升，髋臼骨折占全身骨折的3%～8%。髋臼骨折常伴颅脑损伤、腹部损伤等并发症，严重影响患者生活质量，致残率及病死率高。髋臼骨折治疗是创伤骨科领域的一个难题，其难度在于髋臼骨折有较多的近、远期并发症。髋臼骨折是关节内骨折，复位要求达到解剖复位，内固定力学性能要求高。内固定作为治疗髋臼骨折的主要手段，其质量直接关系治疗疗效和预后。传统方案是术前进行X线照片及CT扫描，提供二维图像供手术医生了解病情并构建手术计划参考。手术计划只能凭医师的经验和想象能力，无法将手术全貌与成员组交流。近20多年来，“数字医学”概念的提出及在医疗领域的初步应用，信息科学目前在现代医学方面崭露头角。在外科领域，“数字医学”对外科手术产生了重要变革。通过现代计算机技术，建立解剖的人体结构模型、用于评估治疗效果的模型、用于术式评估的人路模型、用于手术练习的现场模型等。在数字化技术的指导下，数字化医学成像系统及计算机系统完成手术前的数字化规划，使得手术更加精准及个体化。如何将数字化设计的术前规划方案精准再现是一个难题，而3D打印技术在数字医学辅助下可以在髋臼骨折手术术前规划、精准实施手术之间搭起桥梁。然而，现有的数字化技术和3D打印技术在髋臼骨折的内固定治疗中仍存在一些局限，有待进一步完善。笔者就3D打印数字化技术在髋臼骨折内固定治疗中的应用进展作一综述。
1 3D打印数字化技术与传统手术的比较
1.1术前优化设计
髋臼骨折的传统手术方法是依据X线及CT横断面影像判断髋臼骨折的移位情况，并进行骨折类型分类，选定合适内固定器械及相对应的手术入路，然后完成手术。而数字化技术及3D打印技术的出现，对髋臼骨折的治疗起到划时代的作用。3D打印技术又称“快速成型技术”，是一种与传统“减材制造”技术相反、在三维数字模型的基础上采用逐层制造方式将材料堆积起来的新型“增材制造”技术。1986年，Chuck Hull发明了光固化立体印刷技术（SLA），并产生第一台3D打印机，1989年Deckard发明选择性激光烧结技术（SLS），1992年Crump发明熔融沉积成型技术（FDM），1993年Sachs发明了3D喷印技术（3DP）等，3D打印在医学中最先应用于牙科及颌面外科，近年来在骨科中的应用也日益得到重视。Wu等用3D打印技术制作了2例髋臼、1例跟骨和1例股骨内髁（Hoffa骨折）复杂骨折的骨骼模型，在模型上模拟手术，术前将钢板预弯，并明确螺钉的轨道和尺寸，使手术时间缩短，且增加了手术操作的精确度，术后X线片及CT检查显示骨折复位良好。Dai等采用3D打印技术为10例严重骨盆损伤需行半骨盆切除置换术的患者制备了骨盆模型，数字化设计手术方案，确定切除范围，设计并植入个体化假体，术中操作顺利，假体匹配良好，术后X线片示假置良好。Chen等利用该技术进行人工髋关节置换术，使手术时间明显缩短。Hurson等将3D技术应用于20例髋臼骨折患者，认为该技术可使医生对骨折类型更加清晰，有利于培训年轻医生。曾参军等将3D打印髋臼骨折仿真模型，体外模拟手术可使手术更加精准、安全、完美。
传统的手术设计对于复杂类型的髋臼骨折，CT提供的有限信息在手术设计方面作用有限，不能做出准确的方案。影像科提供的图像局限于几个截面的三维图像，骨科医生不能按照自己需要任意角度、方向观察骨折情况，这影响了骨科医生对骨折情况的全面了解和制定详细的术前计划。数字化设计则具有不可比拟的优势，诊断明确、通用性高，可重复和共享手术设计过程。术前运用Mimics软件利用髋臼骨折CT数据三维重建骨盆、股骨近端三维模型，运用三维编辑分离单一骨折块并去掉股骨头，能更加清晰地显示关节内的骨折块以及其方向和移位情况。在Mimics 3D界面，还能对三维模型进行任意方向和角度观察，从而能让临床医生更加细致、全面地了解患者的骨折情况，为确定髋臼骨折的治疗方案提供参考。
在内固定术前模拟演练手术操作步骤方面，数字化技术更有优势。通过虚拟复位对每个单一骨折块进行移位以恢复其解剖结构，运用复位骨折模型可以对钢板植入位置和植入螺钉方向和长度进行最优化的设计，为体外模拟内固定植入提供参考。陈宣煌等提出利用多平面三维测量设计髋臼骨折内固定植入物，能够精准定好重建钢板植入位置。宋军等应用三维重建技术虚拟模拟手术确定重建钢板位置并测量螺钉方向，对手术有一定帮助。
1.2 3D打印数字化技术可简化手术操作
3D打印骨折模型不仅能帮助医生了解骨折复位前、后情况，而且利用模型术前精确预弯钢板。在传统手术中，折弯钢板往往需要根据术中探查情况，决定钢板的安放位置，再借助铝板贴合骨面折弯出预弯雏形，然后依照铝板折弯钢板。这不仅在手术中消耗了大量时间，而且铝板折弯精确度低，位置也存在不确定性。而数字化设计结合3D打印技g能在术前折弯好钢板，提前折弯的钢板位置唯一、精确度高，术中操作简化，缩短了手术时间，减少术中软组织的剥离。
利用数字化设计确定螺钉方向和长度并在3D实物模型上进行模拟手术，省去了在术中测量螺钉长度的时间。避免术中多次透视的烦琐步骤，降低医生和患者的射线照射量，同时也减少了手术时间。张国栋等提出的基于多平面三维测量应用于髋臼骨折数字化设计的方法，通过三维切割的方式实现虚拟骨折快速复位，并预设重建钢板的植入位置，通过3D打印可以选择重建钢板进行预弯以适应复杂骨面。曾参军等提出3D打印与腹腔镜辅助的髋臼骨折手术可以显著减少透视时间和透视量。
1.3建立手术导向模板
骨盆和髋臼骨折的影像导航手术已被很多骨科医生所采用，但是导航系统耗材昂贵，且需要一定的技术，临床推广有一定难度。近年来，有学者将数字化三维重建技术、逆向工程技术和快速成形技术结合起来研究并设计出简便的导航模板，辅助拉力螺钉置入，降低了手术风险，缩短了手术时间，为现代化骨科提供了新的辅助手段和治疗理念。CT三维重建模型可以对手术区的结构进行数字化分析，在此基础上应用逆向工程技术针对螺钉进钉通道设计出导航模板模型，并利用快速成形技术将导航模板模型生成实体。术中应用导航模板进行导航，为准确进钉提供了确实的位置和方向，不仅提高了准确性，而且使内固定操作变得更加快捷、简便。陈鸿奋等将现代影像学、计算机三维重建、逆向工程技术及快速成形技术相结合，设计制作出髋臼后柱拉力螺钉进钉导航模板，实验结果表明，根据该导航模板可以准确地辅助拉力螺钉的置人。徐勇强等进行了髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉置钉导向器的研究，通过CT数字化技术对髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉进钉点和进钉方向的测量，为导向器的设计提供了解剖学基础，有助于提高髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉置钉的成功率和准确性，降低手术风险和减轻手术损伤。佟矿等设计的骶髂关节骨折固定手术导向模板为骶髂关节拉力螺钉的顺利置入提供了良好的帮助。
2 3D打印数字化技术在髋臼骨折治疗中存在的问题
【关键词】 血液净化； 临床应用； 进展
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0157-03
近年来，血液净化技术的应用范围越来越广，其对于肾脏疾病的治疗效果显著。当前，在血液透析技术、血液透析设备和血液透析模式的更新换代的条件下，为血液净化技术奠定了坚实基础，促使血液净化技术临床应用范围得到拓展，透析效果越来越高。现将血液净化技术临床应用的进展综述如下。
1 血液透析（HD）透析器和装置的改进
1.1 透析器和联机监测技术的改进
透析器中小分子溶质清除率受纤维分布密度、空心纤维流动、曲线设计等方面的制约，O环滤器和双滤器串联设备经由增强内超滤的设计，可有效提高中分子物质的清除效果[1]。纳米技术合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相对分子质量超过5000的分子会被高截留量或者超高通量滤器截取，尤其是在清除中分子物质上，效率显著，还可以清除肿瘤坏死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性细胞因子[3]。高截留量滤器治疗多发性骨髓瘤伴急性肾损伤 （AKI），疗效显著，其好转率可达到50%。联机监测技术的不断完善可促使透析容量、剂量更为精准、无风险，不仅可以对联机尿素清除指数（Kt/V）进行监控测量、还可以对血流量进行监视测量、还可以对温度进行监控测量、更可以对血容量等等进行监视测量[4]。
1.2 便携式透析装置
在维持性HD治疗严重影响患者的正常生活与工作等弊端的情况下超级便携式的透析装置（WDD）是应运而生[5]，因为维持性HD治疗患者需多次到医院展开治疗。凭借联线再生和多次使用透析液，借助吸附原理来清除透析液中含有的尿毒症毒素是WDD治疗的技术核心，再生透析液不仅包括尿素酶，还包括活性碳，以及生活中常见的碳也是一种再生透析液。目前，WDD还在临床应用的推广阶段，仍未普及使用。因为具有WDD需要不断地肝素抗凝，确保酸碱度、电解质平衡以及吸收镁、钙、碳酸氢钠等不足[6]。
2 新型血液透析方式
2.1 连续性血液净化（CBP）
CBP是覆盖所有排除水分、溶质的治疗方式的统称。通过稳固的清除致病因子、炎性介质，重新建立复原细胞功能及体内环境，进一步起到呵护脏腑器官的功效，是CBP治疗危重症的机制[7]。因为CBP是一种净化体外循环血液的方法，具有维持免疫稳态调控、清除炎症因子的功效，能够有效的治疗危急重症，所以它不可以取代肾脏功能的治疗方法[8]。
2.2 每日透析
透析患者机体内环境显示为正弦曲线则为非正常状态。每日透析（DHD）由加强透析次数而趋近于正常的肾脏机能[9]。DHD作为当前诸多血液透析中心较为多见的透析方法，对于HD患者硭担DHD是一种福音。DHD分为LFHD（长时频繁血液透析）和SDHD（短时每日透析），LFHD 俗称每日夜间家庭透析，此法需在患者睡觉时使用，晚上需要8 h来做透析治疗，每周需要给患者做6～7次透析治疗，将血流量调整为200～300 ml/min，透析液的流量调整为100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，总透析时间需同标准HD一致[11]。任何事情都是具有两面性的，比如透析仪器和经过透析管道的失血情况会随着透析次数的增多而增多，进而会对患者的生命安全造成一定的威胁[12]。
2.3 杂合型血液透析
运用时间较长、效率相当低、持久的血液透析滤过（SLEDD-f）或者日间血液透析（SLEDD）的疗法称为杂合型血液透析，杂合型血液透析大多采用普通透析机，透析时长6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD与CRRT之间，融合IHD、CRRT的特点，CRRT可完全清除水、溶质，IHD对专业技术、硬件设施无太高要求，并且零风险、效果显著，与IHD相比更加实惠、护理量减少[13]。其中包括每天坚持透析滤过、低效透析、应用Genius 单程透析系统、延长的每日透析等[14]。鉴于其特殊的常数，逐渐被推而广之，经常运用在急救室里的患有急性肾损伤的危重患者身上，且对个脏腑器官功能衰竭患者的治疗、心衰患者的治疗及急性中毒患者的治疗具有相当重要的作用。到目前为止，还没有找到对此透析方法的预后评测，但有数据显示，SLEDD在重症患者的AKI治疗中，比CRRT更占优势[15]。
2.4 免疫吸附（IA）技术
IA通过体外循环，借助特定富含物理化学亲和力的物质或者抗原-抗体当做载体结合和配基，产生IA柱，以其吸附性、特异性将患者血液中的内源性致病因子清除，实现缓解病情和血液净化的目的。理化亲和型和生物亲和型均属于IA吸附剂。生物亲和型主要有补体结合型、Fc段结合型、抗原抗体结合型等，其特点主要表现为吸附能力较高；理化亲和型的特征是具有稳定的活性，并且容易制备，包括静电结合型、疏水结合型[16]。IA常应用于以下四个方面：免疫吸附治疗、脓毒血症吸附治疗、人工肝支持治疗、尿毒症患者体内微球蛋白和高脂血症患者的治疗。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗体是免疫吸附治疗的主要目的，适用于大部分肾脏疾病，例如伴有免疫复合物的过敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白细胞减少症、免疫性溶血贫血、免疫性血小板减少性紫癜等，还有癌症并发溶血性尿毒症综合征、狼疮性肾炎、Wegener氏肉芽肿、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、肺出血-肾炎综合征、结节性多动脉炎、抗肾小球基底膜抗体介导的新月体肾炎[17]；也多见于处理移植术前及术后的高危患者和重症肌无力[18]。然而，选取IA治疗成本高且尚未全覆盖，只是在人工肝领域有所运用。
2.5 家庭血液透析
家庭血液透析有着其他透析方法无可比拟的优势，有着较高的存活率、社会工作能力恢复率。单通道技术对透析液剂量的需求略高，此技术经常应用于家庭血液透析中，所以极大地遏制了此类透析方法的提升[19]。大多数患者并不符合家庭血液透析的条件，接受程度低，而且患者长时间在家治疗，会造成少数患者知识受限、方法欠妥等。
3 血液净化新理论
3.1 生物人工肾
当代研究者指出肾单位芯片，如肾小管、Henle 氏管、肾小球。通过对Ⅰ、Ⅱ期临床效果观察，发现Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低体液中粒细胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、为患者增加生命长度带来福音[20]。相应的缺点为：人近端肾小管细胞（HPTCs）来源少，寿命偏短，预期使用量巨大，商业赞助较少；注射HPTCs之后身体会出现转分化、去分化等行为，故标准化一时难以达标。
3.2 干细胞治疗
近几年，血液净化的研究工作重点在于对干细胞修复肾脏的研究方法，干细胞的治疗能够使得肾功能细胞发生再生的现象，进而代替受损的机体细胞组织，操控纤维化肾脏的肾脏坏死组织，在如今的医学界里，肾脏的干细胞修复治疗包括内源性干细胞的修复治疗和外源性干细胞的修复治疗。
3.2.1 内源性干细胞 具有生成干细胞行为的潜力的多种内源性细胞，成长为积极健康的具有迁移能力细胞时，可用于修复肾脏[21]，除此以外，后肾的间充质细胞发育形成肾组织细胞，且高发部位为肾小管、鲍曼氏囊及区。肾小球和它附近的一些细胞能够激发足细胞和小管上皮细胞生成。肾脏足细胞和肾细胞在发育成熟后能够在肾脏发生疾病及修复过程中再生[22]。慢性肾脏病模型中也有对个别肾足细胞进行研究讨论的，但是需要对它修复肾脏的配套设施做出全面阐释。在研究内源性干细胞时比较侧重于AKI模型，例如顺铂诱导的急性肾衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基诱导的急性肾小管坏死模型、单侧肾小管发生梗阻模型等[23]。
3.2.2 外源性干细胞 外源性干细胞在肾脏修复治疗中得到了广泛的采纳，不仅会运用到间骨髓干细胞和羊水干细胞，还充分运用到充质干细胞。通过给在急性肾损伤的动物模型中径直注射充质干细胞的方法可以有效地改善肾小管上皮细胞再生率、益于肾脏前期修复，大大提高了患者的生存机率[24]。除此以外，注射脂肪干细胞、羊水干细胞也有利于AKI的肾脏修复，其原理是通过细胞的转分化、自分泌、旁分泌等方式向微环境中分泌大量的细胞因子，从而发挥抗炎和免疫抑制的功效。通过临床实验得到结论，部分模型通过相应的治疗后肾小球硬化和肾脏纤维化症状得到明显改善，肾功能均有所恢复，但是无法避免它的副作用[25]。从干细胞治疗慢性肾病的早期结果来看，是值得欣慰的，但此治疗方式的长期发展前景、安全机能仍有待学者对其进行更加深入的考究。
综上所述，血液净化的治疗方法已经逐渐演变成为多种非肾脏病紧急病症患者急、慢性肾衰竭患者的首选治疗方式，伴随血液净化技术的自我完善、改进，日后必将在肾脏病领域、非肾脏病领域有更大的发展空间。
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【关键词】急性心肌梗死；中西医结合；临床路径；建立；评价
从中医理论上讲，急性心肌梗死类同于胸痹、真心痛、心痛等病症，发病的患者胸骨后及心前区会出现持久、剧烈的窒息与压榨的疼痛感以及濒死感，同时心力衰竭、心律失常、心源性休克等症状也会出现并持续30分钟以上，而且，患者还会呈现出面色苍白、喘息咳唾、神情萎顿烦躁等问题，严重者危在旦夕[1]。近年来，这种起病迅疾且病情严重的疾病发病率逐渐上升，严重地威胁着人们的身心健康[2]，亟待得到及时有效的治疗。目前，以临床路径的标准系统诊疗方法，对AMI患者进行诊治，具有较为显著的功效，可以有效地减少患者的住院时间与花费，因此，加强对于临床路径的研究极其必要。
1临床路径的理论含义与建立基础
1.1理论含义临床路径是当前时期较为新颖的医疗模式，它通过研究分析掌握患者病情与诊疗需求，致力于对患者的平均住院日期进行优化与缩短，同时对患者的医疗费用进行科学合理的设计，使患者以其具体的病种为前提，获得最为优质的临床治疗以及护理，最终减少患者住院的时间与费用，是一种较为系统化、标准化的诊疗方法。目前，临床路径在各医院得到了广泛的应用，并展现了极其明显的优势，可以在节省患者的住院时间与费用的基础上，使医院的医疗服务质量获得显著上升，受到了世界各国医学界人员的重视[3]。
1.2建立基础AMI临床路径以中西医对此疾病的临床治疗工作与经验为基础，即对中西医理论各自的诊治优势进行有机结合，然后参考以往时期与AMI疾病相关的文献研究资料，咨询具有丰富临床经验与专业知识的专家，最终建立起来。目前，中医学对治疗AMI疾病，已经积累的深厚的临床知识以及经验，且其疗效颇为显著，而西医学则具有先进的仪器设备优势，可以有效辨别该疾病的具体症状，实现对于该疾病的精准及时地诊断。因此，中西医结合对AMI进行治疗的临床路径，具有较为显著的科学、合理性，可以有效地提升其治疗水平与管理质量，推动医患关系的优化完善。
2中西医结合临床路径的建立方法
AMI中西医结合治疗的临床路径作为标准的疾病治疗模式，结合了中医和西医治疗该疾病的最优临床经验以及知识，可以有效实现对于医疗工作行为的规范，降低诊疗过程中出现的随意性问题，缩减患者治病的成本，同时提高管理的质量。现将该临床路径的具体构建工作加以报告：
2.1以循证医学与临床实践为基中西医结合对AMI疾病进行治疗，其临床路径的构建，以循证医学的证据与临床实践的指南作为基础指引，即：立足于中医药的诊断治疗工作的主体，以目前所有可以得到的最佳的研究证据作为依据，寻求医生诊治该疾病的临床实践经验，进行构建。然后再以此作为前提，以患者的住院或工作日数为基本单位，根据患者的实际情况，充分征求患者治疗的意愿，对医疗活动和疾病管理的方法进行实际组织，最终为患者构建出标准化的科学合理的治疗模式。
2.2结合文献资料以及专家指引AMI中西医结合的临床治疗路径，在循证医学和临床实践的基础上，还要进一步对相关的文献资料进行整合借鉴，并咨询该疾病的临床治疗专家人员，对诊疗方案进行优化设计与调整，才能够最终建立起来，并达到其应有的科学合理性。文献资料包括古籍与现代文献、系统综述、名老中医的治疗经验、meta分析几个方面，对于专家的咨询则侧重于AMI的主要发病病机及治疗方法两个方面，得出AMI疾病的主要病机为气虚血瘀，而再灌注治疗之后主要的治法则为益气活血法。
3中西医结合临床路径的评价工作
AMI的临床路径所具有的具体效能，还需要经过具体、系统、精准的评价才能够得出，因此，在建立起该临床路径之后，相关工作人员还必须努力展开对该路径的相关评价工作。其具体评价如下文所示：
3.1评价基础采取历史对照的研究方法，将接受临床路径治疗及不接受临床路径治疗的患者治疗效果进行对照分析，前者为治疗组，后者为对照组，以检验该路径的具体效果。研究对象为我院在2011年4月――2012年1月间，实施再灌注治疗的心肌梗死患者（ST段抬高）以及在2010年4月到2011年3月间治疗的STEMI的患者，前为治疗组接受临床路径治疗，后为对照组接受传统治疗。
3.2评价依据以PEMS3.1程序为样本含量估算的方法，以AMI疾病的西医诊断标准及中医辨证标准对患者进行诊断，根据已设定好的纳入、排除与出院标准，对患者进行选取与出院判定。以心血管事件的发生频率、卫生经济学的评价指标为主要的结局指标，以医疗时间、医疗服务的评价为次要的结局指标。患者接受SPSS13.0软件的数据统计分析，设定P
4讨论
AMI临床路径作为以急性心肌梗死为核心的标准治疗程序与模式，具有综合性、科学合理性的特征，它可以有效地提升患者治疗效果，减少患者所需要的治疗时间与费用，并达到对于医疗卫生工作水平的优化。因此，该临床路径适宜在治疗AMI疾病中推广使用。
参考文献
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关键词：中医 刮痧 神经根型颈椎病 研究进展 综述
神经根型颈椎病是颈椎病各类型中诊断明确、临床常见的类型,主要表现为颈部的疼痛僵硬、活动受限伴神经根受压产生的根性症状,如受压神经支配范围的肩背上肢的麻木、电掣样放射痛以及感觉过敏等症状[1]。刮痧疗法是借助特制器具,在中医经络腧穴理论的指导下,采用相应的手法在体表进行刮拭,以出现皮肤潮红,或红色粟粒状,或紫红色,或暗红色的血斑、血泡等出痧变化,从而活血化瘀、祛邪排毒以防治疾病的一种外治法[2]。目前,针对神经根型颈椎病的治疗,临床上有诸多方式,主要包括刮痧结合手法治疗、刮痧结合中药治疗、刮痧结合针灸治疗以及综合康复疗法等,本文综述了刮痧综合疗法对神经根型颈椎病干预效果的研究进展,旨在为临床治疗神经根型颈椎病提供更为精准且有效的治疗方法。
1 刮痧结合手法治疗1.1 刮痧合整脊治疗
整脊疗法又称“脊柱定点旋转复位法”,是一套治疗手法,是以分筋弹拨、按压疏理等整复手法作用于脊椎背膂,以促进督脉气血通畅,使病椎恢复正常,从而治疗脊椎损伤及相关疾病的一种方法。大量的临床资料证实,现已有七十多种疾病与脊柱力学平衡失稳有关,采取以手法治疗为主要方法恢复脊柱力学平衡而达到治疗目的,已取得十分满意的疗效[3]。向氏[4]巧妙地将刮痧与整脊结合为干预手段进行研究,将60例神经根型颈椎病患者随机分为刮痧合整脊组、刮痧组、整脊组各20例,同时设正常组对照组20例。结果显示:刮痧组无效4例,有效16例;整脊组无效2例,有效18例;刮痧合整脊组有效20例,无效0例,总有效率达100%。由此可见,刮痧合整脊推拿疗法治疗神经根型颈椎病有确切的临床疗效,并优于单纯的刮痧疗法和单纯的整脊疗法。
1.2 刮痧结合火罐治疗
拔罐是以罐为工具,利用燃火、抽气等方法产生负压,使之吸附于体表,造成局部瘀血,以达到通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用的疗法。郭氏[5]研究将火罐与刮痧相结合,选取106例临床颈椎病患者,其中男60例,女46例。治疗方法分为两种,第一种方式单纯刮痧疗法,每周2次,两周为1个疗程;第二种方式结合火罐疗法,患者取端坐位,暴露出颈背部及上肢部,选用合适的玻璃罐,进行闪火火罐并留罐10 min。隔日一次,两周为1个疗程。将火罐与刮痧相结合治疗神经根型颈椎病总有效率达到了99.06%,说明中医传统自然疗法结合中医护理,治疗神经根型颈椎病疗效明显,副作用小,操作方法简单,价格低廉,值得临床推广应用。
1.3 井穴放血配合刮痧
井穴刺络放血是中医行之有效的急救措施之一, 它是以三棱针等针具刺破手十二井穴, 放出少量血液以防治疾病的方法,古典医籍多有记载[6]。吴氏[7]研究观察62例病例,分为治疗组和对照组各31例。治疗组采用颈椎牵引治疗、井穴放血合并刮痧,颈椎牵引采用数字程序控制颈椎牵引机,取舒适坐位,颌枕带间断牵引,角度为颈前屈20°,牵引重量自 5 kg开始,近似于患者体重10%,每次半小时,每日1次,10 次为一疗程。刮痧颈椎牵引后行刮痧治疗,选择合适的刮痧板,井穴放血在刮痧后进行,采用点刺法;对照组刮痧合并颈椎牵引治疗,方法同治疗组。结果显示,治疗组总有效率占96.77%,对照组总有效率占93.55%。可见治疗组在牵引和刮痧治疗的基础上增加井穴放血,这三种方法相结合在治疗神经根型颈椎病方面可发挥协同的作用,达到缓解和解除神经根性疼痛,从而提高疗效的目的。
1.4 平衡刮痧疗法联合牵引治疗
牵引疗法是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力,使其发生一定的分离,周围软组织得到适当的牵伸,从而达到治疗目的的一种方法。韦氏[8]研究巧妙地将二者结合,选取59名患者,采取随机数字表法,分为对照组(颈椎牵引)24例,治疗组(平衡刮痧疗法联合牵引)35例。结果显示,治疗组显效18例,临床控制9例,有效6例,无效2例,总有效率达94.3%。对照组显效9例,临床控制3例,有效7例,无效5例,总有效率达87.5%。由此可见,平衡刮痧联合牵引治疗神经根型颈椎病效果更为显著,联合应用优于单一颈椎牵引。
2 刮痧结合中药治疗2.1 刮痧配合中药内服
刘氏[9]选取150名门诊患者,其中神经根型颈椎病113例,颈型颈椎病37例。治疗方法包括充分暴露患者颈部及肩部,将正红花油或刮痧油涂于颈肩部, 医者手持刮痧板(水牛角制)与皮肤成45°角进行刮拭,重点刮拭风池、颈夹脊、大椎、肩井及督脉之颈段,每次刮拭半小时,颈部由上向下、肩部由内向外,均匀用力,直至皮肤出现紫红色或紫黑色痧点或痧斑。隔2日1次,4次为一疗程;中药内服治疗自拟通痹活络汤处方日1剂,10日为一疗程。结果显示,神经根型颈椎病患者治疗有效率为91.15%。由此可见,刮痧配合中药治疗神经根型颈椎病,见效十分迅速、操作简便,疗效较好,尤其值得在基层卫生机构推广使用。
2.2 苗药马桑狗帮油刮痧治疗
马桑狗帮具有活血化瘀、消肿止痛之功,在苗族民间配合刮痧法治疗风湿病、肩背痛、腰腿痛等疗效显著。夏氏[10]研究选取180名患者,随机分为对照组(刮痧治疗结合茶油组)和治疗组(刮痧治疗结合马桑狗帮油剂组),各90例。治疗组与对照组分别采用苗药马伤狗帮油剂刮痧治疗、茶油刮痧治疗。刮痧部位为头部(督脉及其旁开2、4寸循行线上)、颈背部(督脉及膀胱经循行线上)、肩背部(天宗至秉风连线直至肩胛下角),由前到后、由上到下、由内向外进行刮痧。结果显示,对照组总有效率占92.05%,治疗组总有效率占100%。说明马桑狗帮油剂刮痧治疗对风寒阻络证的神经根型颈椎病具有明显疗效,且可靠安全,与常规茶油刮试相比,马桑狗帮油剂在改善神经根型颈椎病症状方面效果更为显著,尤其在改善肢体疼痛麻木等症状上疗效明显。
2.3 舒筋活络膏配合刮痧治疗
李氏[11]研究选取神经根型颈椎病患者40名,在刮痧治疗前,取一定量舒筋活络膏涂抹于颈肩背部,擦至皮肤发热,使其充分地吸收,再行刮痧治疗。用水牛角刮疹板与皮肤表面呈45°角从颈部由上向下进行刮拭。结果显示,本组40例患者,治愈9例,好转26例,治愈率达22.50%,总有效率87.50%。由此可见,舒筋活络膏配合刮痧治疗神经根型颈椎病是一种较为安全、可靠、有效、简便的方法,具有标本兼顾、 疗效肯定等特点,值得向临床推广应用。
3 刮痧结合针灸治疗3.1 针刺配合刮痧治疗
针刺手法是针灸技术中的核心技术,属于针灸技术的高精尖部分,也是提高针灸治疗临床疗效的关键[12]。张氏[13]研究选取45例神经根型颈椎病患者。遵循局部取穴、循经取穴及经外取穴相结合的原则,主要选取手三阳经、督脉、膀胱经腧穴。结果显示,痊愈12例,显效22例,好转10例,无效1例,总有效率97.8%。说明针刺配合刮痧治疗神经根型颈椎病疗效更为显著。
3.2 针灸联合刮痧治疗
针灸是针法和灸法的总称。针法是指在中医理论的指导下把针具(通常指毫针)按照一定的角度刺入患者体内,运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的;灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨,利用热的刺激来预防和治疗疾病。左氏[14]有机地将二者结合进行研究,选取40名神经根型颈椎病患者。观察组使用刮痧联合针灸治疗,患者取俯卧位,对患者痛侧肩贞与天宗、大椎、天井穴、曲池、颈百劳、双侧风池进行针灸治疗,进针后留针半小时可将针取出,后于患者颈肩部位涂抹一层刮痧油。同时使用刮痧板于患者颈部到肩部单方向刮痧;对照组使用推拿联合TDP治疗,使用治疗仪器于患者上肢与颈肩照射半小时,通过治疗仪治疗后,再于患者上肢与颈肩软组织行推拿治疗。结果显示,观察组的总有效率95.00%,对照组的总有效率70.00%。可见,针对神经根型颈椎病患者采用针灸和刮痧联合治疗能明显改善患者临床病症,提高治疗有效率,值得向临床推广应用。
3.3 针推刮治疗
冯氏[15]研究选取86名神经根型颈椎病患者。针刺法主穴取双风池和病变椎体附近相对应的夹脊穴3～4对;病人先俯卧位,推拿法取针后,医者用滚法沿颈项正中,颈项两侧到肩背部来回进行10 min,充分放松局部肌肉;刮痧法患者取坐位,滴上刮痧油,再用牛角刮痧板,分成3条线(中线从风府到至阳, 颈夹脊到肩井,两边线从风池)刮,刮到皮肤出现红点为止。结果显示,本组治疗中,治愈61例,有效 22例,无效3例,总有效率96.70%。由此可见,将针推刮三者有机结合治疗神经根型颈椎病效果显著,值得向临床推广应用。
4 综合康复疗法治疗刘氏[16]研究将196例神经根型颈椎病患者随机分为对照组和治疗组各98例,对照组采用针刺加牵引治疗,治疗组在对照组治疗基础上加循经刮痧、颈椎操、葛根汤加减口服综合治疗。结果显示,总有效率治疗组为 96.90%,对照组为89.80%。说明采用颈椎操、循经刮痧、葛根汤加减的综合康复疗法治疗神经根型颈椎病疗效显著、操作简单,值得向临床推广应用。
目前刮痧合整脊治疗、苗药马桑狗帮油刮痧治疗效果最佳,总有效率达100%,这两种方式对治疗神经根型颈椎病疗效显著、操作简单、价格低廉,值得向临床推广应用,但缺乏大量的研究对这两种方式的确切性进行验证。
临床针对神经根型颈椎病的中医治疗有诸多方式,然而公认的治疗方式在临床仍需进一步普及。
参考文献
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关键词：高校；辅导员；角色；转变；认同
高校辅导员作为思想政治教育队伍的核心、骨干力量，其工作具有压力大、事务繁琐、程序复杂等特点。这就要求辅导员要以动态、发展的眼光看待自己的工作，要在职业生涯中逐步完成对自身职业角色的转变和认同。只有这样才能实现以理想信念不断完善辅导员的职业道德建设。
一、学生教育――从管理者到服务者
当前，生硬、机械的管理者身份已经不再适合高等学校学生教育工作的实际，同时也不容易被学生理解和接受。因而高校辅导员以提高针对性和实效性为抓手，努力完成从管理者到服务者的角色转变。
（一）学业成绩方面
一般情况下，从大二下学期开始，尤其在专业课程陆续开设之后，本科学生在学习能力、方法和习惯上存在差异性，因而在工作中要突出重点班级和重点人群，因班而异、因人而异地通过重开自习、学习小组帮扶、学情自我分析等形式实现学业服务的精细化。只有以服务者的姿态低调介入学生的学业成绩管理，才能实现学生自主学习能力的提升，才能保证无一人因学业问题出现学籍异动，不及格率和学业预警率保持在较低水平，英语四、六级、计算机省二级、国家二级等等级考试通过率高。
（二）日常生活方面
作为学生在校期间的监护人，辅导员的角色转变还体现在对家长身份的认同上。在生活中辅导员要努力像家长一样，从细微处关心、照料学生。针对学生在生活中遇到的问题和细微心态变化，辅导员必须做到“四个及时”：及时发现、及时到场、及时干预、及时解决。通过谈心、短信、微信、QQ等手段，时刻关注学生在生活中遇到的问题，珍惜学生每一次开口倾诉心声，珍惜每一份信任，疏导学生心理产生的细微变化。
对辅导员来说，手机24小时不能关机是基本要求，处理突发事件是常态。正是每一次的陪伴与照料，铸成了高校辅导员的果敢与担当，正是每一次的抚慰与关心，增进了辅导员与学生之间家人般的情感。
（三）课外活动方面
在指导学生参加课外活动方面，辅导员服务意识的最好体现就是参与度；是以朋友身份融入活动的每一个环节；是尊重学生的首创精神；是通过一次次讨论、演练、修改后取得成功后的成就感。
通过以朋友的身份参与到课外活动和学课竞赛的每一个环节，在拉近辅导员与学生之间距离的同时，也使得指导效果更加具有针对性和实效性。最大限度地提升团队成员的组织协调、人际交往、语言表达、逻辑思维等方面的能力，充分发挥了细想政治教育工作的育人功能。
二、课堂教学与学术科研――从授业者到传道者
在目前各高校的教学体系中，辅导员及其讲授课程的地位并没有受到足够的重视。一般情况下。辅导员会担任《形势与政策》、《就业指导》、《职业生涯规划》等课程的教学工作。虽然不是主干课，核心课，但是辅导员在课堂教学中必须努力让自己从知识、技巧的讲述者向思维模式、思想意识的引导者转变，实现从授业者向传道者的蜕变。
在教学过程中，辅导员要从丰富教学内容、创新教学手段完善课程考核考评方法三个方面下功夫，有意识地以时事热点问题作为切入点，调动同学们的学习兴趣；通过人文社会学科思维方法的传授，改善理工科学生的思维缺陷；在每个专题的教学中都额外开设诸如“中国电影与社会主义核心价值观”、“恐怖袭击的应对和防范”、“大学生电子商务创业一般流程和常见误区”等一系列知识拓展版块，开拓思想政治教育和就业指导的全新途径。
在学术科研方面，辅导员要积极主动地撰写论文、参与科研项目。学术科研成果力求站在理论高度重新审视实践经验，在归纳总结的基础上进行提炼升华，为后续工作的开展提供了强有力的支撑。
三、 资助工作――从执行者到施助者
资助工作是高校学生工作的重中之重，从奖助学金的评定到审核再到发放，每一个环节都必须要求精准，这种精准不仅是技术层面的，同时也是精神层面的，辅导员只有实现从执行者到施助者身份的转变和认同，才能真正做到资助工作的三个精准。
（一） 精准识别
1、民主评议小组职责延伸。在困难认定之前对小组成员进行培训和教育，要求他们在日常生活中牢记自己的职责，对参加困难认定同学的家庭情况以及在校期间的消费情况做到心中有数。
2、推行基于“家庭经济情况+在校消费情况”的困难生认定方法。制定困难认定后的跟踪考察制度，通过假期家访、调查问卷等形式对经济困难学生特别是受资助学生的经济和消费情况进行考察，确保困难学生甄别工作的准确性。
（二）精准奖助
1、在奖助学金发放过程中要采取问卷调查、座谈会等形式了解是否存在违规违纪情况，一经发现，绝不姑息，严肃处理。
3、深入开展资助育人工作，培养受助学生的感恩意识和诚信观念，推动资助工作由“输血型”向“造血型”转变。
（三）关于精准管理
1、资助档案以学年为单位，下分“民主评议原始材料”、“公示材料”、“家庭经济困难学生认定申请表”、“国家助学金申请表”等类，方便档案的查找和整理。
2、定期对档案进行审查和整理，学年内每一环节工作完成后及时对相关材料进行归档，学年资助工作完成后，对各类材料进行审核整理。确保重要原始材料，无遗失，无差错。
[参考文献]
[1]郑永廷，曾萍.当代大学生的成长需要与高校思想政治教育的价值实现.[J].思想理论教育导刊，2010，（12）.
[2]曲建武，吴云志.高校辅导员素质与能力建设问题研究综述.[J].高校理论战线，2006，（4）.
