时间：2023-06-01 15:26:42
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【摘要】 我科自开展临床激光手术治疗以来，先后收治口腔咽部巨大血管瘤60例，手术前对患者进行心理辅导，积极配合医生进行手术治疗，手术后的治疗护理，帮助患者减轻痛苦，加快伤口愈合，促进康复出院，术后随防6个月－2年，功能恢复正常。
【关键词】 口腔咽部巨大血管瘤 激光手术 术前心理辅导 术后护理
随着激光医学的发展，针对多种类型的血管瘤治疗开展取得了显著的疗效，临床中术后的护理也要求更高。我院激光科收治疗的60例巨大血管瘤，通过激光手术治疗，再经术后的精心治疗及护理，取得了非常理想的疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共60例，男性33例，女性27例，年龄8－56岁（平均32岁），蔓状血管瘤29例，海绵状血管瘤14例，混合性血瘤17例，肿瘤体积：4×4mm26例，5×6mm20例，6×7mm14例，舌中后血管瘤32例，硬软腭血管瘤18例，颊粘膜下血管瘤6例，咽后壁及咽腭弓4例。手术主要在局部麻醉下进行，60例不同类型血管瘤，主要用Nd：YAG激光治疗，术后随访6个月－1年共42例，18例随访2年，其中体积巨大的血管瘤术后残留6例，经二次激光治疗痊愈，经过精心治疗的护理，取得较好疗效，患者功能恢复正常，无典型畸形改变。
2 手术方法简介
血管瘤患者主要以局部麻醉为主，手术前备吸引器、舌钳、开口器、直角金属压舌板、棉球、纱布等术中使用，治疗主要应用1.06um的Nd：YAG激光，采取激光进入血管瘤内对肿瘤血管进行激光切割和封闭，由于血管瘤主要以大量的血管结构为主，形成深浅不一、边界不清的扩张组织，颜色比正常组织呈深红或紫红色，输出使用的激光功率视血管瘤结构随时在手术中变化，手术中如果渗血及唾液较多影响患者呼吸及防碍手术进行时，由助手或护士用吸引器吸出，充分显露手术视野，将肿瘤彻底切除。
3 术前心理辅导与护理
3.1术前心理辅导 在手术前对患者进行必要的心理抚慰非常重要，首先必须对患者进行说明：激光治疗的优点，采用的麻醉方法，手术中取得患者的积极配合，对年纪大的患者，尤其是合并有心脏疾病及呼吸系统疾病的患者，除了对患者进行必要的心理安慰外，还要协助患者积极配合治疗或控制好并发症。
3.2术中护理 巨大血管瘤的治疗使用的Nd:YAG激光光纤检查有无断裂、消毒使用。根据患者的病情、年龄采用坐位手术，头后仰，患者双眼用治疗巾遮盖保护，对合并有心肺疾病的患者，可取仰卧位，保护双眼，手术所需辅助设备等准备好以后，启动激光循环水运行，手术开始时再触发输出激光，根据手术要求，按照医师指令随时调节输出激光能量，在手术中，患者口腔内有唾液及血液渗出影响时，用吸引器吸出，动作要求轻柔快速，术中观察患者的呼吸、心率、血压变化，手术中，唾液及渗血量少时可用皮肤钳夹住棉球或纱布快速进入口腔内吸出，协助手术医师直至将肿瘤彻底切除，手术结束护送患者回病房内休息治疗。 3.3术后护理 术后加强生命体征监测，保护口腔引流通畅。手术后24h内渗血较多的，常以无菌纱布团压迫手术面，并适当加压，嘱患者将口闭合压迫，限制说话，进食困难的患者，可通过静脉给予营养支持，72小时后多数患者可进流质类食物，手术后能进行吞咽者，给予低温或冰棍口内含服，可减轻患者手术后的疼痛，血管瘤巨大，手术后吞咽张口困难，伴有大量较多分泌物流出口外，并形成凝固的，用湿棉球清除，保持清洁干净。72小时伤口渗出血性物很少的，可不再用纱布压迫创面，每天用洁口剂清洁口腔。术后要加强巡视，防止分泌物逆流进呼吸道引起呛咳及窒息，注意呼吸情况变化及时处治，及时吸出口腔内分泌物，动物轻柔、迅速。口腔巨大血管瘤在激光手术后创面可发生粘膜变白改变，非脓性物每天除了生命体征的监测及口腔的清洁保持外，对创面经唾液作用变白的粘膜不能强行在清洁口腔时将其分离，否则易损伤再出血，通常在2－3周内修复自行脱落。
3.4术后饮食护理 多数患者在激光手术后的24－72h进食较困难，与肿瘤体积成正比，首先对体积小的患者术后可以进行吞咽正常的给予流质类饮食，禁食高温粗硬和刺激性强的食物，以流质类营养丰富为宜，放凉或经冷藏后的低温饮食为主，1周后可以进食半流质。巨大肿瘤，手术治疗面较广的，术后影响吞咽困难者，上鼻饲管，再经鼻饲管注入流质食物，1周后拆除鼻饲管，观察患者可否自主进食，如果不能正常吞咽者，可再次上鼻饲管进食维持1周，直到患者能自主吞咽进食为主（主要针对以咽腭血管瘤治疗后的患者术后吞咽较困难者）。
【关键词】 干眼症；准分子激光角膜屈光术；护理
干眼症是由于泪液质和量的异常导致泪膜稳定性下降和眼表的损害。屈光手术后的干眼症主要为角膜神经末梢受损、角膜知觉障碍引起反射性泪液分泌异常或泪膜功能受损所致的眼部干涩、易疲劳、烧灼感、眼部刺激征明显、视功能波动或视力减退［1］。其症状常见于手术后第1天至数周开始，从而影响着患者的视觉质量，甚至给患者造成不必要的心理负担。因此，作为专科护理人员了解干眼症的发生原因，配合医师做好干眼症防治的健康教育及护理对改善患者局部症状，消除顾虑，提高视觉质量，确保手术效果具有积极的作用。现将我院护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例895例，其中男483例，女412例，年龄18～55岁，术前球镜度-1.50 D～-16.50 D，排除青光眼、眼底病变、圆锥角膜、结缔组织病等。
1.2 诊断方法
以术后患者主诉症状为主，并行反射泪液、分泌试验、泪膜破裂时间、荧光素染色等以确定是否为干眼症。
2 护理干预
2.1 术前干预
术前仔细检查、详细询问、严格筛查以排除严重干眼症。随着我国经济发展，人们生活水平的提高，屈光手术患者对改善术后视功能的要求越来越高，术后不仅要求看得清楚、舒适、持久，同时还要获得近视力及满意的视觉质量，以此满足日常生活及工作学习的要求。因此，进行干眼的健康教育，使患者对术后的干眼有一定的认识和重视。
2.2 术中干预
术中严格掌握局部用药次数及用量。若术中过量、过频使用表面麻醉剂可造成角膜上皮和基质细胞的毒性作用，从而导致角膜上皮缺
损及上皮内生等。故局部使用表麻剂不宜过多。并可使用透明质酸钠、甲基纤维素等剂，以防角膜瓣干燥。同时嘱患者局部滴用表面麻醉后待手术期间闭眼休息，可防止角膜干燥。
2.3 健康教育
当术后出现眼部干涩等干眼症状时，可对患者产生负面心理影响，患者可表现出迫切需要改善症状及了解其相关疾病的自我保健知识。对此，护士应配合医师给予耐心的健康指导，讲解疾病的发生原因及防治措施。并告之患者大部分干眼症经过积极治疗术后3个月可消失，以消除患者的紧张、疑虑及心理压力，使之能树立信心，积极配合治疗，以利改善症状，促进早日治愈。
2.4 局部干燥
为改善眼部干涩等不适症状，可选用不含防腐剂的人工泪液以减少对角膜上皮组织的毒性作用，增加眼表的度，缓解眼部的不适。慎用或避免长时间使用糖皮质激素类眼液，因其可致泪膜破裂时间缩短及泪液分泌减少加重干眼症状。
2.5 环境干预
冬春季节气候寒冷、空气干燥、风沙较大，泪液蒸发过快可加重干眼症状。故指导患者行户外活动外出时，可戴防护眼镜，并减少在烟尘环境停留的时间，以改善眼部症状。对室内使用空调或供暖设备时，室内空气较干燥，可加重眼部干涩等不适。因此，室内可使用加湿器，放置绿色大叶植物或观赏金鱼等，以调节空气，增加空气湿度，改善眼部症状。
2.6 饮食起居
改变不良生活方式，合理安排作息时间，保证充足睡眠，不熬夜。勿用眼过度，如长时间看书报、电视、上网及操作视屏终端等。并指导其增加瞬目次数，避免长时间睁眼引起泪液过量蒸发泪膜破裂时间缩短，影响泪膜质量致眼部干涩症状加重。禁烟酒，饮食宜清淡易消化，富营养的食物，如瘦肉、动物肝脏、牛奶、鸡蛋、胡萝卜、韭菜、菠菜、西红柿、豆制品、干果类如杏仁、花生、瓜子、核桃等。可适量补充改善神经、营养角膜的维生素A、C、B、E、β-胡萝卜素等。注意补充水分，还可饮茶，因其具有“清火明目”之功效。忌食辛辣刺激性强及油炸煎、烧烤［2］的食物。
2.7 疾病干预
对患有睑缘炎或睑板腺功能紊乱者因其可使泪液蒸发过强导致干眼症。因此，应积极治疗眼疾，注意眼睑卫生，给予局部热敷以软化睑板腺分泌物，随后轻轻按摩以促进分泌物的排出。局部酌情滴用抗生素以控制病情，改善症状，减少泪液的蒸发。
2.8 风险干预
术前详细询问病史，严格筛选患者，对50岁以上或停经人群应慎行手术。对强烈要求行角膜屈光手术者应尊重患者的知情权，手术前实行告知义务及签字制度，使患者充分了解手术后可能存在的潜在干眼症的风险，以防范及杜绝医疗纠纷的发生。术后积极治疗眼部炎症，因准分子激光手术后的慢性炎症可引起炎症源性的细胞因子基质降解酶的聚集，从而上调了其他炎症介质，导致眼表炎症的损害，较高的细胞因子浓度又进一步加重角膜的神经损害，从而降低角膜敏感度及泪液的分泌［3］，致干眼症发生。
2.9 用药干预
许多全身用药可减少泪液的分泌，加重干眼症状。因此，尽量避免或慎用其药物如降压药、抗抑郁药、抗精神病药、抗心律失常药、抗胺药及镇咳止痛药及阿托品类药等。因其均可引起干眼症的发生或加重其症状［1］。
参考文献
1 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，139-146.
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-195-01
随着微创外科技术的发展，微创技术日益完善,我院于2010年5月引进了国产瑞柯恩钬激光治疗机治疗输尿管结石119例，效果满意，其优势：碎石效率高, 钬激光瞬间功率高峰值达10kw可有效击碎各种成分的结石，较ESWL、气弹碎石有较高的结石粉碎率[1]。结石排净率高，钬激光能量大，其碎石直径
现将手术配合报告如下：
1 临床资料 本组119例，男71例，女48例，年龄39-81岁，平均年龄51岁，其中左侧输尿管结石51例，右侧输尿管结石55例，双侧输尿管结石13例，上段输尿管结石47例，中、下段输尿管结石72例，其中11例伴有不同程度的肾积水，本组119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 钬激光输尿管结石碎石术是一项新开展的微创手术，手术患者了解较少，对手术存在恐惧紧张心理[3]。巡回护士术前一天用本科制作的访视宣教图谱与患者及家属进行沟通并详细讲解该手术的方法、原理，预后及较其他方法的优越性，消除陌生感获得心理支持和安慰，使其能更好的配合手术。
2.1.2 手术器械与设备的准备 术前一天按专科常规准备碎石器械，输尿管镜、导丝、光纤及T管用等离子灭菌处理，钬激光、冷光源、冲洗泵。摄像监视系统保证其性能处于功能状。钬激光光纤浸泡2%戊二醛10小时以上，并常规准备开腹器械及敷料包。
2.2 术中配合要点
2.2.1 手术患者进入手术间后认真核对，建立静脉通道、麻醉前向患者再次讲解注意事项，麻醉后帮助患者取膀胱截石位，部分患者经皮肾穿刺碎石术需俯卧位，协助翻身后将头偏向一侧并固定。
2.2.2 常规消毒铺敷后，将摄像系统、光源系统、冲洗系统、钬激光等器械的导线连接正确，使视频转换镜头处于无菌状态。
2.2.3 输尿管镜先经膀胱在直视下经尿道置入输尿管开口，检查双侧输尿管开口，在经输尿管操作通向患侧输尿管确定结石位置后插入钬激光纤，将无菌容器中装好生理盐水并用冲洗泵边碎石冲洗，直至结石完全粉碎，协助术者置入双J管、气囊导尿管并妥善固定[4]。
3 方法及结果 所有患者使用德国wolf输尿管镜及国产瑞柯恩钬激光设备，输尿管中、下段患者采取连续硬膜外麻醉，部分患者取气管插管至全身麻醉。本组119例手术患者，手术时间约27-105min,均无一例手术感染、术中输血、手术中转，平均住院3-6天。
4 护理体会
4.1 输尿管镜下钬激光碎石术是治疗秘尿系统结石中最为理想的手术方法，其创伤小、并发症少、恢复快，但手术所有的设备比较昂贵且易损伤，所以加强手术室护士专科训练、业务素质的培训，是保证手术顺利进行的关键。
4.2 为使手术操作的需要，及时适当的调整手术患者，如为膀胱截石位要注意窝血管与腓总神经损伤，俯卧位患者变换时避免气管插管脱落，颜、面部血液循环。
4.3 由于手术中需使用大量生理盐水灌注冲洗，冲洗使尿量明显增加，应密切观察尿量及注意记录冲洗液量，避免导致膀胱尿液潴留水肿，甚至引起膀胱破裂，如发现少尿或无尿，应及时报告医生，及时查找原因，如温度较低时为减少心脑血管并发症，冲洗液应加温至接近体温。
4.4 钬激光手术器械、设备属精密仪器，价格昂贵，应实行专人管理、专人配合，使用过程要求轻拿轻放，切忌碰撞，使用后按消毒技术规范要求，清洗灭菌，以确保手术安全、顺利进行。
参考文献
[1] 袁润强,等.钬激光ESWL气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(11):456-457.
[2] 刘齐贵,等.尿路结石及合并病的腔内钬激光手术治疗[J].中国误诊学杂志,2005,5(7):1277-1278.
关键词：CO2激光；支撑显微喉镜；早期声带癌；手术中护理
据文献报道[1] 声带癌占喉癌约60%，早期较少发生颈淋巴结转移，传统上多采用喉外进路治疗。应用CO2 激光在内镜下切除喉癌的治疗方法在国外已被广泛用于临床，近年来随着显微外科技术及器械的进一步发展，支撑喉镜CO2 激光手术治疗越来越受到早期喉癌越来越受到重视。我院于2010年引进 CO2 激光治疗系统，自2012年10月～2013年6月，共开展显微支撑喉镜下激光治疗早期声带癌30例， 对30例患者进行回顾性分析，进一步探讨CO2 激光手术中的护理要点，总结经验。现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者30例（男28例，女2例），年龄40～71岁，平均（56.2±1.6）岁。病理诊断全部为鳞状细胞癌。根据美国癌症联合委员会（AJCC）2002年TNM分期标准，30例中T1a病变17例，T1b病变5例，T2病变6例，累及前联合者2例。
1.2方法 手术采用全身麻醉，经口气管插管。用支撑喉镜充分暴露声门，完全看清肿瘤后，盐水纱条保护气管导管。手术显微镜直视下通过显微操纵器操纵激光，对声门区肿瘤进行距离肿瘤边缘2mm～3mm范围的激光切除。
2 手术护理
2.1术前准备
2.1.1患者及家属的心理护理 手术常使患者产生强烈的生理、心理应激反应，为此术前1d由巡回护士到病房探视患者，详细阅读病历，正确引导及时纠正患者焦虑、恐惧心理。
2.1.2器械物品的准备 仪器：显微镜（ZESS）、二氧化碳激光治疗机（LUMENIS）、支撑喉镜及喉显微手术器械一套、防护镜，物品如头圈、软枕、垫肩、激光安全警示牌等。
2.2术中护理
2.2.1摆放 患者进入手术室后，仔细核对患者、手腕带标识，严格执行手术安全核查表规程。患者去枕取平卧手术，肩下用软枕垫高、头部两侧以砂袋进行固定，保持口腔、咽部、喉基本于一直线，充分暴露声道。
2.2.2仪器摆放 连接各种仪器电源及管道并确保性能正常、仪器均锁定牢固。在手术间内合理放置各仪器便于术者操作和麻醉医生术中的监护：一般情况下将麻醉机、负压吸引器置于患者的左上方，CO2 激光机、显微镜摆放于头顶上方。患者右侧摆放冷光源和器械车。术者位于患者顶头侧，助手站于患者头部右侧。协助医生接好导光束，安装好支撑喉镜，调节好显微镜，术中避免碰撞手术床及显微镜。
2.2.3麻醉配合 在最短的时间内为患者建立静脉通道，协助麻醉师完成气管插管，进行全身麻醉。麻醉后注意保护双眼，以免消毒液渗入眼内。激光手术最大的危险性在于激光击穿气管导管引起气管燃烧。有报道认为CO2 激光燃烧的爆氧浓度只有23%。高强度的CO2 激光持续集中作用于一个点产生的高热，可击穿麻醉插管或套囊，可引起呼吸道的"爆炸"性烧伤，是喉癌激光手术最严重的并发症[2]。因水可以吸收CO2 激光，激光手术前气管内置盐水纱条覆盖声门下及气管组织，同时也覆盖麻醉插管的套囊，防止激光击穿套囊而导致气管内燃烧。
2.2.4密切观察患者加强心电监护 在整个手术过程中，喉镜均需直视到病变部位，需要充分暴露术野，而 CO2 激光是一种直线光束，难免对患者的咽喉部产生刺激。再加之部分患者存在上列牙齿前突或体胖舌肥大的症状，且患者头后仰易引起迷走反射，因此在置入和固定支撑喉镜的过程中会因刺激咽喉部，而引起反射性的迷走神经兴奋性增高，从而导致心率失常的出现[3]。因此，巡回护士在术中应严密监测患者生命体征及血氧饱和度变化，发现情况及时向麻醉医生及手术医生报告，做好应急处理。
2.2.5 CO2 激光机术中的应用 手术开始前按照医生的要求选择激光的运行模式及调节激光的输出功率，将激光（科医人LUMENIS40cCO2 激光器）通过耦合器与双目显微镜连接，选择线型、弧形或点状连续切割模式、10～25W功率，在距癌肿边缘约3mm处切除整块癌肿。激光会引起视网膜脱落，手术间的人员宜佩戴防护眼镜[4]。
2.3术后处理 手术结束与洗手护士共同清点沙条及器械，避免遗留在气管内。创面涂匀抗生软膏，可有效防止术后粘连，减轻炎性反应，控制肉芽组织的增生。保存好标本，按病变部位进行分类标记送检。
3 结果
通过CO2 激光机在手术中的运用以及护理人员的精心手术护理，在30例患者中29例手术均安全顺利完成，其中1例中转行全喉切除术。
4 讨论
4.1激光在喉科手术中的应用已有30多年历史，CO2 激光以其非接触、能精确切割以及可与喉显微镜、喉内镜等结合使用的特性越来越多地受到临床医生的青眯。显微镜下CO2 激光治疗早期声带癌的疗效与其传统手术相比其优点主要是：①损伤小、无需颈部切口和气管切开；②出血少、术野清晰；③准确率高、功能保留好；④术后即可进食，不需鼻饲；⑤愈合快、感染少；⑥手术和住院时间短，患者痛苦少。
4.2由于激光的特殊性Sataloff建议对手术室工作人员进行专门培训，包括医师、麻醉师、护士[1]。护士应掌握CO2 激光的操作程序及注意事项，避免操作时手忙脚乱。
4.3完善的手术安全管理和术前准备、严格的防护措施、认真、细致、科学的手术配合是确保显微支撑喉镜下治疗早期声带癌手术顺利和安全进行的关键。
参考文献：
[1]张思毅，张鸿彬，宋兴汉.早期声带癌的激光手术治疗[J].实用医学杂志，2005，21（8）817-818.
[2]韩德明.2009耳鼻咽喉头颈外科学新进展[M].北京：人民卫生出版社，261-268.
随着激光技术的发展，1998年西班牙静脉学家Carlos-Bone首先报道了应用腔内激光治疗下肢静脉曲张。1999年后纽约一些学者相继报道了应用这一方法的初步疗效，我国上海、北京等地引进这一技术，并相继开展推广。2008年本院外科首批引进外科激光治疗仪，开展激光微创手术治疗下肢静脉曲张，创伤小、恢复快、疗效肯定。本研究总结了自2008年5月～2013年12月在本院行术腔内激光治疗下肢静脉曲张患者186例的围手术期心理护理经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 自2008年5月～2013年12月，共有186例下肢静脉曲张患者在本院接受了术中腔内激光治疗下肢静脉曲张治疗，并进行了完整的围手术期资料收集，其中男78例，女108例，年龄26～59岁，病程3～20年。186例均经确诊为单纯下肢浅静脉曲张患者，其中并发下肢皮肤营养障碍75例，下肢酸胀感98例，浅表溃疡13例。
1.2结果 经腔内激光治疗患者均曲张静脉闭锁，几乎无创伤，下肢无手术疤痕。疗效可靠且术后美观，住院时间短仅3～5 d，更容易被大多数患者接受。经术后随访患者满意度明显提升。2术前护理
2.1熟练掌握围手术期护理技巧与内容，查阅有关腔内激光治疗下肢静脉曲张的资料，评估患者术前、术中、术后可能出现的各种问题，结合患者病情制定详细合理的护理计划。
2.2心理护理 下肢静脉曲张是一种药物难以治愈的慢性疾病，病程迁延，由于浅静脉伸长、蜿蜒屈曲、扩张、呈蚯蚓样外观或溃烂，严重影响患者下肢的外观美感。而患者在工作或生活中站立久时会感觉不同程度的下肢酸胀不适、钝痛、易乏力、或搔痒等，这些因素长时间给患者造成不同程度的心理障碍，表现为抑郁、焦虑。本研究186例下肢静脉曲张患者术前都有不同程度的抑郁、焦虑、害怕手术、担心手术经费及手术效果。护理措施：①护理积极热情接待患者，用良好的态度同情、关心患者，建立和谐信任的护患关系。②全面了解患者的个性特征、文化程度、经济基础、对疾病的认识及家属的支持度等，对患者的心理状况进行评估，以便有针对性地给予心理支持。本研究中有8例下肢静脉曲张患者术前合并有抑郁症，在继续服用抗抑郁症药物外，护士应多给予鼓励与支持，使患者对手术充满信心。本科使用患者能理解的表达方式及一些成功病例及一些图片介绍手术的目的、方法、配合要点和注意事项，有效地减轻了患者对手术恐惧和焦虑。③了解患者及家属对手术的期望值，告之手术的风险及可能出现的并发症，调整患者及家属对手术的期望，使他们以正确平和积极的心态面对手术。
2.3术前准备 给患者创造一个安静舒适的病室环境，保证充足睡眠。完善各项术前检查，常规包括胸片、心电图检查及血标本检查，下肢静脉彩色超声检查、下肢静脉造影检查等，以确定静脉曲张范围及有无并发症。术前1 d，患者会及患肢常规备皮、沐浴、更衣。让患者站立，协助医生用记号笔标记出大隐静脉走向和曲张的静脉，以保证手术中能彻底根除病灶，并嘱咐患者及家属，保持描线清晰，避免擦洗[2]。术前1 d晚20∶00时后禁食，晚0∶00时后禁水。上手术室前取掉活动假牙及身上所有的金属物品。
3术中护理
3.1手术方法简介 在股动脉内侧腹股沟韧带下方顺皮纹方向做一约2 cm小切口，找到大隐静脉，在近心端靠卵圆窝处结扎和缝扎各一道。在内踝上方找到大隐静脉远端，用18号套管针穿刺大隐静脉，成功后推出针芯，在套管内置入导引、导丝，导丝在静脉内上行至结扎处，退出套管，再沿导丝插入鞘管至结扎处，退出导丝，通过鞘管插入激光光纤至结扎处，可在直视下看到光纤顶端红色指示光束，启动已设置好参数的激光机，功率为11 w，脉冲模式，边输出能量边退出光纤和鞘管。同时同步压迫近段大隐静脉，使光纤末端与血管壁实现接触式治疗，直到完全退出血管。后退速度一般为0.5～1.0 cm/s 。同时用纱布等压迫烧灼过的大隐静脉，使静脉腔闭合，皮内美容缝切口，并用棉垫加弹力绷带加压包扎患肢。
3.2术中护理 ①热情接待患者入手术室。主动与患者交谈其感兴趣的话题，解除患者紧张情绪，并再次告知患者如何配合手术。②协助患者摆放好麻醉及手术。用亲切的语气告诉患者配合好麻醉及手术的重要性。③密切观察患者情况和手术进程，当激光治疗开始时，准确调整好参数，并关闭无影灯，把手术间变为暗视野，利于医生操作，以保证手术顺利完成。
3.3在使用的导管、导丝前应先用0.2% ug/ml的肝素盐水浸泡或冲洗，目的是防止手术时静脉血栓形成。
4术后护理
4.1病情观察 腔内激光手术治疗原理是应用光纤在静脉内输送波长10 mm激光，通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使皮内细胞变性坏死，邻近组织碳化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁收缩及纤维化。造成管壁永久闭塞[3]。本研究186例下肢静脉曲张患者术后均由手术医生、护士及麻醉师一同送回病室，按硬膜外麻术后护理常规给予监护。护理措施：①患者术后予平卧6 h，禁食水6 h改为普食。②严密监测血压、脉搏、呼吸、意识。本研究有5例患者术后回房麻醉未醒，观察1 h后麻醉才完全清醒，生命体征正常。其中8例无高血压病史的患者术后24 h出现血压升高，可能跟手术刺激及精神紧张有关，予含服硝苯吡定控制血压在正常范围。有7例患者术后出现尿潴留，均采用听流水声诱导排尿方法，患者均能自行排尿。③患肢观察 术后患肢予棉垫加弹力绷带加压包扎，麻醉期过后，予抬高患肢略高于心脏25～30 cm，并制定观察护理计划，内容包括患肢肢端皮肤颜色、温度、感觉，患肢有无疼痛、肿胀等。本研究186例患者术后均制度周密的病情观察护理计划，保证了患者在围手术期的护理安全。
4.2术后3 d常规予抗凝、抗感染、活血化淤治疗，主要用低分子肝素钙皮下注射或静滴，应用丹参注射液、抗生素等予静脉滴注。同时注意用药的安全护理。
4.3功能锻炼 麻醉清醒后鼓励患者下床活动，保持正常生活和工作，避免长久站立和剧烈活动。术后第3 d检查患肢情况，调整绷带松紧度，弹力绷带保持3 w，3 w后改穿弹力袜（二级压力以下），最好穿3个月以上，使受损的静脉功能、下肢营养状况改善。
4.4 出院指导 做好出院指导，对患者今后手术效果及生活质量的提高具有重要意义。①护士用简单易懂的语言向患者耐心讲解戒掉不良生活习惯，如烟、酒的重要性。②指导患者选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床前将双腿举高慢慢套入。③保持乐观积极向上的心态，循序渐进每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的"肌泵"作用，防止血液倒流的压力。④抬高腿部，以帮助静脉回流。⑤指导患者定期随访，并制定随访计划和内容，术后1个月患者要按时回到医院复诊，3个月、6个月、1年由医护人员进行电话回访和指导，本研究186例患者经术后随访，1年内无复发，远期有待观察。
关键词：大隐静脉曲张 激光腔内闭合 硬化剂 护理【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0238-01
下肢静脉曲张是一种常见病，多见于长时间站立工作、负重工作、习惯性便秘的中年人。手术治疗是治疗下肢静脉曲张的根本方法[1]。传统大隐静脉曲张采用高位结扎及剥脱术治疗，但由于手术创伤大、术后瘢痕明显、康复时间长等原因，患者往往难以接受。我科于2011年10月至2012年9月采用大隐静脉高位结扎联合激光腔内闭合、1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）硬化剂固定术治疗下肢静脉曲张25例，护理体会如下：
1 临床资料
本组大隐静脉曲张患者25例，其中男10例，女15例，平均年龄56±7.8岁。静脉曲张左下肢10例，右下肢13例，双下肢2例。25例其中伴有静脉性溃疡5例，临床主要症状为大隐静脉曲张，并伴有下肢酸胀感，患者长时间站立或行走后酸胀感加重，伴有溃疡者可见患肢小腿部伴有溃疡，术后给予消肿止痛，促进静脉血管回流及健康指导等护理，25例术后均痊愈出院，1例男病人术后3小时自行下床并用力排尿后出现腹股沟沟处伤口渗血，经局部加压止血后无特殊；5例静脉性溃疡术后经换药好转出院，余病人均取得较为满意疗效。
2 手术方法
①作腹股沟区斜行小切口2cm，切断大隐静脉主干，结扎近端及其分支。于内踝处行大隐静脉穿刺，内鞘顺导丝置入大隐静脉，置入激光光纤至大隐静脉结扎水平，设定激光发射功率为12w，脉冲时间为1秒，间隔时间1秒，边发射激光边将后撤激光，同时加压包扎，并逐层缝合腹股沟术口，后在紧靠交通支静脉两端作顺皮纹切口，置入后刨刀及照明棒排除静脉团，并皮肤产生桔皮效应。②取1%聚桂醇2mL加8mL空气经混合制成10mL泡沫硬化剂，现用现配。根据大隐静脉主干直径大小和远端静脉扩张静脉球的多少选择注射部位和剂量，泡沫硬化剂总量控制在8mL以内。术后应用弹力绷带包扎患肢。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。术前积极有效地与患者沟通，向患者简要讲解手术过程，详细介绍激光手术加硬化剂固定治疗下肢静脉曲张风险小、穿刺置管无切口、痛苦小、不留瘢痕，卧床时间短，恢复快等优点。向患者介绍成功治疗的病人，搭建病人与病人沟通的机会，病人现身说法使患者增强信心，积极配合手术。
3.1.2 术前准备。①完善检查：协助患者完善常规检查，特别是血常规和出凝血时间，下肢深静脉彩超检查观察患肢深静脉通畅情况；②皮肤准备：注意足部卫生，认真做好皮肤清洁工作，手术野皮肤准备上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。③下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，抬高患肢30°，保持创面清洁，同时创面留取标本作细菌培养及选用敏感的抗生素，术前开始用药。干燥皮肤处予赛肤润喷涂。术晨溃疡处再换药一次，用无菌治疗巾包裹。④胃肠道准备：术前禁食6h，禁水4h，防止麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。⑤关心患者的主诉，为患者提供良好的环境，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱辅以镇静、安眠药物。⑥对于有吸烟嗜好者，术前1～2周应禁止吸烟。⑦术前1d用甲紫或记号笔画出静脉曲张的行径。⑧为手术患者戴好腕带标识。⑨术前带1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）硬化剂1支（冰箱冷藏）。
3.2 术后护理。
3.2.1 术后：术后平卧位6小时，患肢抬高15～30度，以利于静脉回流，减轻肿胀，促进愈合。
3.2.2 术后锻炼：鼓励患者早期活动患肢，尽早进行下肢肌肉收缩活动，指导病人患肢进行足背伸、跖屈活动，每个动作停留10秒，每次做50次的有效踝泵锻炼，防止深静脉血栓形成。术后第一天可做下肢直腿抬高运动，床边活动。循序渐进，增加活动量。手术当天避免久站及过度增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、用力排尿排便等，以防止用力过度导致的伤口裂开出血。
3.2.3 术后护理观察要点：①观察患肢远端皮肤的颜色、温度，以了解末梢循环情况。患者活动时要及时调整弹力自粘绷带的松紧度。包扎过松可出现血肿、再通等并发症；包扎过紧易引起患肢末梢血液循环障碍，以患者感觉有些紧迫但不影响患肢末梢血液循环为佳。②患肢静脉炎：浅静脉腔内激光使静脉内形成物理性静脉炎及血栓，机化后管腔闭合。患者术后曲张的大隐静脉皮肤可见红色条索形成。3d后颜色转淡，若红色范围扩大，炎症明显，可予以硫酸镁外敷。③若患者术前伴有静脉性溃疡，术后应观察溃疡变化，术后2d后开始换药，注意观察伤口变化，及时报告医生。④术后遵医嘱给予消脱止促进血液回流，同时给予血栓通、丹参针等活血化瘀药物防治深静脉血栓形成。⑤如有溃疡处疼痛，遵医嘱予止痛处理并观察记录药物的疗效。
3.2.4 饮食指导养成。良好的生活习惯，戒烟、酒。进低盐、低脂、清淡饮食，保持大便通畅。
4 健康指导
①对术后易患人群如长期从事体力劳动，久站等职业，应注意休息时抬高双下肢20～30度，不穿过紧的衣物和腰带，坐时不要双膝交叉过久，避免长时间站立及双下肢负重时间过长，保持大便通畅[1]。避免穿着过紧的腰带或裤带，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞；②术后改穿合适的长统医用弹力袜，连穿三月，六周后可以间歇性穿，如白天活动时穿，夜间睡觉时脱下。尽可能长期穿着低压力长统医用弹力袜，以预防复发；坚持适当的体育锻炼和散步，每次30min，2次/d，注意劳逸结合，术后3个月避免剧烈运动；③足部及腿部皮肤干燥皮肤，可以保持湿润，避免瘙痒挠抓导致皮肤破损；④养成良好的生活习惯，戒烟酒。饮食宜低盐、低脂、清淡之品。保持二便通畅；⑤忌用热水泡足；⑤出院后如发现伤口有红、肿、热、痛、渗血或分泌物流出，应到医院检查；⑥遵医嘱按时口服草木犀流浸液片1个月，改善微循环。⑦平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性。
5 讨论
微创是治疗下肢静脉曲张的发展方向，是目前较为理想的方法，临床疗效满意[2-4]。采用腔内激光闭合加硬化剂固定术治疗下肢静脉曲张患者具有治疗彻底、复发率低、并发症少、切口数少且小、美观、手术时间短、创伤小、恢复快等优点。护理人员术前积极协助医生做好各项检查和相应的心理护理，术后密切观察患肢血运、温度，正确指导患者早期活动，预防下肢深静脉血栓形成，可提高手术成功率，缩短住院时间。出院时进行日常行为的指导，降低静脉曲张的复发率。
参考文献
[1]李国芳.下肢静脉曲张患者围手术期护理体会[J].山西医药杂志，2006，35（9）：25
[2]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：880
关键词：膀胱肿瘤;围手术期;术后护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)01-0057-02
膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一,是泌尿系最常见的肿瘤.治疗方法主要有手术治疗,放射治疗,化学药物治疗,免疫治疗等.但以手术治疗为主.随着泌尿外科腔镜技术的发展,膀胱肿瘤目前大部分患者采用经尿道膀胱肿瘤电切术,该手术方式创伤小、痛苦小、恢复快, 而且可以反复多次进行电切术; 同时, 可以保留良好的膀胱功能,使病人的生活质量得到提高, 是病人乐于接受的手术方法.术后膀胱灌注化疗是术后辅助治疗的重要手段, 通过化疗药物的细胞毒性作用, 杀伤术后残留的肿瘤细胞、微小病灶或原位癌, 从而减少膀胱肿瘤的复发机会。[1]现将本院2003-2010年泌尿外科收治的40例膀胱肿瘤病人围手术期及术后护理措施汇报如下。
1临床资料
本组40例,男32例,女8例,男女之比为4∶1,年龄在35岁-78岁之间.其中膀胱全切2例,部分切除3例,经尿道膀胱肿瘤电切35例,行2次电切5例,多次电切2例, 术后病理结果证实: 移行细胞癌30 例, 腺癌6 例, 移行细胞癌合并鳞癌4 例.浸润性8例,非浸润性32例.38例患者行术后吡柔比星(THP) 定期行膀胱灌注。
2护理
2.1术前护理:
护理要点:（1）心理护理: 膀胱肿瘤病人术前有不同程度的恐惧、焦虑心理, 护理人员应解除病人的紧张情绪, 鼓励病人树立战胜疾病的信心, 通过交谈解除病人的思想负担是心理护理措施之一。语言是交流的工具, 护士除了具有端庄的举止和精细的护理工作之外, 主要通过谈话给病人启示、鼓励, 使其正确对待疾病, 尤其对需隐瞒病情的患者, 护理人员应注意言语的运用,避免提及病情。因此, 在心理护理中, 应重视语言修养, 使病人建立起最佳心理状态。（2）膀胱肿瘤患者一般伴有血尿,以无痛性肉眼血尿为主,所以术前应密切观察病人血尿情况, 部分病人由于反复血尿而出现贫血, 应输液、输血以纠正贫血。（3）加强饮食护理: 术前嘱病人食用高蛋白、高能量、易消化、营养丰富的食品, 必要时给予静脉营养支持, 改善病人的营养状况。（4）密切观察病人排尿情况,有无尿频,尿急,尿痛等症状,如有报告医生行对症处理,血尿严重或排尿困难患者应行留置导尿管。（5） 膀胱全切直肠或回肠代膀胱术的病人术前3 日进流质饮食, 行肠道准备。口服肠道抗生素，如链霉素、甲硝唑、庆大霉素等，抑制肠道细菌，预防术后感染。术前2天每晚灌肠1次，术前当日晨行清洁灌肠。（6）常规术前准备, 备皮, 行膀胱全切的病人备皮范围以剑突下至。术前晚和手术日晨行清洁灌肠, 术前禁饮食12小时, 禁饮水4-6小时, 睡眠差的病人术前晚肌肉注射安定10mg, 以确保病人睡眠好。
2.2术后护理
护理要点:（1）病人回病房后, 给予心电监护, 血氧脉搏监测,吸氧: 严格执行交接班制度，标明膀胱冲洗标记, 接好各种引流管道,并妥善固定，防止扭曲或滑脱，向医生了解手术过程及病情变化, 手术名称, 应专人护理, 并做好详细记录。（2）观察病人体温、脉搏、呼吸、血压的变化,膀胱冲洗管是否通畅及冲洗颜色的情况,根据冲洗颜色调整冲洗速度. 特别是行膀胱全切的病人如血压较低, 心率快、尿量少, 皮肤弹性差, 说明病人存在血容量不足, 应加快补液速度, 观察尿量。（3）保持尿管通畅: 一旦出现引流不畅, 立即用20ml注射器抽吸生理盐水反复冲洗尿管, 直至将血凝块和残留的组织抽出为止, 并根据尿液的颜色将膀胱冲洗液调至适当的速度。（4)膀胱全切术后, 采用直肠代膀胱, 加乙状结肠皮肤造瘘时, 注意保护处双侧输尿管支架管, 防止脱落。乙状结肠皮肤造瘘口处有大便时应及早清除, 保持瘘口清洁卫生。膀胱全切回肠代膀胱的病人同样也要注意输尿管, 支架管、引流管的固定和通畅, 注意观察造瘘口皮肤的血运情况。(5)膀胱全切手术较大, 术后要加强营养支持: 观察胃肠道功能恢复情况和引流液的量和颜色, 如有咖啡色或暗红色胃液引出应考虑有应激性溃疡的发生, 及时报告医生做好处理。(6)观察病人是否出现膀胱痉挛, 出现膀胱痉挛时尿液从尿管旁边溢出,患者诉膀胱区胀痛,膀胱压力增大,冲洗液回流,出现膀胱痉挛时应及时明确原因, 应及时处理, 要保持尿管通畅, 冲洗不宜太凉, 略加温，一般30℃左右, 或在冲洗生理盐水内加入利多卡因。(7)在拔尿管前2日, 夹闭导尿管, 每3～4小时间断1次, 以训练膀胱的排尿功能.拔除耻骨上膀胱造瘘的病人, 注意是否有漏尿的情况, 敷料浸湿者应及时更换。（8）术后患者长期卧床休息,特别是老年患者, 应加强皮肤护理, 预防褥疮发生,加强下肢按摩,促进血液循环,预防静脉血栓形成。（9）伤口疼痛患者,根据医嘱给予止痛处理。（10）注意询问术后患者是否通气,保持大便通畅,肠蠕动恢复后, 可先给流质饮食,2日后改为半流质饮食, 根据情况再改为普通饮食。
2.3膀胱灌注护理
护理要点:
（1)灌注前心理护理： 医护人员应当熟悉膀胱肿瘤术后的患者的心理状态, 不良情绪可抑制机体免疫功能, 影响细胞的免疫识别和监视, 促使病情恶化[2],膀胱灌注是一项长期而艰巨的工作,灌注前要作好患者的思想工作,让患者能够配合,定时定量的完成灌注。
(2)灌注前护理：灌注前要详细了解药物的灌注剂量及药品的有效期。灌注前嘱患者排尽尿液。患者少饮水, 以减少尿液对灌注药物的稀释。清洁会阴。备齐所有用物。注意在患者有创伤或感染时,灌注延迟1周。对于女性患者在经期或有泌尿系统感染时也应禁止灌注。
(3)膀胱灌注及护理：备好灌注用品, 戴手套, 配置灌注液。THP 30 mg, 加5%葡萄糖50 ml, 用60 ml 注射器抽吸药液,选用14号尿管, 严格无菌操作下插尿管。操作时动作轻柔,最大程度避免损伤尿道粘膜。确认尿管在膀胱内后, 再进入1~2 cm, 排尽膀胱残余尿液, 无尿液引出后用无菌止血钳夹紧导尿管, 连接注射器与导尿管口, 要衔接紧密, 缓慢推注刚配置好的THP溶液。操作过程中观察和询问患者有无不适, 若有尿频、尿急时嘱患者深呼吸。药液注完后, 注毕再注5~10 ml 5%葡萄糖, 冲洗尿管以免药液残留在导尿管内, 钳夹尿管轻轻拔出。在整个过程中操作应轻柔, 在推药物时要缓慢, 避免过快, 引起患者不适, 避免反复插管引起患者恐惧和尿道粘膜损伤。
(4)灌注后护理：嘱患者按左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、俯卧位各10 min轮换1次, 使药液达到膀胱各个部位并充分与膀胱粘膜接触, 40 分钟后自行排空膀胱。嘱患者多饮水, 当日饮水不少于3 000 ml, 减少药物对尿道粘膜的刺激。询问患者是否出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。如膀胱刺激症状特别严重者, 应暂停膀胱灌注。
（5）健康指导：膀胱灌注疗程长,应向患者耐心解释膀胱灌注重要性, 详细说明灌注疗程、每次治疗间隔时间, 一般术后24小时内灌注一次,后每周灌注一次,连续8周,后每月灌注一次连续半年.并要求患者定期复查血常规、肝肾功能, 尿常规, 定期复查膀胱镜, 术后1年内每三月一次,1 年后每半年一次。饮食上应鼓励患者进食易消化、高营养食物和富含Vit C的水果。宣传摒弃不良嗜好, 戒烟,改变饮食结构, 少食油炸、烧烤及含亚硝酸盐食物, 多喝水。以每天2500~3 000 ml 为宜。嘱其定时排尿。禁止憋尿, 训练膀胱逼尿肌的功能。准确记录患者的家庭地址, 以便随访。
3讨论
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,临床上以无痛性肉眼血尿为主要表现,主要通过泌尿系B超,膀胱CT及膀胱镜检查初步诊断.目前主要的治疗方法以手术为主,相比其他肿瘤膀胱肿瘤的治疗效果相对较好,但是容易复发,膀胱灌注对膀胱肿瘤的复发有较明显的抑制作用,是术后辅助治疗的重要手段. 术后吡柔比星膀胱灌注对延缓、减轻、或防止膀胱肿瘤复发有重要意义。[3]做好膀胱肿瘤患者围手术期,术后的护理工作,对于患者的术后康复有着重要的意义。
参考文献
[1]马思红等,膀胱肿瘤术后吡柔比星膀胱灌注的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(18):3015
[2]马腾骧.现代泌尿外科[M].天津.天津科学技术出版社, 2000:450
1临床资料
1.1一般资料:本组38例(42眼),其中男性16例,女性22例,年龄最小的40岁,最大的84岁,平均年龄60岁,发病至就诊时间最短5小时,最长1周,眼压在34.52-75.11mmHg。
1.2治疗方法:通过联合治疗,迅速打开闭塞的前房角,疏通房水循环,降低眼压,促进视功能恢复。入院后立即给予20%甘露醇250ml静脉滴注,用1%匹罗卡品或0.25%-0.5%噻吗心安眼药水滴发作眼,同时口服醋氮酰胺片将眼压控制后,在局部麻醉下行显微镜下巩膜瓣下小梁切除术联合虹膜周边切除术,术后给予抗感染、激素、对症治疗,术后24小时用抗生素眼液及可的松眼液开放点滴。
1.3结果:本组病人出现前房出血2例,术后浅前房2例,经过及时处理患者均恢复良好,其余34例术后眼压均控制在10.24-18.61mmHg之间,26例视力有不同程度的提高,其余视力同术前,术前的眼胀痛等症状术后均消失。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理:作好病人的心理护理,以解除顾虑,增强病人对手术的信心,积极配合手术。青光眼发病前常有情绪波动,过度劳累或精神刺激等诱因,发作时头痛,眼胀痛伴恶心呕吐,视力下降,护士应热情接待患者及时作好解释,使患者情绪稳定安心静养,注意保持环境安静,室内光线勿太暗,讲明术前各项检查的目的、方法、注意事项,争取患者的配合。
2.1.2给易消化营养丰富的饮食,多吃蔬菜水果,勿一次大量饮水,以免眼压增高,禁饮酒、浓茶等刺激性食物。
2.1.3协助病人作好各项术前准备,按医嘱给予分级护理,观察体温、脉搏、呼吸、血压,做好全身检查,如血、尿常规、出凝血时间、肝、肾功能等检查,如发现异常,有发热咳嗽、心律紊乱、女病人月经来潮等,应暂停手术。术前3天滴抗生素眼液,3-4次/天,术前1天剪睫毛,冲洗泪道,清洗结膜囊,术前30分钟肌注鲁米那0.1毫克,静滴20%甘露醇250ml,口服醋氮酰胺250mg。
2.1.4.加强降眼压药物不良反应的观察和护理
2.1.4.1入院后给予高渗液20%甘露醇250ml静滴,每分钟120滴,半小时内滴完,应密切加强观察,避免药物外漏引起局部肿胀、疼痛,注意有无多尿、口渴、颅内压降低引起头痛,恶心,如有应嘱患者降低头位,平卧5-10分钟,2小内切忌饮水。
2.1.4.2应用缩瞳剂1%匹罗卡品眼液滴眼,根据眼压高低及瞳孔大小确定滴眼次数。禁点散瞳剂及口服阿托品、颠茄类及安定等药,以免导致眼压升高,点眼时严格检查,严防点错药,点错眼,严格交接班。滴眼后可能引起眉弓疼痛,视物发暗,瞳孔缩小暗光下影响视力等付作用,高浓度制剂频繁滴眼可能产生胃肠道症状和头痛、多汗、脉快等中毒症状[3]。为减少毒性症状发生,嘱其滴药后要压迫泪囊区2-3分钟,减少药液经鼻泪管的吸收。
2.1.4.3 醋氮酰胺作为局部用药的补充剂量,不宜过大,饭后服用可减少对胃肠道的刺激。服该药可能出现面部四肢麻木、腰痛、血尿等,发现异常立即报告医生并作相应处理。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理
2.2.1.1迎接病人回病室,协助病人上床,双手扶托病人头部,另一人协助病人将身体移上床,滤过性手术后相对平卧休息,不可震动头部,必要时用沙袋固定头部。
2.2.1.2详细询问病人术后感觉,,嘱病人不要用力挤眼,勿碰撞术眼,不要做剧烈运动,避免咳嗽,勿用力大便,勿过度弯腰、负重、防止因头部静脉压增加而导致前房出血。
2.2.1.3进食清淡,易消化,富含维生素和纤维素,适量蛋白质食物,勿食辛辣刺激食物和硬性食物,卧床病人要避免呛咳,协助病人生活,早晚行口腔护理。
2.2.1.4注意全身和眼部情况,术眼需加保护眼罩,避免碰撞伤口,注意敷料有无松动移位,伤口有无渗血、渗液等。若病人反映头痛、术眼剧痛或伴有恶心呕吐及其它情况,及时报告医生检查是否发生感染及眼压增高等情况。
2.2.2常见并发症的护理
2.2.2.1前房出血的护理:立即采取半坐卧位或高枕卧位,包扎双眼,减少眼球活动,使用止血药物,夜间睡眠时取左右侧交替卧位,因半卧位入睡较困难,休息不好易加重出血。
2.2.2.2术后密切观察眼压及前房情况,对于伴有低眼压的1度浅前房,嘱卧床休息,不需特殊护理。伴有低眼压2度浅前房予散瞳、抗炎、脱水,眼部加压包扎,嘱尽量减少眼球运动,定期观察包扎有无移位,睡觉时不宜继续包扎,随时注意观察眼部情况,发现异常情况及时报告。3度浅前房应及早行前房成形术治疗。
2.3出院指导
出院前作好卫生宣教,仔细向病人交待坚持用药,定期复查,注意情绪睡眠劳逸,居室光线充足,饮食易清淡,少食辛辣刺激性的食物,戒除烟酒、浓茶、咖啡,控制饮水量,每次饮水不超过200毫升,勿暴饮暴食,保持大便通畅。指导病人学会心态的自我调节,保持情绪稳定,避免长时间低头阅读或近距离工作,勿在暗室久留,禁止使用散瞳剂点眼,慎用阿托品、东莨菪硷、安定等药,这些药物可使眼压升高。青光眼手术后眼压虽控制,但不代表疾病的痊愈,仍应注意眼部和视野的变化,出院后应继续点抗生素眼药,出院一周后复查一次,以后每月复查一次,三个月后每半年复查一次,如出现异常应立即就诊。
【参考文献】
[1]惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2001:111.
1 临床资料
1，1一般资料
泪道阻塞患者70例，其中男20例(20眼)，女50例(50眼)；年龄17－72岁，平均42.67±5.42岁；病程3月～30年。泪小管阻塞24眼，泪总管阻塞18眼，慢性泪囊炎8眼，鼻泪管阻塞10眼，鼻腔泪囊吻合术后不通4眼，泪小管断裂吻合术后泪道不通6眼。
1，2设备
①国产带导光纤维WJL―Ⅰ型Nd：YAG泪道激光仪。波长为1.046um，脉冲频率为5～40 c／s，输出功率为0―8 w。②9号空芯泪道探针(带芯)。③泪道冲洗常规物品：硬膜外导管及妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)或氧氟沙星眼膏(迪可罗)。
1，3治疗方法
患者取平卧位，常规消毒后1％丁卡因表面麻醉，2％利多卡因眶下神经及滑车神经阻滞麻醉，1％呋麻滴鼻剂滴鼻。对下泪小点闭锁者，用泪道扩张器扩张后，导光纤维插入泪点击射，然后用生理盐水冲洗。对于其他类型，先扩张下泪小点，再插入9号泪道探针(带芯)至泪小管阻塞处，抽出针芯，插入导光纤维击射数次，有落空感后抽出光纤，再予生理盐水冲洗，畅通后留置0.5 h以扩张泪道。如遇两处阻塞，可再插入光纤击射至通畅。生理盐水冲洗，注妥布霉素地塞米松眼膏或氧氟沙星眼膏入泪道，可保护创面防止黏连。
1，4治疗结果
随访3－12个月，有18眼在术后7－30 d复发，复发率为25.7％，复发的18眼中有11眼为泪小管阻塞，5眼为慢性类囊炎，2眼为其他原因导致的阻塞。经再次激光联合妥布霉素地塞米松眼膏治疗，14眼治愈，4眼未愈，本组总治愈率为94.3％。
2 护理
2，1术前护理
2，1，1 心理护理 泪道阻塞患者病程较长且易反复发作，表现为溢泪、流脓，严重者内眦周围皮肤皲裂、糜烂，影响容貌，因此，患者尤其是女性患者易出现焦虑烦躁的情绪。对于经传统手术后再次复发者，心情会更复杂，他们既希望治愈眼疾解除痛苦，又担心手术不成功，费用昂贵。护理人员应针对不同心理状态的患者采取不同的心理疏导方法，用通俗易懂的语言向患者介绍本激光技术的可信性及安全性，讲解泪道疾病的相关知识及术中如何配合，并告知通泪道的针尖是钝而光滑的，不会刺伤眼睛，以减少恐惧感。也可将已治愈的病例介绍给他们认识，以增强其治愈疾病的信心，缓解紧张情绪。同时，应了解患者有无高血压、心脏病、糖尿病，有无慢性咳嗽等，眼部有无其他疾病，必要时先治疗其他疾病而后再行手术治疗。告诉患者适当加强营养，预防上呼吸道感染，并教会患者预防打喷嚏的方法和深呼吸的正确方法。
2，1，2术前准备常规冲洗泪道，动作轻柔以免损伤黏膜。慢性泪囊炎患者脓性分泌物多，用庆大霉素针8万u+地塞米松针5 mg+生理盐水适量冲洗泪道，每天1次，直至无脓液返流。并加用氧氟沙星眼液滴眼，每6 h 1次，指导患者及家属正确的滴眼方法。
2，2术中护理
术中密切观察患者的神志、面色、生命体征的变化，嘱勿咳嗽及移动，特别注意头部制动，当感觉咽部有水时要自然吞咽，切勿屏气。术中可与患者轻声交谈以消除其紧张心理，如出现头晕、恶心、面色苍白、额头冒汗或疼痛不适时，应握住患者一侧手腕，不但可使患者得到安慰，又可测量脉搏，并嘱其深呼吸，放松全身，一般都可缓解，必要时可暂缓操作。
2，3术后护理
