时间：2023-06-13 16:14:41
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王大娘今年86岁，她有10多年的糖尿病病史，近几年感觉双下肢凉，且偶然出现些溃疡，由于不严重，她也没重视。一个月前，她突然左下肢疼痛、浮肿，皮肤颜色发紫发青，并且慢慢的双足都有皮肤溃疡和水疱，王大娘赶忙跑到医院检查。医生给王大娘详细检查过后，对于能否保住她的左下肢非常担心。
专家点评：我国糖尿病患者对糖尿病足的认识不够，有的出现足皮肤溃疡了，还认为是小事，可不治自愈。殊不知，由于病程长的老年糖尿病患者往往有下肢供血障碍，有的还合并肾病、低蛋白血症、贫血及高血压、血脂异常等，足溃疡一旦出现往往难以愈合。
306医院糖尿病中心主任许樟荣说：糖尿病足是由于下肢缺血和（或）周围神经病变所导致的足的畸形、溃疡或坏疽。糖尿病患者中约有15%会发生足病变，且目前发生率还在增加，轻者表现为皮肤溃疡，重者发生足坏疽或严重的关节畸形，患者的生活能力受到了严重限制。足溃疡是最常见的糖尿病足病变。据国外调查，80%以上的下肢坏疽是由于溃疡引起的，坏疽的足一般需要截肢。我国糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%～14.5%，截肢率21%～66% 。
危险因素，危险人群要注意
许主任说：“病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别重视。”
糖尿病病程超过10年；足溃疡的既往史；神经系统的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；神经系统的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；糖尿病的其它慢性并发症；神经和（或）血管病变并不严重而存在的严重的足畸形；其它的危险因素如视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎；穿不合适的鞋、足的卫生保健差。
许主任强调，有以上危险因素的患者一定要定期筛查，以保证尽早发现病症。
糖尿病患者如何护好足
糖尿病足病的治疗很困难，但做好预防工作，对防治糖尿病足病十分有效。有研究证明，有效的预防措施可以使一半的患者不发生足溃疡或截肢。对于已有足溃疡者，则需要强调尽早的合理科学的治疗。许主任表示，糖尿病患者护好足要从多方面注意：
1.不要赤足行走，以免足部皮肤受损。
2.尽量穿干净舒适的棉袜，且不要太紧，否则会影响足部血液循环。鞋子也要穿宽大一点的，透气要好一些。鞋跟不可过高。
3.洗脚时，先用手试试水温，以避免水温高而引起足的烫伤。洗脚后应用毛巾将趾间擦干。
4.剪足趾甲时，应平剪，不可为了剪趾甲而损伤甲沟皮肤，甚至引起甲沟炎。
5.用些护肤品，不要让足部皮肤干燥。
6.足底如有鸡眼，不要自己处理。
7.就医时，提醒医生检查一下您的脚。
8.戒烟。吸烟可引起血管收缩。吸烟严重者易有周围血管病变。
【关键词】糖尿病足；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0312-02
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，若治疗护理不当或不及时，最终导致坏疽或截肢，是糖尿病最常见的并发症之一，也是糖尿病致残、致死的主要因素之一。近年来，随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足的患病数也呈上升趋势， 所以加强对糖尿病足的护理干预非常重要。现将我科2011年2月～2012年6月收治的18例糖尿病足患者的防治与护理体会总结如下：
1 临床资料
本组18例糖尿病足患者均为2型糖尿病，糖尿病诊断符合WHO（1985）标准，男14例，女4例，年龄40～68岁，糖尿病病程2～25年。18例患者中均有不同程度足麻、疼痛、跛行等症状。血糖均控制不良，均给予控制血糖、|抗感染治疗、扩血管药物改善循环，营养神经治疗等治疗措施，同时进行积极有效的护理干预。
2 护理干预措施
心理护理干预
糖尿病足患者因足部溃疡给工作和生活带来许多不便和影响，特别是面对截肢的危险，对健康和生活失去信心，极易产生消极、悲观的情绪，甚至有恐惧心理。因此，首先应建立良好的医患、护患关系，多与患者沟通，及时了解患者的期望，做好心理疏导。耐心、细致地给患者讲明疾病的病因病机、发病过程、疾病的转归、治疗及愈后护理的方法，使患者树立积极治疗的信心。
饮食护理干预
饮食控制是糖尿病的现代综合治疗中主要内容之一。合理的饮食控制，能减轻胰岛β细胞的负担，能使血糖保持在理想范围。应根据病人的劳动强度、体重等情况因人而异设计食谱。其中总热量、三大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的分配要调整合理，三餐分配按1/5、2/5、2/5。严格限制各种甜食，选择以低糖、低脂肪、低盐、适量蛋白、清淡、高纤维素为原则，每日进食时间、量保持有一定的规律性。病人饥饿明显时，可增加粗纤维类即低热量、高容积的食品。
足部护理干预
2.1 做好足部检查
每天检查足底的温度、颜色，检查趾间、趾甲，观察足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；检查局部皮肤的感受，检查脚背血管的波动；询问患者有无足部麻木、发凉、疼痛、蚁行感等。
2.2 加强日常护理
每晚用温水及柔和的香皂洗脚，洗后用柔软的毛巾轻轻擦干足部皮肤注意足部保暖，选择合适的鞋袜，袜子要轻巧柔软，以前面宽大、弹性好，透气性及散热性好的棉质为佳保持鞋内干燥，穿鞋前检查鞋内有无沙石粒等杂物，避免出现溃疡；定期正确修剪指甲，不要剪得太短，脚部有小伤口时，用碘伏消毒受伤处，纱布覆盖，2～3 日仍未愈合，要立即就诊。
2.3 通过运动按摩等方式促进末梢血液循环
选择较平整的场地，坚持每天餐后步行，以不感到疲劳为适宜，禁忌空腹运动。不能步行者可在床上坐着做提足运动，1 ～ 2 次/日，每次≥20 下。对症状较轻的病人，可站立在手扶椅子前，做单腿提足或甩腿运动。做这些运动时，一定要有家属在旁边，以防发生意外。坚持进行足部按摩，从足趾间开始向上至膝关节处进行自我按摩，早中晚各1 次，10 分钟/次。不能自理者可由护士进行按摩，并教会家属，出院后坚持按摩。需要特别注意的是，糖尿病患足患者不宜过度劳动、行走及站立过久等。
3 结果
本组18例患者，血糖控制均比较满意。16例糖尿病足患处痊愈，2例创面明显缩小，局部干燥。
4 讨论
糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一，据相关资料表明，有效的预防措施可使50%糖尿病患者不发生足溃疡或截肢[2 ]。糖尿病足的护理工作比药物治疗更能改善患者的生活质量。因此，一旦确诊糖尿病，就应及早进行健康宣教，指导患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，合理饮食，适当运动，戒烟戒酒，控制血糖，提高患者的自我防护意识和自我护理能力，即可减少糖尿病足的发生，发展，减轻患者及家属的心理压力及经济负担，提高患者的生存质量。m
参考文献
糖尿病足是威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症，截肢率和死亡率非常高，是导致糖尿病患者死亡的主要原因。对于糖尿病患者来说，避免糖尿病足发生，精心的护理治疗及糖尿病健康教育可以增强患者对治疗的顺从性，提高糖尿病足的治愈率，减轻患者的身心痛苦，把糖尿病防治的主动权交给患者自己，做到早发现、早治疗，从而消除足部隐患，预防糖尿病足的复发，降低截肢致残率，提高患者生活质量。
资料与方法
对通辽经济开发区50岁以上人群进行问卷调查，其中糖尿病患者108例，男59例、女49例，并发糖尿病足10例，医护人员对这10例糖尿病足患者进行精心治疗，护理和健康指导，使10例患者均得到治愈。
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病变、神经病变引起下肢血液循环不足、缺血、溃疡、坏死甚至并发感染的一种足部病变，而感染则会使糖尿病加重，导致恶性循环，致使糖尿病患者截肢致残。临床表现有下肢麻木和疼痛、双足痛、温、触觉障碍，受伤后足部易破溃，抗感染力下降，伤口愈合慢，容易形成坏疽，导致无法愈合而截肢致残。因此，必须早期发现、早期治疗，消除足部隐患，降低截肢致残率。对于糖尿患者来说，采取必要的预防措施来保护其足部不受到所有相关的伤害是非常重要的。
定期检查糖尿病足的危险因素，消除已知的危险因素：①既往有足溃疡史（与从事职业密切相关）。②周围神经病变和自主神经病变（足部麻木、触觉或痛觉减退或消失、足部发热、皮肤无汗、肌肉萎缩、腹泻、便秘、心动过速）；或缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足部发凉）。③周围血管病变（足部发凉、足背动脉搏动消失）。④糖尿病的其他慢性并发症（严重肾脏病变，特别是肾功能衰竭以及视力严重减退或失明）。⑤足部畸形（如鹰爪足、压力点的皮肤增厚、夏柯关节病）和胼胝。⑥个人因素（肥胖、吸烟、酗酒、社会经济条件差、独居生活的老人、糖尿病知识缺乏和不能进行有效的足保护）。⑦鞋袜不合适。
严格控制血糖，加强血糖监测：血糖应控制在餐前160～180mg/dl，餐后200mg/dl，如果血糖控制不好，会导致身体抵抗力变差，较易感染，所以应通过以下方法控制好血糖。①药物治疗：药物治疗通常分为四大类，即黄脲类、双胍类药、a糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。科学的综合治疗，有利于糖尿病的控制。1型糖尿病患者须坚持每天注射胰岛素，才能保证健康的生活。2型糖尿病患者在口服降糖药物无法继续保持良好的血糖控制，出现急、慢性并发症，应激状况或糖尿病病情加重时，胰岛素是最有效的治疗。②饮食疗法：任何一种类型的糖尿病，任何一位糖尿病患者，在一生中都需要进行糖尿病的饮食治疗。合理的选择膳食，把握食物的量，安排好进餐时间，并定期监测血糖，根据血糖水平及时调整饮食，保持健康的心态来实现积极、自由、正常的人生。糖尿病足患者饮食要注意控制总热量，建立合理饮食结构。均衡营养，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例。定食定量、少食多餐，食量与体力活动要平衡，保持适宜体重。高纤维饮食，利于控制血糖、减肥和通便。饮食清淡，低脂少油，少糖少盐。适量饮酒，坚决戒烟。③运动疗法：运动可以改善葡萄糖的利用，可以提高胰岛素的敏感性，保持正常体重，有利于糖尿病的病情控制。但运动应在医生指导下进行，根据年龄、身体条件和不同的病情采取适当的运动。运动时应注意：不要在胰岛素或者口服降糖药作用高峰时进行运动。热身以及慢慢结束可以帮助免受运动损伤，并常检查足部。如果条件允许，运动前后注意监测血糖变化。注意常饮水。④糖尿病教育：进行糖尿病相关知识宣教，重视患者的情绪反应，向患者说明积极的生活态度对疾病康复的重要性，认识糖尿病是一终身性疾病［1］，但绝非不治之症。⑤血糖的监测：坚持长期糖尿病监测，了解自己的病程，掌控糖尿病治疗的主动权，延缓糖尿病并发症的发生和发展是很有效的，可定制专门的糖尿病监测日记，动态记录。定期与保健医生联系，及时调整治疗方案。
指导患者进行足部护理：由于神经性病变会导致恶劣的后果，就要每天严格地观察双足，当一个糖尿病患者采取了必要的保护措施和足部护理方法，就能减少患严重足部疾病的危险。①每天睡前用温水（最好是38℃左右）浸泡双脚15～20分钟，检查双足是否有水疱、伤口、划痕等，并检查脚趾之间，仔细擦干。②注意保暖，尤其是在冬天，要穿棉袜、棉鞋，患者洗脚要先下手，后下脚，手是敏感的，而脚对热已经不敏感了。③购买新鞋新袜时，一定要宽松、舒适，避免过紧，最好能穿专门为糖尿病患者设计的“糖尿病治疗鞋”，其内衬柔软平滑，鞋头空间大，鞋底衬垫可以分散压力，能避免局部皮肤组织承受巨大压力，防止溃疡的发生。④剪脚趾甲时，不能剪得太秃，剪刀要平着剪，不能往里剪，以免合并甲沟炎，易感染也不容易好。对于易于干燥的脚，可使用薄薄的一层油脂，例如婴幼儿润肤露。⑤避免在脚边使用电暖气、热水袋等，以免烫伤。⑥不要随意修剪脚上的鸡眼或结痂，应该找医生，糖尿患者脚的任何问题都应慎重，否则后果严重。⑦糖尿病患者每晚临睡前都应自查脚底，如果已发生足部溃疡时，应上医院进行治疗，可先用2% PVP液消毒局部皮肤，然后用红外线照射15～20分钟，再涂上面得邦软膏和珍珠粉少许，最后用无菌纱布包扎，2次/日。
【关键词】 糖尿病足；护理；预防
糖尿病的害处，很多时候表现在并发症上，糖尿病足就是其中一种。随着糖尿病患者人群的不断扩大，糖尿病足发病率也越来越高，由于血管病变和神经病变以及感染的三重打击，糖尿病患者脆弱的双脚很容易受损，感染发炎以致溃烂，可导致截肢，糖尿病足患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，严重者甚至危及病人的生命。糖尿病足是糖尿病患者致残致死的重要原因，是国内外非外伤性截肢的首位因素。为了避免“失足之痛”，糖尿病患者应该积极学习相关的知识，做到早预防、早治疗。现将护理经验总结如下。1 临床资料
55例病例中男22例，女23例，年龄51-87岁，平均72，糖尿病史最短10年，最长31年。治愈54例，自动出院1例。本组55例中有不同程度感染，周围神经病变44例，表现为深浅感觉减退，缺血性溃疡38例，坏疽1例。2 方 法
2.1 局部创面处理糖尿病足患者脚部出现溃疡感染，换药抗脚部炎症就显得尤为重要，那么糖尿病足患者需要怎样注意抗炎消毒、外科清创等细节。
2.1.1 抗炎消毒 对于糖尿病足患者的患肢局部应用碘酒、酒精消毒，喷洒抗生素，碘酒、酒精能有效的清洗患者的溃疡组织，在糖尿病足溃疡部分使用抗生素，能够有效抑制糖尿病足坏疽的扩散。
2.1.2 减轻压力 糖尿病足患者应尽量去除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时对于糖尿病足患者的敷料不要包扎太紧，影响脚部供血，保持脚部血液循环的畅通。
2.1.3 外科清创 尽量把糖尿病足患者的坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。糖尿病足坏疽扩散期内，创面局部处理很重要，这直接关系到糖尿病足治疗的疗程和效果，关系到糖尿病足患者是否会因为坏疽而被迫截肢。蚕食法方法可以有效处理糖尿病足。蚕食法即分期分批清除坏死组织。具体处理步骤为，先清除远端坏死组织，后清除近端坏死组织；先清除疏松的坏死组织，后清除牢固的坏死组织；先清除软组织，后清除死骨。蚕食法需要遵循的两条原则：一是彻底清除的时机应该选在炎症已经彻底消除或控制，健康组织和坏死组织界限分明的情况下；二是彻底清除时应该时刻注意局部血液供应情况。
2.1.4 切除和缝合治疗糖尿病足一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。
2.2 合理应用抗生素 对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱给予广谱抗生素以控制感染。
2.3 积极治疗原发病 严格控制高血糖、高血脂、高血压。及时诊治并控制血糖，是预防糖尿病足的第一道防线。糖尿病代谢本身并不直接参与糖尿病足的发生和发展，但糖尿病的高脂血、高血糖症及所产生的蛋白非酶糖基化产物，可通过大、中动脉硬化及平滑肌细胞增殖促进其周围血管病变的发展。周围血管病性足部溃疡及坏疽，临床为慢性过程，具有缠绵难愈，反复发作的特点。根据患者的年龄、体重、活动强度等因素，制定详细的综合治疗与调护计划，积极治疗原发病，从而促进创面愈合，防止复发。
2.4 健康教育注意事项 护理人员要向患者及家属讲解糖尿病足的基本知识，怎样避免足部损伤及足部伤的处理，强调绝对戒烟，积极治疗和预防糖尿病足。
2.4.1 患者应穿着质地柔软，吸水性强，透气性好，棉麻质地的鞋袜，不宜穿过紧过硬的鞋袜。并且鞋袜经常更换，保持清洁卫生。
2.4.2 预防外伤、烫伤、冻伤，严禁赤足行走。每次穿鞋前，要检查鞋内有无异物，以防硌脚；每晚用温水洗脚，注意水温不宜过高，防止烫伤；剪趾甲时应先洗脚后剪，不要修剪过短，必要时由其家人帮助操作。
2.4.3 每天检查足部从足背到足底趾缝，借助镜子或者家人协助，注意观察足部皮肤有无水泡、伤口、擦伤、红肿、鸡眼，有无特殊隆起，趾甲是否过长、过厚、嵌甲、劈裂、甲沟炎，一且发现，应及时向医生咨询稳妥的治疗方法并及时处理。
【关键词】糖尿病足；预防护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0279-02
糖尿病是一种常见病、多发病，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，每年呈递增趋势发展，估计我国现有糖尿病人约达3千万，居世界第二位[2]。 糖尿病病因和发病机制复杂，至今未得到完全破译。糖尿病的并发症很多，可累及全身，本篇主要讨论对糖尿病足的预防护理。
1 糖尿病足的病理机制
糖尿病足是由于下肢远端神经异常和周围血管不同程度发生病变，致使足背动脉搏动减弱，导致双下肢疼痛麻木，感觉消失；又由于外伤等原因，溃破不易愈合，使相关的足部皮肤大面积溃疡，形成足部感染；严重时夜间发生疼痛性痉挛，常因为感染、局部血液循环差、神经营养不良和外伤最终形成坏疽，关节骨质被破坏和畸形，治疗不及时会因此截肢致残[3、4]。
1.1 病因分析
1.1.1 护理不当和各种外伤占诱发因素的67%左右。由于对糖尿病足引起的严重后果认识不足，一些患者不注意保护自己，致使皮肤意外受伤，这些伤害因为治疗不及时或不恰当，逐渐严重感染，形成坏疽，难以治愈。[5]
1.1.2 感染占诱发糖尿病足因素的33%左右。患糖尿病后身体抵抗力降低，伤口难以自愈，更容易被真菌等病菌感染，又由于皮肤不洁净造成疖疮肿毒，发生化脓性感染，最终导致溃疡和坏疽[6]。
1.1.3 血糖控制不好，导致动脉狭窄、闭塞和硬化，周围神经随之病变，使身体末端因为缺血性营养不良而形成糖尿病足[7]。
1.2 糖尿病足分级法 [1、8] 根据Wsgner分类方法，将糖尿病足分为5级：
0级，足部皮肤没有开放性病灶，主要表现为颜色紫褐，皮肤发凉，刺痛、麻木、感觉迟钝或消失。
Ⅰ级，足部有开放性病灶，但未累及深层组织，有水疱血疱，有冻伤烫伤或其他皮肤浅表损伤形成的溃疡。
Ⅱ级，感染的病灶累及深层肌肉组织，但韧带、肌腱未受损伤，有多发性的脓灶、窦道，脓性分泌物较多。
Ⅲ级，韧带、肌腱被破坏，但骨质破坏不明显，脓性分泌物多，坏死组织多。
Ⅳ级，骨质有缺损，部分趾、足形成坏疽。
Ⅴ级，大部分或全部足部形成坏疽，甚至累及踝关节和小腿。
1.3 糖尿病足评价方法 [9、10]
皮肤：足部皮肤有无干燥皲裂、溃疡坏疽、足癣胼胝、胫前色素沉着。
趾甲：有无灰指甲，陷甲，畸形甲，甲沟炎。
畸形：有无足趾畸形，关节活动是否受限。
下肢和血管的状态：有无足背动脉搏动减弱，下肢麻木、疼痛、冰冷感，水肿，双下肢皮肤是否有明显的差异，安静时或夜间有无疼痛加剧。
感觉神经：用大头针刺激受试皮肤，是否有痛感；向前或向后推拉受试足趾，是否有方位感；用冷热物体贴敷受试部位，是否有冷热感；用棉签轻触皮肤，是否有触感；把第一足趾骨放在震动的物体上，是否有震动感；用10g特制尼龙丝测试压力，是否有压力感。
运动神经状态：是否开始肌无力肌萎缩。
自主神经状态：是否有足背静脉膨出、足热和出汗减少。
健康知识评估：是否认识到糖尿病足的危害，有足够的护理知识。
1.4 糖尿病足的预防措施
1.4.1严格控制血糖 以饮食治疗为基础，配合运动治疗，坚持服用降糖药或应用胰岛素，尽量把血糖值控制在正常范围。
1.4.2 足部的保健 避免保持一个姿势站立太久，，坐位不能交叉双足，经常按摩足部，避免直接按摩静脉曲张部位，每天适当运动，以促进血液循环。不能长期把双足暴露在寒冷或潮湿环境，冬天注意保暖，用热水袋要谨防烫伤以防感染。避免足部受伤，防刺伤，及时处理脚癣、鸡眼、胼胝。剪趾甲要注意伤及甲沟。穿柔软舒适的鞋袜，棉毛质地最好。勤换洗，并坚持温水浴足，保持清洁干燥。如有红、肿、热、痛要谨慎对待，及时治疗。戒烟酒，因为烟中的尼古丁至下肢血管收缩，加重下肢缺血。
2 糖尿病足的护理[11]
糖尿病患者因为病程比较长，并发症比较多，甚至使患者致残，给患者和家属带来了巨大的心理压力和经济负担，这就要求护理人员从病因病机以及治疗调护各方面予以讲解，帮助病患尽快走出阴影，控制病情。
2.1 饮食指导[12]控制饮食是最重要的治疗措施，必须严格、长期执行。控制血糖以防高血糖和低血糖的发生，改善高血糖血脂代谢紊乱。饮食原则：根据每个患者的个体差异，计算每天所需的总热量。营养分配原则 ：碳水化合物占食物总热量的50%-60%，蛋白质含量不超过总热量的15%，脂肪约占总热量30%。每餐热量要合理分配，可按三餐1：1：1、1：2：2或四餐1：2：2：2进行分配。按时进餐，限制饮酒，食盐摄入每天小于10g。
2.2 环境要求 舒适整洁，通风，温度在22-24℃，湿度在40-60度之间。避免因为温度湿度不适，清洁度不够造成感染。
2.3 运动指导 根据个人年龄、体质等不同，要循序渐进的锻炼，并长期坚持，以减轻体重，提高对胰岛素的敏感程度，改善血糖血脂代谢紊乱。从而利于血糖的控制，延缓并发症的发生，糖尿病足的发生率也降低。运动时鞋袜要通风透气，避免损伤足部皮肤。
2.4 药物护理[13]
2.4.1 口服降糖药：了解各类降糖药的作用副作用和注意事项，指导病人正确服用，及时纠正不良反应。磺脲类药物，三餐前口服，第二代药物一般于早餐前半小时一次口服或早晚餐前两次口服。副作用是低血糖反应，胃肠道反应，皮肤瘙痒，肝功能受损，血液循环受损；双胍类，主要不良反应是胃肠道反应，恶心，厌食，口中金属味，腹泻，严重者出现乳酸性酸中毒；α葡萄糖苷酶抑制剂应在吃第一口食物后应用，常见不良反应是腹胀、排气多，腹泻；胰岛素增敏剂，主要不良反应是水肿，心力衰竭或肝病者慎用或禁用。
2.4.2 胰岛素治疗：普通胰岛素饭前半小时皮下注射，中长效胰岛素早饭前1小时或睡前皮下注射。血糖较高可静脉给药或应用胰岛素泵控制血糖。药物剂量要准确，选择皮肤疏松部位，如腹部注射。注射部位要交替使用，避免局部硬结，影响药物吸收。
2.5 局部护理 每天检查患者足部皮肤，观察是否出现水疱血疱，有无裂口擦伤，红肿。如果发现肢端皮肤温度减低，色泽逐渐由暗红转为暗紫或变黑，足背动脉搏动减弱或消失，表示局部出现溃疡，将要形成坏疽。用1：5000的高锰酸钾溶液泡脚，每日3次，至水疱干燥，预防进一步的感染。大水疱在无菌条件时将渗液抽出，防止继发感染并外涂0.5%的碘伏。对已经感染的部位，用庆大霉素，维生素，α-糜蛋白酶和胰岛素加生理盐水配成药液，配合神灯照射，疗效要好于用传统方法清创。对溃疡面的分泌物作培养和药敏试验，预知病情及早防护[14]。溃疡面较大，分泌物多，可清创后进行负压引流，配合全身应用有效抗生素，效果较好。据观察对于表浅溃疡换药后采用暴露疗法比包扎疗法效果好。
2.6 中医方法[15] 中医方法配合预防治疗糖尿病足，中药：用乳香 赤芍 丹参 没药双花各20g等有清热解毒，活血散瘀功能的药物，加水3500ml，浸泡30分钟熬煮30分钟左右，凉至37-40度时，取汤泡脚，日1-2次，每次30-40分钟。足底按摩：胰腺、十二指肠，内侧坐骨神经中段，内分泌等反射区加强刺激，每次按摩30分钟左右，每日一次。可以改善下肢血液循环，达到预防治疗糖尿病足的作用。
2.7 新技术的应用 利用超声清创术和负压引流术治疗糖尿病足溃疡，效果好，首先对创面进行评估，应用超声波-空化效应清创后利用负压引流术治疗。将开放伤口变成相对密闭状态，减少外环境的污染。在正压负压交替作用下，改善创面血液循环，缩短治疗周期，降低截肢率及截肢平面。但由于费用较高，在基层医院难以开展推广。
2.8 教育预防 关心了解病人，及时告诉病人和家属基本知识及预后，使病人积极配合，消除焦虑，知道糖尿病虽不能根治，但可以通过饮食控制，规律生活，适当锻炼，正确的治疗，避免并发症的发生。 对患者讲授糖尿病知识，强化预防糖尿病足的护理行为，了解相关糖尿病足护理要点，督促病人坚持执行饮食计划，积极药物配合，控制血糖，加强自我观察、护理，注意外伤，避免感染，从根本上杜绝糖尿病足的发生，是每个医护工作者基本职责[16]。
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维A酸类药物是维生素A的衍生物，由环状结构、多烯侧链和极性终末基团组成。通过对其环状结构的修饰，2001年重庆华邦制药有限公司在国内首先研制并生产了口服第二代芳香族类药物――阿维A酸胶囊（依曲替酸，方希）。近年来随着该类药物的广泛应用，有关其不良反应的报道较多。本文着重概述其不良反应及其处理措施。
1 分子结构
方希的化学名为全反式-9-（4-甲氧基-2，3，6-三甲基苯基）-3，7-二甲基-2，4，6，8-壬四烯酸，分子式C21H26O3，分子量326.44。化学结构见图1。
2 药物代谢动力学
口服后3~4小时血药浓度达峰值，24小时峰值消失，Cmax在200~800 ?滋g/ml。口服生物利用度为60%，但个体差异大（36%~95%），与食物同服能显著提高生物利用度。血浆蛋白结合率为99%，分布容积9 L/kg。该药脂溶性高，易在组织中分布，但不能大量储存。主要通过侧链分解以及葡萄糖醛酸化在肝脏内代谢，产物为13－顺异构体。对21~70岁患者服用不同剂量的研究表明阿维A酸的T1/2为50小时，13－顺阿维A酸的T1/2为60小时。根据T1/2和假设线性动力学，推测在长期服药后停药36天时，99%以上的药物以代谢产物的形式约以相同等份经肾脏与胆汁完全排泄。
3 作用机制和药理作用
3.1 作用机制：吸收入血后在血浆蛋白的转运下到达靶组织，借助维A酸结合蛋白转运至核内，与核受体结合。介导维A酸类药物活性的受体有两个家族即维A酸受体家族（RARs）和维A酸类X受体家族（RXRs），均有α、β和γ三个亚型。研究发现[1]成人皮肤中主要表达的RAR是RARγ和RARα，而RXR蛋白主要是RXRα。人皮肤细胞中提取的主要是RARγ/RXRα异二聚体。首先RAR和维甲酸结合，二聚体发生构形转变，消除空间位阻后，RXR和配体结合。当异二聚体中两受体都和配体结合时，作为转录调节因子与靶基因的维A酸类反应元件结合，调节靶基因的表达，发挥生物学效应[2，3]。
3.2 药理作用
3.2.1 抗角化作用：影响细胞的增殖与分化，调节表皮角质形成细胞的终末分化，使角化过度的表皮正常化。
3.2.2 抗细胞增殖和抗肿瘤作用：抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，减少腐胺生产生成，增加细胞的修复能力，影响某些化学致癌物以及X线、紫外线引起肿瘤转移过程，也有抗癌作用。
3.2.3 抗炎作用：抑制中性粒细胞过氧化物阴离子形成和溶酶体酶释放，抑制中性粒细胞的趋化性，也能抑制皮肤中胶原酶和明胶酶的形成。
3.2.4 调节免疫作用：低剂量有免疫刺激作用，高剂量有免疫抑制作用。辅助抗体产生，增加皮肤中朗格罕氏细胞数目并抑制淋巴细胞增殖。
4 临床应用
4.1 主要适应证：早在1972年就有报道口服和外用维A酸类治疗银屑病，目前已经成为系统治疗银屑病的主流用药，尤其对严重的脓疱型和红皮病型银屑病。主要优势是与其他疗法有协同作用，包括外用糖皮质激素、蒽林、焦油、卡他西醇、PURA及NB-UVB等。此外，也可与甲氨碟呤、环孢素A以及中药如甘利欣、强力宁等联用。治疗脓疱型银屑病通常在用药1~2周后起效，1周内脓疱完全消退，而红皮病型银屑病起效较慢，平均4周左右红皮逐渐消退，需要较长时间才能控制病情。对于顽固性斑块型银屑病有效，但不能使皮损全部消退。
值得指出的是，口服维A酸类药物不能根治银屑病，仅能控制症状，停药后常又复发。病情明显好转后适当减量，不要减量过快或过早停药。此外，剂量需个体化，根据病情、分型、既往治疗史和联合用药情况选择最佳剂量。
4.2 有效适应证：对遗传性角化过度性皮肤病，口服维A酸类药物可以改善角化过度和角化不良、减少脱屑，改善皮肤的整体外观和功能。此外，Darier's病、寻常性鱼鳞病、先天性鱼鳞病、掌跖角皮症、毛发红糠疹及可变性红斑角化症对阿维A的反应较好。治疗上采用低初始剂量结合小剂量长期维持治疗，并联合用药以减小用药剂量。
4.3 比较有效的适应证：阿维A对罕见的角化性皮肤病如豪猪状鱼鳞病、角化过度性疣状痣、慢性苔藓样角化病等有一定的疗效。
4.4 皮肤肿瘤和癌前病变：口服维A酸类药物对治疗皮肤癌前病变和预防皮肤癌有效，可能机制是促进表皮细胞终末分化，诱导细胞凋亡以及控制细胞生长。
4.4.1 癌前病变：有报道口服异维A酸和阿维A酯成功地预防着色性干皮病患者发生基底细胞癌和鳞状细胞癌以及痣样基底细胞癌综合征。
4.4.2 皮肤肿瘤：阿维A酸对基底细胞癌的疗效较差，对鳞状细胞癌和黑素瘤无效。单独或与PUVA、电子束、化疗药物或IFN-α2b 和－α2a联用对皮肤T细胞淋巴瘤有效。
4.5 其他皮肤病：有报道口服阿维A对扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮的角化过度性损害以及结节病、结节性肉芽肿和泛发性环状肉芽肿有一定的疗效。
5 不良反应及处理
5.1 皮肤黏膜：皮肤和黏膜受累是最常见、可逆的不良反应，多在用药1~2周后出现，有剂量依赖性。表现为：（1）皮肤：红斑、干燥、鳞屑、瘙痒、感觉过敏和光敏感；（2）黏膜：唇炎、鼻炎、口干；（3）指甲：甲沟炎，指甲变脆，严重者形成嵌甲、指甲脱落。其他有鼻衄、鼻炎和结膜炎。部分患者全身皮肤（尤其是掌跖部）变薄、脱屑和毛发脱落增多，偶尔出现可逆性脱发。
对于口干、皮肤干燥和唇炎，外用润肤霜或油性软膏，多饮水或用门冬汤冲茶泡服以减轻症状；口服抗组胺药物和外用止痒药物治疗皮肤瘙痒。
5.2 血脂代谢：血脂异常是口服维A酸类药物公认的不良作用。口服依曲替酯约25%的患者血清甘油三酯(TG)水平明显升高，15%高密度脂蛋白(HDL)水平下降而7%胆固醇(Ch)水平增高，严重者尤其是高危患者如糖尿病、过度肥胖、酗酒和脂代谢不良者可发生高脂血症。高脂血症是可逆的，有剂量依赖性，停药或经降脂治疗后均逐渐恢复正常，不影响后续治疗。因此，治疗期间必须定期检查血清TG和Ch，尤其是高危患者和长期服药者。
5.3 肝功能：接受阿维A治疗的银屑病患者，有20%出现一过性ALT升高，但严重和持久的肝毒性反应发生率不到1%。对于肝毒性患者予以减量并保肝治疗，2~4周后ALT可以恢复正常，说明阿维A对肝脏的损害是轻微和可逆的。一项前瞻性研究也没有发现长期维A酸类药物治疗与慢性肝毒性之间有因果关系[4]。为了避免严重的肝毒性，在服药前及服药期间定期检查肝功能。若有异常，应保肝治疗并每周复查肝功能；若未恢复正常或进一步恶化，必须停止服用该药并保肝治疗，同时继续监测肝功能至少3个月。
5.4 肌痛和关节痛：口服维A酸类药物的患者出现肌痛和关节痛，少数有肌酸激酶水平增高。Hull和Demkiw-Bartel[4]对服用异维A 20周患者的观察发现1个月后背痛发生率28.1%，肌痛14.1%，关节痛21.5%，然而这两项研究均缺乏对照人群。
5.5 骨骼：骨骼不良反应与维生素A累积症类似，表现为长骨重塑、脱钙、韧带和肌腱进行性钙化、骨皮质肥厚、骨膜增厚、骨骺过早闭合和骨质疏松。长期大剂量口服阿维A酸可引起脊柱和脊柱外韧带和肌腱钙化。最常见的受累部位是足和骨盆，通常是双侧、多发的，而儿童很少发生韧带钙化。但陆续有关于大剂量维A酸类药物引起骨骺过早闭合的报告。进行性成骨发育不良是一种罕见的异位性骨骼形成性疾病。Zasloff等[5]对接受大剂量异维A治疗的21名儿童，1年后有7例出现干骺端致密带，剂量减小后自愈。另外，多名儿童出现轻微创伤后骨折。
与上述报道相反，有报道称长期服用维A酸治疗无明显的骨骼变化，儿童生长发育正常。 总之，为了避免骨骼毒性，最重要的预防措施是对长期接受维A酸类药物治疗的患者尽可能使用最小剂量。
5.6 神经系统：偶见头痛、乏力和嗜睡。患者有头痛伴恶心、呕吐和视力变化时应明确有无假性脑瘤。尽管与四环素类药物联用有增加假性脑瘤的风险，单用也可能出现类似的情况。有报道1例成人单用依曲替酯出现假性脑瘤[6]。
5.7 精神症状：维A酸类药物引起的精神症状，最常见的是异维A酸引起的抑郁、自杀企图、自杀。Scheinmen等[7]对700名正在服用异维A酸患者的研究发现有7人出现抑郁症状，1例有自杀念头，所有这些症状在停药后减轻而再次服药后又重新出现。对3例患者的研究发现异维A引起的抑郁症病情持久，而且抗抑郁治疗效果欠佳。最近Roche公司根据上市后安全性报告修改了黑框警告，把暴力和挑衅加到依曲替酯可能的精神反应。
5.8 视觉系统：最常见的是睑结膜炎、视物模糊、眼干和接触镜不耐受等[8]，严重者可发生角膜混浊、视水肿、白内障和视网膜功能异常等，部分患者暗适应能力下降、色弱，极少出现永久性夜盲。若出现严重的头痛、恶心、呕吐及视觉损害，应立刻停药并积极治疗。
5.9 生殖系统：本药为高度致畸物，对生殖系统的影响是本药最严重的不良反应。特征性的出生缺陷有中枢神经系统异常、外耳畸形、心血管异常、面部畸形、眼睛畸形、甲状腺异常和骨骼畸形，其他异常有早产、甲状旁腺素缺失和智力低下。维A酸类药物引起的胚胎毒性与药物种类有关，可能是影响了受精后4周时胚胎神经嵴细胞的正常发育。
在妊娠前或妊娠期服用本类药物，无论服药时间或剂量，都很有可能导致畸形儿。如果孕妇或育龄期男女长期服用此类药物，体内药物蓄积，T1/2达3~5个月甚至更长，影响、卵子和胚胎的生长发育，可能导致畸胎、死胎和先天畸形。因此育龄期患者应在服药或停药后2年内避免妊娠。育龄妇女在开始治疗前2周内必须进行血液或尿液妊娠试验。确认妊娠试验为阴性后，在下次正常月经周期的第二天或第三天开始用阿维A治疗。在每次重复服用本药时，不管间断时间多长必须在其后2年内坚持有效的、不间断的避孕措施。此外，本药可通过乳汁排泄，故哺乳期不得服用。口服维A酸类药物可能对的生成、形态学和活力以及下丘脑－垂体－性腺轴无影响[9]。有报道受孕期服用依曲替酯的7例男性患者均未出现维A酸类药物典型胚胎毒性引起的畸形。由于资料有限，目前尚无法得出本类药物对男性生殖毒性的确切结论。
5.10 对儿童发育的影响：由于儿童患者需要长期接受治疗，只有在所有可选择的治疗均已无效时方考虑使用阿维A酸。常规剂量约为0.5 mg/（kg・d），最大剂量1 mg/（kg・d），但每日总量不得超过35 mg。由于长期服药可能产生不良反应，维持剂量应尽可能小。治疗期间以及治疗结束后必须密切监测儿童生长发育指标和骨质发育情况。
5.11 其他：少见的不良反应有疲劳、厌食、食欲改变、恶心、腹痛等。实验室检查可见胆红素、尿酸、网织红细胞等短暂性轻度升高，也有高密度脂蛋白、白细胞计数及磷、钾等电解质减少，这些改变在继续治疗或停止用药后均可恢复。
参考文献：
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