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【关键词】 精神科病房开放式安全管理
文章编号：1004-7484（2013）-02-0810-02
改变精神科病房封闭式管理，实行开放式管理模式，能够减缓精神病衰退的困惑，但由于精神病人自知力较差不能够控制自己的行为，外出不归或不按时返院、不能按时服药；受精神症状的影响，病人容易发生意想不到的意外；同时，每位病人都有家属陪伴，家属携带物品复杂，也为病人发生不安全行为创造了条件，属于高风险科室。这些不安全隐患影响了护理质量。我院开放病房在此方面加强安全，取得了良好的效果，现介绍如下：
1 临床资料
我院开放病房于2011年1月——2011年12月共收治精神病人316名，筛选的106名病人，年龄14-65岁，平均42.5岁，均符合以下条件，①抑郁自评量表（SDS）分值≥50分，SCL-90症状自评量表总分≥2.5分，或有其中一项；②病人或家属自愿参加。精神分裂症29人，情感障碍60人，老年性精神病12人，其他5人。既往有外出不归史25例/次，不规则服药史52例/次，冲动毁物史有36例/次，通过加强对病人的安全护理管理，106名病人住院期间及出院后半年电话随访，外出不归史仅有12例/次，不规则服药史41例/次，冲动毁物史5例/次。
2 安全护理管理干预方法
2.1 病房的设置 病房设有独立的单间病房，内部设施齐全；设有卫生间、洗漱间、衣柜、电视机等。家庭式病房，病人住院期间有家人陪同，可以自由活动，患者能自由支配经济和购物，假日可能请假回家。
2.2 强化护理人员的安全意识，做好安全预见性护理。
2.2.1 创造安全的病房环境 宽敞明亮的病房，窗外设有护栏，走廊通行畅通无障碍，病房内电器均采用保护性插头；病人床单位禁止摆放玻璃及易碎物品。
2.2.2 要求护士有高度的风险意识和严谨的工作态度，加强护士法律意识和安全知识教育 加强危险品的管理，定期或不定期检查病房危险品，同时对家属及病人做好健康宣教。定期检查病房的基础设施如有破损及时报修。护士坚守岗位，经常巡视病房，发现异常情况及时处理。
2.2.3 提高服药依从性，防止藏药 精神分裂症患者服药依从性较差，一般为65%[2]。因此病人应在护士的看护下服药，服药后30min内不得离开病房。服药时严格检查，确保服药到胃；介绍抗精神病药物知识，能够达到病人自觉服药，主动配合治疗。
3 结论
精神科开放式管理让病人增加了与外界接触的机会，能让病人能够对正确认识自身，对恢复社会功能，预防疾病复发，全面康复有着积极的作用。通过有效的干预，减少了护理安全隐患，保障了病人治疗期间的安全，提高了病人的生活质量；家属对患者的护理质量也得到了提升，也提高了护理工作的满意度，对精神病人的安全护理管理任重而道远，护理人员应养成了病人安全为第一的行为习惯。
参考文献
关键词：三无精神病人；护理风险；护理安全管理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0347-01
三无精神病患者是指无劳动能力，无经济来源，无赡养抚养人且患有精神病的人员。绝大部分患者长期流浪街头，接触较被动、交谈欠合作、思维内容贫乏或散漫、病史不详、沟通困难等；另外患者被动入院后，甚至在幻觉、妄想支配下，表现出冲动、伤人、出走、自伤、自杀、毁物等破坏等特点，这些特点决定了其为高风险专科之一，极易引起医疗护理纠纷。分析三无精神病人的特点及其存在护理风险的原因，为护理安全管理提供有力的依据和保障。
1 分析三无精神病人护理风险存在的原因
1.1 三无精神病人自身存在的护理风险的原因：患者由于长期流浪街头，生活环境差且多数严重营养不良，许多病人还伴有多种躯体疾病且病情复杂；此外，由于精神疾病本身的特点，患者常伴有冲动、伤人、毁物、自伤、自杀等行为，护士难以了解他们入院前的疾病状况、生活背景等情况，因此增加了护理的难度与风险。
1.2 护理人员缺乏对三无精神病人护理风险的评估意识：三无精神病人的特点是各人发病的情况不同，既往病史不详，这对诊断、治疗和护理带来了一定的困难和风险。例如，因个别护士缺乏对三无精神病人的风险评估，存在麻痹大意思想，在护理上马虎行事，对新收病人严重的躯体内外伤疾病未引起高度重视，也有的护士自认为病人的物品不值钱，没有按规章制度保管，都可能产生一些不必要的误解。
1.3 三无精神病人来自全国各地，不同的地域文化存在较大的差异，语言交流较为困难，有的存在先天性或后天性语言障碍，甚至不会写字。给医疗护理、病情资料的收集带来了极大的难度，也给联系工作带来了一定的困难，因此，许多三无精神病人无法出院，也给当地政府带来了一定的经济负担。
1.4 护士缺乏高度的责任感：有的护士认为三无精神病人没有家属陪伴，自己的责任会减轻，因此，对病人的巡视不到位，没按要求去做好病人的病情观察；也有的护士在工作中注意力不集中，精神萎靡，工作责任心不强，疏忽大意，未及时发现病人藏药、假服药等现象，使病情得不到控制，从而导致病人发生意外，受到伤害等等。
2 三无精神病患者的安全管理
护理风险始终贯穿在三无精神病人的收治、护理操作、处置、抢救等各环节的全过程，甚至极为简单或看似微不足道的护理工作都会产生风险。而一旦发生护理缺陷或事故，将会给病人带来痛苦，也会给医院带来经济损失及各种负面影响。因此护理安全管理，是医院管理中不可缺少的环节，也是制约医院综合效益的重要部分，尤其是三无精神病人这种特殊的群体，由于病史不清，对院外的情况不明，某些病人可能行为往往具有危险性，如冲动、伤人、自伤、毁物等异常行为。护理安全也就成为护理工作的重中之重。
2.1 病人入院时留取相关的资料，护理人员应对病人进行卫生处置，并在处置前后拍照存档。对一些特殊躯体情况如明显外伤、躯体畸形的患者都应在第一时间拍照存档，并在照片上标明住院号、在病历上贴上照片，以便于辨认。
2.2 做好病人随身物品的清点、登记工作，同时进行安全检查工作。查清其身上的随身物品，如身份证、首饰、钱等贵重物品，并在护送民警或其他人员在场的情况下，做好详细的登记并进行双签名（护士、民警签名）。不要随意丢弃病人的随身物品，即使是一些不值钱的东西，如指甲刀、笔记本等，都要做好详细登记，并由交接人员双方注明交接日期、时间并签名，以免日后引起纠纷。
2.3 详细填写核实护送入院相关人员资料，如由民警护送入院时，应认真填写”110”派出所的单位名称、民警姓名及其警号、警车牌号、联系电话等，做好备案，以便查询。
2.4 患者病情好转后应及时了解病人的基本情况如姓名、家庭住址、家人姓名和联系方式等，以便尽快与其家人联系，协商出院事宜。在病人出院时，护士应把病人的随身物品交给护送人员，并做好相关的移交登记手续，认真填写病人出院时的去向登记，以及做好各项相关护理记录。
2.5 及时完善相关护理文件书写，减少安全隐患 由于三无精神病人无供史者、无（或暂时无）监护人，患者在住院期间的一切情况只有靠医护人员的文书记录来反映。因此要重视医疗护理各阶段的医疗文书规范，如实地记录。即客观、真实、准确、及时、完整，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不一致等现象，使护理文件标准化和规范化。
2.6 全面的体格检查和辅助检查特别重要，三无精神病人往往病史、主诉不明，并常伴有各种各样的躯体疾病，还有怀孕的女病人等。因此，要求每一位三无女精神病人人院时都要进行HCG检测 必要时做子宫B超检查。另外，由于三无精神病人入院前情况复杂，不排除患有传染病甚至性病等的可能，因此，护士应做好自我防护并对病人作相应检查。
2.7 加强病房管理，消除安全隐患。在日常工作中，护理人员既要明确分工，又要密切配合，共同保持病房的安静、整洁、舒适与安全。病人在服药、就餐、洗澡，做检查时需要护理人员同心协力把这些工作做好，确保病人及工作人员安全。定期安全检查，发现门窗、水电等设施损坏及时维修。严格交接物品，发现丢失及时寻找。在条件许可的情况下，设立专门的躁动房间，并实行分级护理。病人外出活动，工娱疗后，注意检查有无危险物品带回病房。病人服药要严格查对，防止积存后顿服。急救药品器械完好备用。
【关键词】 精神病人;自杀;护理
精神病人自杀给家庭社会造成很大影响，WHO的资料表明，在一般人群中约有1%的人死于自杀，其中94%的人有精神病史［1］，精神病人自杀率为一般人群的10～30倍，尤以抑郁症和精神分裂症最多［2］，因此，分析精神病人自杀的真正原因，采取行之有效的护理防范措施，对减少精神病人自杀的发生十分重要。现将本院1993年1月～2006年8月期间有自杀行为病人的相关资料回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例自杀病人中，男15例，女16例。其中精神分裂症21例，抑郁症6例，其他4例；年龄16～70岁；职业：工人9例，农民7例，学生3例，军队干部2例，医务人员2例，教师2例，其他6例；文化程度：大专以上3例，中学文化18例，小学文化6例，文盲4例。其中，自杀未遂25例，自杀死亡6例。
1.2 方法 采取回顾调查分析1993年1月～2006年8月精神病人，采取各种形式进行自杀的临床资料归纳疾病类型，自杀原因、形式、地点、时间、用物。
2 临床资料
2.1 自杀原因和形式 受精神病症状支配28例，对治疗无信心3例，31例自杀患者中自缢11例，坠楼4例，吞异物4例，割腕1例，割气管1例，溺水2例，撞墙3例，药物中毒5例。
2.2 自杀地点、用物及时间 病人多选卫生间、病房窗户、床头、床栏、护栏旁等较隐蔽的地方，工具多用病房内物 品如床单、被单、毛巾、枕套、保护带、玻璃、衣服、体温计等。31例病人均选择节假日、夜间、中午值班人员少、工作繁忙时自杀。31例自杀行为病人中，院内24例，院外7例;开放病区16例，封闭病区15例。
3 讨论和分析
3.1 疾病因素 急性期病人受精神症状支配，导致自杀的很多，特别是受幻觉、妄想支配，认为有人要害他，感觉极度恐惧，没有安全感，走投无路而产生自杀。有强迫症或主观失眠的病人，感到十分痛苦而焦虑，坐立不安，无法摆脱而自杀。近来研究表明［3］，有自杀倾向的人中，中枢神经系统代谢产物的含量变化，特别是儿茶酚胺和吲哚胺的含量在脑脊液是下降，其他学者也在抑郁症、人格障碍与精神分裂症中发现同样改变。
3.2 个人因素 恢复期病人，对精神病缺乏正确认识，觉得自己有病，学习、事业和经济遭到重大损失，生活上缺乏目标，感觉生活单调，无挑战性，孤立无援，不知如何面对和处理这些问题，为了逃避这种痛苦而选择自杀。而对疾病有一定认识的病人，认为自己有了精神病别人瞧不起，又需 要长期服药，对疾病的治疗无信心，担心自己的病治不好，害怕会复发，同时难以忍受药物副反应等而选择自杀，以求解脱。
转贴于
3.3 家庭因素 家属对精神疾病知识缺乏，认为家里有一个精神病人是一个包袱，对病人不闻不问，病人住院期间，家属从不探视，或忽冷忽热，容易造成病人心理压抑，产生被遗弃感，万念俱灰而出现自杀行为。
3.4 社会因素 因精神病人也是社会的一分子，社会上仍有歧视精神病人现象，瞧不起病人，看见精神病人避而远之，更谈不上关心和关怀，而当今社会竞争力强，工作压力大，得了病，时刻有调岗或下岗的危险，病人感觉被社会抛弃，预计自己失去社会地位，难以在社会上立足而采取自杀解脱自己。
3.5 医源性因素 某些医生缺乏临床经验，用药不规范，急于求成，在治疗过程中，加药过快或药量过大，又没有及时采取监控措施，使病人一时难以接受这种负担过重的药物反应，而产生轻生的念头；有的护士缺乏经验，对病情不够了解，未及时观察到病人的病情变化，使病人有机可乘。
4 护理干预
4.1 加强专科知识学习，不断提高护理人员的业务能力，才能确保安全 能力是掌握和运用知识的本能，专业知识与相关知识掌握得越是深广，技术才能的能量就越雄厚，就能看到事物相互联系和全局。因此，要提高护理人员的业务能力，护理部和病区，就必须组织护理人员进行业务知识学习和基本技能训练，使护理人员熟练掌握精神科基本理论知识和操作技能，娴熟的急救技术，既能通过对病人的接触和观察，发现病人的细微变化，给予适当的处理，防止自杀的发生，又能掌握应急能力，一旦发生意外事件，可实施有效的护理措施。
4.2 加强管理，严格执行各项规章制度 护理管理者应具有责任感，加强安全教育，让护理人员从思想上具有安全意识，采取新老搭配、强弱搭配，互相学习，提高整体水平。严格交接班制度、查房制度，对病区情况做到心中有数，发现问题及时解决，严密观察病情变化，了觧病人幻觉、妄想内容，做好心理护理，对有自杀念头的病人，将其置于工作人员视线下活动，避免单独居住，单独活动，做到早发现早预防。对恢复期病人，多与病人交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人参加康复训练，肯定病人的优点、长处和好处，让其对自身价值有信心，减少自杀的念头。
4.3 加强安全管理，提高安全意识，杜绝安全隐患 根据病人自杀发生时间、地点、用物的特点，采取不定期的巡视查房的方法，注意病人睡眠情况，巡视时，发现异常及时处理，报告值班医生，同时注意观察门、窗、床上用品是否完好无损，工作人员进出病区治疗室等应随手关门；对病区物品如保护带、体温计、床上用品等，要做好交接工作，每日进行安全检查，杜绝病人将危险物品带入病区，加强安全管理和危险物品的管理，减少病人自杀的便利性和可用性，防止自杀的发生。
4.4 精神病人需要家庭和社会的理解和支持 精神病人是弱势群体，需要社会、家庭的同情、关怀和关爱。随着社会不断发展，竞争意识增强，人际关系复杂，病人经济紧张，社会不适应，长期服药，家庭和亲人不理解等原因，造成病人产生自杀。在我院31例发生自杀行为的病人中，有16例发生在开放病区，原因有的家属作为陪护者缺乏有关精神科相关知识，没有安全意识，没有看管好病人，有的家属由于某种原因，将自己的烦恼影响病人。因此，我们在与病人沟通同时，还要与家属沟通，进行健康宣教，宣传有关精神病的防治知识，让他们了解精神病人和树立防范意识，取得他们的配合、支持，同时呼吁全社会都来关心精神病人，接纳他们，减少来自社会各方面不良刺激，发现自杀先兆者，进行护理干预。
【参考文献】
1 瞿书涛.危机干预与自杀.北京:人民出版社，1997，223-233.
1.1临床资料选取我院精神科收治的100例老年精神病人作为研究对象,其中,男患者56例,女患者44例,年龄为56—78岁,平均年龄(64.5±11.3)岁。患者的疾病状况为:抑郁症34例,失眠症23例,精神分裂症43例,平均病程(9.1±3.1)年,平均住院时间为(4±2.1)个月。除此之外,其中45例患者有心脑血管疾病,1例患者生活不能自理。
1.2方法整理与归纳患者的临床资料,并进行统计学分析,患者数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。观察患者在护理过程中出现的变化,并将护理成果记录下来。
2老年精神病患者的安全风险因素分析及安全护理对策
2.1饮食不当这里的饮食不当既是指老年精神病患者吞咽食物时发生噎食现象。有的精神病人会有暴饮暴食的症状,这就更加增加了发生噎食现象的几率。对此,护理人员应该:①在病人进食时,要做好陪护工作,一旦发现病人噎食就要马上进行救治;同时也要防止病人偷偷食用来路不明的东西;②给病人提供的食物要以易于消化且富含营养为准则,防止病人食用坚硬的食物;③病人进食完毕后,要让病人在餐厅休息,不可让他们离开护理人员的视线范围。
2.2跌倒据研究资料表明,65岁以上的老人跌倒的几率会随年龄的增加而呈上升的趋势。老年精神病患者在住院期间服用大量的抗精神病药物,造成理解力较差、对护士的安全宣教接受能力较差的情形。此外,老年精神病患者长期待在医院中,封闭的环境也给他们的身体造成了不同程度的损害,大多数老人患有骨质疏松症,跌倒的几率比较大。对此护理人员要做的工作有:①在医院的公共活动领域安装尽可能多的扶手,使病人在需要帮扶的时候能够得到有力的支撑;②在浴室、水房等比较容易造成跌倒的地方铺设防滑垫;③病房门口不能有门槛等障碍物。
2.3皮肤损伤老年精神病人的知觉神经的敏感度已经严重下降,因而他们对冷、热、痛的感知比较迟钝,这就造成病人在生活中容易受到割伤、烫伤等皮肤损伤,而那些生活不能自理的病人则长期卧床,这也会造成压疮和皮肤坏死现象的发生。对此,护理人员应该:①为病人准备的水要保持适宜的温度,尽量避免病人直接接触开水;②在病人的日常饮食上,病人的食物要保持在适宜的温度,必要时要进行降温处理,防止病人烫伤喉舌;③对长期卧床的病人,护理人员要加强他们的清洁卫生的护理,对他们进行肢体按摩,让病人处在一个干净舒爽的环境中。
关键词：精神病人 攻击行为 原因分析 对策
中图分类号：R74 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0055-02
精神病人攻击行为是指精神病人在精神症状或外界因素的影响下，突然发生的针对自身、他人及其公物的行为。它直接威胁着病房工作人员及其他病人的人身安全[1]。因此，通过对精神病人攻击行为发生的原因分析，采取相应的护理干预措施，对保护患者及他人安全具有重要意义。现将1986年1月至2010年12月期间，在我院住院符合CCMD―3诊断标准，且发生攻击行为的130例病人，进行回顾性分析，并提出相应的护理对策。现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
1986年1月至2010年12月期间，在我院住院符合CCMD―3诊断标准的病人数为1398例，其中发生攻击行为有130例。年龄在17―65岁，平均35.61±11.87岁；疾病诊断：87例为精神分裂症，29例为躁狂症或双相情感障碍，15例为活性物质所致的精神障碍等其他疾病；文化程度：文盲：10例，小学42例，初中：57例，高中及以上21例；婚姻情况：未婚：39例，已婚：83例，离婚：6例，丧偶：2例。
1.2 方法
采用回顾性调查方法，对临床资料进行收集，用SPSS13.0统计软件进行归纳和分析。
2 结果
2.1 攻击行为与性别关系，见表1
表1显示，攻击行为的发生男性大于女性，X2=0.414，P＞0.05
2.2 攻击行为与年龄关系，见表2
表2显示，攻击行为以青壮年为多。
2.3 攻击行为与住院时间的关系，见表3
表3显示，83.85%的攻击行为发生在入院一周内。
2.4 攻击行为发生的时间，见表4
表4显示，攻击行为以白天为多见，其次为下半夜。
2.5 攻击方式：
毁物者63例；打人41例；骂人19例；与病人间争吵打架7例。
3 结论
住院精神病人常常出现攻击行为 [2―4]，其突发性强，不易防范。霍金国[5]认为，这与精神病人存在的幻觉、妄想、敌意猜疑、被控制感、易激惹有关。本组资料显示，攻击行为多发生在住院一周内，病人自知力缺乏，认为自己没有病，对住院有抵触情绪，拒绝接受治疗护理，当医护人员对其进行检查、喂药、喂饭时发生攻击行为；资料还显示，有攻击行为的精神病人中，以青壮年、精神分裂症者居多，文化程度较低（初中及以下文化程度占83.85%）
4 护理
4.1 护理观察与防范
4.1.1确定攻击行为高危人群 首先通过了解病史，主动接触与客观观察的方式，掌握患者的精神症状；对文化程度低，初次发病，入院时间短，非自愿住院，情绪不稳，易激惹，既往有攻击史的病人作为高危人群。
4.1.2 密切观察病人言行 护理人员应保持高度的警觉性，加强责任心，细心观察病情，及早发现，及时干预，以减轻受伤害的程度，并注意患者间敌视性或威胁性言行的相互诱导而促发的攻击行为。
4.1.3 严格执行安全制度，强化安全意识 加强病房安全管理是防范攻击行为的保证，护理人员应充分认识攻击行为的危害性、可导致人员伤害物品的隐患性，严格规章制度和规范护理工作行为。
4.2 护理对策
4.2.1 制定相应的护理计划、防范措施 保持病区安静，活动空间宽敞、清洁、舒适，减少刺激因素；注意患者言语、举止、表情，重点观察，重点交班。当发现患者情绪突变，表情凶暴而紧张时，与其接触时保持一定距离，并及时报告医生，以便调整药物，控制病情。
4.2.2 严格管理，规范护理行为 认真做好患者入院时的安全检查，严防危险物品带入病室，护理人员要加强工作责任心，密切巡视病区。
4.2.3 转变护理观念，改善服务态度 护理人员要熟练掌握接触病人的技巧，尽量满足病人的合理要求，从各个方面关心病人，尊重病人，增加彼此间的信任和了解。引导病人多参加集体活动和工娱治疗。教会病人用适当的方式发泄愤怒。
5 结论
全面掌握患者病史、攻击行为特点，及时化解情绪冲突，减少患者冲动和加强病房安全管理，能最大限度的防止或减少攻击行为的发生，降低由攻击行为造成的后果及其严重性。
参考文献
[1] 刘文琴，杜华荣，潘志芳.护理干预对提高精神分裂症病人自知力作用的研究[J].护理研究， 2002.16（7）:395―396.
[2] 梁绮美，赵德信.住院精神病人攻击行为分析[J].中原精神医学杂志，1996，2（2―3）:100.
[3] 陈美娟，宋立升，罗广武.住院老年精神障碍患者的攻击行为[J].中国神经精神疾病杂志，1995，21（1）:39.
【摘要】 目的 探讨精神病人饮食安全管理工作的方法。方法 回顾以往精神病人饮食安全管理的缺陷，分析影响精神病人饮食安全因素，归类划分饮食障碍类型，制定当前饮食安全管理工作计划，加以实施并持续改进。结果 实施两年来，没有发生一例饮食安全意外。结论 精神病人饮食安全管理工作模式是有效杜绝发生饮食安全意外的方法。
【关键词】 饮食；安全管理；工作模式
精神病人饮食安全是精神科护理的重点。由于精神症状和药物不良反应导致的饮食障碍，会引发饮食安全意外。《医疗事故处理条例》实施后如何依法管理是当前护理研究的热点之一。［1］在精神症状的影响下，病人会出现暴饮暴食、拒食、吞食；药物副作用引起的吞咽困难、噎食，使病人的安全受到威胁，因此精神病人饮食安全管理应贯穿于医疗护理全过程，并列为医院管理的重要内容。［2］我病区通过实施饮食安全管理工作模式，保证了精神病人的饮食安全，现将实施体会报告如下。
1 影响精神病人饮食安全因素分析
1.1 集体进餐时病人受幻觉妄想支配突然冲动伤人
集体进餐时兴奋病人受幻觉妄想支配突然冲动伤人的情况发生率较高，若不加限制，几乎每天都可以发生。我病区有66张床，日平均防冲动49人次，即75%的病人有随时发生冲动的可能。
1. 2 电休克治疗前后进食、进水的危险
电休克治疗前病人进食、进水会导致治疗中发生窒息死亡，治疗后病人尚未完全清醒而仓促进食灰导致噎食。我病区 2年共有58例病人接受电休克治疗，总计624人次，其中8人次发生夜间偷食零食而中断治疗，即因此情况发生窒息的危险是1.55%。
1. 3 强迫鼻饲时，因病人不配合而易发生意外
病人受精神症状支配，持续拒食，在强迫鼻饲时有可能误插入气管而发生意外，两年来我病区共收治病人1580例，其中因拒食而鼻饲的158例，占住院人数10%。
1. 4 精神衰退病人有噎食、窒息、胃部急性扩张的危险
由于精神病人衰退存在不同程度自我管理缺陷，有随时噎食、窒息的危险。比如：吞食食物、甚至不加咀嚼的吞食骨肉鱼刺等。由于食欲亢进、不知饥饱，有胃部急性扩张的危险。
1. 5 抗精神病药物的副作用有导致病人噎食、晕倒的危险
抗精神病药物的副作用可以导致病人出现吞咽困难而发生噎食，741例中26例发生了明显的吞咽困难（3.5%）。90%接受氯丙嗪或氯氮平治疗的病人，会因无力、厌食、摄入不足，有发生低血压突然晕倒的危险 。
1. 6 精神病合并糖尿病有发生高血糖后低血糖的危险
大部分精神病人缺乏主诉，病人有可能因为过量进食或进食不足发生高血糖或低血糖的危险；同时血糖不稳有可引起精神症状波动，如不能及时正确判断与救治，甚至加用镇静药会导致病人昏迷甚至死亡。2011年1～12月共收治965例，其中合并糖尿病诊断的13例（1.35%）。
2 护理对策
2. 1 饮食障碍分型
根据影响精神病人饮食安全因素的具体情况，结合我院制定的精神病人饮食护理常规，提出精神科病人饮食障碍类型：环境干扰型；电休克治疗型；拒食型；暴饮暴食型（吞咽咀嚼障碍型；吞食鱼肉骨刺型；糖尿病自我管理缺陷型）。
2. 2 针对不同类型，采取有效的护理措施
针对不同的类型，在护理中采用专人和集体看护，专人喂饭与鼻饲进食方式。我病区共有17名护士，包括护士长在内。护士长、主班护士及临床班护士随时评估每位病人的饮食障碍类型、饮食种类、护理方式并做好交班记录。对安静合作无精神障碍的病人，采取集体看护的方法，由巡回班护士来完成。集体进餐后安排个别进餐：对环境干扰型的病人，采取单独进食的方法，由工疗护士、主班护士、临床班护士看护。对电休克治疗型的病人，待其意识完全清醒后，采用集体进餐、专人看护的方法。对拒食喂饭型的病人，在集体进餐时，专人喂饭。对拒食鼻饲型的病人，根据医嘱，由3人完成鼻饲操作：即主班听诊、治疗班操作、临床班保护协助。禁止留置鼻饲管，必要时请主管医生参与指导。对暴饮暴食型病人，集体进餐时应限制饭量。对吞咽咀嚼障碍型病人，集体进餐时给予流食、半流或软食。对吞食鱼肉骨刺型病人，给予脱骨去刺的普食并集体看护。对合并糖尿病自我管理缺陷型病人，给予糖尿病饮食，集体进餐，专人看护。
2. 3 持续质量控制的措施
护士长每天早、午交班时听取各班护士对病人饮食管理汇总情况，控制当天饮食障碍病人护理质量，提出改进方法，主班负责在护理管理连续交班本上记录，内容包括姓名、影响饮食安全因素，饮食障碍类型，护士长不在时由主班负责。护士长每周四与主管医生共同讨论病人饮食安全问题，每周五早晨交班时向病房全体医生、护士宣布病人饮食安全措施。对特殊病人及时处理，随时质量控制，连续交班。
2 .4 效果
实施精神病病人饮食安全管理工作两年来，没有一例因管理不当而引发的安全意外。
3 体会
3. 1 告知病人和家属饮食安全危险因素可避免纠纷
当病人被确定存在饮食安全危险因素时，护士与病人及家属及时进行有效沟通，使期了解存在的影响饮食安全因素和如何配合治疗护理。当病人需要被强迫进食时，应提前向病人及家属做好解释工作，在争取配合的情况下有些病人可自行进食而免去鼻饲的痛苦。护士不把鼻饲作为惩罚病人的手段，鼓励病人自主进食。比如：集体进餐时病人自由排队，自由选择座位，在病情允许的情况下选择饮食种类。在体现以人为本，维护病人尊严的同时，也避免了由于病人不理解而造成纠纷［3］。
3.2 认真、准确、及时做好护理记录
精神科护理记录具有专科的特点，当护士遵医嘱为病人鼻饲时，护士应明确记录鼻饲的原因、鼻饲的内容、鼻饲的量及效果。重点记录约束病人的原因、时间、部位、有无肢体的损伤。
环环相扣，注重细节是环节管理的原则。在医疗护理服务中，饮食安全管理的任何环节问题都可导致严重的后果。精神科饮食安全管理是对病人实施的从入院到出院的全过程。
参考文献
［1］ 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考.中华护理杂志，2003，38（5）：347.
对患者的疾病要有正确的认识 家庭成员对精神病人要有同情心，在护理病人的过程中要细心和耐心，对病人以礼相待，尊重病人人格，不要有欺骗、愚弄、打骂、取笑、捆绑、、歧视病人的行为，否则会增加病人的心理负担，加重其病情。
对患者进行心理护理 心理护理是对处于恢复期的精神病人进行家庭护理时的一项重要内容，家庭成员应通过合适的方式帮助病人认识疾病发生的原因、机理和预后等相关知识，并帮其找出个性弱点、培养健康的性格、减轻内心矛盾；要引导病人正确对待疾病，批判病态妄想体验，提高对外界环境刺激的承受能力；要帮助正确认识和解决病人的恋爱、婚姻、学习和工作、前途等问题，树立正确的人生观和战胜疾病的信心，并从生活、学习、工作等方面给病人以心理支持和鼓励。
丰富病人的生活内容 处于恢复期的精神病人一时还不能正常上班，心理负担往往比较重，此时如果闲散无事、每天只是吃睡，往往会陷入胡思乱想之中，影响康复。因此，家庭成员应尽可能地合理安排病人的生活，结合病人的职业、习惯、兴趣、文化、健康等状况，鼓励病人积极参加一些社交活动和有益于心身健康的学习、文娱和体育活动，如打拳、做操、散步、参加棋类比赛活动、看电影或电视、表演文艺节目及到附近的公园、花园、名胜游览等，以丰富其精神生活，增强其社会适应能力，使其尽快适应家庭和社会环境，回归社会。
督促病人按时按量服药、坚持治疗 一般说来，精神分裂症等重症精神病需维持治疗3年左右，处于恢复期的精神病人虽然大部分症状消失、自知力恢复，但是其病情极易复发，而坚持维持治疗、按时按量服药是精神病人防止病情复发的重要手段。因此，家庭成员在护理处于恢复期的精神病人时一定要督促病人按时按量坚持服药，并注意妥善保管好药品，不要让患者自行保管，以防发生意外。
及时带病人复诊 治疗精神病的药物多为强安定剂，副作用大，常会引起药物反应。为减轻病人对药物反应的心理恐惧、避免药物反应影响病人的日常生活，应及时带病人复诊，请医生适时调整病人的用药量，同时对病人进行必要的心理指导。
【摘要】分析精神病专科医院消防安全管理工作中存在的主要问题和难点，提出了相应的对策。
【关键词】精神病专科医院 消防安全管理 对策火灾预防
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.054
随着人民生活水平的不断提高，人们对精神卫生服务需求的加大，医院收治病人数量不断攀升，建设规模不断扩大，加之精神病专科医院消防设施的特殊性，以及精神病人的特殊性，都使精神病专科医院的消防安全管理面临诸多问题［1］。
我院是宜昌地区唯一一家政府举办的三级精神病专科医院，主要承担宜昌地区精神疾病防治、康复和教学工作。笔者担任医院保卫科科长，负责消防安全管理工作，现结合多年来消防安全管理经验，分析精神病专科医院消防安全管理面临的问题，并对消除存在的薄弱环节提出几点建议。
1存在的问题
1.1精神病人误按、损坏消防设施
精神疾病中的强迫状态是一种明知不对，但又难以控制的观念或动作，这类精神病人往往不听从医务人员劝阻，而反复按下手动火灾报警按钮，导致火警误报，干扰火灾报警系统的正常运行，增加了消防安全人员的工作量。有的病人因表现出的幻觉状态而“看到”周围已经冒烟、起火或闻到烧焦的味道，认为已经发生火灾，便取出灭火器或打开消防栓进行灭火。有的病人临床表现出兴奋状态，而出现破坏消防设施，利用灭火器、消防水枪等消防设施攻击他人的行为［2］。
1.2精神病人逃生自救能力差
木僵状态病人终日卧床，不语不动，面无表情，生活不能自理；严重意识障碍病人常伴有躯体疾患，如高烧、谵妄、昏迷，生活不能自理。上述两类病人因所患精神疾病导致完全丧失逃生自救能力，若无专人协助，无法疏散转移。抑郁状态病人临床表现为悲观失望，没有勇气生活下去，自杀企图也经常出现，一旦发生火灾，病人有可能拒绝逃生。兴奋状态病人情绪激动，容易发生攻击性行为，火情的出现可能成为病人暴怒、产生攻击性行为的诱因，从而干扰他人逃生，破坏正常的灭火和疏散行动。
1.3消防设施的设置与精神病人安全性的矛盾
首先，为避免精神病人利用门诊、住院部放置的消防水带、水枪、灭火器等消防设施自杀或攻击他人，精神病专科医院的消火栓箱大多上锁、加固，灭火器放置在不显著的位置，这与消防设施管理的要求相矛盾。其次，根据《医院消防安全管理规范》（湖北省地方标准DB42/T414-2007）规定，疏散门应保证火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，但为防止精神病人外逃，精神病专科医院封闭病房的疏散门必须上锁，这也存在矛盾。因此，如何解决这个问题，需要我们在实际工作中不断摸索、总结。
1.4工作人员消防意识薄弱
精神病人在住院期间往往故意按下手动火灾报警按钮，导致火灾报警系统频繁误报。随着此类情况的增多，医务人员、消防控制室工作人员逐渐产生麻痹思想，认为楼层火灾显示盘和火灾报警控制器发出的火警警报声都是病人误按造成的，因此往往只是对报警系统进行消音，没有对报警信号及时确认。这就如同“狼来了”的故事一样，医院绝大多数火警都是由于此类原因造成的误报，但如果工作人员始终不去仔细查看火情，一旦真的发生火灾，就失去最宝贵的灭火时机，容易酿成大的火灾事故。
1.5因精神病人的危险行为引起的火灾隐患
癔症病人的情感色彩鲜明，以自我为中心，经常不听医务人员劝阻，可因擅自在病房内抽烟而点燃床单、被褥引发火情。癔症病人常可利用其控制行为，影响工作人员或病友，利用藏匿的打火机或其他火源引起火灾的发生，以达到其破坏目的。
2对策
2.1加强对精神病人的护理，减少损坏消防设施的事件发生
精神疾病的临床特点表现为：病人整个心理过程发生紊乱。因此，应针对病人的精神状态，采取不同的护理措施。对于反复按下手动火灾报警按钮或撕毁消防标识的强迫症状病人，护理人员要通过与病人的交往，理解病人的内心体验以及情感问题对强迫动作的影响，说明强迫动作是可以克服的，并与病人共同商定安排行为矫正的方案，提出初步要求，逐项完成。对于因幻觉状态而取出灭火器或打开消防栓进行灭火的病人，要组织病人参加病房的集体活动，以转移其注意力，防止病人在独处时易出现幻觉状态，当幻觉出现时，要恰当地引导病人，核实真情，缓和病人情绪。对于兴奋状态病人破坏消防设施，利用灭火器、消防水枪等消防设施攻击他人的情况，要将重症病人安置在环境安静，或单间病室，以免病人相互干扰，加重其兴奋性；注意防止噪音，使病人有安全感，缓和激动情绪；控制病人的活动范围，密切观察可能发生冲动行为的先兆；如病人发生攻击性行为，护理人员切不可硬性阻拦病人的冲动行为，要转移病人注意力，必要时，应协同在班人员进行护理。抑郁状态病人观念消极，可出现利用消防设施自杀的情况，此类病人应安置在重症监护病室，护理人员要密切观察病人的言语、动作、行为，以及非语言的情感反应，保证病人的安全，严防自杀。
2.2组织力量协助特殊精神病人应急疏散
对于完全丧失逃生自救能力、拒绝逃生或干扰应急疏散的精神病人，医院在制定灭火和应急疏散预案时，应该予以充分考虑，组织特殊力量对此类病人进行疏散。对于完全丧失逃生自救能力的病人，疏散引导组应安排骨干力量，四人一组，用担架或轮椅分批次将病人护送至安全区域；对于拒绝逃生或干扰应急疏散的病人，医务人员应告知其危险性，若病人仍不听劝阻，保卫人员应积极配合医务人员对其采取强制措施，用约束带将病人进行控制，用担架将其抬离到安全区域。
2.3减少消防设施的设置与精神病人安全性的矛盾
首先，精神病专科医院的室内消火栓箱不能用玻璃等易碎材料制作箱门，应采用薄木板，并且在箱外加上挂锁。此举既能防止精神病人砸碎玻璃箱门，利用碎玻璃、水带、水枪自杀或攻击他人，也可在火灾发生后砸开薄木板做的消火栓箱门，争取灭火时间。其次，灭火器应由每个楼层的消防责任人进行统一管理，门诊大厅的灭火器可分别放置在导医台、收费室、药房内；病房的灭火器可放置在护士站、医生办公室内；药库、中心供氧室、配电房等防火重点部位应配备灭火器；其他区域的灭火器应放置在走道。最后，为防止精神病人外逃，封闭病房的疏散门只能上锁，但钥匙应指定由病区内消防巡视员管理；病房要定期开展应急疏散演练，确保火灾发生时能迅速开启疏散门。
2.4开展消防宣教，增强医、患人员消防安全意识
我国于2009年6月1日实施的《社会消防安全教育培训规定》中要求，各单位应当根据本单位的特点，建立健全消防安全教育培训制度，明确机构和人员，保障教育培训工作经费，按照规定对职工进行消防安全教育培训［3］。针对工作人员因频繁误报火警而产生消防安全麻痹思想，医院要按照精神病区特点和预案进行演练和疏散，既要有理论教学，又要动手操作，促使工作人员了解火灾报警系统的重要性，让科室人员对火灾预防与扑救有一个全新的认知和体验，不断提升员工的自防自救能力［4］。此外，医务人员要对精神病人进行消防安全知识的宣传教育，将按下手动火灾报警按钮造成的严重后果告知病人，针对强迫状态的病人可采取行为矫正疗法予以治疗。
2.5加强病房内危险物品的管理，防止火灾发生
新病人入院和请假出院病人返院时携带的个人用品，护理人员都要仔细查看，有无携带和暗藏易燃易爆等危险物品，严防带进病房。病人外出活动或探视返回病房时，护理人员要注意，严格把关。探视病人应在指定地点进行，并向家属宣传探视注意事项，严防将打火机等火源交与病人。护理人员应做好防火巡查工作，填写巡查记录，及时发现火情。病人吸烟应在指定地点进行，护理人员应严防病人在病室内或床上吸烟，防止失火或烧伤病人。
总之，精神病专科医院收治的精神病人属于特殊的弱势群体，火灾危险性相对较大，面临的问题也有其特殊性、复杂性。因此，精神病专科医院的消防安全工作要从制度上、硬件上、管理上、教育培训上下功夫，消防管理部门要与临床科室就防火工作中出现的问题多沟通、多交流，努力减少各种不安全因素，确保医院的消防安全。
参考文献
［1］冯小山.大型综合性医院消防安全管理现状问题与对策［J］.现代医院,2011,11(5):1-4.
［2］沈渔邨.精神病学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:1030.
[关键词]新入院精神病人；护理；住院；依从性
精神疾病是指在内外各种致病因素的作用下，大脑机能活动发生紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病。
精神病人大多存在着思维、情感、行为等障碍，不能正确的认识主客观世界，其自身缺乏对病态的认识和判断，拒绝接受自己有病的说法，不肯就医，因此大多数病人为被动就医、哄骗就医或强迫就医。特别是新入院病人不会主动配合治疗，极易发生拒绝服药、拒食、自杀、自伤、伤人、毁物、外走、不知料理个人卫生、睡眠障碍等护理问题。我们把入院不足20天的病人视为新入院病人，它是一个特殊时期，做好这个时期的护理对病人疾病的转归、预后有着重要的影响。为此，作为护理人员，要在工作中做到：
首先、熟悉病情，做好心理护理
心理护理是精神科护理工作中极其重要的工作，它通过语言行为或非语言行为等对患者进行的一种精神护理。它采用科学启发解释、教育或暗示，唤起患者的积极情绪，从而改善心境使病人从不安、烦闷、消极、抑郁等情绪中摆脱出来，以积极的态度接受治疗，尽快摆脱疾病的痛苦，走上健康之路。
新入院病人的心理护理的重点是让病人感到安全，取得病人的信任，从而安心住院，配合治疗。精神病人的各种异常活动，往往给家人和社会造成了一定的麻烦，也不会引起别人的同情和理解，甚至遭到亲人的指责误解与打骂，这样更加重了病人的不安全感，给病人留下了严重的心理创伤。在工作中要尊重病人的人格，要同情、理解、相信病人，爱护病人，护理人员不诋毁、取笑病人，对病人出现的离奇古怪的言语要耐心倾听、幼稚怪异的行为要注意观察，既不要与病人辩论或强行纠正、制止，也不要表示认同支持病人，但要保证病人的安全。因为每个患者的症状都各不相同，心理状态也各有不同，要因人而异做有针对性的心理护理。
其次、要注重对病人的药物护理
精神病人在疾病初期，各种治疗中药物治疗是根本，要认真核对医嘱，准确投药。首先，按序服药，请依从性好配合服药者起表率作用，将服药困难者留在最后服，服后检查口腔、舌下，证明咽下后方可离开。其次，观察用药后的反应，出现不良反应立即报告医生，如吩噻嗪类易致直立性低血压，嘱病人在改变或起立时动作慢些，稍坐片刻再站立。氯氮平易致粒细胞减少，故定期测生命体征、询问患者有无咽喉痛、倦怠无力，有的易致锥体外系反应，它是最常见的不良反应之一，发生率约为50%―70%。
发药前要督促病人入厕，料理好大小便，服药后30分内不准入厕。发药时要精力集中，熟悉病人姓名、面貌，两人认准病人，两人核对后将药亲自交给病人，看到病人将药服下，检查口腔确认有无将药物藏于上腭、舌下、齿龈与唇颊之间等处，保证服药到胃。服药后30分钟内不离视线看护，防止病人将药物呕出。对拒绝服药的病人，如果经督促、劝解，病人仍旧拒绝服药，则应报告医生更换给药途径。鼻饲给药、肌注抗精神病药物，注意操作前后要做好解释和安慰工作。
第三、要注意病人的清洁卫生护理
由于精神病人受症状支配，生活不能自理，入院时往往卫生状况很差，因此入院时要协助病人做好个人卫生，帮助病人洗澡、更衣、理发、修剪指甲，做好晨晚间护理，对女病人还要管理好经期卫生。对年老体弱者、料理生活困难者，我们则协助其料理使他们尽量生活舒适。病人清洁会减少躯体不适，缓解负性情绪，维护了病人的尊严，增强对护理人员的信任，拉近了护、患距离，提高了住院依从性，有利于各项诊疗护理措施的实施。
第四、要控制好病人饮食
饮食护理对精神病患者至关重要，不仅在于饮食能提供能量维持生命，更主要的是对治疗至关重要，因为这些患者长期服药用量较大，如果饮食供应不足会致营养失调影响疗效。而患者在病态思维支配下，常会拒食、乱食、暴饮暴食，部分处于兴奋状态体力消耗大，若饮食不足则易衰竭。所以，我们针对不同情况给予相应的护理措施，拒食者给予诱导、输液或鼻饲，暴食者则限制其食量。一般情况下，大多数患者都能正常进食，进食期间，我们加强巡视，防止病人漏食或将食物倒掉。长期住院者经年吃食堂，为防止饮食单调营养失调，尽量使食谱广些、营养丰富些、易消化吸收。转贴于中国论文下载中心http
第五、加强病人的安全护理
新入院病人的安全护理重点是防自杀、自伤、伤人、毁物、外走等问题。这就要求护理人员必须熟悉病人病史、病情及症状，坚守岗位，新入院病人安置在重点病室，保证病室环境安全，管理好床单位，对病人24小时不离视线看护。对发生突然冲动的病人，攻击性较强，不能放任不管，要机智大胆，果断地采取必要措施，防止伤人或自伤；对症状活跃有可能发生意外的病人，必要时给予保护性约束；对住院态度转变快又主动与护理人员搭讪，询问工作人员作息时间，主动要求协助工作人员管理的病人，要提高警惕，防止伺机外走；对主动与同病室的病人交谈，窃窃私语的病人，要注意观察，及时发现问题的苗头，采取有力措施；对上厕所或反复上厕所的病人要专人陪护。
第六、关注的病人睡眠
良好的睡眠可促进病情的恢复，严重的失眠可使病人焦虑、烦躁、苦恼、并易发生意外。新入院病人往往存在着睡眠障碍，护理人员要根据睡眠障碍的原因及心理进行护理。首先要为病人创造良好的入睡环境，睡前用温水泡脚，督促他们养成按时就寝的习惯。防止病人蒙头睡觉，要善于发现伪装入睡的病人，如果病人因精神分裂症症状而出现睡眠障碍，可报告医生增加抗精神病药物剂量；如果病人由于紧张、焦虑、恐惧情绪导致失眠，则应加强心理护理。
总之，精神科护理人员必须掌握扎实的专业知识和相关的心理学知识和技能，不断总结临床经验，掌握新入院精神病人的病情，做好新入院精神病人的护理工作，提高新入院病人住院的依从性，使病人积极主动配合治疗。争取早日康复，回归社会。
