时间：2022-03-19 23:52:07
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评审共分三个阶段
一次医院等级评审由几个阶段构成？
首先是准备阶段，按照本次评审规定要提前半年提交评审申请。提交申请后医院自己先做内部准备和相关建设，在这一过程中要不断地对照评审标准反复进行自评，在预定的评审日期前一个多月的时间把自评的材料提交上去。
接下来是检查阶段，收到上报自评材料后，医院等级评审小组会下发安排检查的通知。检查一般持续两天半。检查结束后，现场不公布评审结果。
第三个是评审后阶段，专家将结果汇报卫生厅，卫生厅将最终的结果进行公示，公示期为6个月，在此期间医院会被持续关注。公示期无异议后，卫生厅正式授牌。整个评审过程大约需要一年时间。济医附院在评审中是如何经历这几个阶段的？
我们在2011年7月启动评审准备工作，经过近半年的准备，在2011年12月14日～15日迎接评审。评审后需要经过半年的公示期，这半年中会接受社会的评价，以及会针对检查当中反馈的问题进一步核实。在2012年5月，山东省卫生厅报请卫生部同意后，向我们发放了三级甲等综合医院的匾牌。
准备阶段：如何拆分和梳理任务是关键
在评审的准备阶段，济医附院做了哪些工作？
我院邀请了医院管理方面和临床管理方面的专家来院讲课、指导，解读评审标准，培训怎样理解标准、怎样准备迎评等。理解和掌握了评审的要点及关键环节后，我们反复对照标准进行自评，针对自评结果不断调整完善。在这个阶段，信息中心还要做好材料的准备。我们从科室及专业建设、日常工作记录、信息系统建设、规划材料、规章制度以及规章制度执行情况的证明资料等不同方面展开任务。
想必这个过程是非常繁琐的，您觉得如何把握才能化繁为简？
的确非常繁琐，但是我们的心态把握得很好，沉下心来分析、拆解评审条目，比如信息系统建设方面由哪几人负责项目申请、方案论证、招标、实施，由哪几人负责对系统进行改造，有哪几人准备文字材料的归集等。在经过第一次自查后，将存在的问题一一梳理，把针对问题的整改任务再次分配。经过信息科内多次自查后，我们会将材料交到医院三甲办，他们往往能更加全面地考虑评审中可能面临的问题，通过他们的角度再做检查，根据建议再予以完善。
现场检查：重在应用和落实
现场检查的过程是怎样的？
现场检查由第一天晚上的夜查开始，专家在晚间实地考察门急诊的工作情况；第二天早晨护理组的专家会参加病房护理早交班。在集中听取完医院的工作汇报后，专家分为医疗、仪器、护理、管理、信息和感染专业等六个小组，分部门检查。各组专家会利用一天半左右的时间结合自评材料进行评级的核查。
评审专家会关注信息化的哪些方面？
采用怎样的形式进行检查？
信息组的专家会根据自评上报的材料和省卫生厅调取的上报信息，对医院的病案首页信息进行了数据质量分析，特别关注的是分析高风险死亡患者、危重患者病历中用药、检查、病情改变情况。管理组专家会考察门诊大厅、收款处、挂号处，了解系统的使用情况，并通过对不同人员访谈，考察对制度的理解，考证真实性和可行性。在信息中心核查文件材料时，也会访谈信息中心人员，全面了解信息系统建设、医院结构、机房及信息系统安全等。医疗及其他组的专家对信息系统中数据的可得性、及时性和一致性也十分关注。
如何评定信息化建设是否合格？
其实这项工作每家医院都有自己的理解。比如标准要求“加强医院信息系统的安全保障和患者隐私保护”，具体每一项都需要有对应的文件材料来证明。专家核查材料的同时，还会追踪落实情况。例如要求“有信息安全应急演练”，不但要求设有安全应急演练制度，还需要提供应急演练记录。
例如像移动医疗这种很多医院都没有做的项目，应该如何应评？
这要看怎样去理解它。如果要是从一般的理解来讲，移动医疗一定要床边手持设备、无线网才能实现。但细则中只写了要求有“患者床边系统”。医院的重症监护病房工作站就设在床边，患者的监护数据直接传到工作站。如果这样理解，已经符合了要求。
这样的理解并非“牵强附会”，而是建立在对评审主旨的深入理解之上。重落实是看医院在现实工作中是否做到评审条目中要求的内容，而非硬性规定要通过什么方式实现。
充分利用评审效应
有没有一些新项目借此次评审得以发展壮大？
的确有。因为科室的需求和领导的决心是建设新系统的启动力。借评审的压力，督促领导和科室快速转变观念，向更高水平看齐。比如手术麻醉和重症管理信息系统，我们原来申请过两三年，但是这项工作因为各种原因一直没有落实下来。2011年三级医院评审准备工作开展时，我们解读评价标准后再次申请建设这个项目，院领导也觉得这个项目既符合评审要求，又符合医院的发展要求，因此给予了很大支持。我院的手术麻醉和重症管理信息系统得以建设成功。
信息中心要对信息化建设有自己的思路和规划，要和医院的整体发展相结合。借等级评审的“东风”，有计划且理性地推行一些立刻见效的新系统，对医院的未来发展和顺利通过评审都是事半功倍的事情。
从一个评审亲历者的角度出发，您能分享一下评审工作对医院规范化管理方面所起的作用吗？
我认为三级评审帮我们把很多工作的思路理顺了，管理工作细化了、规范了。许多工作医院原先都在做，但哪些工作以什么样的形式固化下来、持续做下去，也明确了哪些工作不仅做了还应该怎样进行记录、整理和分类等，通过资料的归集，留下工作的痕迹，既方便工作的追踪也利于改进工作。这次评审的标准，让我们明确知道在管理体系当中应该具有什么样的标准，标准在评审的要求下还需做怎样的完善。
这次评审加入了PDCA持续改进的理念，您能介绍一下医院该如何应对这项新要求吗？
关键词：医院等级复审；病案管理；病案质量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所军队三甲医院，开展床位800张，参加了去年军队三级综合医院等级复审，在迎接医院等级复审过程中，我们病案室通过自查自纠，完善了规章制度，改善了软硬件条件，改进了工作做法，提高了病案书写质量和病案管理质量，使医院病案质量达到了规定的水准，实现了病案管理制度化和规范化，通过了等级医院评审。现将体会概述如下：
1对照评审要求，完善规章制度，提高软硬条件
1.1修订并落实各项规章制度 修订了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借阅使用制度，出院病案归档流程制度，病案复印管理制度，病案库房管理制度，病案管理员职责等，将这些制度挂于墙面最显著位置，同时明确工作人员岗位，优化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理规范每项工作。
1.2合理配备管理人员，提高工作人员素质 由于各种原因，在评审之前我们病案科只有5名工作人员，其中病案组有3名工作人员，质控组有2名退休老专家，存在严重缺编情况。根据病案科人员编制要求，就目前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1，门诊、急诊日均诊疗人数与病案管理人员的合理配比不应少于100∶1[1]。根据此要求，院领导给我们增加了工作人员，增加至病案组8人，质控组4人，并先后派出人员参加中国病案管理协会组织的各类学习班，其中有3人通过了国际疾病分类（ICD-10）编码考试，取得了编码合格证。他们督促医生认真准确完整填写病案首页，使主要诊断及主要操作编码的合格率>90%。同时病案管理人员积极参加医院组织的各种医学讲座，通过不同途径获得新知识，新理论，新技术，完善自身知识结构，在工作中不断提高自身素养和管理水平。病案管理人员素质实现了质的飞跃。
1.3改善硬件设施，加强物力投入，改善病案室条件 我院自1970年库存病案以来，到目前为止库存病案31.4万份。我院没有人为销毁一份病案，这些是我院的宝贵资料。我院是一所军队医院，随着国家对退伍军人的惠民政策实施，曾经在我院住院治疗过的退伍军人，从四面八方赶来找到了他们的病案。他们感激之情令我们感觉到了保管病案的现实意义。随着医院的发展，患者数量的增加，库存病案的大量增加，库房相对狭小，医院重新扩建了病案库房，根据库房规范化要求，购置了空调机、除湿机、灭鼠灭火器材等，使库房管理标准化。随着病案服务范围的扩大，为增加服务效率，医院给病案室每位工作人员配置一台微机，使病案管理计算机化，实现全院信息联网与资料共享，从而对全院医疗、教学、科研起着快速、高效的作用。
2以复审为契机，抓出院病案归档率、病案书写质量，促进病案质量提高
2.1狠抓出院病案归档 病案回收是病案管理的第一步，关系到病案的整理、编码、质量监控、归档能否按时完成；也关系到有关国家统计报表的数据能否及时上报；更关系到患者复印病案、医保费用理赔，其他参考查询病案资料能否及时提供[2]。根据病案流通管理要求，出院转院患者病案应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档，死亡患者的病案应当于患者死亡后的7个工作日内归档。长期以来，由于缺乏管理力度，医生对病案的重视不足，书写不规范，不完整等各种原因，导致病案严重延期归档。医务处领导根据实际存在问题，主要采取了以经济处罚代替管理的办法，每个月的5号由病案室统计并上报上一个月未按时归档病案的科室及医生名单，以及延迟归档天数。医务处在医院内部网站上公示，然后按迟归天数给于科室及医生经济处罚。这一措施效果明显，使出院病案按时归档率达到了98%。
2.2实施病案书写质量各病区自查、病区间互查、病案室检查，提高病案书写质量
2.2.1各病区自查 各个病区成立质控小组，由科室主任、护士长和1名质控员（主治医师及以上人员）组成。检查科室的每一份病案资料，从格式到内容，再到病案的工整程度和用字的规范程度，发现问题及时督促或问责，确保每一份病案的质量[3]。
2.2.2病区间互查 环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生[4]。病案室质控组专家利用电子病案质量监控系统实时监控网对临床科室医生的运行病案进行检查。重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病案的质量控制，把问题消灭在萌芽之中[5]。同时每月不定期抽取各病区运行和终末病案各10份，由各病区质控小组成员交叉检查，感染控制科和药剂科参与检查的方式对全院运行病案和终末病案进行抽查，每月收集统计质控检查结果，并形成书面文字材料向医务处汇报。其结果纳入个人及科室的常规绩效考评，通过每月的质量管理通报和质控员会议，落实和促进病案书写质量的持续性改进。
2.2.3病案室检查 病区终末病案交病案室归档前，由病案室质控人员再检查。检查病案首页各项填写是否完整、病案排列顺序是否正确、有无夹带其他患者病案资料、医生手写签字有无遗漏、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷；检查及检验有医嘱及收费而又无相应的检查及检验报告等。对归档病案一经发现问题，立即要求主管医生补充书写，做到所有缺陷项目基本消灭在归档之前。
总之，医院的等级评审是促进医院的持续改进与自身发展。医院评审的核心内容之一是医疗质量，而病案质量是医疗质量的重要内容。因此，我院在院领导和各病区及病案室全体工作人员的共同努力下，通过增强病案管理意识，从思想上、行动上认识到病案管理的重要性，使我院病案的书写质量和病案管理质量达到了评审要求，促进了病案管理的全面发展。
参考文献：
[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.
[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，5.
[3]孙蔷，郭家亮.认真书写病案培养良好的行医习惯[J].中国病案，2011，12（7）：11.
关键词：财务分析 医院 运营管理 应用
一、背景情况
医疗专家治院是我国公立医院管理的基本模式。医疗专业型专家管理医院有着精通医疗、熟知医院业务等多方面的强大优势。但在财务管理乃至经济运行方面需要得到相应的支持、协助。Y市人民医院自1999年1月起，坚持开展财务分析活动至今已走过17个年头。从清仓查库、核实资产，摸清“家底”，学习政策，调查研究，建章立制，开展分析活动，查找问题，提出改进意见、措施，落实整改，促进发展，做了大量的探索和实践工作；分析的形式和内容从最初简单的表格分析到综合性分析，从小范围讨论会到经济工作研讨会不断丰富和提升；汇报的人员从当初的财务负责人到现在的财务科工作人员、医务科、人力资源科、院办公室、医学工程科、药学部、后勤管理科负责人等，参与分析汇报的部门、人员越来越多；阅读分析报告和听取分析汇报的人员从最早的部分院领导到后来的党政班子全体成员、工会干部、预算委员会成员、职能部门负责人、临床医技中层干部代表等核心管理人员80多人；17年的历练与沉淀，笔者所在医院财务分析工作走过了不断完善、自成体系、逐渐成熟、进步的过程，从单纯的财务分析发展到全院性经济分析的更高阶段。分析活动的深度、广度以及对医院发展建设的贡献等方面得到了与会专家、同事的认可和积极参与；得到了历任院领导的高度重视和肯定；得到了市卫生局、市财政局领导和国内知名医院管理专家的高度评价和认可；取到了助力医院价值创造能力持续提升的积极作用，发挥了参谋助手职能。
二、基本做法
1.笔者所在医院财务分析活动起步早，在实践中不断探索实践，补充完善，把财务分析工作提升为开展经济分析工作，并形成相应的制度
笔者所在医院于1999年起坚持开展财务分析活动，从每月开展简单的财务分析、编制《主要财务指标完成情况表》向院领导汇报基本情况指标情况开始，逐步增加分析内容，召开小范围财务分析会，开展财务分析活动，于2003年制定了《医院财务分析制度》；经过不断的探索和实践，以2006年正式召开首次经济工作会为标志，开展财务分析逐步发展到了开展经济分析。在此基础上，经过多年的努力探索和不断完善、创新，先后于2012年、2016年再次修订完善《财务分析制度》。
2.紧跟医院改革发展及管理需要，持续完善经济分析的指标体系和内容，实现了从财务管理走向经济管理、促进业务管理的重大突破
以财务分析指标体系为基础，结合“医院管理年”、“等级医院评审”、“大型医院巡查”、“公立医院改革”等医院管理及改革发展的需要，不断调整丰富经济分析的指标体系，补充增加分析的重点内容，但不局限于制度规范的指标分析。目前，分析的指标及内容涵盖医院资产负债情况、业务收支情况、预算执行情况、成本管理情况、医疗服务数量与质量变动情况、医保管理情况、卫生材料使用管理、职工收入及纳税情况、“药占比”、“耗占比”、“检占比”完成情况以及患者费用水平等内容，形成了“以财务为基础、以经济管理为主要内容”的经济分析指标体系，实现了从财务管理走向经济管理、促进业务管理的重大突破。
3.定期开展财务分析，并持续改进完善，使财务分析形成常态化
笔者所在医院第一份财务分析表――《主要财务指标完成情况表》编制于1999年1月。17年以来，共计编制月度、季度或年度分析表205份。分析的指标不断增加和细化，从最初的18个指标增加到现在的151个，分析的内容从不断拓展、丰富，针对性逐年增强，从简单的与上年同期做比较分析，增加了执行预算、同行业对比、国家相关政策等分析。通过常态化的财务分析活动及时为院领导及各科室管理者提供大量详实、可靠的财务信息，使财务部门由核算、反映、监督的职能逐步转变为主动的参与医院经济业务管理活动，发挥管理会计职能作用。
4.以科室成本核算数据为基础，深入科室调研、分析，指导科室日常经营管理，做到“算管结合、算为管用”
财务的本质是以货币作为标尺测量业务，客观反映业务事实。笔者所在医院财务科逐步转变观念，从成本核算入手、总结分析大量的财务数据，更是以财务分析指标体系为晴雨表，对业务数据突出或异常的科室追踪深入分析，走出办公室，到临床医技科室调研学习，或以医院行政查房机会，加强科室交流沟通，紧密联系临床业务，掌握科室层面的经济管理第一手资料，使财务分析与实际业务相辅相成，推动科室管理，如神内一二科、普外一科、重症医学科等科室在与财务科互动交流后科室运营管理趋于良好，甚至科主任被邀请至全院做科室管理经验分享。所谓众人拾柴火焰高，以临床各科室管理的进步来推动全院经济运营管理水平的提升。
5.充分调研、精心准备，召开高规格、高质量的经济工作研讨会，汇集决策层、管理层、执行层的专家、管理骨干的智慧和力量共商医院改革发展大计，把财务、经济分析活动引向深入
从2006年召开首届经济工作会至今整十年，笔者所在医院的基本做法具体如下。
（1）会前充分调研学习，精心策划准备。首先由总会计师在大约三周前根据当前的形势、医院的目标任务及中心工作、管理难点要点等拟写分析活动计划，提请院长审核同意后召开财务及相关职能部门负责人会议，组织学习相关政策文件，讨论分析议题、材料获取途径、统计口径等，安排布置任务，做到分工明确，目标任务清晰。大约一周后，召开第二次讨论会，听取所有材料准备人员的情况汇报，进一步细化要求，明确需要补充或核实的内容指标等，安排制作PPT等汇报材料。第二周后要求材料准备人员提交PPT等汇报材料，逐一进行审核、协调统一，查缺补漏，避免相互矛盾、抵触，甚至违背医院管理要求、政策法规的观点和内容出现。第三周后按计划召开经济工作研讨会。会前，由总会计师将材料准备情况、分析会上可能提出的焦点问题、敏感问题等向院长做重点汇报，确定分析的深度或策略、引导的方向、注意事项等。
（2）采取循序渐进的方式和策略开好分析汇报会和讨论会。会议的前半段为分析汇报会，首先要组织学习相关政策、法规或内部规章，了解形势、统一思想认识，集中智慧和精力；从宏观分析入手，以国家、省、市的相关要求或落实情况汇报为铺垫，以财务分析为基础，再具体分析汇报本次分析会安排的重点内容、计划解决的突出问题。做到由浅入深、从面到点，客观揭示存在问题或困难，提出改进意见、措施供与会专家、骨干讨论。后半段为与会人员交流发言讨论会，动员大家针对分析汇报中提出的问题或讨论提纲充分发言、献计献策，为解决问题、促进发展贡献智慧。注重听取不同的意见建议，为达到凝集力量，统一认识，统一行动做好基础准备。
（3）由院长（主要领导）总结布置工作，安排整改落实。由记录人员把与会人员较为成熟的发言意见及院长安排布置的工作整理交总会计师审核，提出整改任务分解建议，由院长批示执行。
（4）向全院干部职工传达经济分析会的主要内容，动员大家当家理财，提高医院运营管理水平。由财务负责人及其他汇报人员把经济分析会的主要内容在中层干部会议上进行汇报，同时，公布全院各科室的成本核算、业务指标完成情况等信息，汇报材料上传OA系统，供全院干部职工查阅、学习。通过中层干部向职工传达医院的管理要求及改进举措，动员干部职工关心医院发展建设，共同当家理财，齐心协力完成改革任务，共享改革发展成果。
三、主要成效及亮点
1.院领导重视程度高，中层干部参与性强
不论是常规财务分析还是综合性的经济分析活动，都得到院党政领导班子高度重视。特别是每年召开两次的经济分析会，每一次分析会院长、书记及其他党政领导班子全过程认真听取汇报和与会人员的发言，特别关注不同意见建议，站在医院发展战略的高度及时总结与会人员意见建议，引导与会人员以主任翁的姿态参与医院经济管理，为提升医院运营效率做出贡献，并及时做出下一步工作安排布置；中层干部积极性也很高，主任们都很珍惜参加经济分析会的机会，并以此为荣。
2.定期财务分析报告及时高效，经济工作会规格、质量高
坚持17年的定期财务分析为院领导提供及时有效的财务管理信息，为医院经济决策提供翔实的信息支撑。参加经济分析会的人员是院长书记及全体班子成员、工会干部、预算委员会成员、职能部门负责人、临床医技中层干部代表等核心人员，分析讨论的内容事关医院发展建设、准备的材料丰富、翔实，可见会议的规格质量之高。
3.财务经济分析不断深入人心，当家理财意识不断增强，营造了积极的财务工作氛围
17年的财务、经济分析活动，既宣传了国家有关财经方针政策，及时汇报沟通了医院的财务、经济工作状况，使院领导和干部职工了解财务工作，知晓国家财经法规，从而支持财务工作、重视经济管理，确立了财务工作在医院管理中的地位和作用。增强了共同理财当家意识，营造积极的财务工作氛围。全院职工有了诸如成本效益、资产管理、科室经营管理等意识，科主任及护士长在科室经营管理中时刻向财务科咨询，或主动邀请财务人员下科室进行调研交流，做到了以财务促进科室管理，以科室管理促进医院的共同发展。
4.财务经济分析有深度、有广度，改进措施能落实，起到了持续提升医院运营效益的助推作用
（1）不论是常规的财务分析还是综合经济分析会议都紧密结合医院业务发展、质量与安全、精细化管理发展战略、所处外部环境及政策要求进行专项专题分析汇报，横向、纵向对比分析，并结合数据深挖实际业务活动，找管理差距及优势，并提出管理建议。分析活动针对性强，重点突出，敢于揭示问题、面对困难，能提出解决问题的措施办法，对于医院运营管理中被掩盖的问题，经过分析对数据与业务的深挖，揭示出其亏损的事实，便于管理者及时调整管理措施。
（2）财务经济分析活动涉及医院的方方面面，分析内容广，参与面广。涉及临床经济业务、医保、物价、卫生材料、设备、药品管理、成本管控、绩效管理、预算、资产管理等多方面内容。随财务分析范围及内容的扩展，汇报人员不再局限于财务科，各行政职能科室主任、药学部主任、临床科室管理突出的主任均积极参与汇报，以各领域专业人员进行专题分析汇报，使财务分析活动更专业、全面，更贴合各领域的实际情况。
（3）分析活动提出的改进意见措施能落在实处。每次年度及半年度的财务分析会后提交详细的意见分解方案，从院级层面下发整改任务分解方案，指定牵头院领导及责任科室并限期整改，整改落实情况在下一次分析会上进行通报，使财务分析活动中发现的各项问题能逐一落实解决，真正起到助力医院价值创造能力持续提升的作用。
5.锻炼了财务队伍，培养了年轻的经济管理人才
每一次分析活动使财务人员都有新提高、新认识，也为财务人员提供了发挥专业技能、创造管理价值的平台。如此高标准的财务经济分析活动锻炼了财会队伍，培养了一批爱学习、会思考、善分析、懂管理的年轻骨干。
四、下一步的思路及打算
从医院的实际情况出发，下一步打算从以下两方面进一步开展工作。
第一，进一步加强能力培养，打造具有专业水平、胸中有大局、眼中有目标、手中有工具的复合型人才，财务人员的能力建设要从“会计核算”、“财务管理”向医院的“风险控制”和“价值创造”转变，才能不断适应新医改的要求。
第二，借助信息系统提高财务分析效率。2016年医院引进综合运营管理信息系统（HERP），逐步实现财务业务一体化的模式，并将十多年财务分析思路植入系统，财务分析有了综合管理信息系统的支持，数据联动性更强，分析效率更高。
（李双云为本文通讯作者）
参考文献：
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[6]杜曼，李翔.基于城市公立医院改革背景下的财务分析改进研究[J].中国卫生经济，2016，（8）：94-96.
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[8]孙国珍.大型公立医院财务分析影响研究――基于医院会计制度改革视角[J].财会通讯，2015，（23）：78-80.
努力推进医院又好又快发展
XX市中心医院医院等级评审汇报
我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。
在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：
一、提高认识，加强领导
去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。
试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对“复审”进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。
按照“边自评、边整改、边完善、边提高”的原则，我们把自查自评贯穿于整个“复审”的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。“复审”办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使“复审”在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实“以病人为中心”的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。
二、完善制度，夯实基础
1、加强制度建设
结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
2、坚持依法执业
首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》，实行疫情“日报告”、“零报告”，有效贯彻落实《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》。
其次，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备“三准入”规定，规范医务人员外出会诊等执业行为，并根据医院工作实际，分两次面向社会公开招聘百余名见习护士。对未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士上岗证书》和《大型医疗器械上岗证书》的新进人员，一律不得独立上岗；规定实习医师、试用期住院医师及无本院处方权的进修医师不得书写住院病历，不得独立进行手术，进修执业医师一般工作3个月以上，根据考核情况方可申请处方权；对新聘人员在两年内未通过执业考试取得医（药、技）师执业证书的人员，一律解聘。
三是认真执行《献血法》，成立输血科，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《输血查对制度》及《临床输血技术规范》,杜绝自采自用,做到合理用血、科学用血。临床成份用血达到99.9％。
四是加强对《食品卫生法》的宣传及对食堂工作的监管。坚持送饭到病区，开展治疗饮食服务。定期进行“卫生、质量、价格”流动红旗评比，保证患者和职工的食品安全。
五是严格执行《药品管理法》，加强对医院药品，尤其是麻醉药品，精神药品，医用毒性、放射性药品的管理。保证患者用药安全、有效、合理、经济。医院药房连年被评为市“放心药房”、“规范药房”。
六是认真实施《环境保护法》，加强医院绿化美化工程和环境整治。投资近60万元新建了污水站和医疗废物暂存点。我院荣获市级园林单位、“双创”先进单位、全市创建最佳人居环境和节水样板单位。
七是利用专刊、板报等多种形式进行《消防法》的宣传教育，每年举办两期培训班，对全院职工进行防火基本知识和技能培训，从人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，荣获全省消防管理先进单位。
3、落实医疗核心制度
坚持把首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病历讨论制、会诊制、危重患者抢救制、术前讨论制、死亡病例讨论制、查对制、病历书写基本规范与管理制、交接班制等涉及医疗工作关键环节的相关制度，作为核心医疗工作制度来抓。在落实三级医师查房制度的基础上，要求住院医师每天查房三次，主治医师每周查房三次。制定了《护理查房制度》，推出了护理“四规范”服务，将查房、查体、操作、护理管理工作进一步具体化、规范化。
三、注重质量，持续改进
1、强化质量安全教育
实施院科两级质量教育计划，开展全院性的质量安全月、安全周及科室的质量安全日等专项活动。持续强化“三基”、“三严”训练和考核，将平时的检查考核与定期考评相结合，并与晋升、评优挂钩。编写了全院“三基”训练教材，购买教具模型，组建示教室，加强对医、护人员特别是新进人员的培训及考核、考试工作。
2、建立全面质量管理体系
制定了《全面质量管理实施方案》，成立了以院长为组长的医院全面质量管理委员会，建立了医院全面质量管理办公会制度，定期对医院质量进行分析、评估，提出改进措施。在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的12个子方案。逐月进行综合考评并与科室绩效挂钩。
3、狠抓重点环节质量
把好门诊质量关。设立了门诊咨询室，配备一名副主任医师专门负责门诊咨询工作和门诊管理工作。确保专家门诊时间。规定门诊医师为每一位就诊患者建立完整的门诊病历，按照《处方管理办法》，除新化学药品、新生物制品外，一律采用药品通用名开具处方。门诊药房调剂人员坚持对每一张处方实行“四查十对”，医教科、质控办每周对处方进行抽查，确定一名副主任药师每天对门诊处方进行审查点评，将不合格处方进行反馈。
加强急、危、重病人管理。调整急诊科人员配备，补充一名副主任医师负责急诊外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保证“绿色生命**”的畅通。开展了“如何搞好急危重病人接诊、救治、服务”大讨论，全院职工联系岗位实际，认真分析现状，积极查找不足，制定整改措施，中层以上干部针对急危重患者的“接诊、救治、服务”，都撰写了研讨文章，在 “对口讨论、集中交流”的基础上汇编成册，使医院急危重病人管理工作得到进一步加强。
加强大手术管理。在严格术者资质和重大手术审批制度的基础上，重点加强围手术期管理，要求医患人员对手术患者的每个细节做好查对、交接和沟通。
4、加强重点科室与特殊时段管理
医教科、质控办、护理部对急诊科、手术室、麻醉科、供应室、ICU、产房、血液净化中心等特殊部位的医疗、护理管理制度、岗位职责和质量标准都作了专门规定；控感科重点加强对治疗室、换药室、手术室、口腔科及各种内窥镜的消毒管理工作。对手术中使用的医用材料质量严格把关，消除一些不易察觉的安全隐患，确保手术质量和安全。加强总值班带班管理，对节假日、夜间等特殊时间段进行严格管理，防止出现安全断线。
四、以人为本，创新服务
1、改善服务环境
在候诊区和检查等候区设立了导医台、咨询室，添置了饮水机、轮椅，配备了电视、电话和背景音乐，增设了座椅，并设老年人专座；各服务窗口配备了扩音器；诊室检查床配备了围帘；输液室专门为小儿患者准备了热奶器等等，用细节体现人性化关怀。
坚持“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”的服务承诺，在门诊大厅、医技楼、住院部和各科室全部配备有专职导医员，负责患者咨询和就医引领，帮助办理各种手续。向全院医护人员提出了“二十四个一” 的服务要求，切实将“热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送”的服务体现在医疗实践中。
2、创新服务模式
设立药品咨询窗口，主要针对心血管、高血压等慢性病患者讲解药物服用、保存、禁忌等基本知识，帮助患者合理用药。两年来，为近3000名患者提供了药品咨询。公布专家门诊和大型设备检查时间及各科咨询电话，开展预约服务；实行“长假不停诊”，满足市民假日就医需求；合并划价和收费窗口，在医技楼增设收费窗口，减少患者往返排队时间。
3、拓展服务功能
注重更新临床医生思维方法，倡导“外科诊查方法内科化，内科诊治方法外科化”，努力消除专科医师思维方法的局限性，促进诊疗行为更加科学、准确，避免漏诊、误诊、误治。组织临床药师、影像专科技师、专科护理师参加业务查房和病案讨论，强化各专科的协作，充分发挥医院综合实力。
院、科两级对就诊病人实行回访制，采取电话、信件、网络和上门拜访等多种形式，对出院病人进行院外康复指导和健康咨询。积极参加“万名医师支援农村卫生工程”，选派技术骨干常住**县医院，帮助开展新技术、新项目16项。响应市委“突破**”的号召，与坪头中心卫生院建立协作支援关系，被市卫生局评为**包扶工作先进集体。
五、阳光作业，惠及患者
1、价格服务获美誉
坚持把价格管理作为加强内涵建设的重中之重。投资30多万元，在门诊、住院部大厅设立电子触摸屏和电子大屏幕，各病区设医疗价格公示栏；院内设价格举报箱，公布投诉电话，方便患者投诉监督。
实行病历医嘱与收费清单核对制。建立“一日清单”患者签字制。通过考核抽查等多种形式，与科室绩效挂钩，加强对价格工作的管理。
卫生部、国家中医药管理局《简报》、《**西卫生信息》、《**日报》和《**卫生简讯》先后报道了我院的做法。在全市开展的“价格服务进万家”活动中，我院被授为全市首家价格服务进医院示范单位称号。
2、“阳光”工程降低医疗成本
按照行风建设及治理商业贿赂工作要求，医院成立了采供中心，制定了采购制度和程序，避免多头采购，确保采购质量，降低医院成本。
物资采购根据价值、品目和用量的不同，采取不同方式进行。万元以上的设备必须采取集体洽谈采购的方式。重大设备的集体洽谈还邀请市纠风办和市卫生局有关领导进行全程指导和监督。针对心脏介入、骨科高值耗材，专门制定了《高值医用材料采供使用管理规定》。另外，对印刷品、办公用品等实行定点采购，对大宗的物品，如空调、劳保用品等通过团购渠道采购。
3、“三合理”让患者少花钱
瞄准“检查、用药、治疗”这些医疗花费的重点环节，在“合理”二字上狠下功夫，努力实现“看好病、服好务、少花钱”的工作目标。
实行医疗检查一、二、三线分级把关，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度，防止重复和不必要检查。在临床用药上，坚持指导教育和考核奖惩相结合。药师每周参与业务查房，及时发现并纠正临床用药不合理情况；实行抗生素使用三级管理制，对严重不合理用药情况实行重罚。坚持药品收入不计入临床科室收入，定期进行业务收入分析，实行药费收入超标警告制，降低药品收入比率。
为了让患者少花钱，一方面简化诊疗流程，努力缩短住院时间，使患者少花钱；另一方面加强专科的协作、整合，对疑难、复杂病种，实施个体化、系列化、规范化综合治疗，降低了患者的住院费用，提高治疗效果。
20xx年, 评审中心在区委、区政府和开发区管委会的正确领导下，坚持以科学发展观为指导, 认真贯彻落实“三思三创”主题教育实践活动精神，不断创新评审方式，顺利完成了政府投资项目概、预、结（决）算的审查工作及各项目标任务，推进了我区政府投资项目评审工作不断向前发展。现将20xx年工作完成情况和明年工作计划汇报如下：
一、公平、公正地完成政府投资项目评审任务
（一）做好政府投资项目的设计概算、施工图预算、工程结算和竣工财务决算的审查。1-10月中心累计评审工程项目601项，送审金额993604.80万元，累计核减金额68337.03万元，核增金额27754.68万元。其中：完成概算审核共139项，送审金额647512.66万元，核减金额56058.40万元，核增金额23303.10万元，调整率12.26%;完成预算（标底）审核共261项，送审金额219257.90万元，核减金额9606.95万元，核增金额4221.82万元，调整率6.31%；完成结算审核共150项，送审金额63301.70万元，核减金额2467.06万元，核增金额188.86万元，调整率4.19%;完成决算审核共51项，送审金额63532.54万元，核减金额204.62万元，核增金额40.90万元，调整率0.39%。
（二）根据区政府投资项目计划调整情况，中心主动与交通局、水利局、春晓滨海新城建设投资有限公司等6家建设单位进行沟通、联系，排出区内30余个重大项目评审计划时间表，并明确项目评审时间、评审要求及项目负责人等重要内容，中心再按概、预、结（决）算分类向各评审科室分派任务，把握好项目各时间节点;同时，为“清水”、“绿网”等重大项目顺利评审创造有利条件；并且，集中人、财、物等优势资源，继续加大对重点项目梅山岛建设的支持力度，加强与梅山岛开发投资有限公司的沟通与合作，确保梅山岛项目的顺利进行。
（三）推行项目管理责任制，不断完善规章制度。为深入贯彻落实市委、市政府关于“三思三创”主题教育实践活动的精神，中心尝试对区宁职院图书馆、大矸变迁建等8个重大项目实行项目管理责任制。各专业技术人员成立项目组，项目评审落实到每个专业技术人员，对项目评审过程中出现的重大问题及时向项目组长汇报，并通过中心会议制度由中心领导组织相关技术人员进行讨论，明确处理意见后才可出具评审意见书。目前通过该制度已解决项目重大问题18个；同时，根据《关于进一步完善政府投资项目评审工作的通知》（仑政办[20xx]109号）文件精神，中心制定出台了《关于进一步规范政府投资项目评审工作流程和格式的通知》的规定，为进一步规范评审工作、提高评审效率提供了制度保障。
（四）继续对峙南围涂、区人民医院、狮子岭隧道及连接线工程等区重点工程项目以及街道乡镇委托的新碶大同村新农村建设项目和小港东岗碶新农村项目实施跟踪评审，评审范围涉及施工图预算、工程签证与变更、工程结算和竣工决算等内容。中心严格执行《北仑区政府投资项目跟踪评审实施暂行办法(试行)》和《政府投资项目跟踪评审操作规程(试行)》，通过严把预算评审、加强事中评审、强化事后评审等措施进一步规范政府投资项目跟踪评审行为，为项目建设起到良好的促进作用。
（五）重视业务培训工作。认真开展工程造价人员继续教育，组织各专业造价工程师赴省造价协会、各地财政评审中心等相关机构学习造价管理经验，通过与相关单位开展学习、交流和组织业务人员集中学习等方式将业务培训工作常态化，不断提高专业技术人员的整体业务水平。同时，注重工作资料的积累与开发，在顺利使用工程项目评审管理系统后，建立工程造价资料库的工作也在稳步推进。
（六）对评审过程中发现的问题及时披露。对项目评审中发现的重大问题，中心本着实事求是，一切为评审服务的原则，通过月报、信息专报等形式及时披露，并提出合理的建议，更好地保证财政建设资金的合理使用，使评审成果得到进一步的推广应用。如专报《我区政府投资项目中监理单位履职存在三方面缺失》得到了华伟区长和史卫国副主任的重视和阅批，以及专报《我区政府投资项目概、预算编制存在三方面问题亟待解决》也得到了相关区领导的批示。
（七）做好优秀项目评选工作。为深入贯彻落实区委、区政府“三思三创”主题教育活动精神，中心进一步拉高标杆，制定了《优秀项目评选评分标准》，从评审质量、档案资料、评审效益、项目特性、评审时限等方面对评审项目进行考核，评选出一定数量的优秀项目，为全面提高中心项目评审质量和效益树标杆、作表率，促进中心评审工作再上新台阶。
（八）加强对中介造价咨询机构的管理、考核与交流。为加强对我区政府投资项目协审单位的管理与考核，中心根据《评审中心委托社会中介机构评审考核办法》和《项目协审委托办法(试行)》，对入围的15家协审单位从评审质量、评审进度、履约情况等方面加强监督管理和考核，促使中介协审机构不断提高评审质量和效率。今年，中心除了定期召开中介咨询机构专业座谈会外，还首次召开了针对中介协审单位基层主审人员的业务交流座谈会。通过与基层项目主审人员在具体业务细节上的交流，中心统一了和各中介机构在协审过程中对典型问题的解决办法，避免了重复工作，有效地提高了协审效率。此外，中心还会同审计局邀请了建筑工务局、交通局、水利局、城管局、春晓开发公司、新碶街道、大碶街道和梅山开发公司等八家建设单位参加造价咨询机构入围工作座谈会，并且对协审单位进行了优秀单位和优秀造价人员的评选工作，促使协审单位进一步提高工作水平和质量。
二、树立正确的政治思想导向，以开展“三思三创”主题教育实践活动为契机，着力加强干部队伍建设
（一）开展“三思三创”主题教育实践活动。制定了《评审中心“三思三创” 主题教育实践活动实施方案》，共分三个阶段开展此次活动。截止目前为止，中心开展了“我为提高北仑区政府投资项目评审质量和效率献一策”活动，共征集到了反馈意见17份；围绕“五找八问”，开展了解放思想大讨论活动；上报了重点调研课题《践行“三思三创”，努力提高政府投资项目评审质量和效率》、《学习标杆活动情况报告表》、《实施破解难题行动报告表》和“说事献策解题”活动案例分析2例。此外，中心从6月起每月能及时上报绩效对账目标清单和绩效对账完成清单，务求调高工作实效。通过一系列的活动，中心明确了工作目标，创新了工作方法，在一定程度上破解了工作难题。中心还积极开展党建活动，在机关阳光党建网络工程中分数名列前茅。并且，在今年的区机关党建论文竞赛中，《开辟“红色”微博，推进党建工作开展》和《以三思三创为目标,努力提高中心党建服务评审工作水平》两篇论文分获一等奖和三等奖，中心党支部荣获优秀组织奖。此外，论文《临港工业：宁波沿海经济发展的战略重点》入选了宁波市党史界纪念建党90周年论文汇编。
（二）开展中层负责人“服务发展、服务基层、服务群众”专项行动。中心坚持以科学发展观为指导，提高行政效能，强化服务理念，分部门落实“服务发展、服务基层、服务群众”具体措施，合理安排评审项目，加大项目受理时的资料审核力度，对部分重点项目采用“催办单”催收材料，解决共有的、较为突出的问题，进一步提高评审实效，为我区政府投资项目建设创造优良的服务环境。
（三）开展廉政风险防控机制建设。中心按照个人（分领导、中层和一般岗位）、内设部门、单位全面查找政府投资项目评审工作廉政风险点，评定风险等级，明确各风险点责任人，填写廉政风险登记表并在中心内网公示，使全体员工时刻谨记廉政风险，促进项目廉洁评审；此外，中心还积极开展核定权利清单工作，根据“谁行使、谁清理”和“权责统一”的原则，结合中心工作性质和业务特点，对现有权利运行中存在的廉政风险全面梳理；按照职责、权利、权利行使人分部门编制职权目录，进一步优化权利运行程序，固化工作流程，并将各部门权利清单在中心内网公示，促进各部门对权利运行的互相监督，形成科学合理的防控体系。在日常工作中，中心同志能自觉遵守“四条禁令”，即严禁擅离岗位、擅离职守，严禁网上聊天、炒股、玩电脑游戏，严禁工作中餐饮酒，严禁在办事、办证中接受当事人宴请和礼品、礼金，有的同志还主动上交烟票、购物卡等，树立了机关干部勤政廉政的良好形象。
（四）加强内控制度建设，从源头预防治理腐败。按照从源头上预防治理腐败的要求，中心制定了《廉政制度》、《评审项目质量管理暂行办法》和《评审中心制度汇编》等一系列制约措施，使中心的内部管理有规可依。并且，对工作中出现的新问题、新情况，及时出台有关规章制度，进一步规范评审工作。在日常评审工作中，坚持对项目评审实事求是地全面体现，建立了互相制约的三级复核制度，每个项目的结算审核都经过中心评审会议会审通过后再出具意见书，从一定程度上控制评审人员的自由裁量权。6月底，中心积极响应区委、区政府关于做好工程建设领域项目信息公开工作的号召，第一时间落实专人负责中心的项目信息公开工作，及时开辟评审中心工程建设领域项目信息公开专栏，将各类项目尤其是区内重大民生项目的建设进度及时公布上网，做到项目评审工作制度化、透明化、廉洁化。
（五）贯彻落实厉行节约相关要求。中心严格按照区定公务接待费用总额规定，对公务接待开支实行总量控制。在日常公务消费中，严格控制会议数量和规模，减少公务接待费等“四费”开支。中心能严格落实公务用车相关规定，将每辆公车的相关信息详细登记在北仑区电子监察系统上。此外，为严格实行公务卡刷卡消费制度，中心为每一位员工都办理了公务卡，做到每笔帐都明确到个人。同时，中心还每半年一次及时将《公务接待汇总表》和《落实厉行节约有关情况自查表》报送区监察局和区财政局备案，力求做到公务消费在“阳光下”运行，接受社会监督。
三、项目评审中发现的问题及对策
（一）部分项目前期工作深度不够。部分建设单位存在初步设计图纸不到位或概算编制质量不高、高估现象严重等现象。建议建设单位要加强项目前期设计管理工作，尽量选择信誉好的设计单位，督促其加强初步设计图纸或施工图纸的完善；对比较复杂的重大项目，在初步设计审查前组织相关单位踏勘现场，使设计内容与实际情况相符。
（二）跟踪评审过程中发现部分项目施工管理人员不到位、项目联系单和现场签证不及时、施工资料滞后或事后补充等现象，影响项目跟踪评审进度。建议建设单位加强现场管理，督促施工单位按照投标文件的承诺，及时配足、配强施工管理人员。同时积极配合跟踪评审工作，及时做好、提交现场签证等有关资料，加强项目联系单的及时签证和审核，以有效控制建设项目投资。
（三）结算评审时发现有些项目在施工管理过程中因合同执行不严格，工期延误等原因未及时办理相关手续，存在延期报告后补、延期责任划分不清等现象。建议建设单位应认真做好项目开工的前期准备工作，严格按施工合同进行工程管理，及时办理工期延误的相关手续，严格延期责任的界定，坚决杜绝延期报告后补等现象发生。
四、20xx年工作计划
（一）继续加强理论学习，提高工作人员综合素质。继续加强队伍的政治理论学习和业务知识学习，举办内部学习交流，邀请专家进行专题讲座，外出考察交流，通过请进来教、派出去学，不断提升中心工作人员的自身素质和业务能力。
（二）建立政府投资项目评审工作计划制度。中心将有计划、有侧重地合理安排年度政府投资项目评审工作，增强服务部门的主动性、前瞻性和科学性；根据政府投资项目实施全过程跟踪评审的工作实践和效果，对投资额较大、项目结构较复杂、施工工期较长及区重点民生项目如清水、绿网工程大力开展全过程跟踪评审，通过事前、事中、事后三位一体的控制体系，对工程造价进行有效管理和控制，以解决预算超概算、结算超预算的顽症，提高项目投资的经济效益和社会效益。
（三）做好新定额培训应用工作。针对今年我区正式实行20xx版浙江省《建设工程工程量清单计价规范》，年初中心组织全体工程专业技术人员进行了新版定额培训，并邀请了宁波市造价处的专业人员进行了实际应用指导。明年中心将对新定额应用过程中出现的问题随时进行汇总，并与同行专业技术人员进行交流，不断提高新定额的应用水平，为更准确地控制项目造价奠定良好的基础。
（四）进一步完善工程项目评审管理系统。20xx年中心计划将中介协审工作纳入工程项目评审管理系统，使各中介协审机构能将项目协审资料直接上传至该系统，方便中心专业技术人员了解协审项目进展情况，大幅提高项目协审效率。
（五）实现工程造价资料库积累。工程造价资料是对建设项目经济技术特点的反映，主要包括工程建设各个阶段、各个部分的造价资料和造价指数等内容。中心将采取以数据库系统为主的模式，对造价资料进行编码、分类，并建立相应的子系统，逐步实现工程造价资料库的积累，达到为拟建工程和各种技术分析服务的目的。
首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在
此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人
员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生
。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医
师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求
)标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选
择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内
有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协
助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便
查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》
，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种
重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕
业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科
研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签
发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员
会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及
《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生
局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与
职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原
件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事
故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
全面提高妇幼卫生工作质量
——***市妇幼卫生工作经验交流材料
妇幼卫生工作是公共卫生服务体系的重要组成部分，是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要内容。在当前深化医药卫生体制改革的新形势下，发展妇幼卫生事业，为广大妇女儿童提供安全、有效、优质的妇幼卫生服务，对于保障妇女儿童健康、提升人口整体素质、提高人均期望寿命、保障和改善民生、构建和促进社会和谐具有十分重要的作用及意义。2010年，在各级行政部门的大力支持下，在广大基层妇幼保健工作者的共同努力下，我市以妇幼工作项目化、项目工作课题化，以项目带动整体妇幼工作为发展战略，妇幼卫生工作紧紧围绕降低孕产妇和5岁以下儿童死亡率，以落实国家重大公共卫生妇幼项目工作为重点、做好基本公共卫生服务妇幼项目为依托，深化改革，强化管理，有力地推动了全市妇幼卫生工作的开展，使全市妇女儿童健康水平稳步提高。现就我们在工作中总结的经验汇报如下：
一、妇幼保健机构现状
1、基本情况：***辖三区九县，159个乡镇及街道办事处，2150个村委会，总人口381.59万。妇女儿童占总人口的30%，每年有3万余名妇女怀孕分娩，有约20万名0—6岁的儿童需要进行保健管理，全市12县区中，市辖区3个、山区县5个、平原县4个。
2、机构和人员：全市共有市、县妇幼机构13个，其中市级妇幼保健院1所，县级机构12所，有8个县区开展了住院业务，有10所建成爱婴医院。
市、县妇幼机构人员由2000年的493人增加到2010年的653人，增加了32.45%；县级以上妇幼保健人员配备3.6/万，有乡级妇幼专兼干182人，平均每乡有一名专兼职妇幼人员；有村级妇幼人员2371人，其中女村医907人，市、县、乡、村四级妇幼保健网基本健全。
二、承担的公共卫生妇幼工作任务
1.妇幼保健业务技术指导。对全市妇幼保健工作进行指导和管理；
2.妇女儿童健康状况监测调研。负责全市孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测等工作的信息收集、质量控制和汇总上报;
3.授权执法。是全市母婴保健执法主体并协助卫生行政部门制定辖区妇幼卫生工作相关政策、技术规范及规章制度；
4.基层妇幼保健及妇产科、儿科人员培训。承担全市母婴保健技术、妇产、儿科、妇女和儿童保健业务人员培训及进修任务;
5、妇幼卫生项目管理。承担国家医改重大公共卫生项目3项（农村孕产妇免费住院分娩、两癌检查、育龄妇女增补叶酸）；国家基本公共卫生服务项目2项（孕产妇和0-36月儿童健康管理）；国家其它项目4项（降消项目、妇幼卫生三网监测、新生儿窒息复苏、母子系统保健）；省市项目15项（预防艾滋病母婴传播、母亲健康快车、妇幼卫生信息管理、新生儿疾病筛查、儿童疾病综合管理等）；共计24个项目工作。
6.全市孕产妇与新生儿高危重症抢救。组织协调全市孕产妇和新生儿抢救;
7、妇幼卫生信息管理。承担着各种妇幼卫生信息表格设计、资料收集、质量控制、汇总分析、信息反馈等工作;
8、妇幼健康教育。规划、组织、负责指导和开展妇幼保健健康教育与健康促进工作；
9、社区医疗保健服务。指导社区开展基本公共卫生服务及两个系统管理；
10、妇女儿童疾病防治。开展妇、儿疾病防治及应对威胁妇儿健康的公共卫生事件。
三、公共卫生妇幼工作开展情况
坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻妇幼卫生工作方针，坚持妇幼卫生的公益性质，以实现妇女儿童享有基本医疗卫生服务为目标，以完善妇幼卫生服务体系为核心，以解决妇女儿童健康突出问题为重点，以改革创新运行机制为动力，积极推动城乡、区域妇幼卫生工作均衡发展，切实体现妇幼卫生服务的公平、效率和可及性，整体推进了妇幼卫生事业健康协调发展。
（一）妇幼卫生工作落实情况
针对承担的妇幼卫生工作，按照妇幼工作项目化管理的模式，每项工作根据项目化管理与实施要求，指定专人负责，通过制订项目计划书—成立组织—人员培训—项目实施—督导质控—信息收集—项目评估等项目规范化管理模式，使妇幼卫生工作质量逐步提升。
1、健全完善基层妇幼保健网络体系。一是建立健全县、乡、村三级妇幼保健网络，目前，全市共有市级妇幼保健人员713名，县级 646名，乡级182名，村级2371名，市、县、乡、村网络健全，各县区均落实了村级妇幼人员的工资待遇。二是在全市范围内开展孕产妇死亡监测，抽取4个县24个乡镇37万人口作为全市妇女、儿童健康状况监测网络。三是建立健全了全市产科急救网络体系。在市妇幼保健院设立市级产科急救中心，成立了由市、县、乡三级人员组成的市级产科急救网络，分设母婴安全责任网、信息网、转运网。四是建立新生儿疾病筛查网络和市级新生儿疾病诊疗中心。五是建立健全了妇幼卫生信息网络。六是建立了市、县、乡三级例会制度。即：每年4季度召开本年度孕产妇死亡评审会、每年3月份召开上年度妇女儿童健康状况监测会、每半年召开一次妇幼卫生报表汇审会及新生儿死亡评会、每季召开一次妇幼保健院长例会，对基层妇幼保健工作开展情况进行交流、解决工作中存在的问题，促进了基层保健工作质量提升。
2、狠抓基层妇幼人员培训。采取分类举办专业培训班、临床进修、专家驻县等方式加强了全市妇产、儿科、妇女保健、儿童保健专业领域的人员培训，在市妇幼保健院建立了妇产、儿科人员培训基地和“降消”项目县级人员培训基地。一是对全市乡镇妇幼人员进行了产、儿科基础知识培训（每期三个月），适宜技术推广培训（每期七天）及产儿科技术提高班（每期一个月）等三轮培训。二是每月举办一期妇产、儿科或妇女保健、儿童保健业务培训班或专题讲座。三是邀请国家或省级专家，每年至少举办一期产、儿科国际学术交流会。四是不定期举办新知识、新技术培训班。五是每年免费接收县级妇幼保健、产、儿科人员进修。2010年市妇幼卫生项目办共举办各类妇产科相关知识培训班18期，培训基层人员1628人次。为县级医疗保健机构培养了一批学科带头人。
3、深入开展妇女儿童健康状况监测。一是在全市范围内开展了孕产妇死亡监测。二是按照随机整群抽样的原则，抽取了四个县区24个乡镇、办37万人口，建立了市妇女儿童健康状况监测网络，制做了孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、5岁以下儿童营养不良、母乳喂养等五项监测方案，成立了监测中心（设在市妇幼保健院基层保健科），坚持每半年对检测质量进行质控。三是坚持孕产妇和新生儿死亡评审制度不间断。2010年监测结果显示：全市孕产妇死亡率23.49/10万，5岁以下儿童死亡率11.73‰，婴儿死亡率10.48‰，均低于2009年省级及国家平均水平。出生缺陷发生率140.38/万，高于全国、全省平均水平。母乳喂养率94.65%，纯母乳喂养率79.47%。5岁以下儿童营养不良患病率为11.7%，5岁以下儿童中重度营养不良患病率2.5%。
4、大力实施妇幼保健业务规范化建设。在基层妇幼保健机构建设中，我们按照标准化、规范化要求，近年来，先后开展了产科建设达标、规范化儿童保健门诊创建活动，爱婴医院和妇幼保健机构等级评审工作。一是在这些活动中一是制定建设标准。先后制订了《***市产科质量控制方案》，《***市各级助产机构产科建设标准》、《***市各级儿童保健规范化门诊评分标准》、《***市儿童保健门诊规范化建设验收标准》。二是统一规范了产科、儿童保健科各项工作制度、各级各类人员职责、技术操作规范和产科各项登记。先后有114家助产机构达到了产科建设标准，有 64家达到规范化儿童保健门诊标准，58所市、县级助产机构建成爱婴医院、76所乡级卫生院创建成爱婴乡卫生院，眉县妇幼保健院已建成二级甲等妇幼保健院，扶风县、陇县妇幼保健院通过市级初评，凤翔县、千阳县、陈仓区妇幼保健院正在积极创建中。
5、强化妇幼保健信息管理。一是成立了***市妇幼卫生信息领导小组及各县区妇幼卫生信息主管人员参与的信息网络小组。二是实行了专人管理制度。人员调换需经市妇幼保健院培训后上岗，乡妇幼专干人员变动必须经县卫生局、妇保院同意。三是制定完善了市、县、乡、村四级妇幼保健人员工作职责、妇幼保健工作例会制度和妇幼卫生信息管理制度等四类24种。四是统一设计了乡、村两级规范化报表。五是坚持每半年举办一次妇幼卫生信息培训班。六是建立考评机制。一方面将妇幼卫生信息管理纳入妇幼卫生目标责任制考核内容之一，与年终评优挂钩；另一方面建立妇幼卫生信息量化考核制度，及时将妇幼卫生信息中存在的问题反馈给相关县区，督促各县区加快信息质量提升速度。七是坚持每半年（5月、10月）进行一次妇幼卫生监测质控，对危重孕产妇、婴幼儿进行追踪随访，查漏补缺，确保信息准确性。
6、扎实开展业务帮扶和指导。除日常指导外，坚持每半年一次项目工作督导，每年选派高、中级专业技术和管理人员6-10名，分别对县级综合医院、中医医院妇产科、儿科及妇幼保健院进行团队式帮扶。2008-2009年对陇县、麟游、太白18个乡镇卫生院进行小团队式帮扶；2009年对麟游县医院，眉县、扶风进行对口帮扶；2010年对陇县、千阳县妇幼保健院进行团队式帮扶。
7、依法严格管理母婴保健专项服务。一是严格母婴保健专项技术服务市场准入制度。依法严格对母婴保健专项技术服务人员进行考核，对达标的助产机构换发了《母婴保健技术服务执业许可证》。将平原县乡卫生院所在村的接生员转为保健员，不再开展接生工作，同时依法取缔了17个不达标的助产机构。二是根据《陕西省卫生厅转发卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知》（陕卫妇发[2010]438号）文件精神，结合我市实际，与公安局联合制定下发了《***市关于下发进一步加强出生医学证明管理的通知》，在全省率先将《出生医学证明》管理与产科质量一并纳入网络管理，实行网络上报和《出生医学证明》发放层级负责制、事故追究制，加强了出生医学证明信息与废证管理。2010年全市累计领回出生证45000份，发放101次共计47950份，母婴保健专项技术服务考核合格证105份，执业许可证29份，无一例差错事故。
（二）公共卫生项目执行情况
针对承担的24个项目，按照项目工作课题化管理的模式，每个项目设一个课题小组，由专人负责项目工作，通过制订实施方案—组织实施—督导检查—项目评价—修订方案—再组织实施等课题化管理模式，使项目工作质量逐步提升。
1、认真落实公共卫生妇幼项目。一是重大公共卫生项目成效显著。农村孕产妇免费住院分娩项目2010年1-10月份,农村孕产妇免费住院分娩项目补助人数21567人，全市孕产妇免费住院分娩补助率96.90%，补助总金额1638.7万元，人均补助金额759.81元，全免率96.11%，完成省厅目标任务。育龄妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目2010年全市共发放叶酸片60166瓶，有29169名育龄妇女领取叶酸片，产妇孕前和孕早期叶酸服用率达78.02%，叶酸服用依从率达53.43%，增补叶酸相关知识知晓率达76.55%。农村妇女“两癌”检查项目年内完成乳腺癌检查2041例，乳腺钼靶338例，查出乳腺增生568例，乳腺纤维瘤25例，未发现乳腺癌病例；宫颈癌检查17024例，阴道镜检查957例，宫颈活检88例，对检出的11例宫颈上皮内瘤变、3例宫颈癌患者进行了治疗随访。超额完成省厅项目年度工作任务。二是基本公共卫生项目进展顺利。孕产妇和0-36月龄儿童健康管理项目自2010年4月1日启动以来，为了方便群众，提升项目服务质量，实行孕期保健服务全市一卡通。先后为全市67137名0-36个月儿童提供了基本公共卫生服务，占应服务人数的68.41%；有14713名孕产妇享受了基本公共卫生服务，占应服务人数的77.84 %。三是国家“降消”工作稳步前进。抽取9名市级医院副主任医师，按照分片包干的方式，派驻十二县区，对项目县进行技术指导，累计驻县天数360天，举办县级培训班16期、培训人员536人次，乡级培训11期，培训人员261人；市妇幼保健院作为省级降消项目培训基地，年内共接收24名县级产、儿科业务人员每人为期6个月的进修；进一步完善县级产科急救中心建设，畅通产科急救绿色通道。2010年项目各项指标完成良好，产前检查覆盖率99.2％、新法接生率100%、高危妊娠筛查率23.2％、高危孕产妇住院分娩100％、孕产妇死亡8例、新生儿破伤风发生数0例、产科工作人员“三基”考核合格率≥85%。四是新生儿疾病筛查项目惠及群众。“新筛”项目自2007年启动以来，先后建立了全市新生儿疾病筛查网络，完善了各种流程，设立了“***市新生儿疾病筛查阳性患儿诊疗专项基金”，成立新生疾病筛查阳性患儿俱乐部。新生儿疾病筛查率由2007年的23.11%提高到目前的92.19%；2010年全市采集血片35859例，筛查率达92.19%，其中市直市管单位筛查率达96.23%，县级达到91.11%。全市血片合格35260例，合格率98.33%。可疑阳性患儿423例，其中甲低190例，苯丙酮尿症233例，甲低召回157例，确诊14例，苯丙酮尿症召回188例，省级复检25例，确诊10例（2例死亡）。截止目前累计救助阳性患儿39例，其中苯丙酮尿症11例，先天性甲状腺功能减低症28例。
2、指导社区开展妇幼公共卫生妇幼项目。对社区妇幼工作人员进行培训与带教，指导社区开展基本公共卫生服务、孕产妇和儿童系统管理、儿童计划免疫和生长发育监测、儿童早期教育、妇女病普查普治等业务及健康教育进社区等服务。2010年4月以两个基本公共卫生服务妇幼项目的实施为契机，将两个系统管理工作整体下沉至社区卫生服务中心（站），推行城区孕产妇、0-6岁儿童系统管理“以社区和单位为基础，以街道办事处、社区卫生服务中心为枢纽，以县区妇幼保健机构为龙头”的管理模式。2010年全市孕产妇系统管理率达97.76%，3岁以下儿童系统管理率88.59%，住院分娩率达到99.88%。均较2009年有小幅上升。
3、广泛宣传妇幼公共卫生服务项目。一是整合了国家重大和基本公共卫生妇幼服务项目，制作图文并茂的宣传单、横幅、宣传画、宣传版面、宣传栏等，开展多种形式的宣传活动。市妇幼卫生项目办公室采取制作统一宣传版面、下发宣传折页、在***电视台一套黄金时段连续30天广告宣传、在***人民广播电台新闻频道和交通频道连续广播60天、在***日报健康养生栏目、在***市妇幼保健院主页挂网等方式宣传项目相关内容，扩大了项目宣传的覆盖面。二是在基本公共卫生服务妇幼项目工作中，统一印制宣传彩页3万份、统一了全市宣传版面板式及内容，在***电视台、***广播电台、***日报进行项目宣传。三是先后印制了《苯丙酮尿症患儿家长手册》、《孕产妇保健手册》、《儿童保健手册》及各类健康教育手册18万册。加大项目宣传力度，提高项目知晓率。
4、加强妇幼卫生信息管理，确保信息质量。信息工作是妇幼保健工作的重要组成部分，也是反映项目运行情况的主要依据。一是配合妇幼保健信息“3+1”模式，分别于5月18日、10月18日召开了2010年上半年和全年妇幼卫生年报汇审会，全市12家市直市管医疗保健机构、12个县（区）妇幼保健院，共计60余人参加了会议，对全市2010年各项妇幼卫生信息进行了详尽的培训。二是11月3日就重大公共卫生网络直报系统通过多媒体演示、现场操作等方式进行了系统、直观的培训。通过培训，提高了我市妇幼卫生信息人员的业务能力，保证我市妇幼卫生信息的准确性、科学性，促进了我市妇幼卫生工作质量进一步稳步提升。
（三）其他工作开展情况
1、积极开展规范化儿童保健门诊创建活动，全面提升全市儿童保健服务能力。为了保障基本公共卫生服务0-36月儿童健康体检的质量，在全市范围内开展了规范化儿童保健门诊创建活动。一是建立创建规范化儿童保健门诊评审领导小组及专家组，明确各级职责。二是制定《***市各级儿童保健规范化门诊实施方案》、《***市各级儿童保健规范化门诊评分标准》、《***市儿童保健门诊规范化建设验收标准》。三是统一制定各级儿保科工作制度4种、工作职责2种、技术操作规范、诊疗常规6种下发至十二县区。四是加强体弱儿、高危儿动态管理；于9月份对初评合格98家机构进行了验收（其中县级医疗保健机构6家、社区卫生服务中心（站）14家、乡镇卫生院73家、工企医院5家），市级复审达标验收合格单位81家，限期整改5家，不合格单位12家，全市规范化儿童保健门诊达标率82.65%。
2、不断启动新项目，丰富妇幼保健工作内容。一是按照省卫生厅工作安排，6月份指导渭滨区、扶风县、眉县完成了婴幼儿喂养与营养改善项目启动及资料调查工作。二是5月份启动了五个县的母亲安馨工程项目。三是11月份启动了眉县、扶风县、凤翔县的早产低体重调研项目。四是开展全市医院危重孕产妇监测项目及渭滨区艾滋病母婴阻断项目工作。一方面丰富了我市妇幼保健工作内容，另一方面通过项目工作，促使我市妇幼工作质量不断上台阶。
3、及时启动新生儿死亡评审工作。一是制定《***市新生儿死亡评审方案》（宝市卫社发[2009]654号）,成立新生儿死亡评审领导小组及专家组，建立健全组织机构，明确各级职责；二是对市、县评审人员进行培训；三是督促、派遣市级评审组专家参与指导县（区）级新生儿死亡评审会，分析原因，完成评审报告，制定干预措施，促进评审工作全面开展。市妇幼卫生项目办公室于 6月9日召开了全市新生儿死亡评审会，在全市死亡的新生儿中选取典型疑难和有共性病例，按照卫生部评审要求，从个人家庭及居民团体、医疗保健系统、社会其他相关部门三个环节的知识、技能、态度、资源管理系统四个方面进行逐一评审，讨论诊断、治疗、抢救等各个环节，评价社会因素的影响，分析死亡原因。对评审结果进行通报，并就今后全市评审工作和强化干预措施进行了安排。
四、存在问题及困难
1、全市妇女儿童健康状况不容乐观。近年来的监测资料显示：妇女病患病率高达88.5%、没有明显下降，乳腺癌、宫颈癌患病率分别达252.52/10万、555.56/10万，并呈上升趋势。新生儿苯丙酮尿症患病率达19.76/10万、高于全国平均水平。
2、孕产妇和儿童死亡率下降出现平台。孕产妇死亡率近三年来一直在30/10万左右波动，5岁以下儿童死亡率及婴儿死亡率一直徘徊在10-15‰左右。
3、妇幼保健事业投入严重不足。市本级工作经费每年缺口 2400万元，县级人均妇幼事业费仅为1.31元。近年来在国家、省级卫生基础设施建设中唯独妇幼没有基本建设项目。
4、妇幼保健人员待遇差，工作积极性不高。
5、公共卫生工作经费落实不到位。
泉州市泉港区妇幼保健院
2013年10月 日
泉港区位于福建省中南部沿海的湄洲湾南岸,地域面积321平方公里，辖6个乡镇、1个街道办事处、99个行政村，总人口36.72万。泉港区现有公立医疗单位8所，其中县级公立医疗卫生单位3所。泉港区妇幼保健院为其中一所区级公立医院，今年来，医院加强服务环境建设，不断完善工作机制，切实提升医疗服务水平，扎实开展创建二级妇幼保健院工作，现将创建二甲工作情况汇报如下：
一、基本情况
我院位于泉港区山腰街道新民街，总占地3300平方米，总建筑面积4062平方米，全院共有职工126人，其中副高以上职称者13人，中级22人；编制床位60张，实际开放床位50张。2002年6月通过省级爱婴医院评估，2003年1月顺利通过创建“一级甲等”妇幼保健院验收，承担着泉港地区妇产科、儿科、计划生育危重症抢救及出诊、接诊、会诊重任，加强对全区各医疗机构妇幼卫生工作的指导和基层妇幼保健从业人员技术培训，为推广和应用妇幼保健实用新技术，控制人口出生缺陷，提高妇女儿童的身心健康作出了重大贡献。
我院现拥有美国飞利浦HDI4000二维彩超、迈瑞全自动生化仪、多功能麻醉机、电解质分析仪、血球分析仪、听力筛查仪、胎儿监护仪、蓝光治疗仪、电子阴道镜、脉动真空灭菌仪等大中型医疗设备；2012年出院病人1985人次；NICU为全区医疗机构中独有的科室。近年来在上级有关部门的正确领导下，先后获得了泉州市“三八文明号”，“无红包单位”，“纠风工作”先进单位，市级“新时期践行福建精神、惠女精神”模范集体，“省十佳巾帼文明示范岗”等荣誉称号，各项业务工作均取得了突破性进展。
二、基础设施建设工作
1、扩大基本建设规模，规范设置保健与临床科室。
2013年6月，在区卫生局的大力支持下，通过开展产科病区标准化改造，优化医疗服务环境，提高产科服务质量和工作水平，为孕产妇创造优质、高效、安全的分娩环境。我们紧紧抓住创建二甲这个机遇，准确定位，根据《福建省县级妇幼保健院规范化建设标准》和《福建省二级妇幼保健机院评审标准》，规范设置妇保科、儿保科二级科室，充实完善了产科、儿科等两大临床科室，扩建不孕不育症专科门诊，规划建成了科室齐全的具有一定规模的县级妇幼保健院。
2、加大设备投资力度，提升专业技术水平
近年来，针对医疗器械设备陈旧落后的局面，我们紧缩各种开支，陆续全面更新了陈旧的医疗器械设备，配备美国飞利浦HDI4000二维彩超、迈瑞全自动生化仪、多功能麻醉机、电解质分析仪、血球分析仪、听力筛查仪、胎儿监护仪、蓝光治疗仪、电子阴道镜、脉动真空灭菌仪等等大中型医疗设备。
三、人才培养工作
近年来，我们陆续选派业务骨干到省市级医院相关专业进修学习，在上级主管部门的大力支持下，先后二次在全区卫生系统公开招考调入具有较强业务素质的医护人员10余人，从省内各医学院校招聘毕业生10余人，并作为后备人才，加大培养力度。人才的培养与引进，为我院的可持续发展夯实了基础。
在提高业务素质方面重点抓了以下三个方面工作，一是抓职工思想教育。利用早会时间每周组织一次集中学习，认真组织医务人员深入学习《医疗机构从业人员行为规范》和卫生行业纪律“八不准”等法规、条例,加强对医护人员的职业道德教育，激励医务人员牢固树立“救死扶伤、忠于职守、精益求精、文明行医”的行业风尚，坚持“质量第一”、“服务第一”、“病人第一”的服务理念，把“以病人为中心”真正落实到每一个医疗服务环节。二是抓岗位业务知识技能提高。继续聘请省市级专家和本院学科骨干人才为全院医护人员授课。今年，结合我院创等级工作，先后邀请市妇幼保健院妇幼保健专家、市第一医院医疗、护理、院感、医技、行政后勤等一批医学专家分别到我院现场辅导，加强业务知识培训，提高党员干部的业务理论水平和实践工作能力；三抓继续医学教育。积极组织全院医务人员参加省、市、区卫生系统举办的医疗业务知识学习，严格加强专业技术人员职称学分管理，要求全体专业技术人员要充分利用业余时间自学，每年要完成继续教育规定的学分。
四、规范化、标准化建设工作
2012年来，我们抓住创建二甲这个机遇，经赴石狮市、晋江市等县级妇幼保健院参观学习，认真学习借鉴先进单位的工作经验，努力提升医疗服务水平。参照《福建省二级妇幼保健机构评审标准》以及医疗机构工作制度规范、临床诊疗护理常规，结合我院实际情况，编写了《泉港区妇幼保健院管理制度岗位职责汇编》、《泉港区妇幼保健院医疗卫生法律法规汇编》、《泉港区妇幼保健院常用临床技术操作规范》等实用资料手册，同时，紧紧围绕以病人为中心，以医疗质量为核心的管理理念，以狠抓医疗安全、注重落实为突破口，逐步规范各项医疗保健行为。按照“三基、三严”训练计划的安排，对专业技术人员进行“三基、三严”理论知识培训及心肺脑复苏、产后大出血等演练，提高对危重病人的救治能力。
五、妇幼保健工作与民生工程
随着新医改的实施及妇幼公共卫生项目的启动，针对农村妇女病患病率高、婚前医学检查率下降和出生缺陷发生率居高不下的状况，主动协调有关部门，努力争取政策支持。积极开展重大公共卫生，加强健康宣教工作，提高群众自我保健意识。
1、组织开展有特色的主题实践活动。我院采取广播、墙报、宣传册子，举办各种学习班、义诊等各种形式进行宣传妇女、儿童保健常识，增强群众的自我保健意识。在“福建省妇女健康关爱月”期间，组织妇产科、检验科医护人员到普安工业区开展以“送健康理念、送健康知识、送健康服务”为主题的系列活动，通过发放宣传材料、猜谜语、免费发药等形式，向广大妇女开展以防治妇女宫颈癌和乳腺癌为重点的妇女常见疾病筛查和防治知识宣传，共义诊100多人，发放宣传材料200多份，免费发药近千元。通过活动开展，对农村妇女的身心健康提前做好预防预警，有效提高了农村妇女对疾病预防的自我保护意识。
2、做好婚前孕产妇叶酸的发药工作。我院按照《泉港区增补叶酸预防神经管缺陷项目的实施意见》的要求，通过加强与区民政局、各乡镇计生办、基层卫生院沟通协调，采用计生办办证时发药，妇幼保健院婚检时发药，村医按需发药等多种渠道发药，使这项工作得以顺利开展。我院利用婚检对欲婚农村妇女进行免费发放叶酸，并及时把发放信息反馈给村医，让村医进行随访，以切实提高目标人群叶酸服用率和依从率。
3、积极开展妇女病普查工作，提高农村妇女健康水平。2012年我区被列入福建省宫颈癌项目筛查县区，为了进一步提高农村妇女宫颈癌的早诊早治率，降低死亡率，根据省市开展项目部署要求，在区卫生局领导下和区妇联、区计生局的大力支持下，我院为充分利用这一大好时机，抽调技术骨干参加培训，认真准备，精心安排，在全区各乡镇卫生院全面展开项目筛查工作，确保筛查质量。绝不搞形式、走过场。对筛查出的异常进行了专门登记、治疗和随访。2012年9-12月份，全区农村妇女宫颈癌检查项目筛查任务数1500人，实际已筛查1635人，完成计划筛查任务的108.7%，带动了我院妇科的发展。
4、落实免费产前筛查工作，预防和减少出生缺陷儿发生率。为推进出生缺陷综合防治工作，不断提高孕28周前出生缺陷发现率，减少严重缺陷儿的出生，按照省、市政府部署安排，在我区实施农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目。截止至2012年12月中旬，对15－20周孕妇进行血清生化三联筛查535人，任务数500，完成率107%；对18－24周孕妇进行产前彩色超声筛查532人，任务数500人，完成率106.4%。全面完成省市下达的筛查任务。
5、托幼机构的管理。儿保科人员经常到各幼儿园进行检查指导，在开学期间开展“关心下一代”主题活动，并开展每年一次的幼儿园体检工作，每年对实验幼儿园等区直单位的1500多名新入园的适龄儿童和在园儿童进行健康体检，对查出的疾病都能给予治疗。从而带动了医院儿科、检验科等科室的工作。
6、孕妇学校建设。围产保健科对来院检查的孕妇进行建卡登记，特别是实施孕产妇住院分娩补助以来，通过各种途径使孕产妇了解系统管理的重要意义，熟悉孕期保健的具体方法，包括如何科学孕育宝宝，孕期的注意事项，营养指导等内容。保健工作的扎实开展极大地促进了临床，保健和临床的有机结合，既使人们的保健意识得到了加强，也得到了患者的认可。
六、党风廉政与精神文明建设工作
1、完善党务、院务公开工作制度。按照院务公开要求，凡涉及重大项目投资、财务开支、人员调配、发展党员、干部任免、评先表模等事项都在公示栏中进行公示，自觉接受群众监督。在门诊大厅设置电子滚动屏，公开服务项目及收费标准、药品价格等内容；认真贯彻执行“住院费用一日清单”制；规范补发《出生医学证明》须知、签发流程；开设咨询、投诉电话和群众意见箱等，方便群众，增进沟通，加强监督。
2、完善医德医风考评机制。认真贯彻落实《福建省医务人员医德考评实施办法（修订）》，定期开展医德医风考评活动，考评结果与医务人员的晋升晋级、聘任、评先评优、绩效工资挂钩，并在医院公开栏上公示，接受群众的监督。同时，每月开展一次“医德医风”服务之星评比活动，科学评价医务人员的医疗质量和服务水平。根据综合评价情况，每月评选8名“医德医风”服务之星，在科室上墙公示，接受群众的监督，激发医务人员的争先创优意识。
3、加强医德医风监督检查。成立泉港区妇幼保健院效能行风督查工作领导小组，建立完善效能行风督查工作制度，坚持每周不定期到各科室开展效能行风专项督查2-3次，并在医院醒目位置设立群众举报箱，公示举报电话，接受群众的监督。对群众举报电话、举报件及时进行调查核实，对发现确实有职业道德问题的医务人员进行批评教育，限期整改到位，在医院公开栏上公示，情节严重的在全院职工大会上通报批评并给予相应的惩处，记录到医务人员医德档案中。2007年获得“省十佳巾帼文明岗”，2008年被定为市级“第六届创文明行业竞赛示范点”，2012年被市妇联评为新时期践行福建精神、惠女精神模范集体。
通过以上努力，我院的整体管理水评、保健内涵建设、业务质量跨上了一个新的台阶，但还有许多不足，还需要我们不断学习和改进。在今后的工作中，我们将乘创建二甲之东风，继续努力，脚踏实地，勤奋工作，决心将我院建设成为诚信、和谐、服务技术一流的规范化标准化二级甲等妇幼保健院，为实现我区妇幼保健事业大跨越而奋斗。
关键词：医院 质量管理 演变
中图分类号：F203 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）09-266-02
医院的质控工作是除医疗工作之外的一项重要内容，既可划归医务部或医务科管理，也可单独设立质量管理部门。所有内部质控工作的最终体现就是考核结果通报，同时也是下一次PDCA循环的起点。
一、x医院质控工作考核通报的演变
（一）x医院质控工作考核通报的产生
20世纪中叶，x医院成立，由医务科负责质控工作，也没有考核通报。直至2002年，单独设立质控部，负责全院质量管理的考核、控制和反馈工作。开始的质控通报包括各科室具体扣分情况，仅作为科室分配绩效工资的依据。
（二）x医院质控工作考核通报的发展
2002年至2009年的几年间，工作质量考核通报固定每月一期，全名为《x医院工作质量考核通报》（以下简称《通报》），通报主要包括告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏、检查组扣分情况公示、药品使用情况、专家出诊情况、检查组扣分内容和整改措施、各科室扣分情况、工作量完成一览表、各种附表共计11项内容。
每项内容的效用不同，根据事件的重要程度和急迫程度，选择出现的位置，各项内容的主要功效如下：
第一是告知栏主要涉及医院的新规定，质量管理委员会议形成的决定和决议，是《通报》的第一项内容，位置醒目，旨在方便全体医务工作者及时了解医院的新规定，并依据新规定或者政策开展具体工作。
第二是表扬栏主要涉及各检查组的检查工作。医院现有23个院级质量检查组，他们根据自身的检查情况，对检查中表现优异的科室和个人提出表扬，以表扬激励的形式、先进带动后进，利用榜样的力量提高医疗工作质量。
第三是批评栏则重点通报严重违反《x医院质量管理考核工作方案》中质量管理考核细则的科室和个人，通报批评相对于单纯扣分来说力度更大、影响范围更广。
第四是警示栏主要通告一些刚刚显现的质量缺陷，意在通过通报告知，帮助全体医护人员了解质量缺陷的形成原因和整改措施，改进工作，杜绝相同质量缺陷的再次出现。
第五是各检查组扣分情况是公示每个院级质量检查组所扣分数，表格形式一目了然，对比明晰，一眼就可以看出来哪一个检查组扣分多、哪一个检查组扣分少，这样可以起到很好的互相监督、互相促进作用，不断改进检查组的工作。
第六个部分是药品使用情况。主要内容如下：药品比例使用超标的病区、药品金额占前五位的药物名称、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区医生、抗菌药物不合理使用的医生及扣分、心脑血管药物不合理使用的医生及扣分、特殊抗菌药物会诊表提交情况及扣分、门诊处方诊断书写不规范的医生及扣分等八个项目，分别公示药物使用方面不合理的科室和个人，督促其主动改正，合理使用药品。
第七个部分是专家出诊情况公示，包括专家总体出诊情况、出诊率低于50%的专家公示、科室平均出诊率等3个部分。通过公示，可以在了解总体情况的同时重点关注出诊率偏低的专家，在保证专家整体出诊率的前提下，带动出诊率较低的专家提高自身的出诊率。
第八个部分是检查组扣分内容和整改措施，这部分除了包括检查组扣分，还包括当月检查中发现的问题、根据存在问题提出的整改措施。上述内容均要求各检查组组长在每月的质量管理委员会例会上进行汇报，并提出下个月的工作重点，形成一个小型的PDCA循环，不断提高质控工作效能。
第九个部分各科室扣分情况，这部分内容占据了通报的绝大部分，逐个列出全院各科室上个月的质管扣分理由和分数，每个科室不仅可以明白自身的扣分情况，还能够了解其他科室的扣分情况，很好地体现了公开原则。此外，所有科室的扣分内容均与个人的绩效工资挂钩，《通报》亦是科室绩效工资二次分配的重要依据。
第十个部分是工作量完成一览表，主要是公示各临床、医技科室上个月工作量完成情况，综合年度考核指标考虑，科室本月工作完成情况是否达标，督促科室改变工作要求，圆满完成年度考核任务。
第十一个部分是附表内容，这部分内容不是每月固定出现，而是根据前面告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏的内容灵活调整，如果上述四个栏目的内容较多，就需要在最后以附表的形式公示。
二、现有《通报》模式中存在的问题
第一，从形式上看，文字排版不够合理，字号偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明细情况，也不够美观，没有正式文字资料应具备的严肃性。
第二，从内容上看，多年来，内容都没有改变，没有体现等级医院评审中“持续改进”的要求，督导作用也在减弱，目前仅作为科室绩效工资二次分配的依据。
第三，人员知晓率不高，有一部分工作人员从未看到过《通报》，也不了解通报中的内容。还有一部分人根本不关心《通报》的具体内容，只要所扣分数不是很多、没有被点名批评就行，甚至有些人连点名批评都不在乎，所以说大家对于《通报》还没有给予应有的重视，一门心思关注自己的事情，可谓是两耳不闻窗外事，一心只想增加收入。
第四，无法与医院改革措施想匹配，缺乏创新性。x医院医院成立至今已走过了几十个春夏秋冬，但是《通报》的内容没有太大变化，无非是随着时间的推移、新规范的出台，篇幅逐渐增加，却没有很好地体现与时俱进。
三、定期调整《通报》内容的重要意义
第一，《通报》不仅仅是一份纸质材料，它包括了医院质控工作的方方面面，代表着医院质控工作的管理水平。如果一直沿用前辈提供的模式，就会被禁锢思维，总是用他人的思维模式思考问题，永远都不会有自己的想法，也就无法提高自己的工作能力。如果脱离工作实际搞“所谓”的创新，恐怕也仅能停留在形式上，根本不能触及到质控工作的实质性内容。但是，工作以后难免会疏忽自身的学习，也很难抽出一定的时间投入到专业知识的学习中，所以，“创新”是目前最大的难题。如果有改变某一项工作任务完成方式的想法后，需要很长一段时间才能付诸实施，也很可能在思考的过程中就放弃改变，或者因为责任界定的问题，将所有的“创新”工作任务交给领导处理。
第二，《通报》现阶段的主要作用是督促整改，当然，这同各院级检查组工作方式和方法有关。《通报》是各检查组工作效果的整理汇总，它的创新、进步与否同院级检查组密不可分。由于每位检查组组长的文化素养、考虑问题的方式和工作积极性的差异，使得有的检查组一直沿用上一届或者上几届的工作方法，从未创新，也没有想过自己要创新;有的检查组为了创新，就将自己外出学习到的方法直接运用于工作中，既没有结合本单位实际，也没有确立实施目标和效果，最终无法完成创新;有的检查组则认为创新是年轻人的专利，互相依靠、互相推诿，也没能实现工作中的创新，大家都在固有的工作模式下消极地开展工作。
第三，将《通报》排除在其他质控工作之外，成为一个独立的工作。殊不知，所有的质控工作都存在着千丝万缕的联系，在进行其他质控工作的同时还需要考虑该如何将相应内容体现在《通报》中，什么样的工作方式和方法才能实现自己预期的工作效果，工作中要善于运用哲学的思考方法，将具体事例和普遍现象结合考虑。
最后，《通报》所使用的文字也至关重要。措辞的重要性是无可厚非的，古时的文豪往往为了一个字的使用斟酌好久，更不必说成为公文的《通报》了。错字和别字是最低级的错误，是必须不能出现的;有时用词不准确，或者时间要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是简练、准确，用最少的文字准确表达需要表达的含义。所以，《通报》作为医院十分重要的公文之一，必须字字锤炼，准确用词，杜绝病句的出现。
四、改进《通报》内容的几点建议
首先，调整通报的排版格式，变化包括增加封面、目录等内容，字号由原来的小四调整为四号，行距由原来的14磅调整为18磅，所有标题均加粗。增加封面和目录可以体现《通报》作为正式文件的身份，提高各科室的重视程度;调整后的版面看起来比较清晰，通过目录可以迅速找到自己所在科室，字号增大、行距加宽可以增加通报的整齐度，让阅读者的了心情愉悦，不会加重扣分带来的不快。
其次，原有的检查组扣分情况改为各科室扣分情况，将全院科室分为四个类别，具体为手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室。一直以来，手术科室扣分较多，长久占据全院扣分前5名的位置，分类之后再排序，可以让一直被忽视的非手术科室浮出水面，他们的扣分也不算少，只是没有前几名科室那么多而已。所以，分类排序可以更好地掌握全院各科室扣分情况，从多个方面同时开展改进工作，能够在最短的时间内获得最好的、最有效的改进效果。
第三，根据通报中科室扣分分类排序的变化，全面调整月度扣分统计表的格式内容，将原来所有科室生成的WORD表格改为分类列举科室的EXCEL表格，现在的EXCEL表格共四张，分别列举手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室，并把内科门诊、外科门诊、妇科门诊、儿科门诊、门诊手术室、生殖中心、麻醉科等科室分别归入手术科室、非手术科室和医技科室及其他科室的类别中，简化统计工作的同时更能快速了解每一个类别的科室扣分排序情况。
第四，努力扩大阅读人群覆盖范围，通过多种方式提高知晓率，主要包括下发纸质版《通报》、上传至医院内部网站、要求科室主任组织学习等，下发纸质版《通报》要求科室存档保存，且不可外传;上传至医院内部网站可以方便医生、护士下载阅读，但是下载内容无修改、打印权限，只有阅读权限;科室利用政治学习时间组织医务人员学习《通报》的相关内容，帮助科室人员了解医院的新规定，同时加深对已出现的质量缺陷的印象，避免在今后的工作中类似错误的出现，既能够了解医院的规定和政策、又能够减少科室、个人的质量管理扣分，减弱对今后职称评聘、年度考核的不利影响，可谓一举多得。
第五，在原有收集整理各科室扣分的基础上，运用多种质量管理工具对各临床、医技科室工作情况进行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情况，并与年度目标进行比较，寻找到目前工作中存在的问题并积极改进。
变化虽然不一定就是创新，但是没有变化肯定不会有创新。所以，及时根据实际情况调整《通报》的内容和形式，方便工作的同时，还能够体现“创新”。
