时间：2023-06-06 15:37:07
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美国临床工程协会（ american college of clinical engineering，acce）为临床医学工程师下的定义：临床医学工程师是指将工程学与管理技能应用于临床医疗保健行业，来保障、帮助和促进患者的医疗和护理的人。医学工程师不但要负责设备的维修维护， 还肩负着设备质量管理和质量控制的重要使命[1]。医学工程人员与医生、护士协作共同维持着医院的临床医疗工作的正常运行并促进医院的现代化建设和发展。医学工程部门的职能定位如果不能适应高科技时代的发展，将直接影响着医学工程学科的发展甚至生存。
医疗设备的规范化管理是设备管理的基本点和着力点[2]。作为医疗设备管理的管理者和执行者的临床医学工程人员应在以下几方面进行提升：临床医学工程师工作主要定位于设备引进的全程管理；设备使用的质控和人员的质控管理；设备的保养与维修等方面。
1 设备引进的科学论证管理
1.1 依法进行医疗设备的采购。临床医学工程人员制定采购计划应遵循：（1）社会方面，采购计划以“施惠于民”为社会目的；（2）医院方面，采购计划以“物有所值”为衡量基准；（3）使用科室方面，采购计划以“本文由收集整理物尽其能”为临床目的；（4）器械管理角度上，符合“性价兼顾”为采购原则。采购计划书的制定必须严格遵守国家医疗设备招投标法规和医疗设备合同法的法律、法规。
1.2 严控医疗设备的安装制度。严格遵守国家的相关法律和履行相应的合同，确保医疗设备质量与安全。医疗设备的验证必须由医院审计、纪检、医学工程、设备使用部门及供方代表共同现场开箱验收，须验收《医疗设备产品注册证》及相关的所有中文标识[3]。必须建立资质质控、验收质控、储存质控、使用质控、质量跟踪、原始记录等质量管理体系。入库须有检验报告单、生产日期。安装调试后，检查性能和各项技术指标须达到设计要求。
1.3 建立医疗设备档案。须正确填写设备商务档案：申请购置单；购置论证单；参数资料；购买谈判纪要；招标文件和中标通知书；营业执照、注册证、生产许可证、经营许可证、认证证书、计量许可证、压力容器制造许可证等；购置合同及配置清单；设备到货后的装箱单和安装验收报告。技术档案：设备的中、英文使用说明书及演示光盘；维修手册及光盘；设备的应用软件；设备重要维修或保养的工作单。
1.4 医疗设备报废档案管理。应依据法规，由档案室人员和设备档案管理员对报废设备名称、生产厂家、购置金额、购置时间、报废时间和档案销毁时间，然后由双方人员签字确认后方可档案销毁。如已经的报废设备的资料尚有留存价值，须在留存档案首页及文档中注明“设备已报废”和“档案继续留存”
2 设备使用的质控和人员的质控管理：
医学工程师应掌握设备的应用原理，保障设备本身的良好运行状态，设备参数的合理和优化设置是保证优质结果的重要因素。临床医学工程师发挥自己的长处，对医生和技术员进行指导充分发挥设备的软硬件功能得到具有良好信噪比、对比度分辨率、时间分辨率的图像。加强对医疗设备的质量控制，为病人提供最优质的医疗服务是医学工程师的重要职责。
根据《大型医用设备配置与使用管理办法》，医疗卫生机构应具备“医用设备配置许可证”、“医用设备上岗人员技术合格证”和“医用设备应用质量合格证”。临床医学工程师应对患者检查、治疗的适应症、禁忌症有必要的了解。医疗设备是用于患者检查和治疗的一种特殊设备，如出现错误操作或维修不当，会威胁到患者的生命。
医疗设备维修准入制度。维修人员必须熟知设备的原理和使用方法，保证维修后设备的安全性和精确性。例如，普通放射线检查中出现伪影和ct设备准直器的偏差，可导致误诊；放疗设备放射线束的尺寸，可导致放射治疗野超过应照射或低于应照射病变野的范围，会出现医疗事故甚至导致患者死亡[4]。医疗设备故障必须由经过医疗技术工程专业学习的维修人员进行维修，否则会导致错误诊断和医疗纠纷、乃至医疗事故。
提升临床医学工程师专业技术水平。工程技术人员必须掌握医疗设备的电工学、设备构造、放射物理学、辐射剂量学等理科学科。虽然厂商提供设备使用说明、故障分析、故障代码、设备保养和维修，但因设备故障所耽误的最佳救治时间是无法挽回的。临床医学工程师应基本掌握内科学、解剖学、放射生物学、放射诊断学等临床医学知识，及时与临床医师探讨医疗新项目、新技术，真正做到工程技术人员“人尽其才”和设备“物尽其用”。
3 加强医疗设备的保养制度和维修制度管理
医疗设备作为医务人员服务于患者的载体，医疗设备的安全性、精确性是设备的灵魂。设备不仅需要使用技师科学使用，更需要临床医学工程人员及时保养和维修。
加强医疗设备的保养制度。应“勤养少修”，确保设备有效运行。做到常规设备季检，急救设备月检，为每一台设备建立管理档案和设立管理员，及时做好记录并负责各设备的使用登记及日常保养。设备使用人员要进行日常和定期的保养，完成设备的外部除尘、加油、紧固及内部清洁等保养维护。进行定期预防性修理保养.必要时更换易损部件，保证设备的完好率和安全正常运行。严格交接班制度，确保设备的安全性和有效性。
强化医疗设备的维修制度，应急维修作为一线维修，要求随叫随到，马上解决。临床医学工程师须密切关注医疗设备的温度、湿度以及空气的清洁度等环境因素直接影响设备的运行质量。
制定切实可行的规章制度。建立健全《仪器设备管理制度》、《医疗设备的操作规程》、《医疗设备的维修制度》等[5]。明确指出维修机构的组织管理、领导者责任、维修人员责任细则、事故责任细则、维修经费保障等详细内容。
[关键词]血糖; 注意事项; 意义
[中图分类号]R446.1 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-240-01
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患病率正在成快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。然而我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低。近年来随着我国政府的关注加强，医学界的推动有力，我国糖尿病防止工作也获得了长足的进展。可以预见人们将越来越重视自己的血糖水平了。值得注意的是，在血糖检测中不合格的标本时有发生，轻者导致检验结果无从解释，重者导致误诊误治，从而引起病情的延误和一些医疗纠纷的发生。因此在这里简要谈及血糖测定的一些注意事项及临床意义。
1 注意标本类型:血糖测定标本常有两种类型―血浆（清）和全血，两者对比常有一定的差距，导致病人误认为测定结果不准确。通常大多数实验室采用血浆(清)测定血糖浓度，而床旁和病人自我监测时多用全血。由于红细胞中葡萄糖较少的缘故，因此包括血细胞在内的全血血糖值应比血浆（清）血糖值约低10%―15%，是导致二者血糖值不一致的原因。但是有些血糖仪为了避免此差异，在试纸上有多孔膜分离红细胞，也是测定的血浆血糖值，其空腹结果与静脉血浆（清）测定值较接近。另外，在进食后肠道吸收的葡萄糖经静脉回心流到动脉，经过毛细血管与组织代谢消耗了葡萄糖后再进入静脉，所以动脉血糖值比静脉血糖值高。然而毛细血管全血血糖值则居二者之间，因此在进食后毛细血管血糖值比静脉血糖值高2―4mmol/L。因此，在临床中应注意这些差别，并分别采用相应的参考范围。
2 注意病人的准备：由于特定的需要，血糖测定时需要病人做一些特殊的准备，若准备不当甚至错误时，就会引起误诊。
2.1血糖测定用于已确诊糖尿病患者的血糖水平监测、疗效观察及用药量调整时，标本准备包括空腹，餐后1、2、3小时血糖，早餐后及晚餐后血糖等，应严格遵守遗嘱。
2.2血糖测定用于糖尿病的诊断时，则必须依据空腹、任意时间或口服葡萄糖耐量（OGTT）中2小时血糖值。当用OGTT2小时血糖诊断糖尿病时，应采用世界卫生组织推荐的OGTT实验（75g葡萄糖）。采用进食馒头等方法后测定的餐后2小时血糖值用于诊断糖尿病是错误的，是不可靠的。任意时间血糖又称为随机血糖是指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关，但用这个标准诊断糖尿病时必须有临床症状。
空腹是指8―14小时内无任何热量摄入。空腹时间不可过长，随着空腹时间的增长，血糖浓度降低而刺激胰高血糖素分泌，继而肝糖原释放系列反应，导致血糖测定不可靠。在临床中较多见，应耐心做好解释工作，避免不可靠的结果发生。空腹并非仅指不进餐，输入任何碳水化合物，尤其糖水时，无论在输液侧或对侧采血检验血糖均是不可靠的。在输注糖水时，只要几分钟可导致血糖浓度迅速增高。常用的5%的葡萄糖的浓度约为278mmol/L，这比正常人血浆葡萄糖高几十倍，影响非常明显。
3 注意标本采集:采血时病人应尽量放松，若过分紧张就会处于一种应急状态，这将促进肾上腺素及胰高血糖素的分泌，进而引起血糖升高。急性感染、创伤、脑血管意外、烧伤、心肌梗死、剧烈疼痛时人体处于应激状态，将导致血糖升高。运动对血糖有明显影响，一方面运动是一种应激状态可引起血糖升高，另一方面运动增加机体对血糖的消耗从而降低血糖，因此采血前应避免剧烈运动。
4 注意标本的送检：标本采集后，血细胞中进行的糖酵解使血中葡萄糖减少，室温下减幅约为5―7%/h,当有白细胞增多或有细菌污染时，葡萄糖减少速率会更快。因此除非使用了抑制糖酵解的采血管外，在标本采取后应及时送到实验室快速测定血糖。
5 注意其他因素的影响：服用某些药物如糖皮质激素、噻嗪利尿剂、口服避孕药、阿司匹林、三环类抗抑郁药，均可一过性血糖升高。血糖测定前医生应注意有无此类用药史，以便做好解释工作，避免误诊。目前实验室测定血浆(清)葡萄糖多用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。己糖激酶法影响因素较少，采用葡萄糖氧化酶法时应注意：血液中高浓度的尿酸、维生素、胆红素、血红蛋白（溶血时）、谷胱甘肽、四环素等可导致血糖测定结果明显偏低。
6 葡萄糖测定的临床意义：血糖浓度受神经系统和激素的调节而保持相对稳定，当这些调节失去原有当相对平衡时，则出现高血糖和低血糖。
6.1生理性血糖增高：饭后1-2h；摄入高糖食物；紧张训练、剧烈运动和情绪紧张，肾上腺素分泌增加。
6.2病理性血糖增高：
6.2.1原发性糖尿病（diabetes mellitus）。
6.2.2内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、甲状腺毒症、肢端肥大症、巨人症、Cushing综合症、高血糖素细胞瘤。
6.2.3胰腺疾病:急性或慢性胰腺炎、流行性腮腺炎引起的胰腺炎、一胰腺囊性纤维化、血色病（血红蛋白沉着症）、胰腺肿瘤。
6.2.4抗胰岛素受体抗体与有关疾病：棘皮症、Wernicke’s脑病。
6.3生理性低血糖：饥饿和剧烈运动后。
6.4病理性低血糖：
6.4.1胰岛细胞瘤、高血糖素缺乏。
6.4.2对抗胰岛素的激素分泌不足，如垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退而使生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺素分泌减少。
6.4.3严重的肝脏疾病患者，肝细胞糖原储存不足及糖原异生功能低下，肝脏不能有效调节血糖。
总之，在血糖测定过程中注意事项及综合分析血糖测定结果的相关意义极为重要，病人、医生、护士和实验室工作人员都应重视，以避免不必要的失误而导致病人误诊。
参考文献
随着我国人民生活水平的不断提高，人们在饮食过程中对高蛋白，高脂类食物的普及引用，心血管疾病，动脉粥样硬化，高胆固醇血症等病的发病率越来越高，血脂分析不仅对动脉粥样硬化（AS）冠心病的防治具有特别重要的意义，而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，然而，血脂测定结果的影响因素较多，因此医生应了解病人取血时的基本情况，考虑分析前变异对测定结果的影响，这样对血脂测定结果分析才有临床意义。为了是上述疾病体腔得到预防和治疗，下面就血脂检验的临床意义及血脂检测是应注意的事项做以简要论述。
1血脂测定的影响因素
1.1生物学因素如个体间，性别、年龄和种族等影响。
1.2行为因素如药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂及激素等影响）和疾病继发影响（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他）。
1.3患者在做血脂测定前的准备事项①血脂测定取血前，受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。②测定前24小时内不应进行剧烈体育运动。③血脂测定时至少禁食12小时后采血，饱餐后胆固醇会有所下降。餐后容易出现“饮食性脂血”，24小时内不能饮酒，饮酒可使TG，TC和HDL-C增高。④采血时一般坐位休息5分钟，站立5分钟血脂增高5%，站立15分钟血脂增高16%。⑤如血脂检测异常，应在2个月内进行再次或多次测定。
1.4某些药物的影响，冠心平等药物可使胆固醇，甘油三酯降低，Va，Vd使胆固醇升高，硝酸甘油，甘露醇使甘油三酯升高，抽血前二、三天内，不宜服用这些药物。
2血脂的化学成分及其测定的临床意义
血脂分析包括TG，TC，LP，它与载脂蛋白（apo）构成的脂蛋白（主要有CM，VLDL，LDL，HDL）是脂类代谢的主要形式，由于科技发展的不平衡性，血脂检测用于临床诊断可分为三个阶段，①血脂阶段；②脂蛋白阶段；③载脂蛋白阶段。它主要围绕对心脑血管疾病的主要原因――高脂蛋白血症的原发性，继发性的诊断、鉴别诊断为中心而进行的。
2.1甘油三脂（TG）TG水平随年龄增加而增高，60岁后下降。成年人TG水平男性高于女性；更年期后TG水平女性高于男性。进食高TG饮食后，TG很快升高，可达参考值2倍以上；餐后2-4小时TG达高峰；餐后8小时恢复到空腹水平。高脂饮食对血TG水平影响可达2-3天。取血时卧位转为立位时TG平均升高6%。TG水平个体的日变动差为0.33mmol・L-1。大量饮酒时TG水平增高，可比正常人高40%左右。
2.2总胆固醇（TC）胆固醇包括胆固醇脂和游离胆固醇两种，一般随年龄增加TC增加，70岁后TC减少。男性TC高于女性，女性孕期及更年期TC升高。脑力劳动者TC高于体力劳动者。劳动和运动可使TC降低。日间变化规律，晨起最低，起床活动后增高，下午最高，夜间入睡时又减低。TC个体的日变动差为0.52mmol・L-1，大量饮酒时TC水平增高，可比正常人高40%。TC≤5.2mmol・L-1为合适水平。
2.3高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL-C的水平与冠心病的发病呈负相关，低HDL-C血症是冠心病强有力的预测指标。HDL-Cl.0mmol・L-1（40mg・dl-1）为异常低下，HDL-C每升高lmg・dl-1，冠心病的危险降低2%-3%。影响HDL-C的因素很多，饮酒使HDL-C升高，体力劳动，长期足量运动使HDL-C升高；吸烟使HDL-C降低，肥胖者TG水平常增高，并伴HDL-C降低。
2.4低密度脂蛋白胆固醇LDL-CLDL为富含胆固醇的脂蛋白，是导致动脉粥样硬化的主要脂类危险因素。随年龄的增加LDL-C增加。长期高胆固醇饮食者LDL-C升高，TC也升高。纯素食者比非素食者LDL-C降低37%。肥胖时LDL-C升高。遗传性家族性高胆固醇血症TC升高，LDL-C升高，HDL-C降低，TG正常或轻度升高。
2.5脂蛋白a（LP（a））LP（a）是与其他脂蛋白都不相关的一种独立的脂蛋白，是AS和冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的独立的危险因子。LP（a）水平高低主要由遗传因素决定，但也有报道女性更年期后LP（a）水平升高。LP（a）病理性增高见于：缺血性心脑血管疾病（高脂血症、AS和CHD脑梗死），急性创伤、急性炎症、肾病综合征、尿毒症、除肝癌外的恶性肿瘤。
2.6载脂蛋白（apoA、apoB）
2.6.1载脂蛋白A（apoA、apoAI）一般情况下，血清apoAI可以代表HDL-C水平，与HDL-C呈明显正相关。冠心病患者、脑血管患者apoAI偏低。正常人空腹血清apoAI平均为1.20-1.60g・L-1。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoAI不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者HDL-C与apoAI却会轻度下降，冠心病危险性高，此外未控制的糖尿病、慢性肝病、肾病综合症、慢性肾功能衰竭等可引起ApoAI降低。
【关键词】 血脂;测定;种类;意义
血脂是血液中的脂肪类物质的总称。血浆中的脂类包括甘油三酯、胆固醇及胆固醇酯、磷脂、游离脂肪酸等,它们在血液中是与不同的蛋白质结合在一起,主要以血浆脂蛋白的形式存在。血脂成分中的胆固醇大部分是人体自身合成的,少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反,大部分是从饮食中获得的,少部分是人体自身合成的。血脂是人体中一种重要的物质,有许多重要的生理功能,但血脂的含量应该在一定的范围内。临床上把血中胆固醇(TC)和(或)甘油三酯(TG)过高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低称为高血脂,也称血脂异常。高血脂与冠心病、脑梗死、糖尿病、脂肪肝等疾病有密切的关系。
如果血脂过多,容易造成血粘稠,在血管壁上沉积,逐渐堵塞血管,使血流变慢。从而引发动脉粥样硬化、冠心病、脑中风等。此外,高血脂还可引发高血压、诱发胆结石、胰腺炎,加重肝炎、老年痴呆等疾病。也有研究表明高血脂可能与癌症的发生有关,因此检查血脂是十分必要的。医生建议普通人最好每2年检查一次血脂;40岁以上的人每一年检查1次血脂;高危人群和高血脂患者要听从医生指导定期复查血脂。
临床血脂测定的项目主要有:甘油三酯(TG)测定、总胆固醇(TC)测定、高密度脂蛋白胆固醇测定(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇测定(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)测定、载脂蛋白B(ApoB)测定等。
1 甘油三酯(TG)测定
甘油三酯属中性脂肪。人体储存了大量甘油三酯,一部分由肝脏生成,另一部分由食物中得来。它的主要生理功能是为细胞代谢提供能量。饮食中的脂肪被消化吸收后,以乳糜微粒的形式循环于血液中,乳糜微粒中的80%以上为甘油三酯。TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。
现在有研究者认为甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素,当其升高时也应该给予饮食控制或药物治疗。甘油三酯升高可见于各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、胰腺炎等。甘油三酯降低可见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、过度饥饿等。
2 总胆固醇(TC)测定
TC水平因生活条件(饮食、运动等)而异,随年龄上升。中青年男性略高于女性,老年女性高于男性。胆固醇升高容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如冠心病、心肌梗死,脑卒中等。但如果作为一个诊断指标来说,它还不够特异,也不够敏感,所以不能作为诊断指标,只能作为评价动脉粥样硬化的危险因素,常用做动脉粥样硬化的预防、发病估计、治疗观察的参考指标。
胆固醇(高胆固醇血症)和动脉粥样硬化的发生有密切关系,胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。胆固醇升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等时。此外,吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩等也都可使血液胆固醇升高。妊娠末三个月时,可能明显升高,产后恢复原有水平。胆固醇降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良等。
3 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定
和其他脂蛋白相比,HDL含蛋白量最多(>50%),其主要的载脂蛋白为APOA-Ⅰ、A-Ⅱ、及少量的APO-C、E;磷脂是其主要的脂质,还有少量的胆固醇、胆固醇酯和甘油三酯。通过HDL的转运可将蓄积在外周组织的胆固醇运送入肝脏,然后胆固醇转化为胆汁酸,通过胆道进入肠道,减少血浆中游离胆固醇的浓度,降低组织胆固醇的沉积,从而限制动脉粥样硬化的发生、发展,起到抗动脉粥样硬化作用。也就是说,血浆中HDL和动脉粥样硬化的发生呈负相关的关系。高浓度的HDL-C有助于防止罹患冠心病,而HDL-C值低的个体,尤其伴有甘油三酯浓度升高时,患动脉粥样硬化的危险性增加。所以HDL-C可用于评价患动脉粥样硬化的危险性。HDL-C升高还可见于慢性肝炎、肝硬化。HDL-C降低可见于急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等。
4 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)测定
LDL是一个球形分子,其主要的载脂蛋白为APOB-100(约占蛋白的95%)。LDL是富含胆固醇的脂蛋白,正常人空腹时血浆中胆固醇的三分之二是和LDL结合。血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。LDL在动脉粥样硬化的发生发展过程中起到重要的作用。在多种脂溶酶的作用下,VLDL胆固醇转化成LDL-C,此过程在肝脏中完成。血浆中的LDL主要由肝实质细胞通过LDL受体来清除。LDL是发生动脉粥样硬化的危险重要因素之一。LDL-C是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。
由于LDL-C是冠心病的危险因素,所以多用于判断是否存在患动脉粥样硬化的危险性。对于评估罹患冠状动脉综合征的风险,LDL-C的浓度检测是最具有临床意义的指标,也是血脂异常防治的首要指标。LDL-C升高可见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疽、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。LDL-C降低可见于无β脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。
5 载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)测定
乳酸是糖代谢的中间产物，乳酸浓度的高低是反映糖代谢、末梢循环及组织供血、供氧情况的间接指标［1］，大量的研究表明全血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，疾病的预后越差［2］。
1 乳酸的代谢
乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物。乳酸产生于骨骼、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。正常全血乳酸浓度在1.3mmol/L左右，＞2.25mmol/L为高乳酸血症，>5mmol/L且pH值＜7.3为乳酸性酸中毒（LA）。全血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足，乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。
依据有无组织低氧把LA分为A型和B型，A型是由于组织低氧造成，在危重患者常见，如各种休克、严重哮喘、心衰。B型无组织低氧，有些患者是因为乳酸生成增加，如恶性肿瘤、糖尿病、脓毒血症、各种中毒而损害细胞的氧利用，而有些患者是因为乳酸代谢降低，如肝病。在临床中许多危重患者具有混合型LA。
2 病理生理
在危重患者，LA通常是由于休克引起。在心源性休克和低血容量性休克时，组织低灌注和低氧使乳酸的生成增多，因肝脏灌注降低而使乳酸的代谢减低。在感染性休克时，LA是多因素的，包括全身低灌注、微血管破坏引起局部低灌注、细胞线粒体氧利用损害等。在肿瘤患者，当肝脏由于肿瘤细胞损害导致乳酸代谢下降时，其无氧糖酵解可能升高。糖尿病时也可能有丙酮酸的氧化缺陷，在酮症酸中毒时酮体抑制肝脏对乳酸的摄取。在嗜酒的患者，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸的转化，抑制其他途径的丙酮酸代谢。苯乙双胍治疗引起的LA有数个原因：苯乙双胍在外周组织升高糖酵解，抑制丙酮酸氧化，升高内脏乳酸的生成并降低肝脏的乳酸清除。心衰患者外源性和内源性儿茶酚胺引起肝脏血管收缩，损害肝脏乳酸的清除，肾上腺素也升高肝脏糖异生，乳酸生成增加。重要的是，酸中毒刺激肾上腺释放儿茶酚胺，掩盖了酸中毒的其他心脏作用。
3 临床应用
随着危重病医学的快速发展，简单、实用、能更加准确反映患者病情变化及预后的检测系统是所有医院的迫切需要，全血乳酸值反映了能量代谢的细胞水平，与多脏器功能衰竭密切相关［3］，连续监测乳酸水平可以评价治疗反应，及时启动早期目标定向治疗，可使患者获益。因此乳酸测定广泛应用于临床，如开放性心脏手术、冠状动脉分流术、主动脉内球囊起搏器植入术、休克状况的评估、急诊科胸痛患者的分类救治、创伤病人的评估、急腹症的诊断、严重哮喘、心衰、糖尿病、烧伤以及各种中毒（酒精中毒、药物中毒、一氧化碳中毒）等。
由于室温下30分钟后全血中的乳酸就升高0.3-0.5mmol/L，因此，要求通过快速反应，在30分钟内提交具有诊断价值的检测结果。乳酸测定不仅具有重要的诊断价值，乳酸检测值准确与否对于评价患者病情进展也至关重要。由此将带来临床乳酸检测申请的大幅度提高。
以可靠性好、操作方便见长的血气分析仪，能及时提供准确的PH、血气、葡萄糖和乳酸等床旁的检测结果。对指导危重病患者救治有着非常重要的作用。
参考文献
［1］ 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2004:55.
［2］ 严瑾,招钜泉.探讨血乳酸作为ICU病人危重程度的临床价值［J］.实用医技杂志,2005,12(11):3059-3060
【关键词】 Rh阴性；输血；临床意义
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.722 文章编号：1004-7484（2013）-06-3455-01
Rh阴性血型是Rh血型系统中的一种，在分类上可将其分为Rh阴性A型、Rh阴性B型、Rh阴性O型、Rh阴性AB型[1]。Rh阴性血型在临床安全输血以及预防新生儿溶血病中具有重要的临床意义。大多数Rh血型不合的输血反应及新生儿溶血病都是由于抗D抗体引起的。因此为确保临床输血安全，有效防止急、慢性溶血性输血反应的发生，在输血前检查受血者的Rh血型就显得非常重要[2]。2009年5月以来，在我院进行输血的患者共15000例，均进行了Rh阴性血型鉴定，现就结果论述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月以来，在我院进行输血的患者共15000例，其中男性8000例，女性7000例，年龄15-65岁，平均年龄40岁，所有患者均来自同一地区。
1.2 方法 Rh血型的检测方法：配制红细胞悬液，配制的浓度在2%-5%之间，将Rh抗-D单克隆抗体滴入标有Rh的试管内，然后滴入1滴2%-5%红细胞盐水悬液，将上述液体混合均匀，用离心机将其分离，离心机的速度控制在3500r/min，时间大约15分钟，取出后，将试管轻轻摇匀，肉眼观察是否有凝集反应，凝集反应发生则为阳性，无反应则为阴性，对阴性者再用3种不同批号的试剂做酶法和间接抗人球蛋白法试验确证；Rh阴性抗体的检测：在筛查出的Rh阴性血样中用筛选红细胞（I、Ⅱ、Ⅲ）和采用自身细胞通过盐水法、聚凝胺法和间接抗人球蛋白试验筛查其抗体，对所有Rh阴性标本的标本进行不规则抗体的检测。用抗人球蛋白法确定Rh血型，并用标准红细胞检测血清中免疫抗体特异性，以发生凝集最高稀释度的倒数为抗体效价。
2 结 果
15000例子患者通过检测发现，Rh（D）阴性为60例，其中男性40例，女性20例，Rh（D）阴性率为0.4%，其中Rh阴性A型30例、Rh阴性B型10例、Rh阴性O型10例、Rh阴性AB型10例，检出Rh血型免疫性抗体12例，全部为IgG型。
3 讨 论
3.1 RH阴性血因临床及其稀有少见，被称为“熊猫血”。在分类上可将其分为Rh阴性A型、Rh阴性B型、Rh阴性O型、Rh阴性AB型四类。在中国人群中，苗族是Rh阴性血型最为多见的少数民族，其次为新疆维吾尔族、蒙古族，汉族的比例最少，仅占千分之三，极其罕见。
3.2 输血安全 正常情况下，RH阴性者不能接受RH阳性者血液，因为RH阳性血液中的抗原将刺激RH阴性人体产生RH抗体。如果再次输入RH阳性血液，即可导致溶血性输血反应。但是，RH阳性者可以接受RH阴性者的血液。输血时注意以下几项[3]：在紧急输血时，Rh阴性的病人可以输给同样A、B、O、Rh阳性血液做为应急之用。在这种情形之下，病人可对RhD产生致敏感性，但是立即的溶血性反应的危险性是非常少的；若Rh阴性受血者没有相同血型的血可用，O型Rh阴性的红血球是可以的选择；Rh阴性的血浆只要与受血者的红血球合血试验相合，可任意给Rh阳性的病人输用；Rh抗原亦不存在血小板表面，输血小板时可取用含红血球在0.4ml以下的制品输给Rh阴性的病人；Rh阴性母亲的Rh阳性新生儿黄疸需要换血时，亦可使用Rh阳性的血球替代（其在母体吸收到的抗D抗体，在换血过程中会被移走大部分，因而不致造成进一步的影响）；每个病人在输血前都会做抗体筛检试验，有抗D抗体出现者（三十万分之一），最好是输Rh阴性的血球，但在紧急情况下，亦可输Rh阳性血。
总之，输血前检查是一项具有高度责任性和技术性的工作，常规对Rh阴性血型进行筛查及其抗体的检测，在平时工作中要加强输血科实验室建设，不断提高检测水平，加强医生输血医学教育，完善输血制度，提高医护人员的责任心，严格筛选献血者，大力提倡和鼓励自愿无偿献血以及输血前详细了解受血者过敏史与输血史，对于减少溶血性输血反应和新生儿溶血病的发生有重要的作用[4]。
参考文献
[1] 王同显，马保凤，焦淑贤，等.Rh血型不合新生儿溶血病产前诊断研究进展[J].中国输血杂志，2006，19（10）：86.
[2] 王传喜，田兆嵩.血小板输注的现状与展望.中国输血杂志，2000，13（4）：280-284.
关键词：临床医学新生 角色定位 入学教育
基金项目：本文为桂林医学院校级课题，编号：2010xg025
医学要求医学生认识生命的意义和生命的价值，感悟生命存在的意义，建立探究人类疾病与健康的学习动机，救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医学院校大学新生入学教育的目的是让医学新生很好地了解专业性质、科学的学习和生活指导，使新生尽快地适应大学生活，顺利完成角色定位与转变。我们在认识医学院校大学新生入学教育的重要性，结合临床专业的大学新生的心理和学习的不同，从影响角色定位的因素，提出有针对性的入学教育，相信对大学新生入学教育及今后的学习生活具有一定的实践探索意义。
一、影响角色定位的因素
医学院校的大学新生怀着对医学事业的憧憬和成就感，往往将大学生活想象得十分美好，然而现实的大学生活与理想毕竟存在着巨大的差异。新生入学后会面临很多问题，心理状态也较不稳定，因此有的放矢的入学教育尤其重要。
（一）心理不适应
现实中的大学与理想中的大学存在距离，现实与理想状态有较大出入就会陷入心理矛盾冲突之中。新生入学难免对医学及未来职业角色的认识较片面或浅显，专业的神秘感与标本或动物实验的恐惧的矛盾使其产生失落感、学习兴趣骤降。新生中还有部分学生选择医学院校是遵从父母意愿，自己本身对医学并不是很感兴趣。城乡教育发展的不平衡，部分家庭贫困学生，都承受着不小的压力和矛盾，容易产生强迫观念，从而心理失衡。入学学生能否得到及时帮助，对学生的个体发展、专业学习、生活态度都有重要意义。如何帮助他们面对现实，适应新角色，确定学习目标，应是思想政治工作的重点。
（二）学习的不适应
医学新生入校后，教学模式由高中时的以教师为主导变成了以学生为主导的自学模式。相当部分学生入学前对医学专业缺乏了解，对人体标本和药水的味道产生恐惧，医学专业知识与操作技能难以掌握，从而产生学习兴趣不高、学习动力不足甚至厌学的现象。而且，医学院校要求学生不仅要学习专业知识，更要科学地认识医学，科研创新，树立献身医学、救死扶伤的职业理想。因此，引导大学生尽快适应大学学习生活及培养创新思维能力具有重要意义。
（三）生活的不适应
入学伊始，开始了远离父母亲人的集体住校生活，要独立处理生活中一切事务。部分学生心理素质较脆弱，承受挫折的能力和心理调节适应能力相对较差，面对丰富的校园生活无所适从，从而出现角色定位的偏离。正确引导新生根据个人自身条件的不同，参与适合自己的校园活动，参与班级管理，学会工作学习两不误，有序地安排学习和生活，可帮助他们树立自尊、自重、自强、自信，逐步实现角色定位。
二、帮助和完成角色转换的方法
医学院校新生入学教育是医学高等教育的基础工程，是医学新生完成角色转变、适应大学学习生活的重要阶段。新生入校以后，面临医学专业知识、技能操作、教学模式、学习方法、人际关系、生活方式等问题，学生容易因为心理上的种种不适应产生失落、自卑、焦虑、抑郁等问题。针对临床医学新生入学的角色定位的影响因素，可从心理健康教育、专业学习教育、医德医风教育、大学职业生涯规划教育等来帮助和实现大学新生的角色转换教育。
（一）心理健康教育
心理健康教育是新生入学教育的重要内容。大学新生正处在从青少年到成年人的过渡期，因此， 需要学校、家庭与社会多方面齐抓共管， 共同关心这一特殊群体的成长。学校在开学初时召开学生家长见面会， 与学生家长就学校的情况及时沟通并建立经常性联系。同时进行感恩教育、爱国爱校教育，建设和谐校园文化，对引导学生树立正确的人生价值和建设文明的和谐校园具有重要作用。[1]班集体建设十分重要， 培养学生团队精神，增强班集体的吸引力和凝聚力，要培养有责任的班团干，形成良好的班集体。同时，开展有意义的班会、团日活动，为学生的成长创造更好的条件和宽松的环境。“新老生帮帮会”让新生了解日后的学习和生活，新生在这样的环境中生活充满乐趣， 一些不适应也自然而然地淡化以至消失。
高校贫困生是大学生中的特殊群体，学生中家庭相对贫困的人数约占20%，在医学生中占的比例更大。[2]所以在入学教育中很有必要给予这个群体相应的指导，让新生了解解困渠道，如“绿色通道”、“国家助学贷款”、“国家奖学金”、“学校奖学金”、“勤工助学活动”等等，引导贫困学子勇敢面对暂时的困难，珍惜来之不易的求学机会，把困难当成人生的一种磨炼，克服自卑的心理，专心投入学习。
（二）专业学习教育
专业学习教育是新生入学教育的核心内容。[3]在入学教育时对各学科专业有个初步的认识，这样具体学习时能更好地积极主动地学习。相对而言，医学的学习任务较其他专业要繁重得多，专业的特殊性决定了学习内容较枯燥，需要牢记大量的基础知识，强调归纳积累，还有相当部分的知识需要自学。同时，医学是一门实践性学科，许多理论和技能需要通过实践来掌握，而且医学的许多实践往往需要团结协作的精神，可许多学生对此认识不够，所以觉得学习很吃力，没有信心，在一定程度上也削弱了学习的兴趣，影响学习的效果。
以自主学习为主的高等医学院校，教育方法与手段必定和以往中学阶段有很大的不同，采用多媒体教学，以大班为单位上理论课、小班为单位上实验课的方式，学生的学习就更需要主动自觉。同时，让学生们了解常规的教学安排，医学基础课教育、专业课教育、临床实习阶段，了解大致计划之后他们就会心中有数，对于临床医学专业的学生来说，内科学、外科学、妇产科学、儿科学等，是一个大学科，而每一大学科又包括相关的一些课程（专业基础课、专业课、辅助课和选修课），融会贯通基础知识与临床实践，能够使学生尽快改变原来的学习方法，适应新的教学环境，从而有利于发挥个人主观能动性。帮助学生充分认识临床医学专业的特点和前景，稳定专业思想、树立专业学习信心，培养他们的专业意识和专业思维能力。因此，引导大学生尽快适应大学学习生活，对合理有效地安排学习时间、养成良好的学习习惯有重要意义。
（三）医德医风教育
医德医风教育是临床医学新生入学教育的特殊内容。临床医学专业特点决定了学习专业知识之前必须要接受医德医风教育。[4]通过医学生誓词的宣誓，使他们从学生时代就树立一切为病人服务的宗旨，用高尚的理想和人格要求来衡量自己，激励学生在以后的医疗实践中自觉遵守医德规范，为实现崇高的理想而奋斗。大力拓展医德教育对医学生的人际交往很重要。如今，服务意识不强、收受“红包”、乱收费等问题使医疗行业成为社会舆论的焦点。因此，良好的人际交往能力使他们在今后的临床工作中与高超的医术相得益彰。加强医德医风教育，鼓励他们树立信心，使学生树立高尚的医德医风至关重要。
（四）大学职业生涯规划教育
从入学第一天开始就要关注新生成长， 帮助其进行五年大学生活规划和人生职业规划。大学职业生涯规划教育主要是让新生明确社会角色意识， 承担起肩负的社会责任。作为医学生，要树立积极的人生观、价值观，要思考自己的职业规划，为医药卫生事业的发展和人类身心健康而奋斗， 必须意识到职业生涯发展教育对自己成为社会人才是不可或缺的。近年来， “就业难”现象，不仅是学生本身关注、高校本身需要重视的问题，也是社会乃至整个国家面临的一个急需解决的难题。对于学生来说，只有提高自身素质，掌握扎实的技能，正确地定位自己，客观地面对社会现状才能在各种形式的人才竞争中找到属于自己、适合自己专业的平台。通过“就业”、“职业”观念教育，让入学新生对自己未来的职业的发展、职业规则做好必要的观念和知识能力准备。
（五）其他方面的教育
医学新生入学教育中还应开展健康安全教育、专业思想教育、学校的规章制度、管理条例、学校资源利用、学习方法指导和学生干部素质教育等等。通过健康安全教育针对卫生健康教育、大学生心理教育、安全教育等使新生尽快掌握卫生健康的基本常识，增强他们的安全意识，提高他们的自护自救能力。专业思想教育可帮助新生稳定专业思想、树立专业学习信心，培养他们的专业意识和专业思维能力。规章制度教育使新生了解学校的学籍管理、学位管理、行为规范管理、组织纪律教育等各项规章制度，养成自觉遵守校规校纪的良好习惯，使新生了解接受高等教育的学生应当具备的行为素质。学校资源介绍主要是图书馆、教室、实验室、体育场馆、生活服务系统等的基本情况和使用，以及对党团组织、学生社团、学生课外活动等情况进行介绍，让新生熟悉和了解学习生活环境，了解学生组织情况和校园业余生活。
总之，医学院校新生入学教育是高等教育教学中一个非常重要的教育课题，是高校思想政治教育工作的基础性工作。入学教育帮助大学新生建立了良好的心理素质，增强了专业认同感、事业心和责任感，建立了正确的价值观、良好的学习目标和生活方式。
参考文献
[1] 田建国.高校深入落实科学发展观的战略思考[J].中国高等教育，2007（18）：13-15.
[2] 罗开元.关注贫困大学生的心理问题[J].中国高等教育，2003，39（12）：44.
本人是**医科大学临床外科专业**级的学生，在学校的组织安排下我来到**人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃，下面就是对实习的个人鉴定。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。
这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。
大学四年中，我参加了不少的校内活动和做过一些社会实践。参加校内的活动可以认识到更多的同学，也就增加了与其他同学交流和向其学习的机会，锻炼了自己的交际能力，学到别人的长处，认清自己的短处。
除了本临床医学专业外 无特别专长 但爱好比较广泛，绘画 唱歌 跳舞 写作等，对于一切未知的富有挑战的 健康的爱好都充满兴趣。学习成绩不是非常好，但我却在学习的过程中收获了很多。首先是我端正了学习态度，在学习中也逐渐学会更合理的 分配自己的时间，最重要的是，在学习中同他人建立了良好的学习关系。这一点是我收获最大的。
在临床课的实习中，我对内科，外科，妇产科，儿科等专业课的学习努力，重点掌握了疾病的诊断和治疗，对一些常见病的特点，诊断，鉴别及治疗原则等更为重视，但从中也知道了还有许多疾病我们人类是无法克服的，所以，我更加知道自己肩上责任，还要在以后的工作中刻苦努力，注重理论与实践的结合。
