时间：2023-06-01 15:26:23
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇病理科档案管理范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识
[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02
近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。
病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。
1 病历档案是医院管理的重要信息库
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
2 病历档案是医疗教研工作的重要参考
病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。
3 病历档案是生动的教学示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据
一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。
综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。
一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。
二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。
三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。
四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。
[参考文献]
[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.
[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.
[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.
【关键词】结核病防治；档案；管理及应用
结核病是严重危害人民群众健康的慢性呼吸道传染病，被列为我国法定报告的重大传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，年发病人数占全球发病人数的14.3%，位居全球第2位[2]。结核病防治档案是在落实国家结核病控制DOTS(对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率)策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，档案管理工作是结核病控制项目工作质量和管理水平的重要依据，随着结核病控制工作的不断深入，其资料规范管理愈来愈受到重视。因此，如何管理好结核病防治档案，更好地为防痨工作服务，提高信息资源的利用率，为进行中（终）期评估和制定中、短期结核病防治规划提供可靠的依据。
1结核病防治档案的现状
资料管理体系不够规范，规范管理已成为我们对一个单位整体工作水平客观评定的主要内容之一。因此，在全市结核病防治工作不断得到规范的今天，对我们工作中产生的资料提出统一的规范性要求，建立结核病控制工作档案管理制度十分必要。
2科学管理
2.1规范管理，明确责任。各县（市）参照文书、科技档案管理的做法，建立结核病控制工作档案管理制度、档案查借阅制度，做到“两个统一，一个指定”。“两个个统一”即统一档案盒（由市结核病防治所免费提供）；统一档案材料类别；“一个指定”即每个项目单位指定一名工作责任感、事业心较强、认真仔细的专业人员负责档案管理。
2.2分类归档，保存完整。参照上级有关要求，暂定11个类别：①带有经费预算的工作计划；②各年度工作计划、工作总结；③对下级业务部门的年度考核标准、考核总结；④上级有关部门下发的有关文件；⑤本机构对下级部门下发的有关文件；⑥本机构的规章制度，各个结核病防治岗位的工作职责；⑦项目启动以来的三本、病历；⑧统计报表；⑨宣传、培训材料；⑩督导报告；?绩效考核材料。
2.3内容详实，科学管理。结核病防治工作档案材料，是我们工作的原始记录，要求真实可信，县级结防机构是一个县结核病的预防、治疗、登记、报告、科研和技术指导中心,担负着全县结核病控制的重任。它既是落实国家结核病控制DOTS策略的最基层单位,又是县、乡、村三级防痨网的组织者和控制决策的制定者。随着中国结核病控制项目的实施,全国DOTS的覆盖率在2005年已经达到了100%。对结核病人免费检查、免费治疗政策的逐步落实,使大量的结核病人涌入到县级结防机构,随之也带来了一个不容忽视的问题乡级结防管理人员又因兼职工作忙，结核病的发现、督导、管理、宣传等资料有待加强。结核病防治档案资料由结防机构统一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，装订成册。结核病防治档案管理，作为结防整体工作的一个重要组成部分，已纳入全市结核病防治工作规范化、制度化轨道，为抓好落实，这项工作将列入全市结防工作督导考核的常规项目。
3结核病防治档案的发展
3.1积极争取领导支持，增强发展的后劲：在生存中求发展，在发展中求更好的生存。加强结核病防治档案管理制度的建立和发展，也是落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》工作中痕迹化的管理，可以储存大量文献信息，实现资源共享，准确制定各时期《结核病防治规划》。
3.2转变服务态度，提高服务质量：管理人员应主动走出科室，多方面搜集信息资源，加工成有价值、有针对性的情报信息，提供给相应的科研人员和医务人员，保证科研工作和医疗水平提高。
3.3提高馆员的自身素质：随着档案的电子化、网络化资源的不断发展，档案管理人员必须不断提高业务素质，才能及时有效地组织开展工作。因此，管理人员必须从知识结构、工作技能、服务手段等多方面提高自身素质。以自学、参观、接受各科业务培训，不断提高自身业务水平，以适应新形势下的需要，更好地完成档案的工作任务。
4小结
疾病控制工作是一项全国范围的普及性工作，其档案内容的庞大性可想而知，实践证明，疾控中心档案管理建设的规范化是推动疾病预防控制工作有利进行的重要依托[3]。作者认为在结核病防治档案管理中，要扬长避短，克服自身存在的不利条件，努力挖掘潜力，改变观念，开拓视野，积极采取一系列有效措施，加强制度建设和自身建设，争取领导重视和支持，使结核病防治档案管理更完善、规范、科学，体现结核病防治档案的特色，才能在生存中求发展，在发展中更好地生存。
参考文献
[1] 林强,莫申巨. 浅析我省结核病防治的档案管理和运用[J]福建医药杂志，2002,24(4)：116-117.
关键词：精神病；专科医院；病历；档案管理
医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。
一、精神卫生医院的病历档案的特殊性
（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。
（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。
二、病历档案的管理
（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。
（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。
（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。
三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权
（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。
（二）我国精神病人同其他病人一样具有医疗隐身权，主要是指医患关系、医疗档案、健康信息的保密等。这也符合国际人权保护的准则。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自查阅，复印等手段带走患者的信息。
[关键词]病理学检查资料；管理；指导性建议
医院的档案资料有很多种，如病历档案资料、门诊档案资料、病理档案资料、化验档案资料、影像档案资料等，病历档案资料是人们最为熟悉的，而其他档案资料，特别是病理档案资料人们知之甚少。病理档案资料是病理科在从事病理诊断过程中形成的具有法律效力并具有保存价值的文字、图像、组织切片、涂片、蜡块等资料，是医疗卫生档案资料中不可或缺的一个重要组成部分，但又有别于医疗卫生档案资料。大多数医疗卫生档案资料为文字形式，而病理档案资料不光有文字、图像，还有组织标本、组织切片、涂片和蜡块等极为特殊的档案资料。
医院病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等做出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。它在配合医院的教学、培训和科学研究等项工作起着重要作用。所以病理科检查资料的管理尤为重要[1]。
1做好病理学检查资料的管理需要领导予以重视
无论哪种类型的档案资料管理，单位领导档案意识的强弱直接影响着档案资料管理质量和档案事业的发展。而档案人员如何通过各种机会，把自己的档案意识转变成领导的责任意识，让领导了解档案部门，重视并支持档案的管理工作，解决档案资料管理工作中遇到的难题，从而加强领导对档案管理工作进行决策、监督、调控的力度，为档案资料管理工作创造良性发展的环境[2]。
2做好病理学检查资料的管理需要有高素质的专业人才
病理学检查资料管理工作水平的高低取决于档案工作人员的综合素质和管理意识。目前，很多医院的病理科都存在共性问题，从主观方面看：档案资料管理工作低人一等，无法正确及客观性地给自己定位，不能很好地投入到档案管理工作当中去。从客观方面看：医院缺乏专业的档案资料管理人员。病理科的档案资料管理人员大部分是病理检验技术人员或工勤工作人员，是一项兼职工作，与评定职称无直接关系，不能起到积极促进的作用，而解决办法是使档案管理人员的队伍得到稳定，为他们创造有利条件，使其能够安心、主动地工作。还有就是档案资料管理人员缺乏专业知识。应加强对档案管理人员的专业培训，以提高档案资料管理工作的质量。
3做好病理学检查资料的管理需要规范病理资料的保存及借出工作
病理科的资料包括登记本、送检单、解剖记录单及报告单存根、病理标本蜡块、切片、科研资料、索引卡片等。病理科必须设立病理档案资料室和制定病理档案资料管理制度（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等），并由专人管理、保管、负责。有条件的应积极实行病理学检查资料的计算机管理。其中常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料（含电子信息资料）、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，要按照规范规定的期限妥为保存。据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。患者查询病理学检查资料的期限：门诊患者为送检后15年，住院患者为送检后30年。活检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2～4周，具体保存期限由各医院自行规定。尸检大体标本的保存期限应当区分对待，普通尸检自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月，涉及医、患争议的尸检 ，按照尸检前有关各方签署的协议办理[3]。
为了方便患者会诊以及科研的需要，患方借用病理组织学切片，应注意如下几点：
（1）患方人员申请借用有关患者的切片时，应按照医院制定的有关规定办理手续。（2）申请借用切片的患方人员，必须出示本人身份证等有效证件并由病理科保留其复印件；填写借片申请单并签名；支付规定的借片押金（待归还切片时退还）。（3）病理科据以做出诊断的原始切片一般不予外借，通常借出（或售出）相关病例的复制切片。复制切片借出前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。（4）患方借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还。患方借用的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。（5）病理科因故不能向患方借出或售出有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片；有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。
关于患方借用细胞病理学玻片。应注意两方面内容：其一，一个病理的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的阳性片或可疑阳性片时，可允许患方借用其中的一张，其二，一个病理仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的阳性片或可疑阳性片时，该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片[4]。关于借用检材组织的石蜡包埋块，应注意两点：（1）活检和尸检检材组织的石蜡包埋块是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不外借。必要时，可由病理科向患方提供未经染色的切片。（2）患方外借病理切片会诊时，受理会诊的病理科若确实需要有关病例病理检材的蜡块，可由有关病理科双方协商解决。
总之，病理科资料的保存至关重要，一定要有高度的责任心，严谨的工作作风，才能保证医院的工作和科研需要。
[参考文献]
[1]马恒辉，周晓军.关于病理技术室质量保证的讨论[J].诊断病理学杂志，2006（03）：239-240.
[2]王洪霞，纪红.手术病理标本的管理方法与措施[J].临床医药实践，2011（01）：446.
【关键词】病理；档案管理
【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0584-01
医院病理档案管理是病理工作的重要组成部分，是体现医院管理水平的标志。随着国家医疗保险及大病统筹政策的实施，病理档案的利用率逐年上升，因此必须做好病理档案管理工作。
1.病理档案管理在医院管理中的重要作用。
病理档案为临床提供了大量资料，管理工作的好坏直接关系到医院病理科及各临床科室的发展。是医院各项工作的桥梁和纽带，病理档案资源和其他档案资源一样随时转化为社会效益和经济效益，让病理档案发挥最大限度的价值，为临床、患者和社会服务。
2.病理档案管理在病理工作中的要求
2004年出版的《临床技术操作规范》病理学册中明确规定：各种文字及非文字资料门诊患者应保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人员必须严格按照《档案法》和《档案实施细则》认真对待病理档案，由专人负责管理这些病理档案资料。
3.病理档案管理要制度化
在档案管理的各个步骤各个环节建立科学的统一的规章制度。①制定申请单、玻片、蜡块归档、移交接受制度。②制定档案保管、借阅制度。严格按照档案管理的要求制定借阅办法，严格登记借阅时间，借阅编号，严禁损坏或丢失。③制定档案库房管理制度，不同资料分别保存，积极采取防火、防盗、防水、防虫、防霉、防日晒等措施，从根本上确保档案安全。④制定档案保密制度。档案管理人员应严格遵守保密法，遵守医务人员行为道德隐私。⑤制定到期档案销毁制度。明确销毁档案的程序。
4.病理档案管理规范化原则
从申请单登记，取材记录，大体标本照相及标本制作和保存，申请单装订、编号、玻片、蜡块装盒等严格按标准操作。
5.信息化是病理档案管理的必由之路
随着现代科技的发展，计算机管理成为必由之路，因其储存量大、方便、更便于管理、教学和科研。
6.病理档案可以作为科研档案保留
病理档案具备科研档案的原始性和可靠性，便于日后查阅，具有一定的科研价值。
7.病理档案管理要做到完整保留文字资料、实物、电子资料，缺一不可
因病理档案的特殊性，不仅需要完整保存文字资料，还要有玻片、蜡块等实物，这就要求病理档案要做到纸制档案，实物和电子档案并存的发展方式。
8.病理档案管理要注意一定的保密性
1 病理科的技术工作内容
1.1 标本接收 病理科的工作始于标本的核对、接收。技术人员对于临床送检的标本首先要核对病理申请单与送检标本内容是否完全相符，然后要对标本进行登记编号，这一环节也是标本安全的首要关键环节。
1.2 取材记录 病理技术人员需要详细记录病理医师口述的标本物理特征、取材部位、取材块数及装盒数等相关信息。
1.3 组织处理和制片 取材后的组织通过固定、脱水、进行石蜡包埋、切片、常规HE染色、加盖玻片封片、核对后贴标签。
1.4 免疫组织化学与特殊染色 免疫组织化学是病理医师鉴别诊断、提示预后和指导分子靶向治疗不可或缺的辅助诊断项目，由医师开具所需抗体种类的工作单，技师进行染色。
1.5 分子病理技术 主要有核酸分子杂交、聚合酶链反应、DNA测序和生物芯片技术。
1.6 病理档案管理 技术员需将发出报告的病理切片与蜡块按顺序装入切片柜与蜡块柜长期保存，对于病理原始申请单和底单也也要按病理号排好装订入库长期保存。
1.7 技术室工作量的考评、质量控制与全面管理 技术员对每天的切片量进行登记，每月进行工作量汇报。技术组长对当日的切片进行抽查以便掌握切片质量和染色质量，对不能满足质量要求的切片要重新切片、染色，查找原因，加以改进。
1.8 仪器设备与试剂的管理 确保现代化的病理仪器设备处于良好的工作状态，是保证技术工作质量的重要环节。对于设备建立使用记录，记录每种试剂的更换时间，定期查看试剂是否过期，免疫组织化学抗体应按规定做阳性对照，保证试剂不失效。
2 传统方式在病理技术工作中存在的主要问题
2.1 标本接收 由技术员人工识别核对接收标本，临床对标本的标识有的用编号、有的用患者姓名或ID，不同科室送检的标本标识方式也不同，因此反应出标本标识的不规范，会出现病理号登记错误的情况，成为严重的医疗安全隐患。
2.2 取材记录 由取材医师口述，技术员记录，由于口述速度快，手写记录速度慢，即影响了取材的速度，也因笔迹不清给医师造成困难。
2.3 玻片制备 玻片标签的病理号都由手工书写或计算机编写后打印，容易发生遗漏，有时与医师取材工作单不能完全一一对应，增加了事后查对工作，此外手写的标签亦不是很美观。
2.4 资料归档 手工进行蜡块和玻片归档的主要弊端是归档员对每个病例的玻片总数并不了解，只能完全按照医师归还的玻片进行归片。在调阅切片时，会有玻片缺失但无法分清哪个环节出了问题的情况，重新切片不但增加工作量，也不符合原始切片管理的质量要求。
2.5 资料管理 玻片库和蜡块库的管理很繁琐。如果标本量小，都在一个库保存相对好管些。如果标本量大，有2个以上的库管理起来就很麻烦。
3 病理信息系统辅助技术工作带来的好处
3.1 标本接收 病理信息系统已经与医院的信息系统连接，临床医师可以进行电子申请，由信息系统产生唯一的标本条码标识，该标识中不仅有基本信息，还有标本名称、部位和送检科室等信息，患者或手术科室只要将带有标识的标本送达病理科，病理科技术员通过条码扫描即可核对标本，并自动生成唯一的条码式含有病理号和患者姓名的标签，确保了标本的安全，大大降低了医疗安全的隐患。
3.2 取材记录 技术员登陆系统，输入病理号或扫描条形码，即自动进入取材界面，可以直接记录。此外还可以在系统内直接进行标本的大体照相和取材的录音，亦不会有记录的缺失。
3.3 制片移交 取完材的标本会直接显示在制片工作站中，制片室的技术人员能很直观地看到取材的标本块数，可以很方便地打印移交工作表和条码式玻片标签。制作好的玻片贴上标签，通过条形码扫描仪对玻片进行确认，然后交给诊断医师。诊断医师通过成品玻片移交表核对并签字，保证了在标本制作的每一流程中能够准确地跟踪标本，以及责任的衔接和移交。
3.4 执行医嘱 医师在诊断过程中可以通过信息系统方便、直接地向技术室发来重切、深切、免疫组织化学、特殊染色、分子病理等申请信息。技术员可以随时查看系统，得知最新并实时快捷执行医嘱，加快了工作速度。
3.5 扫描归档 病理信息系统实现了切片的条码扫描归档，可以做到每张切片都有其归档位置的记录，查找起来非常方便。尤其是在有多个资料存入库的情况下，有了归档位置的信息可以迅速地找到所需切片。逐渐地也可以实现蜡块扫描归档。
3.6 统计管理 病理信息系统另外一个优点就是能对所有存储的信息进行多方面的统计，如标本来源、疾病年龄分类、技师工作量、医师工作量、科室工作量统计等，基本涵盖了病理科管理常需要的统计。
任何好的系统最终还是依靠人来应用和实施，因此人的因素永远是第一的。如果不认真核对，也会发生错误，因此科室要制定相应的管理和操作程序。
一、综合性文书档案的收集
综合性文书档案包括了很多的内容，这些材料是在日常工作中不断积攒下来的，这些材料对医院日常的办公活动和重大的事件和决策都进行了详细的记录，这些档案资料在搜集的过程中可以选择定期移交的方法，也就是在实际的工作中安排专人对这一类材料进行搜集，然后按照季度或者是月份对收集的内容进行具体的报告，然后再让专业人员对其进行有效的帅选，将其按照一定的标准进行分门别类，这样就能够满足医院的不时之需。但是这类档案在实际的工作中具有非常强的复杂性，而且涉及到不同的领域，资料的具体数量也非常大，所以在进行分类的时候一定要更加仔细专业的对档案进行有效的识别，使其能够更加的齐全完整。
二、人事档案的收集
人事档案是对员工的个人经历和工作能力以及工作表现的记载，这也是人力资源管理中十分重要的一个信息，人事档案的资料收集需要包括很多方面，因为这和个人的相关信息有着十分密切的联系，所以一定要在收集的过程中加强对其准确性的把握，同时还要在管理工作中做好相关档案信息的保密工作，这一部分档案一定要由专门的人员对其负责，平时要将工作的重点放在档案信息的收集上，在档案信息的管理中一定要对档案的范围进行严格的控制，对个人的信息一定要经过相关部门规范严格的审查，对不属于这一范围的档案信息不能归入到档案资源信息库当中，收集后还要对相关的信息进行审核，在审核合格后定期将其移交到档案室归档。
三、财务档案的收集
财务档案是在医院经济管理中所产生的一个数据资料，这个档案对医院的收支有着十分重要的作用，它能够记录医院运行中收支情况。财务档案的专业性是非常强的，应该在实际的工作中设立专门的机构和人员，对一些重要的档案要专职的档案人员和文书档案工作不断配合，两个部门之间的人员一定要负责，各司其职，不能相互推诿。同时还要重视经济报表的搜集，在日常的工作中就要做好财务报表搜集，在搜集材料的过程中还要重视材料的客观性和真实性，对于这类材料一定要在平时就很重视对其的收集，年终再将其移交给档案人员保管。
四、科室档案的收集
科室档案是在医院研究的过程中形成的文字或者是图表等数据资料，这也是医院科研活动的一个十分重要的凭借，这种档案的专业性相对较强，在收集的过程中存在着一定的难度。所以在收集的过程中可以选择在一定时期内移交给相关的管理部门，也可以由专门的部门和机构专门向科研人员索要和收集。这都是比较有效果的方式，所以在日常的工作中可以选择用多种方式进行资料的收集工作。
五、基建档案和设备档案的收集
基建档案是医院在基础建设中建立的档案，这些档案在医院发展中都发挥了十分重要的作用，这一资料包括基建的工作计划、总结和项目估计等，也包括一些非常重要的施工执照和文件等，这些材料在收集的过程中一般都是要在医院专门的机构和专门人员负责下完成，收集工作完成以后再统一交给档案室，在这类档案的收集中还要有一些设备的相关内容，在收集这一部分档案内容时可以向设备维修和养护人员收集，档案管理者在收集工作完成后要对其进行分类管理。
六、影像学档案和病理标本档案的收集
影像学档案是在病人就诊过程中形成的影像检查资料，包括核磁共振、CT、CR、X线片、超声影像、心电图、内窥镜影像等，影像学资料是医疗辅助诊断的重要依据，也是医院档案管理收集的重要内容，在医疗、科研、教学中起着重要作用。对于影像学资料的收集分为两个方面，一是对传统影像学资料的收集。传统的影像学资料一般以胶片或打印图像的形式存在，这就需要档案管理的专（兼）职人员按检查时间、病人检查号码逐一收集整理，确保资料连续、完整，及时归档。二是对数字化影像资料的收集。数字化影像资料是指保存在计算机中的病人检查资料，这部分资料收集起来较为容易，只需定期做出备份，按病人的检查号码排列即可。病理标本是病理科在进行病理学检验中制作的标本涂片，由病理科安排专人收集保存。
七、病历档案的收集
病历档案在医院管理中一直占有一席之地，它是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，但是对病历档案的收集范围很多人存在误区，病历档案不仅仅包括住院病历，还包括门诊日志、门诊手术记录、门诊手术同意书、急诊科室的抢救记录、体检中心的职工健康档案等，由于这些档案资料由不同科室产生，对医院的医疗活动至关重要，因此医院要有明确规定，责令相关科室定期向档案室移交，档案室由专职人员定期收集整理，对未及时移交的病历资料要限期移交，确保病历资料的完整、规范、全面。病历档案是医院档案资料中的重点，对于病历档案的收集只能由档案管理专职人员完成。
关键词：临床病理诊断；见习；接触临床
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0059-02
病理学是一门形态学科，研究疾病病因，发病机制，病理变化、结局和转归的医学基础学科，在医学教育、临床诊疗和科学研究上都扮演着极其重要的角色。不仅作为基础医学和临床医学的桥梁学科，病理学同时也是一门高度实践性的学科。为了适应时代的需要和达到GMER的要求，国内外高等院校纷纷采取“三早”的方法，即“早期接触临床，早期接触科研，早期接触社会”。而病理学在医学中具有重要的地位，应作为医学生早期接触临床的切入点。适当组织安排临床病理诊断的见习，可以增加学生的感性认识，增强责任感，激发学习兴趣，既能有效地将病理理论知识与临床实践相结合，又能让学生早期体会做医生的责任感和使命感，为学生早期接触临床提供重要的途径。为此，我科近年寒暑假期间均组织安排医学生参加临床病理诊断学见习，探讨如何更合理地计划、安排和实施学生参加临床病理见习，且收效良多。
一、临床病理诊断学见习具体实施方案和主要内容
临床病理诊断学见习的质量保证有赖于见习环节的管理，通过对见习前期，见习期间，见习后期三个环节的管理，对见习的全过程进行了有效控制，可使见习教学计划目标的制订、见习过程的组织与执行、见习效果和质量的评估等见习教学管理要素更加客观和合理。
1.见习前期。充分的见习前期准备工作是见习效果保证的重要基础。制订临床病理见习管理制度和计划要求，让学生明确见习目的。编写一本适合学生见习使用的工作手册，其中包含有临床病理诊断的基本流程和详细步骤，常见疾病和多发疾病的基本诊断要点，与临床科室医生和患者及其家属交谈注意事项等方面。临床病理诊断见习主要在已学过病理学理论的大二学生中开展，采取自愿报名的方式确定见习人员，见习前对同学进行培训，简要介绍相关注意事项并发放见习资料。
2.见习期间。见习期间的有效组织和合理安排是整个见习管理的中心环节。见习时间在寒暑假，根据同学的要求安排不同的时段，见习时间1周，每次安排10人左右。见习期间对同学进行分组，让他们分别参与到取材，切片制作，免疫组织化学，特殊染色，冰冻切片制作，图文报告制作和电脑查询系统的使用，病理档案管理的学习。可在有限的时间内安排尽可能多的同学参加病理见习，保证每个参与病理见习的同学尽可能全方位了解整个临床病理诊断的过程和具体内容。
3.见习后期。见习后期的总结和客观分析体现见习过程的收效，亦为今后工作的改进提供重要提示。见习结束后，让学生书写见结、心得体会并以不记名方式完成调查问卷，可以掌握学生的思想动态，了解学生的需要，通过总结和对结果的分析可取得本次见习工作的组织管理成效，发现存在的问题以及不足之处，根据学生的反馈意见及时整改和完善相关工作，为今后工作提供经验。
二、临床病理诊断见习的一些体会
1.理论联系实际，学生学习自主性提高。临床病理见习的开展，学生最直接的收获就是通过见习，亲身参与到整个临床病理诊断的日常工作中，不但了解了临床病理诊断的一般操作流程，还可以将学到的理论知识运用到具体工作中，达到理论联系实际的目的。例如在图文采集系统操作的见习中，学生可以见到一些熟悉的切片图，可以唤醒相关的理论知识的记忆，并通过带教老师对典型切片的讲解，学生对理论知识的理解更透彻，记忆更深刻。传统的病理学教学方式只为理论授课和实习课，教科书上的内容和实习课的的标本和切片一般都是比较典型和固定的，但疾病是个发展的过程且疾病有表现的多样性，使得传统的授课方式表现出明显的局限性，不利于医学生的学习和能力的培养。通过临床病理诊断见习，这样既可以让学生看到实际与所学的理论知识相符的一面，使相关理论印象更深刻，亦可以看到实际中与教科书上或实习课上较为单一的内容是有差别的，扩展了学生的知识面，也很好地补充了学校内学习的不足，锻炼了学生运用整体和联系的观点看问题的能力。在整个见习过程中，学生还需要将综合学过的解剖学，生理学、微生物与免疫学以及病理学知识，运用在临床诊断中，培养了他们综合思考问题的能力。而遇到问题的时候，学生可以通过翻阅专业书籍或是通过网上查阅资料等方式寻找答案，激发了学生学习的兴趣和学习自主性。初步的临床思维培养，为医学生以后的专业课学习和日后临床工作打下基础。
2.培养了学生的沟通能力和职业道德素质。临床病理见习，让学生以医生的身份参与到日常工作中。接待患者及其家属，为其查询病理结果，或是与临床各科室医生进行必要的交流，都是临床病理诊断工作中的内容，学生通过与患者及其家属，临床医生的交谈，解答其疑问，可以提高与人沟通的能力与技巧。职业道德素质的培养是培养医学人才的首要目标，在接待病人或其家属的过程中，可使学生对医患关系有正确的认识，这是医疗服务需求变化及现代医学观念变化对医务工作者所要求的。学生对“医者父母心”感受更为深刻，懂得如何关心爱护和体恤病人，应该怎样树立良好的医务人员的形象，明白到做为一名合格和优秀的医务人员，不仅要求有扎实的专业知识和高超的技术，同时必须具有良好的医德医风，强烈的责任心和使命感。
3.使学生进一步认识病理科和病理医生。因病理科不同于临床科室，通常不是直接面对病人进行诊疗工作，这一点使得刚学习病理学的医学生甚至一些临床医生对病理科及病理医生的认识有所偏差，认为病理医生犹如机械的阅片器，只凭显微镜下的图像就可作出诊断。但病理学是临床联系非常紧密和实践性非常强的学科，在医学中尤其是临床诊断工作中的地位极其重要，病理诊断通常认为是诊断的“金标准”，一个好的病理医生，除了积累一定的病理诊断经验外，还必有丰富的临床知识和宽广的知识面，因为病理与临床密不可分。
4.教师亦从见习带教中收益良多。在临床病理见习中，带教老师具有双重身份，既是老师亦是医生。一方面要传授医学知识，另一方面要有良好的医疗道德，因为在与学生的交谈中，教师往往会有意无意地传授自身的价值观和态度，这一切都可能会影响到学生。在带教过程中，教师必须提前梳理病理学的知识，复习相关的理论。老师必须重视带教工作，对教学工作认真负责，以身作则，为学生树立良好的形象。对教师来说这是一个很好自我学习和提高的过程。
三、存在问题及不足之处
从学生的心得体会及调查问卷的结果分析，见习过程中也体现出一些问题和不足之处。如很多同学都要求参加见习，但病理科容纳量有限，因此，有必要联系其他附属医院病理科给与安排更多的学生学习。学生普遍反映见习时间太少，并没有真正掌握临床病理诊断的步骤和要点。另一方面，临床病理诊断是一门实践性很强的学科，与学生所学病理理论知识要有机地结合，且见习学生尚未学习诊断学、内、外、妇、儿等临床专业知识，对专业术语理解有一定的难度，需要有专门的带教老师进行指导和介绍相关的专业理论知识。学生亦希望见习过程中能有更多的动手机会。这些都需要在今后工作的安排与组织中不断地完善和改进。总之，临床病理诊断学见习为医学生早期接触临床提供简便、快捷的途径，具有很强的可行性和实践性，值得一直推广实施。且应在实施过程中不断完善和改进工作，提高教学管理质量，才能培养出高质量，高素质的医学人才。
参考文献：
[1]王琪，毛荣，刘晨.见习环节管理对临床见习教学质量影响的研究[J].医学教育探索，2010，9（1）：18-20.
【关键词】病案；信息化；开发；应用
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0004—02
病案的信息化管理是医院规范管理和实现数字化医院的一个重要组成部分。病案是医疗档案的重要组成部分，属于科技档案之一，是临床实践的经验总结，是医疗和科研工作不可缺少的原始资料。随着三级医院评审的开展，以评促建，评建结合，计算机技术和网络技术在医院得以更广泛的普及和应用，医院正在朝着优化、规范、统一管理的方向发展。日照市人民医院自2009年建立医院信息系统 （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系统，Radiology Information System，RIS）系统、医学图像实时传输与查询、归档系统（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床边信息系统，本课题组就将传统纸质“乳腺癌及癌前病变”档案升级为数字化医疗数据库档案，现将其研究与临床应用报告如下。
1 材料与方法
1.1 建立规范、统一的身份识别 日照市人民医院2009年建立HIS、RIS系统，及后来PACS、病人床边查房信息系统，医院使用医卡通完成医院就诊流程，实现医院内部管理。持卡人就诊包括挂号、就诊、 检查、 化验、 治疗、取药等过程都由医卡通完成，将医卡通建立前的医院各部门的管理自成体系如诊疗系统、科研管理系统、 图书馆管理系统等都由HIS系统医卡通完成。
1.2 制订有效措施，确保系统数据安全 医卡通在医院范围内的使用，增加了对医院网络和数据安全的要求。由于诊疗、科研管理系统的数据与医卡通的数据是有直接关联的，医卡通使用的安全会影响科研系统的使用安全，为此制定数据建设和管理规范，确保数据的安全。
1.3电子病案主要框架管理模式探索 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的病人医疗信息，门诊病房工作站HIS信息系统与医技特殊系统RIS系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理及管理报表等。
2 结果
2.1 HIS工作站 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的与健康密切相关的病人医疗信息，门诊病房工作站（ H I S ） 信息系统与医技特殊系统（RIS） 系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，同时为首诊患者实现疾病防治一体化提供有力帮助。记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理功能 乳腺癌前病变管理的关键点在于患者的随访管理，针对不同疾病程度的患者，医生可采取不同的随访周期，这对患者治疗的主动性、积极性及预后具有重要的意义。医生在对患者进行药物治疗后，可先将随访周期设定为3-6个月，当随访病变无变化时，可将患者的随访周期调整为6-12个月甚至更长。
2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病变病例的基本信息、临床诊断信息、大体标本的照片及描述、取材的记录、当前病例状态（已取材/已脱水/已包埋/已切片）等模块内容。录入、查看历次检查信息。进行切片质量评价（评分和备注）、内部医嘱要求包括补取、特殊染色、免疫组化（注明蜡块、试剂）等，并在相应的工作站点上提示。乳腺溢液脱落细胞学下免疫组化医嘱，直接写试剂如CA153、Ki-67等；调阅乳腺区段切除、改良根治标本大体检查图像；对切片图像显微镜摄影，并保存与病例关联。通过模板录入乳腺癌及癌前病变镜下所见、病理诊断（支持下拉框、文本框输入，具有整理功能）等。包含常规病理、活检病理、冰冻病理、免疫组化、原位杂交（FISH、CISH）及细针穿刺细胞等报告类别。组织学具有冰冻报告、常规病理/活检病理、免疫组化、HER2原位杂交以及基因检测等模块项目。RIS特检工作站 显示待处理的医嘱病例列表，包括特殊染色、免疫组化和基因检测（注明蜡块、试剂），对有待处理的医嘱进行提示。显示已处理的医嘱病例列表，可根据病理号及报告日期来检索。可动态增减医嘱试剂。支持打印特检工作单。通过RIS及PACS可调阅、完善病人的乳腺钼靶影像资料及病理检查、分级、分期等临床病理对照资料。
2.3病理流程及检查结果查询及资料归档 按照报告类别，将资料（申请单或底单）、蜡块、玻片分别归档处理，录入具体的归档位置。可根据病理号、病人信息查询相应资料。可批量归档。以病理号查询当前病理在各个流程中的完成情况，及标本签收时间、取材、脱水、包埋、切片、报告信息等相关信息。按照病理诊断“精确”“包含”“类似”等进行病理诊断、检查结论查询归档；按照病人姓名、医通卡卡号或住院号、部位等可进行病人基本信息查询检索、归档。如在诊断检查结论中输入“乳腺导管原位癌”、选择“类似”或“包含”，在选择起止日期，可将该时段所有乳腺导管原位癌病人资料调阅、归档；在字段中选择不同信息，可生成相应的EXCEL、DBS或word及文本格式数据库。
2.4 RIS60报告存储与调阅及部署步骤RIS60报告保存为.odt文档格式，通过Pacs上传到存储卷中（同图像存储），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有记录；报告/模板缓存目录newreport，其中存储报告模板，内容模板以及待上传的报告文件；调阅已保存过的报告，则其文件在pacs cache目录下。客户端安装目录、PACS、图像采集、报表等同RIS501，安装OpenOffice3.2.1中文版，客户端设置。系统参数à系统设置à业务流程；报告配置，用于上传报告模板文件。
3 讨论
档案作为医院信息资源的重要组成部分，是在长期的医疗实践、卫生防病及教学科研活动中形成的各种形式和载体的第一手原始记录材料，不仅是进一步开展医疗、教学、科研的支撑，同时也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[1]，是丰富的信息资源和无形资产，将这些宝贵资料循环应用、继续发展对一个医院乃至医学事业的发展至关重要。
传统纸质档案收集建立存在很多主、客观问题。乳腺癌及癌前病变病史、超声影像学、钼靶X线片诊断、病理组织学切片、临床重大成果中病人治愈、失败、演变的原始证据，对病人治疗过程至关重要，但涉及部门多，场地分散，人员间协作水平差异，虽然按照山东省病历书写规范的标准，年代较长久的病历可以销毁，但许多有价值的病史资料特别是乳腺导管内增生性病变、癌前病变需要几十年的随访观察，这些有利用价值的资料也随之消失，很难将这些珍贵病史和资料集中统一管理。不少医护人员档案意识不强，如“乳腺癌及癌前病变”数据库，只重视乳腺癌治疗资料的收集，对导管原位癌、乳腺癌术前钼靶影像学、病史、体征等重要资料不全面，对乳腺导管内增生性病变特别是普通导管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病变及治疗随访过程等不少原始有价值的资料流失。在建立纸质档案过程中各自为政、为我所用，关系不顺，职责不明，过于分散，疏于收集和分类整理。如乳腺癌的治疗乳腺甲状腺外科资料别的科室不能及时得到，只能到病人出院后病理审查完毕后一段时间到病案室查询；化疗药及放射治疗过程、随访记录等资料只在肿瘤内科和放疗科；病理及组织学分级与临床病理因素等资料在病理科，外科及肿瘤科也得不到；各类检查的典型病史、以及院内外会诊、国内外学术研讨过程等重要资料科室各自为政，且记录不详细，资料分散，在资料的收集、整理及临床病理对照、流行病学观察及随访问题上职责不明，缺乏有效的制度加以约束。我院乳腺增生性病变研究已积累了大量经验，从上世纪90年代普查开始了的乳腺增生性病变及癌前病变保乳治疗，乳腺区段切除术，到后来术前粗针穿刺生物靶向检测、术前新辅助化疗肿瘤床缩小后再切除等医疗技术的不断开展，积累了大量经验，虽然诊治水平居先进，但乳腺癌病历档案资料不全，特别是一些生存时间长而且生存质量高的典型病例没有做好随访记录，无法应用数据库进行生存函数分析，病员检查结果、手术录像及随访记录等珍贵资料却散落于不同科室少数医生之间，征集阻力较大，成为他们书写论文和对外宣传的个人资料，不能很好共享，也发挥不出医疗团队的综合诊疗、学术研究水平。
医院数字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系统的建立，为数字信息化病案数据库的开发和应用，创造了条件，可将“重藏轻用”改变为“藏用并重”[2]。医院应把它作为一项重点工程，从人员到设备、管理、 统筹都应详细计划和安排，同时加强医院各部门之间的协调，最大限度地发挥数字化病案的作用。使用医卡通可充分发挥门诊HIS系统效益和作用，大量病人医疗信息如临床病理信息、每次诊疗信息、医疗消费等通过网络实现了资源共享，PACS系统使得占医院80%以上的医学影像信息在当前的信息系统中得到充分的共享与应用，本单位随着计算机技术和网络技术的应用，“乳腺癌及癌前病变”医疗档案由纸质材料数据库人工建立改为数字化信息平台建立，并得以迅速发展。高性能计算机、高速网络和大容量存储设备，PACS的建设也已为大量医学影像和诊断信息的存档和通讯要求提供了全面的技术保障，使自动化的医学影像管理和大范围的图像共享成为了可能，为病人床边信息系统、远程诊断与教学等为医疗、科研教学支持系统提供了支持，为多个病种的医疗档案开发研究与应用成为医院信息化建设的一个现实。PACS是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的，主要分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等几个单元。PACS和其他管理系统的显著不同点是要从影像设备获得影像，还要对影像能进行各种加工和浏览。PACS系统的格式多样的功能。图像的放大/缩小：能够实现图像的无级连续放大，并配有放大镜功能。能够观察任意的图像细节。报告系统可以满足检查科室对报告书写的各种要求，写完后可以与病人图像信息一起存人数据库中，为以后的查阅和修改提供了方便。方便地向报告中插入已处理好的图像，形成图文一体化。诊断报告中的格式、字体，以及报告项目和数据库中字段的对应关系都可以在诊断报告界面中自己定义和修改，完成各种图文混排的报告格式。此外诊断报告还具有多种报告词条及完整的报告模板，其中的词条和模板可以在实际工作中有医师不断的修改增加。这样做不但符合医生的工作习惯，而且减少医生的录人工作量，节省了大量的时间，有利于登记、就诊、出片、报告、审核、发片等环节的控制和管理。
单纯的PACS是不能深入到医院影像的实际工作中去的，功能发挥十分有限，PACS必须和RIS系统相结合在一起实现。RIS是近几年随着HIS和PACS的逐渐普及而发展起来的，成为医院管理信息系统的一个重要组成部分，这也是目前国外比较流行的解决方案。RIS以建立病人为中心的管理模式，任何时候可以查找到任何一个病人的任何影像信息和诊断报告，这些影像信息包括超声、普通X线、造影、CR、DR、CT、核磁共振、DSA、ECT、PECT、SPECT等，提供必要的统计和分析信息。RIS和PACS系统支持影像数据的长期存储管理和短期存储管理，具有影像及其报告自动定位、自动择向传送和存储规划等功能；提供DICOM存储和归档；提供图像的有损和无损压缩JPEG，MPEG，Wavelet；提供系统服务器、扩展磁盘阵列和磁带库、DVD光盘库等存储界质，配合专用存储软件构成SAN结构；实现在线、近线和离线存储状态；与医院目前的HIS系统相一致。我国的医学信息标准化建设还处于发展阶段，应该吸取国际标准的成熟经验，建立健全医学信息标准[3]。
综上，数字信息化病案网络化的建立，将整个医疗、科研及临床教学活动过程及在活动中形成的有保存价值的文字、图表、数据乃至声像等各种形式的资料保存下来，是准确、高效记录医疗、科研的客观依据，是制定科研计划和推动科研发展的重要基础，是医院科研发展的重要资源，特别是对于多科室病历、跨时长的疾病的研究，具有重要的临床实用价值，数字信息化病案克服了传统有形纸质介质为档案管理模式在收集、查阅、整理、 统计分析等方面都存在的弊端，应进一步加快信息资源数字化病案的建设进程。
参考文献：
[1] 张琦， 刘军 .医院数字档案室建设.中国档案，2012，（3）；88-88.
