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【关键词】高血压；脑出血；高压氧；神经生长因子
高血压性脑出血属于临床常见危重急症，具有较高发病率、致残率及致死率，通过开颅手术后脑部大部分血肿得以清除，但周围脑组织水肿未得到有效控制，导致患者术后常出现严重神经、认知与肢体功能障碍，严重影响其生存质量［1］。目前，对于高血压性脑出血与其术后导致的脑组织破坏尚无特效治疗方法。为探究神经生长因子联合高压氧治疗高血压脑出血术后患者临床效果，本研究选取濮阳市人民医院52例行急诊开颅手术治疗的高血压脑出血患者，分组探讨，以为临床提供参考。
1资料和方法
1．1一般资料选取2014年3月至2016年3月濮阳市人民医院52例行急诊开颅手术治疗的高血压脑出血患者，患者入院时均经头颅CT检查显示有颅内实质性出血，排除近期使用抗凝药物治疗者，依照随机数字表法分为观察组（n＝26）和对照组（n＝26）。观察组男14例，女12例，年龄为39～74岁，平均（564±118）岁，出血量24～57ml，平均（394±107）ml；对照组男15例，女11例，年龄为37～76岁，平均（578±126）岁，出血量26～58ml，平均（402±103）ml。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞005）。1．2治疗方法对照组予以术后常规治疗，给予传统常规止血、抗感染、改善脑循环、脱水降颅压、控制血压、防止脑血管痉挛等药物治疗，并维持水电解质平衡、补充能量、保温等对症治疗。观察组在常规治疗基础上予以神经生长因子＋高压氧治疗。待患者生命体征稳定、复查颅内显示无明显继发出血后，应用高压氧治疗，选用多人空气加压舱，将压力设置为02MPa，升压时间为20min／次，稳压吸氧30min，间隔5min，再进行稳压吸氧30min，并予以降压25min，共计110min，1次／d。采用神经生长因子（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：S20100005）营养神经治疗，30μg／次，1次／d，持续使用至高压氧治疗结束。10d为1个疗程，治疗2个疗程。1．3观察指标对比两组治疗前后GCS评分、神经功能缺损评分变化情况及治疗后总有效率。选用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定两组治疗前后神经功能缺损程度，评分越高表示患者神经功能缺损程度越严重［2］。疗效判定标准［3］：治愈为经治疗呼吸、脉搏、血压等生命体征恢复至正常范围内，意识清楚，语言、肢体功能基本恢复至正常水平，生活能够自理；显效为经治疗上述体征及昏迷、嗜睡、头痛、失语、偏瘫等症状明显改善，可独立行走；有效为经治疗上述症状及体征好转，肌力提升1级；无效为经治疗上述症状及体征无明显改善或恶化。总有效率＝（治愈＋显效＋有效）／26×100％。1．4统计学处理采用统计学软件SPSS190处理数据，定量资料以（珋x±s）表示、进行t检验，定性资料采用χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。
2结果
2．1GCS评分、NIHSS评分两组治疗前GCS评分、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞005）；治疗后观察组GCS评分、NIHSS评分均较治疗前显著改善，且观察组GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜005）。2．2临床疗效治疗后观察组总有效率明显优于对照组（P＜005）。
3讨论
高血压性脑出血在发病时，血液由颅内血管进入脑实质内，对正常脑组织造成压迫性损伤，导致其神经细胞因缺血、缺氧而病变、衰亡，且血性脑脊液会刺激颅内血管致使脑血管痉挛，进而加重脑灌注不足，引发恶性循环。进行急诊手术治疗虽可挽救患者生命，但术后常会产生严重肢体、认知功能损害，给患者及其家庭带来沉重负担。朱飚等［4］指出，高压氧治疗可改善细胞能量代谢及神经信号传导状况，减轻缺血再灌注损伤，减少神经细胞衰亡，修复受损神经功能，对治疗高血压性脑出血疗效较好。高压氧治疗可迅速提升机体内血氧分压、血氧含量，以增加缺血“半暗带”细胞的供氧，有助于恢复低灌注区及缺血“半暗带”可逆神经细胞功能，减轻细胞脑水肿，并可提高谷胱甘肽、过氧化氢酶含量，增强抗氧化及清除自由基的能力，减轻缺血再灌注损伤，缓解患者临床症状。本研究结果显示，治疗后观察组GCS评分、NIHSS评分均显著改善，且GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜005），表明联合采用神经生长因子与高压氧治疗，可明显改善患者昏迷等症状，减轻其神经功能损伤。神经生长因子是由小鼠颌下腺取得的一种可促使神经功能恢复的成分，具有促进突起生长与为神经元提供营养的双重作用，该药与其受体在中枢神经系统中分布较广泛，可为神经元生存提供能量，且其可有效抑制细胞凋亡、钙离子超载、毒性氨基酸及超氧自由基释放，减轻缺血、缺氧时神经元损伤程度。在应用神经生长因子同时给予高压氧治疗，可增强受损细胞修复能力，减轻缺血再灌注损伤。综上，对高血压脑出血术后患者联合采用神经生长因子与高压氧治疗效果显著，有助于改善其神经功能。
参考文献
［1］于朝霞，，于湘友．高血压脑出血微创术后肺部感染的病原菌分布及药敏性分析［J］．中国老年学杂志，2015，35（23）：6760－6762．
［2］刘补兴，李烨，张法云，等．高压氧对高血压脑出血患者术后脑血管功能的影响［J］．中华全科医学，2014，12（1）：34－35．
［3］曹红磊，刘飞皎，曹红岩，等．神经生长因子联合高压氧治疗高血压脑出血术后患者的疗效观察［J］．中国现代医生，2016，54（1）：105－108．
1.1研究对象
2013年2月～2014年3月本门诊就诊孕周为13～20周孕妇，初检时血压计3次测得收缩压在140mmHg以下，舒张压在90mmHg以下，而又非低血压者。常规进行妊娠期高血压疾病预测。预测仪器为妊娠期高血压疾病预测分析系统(泰医医疗器械有限公司生产TS6010妊娠期高血压疾病监测仪)。预测阳性者128例，年龄20～38岁，平均29.5岁，且均为第1胎，妊娠前无心、肝、肾、糖尿病、原发性及慢性高血压病等其他慢性疾病史，无明显家族史。随机分为两组，对照组64例，实验组64例。两组患者在年龄、生育史方面比较，差异无统计学意义。
1.2研究方法
对照组采用常规健康宣教+药物治疗，实验组采用常规健康宣教+耳穴贴压食疗法治疗，具体操作如下:实验组给予干预措施，两组采取干预措施4周后从孕21～29周进行一次监测。监测指标包括:收缩压、舒张压、血尿酸浓度，血钙浓度。孕晚期34～36周对实验组进行常规产前检查及彩超监测胎儿发育情况。
1.3干预措施
对照组进行孕期健康教育，建议注意休息，淡盐饮食，药物治疗可予维生素C1次/天，0.1g/次，维生素E2次/天，200U/次。补充钙剂1次/天，1.5g/次，平时左侧卧位。实验组:在耳廓相应耳穴部用75%乙醇常规消毒，将王不留行籽贴附在0.6cm×0.6cm胶布中央，用镊子夹住，贴敷在选用的耳穴上。主穴:耳背沟、神门、角窝上(降压点)、心。常用配穴:肾上腺、额、枕、肝、肾、皮质下、耳尖〔2〕。将王不留行固定贴紧，力度适中按压，以耳廓酸、胀、麻为准。嘱孕妇每日自行按压5～6次，每次每穴按压2min，力度宜轻柔，忌过大、过猛。3～5日更换1次，双耳交替，2周为1个疗程。食疗:淡盐饮食，多吃含钙食品，少吃动物内脏。戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾、镁、钙、维生素C的食物。每日或隔日吃香蕉、洋葱、芹菜、黑木耳、香菇、海带、鱼等。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0统计系统，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，发病率比较数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组各参数值情况比较
实验组血管收缩压与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05);实验组血管舒张压、血尿酸浓度与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);血钙浓度对照组高于实验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组孕妇妊娠期高血压疾病发生情况
实验组发生妊娠期高血压疾病7例，发病率为10.94%;对照组发生妊娠期高血压疾病11例，发病率为17.19%。实验组妊娠期高血压疾病的发病率低于对照组，两组发病率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组孕晚期常规产前检查及彩超检查过程中，未发现胎儿宫内发育迟缓及其他胎儿异常情况，所有实验组均进行产后随访，孕妇、新生儿均正常。
3讨论
妊娠期高血压疾病多发生在妊娠20周后，病情是从轻到重，呈阶段性发展的，如发展到严重阶段，可危及孕产妇及胎儿的生命，是产科常见的严重合并症。因此，加强孕产妇保健健康教育、产前检查预测，做到早期预防和干预，可直接降低其发生率。本次研究可以发现，耳穴配合食疗方法同药物治疗一样，对于降低血压疗效明显，而且血流动力学改变优于药物治疗。监测血尿酸及血钙浓度能早期筛查可疑病例，识别妊娠期高血压疾病的亚临床阶段〔3〕。妊娠期高血压疾病患者的肾素、血管紧张素活性较强，肾血管收缩，血流量减少，肾小球滤过率下降，尿酸排泄随之减少。当尿酸含量≥297μmol/L是妊娠期高血压疾病发生的敏感指标〔4〕。血钙低使细胞膜通透性增加，血钙离子跨膜内流;细胞质游离钙离子浓度增加，启动平滑肌的肌球蛋白与肌动蛋白发生血管收缩引起血压升高〔5〕。在祖国医学中妊娠期高血压疾病为“子气”“子肿”“子烦”“子晕”“子痫”等范畴。目前一般认为在妊娠期高血压疾病中气滞、阴虚、血瘀互为因果，而中心环节为血瘀，治疗关键是疏散和平衡。《灵枢·口问》篇曰:“耳者宗脉之所聚也”。耳穴治疗疾病有可靠的理论基础，并有着广泛的临床实践经验，应用耳穴可以治疗疾病达250余种〔6〕。耳与全身经络脏腑有着密切的联系，《灵枢·邪气脏腑病形篇》“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于目而为精，其气走于耳而为听。”朱丹溪也谓:“十二经，上络于耳”。耳穴贴压具有疏通经络、调整脏腑、平衡阴阳、预防保健的作用。从控制理论角度来看:耳穴是全身信息的一个反映点和控制点。耳针治疗的本质就是通过耳穴这个控制点把机体病变部位的求援信息及时反馈给中枢，通过经络或某种神经体液调节通路传递到相应的低级或高级中枢，唤起机体自身的修复，促使机体由病理状态向生理状态转化，用系统论的术语就是从无序向有序转化〔7〕。耳穴作用的产生是以迷走神经和交感神经为主的周围神经不断地向中枢端发放冲动，中枢将冲动进行整合后再作出相应反应的结果〔8〕。耳廓穴位巾贴压调节脏腑功能，恢复机体阴阳平衡，达到矫正缓解高血压的症状，起到使妊娠正常进行之目的。耳穴是指分布在耳廓的一些特定区域，与人体脏腑、经络、四肢百骸有着内在的、不可分割的关系。选用王不留行贴敷这些耳部穴位，通过适度按压，直接、持续性刺激这些耳部穴位，其机理是由于受压力刺激的迷走神经不断地向中枢端发放冲动，中枢将冲动进行整合后再作出相应反应，可以缓解高血压患者的症状，起到降压的作用。低钙、低镁及钙镁代谢异常与高血压有关。蔬菜是钾、镁和膳食纤维的主要来源。食物中的香蕉可以提供较多的能够降低血压的钾离子，有抵制钠离子升高及损坏的作用。芹菜中的水芹素能起到较好的降压作用，洋葱可使动脉脂质沉着减少，且洋葱的降压作用已经得到国际医学界的认可。海带中的碘和镁对防止动脉脂质沉着有一定的作用，并能增加血流量。黑木耳、香菇含有丰富的膳食纤维，经常食用能降低血液中的胆固醇，防止动脉硬化。富含维生素C的水果具有保护动脉血管内皮细胞免受有害物质损害的作用。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.014
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。虽然本类疾病仅占高血压的5%,但患者的绝对人数仍相当多,而且不少继发性高血压患者在明确诊断之后可通过药物或手术治疗得到改善甚至根治。所以,临床医生熟练掌握该类疾病的治疗方法极为重要。文章根据继发性高血压的病因分类,着重论述其中几种常见继发性高血压的治疗方法。
肾脏疾病
肾实质性高血压的治疗:高血压中3%～5%的患者与原发性肾脏疾病相关。本病包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等多种肾脏病引起的高血压,是最常见的继发性高血压。在众多病因中,糖尿病肾病最为常见。主要措施包括以下几点。①限钠及维持水平衡:每日钠盐的摄入量应少于3g,通过有效的利尿并依赖患者残余的肾功能,使患者达到理想的干体重,同时防止水、电解质紊乱。②降压药物治疗:若患者达到合适的容量平衡后,仍持续高血压,则需要应用药物。从小剂量开始,根据疗效调整,可逐渐增量至血压控制、未出现不良反应或常规最大剂量,通常需要3种或以上的药物联合治疗。一线药物考虑钙拮抗药、ACEI、ARB、β受体阻断药。疗效不佳时可考虑加用α受体阻断药、兼有受体阻断作用的β受体阻断药或利尿药。③其他治疗:如应用理想降压药后,血压仍未控制,对非尿毒症患者可考虑予单纯超滤治疗,减少体液潴留,对尿毒症患者应调整腹膜透析或血液透析的频率以及透析液成分。肾实质性高血压的控制,不仅是为了延缓肾病的进展,更重要的是为了保护其心血管系统的功能。
肾血管性高血压的治疗:肾血管性高血压主要是指肾动脉狭窄(RAS)引起的高血压。RAS的治疗包括血管成形术、外科手术治疗和药物治疗。①经皮腔内血管成形术:适用于各种病因引起的RAS,尤其是纤维肌性发育异常患者。该方法包括经皮肾动脉腔内球囊扩张术或支架置入术。由于这种方法安全可靠,已成为RAS首选的治疗方法。目前对肾动脉狭窄到什么程度才行经皮腔内血管成形术尚无统一的意见。②外科手术治疗:适用于RAS血管成形术治疗无效、需同时进行肾旁主动脉重建(在治疗主动脉瘤或严重主、髂动脉闭塞性疾病时)的动脉粥样硬化性RAS患者、合并延伸到节段动脉复杂病变患者、有巨大动脉瘤的动脉粥样硬化性RAS患者,或多个肾小动脉受累的患者。手术治疗包括肾动脉病变内膜剥除术、肾动脉狭窄段切除吻合术、血管壁形成术、旁路移植术和肾移植等。如上述治疗无效时,可作患肾切除术。RAS患者在血运重建后仍需长期监测血压及肾功能。③药物治疗:适用于不宜行上述治疗、上述治疗失败或经上述治疗后仍有血压升高者。单侧肾动脉狭窄呈高肾素活性者,首选ACEI或ARB,但应从小剂量开始,逐渐加量,并密切观察尿量、血清肌酐及血尿素氮水平的变化。钙拈抗药是控制该类高血压的安全有效的药物,且对于双侧肾动脉狭窄者,不会引起肾功能恶化,可考虑合用。其他药物如β受体阻断药、α受体阻断药,血容量增高者还需配伍小剂量利尿药。
内分泌疾病
原发性醛固酮增多症的治疗:①药物治疗:符合以下情况,宜药物治疗。特发性肾上腺皮质增生患者、有手术禁忌证的腺瘤患者、不能切除的皮质癌患者、肾上腺皮质激素(激素)可以控制的原发性醛固酮增多症患者。最佳首选药物是螺内酯,同时适当补充钾离子;阿米洛利也可选择。其他药物如ACEI、钙拮抗药以及抑制醛固酮合成的赛庚啶也可考虑,但ACEI、赛庚啶对肾素-血管紧张素系统有影响,可干扰相关的诊断试验,故不宜在确诊前使用。②手术治疗:腺瘤、未转移的皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤患者,可行肿瘤摘除术;皮质增生者可行一侧肾上腺全切或次全切除术。高血压、低血钾、碱中毒好转或消失后方可手术,若不能纠正低钾血症,可加用氨苯蝶啶。摘除肿瘤者,一般不必术前应用激素。但在术中探查双侧肾上腺,可能会引起暂时性肾上腺皮质功能不足,而且必要时需作双侧肾上腺切除,此时应补充激素。
嗜铬细胞瘤的治疗:①控制血压:术前应用肾上腺素能受体阻断药使血压下降。一般使用的是酚苄明。此外,还可选择降压药如哌唑嗪、多沙唑嗪等。如血压控制不理想,可加用钙拮抗药,术前用药时间不应少于10～14天。考虑到β受体阻断后会反射性地引起受体敏感度上调,导致血压更高,故此类患者一般不主张单独使用β受体阻断药。②术前扩容:在控制高血压的前提下,补充一定的血容量能使术中血压下降速度减慢,术后血压回升较快而平稳。③术中危象的防范:常规准备硝普钠及去甲肾腺素,应对术中可能出现的血压急剧上升或下降。目前手术治疗嗜铬细胞瘤的效果十分满意,仅下列情况予以药物治疗:①肿瘤定位诊断不明确者;②恶性肿瘤无法切除或术后复发不能再行切除术者;③不能耐受手术或不愿接受手术者[1]。
库欣综合征的治疗:库欣综合征治疗上,一方面要祛除病因,减少体内皮质醇含量,另一方面要保证垂体及肾上腺的正常功能不受损害。该病以分泌亢进的肿瘤常见,多数采用手术治疗,仅出现以下情况时考虑非手术治疗:①年轻女性;②临床表现较轻 ;③不愿或不能耐受手术;③无法切除的皮质癌;⑤皮质癌晚期、复发或转移者。药物治疗主要是控制血压、减轻皮质醇的分泌或作用。降压药的使用与治疗原发性高血压相似。此外,皮质醇合成抑制药如米托坦、酮康唑,ACTH抑制剂如赛庚啶、溴隐亭等均可缓解症状。上述药物亦可用于术前准备,使病情平稳,从而增加手术成功率[2]。
主动脉缩窄的治疗
主动脉缩窄多数为先天性疾病,临床上一经确诊,原则上不论有否症状,均应争取手术治疗。上肢高血压;上下肢收缩压压差超过50mmHg或主动脉缩窄处管腔直径小于50%以上,为择期手术适应证。若药物不能控制心力衰竭或上肢收缩压大于150mmHg,则应立即手术。心肌严重劳损,主动脉壁广泛粥样硬化或钙化、合并难以矫正的心内畸形以及主要脏器功能严重障碍者,则为手术禁忌证。该病术前准备主要是控制高血压,纠正心力衰竭及酸中毒。术法可选用缩窄段上下主动脉血管对端吻合术。此法在婴儿期较易施行且无需植入移植物。在成人患者及某些特殊情况下则应置入人造血管。术后若出现早期高血压,以利血平为首选药物,也可用硝普钠,保持平均动脉压少于100～110mmHg。术后第3天可改用口服降压药。
遗传性疾病
遗传性疾病主要包括糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症,家族性Ⅱ型高醛固酮血症,假性Ⅱ型低醛固酮血症,药物性高血压可视性盐皮质类固醇过多症,Liddle综合征等。
药物性高血压
一些药物的应用会引起血压的升高,如甘草、氟氢可的松、口服避孕药、生长激素、雄激素、拟交感神经药等。下面简要介绍一下临床中较新的用药诱发的高血压。①环孢素和他克莫司引起的高血压。②可卡因诱导的高血压。
小结
继发性高血压病因繁多,篇幅有限不能一一罗列。在早期诊断的基础上,控制血压、缓解症状,同时积极祛除基础病因是处理该类疾病的普遍原则。
参考文献
关键词 高血压脑出血 继发再出血 手术治疗
资料与方法
2000～2006年住院治疗220例高血压脑出血病人，发生再次出血19例，男12例，女7例，年龄42～76岁，平均6l岁。19例均有多年高血压病史，入院时血压平均为178／116mmHg。按格拉斯哥(GCS)昏迷评分，3～5分4例，6～8分12例，9～15分3例。入院后全部经头CT检查证实，血肿量40～90ml，出血部位：基底节区11例，脑叶5例，丘脑3例，小脑1例。合并脑室系统7例。
治疗方法全部病例入院后均行开颅和血肿清除术，出血破入脑室系统病例行血肿清除术加脑室外引流术，行去骨瓣减压术8例。入院第1次手术时间为起病后3小时～5天。
结果
再出血临床表现：意识加深13例，血压增高7例，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例，减压窗压力增高7例。
①再出血距第1次出血时间：术后6小时以内再出血12例，7～24小时4例，24小时以后3例。②再次出血部位：原位再出血15例，远隔部位4例。③再次出血量：全部病例经复查头CT检查证实30～80ml。④再出血后治疗方法：全部病例均行再次开颅血肿清除术，去骨瓣减压术5例。⑤转归：恢复良好11例，生活基本自理3例，生活需他人照顾2例，植物状态1例，死亡2例。
讨论
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.113
目前临床研究主要集中在药物治疗对疾病的影响，而对于心理和生活方式对高血压患者疾病的影响作用重视不够。本文旨在探讨社区医疗在治疗高血压病及其并发症方面的干预。
临床资料
一般资料：本院近5年诊治的160例1～2级高血压的患者作为研究对象，年龄50～65岁；其中男102例，女58例；配合治疗的126例，不配合治疗的34例(指不改变生活方式，不按时服药，不按时测血压、体质、重量)。
结 果
配合治疗的126例中，有6例出现并发症，占4.76%；不配合治疗的17例中，有7例出现并发症，占41.2%。
高血压患者的社区医疗的措施
建立高血压病管理卡，提高认识：①建立高血压病管理卡：高血压病管理卡一式两份，分别由责任医生和患者保管，责任医生进行规律性随访，并监测登记血压，随时了解各种生活事件对患者血压的影响，根据血压情况调整治疗方案。由于患者每次都要在自己的高血压管理卡上记录测量血压的结果，能够直观地看到自己的血压变化，从而提高了患者的参与性，能积极配合责任医生，甚至主动到医院找责任医生测血压。②提高患者的认识：在13例出现并发症的患者中，对高血压认识不足的有10例，控制血压单靠药物的治疗，对该病的认识未能提高到一定的程度。近代身心医学的研究已证明了心理因素在多种疾病的病因病程和治疗中的作用，医学模式已由传统的生物学模式转向现代的生物心理模式，社会向他们进行宣传教育，推广有关高血压病的防治知识，但由于患者文化程度不同，对该病认识的程度不同，接受能力存在差别，有的患者特别是那些年龄较大，患高血压病多年，平时不注意观察血压也无任何自觉症状，只是在劳累、心情紧张时偶感头晕不适，休息时好转，因此未引起他们的注意，即使已确诊为高血压病，平时也不服药控制，以至引起靶器官的损害。还有的患者尤其是较年轻者，他们的血压已达诊断标准，但平时不注意观察，也不进行体检，对血压的高低也不在意，有时即使出现了明显的自觉症状也不在意，仍自我感觉良好，以至于出现了其他器官的损害才引起重视，耽误了治疗时机。因此作为医务人员必须加强高血压病患者的健康教育，才能有效地控制病情的发展，减少并发症的发生。
健康教育：健康教育是高血压病患者社区医疗的重点。通过定期的高血压病健康教育讲座，普及高血压病的防治知识，使社区居民能了解高血压病的三级预防概念，从而自觉地限制烟酒，合理饮食，适度运动，控制体重，改变不良的生活方式，防止高血压病的易发因素 。定期检查血压，以便早期发现高血压，并使高血压患者能合理用药。对于出现并发症的患者应帮助其心理适应及加强康复训练。本组资料显示，接受健康教育并能按照执行的高血压患者，他们的血压一般能控制得很好，包括2、3级的高血压患者也能控制到满意的效果。相反，有一部分患者对健康教育置若罔闻，是高血压控制良好率不高的原因之一。
本次研究中有21例缺乏高血压方面的知识，因此，提高高血压病患者的健康教育是当今社会势在必行的一项工作，医务人员应该强化患者的保健知识，预防疾病和对健康有害的因素，教育患者应合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四项为首位，同时，加以药物治疗会收到良好的效果。教育患者合理安排日常生活，克服不良生活习惯，大量研究资料的结果表明，高血压病患者特别是有高血压家族史，如能坚持科学的生活方式，认真做好自我保健，不仅能延缓高血压病的发生，而且能有效地控制血压。对肥胖患者注意控制体质、重量，平时适当增加活动量，控制脂肪和胆固醇的摄入。
治疗方法：采取正确的治疗方法，对1级高血压的患者，尤其是那些病程短，通过合理的日常生活，大部分患者能较好地控制血压，如血压控制不理想，再加以小计量药物治疗均能控制在理想水平。对2～3级高血压患者，如果改变易患因素仍不能控制血压，就应该加服降压药物，防止靶器官的损害。但是由于患者对降压药物的耐受性不同，因此选择药物不能一概而论，应该根据病情合理用药。高血压的治疗采用阶梯疗法，宜选用单一的、不良反应少、价廉、长效的药物，从小剂量的抗高血压药物开始，逐渐加大剂量，若一种药物效果不明显可与另一种药物或更多药物联合使用。通过合理用药后，多数患者血压基本控制在正常范围内，但是血压在正常范围后不能立即停药，应继续巩固一段时间，然后再逐渐减量或减药，直到用小剂量的药物即能控制血压为止，坚持长期用药，加用降压药物时，应告知患者血压不宜降得过快，否则会降低心、脑、肾等重要器官血液供应，产生不良反应。
定期随访：定期随访是对高血压患者的一种监督管理方式。2、3级的高血压患者及秋冬季节随访间隔时间应适当缩短。由于人体的血压波动较大，定期的随访往往不能完全反映患者的血压变化。因此高血压患者的自我监测非常重要。教会每个高血压患者及其家属正确的测量方法，并定期较正他们的血压计，这样不仅可以评估抗高血压药物的效果，改善患者对治疗的顺从性，还可以区别“白大衣”高血压。
关键字：高血压 药物 饮食 运动 治疗方法
【Abstract】Hypertension is the most common form of cardiovascular disease.It is more and more harmful to human’s health. Based on a lot of clinical research， this article from drug， diet， exercise the effect of hypertension was presented.
【Key words】Hypertension Medicine Diet Exercise Treatment
中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0067-03
高血压（Hypertension）是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国是一个高血压大国【1】。据2002年卫生部组织的全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压病人约1.6亿，与1991年相比较，患病率上升31%。尽管目前对高血压的病因尚未完全清楚，但通过不少临床基础和流行病学研究发现高血压发病存在一些危险因素，如遗传、超重、高盐饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒等【2】。所以本文从以下几个方面来阐述高血压的治疗及预防方法。
1 药物疗法
药物治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，达到满意血压水平所需药物的种类与剂量后进行长期降压治疗。推荐应用长效制剂可以减少血压的波动，降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。联合用药治疗可以增强药物疗效，减少不良反应，目前比较合理的2种降压药物联合治疗方案是利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂与ACEI或ARB。3种降压药物合理的联合治疗方法除有禁忌症外必须包含利尿剂。降压药物和治疗方案选择应个体化。例如：合并脑血管病者可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿剂；合并心肌梗死者可选择β受体阻滞剂和ACEI，对稳定性心绞痛病人，可选择β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；并发心力衰竭者，宜选择ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。各种常用药物的名称、剂量、用法见表1
2 饮食治疗
2.1 减少钠盐的摄入
WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。
2.2 减少膳食脂肪
补充适量优质蛋白质有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。
2.3 保证充足钾和钙
MRFIT研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，例如绿叶菜、鲜奶、豆制品、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等。
2.4 多吃蔬菜和水果
研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。
2.5 限制饮酒
尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。
2.6 控制体重
体重是高血压可改变的危险因素【3-4】。建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg。国内外研究表明，高血压人群代谢异常患病率高，在37.2%-68.5%【5】。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。
3 运动疗法
选择降低周围血管阻力的运动方式，如动态有氧运动。最常见的有：步行、慢跑、踏车、平板运动和游泳等运动项目。此外还有放松运动和呼吸运动，如放松体操和中国传统的运动，如太极拳、气功等。气功对降压有一定效果，可采用放松功，身体自然放松、呼吸均匀、思想集中，通过调心、调身和调气达到机体平衡的作用。不宜做无氧运动或无处方的等长运动。无氧运动如举重、拔河、快速短跑；无处方的等长运动如举重、拉力器等，可引起高血压病人的收缩压和舒张压上升。
低强度动态运动的目标心率为60％～70％最大心率。举例来说，男55岁中度高血压病人，安静心率68次／分，血压150／90mmHq，不伴有进行运动的禁忌证，在降压药物治疗中，其最大心率的预计值为167次／分，乘以60％为100次／分，是其最低的运动强度，167次／分乘以70％为117次／分，是其中等的运动强度。
运动持续时间与运动强度成反比，若运动强度为60％～70％最大心率时，每次运动20～30分钟或间歇进行，每周3～5次，运动强度
随着人们生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。研究资料显示，高血压是我国人群发生心脑血管事件的首位危险因素。因此，我们应该提高对高血压的认识，从各个方面做好预防和治疗工作。
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【关键词】 高血压性脑出血;微创;并发症
Prevention and therapy in complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture
SU Lian-chun, ZHOU Guo-can, SU Chao-yong.
Department of Neurology, Chinese Medicine Hospital of Chuxiong City, Chuxiong 675000,China
【Abstract】 Objective To discuss the prevention and therapy in the complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture. Methods 146 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were given microinvasive craniopuncture were investigated. We analyzed the sorts of itself complications,the reasons,clinical symptoms,and summarized preventable measures. Results The symptoms of microinvasive craniopuncture were not so rare, such as fever, intracranial infection, brain-heart syndrome. The urgent cases must be given emergency surgery operation. Conclusion The complications of microinvasive craniopuncture are common in patients. We should prevent them and cure them positively to cut down death rate and improve the level of prognosis.
【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage;Microinvasive craniopuncture;Complication
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.26
作者单位:675000楚雄州中医院外二科
高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)发病年龄多在50～60岁,老年人血管常会发生硬化,持续的高血压更容易导致脑动脉硬化,血管壁出现脂肪玻璃样变,从而削弱血管壁的强度。加上脑血管壁的结构比较薄弱,血管中层肌细胞少,缺乏外弹力层,动脉外膜不发达,容易造成脑内小动脉壁发生局限性扩张,形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高,即可造成脑内小血管破裂出血。在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位,是危害人类健康的严重疾病。治疗主要有内科治疗和外科手术治疗,单纯内科治疗总体疗效不佳,30 d内病死率为38%～52%,以往外科手术方法有传统的开颅术、常规小骨窗开颅术及锥颅术等方法,但术后病死率仍高达28%～48%。国内近年开展的颅内血肿微创碎吸术通过颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化,然后予以抽吸。此法简便易行,手术损伤小,且疗效亦好,患者乐于接受。我科于2005年1月至2009年7月共施行颅内血肿微创碎吸术146例,发生各种手术相关并发症37例。占总数的25.3%。为总结经验,减少今后的手术并发症,现将我们术中及术后所发现的各类并发症总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择为我科2005年1月至2009年7月住院患者,诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准,并经头颅CT证实。其中男93例,女53例;年龄60岁82例;出血部位:基底节79例,基底节-丘脑34例,丘脑5例,脑叶21例,脑室7例。穿刺距发病时间6h以内者35例,6～24h者87例,24h以上者24例。
1.2 手术方法 以血肿最大层面的中心为靶点,在CT下定位,避开重要血管区及重要功能区,确定进针点、方向、深度,选择相应长度的穿刺针,穿刺达血肿中心,接好侧管后,缓慢拨出针芯,盖上帽盖,用5 ml注射器从侧管抽吸血肿液,首次量以总量之30%～50%为宜,然后取下帽盖,插入碎吸针固定,接冲洗管,以0.9%氯化钠注射液冲洗血肿,等量置换直至冲洗液为淡红色。冲洗完毕,据病程及血肿大小注入1～4万U尿激酶至血肿中心,闭管3～4 h后持续引流。视颅压变化及引流量一般每日冲洗1～2次,每次用尿激酶1～4万U,冲洗前常规抽吸不超过血肿总量50%的血肿液,引流管一般留置3～5 d,常规抗炎治疗3～7 d,拨管前复查头颅CT,血肿量减至30%以下即可拨管。
1.3 统计结果 发热13例,肺部感染9例,颅内积气6例,脑脊液漏3例,术中再出血2例,消化道出血2例,肾脏损害1例,脑心综合征1例。
2 讨论
2.1 发热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧,加重脑的损害,故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽,或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时,需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪及异丙嗪各25或50 mg肌肉注射或静脉推注,用药20 min后开始物理降温,保持直肠温度36℃左右,依照有无寒战及患者对药物的耐受性,可每4～6 h重复用药,一般维持3～5 d。冬眠药物可降低血管张力,并使咳嗽反射减弱,故须注意掌握好剂量以维持血压:为保证呼吸通畅及吸痰,常需行气管切开。
2.2 颅内积气 术后较常见,由于冲洗时将引流管内的气体带入颅腔、抽吸过度导致炉内负压,或长时间低位引流,以及过度使用脱水剂均可发生。术后复查CT发现积气部位多位于双侧侧脑室前脚、血肿腔顶部、同侧外侧裂区等。少量积气可无临床症状或仅有头痛,一般7～10 d内自然吸收,无需处理;大量积气时导致进行性颅内压增高而头痛加重,意识障碍以及颅内感染,积气量可达10～60 ml。在冲洗时应排空引流管内气体,注射药物后再向引流管内注射2 ml0.9%氯化钠注射液封闭,尽量避免带入气体,防止长时间低位引流,发现积气较多时可用生理盐水置换排气,或吸入纯氧有助于加速吸收,症状严重者需作气颅侧侧脑室穿刺或闭式引流。
2.3 术中再出血 是患者病情恶化或死亡的原因之一,常见原因为[1]:①定位穿刺时未能避开大血管所在部位,针头刺破血管;②用力抽吸,压力变化快,血管及脑组织移位;③术前血压处于较高水平,或进行性增高,患者意识障碍呈逐渐加重趋势;④血肿形态不规则;⑤病前有酗酒、肝肾功能不全、凝血机制障碍;⑥在病后6 h内手术者,再出血几率大。其表现为术中见抽吸、引流出的血量明显大于计算出血量,且血液鲜红,无凝块。因此,要熟悉颅内血管的分布,避免从大血管行走部位穿刺,抽吸血液时动作要轻柔,避免用力抽吸,穿刺成功后首次抽出血量以总血量的1/3～1/2为宜,余下以0.9%氯化钠注射液等量置换,避免颅内压力变化过快,术前血压异常最高者,说明颅内压过高,应当先甘露醇快速静脉滴注,并适当应用降压药,一般血压控制在150～160/90～100 mm Hg以内较为理想。6 h以内手术者,血肿对出血点的压迫止血作用减低,反而容易再出血,病情允许应避免此时手术,术中发现有新鲜血液,可在冲洗液中加入肾上腺素1 mg及注射用血凝酶1～2 KU并反复冲洗,病情危重者急诊行开颅清除血肿术。
2.4 肺部感染 肺部感染是HICH 最常见的并发症,与原发病的严重程度密切相关。GCS 评分越低,肺部感染的发生率越高,病情程度重、持续时间长、对抗生素不敏感、反复发作不易控制。常见原因:昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失,气管分泌物排出不畅、误吸;使用脱水剂和利尿药物使痰液变得粘稠,排出困难;呕吐导致的吸入性肺炎;使用H2受体阻断药或致敏药使胃液碱化,增加了胃内细菌定值的危险;应用激素使机体抵抗力降低;大量、长期、联合应用抗生素导致耐药菌株出现,引发难以控制的多重感染;颅内血肿及手术可能引起丘脑下部损伤,导致中枢性呼吸衰竭。处理要点:避免交叉感染,加强各项护理,如吸痰,清除呼吸道异物,勤翻身、叩背,盐酸氨溴索片化吸入。对3 d内不能清醒的患者应果断行预防性气管切开。合理应用抗生素,加强全身支持治疗,积极治疗原发病等。
2.5 消化道出血 并发消化道出血的患者病情比较危重,由于脑干和丘脑下部发生原发性或继发性损害,引起应激性溃疡所致,越靠中线结构的病变发生消化道出血的可能性越大。主要病理变化是胃肠黏膜缺血、胃酸分泌的增加,导致胃肠黏膜保护屏障受损,胃蛋白酶大量逆向渗入缺血缺氧的胃黏膜细胞引起应激性溃疡和出血性胃炎,表现为呕血或黑大便[2]。昏迷患者应留置胃管,定时观察有无出血和胃液PH 值的变化。要重视消化道出血的预防性治疗,一旦患者出现出血,可用冰0.9%氯化的注射液+肾上腺素胃内注入,常规应用止血剂、云南白药、H2受体拮抗药或质子泵抑制剂、输血,保守治疗无效时可行镜下止血、手术止血等治疗。
2.6 肾脏损害 肾脏损害是HICH主要的死亡原因之一。可能和下列因素有关[3]:交感神经兴奋使肾脏血流减少,肾缺血使肾小管坏死,甚至引发肾功能衰竭;脱水药物引起“渗透性肾病”;非创伤性横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭;止血药物使血液呈高凝状态等。肾脏损害以预防为主,维持正常血容量,纠正电解质平衡失调,保证液体入量,减少脱水剂的用量和肾毒性药物的使用,必要时使用透析和血液净化等治疗。
2.7 脑心综合征 HICH可引起心血管系统类似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改变。主要表现为心电图S-T段延长或下移,T波低平或倒置,以及Q-T间期延长等缺血性变化。也可出现室性期前收缩、室性心动过缓或过速、心律不齐以及房室传导阻滞等改变。脑心综合征的发生与急性脑血管病的性质、部位、大小以及出血后是否破入脑室、空腹血糖高低、电解质变化等多种因素有关[4],脑血管病发生早期,应密切监测心电、心肌酶谱、肌钙蛋白T的变化。脑心综合征患者病情重、变化快,应行床旁监护,积极抢救治疗。
2.8 脑脊液漏 老年人骨质疏松,针体固定不稳,脑脊液沿针体流出;或拔针后皮下组织对针体填充不严,脑脊液从穿刺孔流出[5]。临床可见敷料纱布染湿,一般不会量大,合并有低蛋白血症、糖尿病者针口愈合慢更容易出现,在头皮缝合一针即可。
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关键词：高血压脑出血；微创；穿刺；再出血
中图分类号：11743.3 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0034-04
人们对高血压脑出血手术治疗持消极态度，微创颅内血肿外引流术为高血压脑出血治疗开辟了新途径，因该手术能迅速解除脑组织受压，降低颅内压，又有失血少，创伤小、快速、简便、节约人力物力等优点，已越来越多的被临床医生接受而得到广泛应用，近年来临床已取得良好疗效，但该技术穿刺具有一定的盲目性，既不能直视血肿，也不能在直视下避开血管，术者也无法在术中找到出血动脉进行止血，技术操作还需要进一步研究提高，以尽可能拟补这一手术本身的缺陷。再出血是影响该手术预后的关键因素之一，如何降低再出血的发生率，对脑出血微创手术来说尤为重要。再出血概念是指一次高血压脑出血患者出血完全停止后，由于微创穿刺所致或再一次血管破裂出血，是二次行为，以上从时间角度来定义，本文再出血也包括第一次出血停止前和停止后的手术操作导致的出血，也包括手术操作导致另一部位的出血，从空间和时间上进一步完善了再出血的概念。本文从再出血角度深入分析手术操作，并给予改良，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 132例高血压脑出血患者随机分成对照组和观察组，对照组：63例，男37例，女26例，年龄34～88岁，平均62，6岁；观察组：69例，男38例，女31例，年龄38～76岁，平均57.9岁。两组患者的性别、年龄、出血量(按多田公式计算)无统计学差异。病例选择符合：(1)既往有高血压病史；(2)颅脑CT证实有脑出血；(3)无凝血机制缺陷障碍，无口服肠溶阿司匹林史；(4)无颅内动脉瘤或者脑血管畸形证据或者非可疑患者；(5)基底节出血大于30ml，脑叶出血大于30ml，丘脑出血大于10ml，血肿量计算根据CT，按照多田公式计算。
1.2方法 依据头颅CT片确定血肿中心在颅骨表面投影位置，避开颅内大血管和功能区，穿刺完成后用尿激酶溶解血肿，引流3～5d。
1.2.1对照组应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，在电钻动力驱动下钻穿颅骨及硬脑膜，取下电动驱动装置，换上针芯，手动将穿刺针插至血肿中心，拔除针芯，连接硅胶引流管，选用注射器用适当力度抽出血肿，第1次抽出量为血肿量的50％左右。次日将尿激酶3万U溶于3～5ml氯化钠溶液中注入血肿腔，保留2～3h后开放引流，每日2次，复查CT，待血肿消失或大部分清除即可拔针。
1.2.2观察组 从头皮、颅骨外板和板障、颅骨内板、硬脑膜、皮层血管和脑组织分成不同的步骤并应用相应的工具严格按照设计步骤操作，减少术中头皮、颅骨的出血，保护颅内血管，尽最大可能减少颅内血管的损伤几率，从而减少颅内再出血的几率，防止这一严重并发症的发生。应用工具包括头皮打孔器、防疲劳往复式快速颅骨打孔手钻、安全硬脑膜打洞器、防脱出带刻度导芯。头皮为扩张性打洞，明显的减少了出血，防止操作过程中头皮小动脉破裂出血进入颅内的可能(更换工具压迫头皮止血时，流血可能通过骨孔进入颅内)。颅骨钻孔采用防滑式工具，使头皮孔和骨孔在一条线上，保证了穿刺点不移位，防止穿刺偏差的同时，减少了钻体和头皮的摩擦损伤，较少了头皮出血，进一步防止出血进入颅内。钻头的设计给予颅骨切割缘的挤压分力，反复的挤压，使颅骨骨沫部分被挤压进入板障，增加了板障的密度，减少了板障的出血。在打通内板之前，骨沫被导出、清理干净，防止带人颅内锐性损伤血管。打通颅骨内板时，要谨慎保证硬脑膜的完好，不破损，不剥离，使用专用工具将内板最后的骨渣和骨片取出。使用安全硬脑膜打洞器打通硬脑膜，操作时，保证了硬脑膜不被从颅骨上剥离，引起渗血，同时不会伤及硬膜下的血管，保证血管完好无损，即使熟练的操作也很难做到，仅靠避开血管，而不能解决碰到血管时怎样不损伤血管的问题，其破坏血管导致再出血的几率很难进一步降低。硅胶管外径选择比骨孔大1mm的，这样给板障和硬脑膜持续的压力，起到了压迫止血的作用，进一步防止出血。硅胶管侧孔为防摩擦设计，减少了和脑组织、血管的摩擦，同时减少了将残留骨渣带入脑组织的几率，防止骨渣损伤血管，从而进一步减少了破坏脑组织和血管的几率。硅胶管头端为抛物线型，减少了和脑组织的阻力，减少了切割，防止血管被推移抽拉甚至断裂，而引发新的出血。使用防脱出导芯，使穿刺管的头端和导芯的头端固定，不会脱离，防止导芯头端脱离穿刺管后成y状对脑组织和血管造成较大损伤，增加再出血几率。采用导芯刻度读数法，不会因硅胶管的牵拉而使刻度读数相对变小，导致刺入过深，引发新的出血。导芯和导管结合时融为一体，并且使软管保持一定的硬度，从头皮进入颅骨这一环节极为顺利，减少了操作时间，从而减少了头皮出血进入颅内的几率，更不会因为反复找骨孔进一步损伤头皮、扩大骨孔而增加头皮和颅骨出血。在打通硬脑膜之前，头皮打孔处放置预置线，防止拔除引流管时，新的缝合导致头皮出血，血液顺着窦道进入颅内，形成外源性血肿。穿刺定位点在血肿中心偏外，这样能避免：a.穿刺过深，导致血肿块活动较大，损伤血肿壁而引发新的出血，b.测量即使有误差，也能减少置管过深损伤对侧血肿壁而引发新的出血的几率，给测量误差留出了空间；C.血肿引流减少后，血肿腔开始闭合，对侧血肿壁逐渐复位，防止被动刺人，引发新的出血。使用特殊的手钻，其优点之一是单手轻松操作，另一只手可以去固定头部，这样可以根据力量感觉提前预知患者因烦躁而突然用力，有效的防止患者头部突然活动，即使不能控制患者的头部突然活动，也可以保证头部与钻体同步运动，非常有效的防止钻体在颅内的突然摆动。使用特殊手钻，有效的预防了这一情况的发生，从而减少了颅脑及血管损伤，减少出血几率。选用手钻往复旋转，其周期和频率不会和脑组织产生共振，可以忽略不计，而电钻会产生振动，这一物理现象，不可忽视，会使压力不均的脑组织受到很大的破坏，增加了再出血几率，促进了脑疝的形成。进入颅骨的深度由防松脱双螺母控制，在操作过程中不会松动，防止了传统样式的螺丝松动造成刺人过深引起出血。打通颅骨和硬
脑膜后，是由手动缓慢推进入血肿腔，不但深度准确可控，而且对脑组织和血管做到了最小的损害，不同于针钻-体高速旋转进入，对脑组织和血管破坏极大，直接对血管造成毁灭性破坏甚至将血管卷入钻头抽离脑组织而断裂出血。血管卷入钻头抽离脑组织而断裂出血。所用手钻快而省力，钻通颅骨需要数秒至15S之间，轻松完成，不会使手腕、手指因受震动或者用力过大时问过长而颤抖，使下一步的精细动作受到影响。本实验一系列步骤和工具的组合，使手术完成顺利、迅速，能为整个手术节约数分钟甚至十分钟以上的时间，时间的缩短，除了为患者争取了降颅压的宝贵时间外，能减少了手术对患者恶性刺激的时间，减少了意外情况发生，如血压过高，患者突然不配合等，导致再出血的几率的增加。
1.3疗效评价方法 根据患者术前及术后30天神经功能缺损评分标准评定结果分为5级，1级为治愈：功能缺损评分减少91％～100％，病残度O级；2级为显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，病残度1～3级；3级为进步：功能缺损评分减少18％～45％；4级为无进步：功能缺损评分减少或增加在18％以内；5级为死亡以1～3级计算总有效率，并观察2组再出血发生率。
1.4统计学处理 统计分析使用SPSS15.0软件实现。两组患者治疗效果比较，为有序分类变量，采用Mantel-Haenszel chi-square检验(统计指标因此改变)，P
2 结果
两组患者经治疗1月，治愈率、显著进步率、进步率、总有效率、死亡率、再出血发生率两组均有统计学差异，见表1、2。
3 讨论
长期以来，对高血压脑出血的治疗以挽救生命作为宗旨，通常是在内科治疗无效时采用外科手术治疗，传统的开颅手术创伤大、时间长、失血多、需全麻，引起的损伤水肿反应重，疗效差，病死率居高不下。手术的创伤导致人为的造成患者病情加重，以往的文献报道多认为高血压脑出血的内科保守治疗优于外科手术治疗，或者疗效相似；故而人们对高血压脑出血手术治疗持消极态度。而近年来微创颅内血肿清除术在临床的应用为脑出血的治疗开辟了新的方法，其相关报道和文献也层出不穷，普遍认为该手术缩短了手术时间，是一种安全迅速解除脑组织受压，降低颅内压，减轻脑水肿，又有失血少、创伤小、快速、简便、节约人力物力、术后患者意识恢复快、治疗有效率高、病死率低等优点，越来越被广大临床医生所接受。笔者认为，目前的手术方法还不够成熟，需要进一步研究改进。
3.1手术中再出血的病变基础 长期高血压可导致脑内小动脉损害，深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性，以及动脉粥样硬化、血管弹性变差，这些改变首先侵及动脉中层，逐渐形成小动脉瘤或微夹层动脉瘤，导致破裂出血。由于微创穿刺治疗高血压脑出血，只能暂时清除脑内血肿腔的血液，未从根本上消除患者的发病基础，容易导致新的出血，同时原破裂血管处形成血栓不牢，早期血肿壁尚未形成，以及血肿周围脑组织于血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管容易破裂所致二次出血，血管病变基础的存在，加上颅内因出血导致颅内压不均衡产生递变内应力等因素的影响，致使手术操作过程中，血管极易受器械锐性、钝性损伤出血，尤其钻颅骨产生的震动，对于存在压力递变内应力的脑组织、脑血管产生极大的破坏作用，也会因为破坏血管再出血，患者的恐惧、烦躁患者的躁动和突然用力反抗致使颅内压、血压的骤然变化，血肿排除后的压力降低，血肿压迫使病变血管出血自止的作用减弱或者消失，均是导致再出血的因素。
3.2为防止再出血，对手术操作的要求穿刺原则上选择血管稀少的区域、最短的途径和非功能区，靶点应该定为血肿中心偏外一些，具体可用假想血肿完全清除脑组织复位后的潜在血肿腔中点为最佳目标，深度不可超越此点，刺入过深，往往引起原出血点部位的致密血肿，使之活动，导致原出血部位二次继续出血，甚至直接损伤出血部位的血管引起出血。减少不必要的锐性损伤，比如骨渣进入颅内会对脑血管、脑组织产生锐器损伤。严禁硬脑膜剥离导致硬膜外渗血，严禁硬脑膜和引流管吻合无张力导致硬脑膜破碎边缘出血、渗血。严禁使用平头穿刺针或者穿刺管刺入颅内，防止血管被推拉移位过度导致血管痉挛甚至断裂出血。穿刺针或者管刺入颅内的速度不宜过快，速度快，冲量大，对血管破坏重，造成出血几率增加。穿刺针或者管刺入颅内，严禁高速旋转进入，其对接触的血管会造成毁灭性打击。操作手术时间要短，减少对患者刺激的时间，缩短刺激患者引起紧张导致血压升高的时间，同时减少患者烦躁突然出现不配合等意外情况的发生的几率，从而减少再出血几率。测量准确，实际操作要严格无偏差与设计穿刺路线穿刺一次成功，尽可能不调管，即使调管，必须沿原方向拔出管后重新刺入，严禁颅内直接调整方向。操作精细，准确，穿刺点用两种以上的方法定位，防止系统误差，多次测量可以减少测量误差，数据要求填表，并在手前手、术中反复校对。血肿抽吸一定量少，可在不同时间多次抽吸，以自行流出为主，抽吸用玻璃注射器或者用软管本身的弹力，禁止用一次性塑料注射器，因为塑料注射器活塞为橡胶，静止和滑动摩擦系数变化大，导致内部负压手动控制不稳，易造成压力骤然变化引起出血。要求一旦发生患者不可控的头部突然摆动，要做到器械和头部运动的同步，防止器械在颅内发生摆动。而传统的钻均是用两只手操作，助手固定头部，患者的头部动了后术者才发现，此时已经发生了钻体在颅内的摆动，助手给主刀传递信息根本没有时间。器械数据读数可信，在操作过程中无变化，例如受力拉长硅胶管其刻度读数偏小，容易造成置管过深引发新的出血；反复旋转活动的钻体会引起固定旋钮松动，也会引起穿刺过深。术后保持引流管通畅是保证引流效果的关键引流管引流袋防烦躁设计固定，患者突然坐起或者站起，不会拔出引流管。
3.3其他注意事项准备工作，询问患者是否有口服阿司匹林等药物；是否有血液病；急查血常规和凝血系统。对清醒的患者，术前要进行心理干预，减少对患者的刺激，并取得患者的配合；对于烦躁的患者，术前给予镇静；稳定患者血压，收缩压要不高于180mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；根据患者情况给予止血药；术前术后减少患者搬动，如患者必需搬动，则要保证正确的搬动姿势，原则上应有3～4人同时进行，动作要一致，防止患者反射性用力。手术时机选择，现一般认为发病6h之内部分出血尚未停止，出血后6～12 h进行微创抽吸的时间是降低病死率，提高生存质量的最佳时机，太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加，而太迟则会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率和致残率上升。术后继续心理干预，烦躁患者继续镇静。营养支持，患者颅内出血，消化道出血，均会消耗凝血因子，给予充分的能量、营养和维生素，能保证机体需要。保持呼吸道通畅，减少患者咳嗽，必要时气管切开护理。保持大小便通畅，防止膀胱充盈引起烦躁和便秘引起的用力。恶心呕吐的患者，给予止吐，进食，必要时插胃管减压。防止膀胱冲洗不当、输液反应等医源性诱因的发生。防止癫痫发作。对于顽固性呃逆患者，给予积极治疗。
山东李雨娟
李雨娟读者：
您的高血压属于老年性单纯收缩压增高型中的一种特殊类型即收缩压增高而舒张压降低，简称为“收高舒低”型高血压。这种类型的高血压常见于糖尿病合并植物神经功能紊乱，或动脉硬化的病人。其特点是，①脉压差增大：即收缩压（高压）减去舒张压（低压）之差可超出130毫米汞柱以上。正常人的脉压差为40―60毫米汞柱。②血压波动大：24小时内收缩压上下波动可达50毫米汞柱以上。有时在2―3小时内血压就可上下波动20―30毫米汞柱。③常伴有直立性低血压：即病人的血压随着的变化而变化，立位时的血压可比卧位时低30―50毫米汞柱。针对上述特点，在治疗这种“收高舒低”型高血压时应注意下列问题：
1．掌握血压的变化特点
患者应做好血压监测，以了解血压的变化特点，并以此作为选用降压药物和确定降压标准的依据。
2．确定降压标准
降低收缩压时一定要照顾到舒张压。合并冠心病的病人应将舒张压保持在60―80毫米汞柱之间，否则易发生心梗；合并肾功能不全的病人，舒张压不应低于90毫米汞柱，否则可引起肾功能恶化；合并脑动脉硬化者收缩压应保持在140―160毫米汞柱为佳；80岁以上的老人的血压应维持在140／90毫米汞柱左右。
合并有直立性低血压者降压标准要注意以下两点：一是以舒张压为主，不论立位或卧位，舒张压不应低于60毫米汞柱。也就是说如果病人在立位时舒张压为60毫米汞柱，收缩压应为160毫米汞柱；若收缩压降到150毫米汞柱，舒张压已低于60毫米汞柱，那么，就只能使收缩压保持在160毫米汞柱了。因为目前还没有只降收缩压而不降舒张压的药物。为了保护心、肾功能和不发生意外并发症，让病人保持正常的最低舒张压要比降低收缩压更重要。二是根据立位和卧位时的血压变化调整用药。如果仅为了保持舒张压不要过低，而不积极降低收缩压也是不对的。若立位舒张压在60毫米汞柱，而收缩压不高于160毫米汞柱，可不增加药量，继续观察血压。若收缩压高于180毫米汞柱的安全界限，而此时可在卧位采用小量多次服用短效降压药，如尼群地平5―10毫克，观察血压，寻找适宜的降压药剂量。若立位收缩压达到140毫米汞柱的正常标准，而卧位收缩压高于180毫米汞柱，此时在白天也不能增加药量，只能在夜间用短效降压药谨慎降压，也就是说，既能使舒张压不低于主要脏器供血需要的最低值，又能使收缩压降至接近正常的水平。当血压稳定后，可将短效降压药更换为长效降压药，以保持血压平稳。
3．注意变化
“收高舒低”型高血压患者多有卧位时血压高，站位时血压低的特点。故病人在起床时，动作要缓慢，以免发生晕厥。
