时间：2023-06-12 16:11:04
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【关键词】 质量分析 难度 区分度 信度
Abstract Objective: In order to improve teaching quality， the quality analysis of Preventive medicine examination， according to Nursing profession 2006 class in Zunyi medical and pharmaceutical college， was performed in this passage. Method: One hundred and forty two test papers were analyzed with statistics software SPSS 12.0. Result：Students average score is 64.937， degree of difficulty is 0.664， degree of distinction is 0.687， reliability is 0.718， and the examination result distribution is negative skewness in this examination papers. Conclusion: The reliability and degree of distinction is good， the degree of difficulty is moderate in this examination， which is suitable for final examination.
Key words quality analysis; degree of difficulty; degree of distinction; reliability
考试是教学过程中的必需环节，是检查教学效果的重要手段和教学信息反馈的重要途径，同时能及时发现教学过程中的薄弱环节以及存在的问题，为教学质量评估和教与学双方改进提供重要依据。为此对2006年3年制护理专业《预防医学》考试试卷进行综合质量分析。
1 研究对象和方法
1 研究对象
选择我校06级三年制护理专业《预防医学》期末考试试卷（A卷），以实考人数142人为准。该试卷的考试题型及分值分布见表1。表1 考试试题类型与所占分值（略）
1.2 方法
运用SPSS12.0软件包对该试卷进行质量分析［1、2］。考试质量分析的具体内容包括：成绩分析、试题质量分析和试卷质量分析［3］。
1.2.1 成绩分析指标
成绩分析主要侧重在考试的整体水平，一般评价指标有平均分（Mean）、最高分（Maximum）、最低分（Minimum）、标准差（Std. Deviation）、及格率(Pass rate)、分数段分布(Frequency distribution)等。
1.2.2 试题和试卷质量分析指标
主要包括难度、区分度、信度。难度（P）是衡量试题难易程度的指标；区分度（D）是试题对考生水平的区别能力；信度（r）表示考试的可靠性。
2 结果
2.1 成绩分布
本次考试成绩频数分布见表2，可计算出及格率为73.94%。根据图1和表3可知，考试平均成绩（Mean）为60.7分，最高分（Maximum）为92.0分，最低分（Minimum）为34.0分，标准差（Std. Deviation）为12.863分，同时根据偏度系数（Skewness）-0.298、偏度系数标准误（Std. Error of Skewness）0.203、峰度系数（Kurtosis）-0.472、峰度系数标准误（Std. Error of Kurtosis）0.404，本试卷成绩分布可判定为负偏态分布，见表3。表2 考试成绩频数表（略）表3 SPSS12.0 成绩统计分析（略）
2.2 试题和试卷质量分析
本次考试的试题和试卷指标结果见表4。表4 考试试题质量分析（略）
3 讨论
3.1 考试成绩分析
本次考试成绩分析结果表明，学生成绩呈负偏态分布，平均成绩为64.937分，标准差为12.8506，说明参与考试的学生个体之间存在较大差异。高分组偏少，提示优秀学生对本学科的理解能力还需提高；低分组相对于高分组偏多，可能与进本校的低分补录学生的学习能力有关，而频数高峰分布在60～80分之间，说明大多人学生的学习态度是积极的，考试成绩比较正常。
3.2 考试试题和试卷质量分析
首先，难度（P）表示试题或试卷难易程度，0≤P≤1，P值越大，说明试题或试卷越易。对于课程考试来讲，保持合适难度是保证试卷质量的前提。0.6≤P≤0.8，说明试题难度中等，适合检查性的考试，如单元测验、期中和期末考试［4］。如表4，本次考试除了选择题的难度系数为0.555稍偏难以外，其余各题和全卷的整体水平均＞0.6，说明本考试难度适中，适合实施本次期末考试。
其次，区分度（D）是反映学生掌握知识水平差异的能力的重要要素，区分度高的试题、试卷可将不同水平的学生区分开来，区分度低则将不能对学生进行很好的鉴别，使得水平高和水平低的学生得分差不多。0.4≤D≤1，区分性好；0.2＜D＜0.4，区分性较好［4］。如表4，本次考试各题和全卷的区分度均＞0.5，说明各题和全卷的区分性好。
第三，信度（r）表示考试的可靠性，－1≤r≤1，r值越大，信度越高。高校课程考试基本上是合格性考试，取值0.5左右即可［4］。如表4，本次考试的信度为0.718，说明考试的可靠性较好。
综上所述，通过SPSS12.0软件包进行考试质量的综合分析，方法简单、快速，相对以往手工计算或在Excel2000输入数据再转换到SPSS统计软件包更为节省大量的时间，方便准确地得到本次考试的分析结果：可信度和区分度较好，试题难度适中。同时提示对低分较弱的学生可采取补课的教学手段，而针对大多数学生，怎样提高他们的理解能力将会是今后改进课堂教学的主要工作。
参考文献
1 杨代庆，李晟，梁典.几种利用SPSS对试卷进行分析的方法.贵州教育学院学报（自然科学），2005，16（4）：75～78.
2 马艳.运用SPSS统计软件分析试卷.伊犁师范学院学报（自然科学版），2007，2：43～47.
1.1一般资料
笔者选取皋兰县人民医院2014年间普通外科收治的患者58例，随机分两组进行对比对比研究，对照组18例，观察组40例。对照组中，男患者10例，女患者8例，患者年龄35至69岁，平均年龄51岁。观察组中，男患者27例，女患者13例，患者年龄37至73岁，平均年龄58岁。其中所有患者均无其他严重病症，两组患者具有可比性。
1.2方法
1.2.1笔者在工作中，总结出普通外科护理工作可能存在的风险为:1)护理人员在工作中缺乏风险意识，在处理护理问题时缺乏主动性，不能及时有效的处理护理问题;2)护理人员缺乏对患者病情的判断力，普通外科患者病情具有复杂、多变等特点，护理人员若不能及时有效的判断患者病情的变化发展情况，容易造成延误患者病情，导致患者康复较慢、失去患者及患者家属的信任和依赖;3)护理制度、护理管理制度不完善。外科护理人员工作普遍繁重，护理人员在填写护理日志时容易出现字迹潦草、书写过于简单、病情变化描述不及时等等情况，这样会增加护理风险出现的比率;4)患者在手术后，由于护理不及时或者家属护理不当，容易造成引流管脱落、扭曲等状况，容易造成医疗事故。
1.2.2根据以上总结出的风险，笔者建议采取以下优质护理措施
1.2.2.1实施风险管理小组管理制度。将护理人员分成护理小组，推选小组长，由小组长监督执行护理人员护理职责执行情况，准确、及时、有效的评估护理过程中存在的问题，及时提出改进措施。及时了解患者对护理工作的意见及建议，进一步提高护理水平。
1.2.2.2明确制定各项护理内容及要求，发现不当护理操作及时采取措施，采用鼓励、惩罚并行的制度。对于不当的护理操作要采取相应的惩罚措施，督促护理人员细致工作。对于优质的护理工作，采取相应的奖励措施，督促护理人员不断进步。以确保管理制度顺利执行。
1.2.2.3定期对护理人员进行培训，提高护理人员的风险意识，增强护理人员的法律意识及自我保护意识。提高护理人员的业务水平，确保护理人员高效、熟练的完成护理任务。及时分析医疗纠纷出现的原因，总结经验教训，采用相应的措施尽量避免医疗纠纷的出现。同时，按时查房，及时了解患者心理状态，对患者进行心理疏导，避免患者的焦虑情绪影响医患关系。
1.2.2.4做好病房基础护理工作，确保病房处于合适的温度、湿度状态下;定期对病房进行消毒;督促患者家属保持病房内的卫生及通风;保证病房安静，无喧哗;认真执行病房探视制度，说服患者家属尽量减少探视人员数量和次数，以确保患者能够获得良好的休息环境及恢复环境。
1.2.2.5合理排班，保证护理人员休息及工作时间，确保护理人员不疲劳工作，并且，保证急诊等紧急情况发生时人员调动需求。根据护理人员年龄、护理水平、护理技术、护理经验等条件合理安排搭班配合，让有经验的护士带新护士，降低医疗事故发生率。
1.2.2.6普通外科手术中，监控手术情况，防止手术发生意外。术后明确患者病情，制定合理的治疗方案及护理方案。护理人员在严格执行方案的同时，灵活观察患者病情发展情况。不断提高护理水平。
1.3优质护理措施效果判断
采用患者对护理工作满意程度进行调查分析，让患者对护理人员工作进行评分。
2.结果
笔者在对对照组患者和观察组患者进行统计分析后发现，观察组患者发生感染0例，沟通不良0例，突况1例。对照组患者发生感染1例，沟通不良3例，突况4例。可见，对照组患者发生风险比例明显高于观察组患者。
3.小结
目的:分析人性化管理对于急诊护理质量提升的应用效果，为今后护理工作提供参考。方法:从急诊患者中选取94例作为观察对象，以随机原则分为常规护理干预的常规护理组(47例)与在常规护理中加入人性化管理的人性化护理组(47例)，观察两组患者包括接诊时间、护理差错、医疗纠纷、抢救成功率等情况，评价人性化管理的应用效果。结果:在常规护理中加入人性化管理的人性化护理组包括接诊时间、护理差错、护理纠纷等均显著低于常规护理组差异有统计学意义(P＜0.05)，此外人性化护理组47例护理满意度为97.87%，常规护理组护理满意度为89.36%，两组护理满意情况差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:人性化管理应用于急诊护理中，可有效提升护理质量，使患者得到及时诊治，优化医患关系，值得推广。
［关键词］
人性化管理;急诊;护理质量
急诊护理工作量繁重，患者病情紧急，极易发生不良事件，并易出现医疗纠纷，因此找到提高急诊护理质量的有效方式，对于患者本身以及医疗系统都有显著意义［1］。为分析人性化管理对于急诊护理质量提升的应用效果。为今后护理工作提供参考，本次研究选取近年来于我院治疗的急诊患者中选取94例病例作为观察对象，以随机原则分为常规护理干预的常规护理组(47例)与在常规护理中加入人性化管理的人性化护理组(47例)，观察两组护理效果，评价人性化管理的应用效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
从2014年1月～2014年8月于我院治疗的急诊患者中选取94例病例作为观察对象，以随机原则分为常规护理干预的常规护理组(47例)与在常规护理中加入人性化管理的人性化护理组(47例)。其中人性化护理组男性26例，女性21例，平均(44.8±11.8)岁，常规护理组男性28例，女性19例，平均(45.3±10.6)岁。两组患者一般资料无统计差异(P＞0.05)。具有可比性。
1.2方法:
常规护理组采取常规护理，人性化护理组则在常规护理中加入人性化管理，人性化护理组护理方式如下:对护理人员定期组织专业性知识培训，强化技能培养，在再培训中渗透人性化护理理念，并定期开展技能考核。在急救护理的实际操作中，要根据护理原则，先对病情较重的病患进行处理，对病情稍微稳定的病患，可根据医嘱分发口服药物与静滴药物。优化护理流程，预先对各类可能发生的急诊情况做好预案，务必使急诊护理实现标准化、规范化、流程化，得以为患者抢救争取黄金时间［2］。成立护理缺陷管理小组，在护理过程中，密切观察护理缺陷情况，一旦发现，需立即上报，并采取补救措施。为提升急诊速度，应当成立专门的急诊护理小组，应对紧急外出急救工作。强化与急诊患者和其家属的心理干预，优化医患关系，安抚情绪，注意说话措辞与态度，并为患者和家属进行必要的疾病风险宣教。
1.3观察指标:
将所有94例急诊患者以随机原则分为常规护理组(47例)与在常规护理中加入人性化管理的人性化护理组(47例)，观察并比较各组接诊时间、护理差错、医疗纠纷、抢救成功率等情况，并通过护理满意度调查表，评价患者及其家属护理满意情况。
1.4统计学方法:
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1本次研究中人性化护理组包括接诊时间、护理差错、护理纠纷等均显著低于常规护理组(P＜0.05)。
2.2此外根据护理满意度调查表统计，观察组47例患者中，护理满意率为97.87%;对照组护理满意率为89.36%。
3讨论
在急诊护理中加入人性化管理，可以使护理工作在体现医院人文关怀的基础上，实现精细化、系统化管理［3］。这对于提升护理质量，提升患者及家属满意度都有着重要的促进作用。急诊护理工作繁重，且存在较大风险，而急诊护理的质量情况，直接影响着患者的抢救成功率，而一个医院的抢救成功率，恰恰是大众心中衡量医疗水平的重要指标，因此强化护理水平，对于患者本身，乃至于医院的医疗水平都有着积极影响［4－5］。本次研究中采用人性化管理的观察组包括接诊时间、护理差错、护理纠纷等均显著低于对照组(P＜0.05)，此外观察组47例患者中，42例很满意，占89.36%，4例满意，占8.51%，1例不满意，占2.13%，总满意46例，占97.87%;对照组31例很满意，占65.96%，11例满意，占23.40%，5例不满意，占10.64%，总满意42例，占89.36%。两组护理满意情况差异显著(P＜0.05)。由此可见人性化管理应用于急诊护理中，可有效提升护理质量，使患者得到及时诊治，优化医患关系，值得推广。
作者：杨海妮 单位：广东省佛山市第一人民医院急诊科
4参考文献
［1］徐玉红，潘斐彩.急诊科护理管理中存在的问题及对策［J］.中国基层医药，2011，18(5):718.
［2］林晶，黄晓玲.护理质量程序化管理在急诊护理管理中的应用效果分析［J］.内蒙古中医药，2013，11(15):108.
［3］姚晓丽，张吴.现代手术室护理纠纷的常见原因及防范［J］.中国当代医药，2011，18(5):123.
【关键词】 全身麻醉；麻醉恢复期；术后并发症；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5699-02
全麻是全身麻醉的简称，由于全麻能够使患者在手术中无疼痛感和恐惧感，因此在外科手术中被广泛应用。手术结束后，仍会部分残留在患者体内，影响反射组织的恢复，此外，手术失血、创伤等因素也会引发术后并发症。全麻护理包括术前护理、术中护理和术后护理，涉及到身体的呼吸、循环、神经系统等，任何一个环节都至关重要。因此，护理质量对降低术后并发症发生率及缩短患者术后恢复时间有着重要的作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 随机选择在2010年5月――2012年6月期间在我院麻醉恢复室进行治疗的术后患者共1000例，其中儿童组为300例，成人组为300例，老年人组为400例。
1.2 研究方法
1.2.1 术前护理 ①物品准备：手术前需准备好麻醉机、氧气、注射器、胶布，监护仪等，并需要检查仪器是否能正常使用，设备是否齐全。②患者心理准备：医生给患者讲解手术注意事项，耐心回答患者及其家属提出的问题，向患者简单介绍手术方案，并使用积极的语言来鼓励患者，减少患者的顾虑和紧张情绪[1]。③诱导期护理：护士协助患者采取仰卧位，固定好患者四肢，然后给患者注射麻醉剂和插入气管。
1.2.2 术中护理 在手术过程中，麻醉师对患者出血量、静脉压、尿量等各项情况都要关注，一旦有异常情况发生，要立即告知医生进行抢救。
1.2.3 术后护理 将手术结束后的患者送进监护室，并安排专人护理，定时测量脉搏、血压等。在麻醉苏醒期，由于导管的刺激作用，部分患者会出于本能牵动导管，因此护士必须紧密关注。此外，还需要把病房的温度调高，有利于维持患者的正常体温及加快患者苏醒。在对患者拔管时，容易导致患者发生缺氧、呕吐、痉挛等不适，因此拔管前要在药物、设备及医疗人员方面均要做好充分准备的情况下才能进行。拔管后多余的药物等不能丢弃，以备不时之需[2]。
对于患者术前、术中、术后的身体状况及术后并发症发生情况均需要详细记录。
1.3 统计学方法 对观察记录的全部数据采用SPSS11.0软件进行统计学分析，并采用检验，P
2 结 果
2.1 全麻患者术后并发症发生率在不同年龄阶段有着较大差别，儿童组为30%，成人组为13.3%。而呼吸系统、循环系统的术后并发症发生率较高，分别占有13.9%，15.4%。其次为神经系统术后并发症，为6.4%的比重。在术后并发症的发生率方面，三组患者的差异较大，差异具有统计学意义（P
3 讨 论
3.1 全麻患者术后并发症发生情况 由于受手术创伤、麻醉等因素影响，麻醉恢复期是患者的高危时段[3]，一项研究表明，手术后第一个24小时占术后死亡病例的一半以上[4]。因此，在麻醉苏醒期应该给患者安排专人护理，帮助患者安全度过危险期。本研究表明，术后并发症以呼吸系统、循环系统、神经系统为主，而老人及儿童比成年人更容易发生术后并发症。因此，在护理中对这两类高危人群应格外留意，并加强对呼吸道的护理，确保呼吸畅通。
3.2 并发症发生原因及应对方案
3.2.1 呼吸系统并发症 老人跟儿童在呼吸系统并发症上的发病率均较高，但是原因却有着区别。儿童由于舌头大、颈部短、呼吸道分泌物比较多而且并不宽畅，从而呼吸道容易引起梗阻。老人主要因为年老器官运行能力不足，心肺功能较差而引起。不同的致病原因要求护理中采取不同的策略。对儿童要及时吸痰，清理呼吸道分泌物，这样才能确保呼吸道通畅，不会引起能够顺利排出体内。对于老人，可以采用胸腔闭式引流的方法，加强肺的功能[5]。
3.2.2 循环系统并发症 由于老年人对手术的承受能力较低，再加上缺氧以及拔管所引发的心率不齐、疼痛等状况，导致循环系统并发症的发生，主要特征包括血压异常（高血压、低血压）以及心率不齐等。针对循环系统并发症的护理方案为，在患者的麻醉恢复期，拔管要轻柔，尽量减轻对患者身体的刺激和损害；加强血压及心率的监测；术后疼痛处理，减轻术后疼痛感；若患者术中失血较多，可进行输血缓解低血压状况；术后发热患者可以采用酒精或者热水擦拭皮肤，严重者可以采用退烧药治疗。
3.2.3 神经系统并发症 神经系统并发症主要体现在两方面，一方面是术后苏醒时间推迟，这主要因为残留的麻醉剂，低血糖以及患者肝肾功能不足等原因导致。医生可以及时清理患者呼吸道分泌物，对患者输氧以及检测患者各项参数，得出延迟的原因，从而采取合适的治疗措施。另一方面为麻醉恢复期出现躁动，这是由残留、导管的刺激、疼痛等因素导致。医生可以对躁动反应较大的患者使用镇定剂。
综上所述，护理对于全麻患者手术效果发挥着重要作用。提高护理质量，给予患者更规范化的、全方位化的、安全的护理，减少术后并发症的发生，减轻患者手术造成的痛苦，是每一个医护人员的职责所在[6]。
参考文献
[1] 邓燕姬.全麻术后患者的护理[J].中国保健营养，2012，（10）：3943-3943.
[2] 董姜.浅谈全麻护理要点[J].护理工作研究，2011，19（5）：866-867.
[3] Redden R J，Jeske A H.Management of the postoperative anesthetic period[J].Dent Clin North Am，1999，43（2）：321-339.
[4] Hiberman M.The evolution of intensive care units[J].Crit Care Med，2000，19（5）：1143-1149.
【关键词】产房；护理文件；书写质量
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0897-01
护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是病人住院期间护理过程的客观记录和真实反映，是医疗事故处理中的重要依据，产房作为高风险科室，护理工作关系母子两代的生命安危，且产程变化多样，胎儿情况监测须借助机器，无法直观获得，工作繁重、人员配比不足等等，均是护理纠纷发生率高的原因之一，特别是?医疗事故处理条例?出台以后， 护理文件更是成为医疗纠纷重要的法律依据， 是病人可以复印或者复制的内容之一 [ 1]。所以及时，认真规范填写各项产科护理记录，是保证是护患双方合法权利的举证依据[ 2]
1 资料与方法
1.1 调查对象
1.1.1 选择我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中产房护理记录，检查标准按照我市产科质控检查病史书写标准执行。对护理记录逐一进行检查，找出有护理书写缺陷的460份。
2 结果
460份存在护理书写缺陷的记录有239项，具体见表1
3 缺陷分析：
3.1 缺项及漏项
抽查的病历中此项比例最高，占58.15%，如漏描画产妇体温脉搏，病史眉栏填写不全，产程图血压，宫缩情况未描述等，主要原因与助产士工作责任心欠缺，以及人员配置不足有关。
3.2 缺乏及时性
该问题在抽查的病历中占25.94%，如产程记录中胎心、宫缩、宫口扩张情况监测后未及时记录，新生儿出生治疗护理未及时登记等，因各种突发事件较多，如分娩、抢救、急诊等情况出现时需第一时间进行处理，在紧急忙碌的情况下，只能优先保证各项治疗护理措施实施，观察记录等病史书写被暂时搁置，不能及时记录。
3.3 重点不突出
该问题在抽查的病历中占10.46%，如交班本中重点病人的治疗、用药、护理描述缺失，催产素引产记录胎心、宫缩情况描写不全等，该问题与助产士文化水平、工作年资及个人能力相关。
3.4 医护记录不一致
该问题在抽查的病历中占5.4%，手术或分娩医嘱与护理记录时间不符，新生儿抢救医嘱与护理记录不符等等，遇急救时护士执行口头医嘱，书写时未与医生进行沟通交流，导致病史书写不一致。而医护记录的不一致会直接影响病历的法律效力。
4 对策
4.1 加强护理文件书写培训
根据上海市产科质控检查要求标准将产房内各护理书写记录制定标准化模板，根据模板内容进行相应培训，尤其是工作5年内的职工需增加培训的次数和频率。
4.2 环节质控与终末质控有机结合
制定合理的质量检查方法，以环节质控为主，采用自查和互查相结合的方式，每份病史均需书写者自查后由共同当班者进行复查，保证确认无误；以终末质控为辅，护士长对科室内新入院、手术、分娩患者及新生儿的病史每日查阅，最终把关，对存在问题进行分析总结，对于工作责任心不强等原因造成的问题需及时反馈至当事人，并予以思想教育，共性问题在科室晨会上讨论、规范并指导正确书写，并设立奖罚机制，以保证书写质量。
4.3 加强法律知识的学习，提高护理人员的法律意识。
明确作为病史一部分的护理记录具有的法律效力，并将产科曾经发生的纠纷作为讲解案例，并组织科内学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《护士条例》、等，让护理人员认识到书写的重要性，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，并时刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。
5 小结
护理记录是护士针对患者进行一系列活动的真实反映，它不仅为患者治疗提供依据，同时也是法律依据和科研资料【3】产房是高风险科室，也是护患纠纷高发的科室，如何提高护理文件的书写质量，保证患者情况真实，及时，客观记录，是每一个管理者需要重视、思考和改进的问题，在临床工作中通过上述措施取得较好的临床效果，值得运用和推广
参考文献：
[1] 张艳丽，潘维梅. 护理文件中潜在的法律问题及干预对策 [ J].中国伤残医学， 2010， 16（ 3）： 173- 174.
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0165-04
Analysis of the effect and nursing quality of comprehensive nursing intervention measures on the treatment of the patients with
[Abstract] Objective To analyze the effect and nursing quality of comprehensive nursing intervention measures on the treatment of traumatic hemorrhagic shock. Methods 112 patients with traumatic hemorrhagic shock who were treated in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and were divided into the observation group （56 cases） and the control group （56 cases） according to the random number table. The observation group was given comprehensive nursing interventions， and the control group was given routine care. Nursing satisfaction degree， Hamilton anxiety scale （HAMA）， clinical efficacy， Hamilton depression scale （HAMD） and subsyndromal symptomatic depression Scale（SDS） were recorded in the patients. Results The total effective rate was 91.07% in the observation group， which was significantly higher than that in the control group （76.79%）， and the difference was statistically significant （P
[Key words] Comprehensive nursing intervention； Nursing quality； Traumatic hemorrhagic shock
创伤出血性休克是指机体在强烈的撞击后使内脏器官损伤或出血，减少血液循环血量，同时伴随创伤后疼痛、恐惧、焦虑等引发失代偿综合征[1]。创伤失血性患者需要采取及时有效的治疗措施挽救生命。其中，护理措施的实施是急救过程的重要组成部分[2]。有研究证明，对创伤性休克患者实施积极的抢救措施，并实施综合性干预性措施可提高患者临床治疗效果和患者的满意度[3]。我院对综合护理干预措施护理对创伤失血性休克患者的治疗效果及护理质量进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年12月～2016年12月期间来我院接受治疗的创伤失血性休克患者112例进行研究，并按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组56例，男/女 31/25例，年龄17～76岁，平均（37.24±9.17）岁，其中高处坠落所致14例，打架斗殴所致12例，交通事故伤所致13例，锐器致伤8例，挤压伤9例；休克分级：重度休克3例，中度休克31例，轻度休克22例。观察组56例，男/女 32/24例，年龄18～75岁，平均（37.61±9.28）岁，其中高处坠落所致13例，打架斗殴所致13例，交通事故伤所致14例，锐器致伤7例，挤压伤9例；休克分级：重度休克4例，中度休克32例，轻度休克20例。两组患者在性别比例、致伤类型、休克分级及平均年龄无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法
观察组采用综合护理干预措施，对照组采用常规护理的方案。常规护理包括：（1）保证患者呼吸顺畅，及时清理呼吸道积痰、积血、异物等，必要时，实施人工气道或给予口咽通气。此外，针对患者缺氧的情况适当调整给氧浓度（最佳4～6 L/min），防止患者缺氧；（2）通过搭建有效的颈静脉或者肘静脉通路迅速将扩张血容量的抢救药物输送至体内；（3）采取压迫患者伤口和肢体近端的大血管等快速有效的紧急止血法，对四肢损伤出血的患者进行伤口包扎后，适量抬高伤肢减少出血；使用止血带时，注意定期放松止血带减压，减少患者组织坏死或缺血；对内脏外露不能恢复入体者，需采用敷料包扎；对四肢离断患者，应迅速用无菌敷料包裹住离断肢体，并在低温环境下及时送至医院；对不能及时止血的患者，及时做好液体复苏及术前准备工作，转送至手术室实施手术。综合护理干预方案主要包括：在日常护理过程中必须贯彻优质服务的理念，护理人员的临床思维必须得到足够的重视，对可能发生的状况提前做好预案，主要步骤包括：（1）组建专业团队，可由护士长领导，其他护理人员配合，并做好创伤失血性休克等方面的优质服务护理的岗前培训，培训方式应多元化，例如：多媒体教育，理论知识讲座、具体案例分析等方式。（2）为保障常规护理有效落实，严格限制探视人员数量，在保证患者呼吸道畅通的情况下，减少患者的移动；在积极治疗患者原发性疾病，并严格监测患者并发症的发生。（3）加强与患者之间的?贤ǎ?特别是非语言沟通。针对每个患者的特殊情况制定不同的方案，在与患者日常交流的同时，注意利用其它非语言技巧与患者沟通，建立良好的医患关系，列举成功康复案例，增强患者信心，提高患者和家属对护理的满意度。（4）严密观察患者病情变化，处于休克早期的患者有口渴、烦躁的状态，逐渐会发展为失代偿期，临床表现为表情淡漠、昏迷；随后患者由烦躁转为平静，意味着脑循环情况改善，可以为进一步治疗提供依据。（5）护理遵循“以人为中心”，了解患者的心理变化，疏导患者的焦急、恐惧心理，使其积极配合护理和治疗工作。
1.3 观察指标
临床疗效[4]：临床疗效的判定分为有效、无效和死亡三个等级。有效：患者休克明显缓解，休克症状完全消失，或由中、重度转为轻度；无效：患者休克症状无缓解；死亡：患者休克程度加重导致死亡。
患者的满意度：为考察患者对护理的满意度，采用问卷调查的方式（满分100分）进行评价，等级分为非常满意（>90分）、满意（60～90分）和不满意（
汉密顿焦虑量表（HAMA）[5]：正常
1.4 统计学方法
数据的分析采用SPSS 18.0统计学软件进行，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，当P
2结果
2.1 两组患者的救治效果比较
观察组患者的救治总有效率91.07%明显高于对照组患者救治的总有效率76.79%，比较有统计学意义（P
2.2 两组患者护理过程的HAMA、HAMD及SDS评分情况比较
观察组患者的HAMA评分（6.53±1.37）分、SDS评分（54.82±8.03）分、HAMD评分（6.46±1.46）分，明显优于对照组患者的HAMA评分（9.21±2.29）分、SDS评分（61.27±7.96）分、HAMD评分（9.16±2.33）分，比较有统计学意义（P
2.3两组患者对护理的满意度比较
观察组患者对护理的满意度92.86%明显高于对照组患者对护理的满意度78.57%，比较具有统计学意义（P
3讨论
创伤出血性休克是由于患者在受到严重创伤时，在短时间内出血过多，超过了机体代偿能力，使循环功能受阻，严重威胁患者的生命安全[7-8]。创伤失血性休克患者的临床特点是病情急、发展快、致残率高等，需要采取及时有效的治疗，而患者治疗期间的护理工作会直接影响患者的预后[9-10]。近年来，“一切以疾病为中心”的护理模式已不能满足人们日益提升的保健意识，人们对护理的要求逐渐提升[11-12]。创伤失血性患者在治疗期间应采用综合性护理干预措施，为患者预后恢复奠定基础，这也促使医护人员致力于寻找合适有效的护理模式[13]。
综合护理干预是迎合患者需求的一种新型护理模式，创伤失血性休克患者由于机体失血远远超过患者机体的代偿能力，病情复杂且并发症多，预后效果差等特点，威胁着患者的生命安全[14-15]。明确规章制度，让护理人员明确自己的任务，避免因缺乏管理而疏忽的护理细节；避免因护理工作不细致而导致的并发症的发生[16-17]。综合性护理的医护人员应先经过专业技能培训，学会如何为创伤出血患者提供优质的服务，从而减少患者医疗纠纷，提高患者对护理服务的满意度[18]。综合性护理的开展首先保证急救室的环境、对患者及家属开展宣传教育，从而提高患者与医护人员的配合度[19]。有文献报道，患者从入院时，就应对个体情况进行细致的评估，预测可能发生的并发症，为后续治疗及预后情况奠定基础，因此，综合性护理干预措施对创伤失血性休克患者具有实际应用价值[20]。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obtmefive pulmonary disease，COPD）是老年人的常见病、多发病，是以气流受阻为特征，反复咳嗽、咯痰、气促和呼吸困难为主要症状的慢性支气管炎
和肺气肿，气道阻塞进行性发展，呈不完全可逆性，可伴有气道高反应性。COPD常发展为肺心病，其病死率在心血管疾病中居第二位。为了缓解和控制症状，减少疾病引起的功能障碍和对心理的影响，减少发病次数，改善患者的生活质量，2008年3月―2010年3月，我们对59例老年COPD患者进行护理干预，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
门诊及住院的老年COPD患者59例，其中男35例，女34例，年龄61-89岁，平均年龄（75.6土6.3）岁。病程>40a 3例，31-40a11例，21-30a12例，10-20a28例，6-10a6例，目前仍吸烟者占2.9%。
1.2方法
1.2.1入选标准。按照中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组提出的诊治指南标准，通过临床表现、实验室检查及影像学检查确诊为COPD平稳期。长期卧床、语言沟通障碍、老年痴呆、严重心肺功能衰竭等不能接受锻炼的患者除外。
1.2.2干预策略。我们定期举办COPD健康教育讲座，进行口头宣教；制作呼吸功能锻炼的小册子，张贴宣传画，多渠道给予患者相关知识的健康教育。由医护人员向患者传授并演示呼吸功能锻炼方法，对患者健康状况进行评估，记录功能训练前后的检测指标及主观感觉的变化情况。
1.2.3评价指标。主观指标咳嗽、咯痰、气短有无改善；日常生活能力有无改善。客观指标：肺功能检测，6min行走试验（6MWD）。
2结果
2.1一般资料：结果均以参加锻炼6个月为评估标准。干预前后肺功能及6MWD变化情况比较（表1）（平均数土标准差）。
表1干预前后肺功能及6MWD变化情况比较（±S）
项目 FEV1（%） FEV1/FVC（%） 6MWD（m）
干预前 42.3 ± 18.6 39.5±13.8 99.1 ± 90.5
干预后 44.1 ± 12.5 41.4 ± 15.7 430.7 ± 93.0
P 0.05
训练6个月后患者主观指标咳嗽、咯痰气短症状均较前减轻，感冒次数减少，生活能力及活动耐力有所改善。客观指标如表1所示：FEV1（%）及FEV1／FVC（%）2组患者于干预前后差异无显著性（P>0.05），6MWD（m），干预后有明显增加（p
3护理干预
在临床药物治疗不变、加强营养支持、心理护理及预防感冒等条件下，着重进行排痰及呼吸功能锻炼。
3.1有效咳嗽训练。嘱患者深吸气屏住，声门紧闭，使膈肌抬高以增加胸内压，使肋间肌收缩，然后咳嗽，声门打开，使痰液咯出，反复数次，请患者重复练习直至掌握。
3.2呼吸功能锻炼。放松练习：坐位或站立调整呼吸，进行胸、腹式呼吸，缩唇呼气练习5mia。呼吸操练习：以缩唇呼气配合肢体动作为主，吸气用鼻，呼气用嘴。（1）双手上举吸气，放下呼气。（2）双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，上移吸气，下滑呼气。（3）双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气。（4）双替抬起，屈膝90º，抬起吸气，放下呼气；各做10-20次。（5）吹悬挂的小纸球训练。
3.3上肢肌力训练。做上举运动，2―3 min/次，2次/d。或使用上肢拉力器训练，重量0.5-2.0kg，连续拉10-20次。训练时，要配合呼吸进行，拉起呼气，放松吸气。对于发生急性呼吸道感染、COPD急性发作期及其他原因不能接受康复训练的患者，暂停止训练，待病情稳定后再进行训练，老年人易产生疲劳，应采用间歇式训练，每做一次运动后，脉搏控制在（170―年龄）以内。美国运动医学会认为，5min以下的运动训练不能改善心肺功能，每次锻炼的总时间应为15-60min。
4讨论
我们对59例老年COPD患者在药物治疗同时进行有效的呼吸功能锻炼和健康教育，产生了良好的效果，提高了老年COPD患者的运动耐力和生活质量。6min行走试验是测定COPD患者锻炼耐受性及反映全身活动能力的一种实用方法。有报道，采用呼吸体操在COPD缓解期能够提高呼吸肌肌力，改善呼吸功能障碍程度，可作为COPD康复治疗的有效手段。COPD患者呼吸训练在实施过程中再辅以其他的康复治疗方法如吸氧、营养支持等，有利于限制及延缓疾病的进展，减少感染的发生。但是，如结果显示：干预措施并不能使COPD病情逆转，FEV1及FEV1／FVC于干预前后差异无统计学意义，所以，我们下一步的工作目标应着眼于疾病出现气道不可逆改变之前，制订合理有效的干预措施，提高患者生活质量，减少COPD及肺心病的发病率。
笔者2005年8月～2006年2月在日本圣玛丽安娜医科大学附属医院进行了为期半年的进修，本文仅结合日本的护理管理模式和我国目前存在的护理问题，提出了影响护理质量的原因及其解决的对策，供参考。
1人为因素
1.1护理人员因素
在影响护理质量的原因中，护理人员对护理的认识程度、护理操作技术熟练程度、对病情的熟悉程度、护理人员的疲劳程度以及心理因素等对护理质量的影响较大。针对上述问题，可以采取以下措施。
（1）每周至少开一次临时的护理质量分析会议：负责病房护理业务的护师应随时收集本病房护理差错案例，及时召集全体护士共同探讨差错的原因，采取有效的措施避免再次出现类似情况的发生。如某病房的一名护士给患者发放药物时出现了错误，患者反映情况后主管护师立即召开会议，分析、总结原因，认为此次差错的主要原因是夜班护士和白班护士交接时没有核对好医嘱，还有发药的护士也没做到再次核对。通过护理质量分析会议，大家明确今后工作中必须做好核对和再核对，避免同类差错的再次发生。
（2）加强对患者的病情观察：因护士每天的服务对象是不固定的，有时难免会出现因不十分了解患者病情而引起护理差错的发生。为了避免此类差错的发生，入院时责任护士对每一位患者书写详细的护理病历，熟练掌握患者的自然情况、生活习惯、个人爱好、疾病了解程度等，尽量详细地了解病人的全面情况；住院后按规定每1～2h观察患者情况，如有问题积极采取相关护理措施，同时把观察到的护理问题和需要解决的问题详细记录，供其他护士参考，做到每个护士对整个病房患者的情况了如指掌。
（3）注意减轻护士的疲劳：护士过分的疲劳和长时间的紧张，是影响护理质量，出现护理差错的主因。建议两人夜班制，以减轻护士的过度疲劳。
（4）减轻护士的心理负担：护士的心理因素对护理工作的好坏起着非常重要的影响，目前在我国因各种原因辞职的护士每年呈上升的趋势，辞职的主要原因是处理不好医护关系，忍受不了老护士的“歧视”，不满足现有待遇等等。针对这种情况，各医院应成立相关的机构，主要对护士的心理问题进行疏导，聘请心理学专家进行人际沟通和心理学讲座，从各方面提高护士的心理满足感，降低心理因素引起的护理差错率［1］。
1.2患者及家属因素
患者和家属的自然状况，如年龄、性别、性格、文化程度、心理承受力、患者对治疗的理解和了解程度等都影响着护理质量。要解决好护患关系，责任护士应根据患者的具体情况，介绍疾病的相关知识，使病人和家属对本病有一定的了解和充分的心理准备，对病人所提出的问题做到详细的回答，消除患者的疑问和顾虑，特别是针对一些创伤性检查和治疗的问题，一定要详细说明其意义和可能出现的后果，避免因患者的不配合出现护理质量的下降。
2环境因素
医院的自然环境（医院规模的大小、布局、设施等）和工作环境也影响着护理质量。因为大型综合医院规模大，部门和科室较多，初次就诊的病人不易找到相关科室。因此有些患者出现急躁、紧张等不良情况，影响着护理质量，接待病人时导诊员应热情详细介绍医院自然环境及科室，消除病人的不良情绪对护理质量的影响。
另一方面工作环境对护理质量的影响亦很重要，不管是护患关系还是医护关系，都要融洽和和谐，在轻松愉快的工作氛围中减少护理差错，为病人提供更好的服务。
3设备、器械因素
在医院护士使用较多的护理相关器械和设备，如护士对设备和器械的不熟悉或不熟练往往对护理质量产生直接的影响，护士应有高度的责任心和爱心，熟练掌握器械和设备的使用方法、操作程序和维护管理，减少设备、器械的不恰当使用引起护理质量的下降［1］。
1.调查资料及方法
240例重症均是我院2014年每月护理质量检查中内、外、妇、儿4大科系特护、I级护理的病人。质检材料来自院级质控组检查考评记录。质控组的检查内容包括环境、患者情况、基础护理、责任护士服务质量、护理计划、护理记录。重症护理质量检查内容的22项中，其中有1项不符合护理工作质量管理标准规范的要求的，即作为不合格项目。每例重症病人护理中的合格项目达90%以上的，评为合格，合格项目为80%以上为基本合格，79%以下为不合格。
2.结果与分析
240例重症护理质量单项合格率95%以上有15项，85%以上有4项，85%以下有3项；240例重症护理质量合格率为72.9%，基本合格率21.9%，不合格率5.2%。
3.重症护理总体质量控制
3.1坚持层层负责制：从调查结果来看，我院重症护理质量较好。多年来，由于护理部坚持抓重症的护理质量，坚持层层负责制，加强院级护理质控组对重症管理的力度，做到每月抽症2次，每天夜间抽查1次。护理部制定重症报告、检查制度，要求病区护士长每天早交班时检症护理质量，并向科护士长报告，科护士长再次检症护理质量后报告护理部。护理部每天派专人根据重症报告单，深入病房检查考评重症护理质量，分别评定合格、基本合格、不合格等，并有考评记录，每月将考评结果总结、反馈给各科室，并作为护理工作奖励、最佳护理单位评比条件之一。由于采取了一整套控制重症护理质量的措施，因此240例重症总体护理质量的基本合格率控制在94.8%，无并发症发生。
3.2实行整体护理：我院实施责任制护理，并逐步普及到全院各病区。由责任护士制定重症病人的护理计划，并按护理计划中的护理诊断，制定出相应的护理措施。责任护士每天向辅助护士及夜班护士依照护理计划内容进行床前交班，并及时准确地记录重症病人病情。护士长、护理部检症护理质量时，均以护理计划中提出的护理措施是否落实为重点，使得各项重症护理措施都能落实在病人身上，从而提高了重症整体护理质量。由于责任护士非常了解病人的病情发展及治疗过程，因此在护理和抢救重症病人中能积极主动地配合医生，夜班护士也能及时发现病情变化，为医生及时准确地诊断和抢救治疗重症病人争取了时间。
4.重症护理环节质量控制存在的问题
4.1生活护理不到位：从调查结果来看，重症护理质量单项合格率最低的为五包服务（包送水、送饭、送药、送大小便器、服务到床头），其次为三短六洁（三短指胡须、头发、指甲短；六洁指口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床铺洁净）。这些均是重症病人最需要的基础服务，它不仅是防止并发症发生的有效措施，而且是重症护理重要环节之一。但是，目前护士往往依靠家属，一些基础护理工作让家属完成。再加上社会上对护理工作的偏见，使得一些护士不愿做基础护理和生活护理工作。
4.2责任护士职责不到位：本次调查的护理诊断准确合格率较低，这说明责任护士提出的护理诊断与重症病人的病情之间有差距。由于责任护士深入病房了解病情不够，专科理论水平较低，因此，不能结合重症病人病情变化，提出正确护理计划。而且，由于责任护士在重症护理记录中缺乏独立分析和判断病情的能力，往往记录简单的生活护理情况较多，忽略一些专科疾病变化的观察与记录，使护理记录缺乏准确性。
5.讨论
