时间：2023-06-06 15:36:51
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【关键词】 参观 手术 提高 妇科护理 作用
随着医学的发展和医疗技术的日益提高,各项妇科新技术、新诊疗手段的不断引入,对护士的要求越来越高。妇科疾病多数要通过手术来治疗,术后护理对病人手术成败起着至关重要的作用。 由于护士不熟悉组织局部解剖,对知识的了解仅仅停留在书本上,缺乏直观清晰地认识,对新开展的手术不了解,对各种引流管放置的目的、位置缺乏正确认识,导致术后护理无重点;对病人提出的不适不能正确释疑,影响术后恢复及病人对护士满意度。为此,我科从2009年3月开始安排护士轮流参观手术,通过参观手术,护士专科护理水平得到了很大提高,病人对护理工作满意度明显提高。现报道如下:
1 对象及方法
1.1 对象 从事妇科护理工作2年以上的护士,有一定的妇科理论基础及护理工作经验。
1.2 方法
1.2.1 参观学习方法 从2009年3月开始有计划地安排护士轮流参观各类手术,按妇科手术分类,小型手术如宫腔镜检查、宫颈锥切、阴道整形手术等每人参观一次;中型手术如异位妊娠、附件囊肿、子宫次全切等腔镜手术每人参观两次;大手术如子宫全切、卵巢癌、宫颈癌淋巴清扫术每人参观3次,术中请手术医生予以适当讲解。
1.2.2 参观内容
①手术病人入手术室接诊程序、摆放。
③手术过程:手术方式、引流管放置的目的及位置。
2 结果
参观后护士对组织解剖、麻醉方式、手术过程、引流管放置的目的及位置、术后护理的重点、健康教育的知识清楚,对病人提出的不适能给予正确的疏导及解答。
3 讨论
3.1 参观手术使护士业务素质提高 参观手术前护士对解剖知识是通过解剖图谱来获得,对手术方式也只有通过医生的手术记录来了解,因而护士对手术方式及各种引流管放置的位置及目的不十分清楚,术后护理只能按照书本上的常规护理,没有观察及护理重点,不能及时发现病人病情变化。参观手术后,护士对盆腔局部解剖有了直观认识,明确了麻醉方式及手术过程,以及各种引流管放置的位置,因而在临床护理中能明确护理重点及观察要点,能对病人实施正确的护理评价,制定具体有效的护理措施,对出现的问题能正确分析、解释、记录,提高了护士观察力、判断力,及时发现和减少术后并发症发生。
3.2 参观手术使病人满意度提高 随着人们健康意识和法律意识的不断提高,对医疗服务质量要求也越来越高。参观手术后由于护士对手术过程非常清楚,能对病人及家属进行个体化健康知识宣教,正确回答病人提出的各种疑问,不仅提高了护士在病人心目中的地位,而且增强了健康教育效果,减少了医疗纠纷的发生,病人对护士满意度明显提高。
3.3 参观手术促进了护士的求知欲 长期以来因为护士在校的学习及临床工作的重点均是护理,使护士对知识的获取仅仅局限在护理上,忽视了对其他医学学科及领域的学习了解,也造成病人对护理工作一定程度的轻视。通过参观手术使护士增强了学习各科知识的欲望,提高了丰富自身内涵的学习积极性,从一定程度上提高了学习的主观能动性,对护士职业生涯的规划起到了积极的作用。
关键词：麻醉前；高血压；妇科手术；肌肉放松疗法
随着外科手术不断发展，手术可对患者产生不同程度的心理应激。直接干扰手术和麻醉的顺利实施，影响治疗效 果[1]。妇科患者的病情各异，生活方式、文化程度、职业及对疾病的认识不同，当患者得知需要手术治疗时，都会产生不同程度的心理变化和心理问题，而导致患者术前心率增快、血压升高。若得不到及时有效的纠正，会影响治疗效果及预 后[2]。
1 资料与方法
1.1一般资料 对象选择2014年12月～2015年6月在我院手术室行妇科手术100例，年龄28～55岁，文化程度初中以上水平，采用随机分组的方法将患者分为常规组和实验组，每组50例。两组患者一般资料差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1常规组 手术室巡回护士手术前一日携带同一型号血压计入病区访视患者，测量患者安静状态下血压及焦虑程度。告知术前注意事项：禁食、水时间，去除首饰、义齿、助听器、隐形眼镜及贵重物品，沐浴后着患服等，介绍手术与麻醉及其可能引起的术后不适，术中约束的作用，手术室的环境，同时也可介绍类似疾病和类似治疗成功的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
1.2.2实验组 在常规组基础上与患者进行沟通交流，让患者及家属了解疾病与应激、疾病与自我认识、情绪、心理特征之间的关系。由掌握专业放松疗法的护士向患者介绍肌肉放松疗法，教会患者肌肉放松疗法的训练方法和掌握要点，与患者分享该方法的优点和成功的案例，使其主动积极配合并熟练掌握。
1.2.3具体方法是采用肌肉放松疗法，在做肌肉放松疗法时，由掌握专业放松疗法的护士陪伴在患者身边，调整好手术间的温度、湿度、光线、避免噪声的影响，让患者舒适平躺在手术床上，并闭上眼睛，慢慢地、轻轻地深呼吸、舒展眉心，感到内心平静与放松。指导患者初步体验头D右上肢D右下肢D左下肢D左上肢各个身体部位的“紧张”与“放松”的练习。让患者在巡回护士的指导下做一遍，例如：“现在，请伸出你的前臂，握紧拳头，用力握紧，注意你手上的感受（大约15 s）。好，现在放松，彻底放松你的双手，体验放松后的感觉，你可能感到沉重、轻松或者温暖，这些都是放松的标志，请你注意这些感觉。”每一部分肌肉群的训练过程为：集中注意力D肌肉紧张D保持紧张D解除紧张D肌肉松弛[3]。患者跟着巡回护士做一遍，然后自己做一遍，15 min/次。
1.3观察指标
1.3.1血压的评价 监测两组患者心率、血压的变化。
1.3.2焦虑程度评价 采用焦虑自评量表（SAS）对两组患者进行肌肉放松疗法前进行焦虑程度评定，此量表包含20个项目，分为4级评分，共20～80分，分值越小表示焦虑程度越低；反之焦虑程度越高。
1.4统计学处理 用spss 18.0统计软件学分析，计量资料采用两样本均数比较t检验，以P
2 结果
2.1实验组患者实施了肌肉放松疗法后，非高血压患者术前的收缩压优于常规组，差异有统计学意义（P
2.2实验组焦虑程度明显低于常规组，组间比较P
3 讨论
3.1妇科手术术前心理应激反应分析 任何手术对患者都是一种紧张性刺激。通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，引起血压升高，心率加快，甚至出现四肢发凉、发抖等[4]。子宫全切的患者担心今后性生活质量；卵巢囊肿切除的患者担心过早衰老；异位妊娠的患者大多担心今后再次发生再次异位妊娠，影响怀孕等等[5]。
3.2肌肉放松疗法 放松训练作为一种非药物性的干预措 施[6]。本研究表明，通过进行肌肉放松疗法的护理干预，实验组患者焦虑程度要低于常规组，手术前心率波动、血压升高情况明显优于常规组。说明了肌肉放松疗法在非高血压妇科手术患者术前能起到积极作用，能够帮助患者减轻焦虑、恐惧等不良情绪，稳定血压，使患者以较好的生理和心理状态迎接手术。
综上所述，对于妇科手术患者进行系统的放松疗法，可有效减轻患者不良情绪，稳定血压，有助于患者平稳度过手术期，降低术后并发症，有助于手术顺利进行[7]。
参考文献：
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[3]何艳茹.心理卫生与心理辅导[M].沈阳：辽宁大学出版社，2007：114-115.
[4]赵体玉.护理管理与实践[M].武汉：华中科技大学出版社，2010：127.
[5]陈福芳，戚玉娟.妇科患者术前心理分析及护理[J].基层医学论坛，2008，5（12）：439-440.
【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术前后的护理方法。方法 回顾性分析我院68例患者的护理过程。结果 没有因护理问题出现手术中转开腹及术后严重并发症的发生。结论 有效的心理护理可解除患者的心理恐惧和焦虑情绪，全面周到、细致的术前准备，术后加强呼吸道的管理，严密监测生命体征，加强术后并发症的观察及护理等措施是手术成功的重要保证。
【关键词】 腹腔镜;妇科手术;护理
腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦少、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技术的不断提高，手术范围也不断扩大。妇科腹腔镜手术已从最初的单纯检查诊断发展到今天的广泛手术，使得几乎80%～90%的妇科需开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。术前护理及充分的准备和术后精心的护理对预防和及时发现并早期处理腹腔镜手术并发症，促进患者术后尽快恢复，提高患者生活质量具有重要的作用。
1 临床资料
选择我科2008年8月—2009年2月腹腔镜手术患者共68例，年龄15～65岁，平均32.6岁。10例未婚( 14.71%)，58例已婚(85.29%);有腹部手术史9例(13.24%);卵巢囊肿22例(32.35%)，其中卵巢囊肿蒂扭转4例，畸胎瘤3例;子宫肌瘤6例(8.82%);输卵管妊娠32例(47.06%);多囊卵巢综合征5例(7.35%);子宫内膜异位症3例(4.41%)。患者术前均经 B超检查，化验血常规、尿常规、血液生化、肝肾功能，检查胸透、心电图均正常。
2 结果
术后无1例出现出血、感染等严重并发症的发生，腹部穿刺口均甲级愈合出院。
3 护理
3.1 腹腔镜手术术前的护理要点
3.1.1 心理护理 大多数患者对腹腔镜手术缺乏了解，担心自己被作为实验，对预后担忧，不愿多花钱，情绪紧张、害怕。因此要热情接待患者，细心听其倾诉，掌握患者的心理活动，并向患者及家属介绍腹腔镜和开腹手术相比较的诸多优点，讲解手术过程及所需时间;还可请已通过腹腔镜手术治愈的患者现身说法，告知所行麻醉方式能达到无痛、无知觉、苏醒快的效果，消除患者的思想顾虑，让患者以良好的心态主动接受手术治疗;保证充足的睡眠，必要时应用镇静药物。
3.1.2 术前准备
3.1.2.1 皮肤准备 腹部皮肤按常规经腹手术范围及方法进行手术野皮肤清洁，因为需要在脐孔进行穿刺，所以需特别注意脐孔的清洁。我科采用松节油清除法。有时患者认为没有必要或不愿意进行腹部及的剔除，根据手术需要(中转经腹手术可能极小的手术)应考虑患者的要求。
3.1.2.2 阴道准备 需放置举宫器及涉及子宫腔、阴道操作的手术，术前进行常规阴道清洁度检查，手术前3天每日1次及手术当日用碘伏进行阴道擦洗，有阴道炎症者，应该治愈后再考虑手术。
3.1.2.3 肠道准备 所有进行腹腔镜手术的患者都应该常规进行肠道准备，手术前一天给予2%肥皂水灌肠。严重的盆腔粘连、子宫内膜异位症，可能涉及肠道的手术，术前2天给予液体饮食。肯定涉及肠道的手术和有肠道手术史的患者，进行正式肠道准备。手术前第2天、第3天给予液体饮食，手术前1天禁食，术前1天晚间及手术当日晨清洁灌肠。手术前3天口服肠道抗生素，进行肠道准备的几日内，应该给予静脉输液以补充能量。
3.1.2.4 手术前用药 严重粘连的分离手术、涉及肠道的手术，术前1～3天最好应用抗生素，或在术中应用抗生素。常规腹腔镜手术术中给予抗生素。
3.1.2.5 留置导尿管 腹腔镜手术的患者，进行气腹针穿刺之前，需要常规置导尿管，没有特殊的手术需要，手术中要保持膀胱空虚，留置气囊导尿管为宜，术中不容易滑脱，也便于术中辨认膀胱。
3.2 腹腔镜手术术后的护理要点 虽然腹腔镜手术对患者损伤小，对患者盆腔内环境的干扰小，但手术后患者仍然需要1～2天的恢复时间。
3.2.1 术后 患者术后安全返回病房取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物阻碍呼吸道，而发生窒息的严重后果。持续低流量吸氧，氧流量为1～2L/min，6h后改半卧位，并指导患者适当在床上翻身活动，防止褥疮、肠粘连、栓塞、肺炎等并发症。放置引流管者，术后半卧位以利于引流物流出。术日应每隔1～2h观察引流物的量及颜色，及时更换引流瓶或潮湿的纱布，每日用碘伏消毒引流口，引流管放置24～48h即拔除，或在术后第1天引流物明显减少后即拔除。
3.2.2 术后生命体征的监测 术后24h内应用心电监护仪每30min测血压、脉搏、呼吸各1次，每4h测体温1次，至病情稳定，注意观察患者的面色及精神状况，发现有异常变化，要及时报告医师，注意并发症的早期发现。
3.2.3 输液及抗生素的应用 术后第1天按生理需要量补充液体。盆腔没有粘连、附件以下的手术，术前或术中已经应用抗生素者，术后可以不用抗生素。术中分离较多或子宫切除术，术后可改口服抗生素，继续应用3～5天，或体温正常3天后停止应用抗生素，化脓性盆腔炎患者，术后应用抗生素7～10天或2周。
3.2.4 导尿管的护理 腹腔镜手术术后无需放置导尿管，腹腔镜辅助的子宫切除手术、阴道操作较多时，手术后留置导尿管至术后第1天晨即可拔除。如术中干扰膀胱较多或在持续硬膜外麻醉下手术时，根据情况决定留置导尿管的时间，并每日用碘伏消毒尿道口、会阴2次。术后应密切观察尿色、尿量，如有异常及时报告医生，给予相应处理。
3.2.5 术后饮食的护理 不涉及肠道的手术，术后的饮食可根据患者的需要给予，只要患者无不适，术后饮食可立即恢复正常。有时由于麻醉用药，有的患者术后有不同程度的恶心、呕吐等现象，进食的时间可以适当推迟。一般手术当日，静脉输液后，不需进食，休息至术后次日，均可恢复正常饮食，上午手术的大多数患者，手术当日晚均有饥饿感，应该给予进食，防止术后肠胀气，促进机体早日康复。
3.2.6 腹部穿刺口的护理 术后第1天检查腹壁各穿刺口，消毒后更换覆盖物，内缝合线线头如果露出皮肤外应予以拆除。观察伤口有无渗血、渗液，有无过敏现象，防止感染。
3.2.7 活动 腹腔镜手术后患者恢复至手术前正常活动水平平均需要10～14天。如果是正常择期手术，手术后住院休息1～2天即可出院。术后休息多长时间视患者身体、工作的具体情况而定。一般手术后休息1周可参加除重体力劳动以外的工作。
4 结论
腹腔镜手术虽然微创，但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响不容忽视，所以加强腹腔镜手术术前、术后的护理以及预防并发症的发生，护理人员必须全面掌握患者的情况，以解决患者需求为中心，按护理程序的模式对患者进行准确评估，制定措施，为患者提供主动、周到、细致的护理，使患者能顺利康复。
参考文献
1 陈秀霞，刘海英.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响.中华现代护理学杂志，2005，2(14)：24.
2 中山大学附属第一医院妇产科.第十一届全国妇科内镜及微创手术新进展学术研讨会，2008，5:17.
【关键词】腹腔镜手术；妇科；腹腔内出血；失血性休克
【中图分类号】R713 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0179-02
腹腔镜手术因其具有创伤小、痛苦少、恢复好等众多优点，近年来被广泛地应用于妇科腹腔内出血的临床诊治中。随着腹腔镜技术的日益成熟，休克型腹腔内出血已不是是腹腔镜手术的禁忌症。本文就我院2002年1月至2013年6月间收治的休克型妇科腹腔内出血患者进行比较分析，腹腔镜治疗休克型妇科腹腔内出血的患者手术效果满意且较开腹手术有更多优点，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2002年1月至2013年6月，我院共收治妇科腹腔内出血患者115例，随机将患者分为腹腔镜手术治疗组和开腹手术治疗组，其中腹腔镜组60例，开腹组55例。腹腔镜组患者年龄19～40岁，其中输卵管妊娠56例，卵巢妊娠2例，卵巢黄体破裂2例；开腹组患者年龄20～43岁，其中输卵管妊娠50例，卵巢妊娠3例，卵巢黄体破裂2例，两组患者在年龄、病种类型方面均有可比性（P>O.05）。两组入选患者均需符合以下列3项或3项以上条件[1]：收缩压
1.2 方法
1.2.1术前准备 所有患者在心电监护监测生命体征、吸氧、建立良好的静脉通路补液、输血等抗休克治疗的同时做好术前准备。
1.2.2麻醉 腹腔镜组患者在抗休克同时均采用气管插管全身麻醉，开腹组在抗休克同时采用腰麻加持续硬膜外麻醉或全麻插管。
1.2.3手术方法 腹腔镜组手术器械采用日本Olympus公司生产的电视腹腔镜设备，单双极高频电刀及相应的操作器械。在麻醉成功后取膀胱截石位，选择脐周皮肤皱折处作1cm左右的切口，于脐孔部采用气腹针穿刺，注入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力维持在12-14 mmHg，用10mm trocar穿刺脐孔，当有突破感后再将trocar向内推进2-3cm，取出穿刺锥置入腹腔镜，改取臀高头位低30°，在腹腔镜引导下，分别于右下腹麦氏点及左下腹反麦氏点作穿刺孔，然后用直5 mm或10 mm trocar穿刺。置入手术器械后先用吸引器管吸出腹腔内游离积血，迅速找出出血部位并夹住出血点进行初步止血，然后再根据手术探查情况决定下一步手术方式。输卵管妊娠患者，根据病变位置、严重程度及患者是否要求保留生育能力分别采取不同的治疗方法，具体方法如下：（1）无生育要求或输卵管明显增粗、破裂口大不能保留者，可行患侧输卵管切除术。（2）要求保留生育功能患者行输卵管开窗术。（3）输卵管间质部妊娠或宫角妊娠行间质部切除。（4）卵巢妊娠可行病灶清除术或用电刀切除部分卵巢组织。患者病灶去除后生理盐水冲洗盆腹腔，术后常规放置盆腔引流管一根。手术完毕后通过脐孔trocar将用无菌手套制成的取物袋置人腹腔内以帮助取出标本，所有取出组织全部送病理检查。开腹组患者按常规开腹手术步骤操作。
1.2.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件进行数据处理，计量资料结果以均值±标准差（ X±s）表示，用t检验；计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1 两组手术结果的比较 术后诊断输卵管壶腹部妊娠100例，峡部妊娠9例，宫角妊娠1例，卵巢妊娠2例，卵巢黄体破3例。腹腔镜组进腹时间指从穿刺第1孔开始到第3孔穿刺结束，开腹组指切皮开始到切开腹膜进入腹腔。腹腔镜组进腹时间、总手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间均比开腹组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P
3讨论
妇科腹腔内出血是一种常见的妇科急腹症，随着腹腔出血量的逐渐增加，部分患者可出现失血性休克而危及生命，选择一种快速、有效、微创的手术方法止血是妇科医务工作者追求的目标。腹腔镜在对于腹腔内出血的诊治方面具有很多优越性[2]。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口美观等优点，现已被广泛应用于临床，但对于是否使用腹腔镜治疗妇科休克型腹腔内出血的问题，多年来学者们一直存有争议，其争议的焦点在于伴有失血性休克的患者血流动力学不稳定，腹腔镜手术的特殊及气腹可引起呼吸循环系统负担加重，使麻醉及手术风险增加[3]，故休克型腹腔内出血以往常常被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜手术操作技术的不断的成熟和抢救技术的不断完善，使休克型妇科血腹症不再是腹腔镜手术的禁忌症。
腹腔镜手术与开腹手术相比具有诸多优点：①腹腔镜手术伤口较开腹手术小，术后伤口较易愈合；②开腹手术积血外溢、纱垫吸血等易造成血源浪费；切口敞开，术者进入腹腔操作增加感染风险，腹腔镜手术可避免以上不足[4]。③腹腔镜手术术中能全面探查盆腹腔情况，并可将粘连部位放大，不仅有利于粘连的分离，还可减少脏器的损伤；腹腔镜手术中腹腔内压力可减少出血部位的出血速度。④腹腔镜视野清楚、广阔，腹腔镜可将病灶放大，有利于清除掉绒毛及血块，更少损伤输卵管组织，更适用于未孕育的患者[5]；术中如发现其他脏器有病变可同时治疗；⑤腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、出血少、减少再粘连的概率、术后恢复快、住院时间短等优点；⑥腹腔镜手术是一种在盆腔密闭的环境下进行操作的微创手术，它可以在不破坏盆腔内环境的情况下，减少输卵管粘连的发生、确保输卵管通畅、术后肠粘连及感染率低[6]。本组60例患者均在抗休克治疗同时完成腹腔镜手术，所有患者均无中转开腹及并发症，术后恢复良好。
腹腔镜治疗妇科腹腔内出血特别是休克型血腹症成功的要点有以下几方面：①术前准备：患者入院后立即予心电监护监测生命体征，留置导尿，开放两条或以上静脉通路，静脉补液或输血补充血容量，保持呼吸道通畅并给氧，在积极抗休克同时做好急诊术前准备。②手术：失血性休克异位妊娠患者较年轻，无内科疾病，一般不会对重要脏器造成致命打击，手术时应头低脚高位，对保证重要脏器的血液供应也极为有利[7]。③麻醉的选择：由于失血性休克患者血流动力学不稳定，选择气管插管全麻对于休克病人呼吸循环系统监护和管理提供了保障，避免了硬膜外麻醉对外周血管的影响导致血压进一步下降[8]，但手术过程中仍需严密监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命指标。全麻手术能使患者腹肌肌松好，操作空间大，有利手术操作。④止血：腹腔镜手术进腹时间短，形成气腹后腹腔内压力一定程度上可减少病灶出血点的出血量；进腹后用吸引器快速清除腹腔内积血，暴露出血点后立即止血，术中不必强求洗干净全部积血，手术完成后再吸尽盆腹腔内积血[9]。腹腔镜在直视下将腹腔内的积血彻底冲洗干净，减少术后吸收热、脏器粘连的发生率。⑤对妇科腹腔内出血特别是休克型血腹症的患者成功实施腹腔镜手术，除了要具备高质量腹腔镜设备，还需要妇科医务人员熟练的操作技术、医护人员及麻醉医生的密切配合才能使手术顺利完成。
通过我们的实践证明对于休克型妇科腹腔内出血的患者在积极有效抗休克、术中严密监测的前提下由具备熟练的腹腔镜操作技术的医护人员进行腹腔镜手术是安全可行的，且较开腹手术有更多的优势，值得临床上广泛的推广应用。
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【关键词】宫腔镜检查 宫腔镜手术 护理配合
宫腔镜是一门新技术，属于侵袭性操作[1]，操作时患者有一定痛苦，有可能引起宫腔感染、损伤出血、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。我院2007年12月一2010年7月共实施宫腔镜手术562例，检查前后给予适当的护理干预，取得了明显成效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：研究对象为2007年12月-2010年7月，在我院妇科接受宫腔镜手术的562例患者，年龄22～71岁，平均年龄（37～2.5）岁；其中子宫内膜切除术86例，粘膜下子宫瘤切除术123例，子宫内膜息肉切除术144例，宫颈赘物病变切除术115例，子宫纵隔切除术32例，宫腔粘连切除术12例，其他手术47例；手术时间中最短的5min，最长84min；住院天数0-5d。
1.2结果：所有患者均一次完成宫腔镜手术，成功率达到100%，平均手术时间（23～5.8）min，无水中毒、感染及大出血等并发症。随访3个月～1年，疗效满意。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前探视：门诊手术室护士于术前1d访视患者，了解患者的一般情况，向患者介绍术前注意事项，讲解手术过程，使患者认识到此种手术的先进性，取得患者的信任和合作，减少其对手术的恐惧心理。
2.1.2术前准备：术前对患者进行细致检查，包括全身情况、妇科盆腔情况及各种常规化验检查，排除宫腔镜手术禁忌证患者。术前3d始每日给予威力碘粘膜消毒液阴道冲洗1次，除特殊情况，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内如果存在病变容易暴露，具有最佳观察治疗效果。不规则阴道出血的患者在止血后，任何时间均可检查治疗。术前1d只提供流质饮食，术前12h在后穹窿放置米索前列醇200ug，术前6h禁饮食。
2.1.3心理调适：由于部分患者对宫腔镜手术不了解，存在着畏惧心理，护理人员在手术之前详细说明手术过程、时间、麻醉方法等，给病人提供精神上的支持和鼓励。在术前护理中，应加强与患者的沟通，了解其对于手术焦虑、恐惧的原因，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，帮助病人增强心理应对能力，使其进入积极的术前心理状态。同时，加强与患者家属的沟通交流，配合做好患者心理调适。
2.2术中护理
2.2.1正确调试各项手术设备：手术之前的准备工作必不可少，护理人员应提前做好准备工作。术前首要的是要做好常规会手术消毒工作，护理人员应在手术室工作人员的指导下，调节好所有手术设备。其次是要连接冷光源光导纤维，根据需要连接高频电刀连线，再连接套有保护套的宫腔镜镜子，按顺序打开仪器的开关，调节好膨宫仪所需的压力并设定最高压力值，调节好电凝电极所需功率值，一切检查齐全并准备好后等待手术医生上台操作。
2.2.2加强患者生命体征监测：宫腔镜手术时间一般较短，但由于手术中需要扩宫颈管及切割子宫内膜或宫腔肿物，患者会存在不同程度的疼痛感，因此手术之前应当对患者实施麻醉，手术中用无创多功能监护仪，监测患者在整个麻醉与手术过程中的心率、血压、血氧饱和度、呼气末CO2值，观察患者的症状，有无胸闷、烦躁、嗜睡、颜面浮肿等异常情况，一旦发现，应当立即报告医生，配合处理。
2.2.3心脑综合征症状观察及护理：检查过程中由于扩张宫颈和膨胀宫腔引起的迷走神经兴奋，表现出与人工流产术时相同的心脑综合征症状，如恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、头晕或心率减慢，此时应立即报告医生停止检查，休息后多能自行缓解，必要时给予吸氧及皮下注射阿托品。
3.密切观察病情。对病史提供不确切的患者应消除其害羞心理，启发患者提供真实病史，如婚史、性生活时史、停经史等，以便为诊断提供准确依据。因此，对因其他急腹症入院的女性患者，应积极治疗、严密观察病情变化、一旦确诊，即应配合医生采取各项急救措施，做好术前准备，同时安慰患者，使其有安全感，增强其对医护人员的信任。
4.健康教育。由于患者对疾病缺乏了解，有些甚至不知道自己已怀孕，导致大部分患者未能及时就诊，延误病情，失去最佳保守治疗的机会，入院后也因为对疾病的认识不足，患者或家属对手术犹豫不决延误治疗时机。因此，护理人员应针对患者的年龄、性别、职业、文化程度等具体情况，进行针对性健康教育，提高患者对疾病的认知程度，主动与患者沟通，及时了解患者心理动态及其对手术的各种顾虑，向患者说明其危险性，使患者正视病情，以科学、诚恳的态度消除患者的戒备心理，为抢救赢得时间。对患者提出的问题详细解释，且注意语言的表达，内容尽量通俗易懂，深入浅出的讲解手术的基本知识，使患者易于理解，必要时可把手术的方案、过程等告知患者，使其有充分的思想准备，以最佳心态接受手术。
四讨论。有资料表明，腹腔镜手术相对于传统开腹手术，具有创伤小、痛小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点p1，2]。应用腹腔镜手术治疗是外科手术向微创发展的方向，这种技术兼有诊断和治疗的作用，且腹部无手术瘢痕[3]，有美容效果。
五小结。妇科急腹症不仅可发生大出血、休克甚至死亡，而且严重影响病后的生育能力。因此，患者婚否、是否已育将直接影响患者病后的心理变化，对不同的患者进行适宜的心理支持非常重要，对复发患者更应重视。所以，应对患者加强观察，善于发现问题、解决问题，为医生诊断提供第一手资料，减轻患者痛苦，挽救患者的生命。因此，在妇科急诊抢救中护士必须熟练掌握各项护理操作，积极配和医生争分夺秒的对患者进行抢救，根据患者的心理特征，制定并实施心理护理，以提高患者的生存和预后质量[5]。
参考文献
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[3] 晁秀梅.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].中医药管理杂志，2006，，14（10）：71-72.
【关键词】舒适护理；腹腔镜；卵巢囊肿切除术；应用
【中图分类号】R713【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0209-01
随着现在人们饮食结构及生活习惯的不规律，心理压力过大等，导致人体机能下降，免疫力下降，服用避孕药，做人流，妇科炎症感染等时造成卵巢疾病和内分泌失调的重要原因，这也极其容易发展成卵巢囊肿，危害着女性健康。腹腔镜卵巢囊肿切除术具有创伤小、术后恢复快，痛苦小等在妇科临床中得到了广泛的应用，随着腹腔镜技术在临床中的进一步完善，妇科医护人员技术的不断更新，以及当下女性对美的追求，腹腔镜下进行卵巢囊肿切除术日渐增多，为了更好的服务患者，让患者提早康复，本研究中采用回顾性分析的方法，收集了20例接受腹腔镜下卵巢囊肿切除术的患者，在常规的护理基础上，对其实施舒适护理干预，其效果明显，现做出以下报告。
1一般资料和方法
1.1临床资料收集了20例接受腹腔镜下卵巢囊肿切除术的患者，年龄为20～58岁，平均年龄为39岁，均无心血管疾病，都采用全身麻醉。
1.2方法根据其临床表现，实施舒适护理干预。包括术前重视心理护理及术前准备，术后采取有效的预防及护理干预。
1.2.2心理舒适护理
（1）入院和手术前舒适护理护理人员首先要认真了解患者的入院资料，并热情接待患者，消除患者对住院的焦虑心理稳定情绪，用亲切的语言与患者交流，了解患者的一般情况、主要症状、生活习惯、兴趣爱好以及有关护理方面注意的问题。在术前的各种检查前后，详细解释注意事项，正常结果及时告知，根据患者的具体情况，以各种相关的理论知识为依据，给予个性化、有针对性的通俗易懂的语言指导，解决患者及家属的疑难问题，告诉家属、患者手术的过程、注意事项，让患者了解疼痛的必然，并告诉患者许多手术成功的案例，增强其自信心。
（2）护士良好的沟通与关怀心理护理能够让患者产生满意感、安全感、被尊重感。住院期间除具有一般住院患者的心理反应外，由于手术涉及到女性生殖器官的切除和生育能力的丧失，很多患者尤其是年轻患者难以接受，表现对疾病预后极度担心。护理人员应多与患者交流和沟通，鼓励患者表达自己的感受，给予同情和关爱，同时还应多鼓励和帮助患者尽早摆脱恐惧，树立信心。
（3）加强疾病与健康知识的宣教 ：耐心向患者降解和妇产科有关的疾病知识和注意事项，腹腔镜手术是一项新技术，对患者认真介绍腹腔镜手术的优缺点，包括麻醉方法、手术进程及结果，康复的进程中的注意要点，解答患者在病情发生、发展过程中的疑虑，同时让患者与同种手术恢复期的患者交流，得到鼓励。绝大多数患者均能消除心中的顾虑，取得合作。手术前再三交代注意事项，鼓励性语言，减轻恐惧和焦虑，由责任护士护送到手术室并与手术室护士做好交接，心理安慰。
1.2.2生理舒适护理
（1）保持室内环境安静，保持好室内的温度和湿度适宜，为患者营造一个与家庭气氛相似的诊治环境。舒适环境的管理是重要的护理活动，特别对住院病人，适宜的声响、光线、颜色、气味、温湿度均能提高环境的舒适度。为患者创造一个安全舒适的环境。病室每天早晚各通风30 min，使得病房的空气始终保持新鲜，并且调整房间里的温度，使其基本保持在22 ℃～24 ℃。湿度50%～60%。关心患者的寒暖，根据气温及时增减被服，24 h供应开水，置传呼系统、设床头灯、健康宣教书报栏与宣传小册等方便患者。保护患者的隐私，给患者一个相对独立的空间。在换药、会阴抹洗时避免暴露，应用了专用的会阴护理车，为患者提供一个安静的环境。每天除探视时间，让患者充分休息，并向患者及家属解释沟通，取得理解和配合。病房保持整洁，适当进行美化，如悬挂艺术字画，使患者感到精神愉快，心情舒畅，舒适感增强，有利于疾病的恢复。努力营造一个温馨的治疗氛围，减轻其心理压力。
（2）安置舒适的及时迎接手术后患者，与麻醉医生交接，了解术中情况，按麻醉方式后护理常规，使清醒患者有安全感。留置尿管患者对尿管的刺激比较敏感，手术后更换时，尿管也随之移动，增加了患者尿道的不适。腹腔镜手术应尽早拔除尿管，解除尿管对患者的不适刺激感，做好会阴护理。
（4）生活舒适护理卧床期间给患者的生活带来许多不便和不适。消除患者因口干、皮肤出汗、内衣被单潮湿等导致的不舒适感。对口干禁食患者采用吸水管漱口，协助刷牙，适当咽下一两口温水，既不会引起腹胀，又可减轻咽部不适，患者因此感到欣慰。同时认真做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理，保持床整无皱，增加患者舒适感。
饮食应禁产气的牛奶和甜流质，辛辣和刺激性食物，鼓励适当饮水，保证患者充足的热量和水分。创造舒适愉快的进餐环境，在不影响病情的情况下，鼓励患者自己进餐，必要时他人协助。鼓励患者及时活动，促进肠蠕动的恢复和大小便的通畅，减少便秘和尿潴留。
（5）疼痛舒适护理腹腔镜手术患者，常出现肩部和肋间疼痛不适，多见于术后6～48 h，其原因是形成气腹后的CO2仍有部分残留在体内，刺激膈肌引起肋间及肩部牵拉样疼痛。给予患者常规的O2吸入6 h，可加速CO2的排出。麻醉未完全清醒时，护士应督促及协助患者2～3 h翻身1次，麻醉清醒后鼓励主动翻身，拔除尿管可下床活动，并前后摆动上肢，促进CO2的排出。并且反复强调均匀深呼吸，全身尽可能放松，降低对痛阈的敏感性。
（6）呕吐的舒适护理腹腔镜手术患者出现恶心、呕吐与术中术后用药及个体差异有关，呕吐时及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅防止误吸。更换衣裤和床单位。如使用镇痛泵者，可暂停使用。术后进食应少量多餐，以减轻胃胀等不适。
2结论
妇产科护理对象特殊，因而患者的临床护理与手术治疗的密切配合是患者恢复身心健康重要的依据。为了更加规范护理工作，营造以人为本诊治环境，提供舒适护理，构建和谐医院，展开了舒适护理模式。本文研究表明实施舒适护理干预有助于手术的顺利进行，有效的减轻患者疼痛，缩短患者康复时间，提高临床护理满意度。
参考文献
规范化的专业培训有助于快速提高妇科病房低年资护士的专科知识水平及临床实践能力。通过对本科室低年资护士采取“以老带新”方式进行规范化的专业培训，不断提高低年资护士的临床综合护理能力，以期能达到独立当班，保证护理安全，加速患者康复的目的。
关键词：低年资护士；专科护理能力；培训
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0218-01
妇科病房专科性较强，对护士的专科知识要求高。而一些“低年资护士”因其缺乏工作经验，且实践能力相对较弱，往往会影响护理质量[1]。为使年轻护士能够更快更好地适应妇科临床工作，我科对低年资护士实行“以老带新”临床培训工作，从而希望更好地提高年轻护士临床实际工作能力。
1 对象与方法
1.1 对象：妇科低年资护士，包括新进护士或者轮转新入科护士。
1.2 培训方法
1.2.1 制定培训目标：
在优质护理服务理念的指引下，以病人为中心，对护士进行全面地优质护理相关内容及专业知识的培训。进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，以患者需求为导向，给病人提供周到的生活护理、细致的人性化护理，到位的专科护理，做到生活护理和专科护理相结合，生活照顾、病情观察和临床护理不分家。掌握妇科专业基础知识和常用急救技术，能够独立地完成临床工作，能够为患者提供安全、有效的护理服务[2]。
1.2.1.1 基础培训目标：
熟悉优质护理的一系列服务要求及流程，掌握妇科病房的各项规章制度及专科护理操作，掌握妇科各常见疾病及紧急情况处理措施，掌握患者术前术后的护理评估及方法等。
1.2.1.2 实践培训目标：
掌握妇科基础护理工作及常规护理操作技能；掌握各班次工作职责并能胜任各班次工作；能独立完成本专科护理，掌握护理病历书写要求。
1.2.2 选择培训老师：
在科室护士长的带领下，通过“以老带新”的方法，选择临床经验丰富、专科理论知识及技能扎实、护患沟通能力良好、工作责任心强的护师职称以上老师进行培训。充分发挥导师制带教的作用，提高规范化培训的实践效果[3]。初期安排与带教老师一起搭班，结合各个班次常规工作及重点工作内容进行讲解，有利于低年资护士遇到问题能及时提出并给予解决，并发现低年资护士的问题给予指导。带教老师通过专科理论知识、操作考试、护理查房、个案分析、临床能力评估等等，对低年资护士的专科护理能力进行系统分析与客观评价，及时发现存在的问题以及需加强培训的地方，并据此及时调整培训计划。
1.2.3 制定培训计划：采用“阶段目标教学法”进行培训 ：
“阶段目标教学法”由美国当代著名心理学家、教育学家布鲁姆提出，它是以现代教学理论为基础，以层层分解、环环相扣的教学目标为主线的一种全新教学模式[4]。根据妇科常见病、多发病知识及护理常规等制定培训及学习计划，包括周计划、月计划。列出各阶段需重点掌握的内容，包括自学内容和培训内容，培训形式有每周一、周五早会学习、每月业务学习培训、不定期护理查房等，由带教老师督促学习和落实，护士长不定期检查，及时了解新护士理论学习进展和技能掌握程度，使培训有依据、有标准、有落实、有反馈。
1.2.4 培训内容及方式
1.2.4.1 基础培训：第1阶段（第1-2周）：
新入科当天由护士长介绍科室各项规章制度以及低年资护士培训模式，并进行专科专题讲座；第2天开始由带教老师进行带教，主要目标是熟悉科室环境，强化妇科常见病、多发病的理论知识、手术方式及护理要求，做好病人入院评估及宣教，培养妇科病房护理人员基本素质。
1.2.4.2 专科培训：第2阶段（第3-8周）：
由带教老师对妇科常见疾病史的采集、开腹手术、腹腔镜手术、肿瘤清扫手术、阴式手术等术前各项准备及健康教育内容指导、术后患者的护理步骤与流程、异位妊娠等突发紧急情况的抢救处理进行专题讲座。涉及专科知识技能、专科管理、感染控制、病情观察、风险评估等，并在日常护理工作中指导低年资护士对妇科麻醉和手术方式要有确切的观察与了解，并及时发现潜在的护理问题。主要目标是掌握生活护理班、治疗班、办公班、早班、中班、晚班、夜班的职责；夜间急诊患者接诊、处理流程；能独立进行妇科常用的护理操作，如会阴护理、阴道擦洗、导尿、腹腔镜操、盆底功能锻炼、输液泵等操作及术前术后宣教；熟悉妇科危急重症的抢救流程、观察、护理要点；学习各项应急流程。
1.2.4.3 实践培训：第3阶段（第9-12周）：
主要目标是在带教老师的监管下单独分管病人的日常护理，完成各个班次的工作，独立做好护理病历的书写，进一步掌握妇科危急重症的抢救流程、观察、护理要点，通过不同时期病人护理的横断面进行床边护理能力评估及考核，深化专科护理内涵。
1.2.4.4 预见性护理能力培训：
一般认为，“预见性护理”是护士综合运用医学知识，针对患者的具体病情进行分析与判断，找出现有和潜在的护理问题，在此基础上通过采取相应的护理和干预措施，实现对护理风险的有效防范[5]。我科室根据从病人入院、手术前、手术后、特殊用药（化疗等）、出院前等各个环节制定出病人健康教育评估表及妇科专科护理记录单，内容涉及跌倒/坠床危险因素评估、生命体征动态监测、腹痛及阴道出血观察、术后深静脉血栓风险评估等，促进年轻护士全面及时观察病情变化，综合分析，预见性地对于风险因素及时干预，降低并发症的发生。
1.2.4.5 急救能力的专项培训及情景模拟训练：
将急救能力培训分为单项操作培训和选项操作培训。单项操作一般为医院规范化培训内容，包括急救技术操作（徒手心肺复苏、吸痰、吸氧）和急救仪器的使用（简易呼吸器、心电监护仪、除颤仪、输液泵、注射泵）。选项操作是科室护士长根据本科的专业特点选择急危重病例的不同而有所不同[6]，如异位妊娠失血性休克、紫杉醇化疗过敏休克、硫酸镁保胎治疗观察等制定抢救流程，并进行情景模拟训练。单项操作练习熟练以后方可进入情景模拟训练。利用业余时间在科室练习，由几位低年资护士分别轮流扮演病人、家属、医生、护士、管理人员，反复演练，直至熟练。带教老师在旁观看并给予点评指导。
1.2.5 考核：
考核周期为每月进行，考核方式分为理论和操作考核。由护士长及带教老师对包括护理部和大科在内的考核结果进行科学分析，全面了解培训的效果以及培训中存在的重点问题，督促改进并提出下一步培训重点。通过以老带新的方法，主要培养低年资护士独立工作的评判性思维能力，从而能更好地处理临床实际工作。由护士长及带教老师根据科室自制《年轻护士临床实际工作能力考核评分表》进行考核，主要评定低年资护士的护理评估、分析判断、临床护理能力及理论知识水平。每一项都有具体的评分标准，以此来考核护士的临床综合能力。
2 效果评价
通过对低年资护士不定期的考核，我们发现她们的评定成绩每次都在不断地提高，与病人、医生及各相关科室人员的沟通交流能力逐渐加强。她们能主动了解病人需求，善于关注病情变化并及时与医生汇报处理，且病人的满意度也在不断地上升，医生对护士的工作配合满意度也大幅度提高。
3 体会
3.1 提高了低年资护士对于整体护理的认识：
低年资护士由于实践经验的缺乏，往往会在工作岗位上产生无所适从感，在工作初期如能获得明确的指导，那就会增加其承受专业压力的能力[7]。通过科室专业知识与技能的培训，不仅能增加护士对职业的认同感，也能全面提高护士的综合能力，使其对整体护理有更明确的认识。
3.2 降低了低年资护士职业风险的发生概率：
有研究指出，3年以下护士是发生护理缺陷的高危人群[8]。而低年资护士由于对专科知识了解较薄弱，容易发生专科风险。护理部把新护士列为风险管理的重点人员，在岗前培训时就医疗、护理的法律法规进行学习，用实际事例作为反面教材强化新护士的风险意识，临床中带教老师对低年资护士严格实行一对一带教，规范护理操作流程，进行风险案例讨论，让她们掌握专科常见护理风险的高危因素、基本特性，加强急救能力的专项培训及情景模拟训练，对工作中可能存在的护理风险尽早发现和预见性处理[9]。因此，本科室通过对低年资护士进行专科培训，能较好地降低护士职业风险。
3.3 增强了低年资护士开展护理工作的主动性、积极性：
对低年资护士预见性护理意识和专业能力的培养，能够提高护士独立思维与钻研的能力，保证护士进行安全、有效的护理行为。充分调动护士的积极性，体现护士的自身价值。同时，通过“以老带新”模式的培训，激发了她们的工作积极性，使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值。
4 总结
对低年资护士护理能力的培养，需要及时了解年轻护士思想动态及需求，多关心，少指责，勤指导。整个护理团队应当发扬团结协作、尊老爱幼的优良传统，要在护士长的带领下关心爱护新护士的生活，让她们尽快融入集体，感受到集体的温暖。对低年资护士综合能力的培养是一项长期艰巨的工作，它需要各级护理人员的通力合作。具体而言，对低年资护士培养的要点包括以下三个方面：
首先，要培养职业使命感和工作责任心。身边的同事、领导们的以身作则、言传身教就是非常好的正能量；其次，要有目标、分层次地培养低年资护士的各种护理技能。包括预见性护理、风险意识和沟通能力的培养、各种急救情景的模拟等；最后，要培养其主动学习和独立思考的能力。引导和鼓励她们参加病房管理，不断提高低年资护士的综合能力，最大程度满足病人的需求，对病人实施安全、可靠的治疗和护理服务，从而有效提高护理质量和水平[10]。
参考文献
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[关键词] 标准型喉罩；间隙正压通气；气道密封压；胃肠减压；胃食道反流
[中图分类号] R614；473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0132-03
标准型喉罩通气道是全身麻醉和危重患者使用的一种重要的呼吸道管理器具[1]，其提供的气道密封压较低，且不能防止胃充气和胃内容物的反流误吸，被食管引流型喉罩所替代[2]。本研究受食道引流型喉罩的启发，在充分禁食并且胃肠减压引流条件下置入经典标准型喉罩，与无胃肠减压引流条件下置入经典标准型喉罩使用进行对比，就喉罩置入方法、置入难易程度、气道密封压和正压通气效果、胃胀气及胃肠引流效果、术中反流等进行对比评价，为标准型喉罩更加安全有效的使用提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
采集2012年4月～2013年3月期间禁食时间超过10 h、术前已置入胃肠减压并且术中和术后不必调整胃肠减压装置的腹部手术20例为实验组，插入标准型喉罩进行持续正压通气静吸复合麻醉，包括胃、十二指肠穿孔修补术10例、阑尾穿孔探查术2例、急性胆囊炎胆囊切除术3例、妇科急腹症剖腹探查手术1例、宫颈癌根治术2例，回盲部肿瘤2例等。选择20例择期腹部探查手术、术前不需要胃肠减压的为对照组，插入标准型喉罩进行持续正压通气静吸复合麻醉，包括胆囊结石胆囊切除手术12例，急性腹膜炎剖腹探查术2例，回盲部肿瘤2例，肾肿瘤2例，宫颈癌1例、盆腔巨大囊肿1例。两组患者的年龄、体重、性别及Mallampati分级无显著差异（表1），所有病例ASAⅠ～Ⅲ级，排除气道高反应性疾病、体质指数（BMI）>25（kg/m2）、张口受限的患者。
1.2 胃肠减压通畅确认
负压减压袋内有确切的胃内容物（引流管内以液体为主或伴有絮状物，排除颗粒状食物残渣），在麻醉前清空负压引流袋，并保持持续负压状态。
1.3麻醉方法
常规术前肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。进入手术室开放静脉，监测血压、心电、指脉搏氧饱和度。面罩吸氧去氮，诱导用芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，2 min后插入喉罩。为了便于观察胃肠减压引流管在口咽的位置、防止喉罩罩杯卷带胃管，选择喉镜辅助下置入喉罩：喉镜显露会厌或声门，确定胃管沿咽后壁行走，在口咽无打折或盘曲；在直视下确定喉罩前端越过会厌气管面即可，退出喉镜，顺势插入喉罩。术中以1.7%的七氟醚和3 mg/（kg·h）的丙泊酚维持，间断注射芬太尼和阿曲库铵。潮气量9 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1：2，氧流量1.2 L/min。术中呼气末二氧化碳控制在34～44 mm Hg，指脉搏氧饱和度维持在97%以上。
1.4肺通气评估
喉罩插入时保持喉罩罩杯正中向前，患者两侧颈项处用辅料固定、使头部处于正中位。将喉罩通气道与通气环路连接，在未给罩杯充气情况下，挤压呼吸囊，观察患者肺通气的满意度（良好：胸廓起伏明显且通气阻力小，无漏气；尚可：胸廓起伏明显且通气阻力小，伴有轻微漏气；失败：胸廓起伏不明显、通气阻力大且漏气明显）。同时测定气道密封压。然后对罩杯内补充充气5～15 mL，机械通气15 min以后再测定气道密封压。硅胶材料罩杯有较大的可塑性，机械通气一段时间后，罩杯与口咽更加吻合。气道密封压测定方法：先对呼吸囊充气，关闭呼吸机环路并选择手控模式，持续缓慢挤压呼吸囊直至出现漏气声，指令另一人读出即时通气环路内压力值即为气道密闭压；同时观察有无气体从胃肠引流袋内溢出。
1.5胃胀气判定
在剖腹直视下或外科医师探查触摸胃泡判断饱胀情况。优：无胃胀；良：轻微胃胀，但不影响手术操作；差：饱胀胃泡影响手术视野，须胃肠减压后继续手术[3]。
1.6腹腔探查时胃肠减压引流观察
腹腔探查时观察胃肠引流管内液柱是否流入负压袋、有无气体溢出，并估计溢出的气体液体量。
1.7 统计学处理
所有计量数据用均数±标准差（x±s）表示；计量资料组内、组间比较采用两样本均数差异t检验；计数资料行卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组喉罩置入及肺通气情况比较
两组喉罩一次置入成功率均为95%；实验组与对照组喉罩置入时间分别为（25±8）s和（23±7）s，组间t检验显示，差异无统计学意义（t = 0.84，P > 0.05）。
在气囊未充气情况下，实验组肺通气良好率低于对照组（65%vs90%）（χ2=3.58，P > 0.05）。实验组有较多的轻微漏气，在气囊充气后或向远端插入然后轻轻回拨，漏气明显改善，两组肺通气良好率均为95%。见表2。
2.2 两组插入时气道密封压比较
实验组喉罩通气时气道密封压低于对照组（P < 0.05），最低为16 cm H2O；在通气罩充气后，两组气道密封压都有提升，实验组仍低于对照组（P < 0.01）；以上差异均有统计学意义。见表3。在测定通气密封压时，实验组发现1例胃肠减压袋内有气体溢出，进行重新插入喉罩，其余突破密封压后出现漏气的部位均在口腔。
2.3 两组插入时持续正压通气比较
两组喉罩通气时的平均潮气量、平均吸气峰压和术中最大吸气峰压均无显著差异（P > 0.05）。两组喉罩正压通气时平均最大吸气峰压均
2.4 两种喉罩正压通气对胃泡胀气影响和通气罩FOB评分比较
两组喉罩通气FOB评分无显著差异（表5）。在麻醉诱导阶段，实验组发现2例面罩加压通气时，胃肠减压袋内有气体溢出，及时调整气道开放姿态。对照组也有2例在做面罩加压通气时剑突下胃泡区饱胀，及时调整气道开放姿态，但术中仍然因为胃泡饱胀影响手术操作，中途气管插管并置胃肠减压。术中胃胀情况：实验组满意率（90%）优于对照组（70%），但无显著差异（P > 0.05）。见表5。实验组做腹腔探查时，11例（占55%）胃肠引流管内液柱进入负压袋内，液或气体总量不超过5 mL；1例喉罩正压通气时持续有气体溢出，重新插入喉罩后改善。
3 讨论
以喉罩插入时间、喉罩插入位置的FOB评分等评价，术前预置胃肠减压并不影响喉罩的顺畅插入。
实验组术前预置胃肠减压引流管导致喉罩通气密封压下降（20.5±1.9）cmH2O，与对照组（22.1±2.4）cmH2O比较有显著差异（P < 0.05），因此漏气发生率较高（35%），考虑为引流管对罩杯挤压引起受力不均引起；因此SLMA置入后要对其位置或罩杯进行适当的充气、放气来调整，直至取得满意的通气效果。虽然单纯喉罩插入时间并不延长，但实验组喉罩插入后调整时间延长。
实验组罩杯充气调整后，气道密封压提升至（21.8±2.7）cmH2O。在测定气道密封压时，突破气道密封压后，漏气部位主要在口腔内；因为预留胃肠减压，即使发现1例漏气进入胃泡，也及时从胃肠减压袋内溢出，重新插入喉罩得到改善。
实验组喉罩通气密封压稍有下降，但是不论罩杯充气调整前、后，喉罩通气密封压都保持较高水平（>20 cmH2O），也超过术中持续正压通气时的平均吸气峰压（15.5±1.3 cmH2O与术中最高吸气峰压（17.1±1.6）cmH2O。通常认为，只要气道压≥20 cmH2O，就能对绝大多数患者实施有效机械通气[4]。实验组在术中持续正压通气时的平均潮气量、平均吸气峰压、平均最高吸气峰压与对照组相比无显著差异，肺通气优良率也达到95%，因此可以认为该实验方法下喉罩持续正压通气安全有效。
在面罩加压通气时通常会发生胃充气的情况[3-5]。另外，择期手术患者胃内残留一定胃液未被排空的情况相当常见[6]。本文中实验组在喉罩持续正压通气期间胃肠减压引流通畅有效，可抽取胃内残留胃液和积气，减少反流误吸可能。而对照组因不能解决胃泡胀气，2例不得不中途更换气管插管并紧急胃肠减压引流。
冯洁华等[7]对50例术前常规禁食患者，以吸痰管引导插入PLMA喉罩，吸痰管吸引后拔除，一般可吸出5 mL左右的胃液。本实验组55%病例在做腹部探查或挤压牵拉胃泡时有少量气体或胃液溢出进入胃肠负压引流袋内。提示即使术前充分禁食，术前残留少量胃液不可避免。在没有胃肠引流条件下使用喉罩，术中进行腹部探查存在残留胃液发生反流的可能，具有较大风险。
目前尚无因胃管留置而引起胃食道反流的确切报道，临床留置胃管致食物反流多见于神经内科患者，并伴有胃管近端开口滑脱或滞留在食管下端[8]。张定国[9]在研究中提到：3670例次胃镜检查，正常胃镜操作过程中，倒镜观察时，贲门口紧绕镜身。55例（占1.5%）“无症状性贲门松弛”：贲门明显松弛，不能包绕镜身，甚至贲门内径达到2倍镜身或以上，24 h食道pH监测、食道测压检查与正常组无显著性差异。由于胃镜镜杆比胃管直径明显增粗，因此，笔者以为，胃管插入和留置并不增加胃食管反流机会。
刘亚杰等[10]比对30例经典喉罩通气与30例气管插管通气在妇科腹腔镜手术麻醉的应用，食道中上段反流发生率40%和26.7%；而下咽部反流仅在气管插管组发生1例。笔者以为正确选择适应证是保证喉罩安全应用和防止反流发生的第一要点。排除胃食管反流病史和上消化道手术史，排除食道裂孔疝和中度以上慢性阻塞性肺气肿（COPD）[11]。正确插入喉罩以后，保证喉罩罩杯向前、无偏转、无卷曲，气囊充气以后，在密封咽喉的同时、罩杯对整个喉咽包括声门裂有托举的作用，使得声门裂远离食道开口并使处于不同平面，减少反流误吸危险。
综上所述，术前胃肠减压配合SLMA使用，既能保障有效胃肠引流，减少胃胀、反流，也能保证有效的正压通气，在临床有一定的应用价值。由于胃肠减压引流管引起喉罩通气密封压一定程度的下降，因此要严格把握适应证，术中持续正压通气时尽量把吸气峰压控制在20 cmH2O以下为妥。术前充分禁食，并在置入喉罩前充分吸引残留胃液。如果胃肠引流管内出现颗粒样固体，喉罩通气仍是禁忌。
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【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤切除术；术中护理配合；手术并发症
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0495-02
腹腔镜技术为外科疾病的诊断与治疗开创了一个崭新的时代，并逐渐成为一门独立的微创外科学［1］。腹腔镜技术改变了以往剖腹手术的许多传统观念，同时对手术室护士也提出了新的更高的要求，需要手术室护士了解腹腔镜的技术及相关设备和器械的性能特点，熟练掌握腹腔镜手术过程中的护理方法，配合术者的操作要点，确保腹腔镜手术的顺利进行［2］。近几年来我院应用腹腔镜下子宫肌瘤切除术107例，手术效果满意，患者术后恢复较好，现将腹腔镜手术中的护理配合要点总结如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料：2009年1月-2011年10月我院共开展腹腔镜下子宫肌瘤切除术107例，其中年龄17-62岁，平均45.6岁；手术时间30-100min，平均59.3min。全组患者中全身麻醉23例，硬膜外麻醉84例。
1.2 手术材料：本研究腹腔镜系统组成比较复杂，主要项目如下：包括负压吸引系统、光源系统和腹腔镜专用的电外科器械系统器械等等。光学系统包括腹腔镜、显示器和冷光源以及光缆；充气系统包括输气胶管、气腹机、二氧化碳充气系统等；负压吸引系统包括冲洗管、吸引器、冲洗瓶；电外科器械系统包括单、双极电凝、电刀等；妇科腔镜手术有的旋切装置：包括旋切刀管、粉碎机主机和大抓钳等。
1.3 手术方法：首先手术过程：病人留置导尿管，取截石位，静息复合麻醉后以0．5%碘伏常规消毒腹部及会手术野皮肤2次，0.05%的碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌巾。连接固定摄像头、冷光源、双极电凝、粉碎机、气腹管、冲洗管。创造人工气腹，在脐部、左下腹、右下腹各开10mm、5mm的切口插入鞘壳并置入内窥镜及特殊器械。腹腔镜监视下放置举宫器，确定子宫肌瘤的数目并进行肌瘤切除，缝合子宫创面，用旋切器旋切取出肌瘤，冲洗腹腔，查无出血，撤离器械缝合腹部切口。
2.结果
本研究107例患者有98例手术顺利，最后痊愈出院，治愈率为91.59%，所有病例均无严重并发症发生。
3.术中护理配合
患者入室后护理人员应首先协助麻醉师做好全麻准备工作，截石位摆好，把医师各种治疗用仪器放于合适的位置。本组患者我们选取仰卧位，患者髋部放置海绵垫，应用固定带妥善固定好，以防止患者滑出手术床。
护理人员为患者常规消毒铺巾后，连接冷光源、粉碎机刀头、气腹管、冲洗管、摄像头等。及时调节仪器各操作键盘，一般双极电凝的使用功率在20w～25w之间，腹腔内压力则保持在12mmHg～13mmHg之间。穿刺腹腔时，患者均取平卧位，当腹腔内注气将近结束时，逐渐转成头低臀高15～20度，手术结束前进行盆腔冲洗时可将病人转变成35度左右。当液体基本冲洗干净后再将患者由头高臀低位恢复为水平位。
护理人员在麻醉诱导面罩加压给氧时，用手按压患者腹部以防止其胃内进气，这有利于手术的操作。洗手护士应提前半小时时间上台准备器械，认真检查各种治疗器械是否齐全，浸泡的器械是否冲洗干净，腹腔镜面用0.5%碘伏进行消毒擦拭，以保证医师的视野清晰。消毒采样常规腹部手术消毒，将光导纤维、气腹管、摄像头、电凝导线与机器相连接，接通电源后让机器处于待机状态。连接镜头与摄像头，打开监视器、摄像机，包裹摄像头，连接吸引器，以作防备之用。手术医师术中在患者脐上缘（或下缘）作一个直径为5-10mm的小切口，然后护理人员递气腹针插入，以低流量充气，一般充气2-3升即可形成满意的气腹。由于高气腹压力对患者生理功能影响较大，因此对患有冠心病、高血压的患者，应采用尽可能低的气腹压力，专家推荐一般控制在1.07-1.33kPa之间。有文献报道出现明显的血流动力学改变时腹腔压力大于1.33kPa［4］。手术中护理人员应密切观察患者心率、血压、呼吸末二氧化碳分压的变化情况。
气腹压力过高会影响患者的血流动力学，比如血压增高，心率增快等。为防止患者并发症发生以及减少感染机会，可用庆大霉素16万U加500mL低分子右旋糖酐冲洗患者的腹腔。为防止术后二氧化碳潴留，术毕尽量吸尽患者腹腔内二氧化碳气体。手术完成后，护理人员记得一定及时关闭各种治疗仪器，注意先关闭二氧化碳钢瓶开关，最后关闭气腹机［5］。
4.护理体会
手术前应备好开腹器械，以防意外发生时及时进行开腹手术。由于腹腔镜仪器价值比较高，有精细易损的特点，在手术前后应安排专人负责保管，对于保管人员，不但要有良好的责任心，还应了解各种内镜的特点和用途，每次使用前和使用后应仔细的清点器械，并检查是否有损坏情况发生。手术中对操作用仪器应轻拿轻放，尽量防止人为因素造成损坏。各种治疗用仪器应集中放置，可放在腹腔镜专用柜内，也可放在多层车架上，并保证仪器不易被碰撞而导致损坏。
总之，手术前充分准备，手术中严密观察及采取有效及时的护理措施，是提高腹腔镜子宫肌瘤切除术成功率的重要保证，是减少患者术后并发症发生的关键。
参考文献
［1］ 邢春凤，周月辉，张龙秋，等.腔镜类手术配合中常见问题的探讨［J］.护士进修杂志，2007，21(2)：177-178.
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