时间：2023-06-07 15:58:03
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关键词:法律；病历档案；管理；依法
长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。
一、病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
二、病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。
2.1病历形成过程中的依法管理。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2.2病历形成后的依法管理。病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任。
2.2病历形成后的依法管理。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。
三、法律知识缺乏造成医患纠纷
我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等,针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。
参考文献
[1]刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46
[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37
[关键词]精神病病历档案管理；利用；服务；素质培养
我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。
一、更新精神病病历档案管理理念
随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。
二、实现精神病病历的科学管理与利用
（一）确保精神病病历的质量
设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。
（二）健全精神病病历的归档及借阅制度
1.做好档案的收集、整理和保管工作
精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。
2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程
所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。
（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式
医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。
（四）加强服务方式的创新
精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。
三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养
精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。
四、结语
对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。作者简介：罗华丽，女，汉族。
[参考文献]
[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病专科医院病历档案建设浅见[J].兰台世界:上半月,2006.
建立完善的医院病历档案管理制度，可以加快病历档案管理工作的规范化和制度化的发展。医院可以根据相关的医疗管理制度，根据对病历档案管理的工作要求，结合实际的病历档案管理情况，对病历档案管理人员的职责进行明确的划分，完善医院病历档案管理中的收集、整理和借阅等相关的管理制度，加强病历档案管理工作制度的可执行性。例如，病历档案的主要来源是医护人员根据不同医疗患者的档案编制的医疗记录，应该保证医疗记录的客观性和真实性。病历档案是医疗人员根据医疗患者的病情，持续演变出的一种决策过程，能够反映出医疗人员的临床思维。在实际的医院管理工作中，会出现一些问题，不利于病历档案管理工作的顺利实施。例如。一些医疗人员缺乏责任心，思想态度不端正，在对医院患者的病情进行记录的过程中，不能实现具体详细的记录要求等，严重的情况下会造成病历记录与实际不符的问题。针对这些情况，在实现对病历档案管理优化的过程中，医院应该定期的组织病历档案管理人员进行培训，加强对医院病历质量的监控，完善医院的病历质量机制，充分发挥病历档案管理的作用，提高病历档案管理中病历质量的真实性和可靠性。建立完善的病历档案管理制度，应对病历的书写作出严格的规范，实现对病历档案内涵的强化。在病历的书写过程中，医疗人员应该保证科学的观点和严谨的态度，字迹工整、语句通顺，保证清晰的表述了医院患者的疾病情况，在记录完成之后，进行病历档案编制的时候，应该认真的进行检查，保证病历档案的真实性。我国的病历档案管理属于国家档案的一种，具有一定的法律效力。因此，医疗人员在进行病历书写的过程中，应该避免涂改、伪造或者销毁现象的发生，保证病历档案的真实性和完整性，才能提高医院的医疗质量，实现医院利益的最大化。
二、提高病历档案管理人员专业水平
医院病历档案管理水平的提高，需要不断提高病历档案管理人员的专业水平。病历档案管理工作，不只是简单的进行病历文件的整理，还需要实现对医院管理和档案管理的计算统计，具有一定的复杂性。随着我国社会经济的发展和科学技术的进步，信息技术实现了迅速的发展。医院管理工作的现代化和信息化建设的实现，需要应用大量的信息技术。目前我国医院的病历档案管理还存在一些问题，例如，病历档案管理的编制人员编制技术不足，在进行档案录入的时候，没有实现对档案的科学编制和研究，缺乏相应的信息开发和利用等。医院的病历档案管理人员配置不合理，一些病历档案管理人员的年龄过大，不能适应医院信息化建设的要求。因此，医院实现病历档案管理水平提高的目的，需要定期的对病历档案管理人员进行培训，提高病历档案管理人员的专业水平。例如，医院可以把对病历档案管理人员的培训，纳入到医院人才培养的计划中，增加对病历档案管理人员的编制，实现病历档案的日常管理，改善医院的病历档案管理人才结构。利用信息技术，实现对医院病历档案管理技术的科学管理和系统开发，可以提高病历档案的管理质量和管理水平。通过对医院病历档案管理人员的培养，融入专业教育和继续教育，可以实现病历档案管理人员专业知识的增加和专业技能水平的提高，有利于病历档案管理人员知识面的不断开拓和创新，实现了病历档案管理工作的现代化和信息化发展。提高病历档案管理人员的专业水平，还需要增强病历档案管理人员的综合素质。目前，我国医院的病历档案管理人员的综合素质较低，只能进行病历档案的基本整理、首页输入、编目和上架等简单的工作，不能实现对档案的编研、信息开发和利用等工作。病历档案管理，综合了医院管理、临床医学、档案管理、统计学和计算机技术等相关知识，具有一定的复杂性。提高病历档案管理人员的专业水平，不仅需要病历档案管理人员实现对病历档案的收、编和管等日常的基本工作，还需要病历档案管理人员实现对病历档案信息的科学、系统的开发和利用，充分的体现病历档案的价值。
三、重视病历档案管理信息化建设
我国的医院病历档案管理工作，受到传统的病历档案管理影响，很大程度上受到限制，不利于医疗改革下，病历档案管理工作的优化实施。病历档案管理工作中的另一个重要影响，就是放置病历档案的库房比较拥挤，存在一定的安全隐患。大部分医院的病历档案记录所用的载体还是纸质媒介，虽然可以在电脑中输入病历的首页进行保存，但是病历档案本身所占的库存和归档工作并没有发生改变，随着病历档案的逐渐增加，就会产生库房拥挤的问题。对病历档案管理进行优化，可以实现病历档案管理的科学化。医院充分认识到病历档案管理的重要性，加大对病历档案管理的资金投入，更新病历档案管理的设备和技术，促进病历档案管理信息化建设的实现，可以有效的提高病历档案管理的工作效率，充分发挥病历档案管理在医疗事业发展中的作用。例如，医院可以应用HIS系统和电子病历，完善病历档案的管理系统，延长病历档案管理中防盗监控设置和温湿度自动调控的使用时间，保证病历档案的完整性和安全性，才能实现病历档案的现代化管理和发展。保证病历档案管理的信息化建设顺利实施，可以加大医院的硬件投入，为病历档案的电子存储配置必要的软件和硬件设施。例如，医院可以购置计算机、扫描仪、刻录机和微缩机等先进的电子设备，实现对早期病历档案的扫描和建库，存入光盘中，刻录两份，一份用来提供医疗中的利用信息数据，一份进行封存保管。病历档案的优化，需要在原有的病历档案管理基础上，实现对病历档案的收集、整理、复印和借阅等工作环节的严格管理，保证病历档案管理的科学化和规范化。例如，在建立完善的病历档案管理制度之后，对具体的病历档案管理环节进行规定，制定科学合理的标准加强对病历档案管理规范化的实现。对医疗人员出院病历的书写时间做出严格的要求，医院病历档案管理部门应该在医院患者出院后的72小时内收到出院病历，及时地催缴没有收到的病历；对每一份病历进行查收，按照规定的顺序进行病历档案的整理和编制，及时地对病历档案中的疾病分类进行编码，建立日期、疾病和姓名等索引标志，及时地按照住院号进行上架等。
四、总结
病历档案是医院档案管理的重要组成部分，面对新形势的时代要求，充分发挥病历档案的作用，服务于医院管理，适应医疗体制改革的需求，病历档案的管理与利用，必须依法管理。
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。
2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务
2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。
2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。
3加强病历档案管理的意义
加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。
4医院档案管理工作新思路
4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。
4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自主权。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。
4.3实行档案标准化管理是档案管理信息化的根本，档案管理现代化不仅是先进设备的配置还包括管理方式的标准化。档案的标准化指的是档案管理的内容、编号、分类以及案卷目录是否符合标准符合各项规定。医院想要做到档案标准化就必须使现行的医院档案管理有法可依、有章可循。从初步收集整理到最后归档入机都有一套清新明确的流程保证档案完整和准确。
关键词：病历档案 管理 重要性{2}
中图分类号：R197.323 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分认识病历档案管理的作用
随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。
1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。
2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。
二、多措并举促进病历档案规范化管理
1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。
2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。
3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。
三、结语
随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。
注释：
{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010
{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）
{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011
{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002
1 病历档案的基本构成
一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。
2 病历档案存在的主要问题
2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。
2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。
2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代签现象时有存在。
2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。
3 如何做好病历档案工作
3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。
3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。
3.3 要切实把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。要按照《病历书写基本规范》，加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容准确完整，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应结果后，应及时将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档。
关键词:法律；病历档案；管理；依法
长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
2病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。
2.1病历形成过程中的依法管理
病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2.2病历形成后的依法管理
病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。
2.2病历形成后的依法管理
病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。
3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]
我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。
参考文献
[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46
[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37
一、病历档案管理的重要性
病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。
二、病历档案保管与利用现状
1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。
2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。
三、依法规范病案管理
病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。
首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。
其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。
第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。
2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：
第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。
第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。
3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。
第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。
第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。
第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。
关键词：精神病；专科医院；病历；档案管理
医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。
一、精神卫生医院的病历档案的特殊性
（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。
（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。
二、病历档案的管理
（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。
（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。
（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。
三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权
（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。
（二）我国精神病人同其他病人一样具有医疗隐身权，主要是指医患关系、医疗档案、健康信息的保密等。这也符合国际人权保护的准则。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自查阅，复印等手段带走患者的信息。
