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[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-063-02
随着护理模式的改变和系统化整体护理的推广应用，护理工作的重要性日趋显现出来。如何促进护理学科的发展，提高护理质量，其中加强护理队伍的自身建设，提高护理队伍的素质是一个重要环节。在实际临床护理工作中，不良的护理思维，又是直接影响护理质量的一个重要因素。所以找出并克服护理思维中的弊端，对于提高护理质量能起到立竿见影的效果。
长期以来，人们习惯把护理工作看成是医疗的辅助部分，是对医生工作的补充，是医疗活动中的一个片断。因此，在护理工作中，护士单纯地执行医嘱，完成常规护理，形成了一种依赖性的思维方式，产生了护理思维中的惰性，演变成不良护理思维。
1 不良护理思维的具体体现
1.1 静止性的护理思维
护理过程是一个动态的过程，由于在“执行医嘱”的框架下工作，护士自然容易形成静止性的思维方式。即诊断是医生的事，执行医嘱是护士的事。这种静止性的护理思维，既不能给医生提供参考性的医疗信息，又不能进行前瞻性的护理。如临床上一个需用升压药维持血压的休克病人，医生根据入院病人的当时情况，医嘱2 500 ml液体补液，以观察血容量的变化。护士按医嘱执行，当2 500 ml液体输完后，她即把输液针头拔掉，因为医嘱已执行完毕。她的思维是静止在执行医嘱上，她并没有想到:这样的重危病人，即使液体量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人抢救时的备用给药通道。
由于功能制护理体制的影响，在护理工作中更容易产生静止性的护理思维方式。如值班护士只负责体温、脉搏、呼吸、血压等方面的工作，她的思维只静止在这几个方面，而不注意病人的精神症状及体征等方面的变化。如果改变一下静止的思维方式，在完成分担工作的同时，观察一下病情或许能发现一些问题，给医生做出及时诊断和治疗提供可靠信息。如我院一名妇科护士，在完成体温、脉搏、呼吸、血压等方面的测量工作时，发现病人面色苍白，腹痛加重，下腹部压痛明显，及时报告医生，确诊为宫外孕破裂出血行急诊手术，从而避免了一场医疗事故的发生。
1.2 主观主义的护理思维
这种思维方法不是主观反映客观的认识过程，而是先入为主地要客观适应自己的主观意识。在这种思维的指导下，护理工作中往往出现一些假象，影响了早期诊断和治疗。有个别护士根据几天以来病人的体温、脉搏、呼吸、血压等均正常，就主观地在自己当班那天，将正常值填写在表格里。有的侥幸而过，有的出现异常尚未发现。如我院外科收治一胃溃疡择期手术的病人，入院时体温、脉搏、呼吸、血压均正常。在护士的护理思维中，主观想象在择期手术前血压等仍会正常。所以每天反映在表格里的血压等都凭主观思维填上正常数值。在病人手术的前一天早晨，自觉头晕、恶心、心跳、乏力，当天晚间以胃溃疡并出血行急诊手术。而反映在表格内当天的血压、脉搏等仍正常。
1.3 片面性的护理思维
这种思维方式的特点是在护理工作中只抓住其一点，不计其余。一个外伤性关节炎病人，只片面强调关节局部的护理，忽视了功能护理，结果外伤治愈，功能丧失；一个并发压疮的病人，只注重局部创面的护理，忽视了躯体护理。在片面思维的影响下，有的只强调躯体护理，而忽视心理护理，同样也得不到满意的疗效。如我院内科收治了一因家庭纠纷服毒的女病人，经过医护人员的治疗和护理，痊愈出院。由于忽视了心理护理，病人的心灵创伤未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服护理工作中不良护理思维的影响
上面论述的几种思维弊端，从整体上反映出一个共性问题，就是护理思维中的惰性。这种惰性直接束缚着护士思维水平的发挥并影响着护理质量，必须在临床护理工作中逐步加以克服。
2.1 变功能制护理为整体护理的“护理过程”
“护理过程”是护士针对病人的需要而进行的有计划的系列护理步骤与活动[1] 。“护理过程”是一个多层次、全方位的系列过程。“护理过程”的思想具体体现了系统化整体护理的本质和要求。这种本质和要求是变“以疾病为中心的护理思想”为“以病人为中心的整体护理思想”，那种主观、静止、片面性的思维方式，显然是不能适应这种护理思想的转变的。在“动”中克服思维的弊端，在“变”中提高思维的能力。
2.2 变惰性思维为发散性思维
发散性思维是一种创造性的思维，要克服护理思维中的惰性，就必须重视在护理工作中发散性思维能力的培养。一要有知识的广博性、扎实性；二要有思维的熟练性和灵活性。一个有经验的护士，在临床工作中思维活跃，善于观察、总结、学习，积累了丰富的护理经验。同时也掌握了一些诊断和治疗知识，在处理病人时老练沉着，甚至医生还未想到的问题，她已做好了准备。可想如果是一个有思维惰性的护士，是不会做到这一点的。
2.3 逐步实施护理诊断，促进护理思维能力的提高
护理诊断是系统化整体护理中的关键步骤，是对病人现实的或潜在的影响自身健康的问题和其症状与体征的说明。要做出合理、正确的护理诊断，就要了解影响病人健康的因素，掌握病人的一些临床症状和体征。护理诊断又不同于医疗诊断，所以不能跟着医生的诊断跑。问病史、查体征，不仅仅是医生的事，护士也应参与。这样一来，就打破了以往那种护士在护理工作中养成的习惯和惰性的思维方式。使自己在护理过程中被动或主动地进入“诊断角色”，从而完成护理诊断。护理诊断和医疗诊断虽然有区别，但是他们的共同目标是一致的――为了病人身体的早日康复。合理、正确的护理诊断，不但能很好地指导护理工作的正常运行，而且还能给医生的治疗提供一些参考性的信息。把医生、护士、病人三者的单一循环，变为开放性的双向循环。
[参考文献]
1健康评估的概念
健康评估是研究诊断个体对现存的或潜在的健康问题，或生命过程中出现的状况在身体、心理、社会方面反应的基础理论、基本知识、基本技能和临床思维方法的一门医学课程。健康评估在医学基础课程及护理课程的基础上，阐述疾病的病因、发病机制、临床表现；阐述心理及社会因素与疾病的相互关系；阐述健康问题评估的方法；阐述护理诊断的思维方法与护理病历书写。健康评估是评估者对评估对象身体健康、心理健康和社会健康的全面评估。广义的健康评估的研究对象除个体外，还应包括家庭及社区。
2健康评估的发展
健康评估是护理学领域的一门新兴学科，它因医学模式的转变而产生，因护理程序和整体护理的应用而发展。
健康评估的萌芽于克里米亚战争（1853-1856）期间的护理实践，现代护理的创始人南丁格尔认为护士待在病人床边的时间应比医生更多，这于观察病情是很重要的。她提出护士应当通过与病人交谈、对疾病的观察等获取有关信息并记录下来，以利于治疗和护理。
1977年，Engle提出了新的医学模式，即"生理、心理、社会医学模式"，导致了医学领域的重大转变，医护人员从单纯的应对病人身体疾病转到应对病人身体、心理及社会的一系列健康问题。整体护理模式的实施，使护理评估的的内容更加丰富，发展为对病人身体、心理、社会健康问题的全面评估，即现今的健康评估。
3健康评估的重要性
临床医生的主要任务是治疗病人，治疗之前必须对病人的疾病做出正确的诊断，护士在制定和实施护理计划或措施之前，也必须对病人的健康状态进行全面评估，提出正确的护理诊断。按照评估、诊断、计划、实施和评价五个阶段的完整护理程序，健康评估是最基础的。
没有正确的健康评估资料就没有正确的护理诊断，没有正确的护理诊断，就无法制定和实施正确的护理计划或措施。错误的护理评估或措施会给病人增加痛苦，甚至威胁到病人生命。正确的护理诊断来源于正确的健康评估的理论和方法，这就需要护士对健康评估的基础理论、基本知识和基本技能很好地了解和掌握，重视健康评估这门课程的学习。正确健康评估是确定护理诊断的依据，正确的护理诊断是制定护理措施的前提和基础。
4健康评估的内容
1967年，在一次有关护理程序的国际会议上确立了护理评估的3条原则：
（1）评估是护理程序的第一步。
（2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过称、护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力。
（3）评估过程包括收集资料和临床判断。根据上述基本原则和生理、心理、社会医学模式理念，为适应学生临床护理工作的需要，健康评估的内容包括以下几部分：
①健康评估方法
②常见症状评估 症状是指病人主观上的异常感觉，如发热、头痛、腹痛等。症状能够较早地提示疾病的存在，大多数病人就是因为出现了症状而求医的。症状不仅是诊断疾病的主要依据之一，又可诱发病人生理、心理、社会方面的反应，症状一般是通过交谈获得的。
③身体评估 身体评估是指护士运用自己的感觉器官或借助于简单的诊断工具来客观地了解和评价被评估者身体状况的一系列最基本的检查方法，通过身体评估以获得病人的某些体征。
④心理与社会评估 心理与社会评估是指护士运用心理学和社会学的知识及方法对病人心理健康与社会健康所做的评估。
⑤辅助检查 通过常见的症状评估、身体评估、心理与社会评估，我们获得了病人大量的相关资料和信息，为护理诊断提供了依据。有时仅凭这些依据还不能完全了解病人，还不能做出准确的护理诊断，还需要做一些其他更复杂的检查，这些检查在临床上通常为称为辅助检查。
⑥特殊人群的健康评估 特殊人群是指处于生命过程殊阶段的人群（新生儿、孕妇、老年人）和一些现代医学还不能有效治疗的病人（如艾滋病病人）。
⑦护理诊断与护理病历书写 将采集的资料与护理理论结合起来进行归纳、分析、推理、判断形成印象，即护理诊断。如果将上述资料加以整理联通护理过程中观察到的情况及执行情况按规定格式记录下来，即形成护理病历。
5健康评估的要求
5.1掌握交谈的内容、身体评估的基本方法，熟悉交谈和身体评估的注意事项，了解交谈、身体评估的概念。
5.2掌握各种常见症状的概念、病因与临床表现，熟悉各种常见症状的发生机制，了解各种常见症状的护理评估要点和相关护理诊断。
5.3掌握身体评估的正确方法、重要体征及其临床意义，熟悉身体评估内容的正常状态、其他体征及其临床意义。
5.4掌握心理与社会评估的正确评估方法、熟悉心理与社会评估的定义，了解心理与社会评估的目的。
5.5掌握常见实验室检查项目标本采集的方法及注意事项，熟悉实验室检查常见检查项目的参考值，了解实验室检查常见检查项目异常改变的临床意义。
5.6掌握影像学检查的临床应用和注意事项，熟悉身体重要器官影像学检查的正常图像和异常图像，了解影像学检查的方法和基本原理。
5.7掌握心电图机器的操作方法和测量方法、心电图的常用导联、心电图检查的临床应用，熟悉正常心电图，了解心电图产生的原理、常见异常心电图及其他常用心电学检查。
5.8熟悉内镜检查临床应用和注意事项，了解内镜检查的基本原理。
5.9书写不同特殊人群健康评估的内容和护理评估要点，了解不同特殊人群健康评估的相关护理诊断。
5.10掌握护理诊断的构成与格式、护理病历书写的内容与格式，熟悉护理诊断步骤与思维方法，护理病历书写的基本要求，了解护理病历的重要意义。
5.11综合运用健康评估的基础理论、基本知识和基本技能，搜集较完整的临床资料，根据搜集的临床资料，根据搜集的临床资料综合分析提出护理诊断，并能书写规范的护理病历。
6健康评估的学习及要求
（1）学习健康评估，一定要明确学习目的，树立高尚的医德，培养全心全意为人民服务的思想。（2）学习健康评估，一定要做到认真细心，一丝不苟，精于思考，刻苦专研。
（3）学习健康评估，一定要重视临床实践，加强动手能力，反复练习，熟练运用基本检查技能。
（4）学习健康评估，一定要锻炼自己独立思考的能力。
（一）护理个案编写
护理个案为学生整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗案例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案，如颅脑损伤护理个案：男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS平分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
（二）护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习，教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源、护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的Margory Gordon的11个功能性健康形态分类，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中，可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7;（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液体，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
2.护理诊断/问题
教学时，首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应是由护士负责的，而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关;（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关;（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。做出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式;（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
3.预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士;目标应是护理范畴内的，是可以通过护理措施达到的;目标应具有实现性、可行性。
4.护理措施
护理措施指帮助病人实现预期目标的护士行为，是确立护理诊断＼问题与目标后护士行为的具体指导。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断＼问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断＼问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h;二做，禁止堵塞、冲洗耳道;按医嘱使用抗生素;三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，不仅有利于病人，还使护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生做了护理程序知识测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划，诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断＼问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反映护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
（一）个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理。迄今为止，我国护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。
个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案，可以进行护理程序分解式教学，在收集评估资料、确定护理诊断＼问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断＼问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
关键词：诊断；护理；实验中心；探索；实践
临床医护实践贯穿于临床、护理的全过程。临床医护人员通过不断实践，积累经验，逐步提高自身医疗水平。但随着《执业医师法》，《医疗机构管理条例》法的出台，患者维权及自我保护意识不断增强，临床医护人员应用新的诊疗技术和急救技术在患者身上"临床实践"的可能性也日趋减少[1]。面对这种现状，对于本科专业医学、护理学生及住院医生, 临床护理诊断实验中心是她们学习基本技能的平台, 是连接基础与临床的桥梁。
1诊断护理实验中心的功能
诊断护理实验中心已成为医学院人才培养的摇篮，诊断护理实验中心的建立与发展是医疗和教学质量提高的重要标志之一[2]。诊断护理实验中心运用模拟技术进行临床基本技能培训，安全性高，无风险性、重复性好、低成本和开放性的特点，能较好地解决了各级各类专业技术人员在临床技能训练及医学护理人员的执业培训。
诊断护理实验中心建立了现代化模拟诊断实验室、儿科学实验室、妇产科检查操作室、心肺多媒体室、五官科模拟诊室、针灸推拿室、急救医学基本技能训练室、模拟手术室。根据人才培养目标与课程教学重新整合、规划, 形成了包括临床模拟外科手术室、多媒体网络室、影像学实验室、模拟妇产科实验室、病房诊疗模拟操作室、中医操作实验室、临床基础检验实验室、综合实验室等，标准化患者、医用标准化模拟人，其中标准化患者可以无体征（供学习诊断学的问诊和正常体格检查）或有真实而恒定的体征（如心脏听诊、肺部罗音等）；或模拟多种病史（如头痛、发热等）和体征（如心率增快、呼吸音增粗、步态异常等）。标准化患者通过被问诊、体格检查对患者做出评估及进行反馈教学。
2执业医师考试培训
结合国家执业医师及执业助理医师资格考试大纲，制定适合的诊断学教学大纲。与国家临床执业医师资格实践技能考试接轨，设计、组织、实施诊断学实践技能的评价体系[3]。培养诊断学实践技能的教师队伍，改革诊断学实践技能的培训方法。
诊断学体格检查教学要理论联系实际，融知识传授、能力培养、素质教育于一体；课内课外结合。如交互式教学，结合"标准化患者"、多媒体心肺听诊、肝脾触诊模拟人和计算机软件系统为基本形式的"诊断学教学实验平台"和CAI课件以及网络课堂的应用等教学方法和手段，将传统的单向教学模式转变为由学生主动参与的双向模式，培养学生临床基本技能的动手能力。实践教学中，强化正常检体基本功训练，继续保持传统的教师指导，同学之间一对一的练习全身系统体格检查；同时利用现代化教学手段，观摩检体诊断录像片，使操作手法规范化，与国内医学院校统一分组教学：教师指导，学生之间可相互查体，以训练查体的基本方法及查体的顺序，掌握系统的体格检查方法[4]。临床实践教学：在病房、门诊、急诊对患者进行正规的查体、异常体征的识别、心电图、X线及CT及临床思维的训练，把诊断学教学延伸到毕业实习中去，确保学生真正掌握临床技能。
3住院医师培训与考核
住院医师规范培训是毕业后医学生教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。其内容包括内外科系统常用基本技能操作培训、急救技能培训、计算机能力培训与考核。如在临床实践过程中，医护人员都会遇到突发的危急重症需要做出快速反应并实施紧急抢救，心肺复苏技术是否过硬直接影响到医院的医疗质量与安全。为提高住院医师总体急救水平，按照住院医师培训的阶段要求，并根据国家执业医师考试要求，对住院医师开展了病史采集与病例分析、临床基本技能操作和辅助检查结果分析读判等培训与考核。培训内容还包括人工呼吸，心外按压，简易呼吸器的使用，除颤仪的使用和气管插管。
培训考核方式采用现场培训与网络授课将结合，现场演示，技能实践与考核一体化模式。为了保证培训的标准化，包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面考核；而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用面对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试，使临床决策能力测试向更加科学的方向发展[5]。为了在培训中加强和巩固住院医师的问诊和体检的临床技能，另外还引入标准化患者的考核方式。
4护士培训与考核
为了提高护理人员的素质，加强护理技术操作的培训，提高临床护士护理技术操作能力，特别制定了护理人员培训计划，使护士能较好掌握基础及专业知识，技能操作规范，动作熟练，如专科护理常规、一般护理常规、生命体征监测技术、生命体征监测技术、血糖监测技术、口服给药法、动脉血标本采集技术、静脉血标本采集技术、儿童心肺复苏术、简易呼吸器的使用。护士病历书写客观真实、准确、及时、完整和规范。护理规范到位，如：晨间护理、晚间护理、床上擦浴、床上洗头、排泄护理、留置尿管患儿的护理、压疮的预防与护理、鼻导管给氧法、超声雾化吸入疗法、吸痰法、鼻饲法等。健康教育内容恰当，落实到位。病情观察及时，能正确判断分析病情变化；具有较强的分析问题、解决问题的能力，如急、危、重患者抢救配合能力，意外事件应对处理能力，并具备较强的护患沟通、护护沟通、医护沟通能力。
对护士要护理风险教育与培训，如危重患者转运、患者发生误吸、发生输液反应或疑似输液反应、发生静脉空气栓塞、药物过敏抢救、护理人员发生针刺伤、突然停电、发生火灾、护理投诉。进行安全防护意识教育, 牢固树立安全第一、防患于未然的观念。做好氧气筒使用、存放工作,远离易燃物, 避免日光直接照射, 操作使用过程中做到防震、防火、防热和防油, 每次用后检查开关。穿刺操作训练的物品需经灭菌处理,操作时严格执行无菌原则, 物品一经污染主动汇报、更换, 过期、破损的物品严禁使用。
5体会
医学诊断护理实验中心是进行实践教学、开展科学研究的重要基地。它能培养培训医学生的各种规范化操作技能和临床思维能力，真正做到提高诊断护理实验中心利用优化教学资源，为各层次培养培训提供高水平的训练平台，推动临床实践教学方法的改革。护理诊断实验室中心有建立科学的管理体系，能充分发挥临床技能培训的功能和效率，护理诊断实验室中心围绕树立以学生为本、知识传授、能力培养、素质提高、协调发展的教育理念和以能力培养为核心的实验教学观念，培养出综合型、开拓型、复合型的医学人才。
参考文献：
[1]钱频,陈琰,黄静.充分发挥临床模拟训练中心在医师在职培训中的作用[J].中华肺部疾病杂志,2012,10（5）:485-486.
[2]李云芳,于兰贞,邱玉贞.临床技能培训中心功能和管理模式的探索[J].实验室研究与探索,2011,30（3）:91-92.
[3]孟红旗.诊断学教学与执业医师实践技能考试能力的培养[J].临床医学工程,2011,18（11）:1807-1808.
[关键词]病例分析；内科护理学；教学；应用
现代护理观念随着医学模式的转变已发生了重大变革，由过去的以疾病为中心的护理模式转为以病人为中心的整体护理模式。病例导入教学法是一种以问题为基础，培养学生综合能力的教学方法。O’Neill等人认为，结合临床分析并进行讨论的学习可以有效地提高学生的兴趣和效率。目前，病例导入式教学在发达国家的医学教育中应用较为普遍，我国也有报道应用于内科教学。
1 病例分析在内科护理教学中的作用
1.1《内科护理学》教学，单靠课堂上的理论讲授无法达到能力培养的目的，在教学过程中必须紧密结合临床实践，不同的病例讨论，可以锻炼学生发现问题、分析问题、解决问题及临床思维能力的培养，通过学生小组讨论，可以锻炼学生学习的积极性，语言组织能力、表达能力、人际沟通能力及自信心的培养，从而提高学习效果。
1.2内科护理学主要从理论上分析疾病的病因、临床表现、护理评估、辅助检查、护理诊断及医护合作问题、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育，内容较抽象，再加上一些学生对基础学科与临床医学及今后工作上密切关系缺乏认识，对已学过知识的淡忘，使学过的知识出现脱节，从而形成学生学习难的问题。根据学生反馈，“内护难学、难记、容易忘”的信息，我校曾多次举行改革教学方法，经过改变教学模式，由过去的教师讲、学生学、变为以病例为示范，讲述临床表现、护理评估、护理措施，学生参与，把过去的被动学习、死记硬背转为现在的主动学习，活学活用，真正发挥了学生的主体能动作用，提高了学生学习的积极性。
2 病例分析可以培养学生分析、综合、类比、推理的能力
2.1在教学过程中引入病例造成悬念，既可以吸引学生的注意力，激发好奇心和求知欲，又能使学生认识到内科护理学是一门理论性和实践性很强的学科，它要求学生在理解基本理论知识的基础的上，运用评判性思维能力，解决临床实际问题。
2.2
内科护理学各论的各个章节都可以穿插病例讨论式教学。教师根据教学内容的特点和教学目的准备适当的、有代表性的，同时体现整体护理理念的病例，教师在上课前将病例分析交给学生，并提出问题，比如：(1)可能的临床诊断是什么?(2)进一步确诊需做的实验室及其他检查有哪些?(3)该病人为什么会出现上述临床表现?还有可能出现哪些临床表现?为什么?(4)主要的护理诊断及合作性问题有哪些?哪一个是目前最主要的?(5)目前主要的护理措施是什么?(6)如何做好病人的健康教育计划?给学生一定的时间思考，并在课前先阅读、理解，查阅相关资料。在课堂上，教师先简单介绍病例，然后组织学生分组讨论，一般根据具体情况，以4―8人为一组。重点强调在讨论中，每位学生从自己理解的角度提出主要的护理诊断，并就选择的护理诊断做出合理的解释和详细的说明，自己是怎样在选择、分析、判断、推理、综合的基础上，加以精炼并作出的预测以及预测的理由等。此环节是病例讨论教学过程的关键。通过此种创设临床问题情境的教学方法，体现了解决问题的思维过程和对这一过程的反思，在学生主动参与教学过程的实践中，拓展了思维的深度和宽度，加强了知识间的纵横联系，锻炼了他们主动思考，综合分析问题的能力，课堂气氛活跃，鼓励学生积极参与。
2.3病例分析是以问题为中心展开教学，紧密结合临床，因此，学生就有身临其境的感觉，变被动学习为主动学习，从而大大地培养了学生的学习兴趣，启发学生思考，激发学生的学习潜能，加深记忆，提高了学习效果和临床思维辨别能力。
3 病例分析教学，启发学生思考。促进知识能力转化
3.1病例分析是缩短教学情景与现实情景之间的距离。沟通学习世界与现实世界的桥梁。病例描述的是完全真实的特定的现象，可以把抽象的疾病具体化，将学生置于一定的实际情景之中，学生就可以清楚地认识到所学疾病的病因、临床表现、从而结合学习过的健康评估内容，病例生理内容，可以推断病人要做哪些相关检查、主要的护理问题是什么?然后确定护理措施，增进其学习兴趣和动力。比如，何女士，42岁，农民。半年前不全流产，此后月经不正常，20～25日一次周期，每次持续10日左右，月经量多。1月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。体检：慢性病容，眼结膜苍白，皮肤干燥、无光泽，心率98次／分。血红蛋白大小不一、中心淡染区扩大，血红蛋白60g／1，血细胞和血小板正常，骨髓铁染色(一)，血清铁蛋白11g／1。请思考一下问题：(1)如何评估病人?(2)医疗诊断?(3)主要的护理诊断?(4)应对病人采取什么主要护理措施?(5)如何做好此病人的健康教育?给学生10～20分钟时间，4―8人一组进行讨论，然后由学生上台回答以上问题，待学生回答完毕后，教师师针对学生回答问题时存在的不足，再系统地讲解疾病的相关知识。
3.2病例的运用反过来促进了学生更好地掌握理论知识，因为阅读和分析病例要求有理论知识的基础，要求学生们运用理论，去分析、讨论和解释病例中提出的问题，作出合理的“决策”。这就要求学生具有医学基础知识，对学过的基础知识加以应用。
4 病例分析教学可以提高师生的教与学能力
4.1在病例教学中，教师必须对所讲病例进行设计、收集，通过多种方式促使学生发现问题，引导学生分析问题、解决问题。该教学方法要求教师具有渊博、高深的基础理论知识，丰富的临床实践经验。在教学中不断学习医学知识外，还要学习人文学科知识(如心理学、高等教育学、人际沟通、行为学)等知识，转变传统的教师角色，扮演学生的“导演”、“顾问”等角色。
护理评估的过程中需要收集资料，而资料的来源可以通过病人本身或者病人的家属及对病人有重要影响的人而获得。病人及其家属是护士直接接触的对象，所以护士在进行评估的同时就可以对病人及其家属进行相关知识的健康宣教。护理评估中收集资料的方法有观察法，交谈法和体检法三种最常用的方法。例如通过观察法，护士可以了解到护理对象的呼吸情况，有助于病情的诊断，与此同时，护士应该告诉病人及其陪同人员正常人的呼吸频率是16～18次／分，如果过快或过慢均不正常；又如，通过交谈法，护士可以了解护理对象的日常生活习惯，如吸烟、饮酒等，这时护士应该告诉病人及其陪同人员有关吸烟、饮酒的不良影响；如吸烟与肺癌的关系，饮酒与肝炎的关系等。通过健康教育可以促使人们养成良好的习惯。如果对护理对象进行体检时如测量血压，这时护士可以一边为护理对象测量血压，一边对其进行健康指导，如护士告诉病人高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，以及引起高血压的病因和诱因与遗传、饮食、精神应激和肥胖等都有关。综上所述，护士在进行护理程序的第一步，即护理评估的过程中通过对护理对象的观察、沟通和交流等就可以对其进行健康教育。使护理对象对与疾病相关的知识有一个初步的认识，在这个过程中，护士不仅可以得到更详细的资料，而且还可以满足护理对象对医学常识的需求。同时，还可以使护理对象更加信任护理人员。
护理诊断与健康教育
护理诊断是护士运用评判性思维分析和综合护理评估资料，从而确定健康问题的过程。一个完整的护理诊断是由诊断名称、原因和诊断依据三个部分组成。护士在下护理诊断的过程中通过对护理对象叙述与疾病相关的原因来进行健康宣教。如，护理问题“母乳喂养无效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂养的知识和经验等。同时，还可以对解决相关原因进行指导，如对原因①可以教导护理对象在喂乳前按摩或热敷，对原因②可指导护理对象根据婴儿的需要喂乳和喂乳是婴儿的卧姿，以及如何肯定婴儿在吸吮和吞咽。另外，在护士运用评判性思维和分析资料后，初步确定问题后，护士应首先让病人确认其自身的健康问题，并引导病人叙述相关疾病的认识和看法。如病人有吸烟史，可以引导病人自己述说吸烟对人体健康的危害性，护士可对其做相关的补充，这样通过病人自己参与到疾病和健康相关的讨论，可以更好地进行健康教育，从而使护理对象养成良好的生活习惯从而提高生活质量。
护理计划与健康教育
护理计划是系统的制定护理方法和过程，其目的是要确定病人的护理重点，以及护士将要实施的护理措施。而健康教育也是一个有系统，有计划的活动。因此，护士在制订护理计划的时候应该同时制订健康教育的内容，措施和方法等。因为健康宣教及时合理，可以使护理对象在治疗时积极主动的配合，有利于护理目标的实现。如，对高血压病人的护理计划是使病人的血压维持在正常的范围之内，那么就应该对病人进行与高血压病因、饮食，以及正确吃药等方面进行健康指导，这样有利于高血压病人在病程中与医护人员紧密配合而提高病人的依从性，既有利于病人的恢复，又有利于护理目标的实现。x
护理评估与健康教育
护理评估的过程中需要收集资料，而资料的来源可以通过病人本身或者病人的家属及对病人有重要影响的人而获得。病人及其家属是护士直接接触的对象，所以护士在进行评估的同时就可以对病人及其家属进行相关知识的健康宣教。护理评估中收集资料的方法有观察法，交谈法和体检法三种最常用的方法。例如通过观察法，护士可以了解到护理对象的呼吸情况，有助于病情的诊断，与此同时，护士应该告诉病人及其陪同人员正常人的呼吸频率是16～18次／分，如果过快或过慢均不正常；又如，通过交谈法，护士可以了解护理对象的日常生活习惯，如吸烟、饮酒等，这时护士应该告诉病人及其陪同人员有关吸烟、饮酒的不良影响；如吸烟与肺癌的关系，饮酒与肝炎的关系等。通过健康教育可以促使人们养成良好的习惯。如果对护理对象进行体检时如测量血压，这时护士可以一边为护理对象测量血压，一边对其进行健康指导，如护士告诉病人高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，以及引起高血压的病因和诱因与遗传、饮食、精神应激和肥胖等都有关。综上所述，护士在进行护理程序的第一步，即护理评估的过程中通过对护理对象的观察、沟通和交流等就可以对其进行健康教育。使护理对象对与疾病相关的知识有一个初步的认识，在这个过程中，护士不仅可以得到更详细的资料，而且还可以满足护理对象对医学常识的需求。同时，还可以使护理对象更加信任护理人员。
护理诊断与健康教育
护理诊断是护士运用评判性思维分析和综合护理评估资料，从而确定健康问题的过程。一个完整的护理诊断是由诊断名称、原因和诊断依据三个部分组成。护士在下护理诊断的过程中通过对护理对象叙述与疾病相关的原因来进行健康宣教。如，护理问题“母乳喂养无效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂养的知识和经验等。同时，还可以对解决相关原因进行指导，如对原因①可以教导护理对象在喂乳前按摩或热敷，对原因②可指导护理对象根据婴儿的需要喂乳和喂乳是婴儿的卧姿，以及如何肯定婴儿在吸吮和吞咽。另外，在护士运用评判性思维和分析资料后，初步确定问题后，护士应首先让病人确认其自身的健康问题，并引导病人叙述相关疾病的认识和看法。如病人有吸烟史，可以引导病人自己述说吸烟对人体健康的危害性，护士可对其做相关的补充，这样通过病人自己参与到疾病和健康相关的讨论，可以更好地进行健康教育，从而使护理对象养成良好的生活习惯从而提高生活质量。
护理计划与健康教育
护理计划是系统的制定护理方法和过程，其目的是要确定病人的护理重点，以及护士将要实施的护理措施。而健康教育也是一个有系统，有计划的活动。因此，护士在制订护理计划的时候应该同时制订健康教育的内容，措施和方法等。因为健康宣教及时合理，可以使护理对象在治疗时积极主动的配合，有利于护理目标的实现。如，对高血压病人的护理计划是使病人的血压维持在正常的范围之内，那么就应该对病人进行与高血压病因、饮食，以及正确吃药等方面进行健康指导，这样有利于高血压病人在病程中与医护人员紧密配合而提高病人的依从性，既有利于病人的恢复，又有利于护理目标的实现。
实施与健康教育
实施即护理措施，是对护理对象存在的护理问题进行干预的手段。在实施护理措施时更应该注重对病人的健康教育，因为实施过程即是护理操作的过程，护士可以一边进行操作，一边进行健康教育。以高血压为例，护士在操作过程中应该告诉患者控制血压的重要性和终身治疗的必要性；还应教会病人怎样正确地测量血压，以及饮食等方面的指导等，当病人服药时，护士应告诉患者药物的名称、剂量、用法和不良反应，以及不良反应的预防和处理措施等方面的知识；同时，还应告诉患者服药的依从性和维持性的必要性等。这些都可以在进行护理的操作过程中完成。
评价与健康教育
评价是护理程序的最后阶段，它是用来评判病人是否达到预期效果或目标是否实现的。而护士对护理对象的健康教育也需要进行评价，以了解护理对象对疾病知识的掌握程度，饮食与营养，以及用药知识的掌握程度。其评价方法可以让护理对象将健康教育的内容复述给他人，护士可以对其进行补充，这样可以使护理对象对健康教育的内容更加深刻，从而使护理对象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的内容，也可使护理对象将相关健康教育的内容叙述给他人，以利于健康知识的普及。
基金项目：宁夏师范学院科研基金资助项目（YB201339）
社会科学的发展、我国人们生活水平的不断提高，使人们对医疗水平乃至医疗服务有了更高和更加严苛的要求。医务工作者如何更好的为病人服务、怎样处理好当今日益严峻的医患关系，是医务工作者尤其是从事医疗教育者必须面对和解决的难题。医疗教育工作承担着为社会输送合格医疗后备人才的重要和光荣的使命，医疗后备人员能否适应和处理好当前日益严峻的医患关系，要求他们在学校就读期间就养成各种良好的素质如心理、业务、身体、人文社会素质等，其中良好的业务素质的培养离不开各门专业知识的支撑，而如何让在校的医学生尽快的掌握医学专业知识、尽快树立临床思维、尽早适应临床工作，减少在实习、工作期间在患者身体上无谓的实验性、提高性练习，改善医患关系紧张局面，是医疗教育工作者亟待解决的问题。
病案教学法在提高学生专业素质，使其尽快掌握专业知识、尽早树立起临床思维、尽快适应临床工作方面具有不可替代的作用[1]，我们在我校护理专业《外科护理学》课程教学过程中引入病案教学法，极大地提高了学生的学习兴趣，使学生的专业素质有了明显提高、临床思维得以树立，效果良好，现介绍如下：
1.研究对象与方法
1.1研究对象：选取宁夏师范学院医学院护理专业2个教学班，每班各40人，共计80人。所有学生均经过全国普通高校招生统一考试录取入学，随机分班。其年龄、性别分布和入学成绩经统计学分析差异无显著性（P>0.05）。设1班学生为实验组，2班为对照组。
1.2教师和教材：由同一位具备丰富教学经验的教师对两个班的学生进行系统性授课。教材均选用人民卫生出版社出版的熊云新主编的专科统编教材《外科护理学》第2版。
1.3教学方法：（1）对照组：采用传统教学方法，就是教师习惯性按照教材编排的顺序进行授课，适当结合多媒体课件、挂图等方法进行课堂讲授；（2）实验组：采用病例教学法，具体程序和步骤：①准备：教师在讲授每种外科疾病时均以病例为先导，在上课之前教师向学生说明本次课程的主要内容和要掌握的知识点，并将相关病例资料展示给学生，要求学生在课前预习好有关内容，查找相关资料并对该病例资料进行分析；②课堂组织：在课堂讲授时讲解完相关疾病的临床表现、辅助检查、诊断依据以及护理目标和护理措施，给学生约10分钟左右的时间进行思考、讨论，做出所提供病例的初步临床诊断和护理主要问题，然后在教师引导下让学生根据病例资料的具体临床表现、体格检查的有关阳性体征及辅助检查，查找护理诊断依据，进行分析、推理、判断，利用排除法逐步将某些疾病排除，得出本病的护理诊断和护理措施；③教师总结：明确护理诊断后，继续运用多种教学法讲解疾病的治疗原则和护理措施，最后要求每名学生为该病例列出治疗方案和完整的护理计划；④课后作业：给出3-5个典型病例资料，让学生根据病例资料进行分析、判断，得出每个疾病的最可能的诊断，列出诊断依据、提出护理目标，并制订护理措施及护理计划。
1.4病案来源：病案来源主要有两个方面，一方面是选用各医院典型的真实病例，教学人员根据实际教学情况进行总结、提炼出典型病例；另一方面是教师根据教学内容和不同病种特征进行编辑、整理而形成的紧扣教学内容的教学病案。
1.5教学效果评估：对两组学生分别通过书面理论测试和操作技能考核进行学习效果的评估，理论测试包括多选题、填空题、名词解释、简答题及病例分析等。操作考核包括书写病历、腹腔穿刺等。其中≥90分为优秀，≥80分为良好，≥70分为及格，
2.结果
见下表
3.结论
通过对两组同学测验成绩的比较不难看出实验组同学70分以下成绩的明显少于对照组同学，并且实验组同学成绩集中在80分以上，而对照组同学成绩集中在70～90分之间，两者对比结果显示P小于0.05，有显著统计学意义，实验组成绩高于对照组，说明病案教学法优于传统教学法。
4.讨论
一、单元学习法
护生轮转到烧伤科实习，首先要求每位带教老师必须熟悉理解和掌握徐荣祥主编的《中国烧伤创疡学》和《烧伤医疗技术蓝皮书》教材内容及意义，制定出带教计划，做出单元学习目标和学习导向(见表1)。单元学习法是一个学习“软件”包，覆盖面广，内容丰富，包括常见的各种烧伤，仪器，评估方法，图表流程，烧伤科具体的治疗方案，护理方法及介绍再生医学的新技术、新进展等。学习时间可灵活选择，白班、夜班均可实施。烧伤科每位护士都是带教老师，有一主管护师负责管理。带教老师负责解答有关学习单元的各种问题，并亲手指导教学，护生们通过实践临床护理技术、观看教学录像、阅读相关文章，以及小组讨论等形式提高理论与实践水平。学习效果通过科间实习和效果反馈、理论测试、现场操作考核、整体素质调查等措施综合分析做出评价。
二、教学法评价，提高再生医学临床教学效果
教学评价不仅有“鉴定”和“改进”作用，还有“导向”和“激励”功能_2J。良好的教学评价可引导和激励护生的学习积极性。传统教学评价集中表现在用“一把尺子”来评价所有的学生，学生习惯于死记硬背课本内容，大大限制了学生的思路。临床思维能力也是重要的临床实施能力之一，是一种完成临床工作所必需的综合性的实践能力。如在整体护理中，进行护理计划练习，OI-科护理学》课本中护理诊断侗题、护理措施部分是按照疾病护理顺序逐条组织的，我们要求护生制定护理计划时，按照标准护理计划格式，以徐荣祥主编的《中国烧伤创疡学》和《烧伤医疗技术蓝皮书》为理论依据，结合烧伤湿性医疗技术护理特点，针对烧伤护理个案的实际情况因人而异地提出护理诊断侗题、每个护理诊断侗题对应相应护理措施。评价时经过创新思维能够针对问题制定出相应合理的护理措施者予以加分，否则照搬课本者仅给及格。改革评价方案后，学生主动思维大大加强，切合实际地从满足病人出发，提出了符合再生医学医疗技术和病人十分需要的护理措施。烧伤再生医学创新性教学法的实践证实，既活跃教学气氛，提高学生学习兴趣，又能培养学生的创新精神和实践能力，有利于提高临床护理教学水平，有利于护理事业的发展，更好地服务干病人。上述临床带教措施在再生医学教学中较为理想，值得推广。
1对象与方法
1．1对象
选择我院介入手术室工作3年以下护士120名作为研究对象，均为女性，取得护士资格证书，参加护理工作3年以下，年龄22．12岁±3．45岁。随机分为观察组及对照组各60名。对照组：介入理论知识得分69．02分±3．34分，评判性思维得分268．71分±4．12分；观察组：介入理论知识得分68．45分±3．29分，评判性思维得分271．62分±3．23分。两组护士一般资料及培训前介入理论知识考核成绩和评判性思维得分比较差异无统计学意义（P＞0．05）。
1．2研究方法
对照组实施常规继续教育培训方法，理论形式单纯的讲授疾病的相关内容及手术方案的配合等。观察组运用建构主义理论教学观为指导。采用情景式继续教育培训，结合以问题为中心的PBL教学方法进行培训。首先对培训教师进行指导，培训教师均为具有副高级以上职称人员担任，编写培训案例，制订与临床工作密切相关的护理问题，提前1周将案例及问题发放给低年资护士，使低年资护士自行查阅相关文献及在临床工作中探索护理问题的相关答案，之后进行分组交流，要求低年资护士将所讨论问题以PPT的形式进行探讨，组内成员均需进行讲解，对不明问题及时进行修正及研究，探索出最切实可行的相关护理内容及措施。由培训教师进行总结并评价交流效果，并为下次的建构主义学习理论为指导的培训提供更好的案例和思路。1．2．1案例发放病人，男，68岁，以“间断性发作心前区闷痛10年”为主诉就诊，诊断为冠心病、心绞痛入院。既往高血压20年，曾于2010年行冠脉造影并植入支架1枚，术后病情稳定。近1年来虽服用扩血管药物但仍有心前区闷痛每个月1次或2次发作，针对病人病情征得病人及家属的同意行经右侧肢桡动脉途径冠状动脉成形术加PCI治疗，术中肝素化，术后继续抗凝治疗。手术过程顺利，术后2h出现右侧肢麻木、肿胀，随后出现大小不等的水疱。医生诊断为：术肢血肿并张力性水疱。请讨论：该病人的护理评估从哪些方面进行；护理诊断有哪些；针对护理诊断如何进行相应的护理措施。1．2．2自主学习低年资护士已经参加临床工作，对该疾病也有一定的知识储备，以往的理论知识的学习也有一定的基础，加上对国内外文献进行查阅，用循证思维理论对知识进行汇总和更新，可以对真实的病例进行详细的分析及判断。1．2．3分组交流将60名低年资护士分为6组，每组由10名低年资护士作为组员及1名副高职以上职称的护士作为培训教师组成。针对案例中提出的讨论问题进行交流，在讨论的过程中，低年资护士要求使用PPT的形式进行汇报，培训教师负责记录和整理，整个交流过程针对此案例开展。1．2．4教师评价培训教师对交流结果进行总结，对各组员的自主学习情况汇总评分。科室1年内继续教育均采用该种模式进行，完成全年培训任务后使用量表对两组低年资护士的评判性思维能力、介入知识考核成绩进行比较。
1．3评价指标
1．3．1评判性思维能力应用彭美慈等［3］修订的中文版评判性思维能力量表，包括70个条目，从非常赞同到非常不赞同分为6级，依次进行计分，总分为70分～420分，得分＞280分为有正性评判性思维能力，＞350分表明评判性思维能力强。1．3．2介入知识采用理论考核案例分析的模式，试卷分为两部分，共100分，一部分为基础理论知识50分，采用50道多选题的形式进行；另一部分为案例分析50分，采用两个科室内的真实案例进行分析，包括护理评估、护理诊断、护理措施的实施及针对该案例护理不良事件发生隐患进行分析。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
