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【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.
【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice
1临床思维的概念
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通和交流,进行病史的采集,体格检查和必要的实验室检查,得到另一手资料,借助所有可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,将多方面信息进行批评性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动[1]。
2中药治疗中的临床思维基础
通过传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药。
2.1掌握病情①中医的理、法、方、药是环环相扣、一脉相承的,临床诊疗过程中,通过望、闻、问、切收集症状,辨别症候,确定治疗原则和方法,选择方剂加减化裁药物,这一过程虽然是中医师的工作,但中国传统医学自古以来就医药不分家。在此基础上再建立医学理论以解释所取得的用药治病疗效,在古代东方文化的背景下,古人以东方文化的思维模式,把复杂的人体、变化万千的疾病与复杂莫测的中药归纳到一个统一的理论框架内,这就是辨证的“四诊八纲”和用药的“四气五味”。②临床中药不仅继承了传统中医药学“以人为中心”的用药思想,要求中药师在整体用药过程中关注患者的身心健康,而且要积极、主动、科学、深层次地探讨临床中药学的应用问题,药物的使用是由医师、药师和护士共同合作、参与完成的综合过程,在这个过程中临床药师起着重要作用。③处方权:无处方权,致使一些不合理用药现象得不到纠正,在20世纪90年代美国已有临床药师15 301人,在医院工作的临床药师占药师总数的25%,他们大多拥有处方权,直接参与或成为医师选择用药的参谋[2]。
2.2掌握中药加强药材品种鉴定,保证用药质量。中医自古以来就非常讲究使用“地道药材”,如淮四味(地黄、牛膝、山药、)产于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白术、浙贝母、温郁金、润元参、大麦冬、延胡索)产于浙江;黄连首推浙江为佳;枸杞子则以宁夏、甘肃为优。这说明临床中药学首先就该讲究药材的质量优劣,由于全国各地方方言差异,风俗习惯和地理环境的种种不同,以致产生药材品种混杂、真伪不分的情况。加上使用一些“代用品”,因而异物同名、异名同物等混乱状况就更为严重,如以厚朴之名入药者就有4个科属20多种植物,这些药物除少数临床作用相似之外,大多由于科属不同成分各异,因而作用差异较大,药物品质如此不规范,纵使名医技高一筹,良方超群,亦难以保证其药疗效。中药鉴定发展的目标是建立包括基因组织特征、基因差异表达、化学组成和含义、植物形态、临床疗效等多层面的中药鉴定学科体系,同时通过这种学科体系建设,为寻找和扩大新药源提供可靠的指导资料。中药鉴定新技术的运用将逐步引导中药鉴定向标准化、高速化、信息化发展。
2.3中药合理用药的研究
2.3.1合理配伍中药处方中的合理配伍是保证中药疗效的重要手段,临床中药师既要熟悉传统配伍知识,还要根据现代药理毒理知识,深入研究中药配伍的理化变化,给临床中医师提出科学的配伍意见。禁忌在用药配伍时显得十分重要,它起到防止医疗事故发生的作用。用药禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用药禁忌外,一般在服药期间,生冷黏滞、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都应慎服。
2.3.2合理炮制临床中药师应及时为临床医生提供药物质量、炮制规格、制剂形式、新药特性等方面的信息,有计划地进行炮制品的临床应用研究,把炮制临床研究纳入有组织、有计划的轨道。全面实施炮制品的批准文号管理制度,实现炮制品生产的企业化管理,对此制品进行安全有效的小包装,实行商标注册,统一标准,并如西药一样给予标明批准文号、厂名、生产日期、质量指标、功效特点、使用保管方法、注意事项、毒副作用等,在研究方法上要传统与现代并重,力求在饮片这一入药形式有所突破。
2.3.3合理调剂中药的合理调剂是临床用药安全、有效的必要保证,通常有审方、计价、调配、复核、包装、发药等6个程序。中药调剂中对疗效的影响因素:①审方。要领会医生的用药意图,结合疗情实际情况处理处方应付,如开“赤参”,应付丹参,而不是红参。②剂量。中医对方剂中药物的用量有着比较严格的规定,每一味中药的用量多少不仅与疗效有关,甚至还与用药安全有关,如大黄用9～12 g有泻下作用,用1～3 g有健胃止泻作用。③特殊药物处理。注意中医处方中的“脚注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服等。④配方用药。临床中药师还需要从中医辨证论治的临床角度深入研究中药的使用方法,以便正确解答医师、病人的咨询,提供正确的服用方法、用药禁忌、饮食禁忌等指导意见。
另外,中药师应具备良好的心理素质,谨慎细心,具有责任心和同情心以及稳定的情绪和坚强的意志。
3构建中药师临床思维模式的方法
3.1临床思维模式教学课程设置如何吸取国内外临床药师的培养经验,使我国的中药学由单一的化学-药学型模式向综合的化学-医学-药学结合型模式转换,合理的教学课程设置是关键。临床中药作为一门跨学科的科学,其培养的临床中药师不仅需要有丰富的药学知识,还要掌握临床知识以及与医师和患者沟通的技巧[3]。可以以必修课或选修课的形式开设“医疗语言学”这门课,为中药师打下扎实的语言方面的基础。
3.2强化基础理论课程和经典医著的教学利用现代科学技术观点去诠释古典医籍内容,从而达到新的认识,创建新的理论为现代临床服务才是唯一正确的方法。“学医籍、悟思维、构理论”[4]也就是要花大力气,多学科(中医、西医、病理、生理、流行病学、生物、计算机、历史、文学……)、全方位、立体地来研究《黄帝内经》、《金匮要略》、《伤寒论》等古籍,以学科建设为龙头,促进科研的发展,逐步形成4个稳定的研究方向:①中药复方药效学物质基础研究方向。通过方剂学、中药化学、分析化学等学科交叉,在中药方剂配伍原理指导下,以现代药学浓剂、树脂等提取、分离、纯化及检测等手段,建立中药复方多靶性研究实验模型。②中药化学研究方向。运用现代分析测试技术,以天然药物有效成分提取、分离及结构研究,以作为质量控制的指标之一。③中药品种及资源开发。对道地药材进行品种考证、显微特征、化学成分、药理、质量控制等方面的系统研究。④中药质量标准及安全性评价。应用现代分析技术建立中药重金属含量、农药残留量检测方法,药材指纹图谱,中成药中非法添加西药成分检测方法的研究,为攻克中药出口的绿色堡垒,控制中成药质量,提供技术保障[5]。加强中医药基础理论,尤其是中药药性理论的研究[6]。中药药性理论,尤其是中药药性理论的研究源远流长,以阴阳五行学说为基础,是几千年用药经验的总结,并形成一套用药的理论体系。狭义的药性理论仅是中药的气味、归经、升降浮沉等学说,广义的药性理论还包括中药的配伍、补泻、厚薄、有毒无毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。
3.3构建中药规范化药历临床药师在参与临床查房中,应遵循“循证药学”原则,书写更具实用性、规范化的药历。中医电子病历的基础研究已经启动[5],并初步提出了XML的结构描述,给构建中药规范化药历提供了一定的参考模式。中药规范化药历研究应立足于格式规范和内容规范两方面,开展药历的中医用药规范词典、药历的模块设计及药历的软件实现三项工作。
3.4临床实践为关键实践是检验真理的唯一标准,好的理论、好的思维方式都要终归回到实践中去证明,因此临床实践是培养模式的关键,中药师应大胆、细心地去看待每一个病人,多思考,多总结回顾,把临床思维方法运用到实践中再从实践中不断完善,以期更好地为临床服务。
3.5运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药[7]现代中医发展,在充分查阅古代医著的基础上,结合现代药理研究成果,正确运用临床思维,以每一味中药反复学习,再运用于临床并进行观察研究,这必然是现代中医的发展方向。这样既能拓展中药使用范围,又能在中医辨证论治的基础上针对性地用药,使疗效提高。现代药理研究成果好多虽是动物实验,作用在人体不一定合适,但结合古代医籍记载,并运用于临床观察,以强劲的优势服务于广大患者,这将必然形成现代中医特点。
4临床思维在健康管理中的特色和优势
1)中医药临床思维模式认为人体生命活动是有机体在内外环境的作用下,由多种因素相互作用而维持的动态的相对平衡过程,其先进性主要表现在整体观念和恒动观念,辨证论治。
2)在防治重大疾病上有巨大优势。
3)体现了现代医学发展趋势:健康不只是没有器质和功能性病变,同时也应包括精力充沛、精神饱满、心情舒畅、饮食睡眠正常、社会适应能力强等。中医学还认为生命活动是一种动态平衡的过程,自然环境、社会因素、心理状态以及人体各组织器官的功能状况等异常变化,引起平衡的相对失调,都会出现人体不健康的表现,所以中医学在保健治疗中强调天人合一的整体观,重视六七情等致病因素的系统理论,体现了现代医学模式发展的方向。
4)世界医学发展的需要:西医以辨病手段来治疗疾病,中医以辨证手段认识疾病;彼此的出发点,认识的观点不同,但治疗的目标是相同的,对世界医学而言,其发展与完善,应该是中西医两者的结合[8]。
5结束语
中医学的思维体系融合了中国古代自然科学和社会科学的思维特点,并自形成以来一直保持着传统的思维模式,因而揭示中医临床思维的特点和内涵,寻找其与现代思维科学的切入点,成为中药学吸收现代科学思维精华,形成新的思维模式和逐步现代化的基础,遣方用药是中医临床思维的重要组成部分。
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【摘要】临床实习是是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，加强临床思维的培养显得十分重要。本文结合骨科实习带教的经验，对在该阶段如何培养临床思维能力进行了探讨。
【关键词】骨科教学；教育改革；临床思维
科学的思维方法是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，是一个合格的临床医生必须具备的要素。临床思维又称诊断思维，是医师面对错综复杂的临床症状所进行的诊断思考过程，也就是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，是实现由医学生向医生角色转变的必需过程。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变， 体现于更多的是培养学生理论联系实际的能力、 在临床医疗活动中发现和分析问题的能力以及独立工作能力[1]。如何让学员更快地进入角色，更好地完成从学员到医生的转变，是实习阶段教学的关键所在。对于刚刚进入临床的实习医师， 加强临床思维的培养显得十分重要。
骨科学是一门专业性，技术性、操作性、实用性很强的临床学科。随着医学的进步以及现代科技与生产力的迅猛发展，骨科临床医疗对医师的理论和实践应用能力提出了更高的要求。为了真正全面提高本学科的教学质量，培养合格医学人才，就要求教员在教学过程中，除了对相关理论知识的讲授外，还需注重临床思维培养和临床技能的训练。在既往骨科实习带教过程中，我们对如何提高医学生的临床思维能力进行了探讨，有以下几方面的体会。
1 制定系统、详细的实习教学计划并予落实
（1）定期进行教学查房。教学查房是提高实习质量的重要环节。通过教学查房，教员结合临床上的典型病例或某个问题、某种疾病、某种现象组织学生讨论并就相关理论与实践进行讲解，启发学生的临床思维，培养学生思考分析问题的能力。通过针对性的教学查房，使学生掌握某一疾病的诊断及治疗要点，培养临床思维，达到课程标准的要求。
（2）坚持临床小讲课与专题讲座。定期举行临床小讲座，讲解一些常见病的基本知识和诊断操作技能。让实习生参与到小讲课中来。设置一些临床常见而简单的题目，由实习生查阅资料进行讲解，教员组织讨论并进行点评，充分调动学习的能动性与积极性。利用本专业“ 新技术、新知识、新理论”专题讲座，让学生了解国内外医学发展的新动态，激发学生的学习热情， 培养科研意识。
（3）加强医疗文件书写训练。写好医疗文书是提高实习质量的基础之一 ， 也是临床教学的重点要求。带教教员应指导实习生进行问诊体格检查、书写病历， 并认真修改病历。在病历书写中体现临床思维，训练实习生分析问题、解决问题的能力。
（4）进一步规范出科考核 .出科考核是整个实习过程中的重要一环，是检查实习效果、保证实习质量的重要措施。应根据其课程标准的特点制定相应的考试内容，涵盖理论和技能考核。督促和激励学生认真实习。但考试的难度与临床系相比应该是中等偏易，最大限度减少死记硬背考题的比例，充分考查学生临床思维能力。
2 改进教学模式,积极探讨教学新方法
当代思维科学认为问题是思维的起点。从临床教学来看，临床思维的培养与提高也必须是从临床问题开始，不断思考，总结经验。基于问题的学习法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到医学教学的各个领域，并取得了显著成效[2-4]。以问题为主导的思维方法，可通过临床问题激发学生学习动力，引导学生从实际出发，重视实践，并结合理论知识，开动思维，提出问题，解决问题，逐渐培养起临床思维能力和独立工作能力。
在进入实习阶段之前，临床医学生已经完成了基础课 、诊断基础学和相关临床理论课的学习，已具备一定的医学专业理论知识。对一些特定疾病的病因、发病机理、临床症状与体征 、诊断、治疗及预后有所了解。但对于疾病的认识缺乏横向联系，是片面的、零散的，在采集病史和进行体格检查时常常遗漏重要信息，在进行病情分析和治疗决策时不能综观全局，缺乏综合考虑。医疗工作中，诊断和治疗是临床问题的两大方面，解答这两方面的问题也是临床思维的具体体现。可以这两个方面展为基点展开系列提问，让学生充分回顾理论学习阶段的相关知识点，结合病人病历资料，融会贯通，加深对疾病的理解。同时在实习带教中，应鼓励学生主动、独立地去发现问题、利用自己的知识去分析问题，明确问题的实质，并解决问题，进一步提出新的问题。对学生觉得困难的问题给予讲解和支持。不要轻易放过实践中发现的任何问题，通过对这些问题的分析、比较、综合、逻辑推理等，是培养临床思维重要手段。
刚刚进入骨科开始临床实习的医学生，对与患者接触、直接参与临床实践活动有着十分浓厚的兴趣。教学中应以临床问题为主导，充分调动学生学习的主动性，避免盲目性。在骨科实习教学中操作技能的培训占相当大比重，也是学生普遍感兴趣的内容，力图使实习学生在有限的时间内尽可能多的掌握骨科基本操作。同时，每次实践操作之前，针对操作项目由教员提出若干问题，学员自行查阅资料， 组织讨论、 分析， 教员给予归纳总结，然后再带学员进行操作实践。操作期间尽量少讲解，尽可能让学员动手体会。在前期充分准备和教员带教的前提下，实习生一般情况下都能完成诸如骨牵引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有错误，经教员稍加提醒即可及时更正。这种采用以问题为主导的方式，有利于引导学员主动将理论知识与临床实践相结合进行高效学习，与传统的填鸭式带教相比，学员由“被动学习”变为“主动学习”，有助于临床思维的训练与培养。
参考文献
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【关键词】 医学生;临床思维;培养
医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变,培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。
医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式[1]。由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情,因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练,采用以问题为基础的教学模式(PBL)、临床模拟教学等方法,使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力,这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。
1 许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题
1.1 片面思维 一些学生在进行病案分析时,不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析,过分看重辅助检查的结果,从而忽视系统分析,考虑问题局限、片面。
1.2 简化思维 一些学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动,盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像,直接得出疾病的诊断结果,影响诊断的准确性[2]。
1.3 表面思维 把现象当作本质,不能透过现象看本质,不能运用医学的基本理论,对各种现象进行全面的分析,使临床症状体征表面化,缺乏综合判断的能力。
1.4 印象思维 有些学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣,对资料进行任意取舍,把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去,做出片面的诊断,制订出不完整或者不正确的治疗方案[2]。
2 如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键
2.1 强调客观的、实践与理论相统一的原则 医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察,都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础,不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现,更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见,这样势必造成误诊、漏诊。因此在实习生的临床教学过程中,要强调坚持客观的原则,尊重病人实际情况,尊重疾病发展的客观规律,指导学生进行理性思维。
临床诊疗工作同其他认识事物规律一样,有一个实践-认识-再实践-再认识的过程,临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人,收集临床资料,然后进行分析,在分析中发现新的问题,去了解、去收集资料,这样对疾病就又有了新的认识,这种反复的过程,使认识深化,更贴近疾病的本质。
2.2 医学生临床思维能力的训练
2.2.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了理论课学习,进入临床实习阶段,此时已具备有一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,但此时学生尚处在一个纵向思维状态。在进入临床实习后,实习生所面对的将不是一个“疾病”,而是一个“病人”,一个有着不同主述、不同体征的病人,此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案,这是一个横向的思维过程。由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病,当然也包括学生在课堂上未学过的知识,教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献,来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。
2.2.2 加强床边教学 临床带教老师查房时应针对病人,给实习生讲解病人存在的健康问题,尤其要重视用系统化整体观综合分析,不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然,还要知其所以然,不能让实习生只当观察员、记录员,应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯,并注意理论知识与临床实践的有机结合,以提高实习效果。
2.2.3 应用基于问题的学习(problem-based learning,PBL),重视医学生能力培养 临床教学中,指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题,并不急于回答,而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案,或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾,更重要的是增强了学生的自学能力,并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。实践证明,PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异,但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强[3]。
2.2.4 开展临床模拟教学 秉承理论与实际操作能力并重的教学理念,打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式,重新组合临床技能训练内容,将标准化病人(SP)、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中,使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高,填补临床技能教学的不足[4]。
2.2.5 重视培养学生树立无私奉献的精神 医生以德为本,这是古今中外的道德。要培养学生高尚的道德,带教老师应为医学生的表率,要使学生懂得,如果选择了医生这一职业,就必须把它当作献身的事业,而不能当成谋生手段,要经常启发学生设身处地替病人着想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切为病人,只有全心全意为病人服务,才能赢得病人的信赖,获得第一手临床资料,做出符合病人实际情况的诊断,制订出合理的治疗方案。
2.2.6 建议早期接触临床 通过早期接触临床,使得医学生从一入学就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神。同时让学生对基础医学学习以及医院医疗服务有一个初步认识,为日后形成良好的临床思维能力奠定基础。
总之,每个医学生均要经历临床实习阶段,此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时期,期间临床思维的建立是培养高素质医学人才的关键。因此,临床带教老师正确的言传身教,认真地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节,应不断加强和完善。
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1掌握儿科学的理论知识，打下扎实的临床基础
要培养儿科的临床思维一定要有扎实的儿科理论为基础，儿科学课堂教学主要学习理论基础，而儿科的理论具有动态变化的特点，不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理等都各有其特点，因此课堂教学是学习理论知识的关键。
1.1调动学生对儿科学的学习兴趣及积极性 教师在教学中要设法让学生认真听课，所以都改进教学方法，采用多媒体教学法，制作优秀的课件进行教学，现在的多媒体教学可以做到图文并茂,在进行理论教学过程中适当插入图片或动画，吸引学生的注意力，使授课内容生动起来。比如在讲述胎儿期时，插入胎儿成长的动画;讲述足月儿和早产儿外貌特点时插人相关图片;讲述佝偻病时插入“0”形腿或“X”形腿的图片等，这样可以使学生认真听讲，而且更容易理解和记忆。讲授的过程由平淡刻板的讲课变为精彩生动的演讲，这样能更好地调动学生学习儿科学的兴趣。并及时指导学生作好课堂笔记，培养良好的学习习惯，调动学生主动学习的积极性。
1.2突出重点内容使学生易于掌握 教师在教学过程中要把握好儿科教学的质量和深度的问题，目前如果要求学生掌握全面系统的儿科学理论知识，既不现实也无必要，所以对教学内容的取舍要有重点，教师可以根据教学大纲要求精心选择教学内容，把常见病、多发病作为重点。如新生儿疾病，可以把重点放在新生儿窒息、新生儿黄疸条小儿疾病，可以把重点放在小儿肺炎、小儿腹泻、小儿贫血等。对于重点的教学内容还要善于总结，帮助学生记忆，掌握理论知识。如学习新生儿败血症后,可用“三少一低下”来总结;学习小儿腹泻引起的脱水时，可用“二干二凹一多一少”去概括。这样的教学方法使学生容易理解和记忆，容易掌握所学的重点内容。这样才能能够取得较好的教学效果，为临床思维的培养奠定理论基础。
1.3以课堂练习为手段，锻炼学生的逻辑思维 在儿科理论教学中,随堂进行练习，让学生学会主动思考，分析问题。多进行各种病例讨论，培养学生的逻辑思维和综合思维能力;加强教学互动，提高学生求知欲，通过分析简单的病例来培养学生的临床思维是笔者常用的方法。一般每种常见疾病教学完成后都出一些课堂练习加深印象，或选1—2个病例分析,指导和锻炼学生分析病例的逻辑思维，并巩固和进一步理解所学到的理论知识。如小儿腹污，病例中一般会提供这些资料:腹泻的次数、量、性状,小便的情况，皮肤弹性，血钠浓度等等，在分析过程中，要根据资料找出哪些是最主要的症状、体征，以及异常的检查结果，分折出脱水的程度、脱水的性质,最后得出诊断;然后，再依据治疗原则给出正确的治疗方案。这样就能更好更系统地理解和掌握一种疾病诊疗的临床思维过程及相关知识的实际应用。
2重视临床见习的带教，培养临床思维
临床见习的特点是基本理论和临床诊疗实践的紧密结合，所以儿科临床见习在教学中占有十分重要的地位，也是培养学生在儿科学方面的临床思维的关键。见习过程中通过多种形式，训练医学生的临床思维能力。
2.1加强理论联系实践，充分发挥见习的作用 临床见习是学生接触临床的第一步，是儿科教学中的重要环节，通过见习可以增强学生对儿科理论知识的理解。在见习的过程中，应注重培养学生的实践能九将学到的理论知识运用到实践中去，进一步巩固和体会儿科医学理论的实质问题。强化带教教师的教学意识，带教教师在临床带教中要多讲解、多示范、多纠正、勤考核，积极创造临床实践机会。让学生多接触患者,掌握常见病、多发病的阳性体征和辅助检查的阳性结果,加强感性认识。实际带教时，首先应结合相应病例复习相关理论，并示范正确的检査手法，然后让学生向患儿家属详细询问病史，对患儿进行体格检查，尽量让学生多动手，相互间体会正确的检査方法。再让学生根据所学知识简单书写病历及诊疗原则，然后对照病历，了解病人的实际诊疗经过，使学生从中知道自己对理论知识的掌握程度和对临床实践的应用能力。
2.2介绍典型病例，培养学生的临床思维能力 在见习带教中，开展对学生的临床知识讲座，加深对临床思维的理解和实际应用。采用强化临床技能、病例分析、全科病例讨论等多种手段，激发了学生主动思维的兴趣，锻炼学生的综合思维能力。每次见习都应组织各种形式病例讨论，选取一个病种的一组典型病例进行全面的分析，使学生比较深刻地认识某种儿科疾病。如:肾病综合征的病例，根据患儿的病情，首先从症状体征着手，根据“三高一低”的临床表现引导学生去思考发病机制是什么？诊断依据有哪些？主要并发症会有哪些？再从鉴别诊断上分析多种疾病的特点，以便进一步明确诊断，从而制定具体的治疗方案。再结合实际的治疗过程分析病情变化，这样学生就可以系统地认识一种或多种疾病,而且能够比较牢固地掌握相应疾病的理论知识，提高学生的临床思维能力。
中图分类号：G642.0 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)03－0554－02
医生能力核心内容是临床能力，而临床能力培养是一个长期连续不断的学习、教育、实践积累过程。在临床实习阶段应重点关注专业知识及技能的培训，因为标志着临床水平高低的最重要、最基本的能力是临床思维能力。现就如何在临床实习阶段提高医学生的临床思维能力讨论如下。
1 树立科学的、系统的临床思维观
用系统的观点看待问题。在临床实习开始阶段的岗前培训阶段，应对学生所掌握知识进行岗前系统整理，即应用系统分层、分区、分片定点的方法，对医学生4年来在校学习知识(如图书馆)进行分类、梳理、储存记忆，以利于医学生临床应用时能及时快速准确地调用。所以提高临床医学生的知识存取效率，也就提高学生的思维效率。笔者认为十分有必要在医学生进入临床实践前有一个关于整理知识的思维训练指导课及知识的分类总结培训，让学生运用系统观对其所学的知识进行分类、总结，让学生大脑知识处于有序的待命状态，这样才能促进理论知识与实践的快速结合。笔者曾对卫校医士班1000名学生随机分成2组各500人，其中500人进行过类似的岗前培训，与未做岗前培训的500人对比，对学生实习鉴定评分进行统计，结果：培训组平均分92.2分，对照组只有85.7分，经统计学分析，两组间有显著性差异，说明培训组临床能力明显优于未培训组。在对广西医科大学实习生、桂林医学院实习生、右江民族医学院等本科实习生80人进行类似分组试验其结果相似。经过培训后的学生其临床思维能力(反应能力、诊断能力、鉴别诊断能力、医患沟通能力等)明显高于其他学生，经培训后的学生的病历书写质量明显好于对照组。每个学生抽一份病历按病历评分表进行评分，培训组平均分为96.7分，而对照组平均分只所有89.9分，经统计学分析，两组间有显著性差异。所以在实习前进行系统临床思维的培训，是提高医学生临床思维能力有效可行的办法。
2 灵活运用科学的思维方法，提高学生临床理解及临床沟通能力
2．1运用形象类比思维方法，增强学生对医学知识的理解能力及医学生对患者的沟通能力。笔者以三个类比去说明较复杂的医学问题，达到了较好的效果。
2．1．1 把人的免疫力与国家的武装保卫力进行类比就很容易理解免疫力了。如把白细胞比作士兵警察，把抗体及免疫因子比作武器弹药，把致病性病原微生物及内部变异的癌细胞比作外敌及内敌。学生就容易理解白细胞与细菌、肿瘤细胞之间的战争。
2．1．2用类比的方法说明心电图的导联。临床教学上很多学生不理解何为导联，从而影响其对心电图的判断。其实“导联”即相当于从不同角度看心脏，不同导联其心电图形态是不同的。所以看心电图时要先教学生辨认导联，再看基本成分，然后测量分析，学生就十分容易理解心电图了。实习期间做以下实验：在实习生选取100名进行随机分组，50名进行形象描述，50名只进行课堂式的讲述，再用实际心电图考核判断正确率。经统计形象描述组的判断准确率达92％，而对照组只有68.1％，经统计学分析，两者间存在显著差异。
2．1．3把蛋白质的合成与建大楼进行类比。建大楼首先从设计图资料库选取施工图纸，然后组建建设系统(包括工人、机器等)，准备建筑材料(最基本的是砖头)。其实蛋白质的合成也一样，首先从基因库(DNA)调取图纸(mRNA)，组建合成车间(由各种RNA组成)，在各种酶作用下，把氨基酸(--十种)(相当于建大楼砖头)连接起来即成蛋白质了。这样一比较学生很容易理解：氨基酸一蛋白质一核酸(DNA、RNA)的关系了。
2．2运用系统的思维方法，增强医学生的全局观察能力及整体处理能力。学生在校期间学习是分阶段、分类、分系统、分科学习的。在临床教学中要善于运用系统的结构组成、系统的功能、系统的调节等方面进行分析，去解释病因、诊断、治疗等内容。如人体有九大系统，每个系统有九个器官，每个器官有什么功能，每个器官有几种性质疾病，每种性质疾病有几种类型，每个类型的典型表现有哪些。这样把知识归纳到一个人身上了，学生也就有一个整体观。这样通过从整体到局部层层分析，再从把层层片片的知识用一条主线串联折叠起来，把零碎的知识拧成一体，学生把知识分类清楚，其临床思路也就清晰了。
2．3运用横向、纵向思维方法，提高医学生的临床鉴别诊断能力及临床观察能力。运用横向思维，对不同人患同一疾病进行类比。拓宽学生的视野，从而提高学生对疾病的分类与鉴别诊断能力，预防漏诊。运用纵向思维引导学生学会对患者病情的连续观察，逐步增强医学生对疾病的分期认识，增强学生对疾病个性的了解，有利于提高临床医生的针对性诊疗水平。
2．4运用逆向思维引导学生对特殊情况(疑难病例)进行分析，培养学生发现问题的兴趣，提高处理问题能力。一些不符合常规的现象(如诊疗效果不佳、检验结果与临床不符合等异常情况)，往往是发现新问题的信号灯。如果引导学生进行深入分析查找原因，往往能促进医学生的学习兴趣及提高其处理临床问题的能力。
3 培养医学生良好的思维习惯
俗语讲“习惯成自然”，良好的思维习惯形成必须反复强调练习而形成，所以在医学生实习阶段要注重培养良好思维习惯。
3．1培养医学生的“专一”思维习惯。根据查房及病例讲座的规范要求，设计好实施方案，确定中心问题。每次查房(单个患者)或病例讨论时，归纳1～2个重点问题作为主题，然后围绕关键问题逐步展开提问及讨论(防止泛泛而谈或蜻蜓点水式的问答)。所以带教老师每次查房不能求全求大，抓住主要问题一问到底，既迫使学生思考，亦培养了学生锲而不舍的精神。
3．2培养医学生的程序化(规范化)思维习惯。医学是一门严谨的科学，医学诊疗活动十分强调操作规程。所以在临床带教过程中必须严格要求遵守各种“规范”。程序化(规范化)是确保医疗行为安全的重要保证，医生的医疗行为受到“国家的法律规范”、“卫生等行政部门的规范”、“医疗的诊疗技术规范”等的严格限制。所以一定要把“程序”“规范”二词深刻印入医学生的脑海中。可举出犯规或程序差错必定会付出代价的典型事例，违犯法律有可能坐牢，违反行政法规有可能被吊销执业证，违反诊疗常规可导致医疗事故而负相应责任。让学生熟悉各种应急预案的程序，引导医学生的行为逐步走向程序化、规范化、标准化，从而形成良好的思维习惯，提高医学生的抗风险能力。
中图分类号: G642. 44 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1115-03
临床医学是一门理论性、实践性和应用性很强的科 学,临床实习是医学教育的重要阶段,是医学生将理论知识运用于医疗实践的重要过程[1],通过临床实习,培养医学生正确的临床思维能力及各种临床技能,使他们建立良 好的临床工作基础,初步完成由医学生向临床医师的转变,为其成为一名合格的医师打下坚 实的基础。
一个合格的临床医生必须具备以下素质:渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道 德、严谨的工作态度、正确科学的临床思维方法和良好的沟通能力。正确的临床思维不同于 临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多数需要反复更新,吸取教训,而正确的临床思维是医生从逻辑思维的基础,运用已经有的医学理论和经验对疾病现象进行 调整、分析、综合、判断、推理等一系列的认知过程。临床思维的实质是在临床诊疗过程中 对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用[2]。具体地说必须在医学生进入临床 时就开始正确培养,拥有正确的临床思维方式是一个合格临床工作者的首要目标。
1 临床思维能力与实践能力的培养
1.1 系统思维的培养
医学是一门实践性很强的学科,疾病的发生、发展、转归和预后与患者个体和社会环境有极 大关联,系统思维是临床思维的核心。
在医学生的实习阶段,医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备有一定的专业理 论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一种辅助 检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解然,而在临床中,他所面临的将不仅仅是 一个个的疾病,而是一个个患者,一个有着不同主述、不同体征的患者,这需要培养实习生 正确的思维方法,进行系统思维,联系各科的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科 知识的局限思维。如患者出现消瘦,实习生往往是现在在哪个科实习就注意是哪个科的疾病 ,在内分泌科实习生往往只注意糖尿病、甲状腺功能亢进因素,而忽略消化道疾病、肿瘤等 其他可能因素,查房时教师可以启发实习生思考引起消瘦的各种可能病因,结合临床资料把 各种病因逐一排查,指出消瘦共性与个性的特点,做到明确诊断,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、肿瘤等其他原因。同时要指导实习生阅读相关文献资料,从而增强他们理论与实 践结合的能力。诸如此类,这就要求实习生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识,医师 的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊漏诊。
1.2 注重临床技能的强化训练
完整、详细的病史资料是进行病历分 析的基础,所采集的数据和资料要尽量确保真实客观,因此,医学生做到以下几点:第一询 问病史要全面。有时一点小线索都是诊断的重要依据,如糖尿病患者饮食情况不佳会引起糖 尿病酮症酸中毒。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视患者的药物过敏史而 应用其过敏的药物,会使患者面临生命的危险。在很多情况下,要获得正确和完整的资料并 不容易,有时受文化程度和语言表达障碍的影响,患者的焦虑和不安等因素的影响,患者不 能很清晰地描述其症状,甚至杂乱无章,所以学会与患者交流,在此过程中获取有用的信息 ,剔出虚假信息对实习生来讲是首先要掌握的技能。教师的言传身教固然很重要,但在学习 过程中实习生是主角,把握学习的主动性,除勤问、勤看、勤思考外,更重要的是反复实践 ,不断总结提高。教师应有足够的耐心,通过引导、启发、提示、纠正等方式来帮助实习生 尽快掌握正确的采集病史的方法。第二体格检查要仔细。望触叩诊等基本技能方法要掌握,在体格检查中要注意与患者交流使其放松,检查触诊时要密切观察患者的表情,小孩容易紧 张而且痛觉敏感,老人和农民痛觉敏感性差些,因此在检查压痛时,要注意鉴别。对于刚接 触临床的实习生来讲,体格检查的手法以及技巧不够娴熟,甚至不过关,碰到了检查难度较 大的患者,实习生感到无从下手。带教老师针对患者的具体情况进行示范正确的体格检查方 法,而且加强床边示教,及时纠正他们的错误。对临床症状及异常体征多向实习生提问,启 发思考,充分调动其积极性,还强调了有针对性、目的性的体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的毫不起眼的发现,却有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过一些病例 ,让实习生认识到体格检查的重要性。同时要求实习生认真对待每一位患者,不放过任何一 次学习、实践的机会,认真记录每一位患者体格检查的结果,实习生之间互相交流,并请带 教老师针对性的给予点评,力争使实习生在临床实践中,能够在注意全身各系统体检的同时 ,较为全面地掌握专科查体的技巧,对体格检查过程中的阳性体征留下比较深刻的印象。总 之,在临床实习过程中,带教教师应当让实习生反复练习采集病史和查体,再由教师示范讲 解,指出不足,让实习生进一步树立系统的诊断思路和临床思维程序,逐步做到手法正确、 技术熟练、项目完整。第三选择合理的辅助检查。实习生针对疾病的不同选择相应的辅助检 查,如化验检查、B超、CT、MRI等。如甲状腺肿大的患者,给予甲状腺功能检查,了解甲状 腺功能情况,B超检查了解甲状腺肿大情况,是否有结节、囊肿及血流情况等,必要时做病 理检查,了解细胞学性质,提供鉴别单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等疾病 的依据。通过详细的病史采集,仔细的体格检查以及相关的辅助检查结果,对患者的信息进 行全面综合分析,抓住问题实质,寻找相关理论来解释,而最终获得正确的诊断。第四病历 书写训练。准确、完整的住院病历和病程记录可以梳理实习生的临床思维,使实习生充分认 识疾病的转归和治疗方案对病程的影响,掌握疾病的基本治疗原则。因此,带教教师应当让 实习生学会观察和记录,避免记流水账,尽量做到层次分明、逻辑条理、既顾及全面,又突 出重点,既精炼又不遗漏重要内容。第五临床普通操作技能训练。带教教师应当创造更多的 机会让实习生练习骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺复苏、换药、拆线等临床操作。可以先 让实习生观看操作过程,使其清楚该项操作的适应证、禁忌证和注意事项等,再让实习医生 在教师带领下亲自操作。有的操作临床上暂无机会,可以用录像、教学模型等方式给实习生 形象的认识。实习生刚接触临床工作,对操作的积极性较高,常常只关心能否在患者身上得 到操作机会,而忽视了该项操作对患者的意义以及该患者的特点,因此,教师应当结合具体 患者讲解操作拟解决的问题和操作难点,树立诊疗的整体观念,让实习生不仅动手,更要动 脑。
1.3 应用典型病例
利用临床典型病例对实习生进行分析讲解,组织 实习生参加疑难病例、死亡病例,甚至参加医疗差错及事故分析,跟带教老师参加院内、科 间会诊,出专科门诊,使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑 难病例讨论中,首先让实习生充分表现自己,最后由带教老师作出启发式的点评和小结,这 些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会,进一步加强思维条理性、逻辑性训练,有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。
1.4 教学查房
病房是培养医生最好的课堂,教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径,利用教学查房 ,指导实习生的临床实践,提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果,每次查 房前都提前通知学生查房的内容,要求学生熟悉病情,查找疑难问题,并参阅有关资料,在 查房过程中通过提问,检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度,鼓励学生发表见解,最 后由教师作出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养 成带着问题查阅教材及参考书的习惯。
1.5 举办临床知识讲座
结合病房中的病例,定期地为实习生举行临床知识讲座,提高他们对疾病系统地、横向、纵 向的分析能力。
总之,正确的临床思维是一个不断积累的过程,而临床思维能力的培养更重要的来源于临床 的实践与理论的结合。实习生需要在不同时间和环境反复练习同一解决临床问题的常规途径 ,可提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[3],使他们逐步学会辩证地全面地 思考问题。临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结和吸取教训,不断地纠正错误的 医疗思维,促进正确临床思维的发展和形成。好的医师都是既有成功的经验,更有失败的教 训,重要的是失误以后能不能再认真思考,汲取教训,总结经验。教师应该针对实习生作出 的错误诊断和治疗方案,与同学一起分析、总结,找出偏差的环节,如何避免类似问题的发 生,同时鼓励同学的优点,增强他们的自信心,实习生在学习中动手、动脑,积累出正、反 两方面经验,从而全面提高实习生分析问题和解决问题的能力。
2 适应于新医学模式的改变,注重人文素质培养
临床已由过去的以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”,作为一名临床医师,除学习医学专业外,还要具有人文、社会科学知识,如医学哲学、医学伦理、医学社会学、 医学美容学等,学会与患者的沟通交流,拓宽在疾病诊疗过程中思路。带教教师在教学中要 强调医疗服务的整体感,即从局部到全身,从医病到医人,从个人到群体,从生物学扩展到 社会医学,不但要了解疾病,还需要了解患者,了解患者的社会关系,把患者和社会的利益 放在首位,尊重和同情患者,促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者,由 于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响,许多患者存在心理异常,一种表 现为满不在乎,照常不控制饮食、吃喝,生活无规律;一种自暴自弃,拒绝治疗,精神抑郁 、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解,保持良好的沟 通和疏通,增强他们对疾病治疗和生活的信心,积极配合医师的治疗。
总之,实习生临床思维能力和实践能力的培养是理论与实践相结合的重要过程,是在临床实 践中不断形成的。临床实习是医学教育的一个重要环节,实习生在实习中,学会思考,善于 思考,勤于实践,善于总结,为将来临床工作打下一个坚实的基础。
参考文献:
[1] 沈浣,杨宗于.重视对实习医师进行临床思维的训练[J].医学教育,19 99,4:13-14.
[2] 刘开云,邹全明.医学教育中师资培训班的几点体会[J].西北医学教育 ,2004,31:13-14.
关键词： 医学专科教育；临床思维；培养短板；对策
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）17-0229-02
0 引言
临床思维，是指医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。这种能力的形成，主要在临床实践中通过不断积累得来。而临床思维的萌芽则始于个体接受医学教育的学生时代。全球医学教育最基本要求（Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER）从医学职业价值、态度、行为和伦理、医学科学基础知识、交流与沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判性思维和研究等7大领域60条标准规范了全球医学教育，其中临床技能领域方面设10条标准，强调能及时、有效地诊断和处理病人[1]，即强调了临床思维的培养是全球医学教育基本标准之一。但是，目前的医学专科学校教育，无论从理念、教材还是教师方面，都没有形成明确的培养医学生临床思维的“链”，出现了医学生临床思维培养的短板。
1 影响医学生临床思维形成的短板
1.1 教材方面 教材是教师沟通学生、传授知识的根据，目前使用的医学类专科教材，无论是基础课，还是专业课，在培养医学生临床思维方面都存在严重缺陷。
1.1.1 基础课教材 这里所指的基础课，不仅包含解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学、诊断学等医学基础课程，它还包括许多与之纵向和横向联系的边缘学科。基础课教材方面的不足主要表现在没有将“基础课服务于专业课”的主导思想贯穿于教材编写过程中，以至在教材中很少以病例作为知识链接，直观地向学生表达基础课与专业课的有机联系。这与大学教材的基本特点“教材不仅要为教师服务，同时也要为学生服务，要便于他们独立钻研”、“教材能够反映与学科有关的、从生产与社会中提炼出来的实际问题，并能有创见性、针对性和科学性”[2]不相吻合，与“全球医学教育最低基本要求”的“毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题”不相吻合。
1.1.2 专业课教材 目前使用的专业课教材，主要存在几个影响医学生良好临床思维形成的因素。其一，在教材中缺乏病例作为引发学生思考、逐步形成临床判断的内容。其二，部分教材在编写过程中，不注意对最新的诊断标准、“治疗指南”或“专家共识”进行查阅，以至知识点存在滞后，同样影响到疾病的正确诊断及用药的思路；其三，缺乏综合病例的诊断和用药的知识链接。临床医生面对的个体可能不仅患单一疾病，往往几种疾病并存，如何正确有效调整临床思维，是迅速诊断、提高诊断准确率和及时合理用药的基础。
医者要有“灵性”，这种灵性即是一种顿悟，是形成临床思维的过程，其源于对专业知识的应用。而理论与临床实践的转变过程，远远不是医学专业知识能达到的境界，需要人文知识的渗入，需要有利于医者个体逻辑思维，创新思维、评判性思维形成的诸多人文精神的内涵。临床医学专业学生人文知识欠缺和其他一些边缘学科的知识匮乏，是急待解决的一大问题。
1.2 教师因素 教师是教学活动的主导者，医学生临床思维的形成在一定程度上受到教师教学活动的影响。医学是一门经验学科，医学教育要求教师具备一定的临床经验，但目前专科层次教师中真正从事过临床工作的“双师”型教师基本情况不容乐观。
1.2.1 医学基础课教师 医学基础课教师中有相当部分教师毕业于非临床专业，对疾病的认知缺乏，而即便是临床专业毕业者，从学校到学校的教师为数不少。因而，如果教材没有相关知识链接，要让教师自如地将医学基础知识与临床疾病、临床表现相联系，难度确实不小。
1.2.2 临床专业课教师 医学专科教育中临床思维培养是临床专业课教师的主要任务之一。然而，目前医学专科教育的专业课教师中，多数仅仅进行了8个月的毕业前实习，严重缺少临床实践经验，特别是对于没有附属医院的学校而言，这一问题相当明显；另外，即使一些教师到医院学习过，也是从教多年后才有机会；加之，部分教师缺乏主动更新知识理念和能力，最终出现了学校与临床的脱节。
1.3 临床思维技能培养的不足 在专业课教学过程中，实验课在一些学科，如内科学，基本占了三分之一的学时，但教学中未能真正体现出临床思维技能培养的思路和做法。如何开展实验课，让学生在实验中体会诊断路径，应是相关学科教学中必需考虑的内容。
1.4 学生方面 学生是学习的主体，在一样的授课前提下，不同个体悟性不同，存在个体差异性。今天的医学生是否能成为良好的医者，与其个体的“灵性”和基础教育密切相关。其实，无论是何种层次的医学教育，若是时间和空间条件允许，最好对生源进行必要的遴选，让真正喜爱和具有医者潜质的个体学习和从事医学专业，更有利于医疗队伍的构建。
2 对策
要在教学阶段培养医学生一定的临床思维技能，必需坚持“基础课服务于专业课”，“专业课服务于临床实践”的总原则。
2.1 课程整合 课程整合是全球医学教育改革的总趋势。如约翰·霍普金斯大学医学院整合了基础科学教育和以社区为基础的临床教学，强调小组学习、讨论式学习、以案例为基础的学习，重视医生与病人及社会环境之间的和谐，也重视信息技术在教学中的应用。其第一、二学年的整合课程包括医学科学基础；病人、医生与社会，含医学史、伦理学、职业行为自我保护、医学学会等内容；临床基础，含问诊、交流技巧、体格检查等内容；从基因到社会I，整合了人体各系统“正常”与“异常”的内容；从基因到社会II，整合了心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、肝胆、生殖系统、内分泌和运动系统等内容；病房见习培训，包括心电图、影像学、临床病理生理学、安全、药理、信息系统、社区资源等内容；纵向临床见习，包括初级卫生保健的概况、成人和儿童的预防医学、各系统常见症状等内容[3]。
我国在一些大学，对医学课程也进行了整合，如复旦大学医学部建立了与国际医学教育标准相接轨的课程体系，注重通识教育、课程整合、科研能力培养、教学方法改革和全程预防医学教育等。其中课程整合侧重在基础医学和预防医学课程，基础医学整合课程包括正常人体形态和功能，疾病机制，疾病概论以及各系统疾病等内容；预防医学整合课程涵盖卫生统计、疾病预防和流行病等必修课内容及生命全程与健康、环境与健康、疾病风险与健康保险、健康未来学等选修课内容[4]。顾鸣敏等[4]通过比较发现，中、美、英三国8所医学院校的课程整合，不约而同地强调了人文社会科学、行为科学与医学科学之间的结合。由此看出，医学专科教育课程改革势在必行，课程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性与实践性 教材编写应该严格按照“总原则”，力求在医学基础课教材编写时强调融合性与服务性，在专业课教材编写时体现实践性。要求医学基础课教材既能充分表达其知识点，也能流畅地与临床表现、检查结果、诊断与鉴别诊断、健康干预等融合。专业课程教材要求具有良好的实践指导性，注意基础知识的复习与拓展，充分展示临床表现、临床诊断、鉴别诊断，临床用药的推导。这对教材的编写提出了很高要求，即对遴选主编及参编人员提出了标准。如果组织的参编人员中没有来自临床一线的“双师”型教师，可以聘请一定比例的临床医师参加教材的编写，或要求部分参编人员到医院观摩学习一段时间后再进行编写工作。
2.3 强调教师专业实践 对于医学基础课教师和专业课教师，力求3～5年到医院轮转观摩学习一次，不断为教师充电，提高教师的临床思维能力。创建学习性校园，鼓励教师通过各种渠道主动学习新的知识，不断丰富自己的知识体系，争取在有限的教学时间内，不仅成为知识的传播者，更能成为寻求知识源泉的引路者——学习方法的传递者。
2.4 临床技能培养 围绕“全球医学教育最基本要求”的10条标准设置实验课内容，提高对见习的认知程度，注重实习能力考核，使医学生毕业时切实具备“全球医学教育最基本要求”的临床技能。
参考文献：
[1]美国中华医学基金会.全球医学教育最低基本要求[J].医学教育，2002，（4）：23.
[2]教育部人事司，教育部考试中心.教育学考试大纲[M].上海：华东师范大学出版社，2002，2：133.
[关键词] 医学实习生；临床思维能力；外科学教学
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科学实习教学中，对实习学生临床思维能力的培养非常重要，为此，在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施，通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果；通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组，选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行，教学内容以实纲为准，两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似，两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后，由老师进行现场带教，问病史、查体，选择合适的辅助检查，提出初步诊断及治疗方案，教师介绍本人的一些诊治经验等。
1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法
1.2.2.1 以学生为主体，以临床病例为中心，结合问题导向学习（PBL）进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学：提出问题；获取患者资料；讨论疾病情况；分析总结。步骤如下：①提出问题：由带教老师针对本次患者的具体情况提出3～5个问题，问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体，通过询问病史，查看相关检查，获取患者有价值的临床资料。③学生3～5人为1组，围绕带教老师提出的问题进行分组讨论，要求每位同学积极发言，结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点，形成本组的讨论结果。④分析总结，教师结合各组的讨论结果，点评各小组、点评讨论内容，讲授本次课程内容的难点、重点。
1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分，教师和学生都能熟悉患者病情，准备必要的临床影像材料，如X线片、心电图、CT片等，全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确，教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚，重点、难点突出，结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划，引导学生归纳总结学习内容，注意临床思维能力的培养。
1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度，科领导及带教老师要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，鼓励实习医师积极发言，要求实习同学认真做好总结。
1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容，既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展，使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣，增加专业知识，开阔临床思维空间。
1.2.2.5 以素质为导向，加强人文教育。在临床带教工作中，始终贯彻、体现服务的精神，让患者满意的理念，提高学生的人文素质。
1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合，注意患者病情和理论知识的结合；注意辅助检查和临床思维的结合，提高实习生的学习兴趣，加强外科基本技能操作训练。
1.2.3 临床思维能力考核
1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力：①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。
1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生，在实习前进行临床思维能力考核，实习结束后再次进行临床思维能力考核，对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。
1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷，采取便利抽样的方式，在上述2个医院中进行，调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员（比例为2∶1∶1∶1），每个医院调查100人；调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目，每个题目下设4～10个答案选项，要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。
1.3 质量保障
本次研究所应用新的外科学实习带教方法，在实施前对带教老师进行培训，统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计，问卷指标筛选要慎重，并进行预调查，并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后，EpiData3.0建立数据库，双人录入。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较
实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比较差异无统计学意义（t = 0.87，P > 0.05）；实验组实习后临床思维能力考核成绩为（79.52±4.83）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 14.20，P < 0.05）；对照组实习后临床思维能力考核成绩为（73.25±4.69）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 9.09，P < 0.05）；实习后实验组和对照组比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 实习生临床思维能力调查
本次研究共发出调查问卷200份，回收192份，结果显示，65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般，27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是：改革带教方法、加大考核力度，带教老师重视。
3 讨论
3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性
临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料，结合医学理论知识，用自己的思维判断、分析、综合，达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师，直接面对的是患者，要战胜的是疾病，虽然目前医疗科学技术日益先进，各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等，但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊，如何从这一症状入手，找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法，这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4]，在患者错综复杂的临床表现中去伪存真，在种类繁多的诊断方法中择需录取，在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6]，同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗，导致患者误诊误治，作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段，一定要注重正确临床思维能力的养成，这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展，极大地促进了医学技术的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易，但却削弱了实习医生的临床思维能力[7]，这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如：B超、CT、ECT、X线等，却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值，因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。
目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8]，首先是目前大的医疗环境，医患关系日趋紧张，患者强烈的自我保护意识，医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益，把医疗安全放在首位，这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了；其次，作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重视对实习医师的培养，实习医师的带教老师多为医院的医师，对教学的方法、教学内容等研究较少；再者，由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习，在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。
3.2 新的外科学实习带教方法的特点
在临床实习教学中外科学所占比重较大，外科学是一门实践性很强的学科，大部分的外科疾病都需要手术治疗，外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10]，但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”，在外科实习教学中，让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体，把教师讲授为中心变换为临床病例为中心，把学生授课为基础的学习方法（LBL）变换为PBL学习法，同时加强基本制度建设，注意营造学术讨论的氛围，注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合，显著地提高了学生的学习积极性，激发了学生的学习兴趣，有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。
3.3 对本次研究结果的分析及建议
本次研究结果显示，临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力；新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议：①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低，这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强，不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力，但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力，是实习生认真对待、刻苦学习的前提，要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结，结合具体情况加以完善、改进，再加上制度的建设保障，相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力，为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。
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【关键词】内科学；教学模式；见习；临床思维
臨床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法，正确的临床思维是理论和经验在具体患者身上的结合。临床见习作为联系理论课与临床实习的桥梁，在医学生临床思维的培养中有着非常重要的作用，临床见习带教方式的优劣直接影响到医学生的学习兴趣和理论及实践知识的掌握。随着高科技成果在临床上的广泛应用，一些医学生认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不很重要[1]。而事实上，临床医生的思维方法，是造成误诊的一个重要主观因素。因此，应当加强实践教学中医学生临床思维的培养。
1对象与方法
1.1对象以本院本科医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为试验组，开展内科学实践课的教学改革；选取同年级的医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为对照组，在内科学实践课中只采取传统的教学方法。两组学生均学习了内科学、诊断学、药理学、病理学、解剖学等课程。
1.2内科学见习教学改革准备阶段
1.2.1教学师资团队建设成立以内科各专科主任为专家的督导组，选择具有丰富专业知识和临床经验、表达能力强的内科各系统疾病专业有中级以上职称的医生承担内科学见习教学任务，组建内科学见习教学小组；每次上课前进行集体备课，提高教学教师的整体水平，构建一支高水平的师资团队。
1.2.2编写内科学实践课教学配套教材在参照《内科学》理论课教学教材的前提下，根据内科学临床见习教学的需要，编制出难度适宜、操作可行的《内科学》实践课教学教材。主要包括病史采集、体格检查、内科学常见辅助检查分析、临床操作指南及病例分析（各系统3～4个）等。
1.2.3购买和自建《内科学》教学多媒体资源根据本教学模式的需要，课题组购买了一批高质量的《内科学》教学多媒体资源（视听教材、网络课件或网络课程）；并发挥自身的优势，创建有特色的《内科学》教学网络资源，搭建《内科学》实践教学资源平台。
1.3内科学见习教学实施阶段
1.3.1内科学见习教学集体备课在每次内科学见习教学课程一周，本教学小组全体教师举行集体备课，先由一人试讲，然后进行讨论，统一本次教学实践课的教学目标、教学内容，特别要统一本次课中如何提高学生的临床思维能力。
1.3.2课前培训在开始实践课的教学前对即将参加课程的试验组进行课前培训。内容包括：本教学模式的必要性和意义、本教学模式的方法和教学流程、在教学中学生应该如何配合。鼓励学生复习基础课如病理生理、病理等知识，为正式开展内科学见习教学改革做好准备。
1.3.3课前要求将学生分成6～8人一组，每次课前一周先告诉学生本次课程的内容、需要操作的内容及需要讨论的案例。并根据本次课的内容提出数个问题，要求学生课前先预习相关的材料，小组长组织组员查阅期刊和网络资源，进行自学和小组协作性学习。在每次实践课程中，要求每组推举一个成员来汇报对问题的学习情况。
1.3.4床边实践教学以病例为中心，培养学生如何采集病史并抓住主要症状，对学生提问过程中出现错漏的地方进行纠正；培养学生如何进行规范性的体格检查从而获得阳性体征，对操作遗漏或不规范的地方进行点评并示范性教学；培养学生如何通过症状体征和必要的实验室检查结果得出可能的诊断，培养学生分析产生症状的可能病因，结合内科学理论知识，帮助学生从症状、体征及实验室检查结果几方面结合进行疾病诊断的能力；同时还应培养学生如何与患者沟通，强调职业道德与人文关怀。要求学生床边汇报病史，并提出初步诊断、鉴别诊断及初步的诊疗计划或诊疗中遇到的问题及进一步的处理措施等。不足之处由其他学生补充，老师最后进行总结，指出优缺点。
1.3.5模拟诊疗教师组织学生进行角色扮演，分配式教学，由学生分组分角色進行医患交流，并对病史及体格检查情况进行汇报。设置医生查房，向家属交代病情及医生病例讨论等情景模式，让学生扮演不同的角色，自然地融入到学习的环境中去，从而使原本枯燥乏味的教学变得生动有趣，令学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又学会了针对内科学常见病例进行思考、交流和表达。
1.3.6总结教师进行提问，与学生进行讨论并总结（总结病史、诊疗情况），整个过程教师结合病例穿插复习病理、病生等基础知识，部分内容运用多媒体配合进行教学及总结，加深学生对所学病例的临床知识和专业能力的理解，同时学生的口头表达能力也得到了有效的锻炼。
1.4效果反馈与评价、总结阶段
1.4.1在本教学模式开展的中期和结束后分别向学生和教师发放《内科学见习实践课教学改革质量问卷》和举办教学情况座谈会，并根据师生的意见调整教学内容及改进教学方法，修正和完善教学模式，对学生反映好、教学效果显著的教师、教学方法进行推广。
1.4.2课程结束后，用问卷形式和临床操作成绩和笔试考试成绩等指标来评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间的教学效果的差异性。
1.5统计学处理采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生对教学效果的评价为了评估教学效果，在学生的内科学课程结束时，举行学习经验交流会，发放授课质量评估表和问卷调查表，反馈对本次内科学临床见习教学模式的意见与建议。共发放调查问卷60份，回收60份，问卷回收率100%。结果显示，这种以提高临床思维能力为出发点的内科学临床见习教学模式深受欢迎，教学过程中融合了床边实践教学及模拟诊疗等实践方法，经过强化训练后，学生能从多方位把理论知识应用于实践，其对知识的运用程度、对疾病的诊断能力、自学能力及学习积极性等都明显提高，临床思维能力也较前提高。70.00%的学生认为通过培训以后对疾病的诊断能力得到提高，另外80.00%的学生认为经过系统学习后疾病的治疗能力提高了，认为临床思维得到明显提高的学生占58.33%，认为临床思维有提高的学生占19.17%，学生的学习积极性及兴趣、自学能力和对知识的记忆能力在得到提高的同时，学生们（75.00%）普遍认为自身发现问题解决问题的能力也得到了提高。但同时还有小部分医学基础比较差的学生认为这种教学模式对其提高不大，而且由于本教学模式要求学生课前预习、复习及讨论，31.67%的学生认为学习负担增加，对以往所学知识的运用无明显提升，对疾病的诊疗及发现问题解决问题的能力无明显提高。但从总体效果判断，该教学模式达到了提高学生临床思维能力的教学目的。见表1。
2.2教学改革对学生学期末成绩的影响在内科学见习课程结束后，对试验组和对照组两组学生进行临床操作考试和理论考试（包括病例分析题）评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间教学效果的差异性。数据表明，对照组学生操作考试平均成绩为（78.49±7.53）分，试验组操作考试平均成绩为（81.20±6.59）分，试验组操作考试成绩优于对照组（P=0.039）；对照组学生理论考试平均成绩为（74.03±7.99）分，试验组理论考试平均成绩为（76.75±7.23）分，试验组理论考试成绩明显高于对照组（P=0.040）；对照组和试验组的不及格率分别为8.5%、3.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着科学得发展，许多特异性强、敏感度高、新的检查方法不断应用于临床，为临床医生在临床上诊治患者带来了很大的帮助，但部分医生过分依赖影像学检查及实验室检查，忽视基本功的培训，不利于临床思维能力的提高。医学生临床思维能力的培养是一个综合问题，造成医学生临床思维能力欠缺的原因也是多方面的，既有学生主观学习方面的原因，也有教师客观授教方面的原因[2]，概括起来，主要包括以下几个方面：（1）基本思维能力的欠缺是根本原因。据福建医科大学第一临床医学院的一项研究表明，医学生临床实习前对临床思维能力的培训认知不足，仅16.93%的学生认为非常需要，实习后认为非常需要培训的学生比例提高到55.03%[3]。由于学生实习前对临床思维能力认识不足，因此在基础学习阶段对思维学习和训练不重视，很难有较强的临床思维能力。这既有学生的原因也包括教师的原因，教师在教授基础课时只注重专业基础知识的教育，没有向学生灌输加强思维锻炼对于以后提高临床思维的重要意义。（2）临床实践中思维能力培养不足是直接原因，如教学方法的陈旧、临床带教老师的自身素质、实习生的不重视等。另外，目前不少医学院校的带教方式除了少部分时间的病例示教外，大部分时间为病历书写和讨论，教师所讲内容主要为教科书内容，虽然能明显提高学生对书本知识的理解，但因为缺乏实践，学生仍较少参与，积极性不高，制约了教学质量的进一步提高[4]。
医学生良好临床思维能力的形成是一个综合的过程，要形成正确的临床诊断，提高临床思维能力，除掌握医学专业知识、收集正确的临床资料外，还须拓宽自己的知识面，积极投身于实践，在实践中学会分析解决问题。《内科学》教学的任务是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能。所以，在内科学实践教学中将医学理论和临床实践有机地结合起来，采用多种教学方式，培养医学生的临床思维能力具有重要意义[5-8]。现在，内科系统各临床科室、肿瘤科、外科及妇儿等科都很重视医学生临床思维能力的培养，并且尝试用各种不同的方法提高教学效果[9-12]。
在前期成功探索以病例为中心CaseBasedStudy（CBS）的医学教学模式在内科学见习中的作用的基础上[13]，并结合其他院校的教学方法[14-18]，在《内科学》见习课进一步深化教学改革，加强医学生临床思维能力的培养。通过本次教学改革，将临床思维能力培养的理念渗透至内科学临床见习中，注重学生理论知识及临床实践两方面的培养，在教学过程中结合病例综合讲述基础知识、临床知识、体查及辅助检查等，从而使学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又初步学会了用临床思维进行思考。内科学教研室适当购买和自创了内科学实践课程教学资源，使现有的教学资源配置得到了优化。师资队伍的建设在医学教学中起着重要作用，加强师资队伍建设是提高医学教育水平的重要环节[19-20]。本次教学改革也逐渐转变了教学管理者以及教师的教育教学观念，教师的整体素质得到进一步提高，建立了适应《内科学》实践课教学的师资队伍，大大加强了师资力量。在教學过程中，通过不断探讨案例式教学和PBL教学方法的融合，探讨可行而高效的教学模式。调查问卷表明，这种以提高临床思维能力为出发点的内科学临床见习教学模式深受欢迎，学生对知识的运用程度、对疾病的诊断能力、自学能力及学习积极性等都明显提高，临床思维能力也较前提高。试验组操作考试和理论课考试成绩均比对照组明显提高，充分证明了这种教学模式的效果。因此，本院采用多元化的教学方法，建立内了科学临床实践教学的新模式。初步成功地把案例式、PBL教学方法及模拟诊疗法结合模式应用于内科学的临床见习实践教学，值得在以后的实践教学中进一步推广及优化。
