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【关键词】高血压 预防 危险因素 血压控制
中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-350-02
高血压病是常见的心血管疾病，严重危害人类的生命和健康，给家庭及社会带来巨大的经济负担，成为全球范围内重大公共卫生问题，高血压病是多种脑血管病特别是脑卒中及冠心病的危险因素，也是加剧心力衰竭[1]、肾损害的常见病因，全球大约54%的脑卒中，47%的缺血性心脏病都归因于高血压。随着对高血压疾病研究的不断深入，有关指南不断提出，使我国高血压防治的科学性、可操作性、实用性均有了很大的进展。本文介绍我结构对辖区内居民所进行的调查，总结高血压的相关危险因素及防治措施，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2009年7月~2010年3月对我辖区内1200名居民进行高血压筛查，其中男性780例，女性420例，年龄在23~81岁之间，平均（46.5±4.7）岁。
1.2 方法
在前期完成本机构高血压患者筛查及基线高血压调查的基础上，对高血压患者及健康人群的生活习惯、基础疾病、治疗措施，进行调查，总结高血压发病的危险因素，对高血压病患者进行干预包括健康教育、饮食干预、行为干预、药物管理，随访1年，比较干预前后患者对高血压的认知及血压控制情况。
1.3 高血压入选标准
未服用高血压药物的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和舒张压（DBP）≥90mmHg；既往有高血压，经抗高血压药物治疗，血压降至140/90mmHg以下也诊断为高血压。高血压控制达标标准：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并发症患者血压＜140/90mmHg。年轻人（18~40周岁）、糖尿病、心血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压＜130/90mmHg；老年患者（≥65周岁）血压控制＜150/90mmHg。全部患者血压建议降至120/80mmHg以下[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以(x±s)表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
2.1 在本次调查中，高血压病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血压病患者与健康人相关因素比较见表1。
表1 高血压病患者与健康人相关因素比较
高血压与家族遗传、环境、不良饮食生活习惯有明显相关性，与健康人群比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 对高血压患者进行干预前后比较 经过系统干预后血压控制达标189例，达标率78.7%。
3 讨论
3.1 高血压防治的意义
高血压是心血管病的重要危险因素，其治疗的目的是减少心血管事件的发生率及导致的死亡，我国已经从单纯的控制血压发展到多种危险因素综合干预，使心血管预防发生了重大的战略性转移。我国高血压的患病率已经超过了很多发展中国家，因此要高度重视、积极做好高血压的预防工作，做到“三级预防”即：病因预防；强调早发现、早治疗，降低高血压读数及并发症的危险因素；对重度高危患者进行积极救治[3]，减少病残率及死亡率，提高患者的生活质量。在三级预防的基础上，是高血压患者高效、充分地利用医疗资源，为最大限度的康复获益。
3.2 高血压防治的相关措施
3.2.1 纠正不良生活习惯 造成肥胖的真正原因是能量过剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量营养素，蔬菜含纤维素、半纤维素、果胶、淀粉、碳水化合物等，是胡萝卜素、维生素B2、维生素C、叶酸、钙、磷、钾、铁的良好来源。由多种食物组成的膳食，才能满足人体各种营养需求，达到合理营养、促进健康的目的。控制食盐摄入量：每日每人钠盐摄入不超过6克，以三口之家为例，500克（1袋）食盐应吃30天左右，尽量控制每月只食1袋盐，少腌制咸菜，必要时将腌菜、咸菜清洗降盐后再加工食用；减少饱和脂肪的摄入即用餐荤素营养搭配，少荤多素。强调控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范围内。通过合理体育锻炼控制体重增长或降低体重。重点控制能量平衡，使能量摄入≤能量消耗。通过参加各种活动来调节和放松心情。
3.2.2 健康教育 高血压健康教育是借助多学科的理论和方法，通过有组织、有计划的教育活动使患者能自觉选择健康的行为及生活方式，降低影响健康的因素[4]，是预防和控制高血压的基础与前提。
3.2.3 药物管理 结合高血压患者的血压及合并症，进行用药指导，由专科医生制定个体化治疗方案，由社区医生负责具体实施，促进合理用药增加服药依从性。多数患者需要联合用药，仍不能达标时要加用第3种药物。
3.2.4 自我管理 高血压病自我管理是高血压综合管理的一部分，是在医务人员的支持下，个人承担血压控制的所必需的预防性及治疗性活动[5]，这也是预防和控制高血压的有效手段。
总之，高血压的防治要强调连续、综合、主动、预防的理念，对高血压患者进行有效的综合干预，能使血压控制的整体水平提高，有利于降低患者的发病率。
参考文献
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[3] 王永幸，朱燕文，何佳．社区卫生服务属地化管理的实践和探索[J]．中华全科医学，2009，7(10)：1097．
【关键词】 慢性肾功能不全；高血压；感染；心衰 作者单位：678000 云南省保山市人民医院肾内科 慢性肾功能不全一般呈不可逆性缓慢进展，如果短时间内迅速加重，除了考虑原发病加重外，还应特别注意是否存在着使慢性肾功能不全的加重因素，及时发现加重因素，采取相应治疗措施，对于改善患者预后，减少病死率均有指导意义。现收集我院2001年1月至2011年10月有慢性肾功能不全伴有明显临床加重因素的106例病例进行分析，探讨慢性肾功能不全加重因素及其治疗措施对预后的影响。1 资料与方法11 一般资料 有明确加重因素的106例慢性肾功能不全患者，女42例，男64例，年龄30～67岁，血尿素氮9～305 mmol/L, 血肌酐143～8754umol/L, 1例表现为高钙、高磷血症, 二氧化碳结合力455 mmol/L, 其他均伴有不同程度的低钙血症、高磷血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒。尿比重1010～1020, 双肾大小最小的为763 mm×32 mm×29 mm, 最大的为893 mm×379 mm×379 mm, 皮质厚度66～88 mm。12 诊断标准 慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的慢性进行性的肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期内急剧超过其基础水平的50%，则诊断为慢性肾功能衰竭急性加重。13 加重因素 尿路感染44例(其中尿路结石的28例)，呼吸道感染23例，高血压30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相对血容量不足的8例，X线造影剂5例，氨基糖甙类药物3例，喹诺酮类药物的3例，高钙高磷血症 1例,随访6月至9年，治疗后尿比重1018~1025，血生化尿素氮65~152 mmol/L,血肌酐115~2149 umol/L，尿酸正常的有85例。14 治疗方法 141 去除所有可能促使肾功能恶化的因素 感染(尤其是尿路感染)；血容量不足；尿路梗阻(最常见的是尿路结石)；心力衰竭和严重心律失常；肾毒性药物，如使用氨基糖甙类抗生素、奎偌酮类药物、糖尿病肾病患者使用照影剂等；高血压，如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；高钙血症、高磷血症或转移性钙化；妊娠(肾衰者不宜妊娠)。142 饮食治疗 饮食治疗可使尿毒症症状改善。1421 食用高生物价优质蛋白如鸡蛋、瘦肉和牛奶等,尽可能少食植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。每天给予06 g/(kg・d)的蛋白质，既可以满足机体生理的基本需要,而又不至于发生营养不良。1422 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的分解,减少体内蛋白库的消耗，摄入足量的碳水化合物和脂肪,以供给人体足够热量,这样就能减少蛋白质为提供热量而分解。1423 必需氨基酸疗法 此疗法的适应证仅为肾衰患者,不宜用于慢性肾脏病无氮质血症者。每日蛋白摄入量减至20 g，则会发生营养不良症，必须加上必需氨基酸疗法或必需氨基酸及a酮酸蛋白质混合剂疗法。a酮酸在体内与氮结合成相应的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白过程中,可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒症症状，低蛋白饮食和极低蛋白饮食加必需氨基酸和/或其酮酸疗法可减轻残余肾单位的破坏,延迟尿毒症的发生。143 并发症的治疗:1431 钙、磷平衡失调的治疗 积极限磷饮食和使用肠道磷结合剂，如口服碳酸钙，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。1432 水钠平衡失调的治疗 除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外,一般不宜过严限制,在氮质血症期就应开始给予低磷饮食,每天不超过600 mg。有少尿、水肿、心力衰竭,应严格控制进液量,但对尿量超过1000 ml/d而又无水肿者则不宜限制水的摄入。1433 代谢性酸中毒的治疗 口服碳酸氢钠1~3 g，3次/d。144 中医药疗法 大黄能延缓肾衰的进展，剂量随患者的个体差异进行剂量调节，一般剂量为10~20 g务使每日排软便2~3次为度，1剂/d，水煎服。或大黄20~50 g、蒲公英30 g、煅牡蛎20 g，煎水200~300 ml，置温凉保留灌肠30~60 min排便，1~2次/d。145 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用：ACEI最主要的作用是通过扩张全身血管和肾小动脉使肾小球毛细血管静水压(Pgc)趋于正常从而防止肾小球硬化。2 结果
106例慢性肾功能不全有加重因素的患者，经治疗后，96例肾功能明显好转，临床症状不同程度的缓解，其中82例肾功能恢复至加重前水平。5例作维持性血液透析,1例死于严重感染,4例自动出院。3 讨论
慢性肾功能不全的发展一般是缓慢的，如在短期内迅速加重，除了考虑肾脏疾病本身有发展外，还应考虑是否存在着使慢性肾功能恶化的加重因素。由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。在各种加重因素中，以感染居首位。本组资料中各种感染占414%，慢性肾功能不全患者兔疫机能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常见。尿路感染以尿路结石、尿路梗阻常见，尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液反流，导致肾单位减少，肾功能损害而致尿毒症，及时去除尿路梗阻是治疗的关键［2］，高血压、心力衰竭、血容量不足、严重的水电解质、酸碱平衡失调、使用肾毒性药物均是肾功能不全的加重因素。寻找和纠正某些使肾功能不全加重的可逆因素,这可使肾功能获得改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,特别是水,钠缺水;及时地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心衰;停止肾毒性药物的应用等。总之，肾储备功能差，对感染、药物、缺血等因素敏感［3］。
慢性肾功能不全是一缓慢的、持续进展的、不可逆的过程，患者最终进入维持性透析或死亡，诱发因素能加快此进程。慢性肾功能不全的治疗目的，主要是延缓病程进展，降低尿毒症的发生率，提高患者生活质量［4］。为了延缓慢性肾功能不全的进展，不仅要积极控制、治疗原发病，还应该注意加强肾功能损害因素的清除。
[关键词]高血压;社区;分级管理; 效果
[中图分类号]R544.1[文献标识码]B[文章编号] 1005-0515(2010)-8-210-02
[Abstract]ObjectiveTo evaluate grade-stage management of community hypertension patients,to explore effective community prevention and treatment of hypertension. Methods A retrospective on the area 3 years 604 cases of hypertension management at different levels are summarized, analyzed blood pressure in patients with medication compliance, blood pressure and compliance rate, blood pressure-related changes in the areas of awareness rate. Results 604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change beforeResults604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change before Conclussion The classification management can improve control of blood pressure, so that the community is more for the line management of hypertension, operational lines.
[Keywords]Hypertension; Community; Hierarchical management; Effectiveness、
流行病学显示,高血压呈迅速上升趋势,而目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低。国外经验表明,控制高血压最有效的方法是社区防治[1]。我社区卫生服务中心在2006年被国家疾控中心慢病中心确认为高血压社区综合防治应用性项目第一批试点,2007年1月-2009年12月我中心参照《社区高血压管理指南》对纳入管理的高血压患者根据血压水平、危险因素分层分1、2、3 级管理,随访监测间隔时间分别为3 个月、2 个月和1个月,定期监测随访者血压、药物治疗依从性和非药物防治措施的落实情况。现进行汇总、分析、评价。
1对象与方法
1.1对象自愿参加分级系统管理的紫荆山社区高血压患者。所有患者均符合2005年版《中国高血压防治指南》[2]诊断标准。男318 例,女286例,年龄38 -87岁,平均(62.5)岁。
1.2方法
1.2.1分级管理标准按照《全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案》(简称《防治方案》) [3]进行分级管理。一级管理:男性年龄小于55岁,女性年龄小于65岁,高血压1级,无其他心血管危险因素,按照危险分层属于低危的患者;二级管理:高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的患者;三级管理:高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的患者。
1.2.2档案内容 根据国家疾控中心制定的社区高血压防治示范点要求,统一高血压健康档案格式。(1)基本信息:档案号、患者姓名、:高血压的病程、家族史、临床分级、危险评估、危险分层、是否有靶器官损害、用过何种降压药物、剂量、效果、不良反应等(2)病情记录:确定治疗方案;药物的使用是否合理、有效并及时调整;督促患者按时进行相应各项检查,及时记录检查结果;针对患者存在的危险因素进行相关健康指导。
1.2.3管理方法由医护人员组成管理小组,按照分级管理要求进行一对一的系统管理,根据患者血压水平,危险因素评估,危险性分层,进行高血压分级、评价,制定治疗措施,分阶段进行强化随访。第1年按每月1次电话提醒对所有目标人群随访进行强化管理,强化患者的就诊意识、依从性,第2-3年按常规要求对未及时来就诊的患者进行电话提醒。
1.2.4资料收集方法参照标准,每年就相关指标进行总结分析。
1.2.5统计分析经数据整理采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P
2管理效果评价
2.1规范管理率 即严格按照社区高血压患者管理流程管理的患者数/社区内实际管理的高血压患者总数。按照方案,以每年门诊随访频度达到要求4次为规范管理。本研究随访次数达应随访次数即一级管理的患者予每3月不少于1次测量血压,以健康教育和非药物干预措施为主;二级管理的患者予每2月不少于1次测量血压,进行健康教育及用药指导,制定个性化的药物治疗方案;三级管理每1月不少于1次测量血压为达到规范管理。
2.2血压控制率即社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区高血压患者总数。依据指南确定的评价标准,优良:全年3/4以上时间血压记录在140/90毫米汞柱以下(>9个月);尚可:全年1/2以上时间血压记录在140/90毫米汞柱以下(>6个月);不良:全年1/2或以下时间血压记录在140/90毫米汞柱以下(≤6个月)。
2.3用药依从性 视服降压药情况的确定,规律服药:一年服药时间≥9个月为用药依从性达标。
2.4相关知识知晓率对患者进行问卷调查,问卷为自行设计,容涉及高血压基础知识、生活方式对血压的影响及高血压药物治疗,管理前后逐年调查结果。
3结果 通过对高血压患者进行了为期三年的综合干预,系统的强化管理。每年对他们的血压、服药、血压控制等方面进行评估,总结分析,结果可见:
3.1高血压患者管理情况:三年间高血压患者不同管理级别构成有差异,χ2=18.538,P=0.001,主要表现在2009年1级管理比例偏低,2、3级管理比例偏高,这是由于高血压患者危险因素逐年增多,高血压分级管理级别相应改变的原因。结果见表1
3.2规范管理率提高高血压患者管理率可有力促进患者合理规律服药,这是控制血压的关键。第1年门诊随访3951人次,第2年随访5803人次,第3年随访8591人次,90%以上患者实际随访频次频次大于理论应访频次。在绝大部分患者自我监测意识提高的情况下,电话提醒频次逐渐降低,除个别易遗忘患者、新建档患者进行强化提醒管理外,其余患者均能做到每月主动到站随访,规范治疗、定期随访,大大提高了规范管理率。P=0.000,实施后高于实施前,结果见表2。
表2项目实施前后高血压患者规范管理情况比较表
3.3血压控制率2007年的患者血压控制率高于项目实施前(χ2=15.887,P=0.000),项目实施的3年间,血压控制率逐年升高,2008年与2007年比较χ2=12.247,P=0.000,2009年与2008年比较χ2=15.256,P=0.000。结果见表3
表3项目实施前后高血压患者血压控制情况比较表
3.4用药依从性大部分高血压患者常需长期随访,甚至终身服药,这就需要有良好的依从性。项目实施后的2007年患者用药依从性高于实施前,χ2=18.109,P=0.000;2008年与2007年比较,χ2=9.398,P=0.002,2009年与2008年比较,χ2=6.977,P=0.008,患者用药依从性逐年提高。结果见表4
表4项目实施前后高血压患者用药依从性比较
3.5相关知识知晓率比较
项目实施前后随机抽取100名患者开展问卷调查,知识知晓率项目实施后均高于实施前(P=0.000)。结果见表5
表5项目实施前后高血压相关知识知晓情况比较
4讨论
4.1患者认识不足 在干预过程中发现,青年患者及部分中年患者对高血压的危害性认识不足,治疗态度不积极。相当一部分中老年患者血压很高,但由于经济等种种原因不规律服药或不服药,致血压控制不满意,提示我们今后应加强对该人群的健教与系统管理力度。
4.2高血压预防须加大在管理中每年会有大量的新发病例,高血压患者越来越多,高血压患者危险因素的变化,向二、三级高血压管理的人数在增多,同时一些文化程度低及低收入的家庭、中青年人在改变不良生活方式及依从性方面较差,管理的负担越来越重。因此,只有通过社区医护人员、高血压患者及家庭、社会各界力量共同努力协作,才能降低高血压危险因素水平,减少高血压的发病。
通过高血压分级阶段性强化管理,随管理时间推进电话随访频次逐渐降低,病人实际来站就诊人次增多。综合观察来站频次多的患者,其血压控制相对比较理想,由于医生能全面观察患者症状、体征、危险因素、生方式等方面的改变,及时调整治疗方案,患者和医生的互动性良好,治疗依从性高[4],管理效果显著。虽然近期投入人力较多,但是就远期患者就诊观念的形成,血压控制率及高血压并发症的预防有积极作用。高血压的社区管理模式多样,只有不断完善才能满足居民的健康需求。
参考文献
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弥补社会保险的不足――国内商业健康保险存在的前提
最近有机会回国一趟，接触了不少健康领域的同行。可能因为我长期就职于美国的健康保险行业，于是话题常常涉及国内正在兴起的商业健康保险。目前有好几家国内的保险公司推出了一系列的健康保险项目，旨在弥补政府医保之不足，为民众的医疗保健提供更多的经济保障。政府的医保是社会保障体系的一部分，资金来源于工作单位缴纳的医保费(职工个人也承担一部分)。
医保虽然给城市居民尤其从业人员提供了基本的医疗保障，但其覆盖范围很有限。首先，不是所有的医药费全能报销。不在“药品目录”的药费不能报；不在“指定医疗机构”就诊的费用不能报；未经医保认可的检查和治疗自然也不能报。其次，不论是门诊还是住院，医保都有一个报销的范围。以北京市2011年的规定为例，患者必须先自费一千多元(门诊1800元，住院1300元)达到“起付线”，超出的部分才能按比例报账。报销的比例按医院级别不等，比如二级医院报销87％，三级医院报销85％。报销的年度总额也有上限，门诊费用全年最多2万元，住院报销总额由以前的十几万大幅度提高到30万元。
按说30万元不少了，但报销的范围仅限于住院的费用。其实很多大病和慢性病的经济负担不仅体现在住院期间，平常的就医、检查、药品费用累积起来也很可观，何况疾病会造成巨大的间接经济损失，比如就医过程的交通、住宿、营养费用，因休病假而失去的工资和奖金等。因此，大幅度提高住院费用的报销额度并不一定能大幅度减低患者的疾病经济负担，反而会导致更多的住院治疗，使一些门诊能处理的情况可能因为医保的原因变成了住院治疗。
买商业保险您需要注意什么?
总之，由于医保的局限，商业健康保险有了立足之地和发展空间。最常见的商业健康保险形式是重大疾病险。国家定义的重大疾病包括了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、慢性肾功能衰竭等25种。商业保险涵盖的疾病种类、名称和定义因保险项目的不同而异，但基本上与国家的条目类似。如果参保人不幸罹患了其中一种疾病，保险公司会支付一笔较大数额的赔偿，通常是10万到30万元。当然，期望的赔偿数额越大，每月或每年需要交纳的保险费越高。
这种保险的好处是患者一次性得到一笔赔偿金，可以用来支付医疗费，也可以用来支付其他费用，弥补疾病造成的收入减少和其他经济损失。理赔过程也相对简单。只要按保险要求出示相关的诊断和治疗证明就可以，无须用一张张医疗费用收据逐项报销。
购买疾病险首先要弄清楚所保的疾病种类和名称。保险包括的疾病种类越多，费用越高。要避免花冤枉钱，就需要有的放矢，寻求疾病种类较少但针对性较强的项目。这需要判断自己属于哪些疾病的危险人群，患哪些病的可能性大。如何判断呢?最简单的办法是根据自己的性别、生活方式(习惯)、健康状况和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃饭喜欢多盐、多脂肪，血压高却很少运动锻炼，那么他以后患心肌梗塞或脑血管疾病的可能性就比较大。如果一位女士的母亲或者姐妹患乳腺癌，她应该属于乳腺癌的高危人群。
另外，要考虑年龄因素。年龄越大，患病的可能性越大，保险费越高。大部分疾病险提供20年保障，适合于30～40岁的人。等到了50岁就太贵了，而且很难买到。因为大多数疾病险只面向18～49岁之间的成年人。要想买长期疾病险，最好趁年轻。也有的疾病险是短期的，只保障当年患的大病。对于二三十岁的人来说，在一年之内患病的可能性很小，但年轻人发生意外的可能性较大，所以看看这种保险是否包括意外伤害。否则，平常多注意饮食和交通安全比买这种保险更靠谱。
还有一点值得注意，就是疾病诊断名称和治疗手段的“混搭”。在疾病保险的病种中，不论按照国家的定义还是商业保险的定义，既有疾病诊断名称也有某些治疗手段。比如冠心病是疾病的诊断名称，冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种手段。如果按照疾病诊断名称保的是冠心病，那么只要诊断为冠心病就能得到赔偿，无论病人接受了何种治疗。如果保的是搭桥术，患了冠心病还不算，必须要等做完搭桥术才行，而其他常用的治疗措施比如药物和冠状动脉介入并不能得到赔偿。这种要求很不合理，因为冠心病不一定非要做搭桥术。假定过几年有一种新药或者其他替代治疗能够有效控制冠心病的话，那么搭桥术永远派不上用场，患者也永远得不到赔偿。这大概就是保险公司宁愿保手术而不保疾病的初衷。因此，签保险合同时一定要搞清楚保险所保的是疾病诊断还是某种治疗措施。顺便提一下，把搭桥术和心脏瓣膜手术等治疗措施与肾病和心肌梗塞等疾病名称并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美国的健康领域，要么按疾病诊断分类，要么按治疗措施分类，两者不能混为一谈。
“狡猾”的中国式商业健康保险
让我费解的是，在国内看到的很多商业疾病险都没有包括高血压和糖尿病这两种最常见的慢性病。中国目前有二亿人患高血压，九千万人患糖尿病。两种病都需要长期、昂贵的检查和治疗。糖尿病每个月的药费和血糖试纸费就能超过1000元。为什么商业保险对此置若罔闻、不理不睬?为什么非要等到高血压发展成中风、糖尿病合并了心肾衰竭才去发挥保险的作用?难道不知道慢性病的早诊早治能节约大量医疗费用，也让患者少受痛苦?
关键词：社区高血压；控制效果；影响因素
高血压属于病程长、发病率高的慢性疾病，对于高血压患者来说不仅仅在精神上承受压力，更在经济上承担负担。本文主要分析了目前我国社区高血压控制现状及影响高血压控制的相关因素，并最后对社区高血压控制效果进行了研究与分析，提出了相应的提高控制效果的措施。
1我国高血压的防治、进展情况及对社区高血压管理的展望
1.1我国高血压防治现状及进展 高血压属于慢性疾病，发病率高。目前我国高血压的控制呈现"三高三低"的趋势，即患病率、致残率和病死率高，知晓率、控制率及治疗率低的情况。我国长期使用的高血压的管理办法有社区综合防治、三级管理以及自我管理。近来规范化管理正在兴起。社区综合防治出现的较早，上个世纪90年代就已经出现了，但是社区高血压的综合防治存在着具体措施和方法不够明确，工作不细致等不足，在实际工作中容易产生困惑。高血压的三级管理指将社区的高血压患者进行分类，不同级别的患者采取不同的治疗措施，更具有针对性，但是仍旧是一种被动的管理模式，许多措施和建议患者并没有贯彻执行，影响了控制效果。自我管理主要通过健康课程教育以及医生建议等措施来进行血压的控制[1]。
1.2社区高血压的管理展望 近年来，社区的卫生服务不断发展，加上新医改的执行，高血压的社区控制取得了很大的进步，但患者数量仍呈现上升趋势，更多的挑战也随之而来，管理人数增加、管理效果的要求提高、管理深度的进一步深入都带来了更高的要求，规范化的社区高血压管理为社区高血压控制提供了新的思路，如何建立健全规范化体系，发掘规范化管理的方法称为今后的社区高血压控制管理的重要议题。
2社区高血压控制效果的影响因素研究分析
2.1高血压控制单因素分析
2.1.1管理方式影响高血压控制效果 社区对高血压的控制管理可以分为规范化管理与非规范化管理，通过对这两种管理的对比可以发现接受规范化管理的高血压患者高血压的控制合格率明显高于非规范化高血压控制管理的患者控制合格率，说明规范化的管理更有利于稳定并进一步控制患者的高血压水平。
2.1.2年龄和性别的影响 研究表明，血压控制水平合格的患者平均年龄大约在67岁左右，年龄越大的患者高血压的控制效果反而越好，而性别则对高血压患者的血压控制没有明显的影响。
2.1.3不同的类型的高血压对高血压患者血压控制水平效果的影响 高血压根据其严重程度的不同可以分为轻度高血压、中度高血压和重度高血压三种不同的类型，本研究结果表明高血压的级别越高其血压的控制水平越好，合格率越高，血压的级别与血压控制的合格率成正比。
2.1.4并发症对高血压患者血压控制效果的影响 研究结果表明，有并发症的高血压患者比没有并发症的高血压患者更容易控制血压水平。
2.1.5高血压患者的行为对血压控制效果的影响 通过对高血压患者的吸烟情况、饮酒以及锻炼情况的调查研究对其行为对血压控制效果的影响进行了分析，发现这些因素对高血压患者的血压控制并未产生显著影响，经常吸烟和饮酒的患者与不经常吸烟饮酒而经常锻炼的高血压患者之间并无在血压控制方面的显著不同，两类患者之间的差异不明显。
2.1.6干预措施对血压控制效果的影响 调查结果显示，不同的降压药物和降压的措施并未对高血压患者的血压控制产生明显的影响。
2.1.7患者应就诊或住院而未就诊住院对血压控制的效果影响。高血压患者会对药物产生依赖性，一旦病情需要，患者就应该及时就诊或者住院，否则就会影响血压控制的效果。
本次研究结果显示，血压控制合格组的曾就诊和住院人数明显高于血压控制不合格组的人数，这说明高血压患者只有在病情需要时及时就诊或者住院才会更加有效地控制血压，降血压水平控制在较稳定的范围之内。通过对患者的咨询发现，性别、年龄以及高血压病程和饮食口味对高血压患者的血压控制水平及效果尚不具有统计学意义，患者血压的控制随着年龄的增长而逐渐降低。
2.2高血压控制多因素回归分析 研究表明，高血压患者的血压控制可能与患者个人的因素及防治措施有关，此外还要同时考虑到患者的用药习惯及生活习惯等差异，逐步回归，进而筛选出影响高血压患者血压控制效果的影响因素。在多因素回归分析中将城市的类型、性别、年龄、规范管理、并发症的种类与类型以及患者的吸烟史和饮酒史、锻炼的次数等因素纳入分析范围，制作出回归模型，从回归模型反映的信息可以看出城市类型影响程度最高，其次是年龄和血压管理，而饮酒与就诊住院的次数也对患者的血压控制效果产生影 响[2-3]。
3社区高血压控制效果的分析及研究
3.1社区高血压控制取得了一定的效果但仍需加强监测 调查研究的结果显示90%以上的患者认为服药对于血压的控制是十分必要的，并且坚持通过服药来控制血压在一个稳定的范围之内。这一结果说明，社区血压控制管理取得了一定的效果，在控制病情、提高患者健康知识水平方面患者的评价是肯定的，但是，随着高血压患者人数的增长，35～44岁的青年人群患者逐渐增加，高血压的患病率增高，但社区高血压管理尚未涉及青年患者的防治及控制，而仍旧集中于老年患者，所以社区高血压控制在干预力度以及定期测量上仍旧存在着不足。
3.2加强规范化管理，构建规范化管理平台 各地在高血压的控制中一般采取规范化管理及非规范化管理两种形式，本研究表明，接受规范化管理的患者的血压控制效果明显好于接受非规范化管理的患者的控制效果，因此社区卫生服务机构应逐步将社区的高血压患者纳入规范化管理之中，让患者改变不良的生活方式及生活习惯，将药物治疗与非药物治疗相结合使用，合理饮食，适当锻炼，坚持规范用药，定时监测血压，提高生活质量。还应该构建规范化高血压管理平台，建议政府相关部门加大人力与财力投入以保障社区工作的稳定开展，以便有效利用现有的卫生资源，开展各种形式的社区高血压控制规范化宣传及教育，通过规范化的社区高血压控制管理，不仅可以预防高血压的发生及时治疗和控制，还可以减少高血压带给社区患者的经济与精神负担，适合社区的高血压控制。
3.3加强健康教育和管理 研究结果显示，年龄高的高血压患者更为注意控制血压，其控制血压的效果明显好于年龄低的患者，这说明，年龄低的患者可能对自身的健康状况关注不足，近年来我国高血压患者有年轻化的趋势，患者的年龄越来越低，所以，在对社区高血压患者的血压控制及防治过程中要同样重视这些年轻的患者，加强对年轻人的健康教育宣传和管理，消除年轻人不重视自己健康状况的思想，使得年轻的患者配合控制血压以及疾病的治疗[4-5]。
3.4重视防治，关注并发症 研究结果表明，随着血压的升高，血压控制的合格率也同时在升高。因此，血压级别越高的患者只要积极配合治疗，关注自身的健康状况其血压还是会得到很好的控制，而血压级别低的患者如果不注重自身的健康状况不积极配合治疗，其血压也不会得到很好的控制。所以社区卫生服务机构应该更加注重对血压级别较低的患者的血压控制与防治。同时，社区卫生服务机构还要定期对患者其他相关指标进行检测，以便及时发现并发症，采取措施，提高防治效果。
3.5建立健全随访制度 多因素分析的结果显示，高血压患者的文化程度、近1个月的随访及控制不良行为对于血压的控制产生影响，对高血压患者进行健康教育是社区对高血压控制的必要手段，可以针对发病的原因及危险因素的控制展开，所以基层医务人员应该对社区患者有针对性的进行随访和宣传教育健康知识，建立健全随访制度是对患者进行管理的一种重要的社区管理手段，可以根据患者的实际情况来把握随访的频率和次数及时间[6]。
3.6减少应就诊或住院而不就诊住院的情况的发生 及时就诊与住院对于患者的血压控制产生积极影响，因此，有必要采取相应的措施来提高患者对卫生服务资源的利用，所以基层医护人员应该提高自己的技术水平，获得患者的信任，同时还要加强宣传，提高患者对高血压的知晓率，适时就诊，积极主动利用社区卫生服务，从而减少患者不及时就诊于住院现象的发生。
影响高血压患者血压控制要过的因素多种多样，为了提高社区高血压控制效果应该要在社区实行规范化社区高血压控制管理，制定相应措施，建立健全随访制度，加强宣传健康知识教育，提高患者的认识，减少并发症的发生，以取得较好的血压控制效果。
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关键词 高血压 农村 健康管理
高血压是威胁人类健康的重要疾病，患病人数众多，其心脑肾并发症，特别是脑卒中，致残及致死甚高，危害甚大。患病率随年龄增长而升高，35岁以后增高速度较快[1]。在农村开展高血压患者健康管理是目前高血压综合防治的重要措施之一。结合管理方法和工作经验，对高血压患者进行健康教育，干预指导，跟踪随访，有效控制了血压、减少了并发症、提高了患者生存质量。
资料与方法
2010～2011年通过日常门诊、健康体检和入户摸底调查，对辖区12个行政村的3840户15376名农村居民，建立居民健康档案共纳入健康管理高血压患者841例，占辖区>35岁人数的9.7%，其中男323例，女518例，年龄35～78岁。均为各级医疗机构依据高血压诊断标准确诊病例，平时有血压增高、头痛、头晕、心悸、乏力、四肢麻木等症状体征。
方法：由包村医生和责任医生负责，对纳入健康管理的高血压患者进行每年≥4次的跟踪随访。主要服务内容：
健康评估：一般检查、行为调查、用药情况、心电图等。
健康教育：①高血压的基础防治知识，其发病原因、诊断治疗措施、诱发原因、预防等知识，提高患者及家属的认知能力，取得积极配合，有利治疗。②行为教育：告知不良生活方式和不合理生活习惯对血压影响，如盐、烟、酒、脂、体重、性格情绪等对血压的不良影响。合理膳食，限制体重，适当运动，避免劳累对血压的益处。教育患者及其家属定期监测血压，教会他们测血压的方法及血压的正常范围值等。
健康干预指导：根据随访结果调整治疗方案。①生活方式指导：戒烟，限酒，控盐，低脂，限制体重，合理膳食，适当运动，避免劳累，稳定情绪。②药物治疗指导：选择个体化治疗方案，针对不同患者选择不同治疗方案，根据年龄、基础合并疾病、往常服用药物的依存性等有针对性的调整方案，提高疗效。注意利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂等5类降压药的选择搭配合理使用，尽力选择有效、长效、经济的药物，防止忘服，减轻经济负担。③指导患者按医嘱正规服药：不擅自停药或更改药物。指导服药时间，据血压变化调整用药的品种和剂量。即使血压降至正常范围，也应与医生保持联系，不能擅自停药，避免停药后血压突然升高，加重靶器官损害，甚至出现高血压急症。④准确识别降压药的不良反应：如利尿剂双克的低钾、高尿酸血症。钙离子拮抗剂的面部潮红、心跳加快、下肢水肿等。血管紧张素转换酶抑制剂的刺激性干咳和血管性水肿。β受体阻滞剂的心动过缓、乏力、四肢发冷[2]。
预约随访：监测上次健康指导后效果，预约下次随访时间，不适随诊，
结 果
纳入健康管理的841例高血压患者血压控制理想。血压稳定控制在140/90mmHg805例（95.7%），血压控制有波动但未引发高血压急症28例（3.3%），发生脑血管意外转上级医院，治疗稳定后康复治疗8例（0.95%）。
讨 论
高血压是指在静息状态下动脉收缩压和（或）舒张压增高。高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，它有原发性高血压和继发性高血压之分。高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值90mmHg（12.0kPa）或以上才能确诊为高血压。高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国≥18岁及居民高血压患病率18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人。1998年，我国脑血管病居城市居民死亡原因的第2位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万，存活约500万～600万，其中>75%留有不同程度的残疾，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。而脑卒中的主要危险因素是高血压。同时，血压升高还是多种疾病的导火索，如：会增加冠心病、心力衰竭及肾脏疾患等疾病的发病风险。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”，因此提高对高血压病的认识，对早期预防，及时治疗有极其重要的意义。
高血压是一种慢性病，患病率高，并发症多，危害大，防控过程漫长，耗费精力和资金大。一旦确诊就应长期规律不间断服药和改变不合理的生活方式等综合治疗。充分发挥乡村两级卫生服务机构的网底作用，系统的开展健康管理就能有效防控高血压，是高血压三级预防中的关键环节。农村居民高血压健康管理的几个要点：①健康教育：通过日常门诊、入户、黑板报、讲座、宣传资料等方式，把高血压的防治知识宣传透彻，提高知晓率，做好持久战的准备，树立战胜疾病信心。②健康干预指导：干预指导不合理生活方式，定期测血压，有条件的自测血压，掌握测血压的方法，制定个体化治疗方案。让患者及家属自觉或监督指导方案的实施。③跟踪随访：每年≥4次，记录目前健康状况，调整治疗方案，监测上次指导后
效果。通过健康管理使高血压患者达到一、二级预防，造成严重并发症的得到康复指导。有效降低和减少高血压的发生和其严重并发症的发生，减轻了家庭和社会负担。因此，系统有效的健康管理是高血压防控的最有效方法。
参考文献
[关键词] 缺血性脑卒中；二级预防；药物依从性；影响因素；三级医院；社区医院
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-77-05
脑卒中是危害人类健康的全球性问题，最常见的类型是缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS），占比约为60%～80%，大部分患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危人群，故而既往发生过IS的患者是脑卒中二级预防的关键。通过积极执行二级预防措施，控制相应的危险因素，可达到降低复发和致残，提高生活质量[1]。
但研究证实由于受到性别、年龄、习惯、工作、收入等因素影响，相当多的IS患者二级预防药物的依从性不佳。在国外，Bushnel等[2]缺血性脑卒中患者的随访发现，出院1年后用药依从性差者占34.1%。在国内，马锐华等[3]发现，缺血性脑卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推荐的降压药治疗，52.6%未接受他汀类药物的治疗。
目前国内外对不同等级医院IS患者二级预防用药依从性的研究不多，也缺乏药物在此类患者中应用情况的现况调查以及对药物依从性影响因素的相关研究。在此背景下，本研究采用回顾性研究方法，调查IS患者二级预防用药依从性情况，并分析其影响因素。同时对我院和社区医院IS患者药物依从性现况进行比较，为IS二级预防规范化措施的有效实施提供一定依据。
1 对象及方法
1.1 对象
回顾性收集2010年9月～2012年10月期间，连续在北京航天中心医院神经内科住院，诊断为急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年龄42～86岁，平均年龄（67.5±11.3）岁。既往有高血压107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期间接受了IS二级预防用药治疗，即同时服用抗血小板聚集、降脂药物（糖尿病患者和高血压患者增加降糖药和降压药）。同期收集1.5年前因IS住院，后在万寿路社区卫生服务中心门诊处方167例患者作为对照组，其中男95例，女72例，年龄47～88岁，平均年龄（70.2±9.1）岁。既往有高血压118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）行头CT或MRI检查，临床诊断急性缺血性脑卒中，除外脑出血、非缺血性神经系统疾病或可能增加出血危险性的大面积病灶；（3）上述诊断需经神经内科医生的医疗记录证实；（4）有一种以上可干预的脑卒中危险因素；（5）Barthel index（日常生活能力评分）>60分；（6）能定期随访的患者。排除标准：（1）静脉系统脑梗死；（2）脑外伤、脑肿瘤、血液病等引起的脑卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾脏功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者；（4）拒绝参与调查者；（5）短暂性脑缺血发作；（6）进展性脑卒中或入院3周内病情进行性恶化的患者；（7）合并心房颤动患者。
1.2 方法
1.2.1 资料取得 本研究为现况调查研究，通过门诊处方、电话随访及上门等方式获取符合标准的患者资料。基本信息问卷包括性别、年龄、独居与否、职业、婚姻状况、文化程度、月经济收入和医疗付费方式、有无高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，有无吸烟、饮酒史，家族史（包括脑卒中、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症）。
1.2.2 患者依从性差原因分为两类 （1）患者因素，医生开出处方后患者拒绝、忘记服用、自己停药、不按规定服药等；（2）医生因素，主要是医生未予处方。依从性界定：用药依从性的好坏采用Morisky等[4]推荐的Moriky-Green测评表中的4个小问题并稍做改进来评价，内容包括：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药？（4）当你服药后自觉症状更坏时，是否曾停药？当4个问题的答案均为“否”时，即为依从性好；当4个问题只要有1个及以上的回答为“是”即为依从性差。
1.2.3 统计学处理 正态分布计量资料均数计算采用（）表示，计数资料采用x2检验，以P
2 结果
2.1 两组用药依从性比较
154例我院（三级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为72.7%、49.3%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为77.6%、70.3%。167例社区（一级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为79.0%、29.9%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为93.2%、96.6%。见表1。
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性分析，降脂药物的依从性最差，社区医院尤为明显（与我院对比，P=0.012）；社区医院在降压、降糖用药方面优于我院（P=0.015；0.008），而两组IS患者抗血小板药物依从性比较无明显差异（P=0.474）。见表1。
2.2 两组患者二级预防用药的依从性影响因素分析
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性影响因素分析，医疗付费方式是影响我院IS患者应用抗血小板药（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂药（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降压药（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依从性的独立危险因素；合并高脂血症（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者应用降脂药依从性好。社区医院中年龄≥65岁（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者应用降脂药依从性好。见表2～5。
2.3 两组用药依从性差的主要原因分析
我院IS患者用药依从性差的主要原因为患者自身因素；社区医院IS患者用药依从性差的主要原因为医生未予处方。见表6。
3 讨论
缺血性脑卒中二级预防，是指对已经发生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止IS复发。二级预防措施可以归结为两方面，即优化药物治疗和改善生活质量。二级预防药物主要包括抗血小板聚集、降脂药（主要是他汀类）以及必要的降压、降糖药物。药物控制卒中的危险因素对于预防卒中复发是十分有效的治疗措施，而在具体实施过程中，患者的依从性起关键作用，如果没有患者的依从性做保障，任何正确有效的预防措施都无法实施。
国外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集药物的使用率分别为63.7%、87.1%。而我国类似研究发现[7]，仅66%的患者能坚持抗血小板聚集治疗。本研究中，两组患者出院1年后抗血小板聚集药依从率分别为72.8%和78.2%。社区医院IS患者的抗血小板聚集药物依从性稍高于三级医院，但两者比较无统计学差异（P=0.474）。可见在本研究中，IS二级预防中抗血小板聚集药物的使用情况与欧美研究结果相当，但高于国内同类研究。
目前国内外调查结果显示，在缺血性卒中二级预防中，与降压药、降糖、抗血小板药相比，降脂药的依从性是最差的。宋波等[8]对IS出院后3个月的随访研究发现存活者中他汀类药物的应用率仅为38.3%。蒋立新等[9]研究表明仅有约20%的中国动脉粥样硬化性IS患者服用他汀类药物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究发现只有50%的脑卒中患者应用他汀类药物。本研究中三级医院患者应用降脂药物的依从性为49.3%，社区医院仅为29.9%，三级医院用药情况稍优于社区医院（P=0.012）。由此可见，目前我国IS患者应用他汀类药物在三级医院当中的状况与西方国家无明显差距，但社区医院患者使用他汀类药物严重不足。
由上可知，IS患者二级预防药物依从性不佳的问题在我国与国外均存在，虽水平各异，但实际情况和指南要求均有一定差距，总体堪忧。尽管有关依从性的研究繁多，但我国目前对IS患者，尤其是对IS患者二级预防比较全面的药物应用长期依从性影响因素研究不多。在影响三级医院IS患者抗血小板聚集药的依从性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR为0.278（P=0.003）。而和本研究类似的是，国内一项横断面调查发现月均收入≥5000元以上、有医疗保险成为卒中患者接受抗血小板药物治疗的促进因素。国内孟令海等[27]亦得出相应结论。与本研究有所不同的是，曹丽梅等[12]调查结果显示收入及医疗支付方式对抗栓药物长期服用的依从性无明显影响，可能和该研究中绝大多数患者服用了价格相对便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林药物患者例数过少有关。
社区医院促进IS患者服用抗血小板药物的因素是合并心脏病。分析原因，合并心脏病史患者在就诊心内科门诊时，医生会给予应用抗血小板药物指导，加强了患者对该药的关注度。Rudd等[13]研究发现存在高血压、高脂血症、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受规范治疗。这可能和患者血管共病多，增加了就诊的次数，提高了重视程度有关，从而更易接受医生的建议使用规范治疗。
本研究中单因素分析提示影响两组患者使用降脂药物的因素较其他三类药物多，但相对固定。国外Pittman等[11]发现和他汀类药物依从性好相关的因素是有心脑血管病史、血脂异常、心脏病。与我们研究相一致。
社区医院IS患者当中，年龄>65岁为提高患者依从性的影响因素。Asberg等[14]对14 529例患者IS患者的研究表明，≥65岁患者应用他汀类药物较年龄小者依从性差。Pittman等[11]研究发现和他汀类药物依从性好相关的因素是年轻。但Hohmann等[15]研究表明，依从性和年龄、性别与此无关。这与我们研究结果中年龄因素有所不同，考虑可能和患者所处区域、文化程度、经济收入、卒中预防知识普及率不同有关。本研究中三级医院降脂药物单因素分析中年龄为影响因素，但未进入多因素回归方程，这可能和本研究样本量小有关。
本研究未得出影响三级医院和社区影响降糖药的因素，与国内外研究有所出入。Yelena等[16]发现年龄和并发症的增加与依从性的提高有关。Joan等[17]研究提示影响糖尿病患者依从性的独立危险因素有女性。考虑原因有两个，第一糖尿病患者降糖药影响因素较少，未包括在内；第二，本研究中糖尿病患者人数偏低，未达到研究意义。
本研究从上述两方面入手对依从性差的患者进行调查发现，对于抗血小板聚集、降压、降糖药物依从性，医患因素在三级和社区医院当中无明显差异。社区医院IS患者降脂药物依从性差的主要因素是医生未予处方（P
综上所述，国内医院缺血性脑卒中患者二级预防用药欠规范、依从性差的问题不是一个孤立事件，具有一定的普遍性，需加强对医生缺血性脑卒中二级预防指南的教育和培训，以及继续普及医疗保险覆盖率，提高医疗保险报销率。但本研究采用回顾性研究，为单中心资料，其代表性存在空间性和时间性的不足，病情重和死亡病例未参与依从性评价，缺少了部分患者的用药信息；通过电话随访获得用药信息，研究结果受患者信任度和一般医学知识的影响，可能存在信息偏倚。故有待于进一步多中心大样本研究。
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【关键词】农村高血压；综合干预；依从性、知晓度、满意度
高血压是当今世界上流行最广泛的一种心脑血管疾病，其患病率和死亡率随年龄增长而增高，因此，高血压已成为农村地区严重威胁老年人健康的主要疾病之一[1]。高血压既是一种独立的疾病，又是引起脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率却很低。本研究旨在探索一种切实有效的农村高血压综合干预模式，适合农村开展高血压综合防治的有效方法，从而提高患者的满意度、知晓率及依从性。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1一般资料选取：2009年10月至2011年10月在罗店镇辖区内，从12个村居委随机抽取405名符合WHO诊断标准的原发性高血压患者，其中男性189人，女性216人，年龄30-90岁，平均年龄57.5岁。随机分组为管理组183人和对照组222人。两组患者在年龄、性别以及受教育程度等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。管理组和对照组高血压患者基本情况见表l
1.1.2高血压诊断标准按照1999年WHO／ISH高血压治疗指南诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦诊断为高血压。
1.2研究方法
1.2.1在罗店镇辖区内，对门诊中就诊的12个村居委高血压患者建立社区高血压患者管理卡，并进行干预前及干预后的效果评估。
1.2.2体检：干预前和干预后分别进行2次体检，内容包括血压、家族史、吸烟、饮酒、体重指数等一般情况及实验室检查包括空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根据血压情况和相关危险因素水平，参照《上海市社区高血压防治工作指南》要求，对纳入管理的患者进行高血压分级评估，确定管理组别。把高血压患者分为4组，进行三级管理：极高危组和高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访内容包括血压、自觉症状、体征、辅助检查、药物及非药物治疗情况，测量血压和空腹血糖等。
1.2.4干预方法：根据患者的个体特征（职业、年龄、教育、经济、高血压患病情况、身体其他状况、生活习惯以及危险因素水平等），制订有针对性的治疗方案，主要指：药物治疗和非药物治疗方案。前者包括降压药的选择、剂量的调整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
设立健康管理专员，协助社区医生根据患者的高血压分级评估结果及其管理组别，确定随访的方案包括频度、时间、内容，手段等，并通过电话访问、在线咨询以及在社区卫生服务站的面对面访谈等多种方式对患者进行健康教育，同时督促患者遵从随访管理。
建立高血压的自我管理及其家庭支持系统。①通过对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供各种管理工具，让患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，并在社区医生和健康管理专员的协助和督促下完成任务。②在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理；设立呼叫中心，应对高血压突发事件的处理。
实施双向转诊机制。根据双向转诊的原则，明确各级医疗机构的角色和职能。通过社区卫生服务中心与相关医院签署双向转诊的协议，对符合转诊要求的高血压患者进行转出和转回。
1.2.5效果评估分为：满意度、知晓率、依从性3方面。满意度包括是否离家近、等候时间短、服务态度好、取药方便、诊疗技术与大医院没有太大差别、药价比大医院便宜、挂号费便宜。知晓度包括知道患高血压、目前服药情况、知晓何谓高血压。依从性包括是否有时忘记服药、是否有时不在意服药、自我感觉好时，是否曾自行停药、减药、换药，自我感觉不适时，是否曾自行停药、减药、换药。
2统计学分析
用Epidata3.1软件建立数据库，对调查问卷及干预资料进行计算机双人录入，并进行逻辑纠错。采用Spss11.5统计软件进行分析，均数与率的差别采用t检验和x2检验分析。P
3结果
3.1一般状况：管理组：总人数183人，平均年龄57.95±7.63岁，年龄分组
3.2研究对象干预后的满意度：从表1我们可以看出，管理组和对照组在干预后满意度的差异有统计学意义（P
3.3 研究对象干预后的知晓率：从表2我们可以看出，管理组和对照组在干预后知晓率的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者知晓率干预后知晓率情况表2
3.4研究对象干预后的依从性：从表3我们可以看出，管理组和对照组在干预后依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表3
3.5 研究对象干预后的依从性：从表4我们可以看出，干预前后管理组依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表4
4讨论
高血压是一种常见的心脑血管疾病，在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用，常常引起严重的并发症。从全球范围来看，心脑血管疾病在世界上致死的人数超过其他任何病种，疾病负担迅速增加。预防和控制高血压是预防心脑血管疾病的重要措施，有效的血压控制可以减少40%的卒中危险，减少15%心肌梗塞的危险。上海作为一个工业发达，经济发展迅速，人口老龄化严重的城市，高血压等心脑血管疾病的发病情况不容乐观，尤其是农村高血压，近年来一直有增多趋势。
针对农村地区高血压患者管理工作量巨大，现有的社区医生数量有限，信息系统尚未成熟，在社区实践中高血压管理尚未充分体现个性化的特点，血压控制的效率不高；农村患者依从性、知晓率较差，患者家庭支持资源没有受到足够的重视等问题已经发展成为影响社区高血压防治效果的重要因素。针对以上诸多问题，本项目提出了高血压社区防治的综合干预概念，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善。具体包括：
4.1健康教育干预措施针对不同个体，有针对性的制定健康教育计划，教育的内容主要包括：高血压病的基础知识、危险因素、血压的正常范围、高血压的主要症状，坚持服药和治疗的重要性，不良服药习惯的危害，服药误区的教育指导，如何进行血压的自我监测、有利的日常生活行为对控制血压的作用等。健康指导形式采取集体授课、个别指导、发放卡片等。
4.2用药指导高血压病用药原则为长期甚至终身服药，且这一过程多在院外进行［1］。故医务人员应根据患者病情和经济能力按个体原则合理选择用药，尽量减少用药种类及药物更换次数，避免多次用药的麻烦。根据病情合理选择不良反应少、廉价、长效的药物。［2］因此，对所服降压药物的认知情况，须耐心进行相关的指导，包括药物名称、剂量、服药时间、作用、副反应等，以强调服药的必要性、重要性、安全性和不规则用药的危害性，也可以提供服药提示卡，教会使用并提醒服药的各种方法，使病人养成遵医嘱按时、按量服药的习惯，强化病人对服药方案的认知。
4.3 通过设立健康管理专员岗位，协助社区医生加强和完善高血压患者的管理；加强医生培训，提高医生的专业知识和技能；开发疾病管理软件，建立信息工作平台，提高整体管理效率和水平；采用综合患者自我管理和家庭支持等多样化的管理方法，引入多方参与管理；强调个性化的诊疗管理方案，提高高血压控制效果；通过加强双向转诊的实践，有效控制高血压危重情况及合并症的发生。
4.4定期监测血压：患者每天自我监测血压有助于提高服药的依从性［3，4］，因此医务人员教会患者及家属在家中自我监测血压，通过测量血压所得的客观结果促使患者采取依从行为，是简单、可行有效的方法。
4.5饮食与生活指导：戒除烟酒，控制体重，摄入低盐，低糖，低脂饮食，维持足够的钾，钙，镁摄入，根据病情及自身的活动能力，选择适合的活动或运动，保持乐观平稳的情绪规律作息，避免劳累。
4.6电话随诊为患者建立健康档案，包括患者姓名、文化层次、家庭状况、家庭住址、电话号码、主要疾病诊断、病情、用药情况、主要家庭成员姓名及联系方式等。让患者与医务人员有着紧密的联系，随时咨询。定期随访护理，以了解患者用药依从性和病情变化，及时给予处理及帮助。患者中途停药最易发生在血压控制在正常水平，无自觉症状时，自认为病情稳定而停药，随访发现后，应及时对患者加以劝导，使其按医嘱顺利进行治疗，提高其对治疗的依从性。
本方案作为目前管理模式的一种补充，着力于社区管理尤其是农村地区各个环节的细节指导，期望通过对管理细节的探索和实践，完善和推动高血压社区管理工作。从而有效地控制血压，减少并发症的发生，提高高血压患者知晓度、满意度及服药依从性。
参考文献
［1］左玉兰，席鸿霞.中青年高血压病人服药依从性的健康教育［J］.中国实用医药，2008，3（2）：189-190.
［2］黄仕青，杨衬，侯灵红.健康教育对高血压患者服药依从性效果评价［J］.南方护理学报，2004，11（6）：65-66.
［3］卢云娟，梁春丽，苏晓莹，等.监测血压有利于提高患者药物治疗依从性［J］.岭南心血管病杂志，2005，11（4）：227-228.
［4］朱大乔，毛红娟，何丹丹，等.高血压患者自我检测血压对药物治疗依从性的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：581-583.
上海市宝山区科委科研基金资助项目(编号：09E-38 )
关键词 糖尿病 危害 治疗措施
中图分类号：R587.1 文献标识码：A
1糖尿病的危害
糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。糖尿病高渗综合症是糖尿病的严重急性并发症，初始阶段可表现为多尿、多饮、倦怠乏力、反应迟钝等，随着机体失水量的增加病情急剧发展，出现嗜睡、定向障碍、癫痫样抽搐，偏瘫等类似脑卒中的症状，甚至昏迷。三多一少（多饮、多食、多尿及体重减轻）是初诊糖尿病者的经典症状，近年由于健康查体逐渐普及与流行病学筛查的开展，经血糖筛查确诊但症状全无的糖尿病者明显增多。在我国上海社区成人全年龄段筛查中，约40%糖尿病者并无症状仅由筛查而确诊。如包括筛查所发现的空腹血糖异常（IFG）及/或糖耐量低减（IGT）在内，则约2/3血糖异常者没有症状。但是这些糖尿病及IFG/IGT者除血糖增高外，尚可有高血压、高甘油三脂及/或低高密度脂蛋白―胆固醇血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、胰岛 细胞功能减退、炎症反应现象、血管内皮细胞功能损伤等。在这次筛查中，所见糖尿病患者中90%伴高血压及/或血脂紊乱，这些患者已呈现动脉粥样硬化心血管病变，心血管事件发生率及死亡率也明显增高，即这些患者已处于心血管危险因子云集并随时可发生心血管事件的境地。
2 糖尿病的起因
1型糖尿病及特殊类型糖尿病又各有2个及8个亚类。此两大类糖尿病均存在异质性。异质性原因有二：（1）是深入研究发现了新的致糖尿病病因；（2）是对患者或家族成员未能进行详细临床调查，以致不同病因的糖尿病混杂在一种糖尿病临床表现类型中，例如仅以2型糖尿病临床特点诊断为2型糖尿病的患者中就可能隐藏着成人自身免疫中介糖尿病、线粒体基因突变糖尿病、MODY等仅以糖尿病为主要表现的孟德尔遗传糖尿病、伴糖尿病的遗传综合征及药物引起的糖尿病等情况。2型糖尿病以中老年起病为特点，但是近年全球年青2型糖尿病日益多见。究其原因有两个可能性，一方面可能是2型糖尿病发病及进展缓慢隐匿，患者被确诊时多已经过了数年至十数年病程，因此现今对2型糖尿病者多用诊断年龄来代替以往常用的起病年龄，健康检查普及与筛查开展就可能在较早年龄段人群中发现较多的2型糖尿病。另一方面可能是前述环境致群体中糖尿病患病率普遍增加，以致年青2型糖尿病多见。我国上海的筛查表明，糖尿病诊断年龄高峰仍在中老年并未提前，但是成人各年龄段糖尿病患病率均见增加。
3 糖尿病的防治
（1）防止和纠正肥胖。（2）避免高脂肪饮食。（3）饮食要保证合理体重及工作、生活的需要。食物成分合理，碳水化合物以非精制、富含可溶性维生素为好，占食物总热量的50%～65%，脂肪占食物总热量的15%～20%（多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例大于1.5），蛋白质占食物总热量的10%～15%。多吃蔬菜。（4）增加体力活动，参加体育锻炼。（5）避免或少用对糖代谢不利的药物。（6）积极发现和治疗高血压、高血脂和冠心病。（7）戒除烟酒等不良习惯。（8）对中老年人定期进行健康查体，除常规空腹血糖外，应重视餐后2小时血糖测定。
此外，糖尿病的预防，应构筑三道“防线”，在医学上称之为三级预防。如果“防线”布设、构筑得及时、合理和牢固，大部分糖尿病是有可能预防或控制的。这三道“防线”是：
一级预防。树立正确的进食观并采取合理的生活方式，可以最大限度地降低糖尿病的发生率。糖尿病是一种非传染性疾病，其发生虽有一定的遗传因素，但起关键作用的还是后天的生活和环境因素。现已知道，热量过度摄入、肥胖、缺少运动是发病的重要因素。低糖、低盐、低脂、高纤维、高维生素，是预防糖尿病的最佳饮食配伍。对体重进行定期监测，将体重长期维持在正常水平是至关重要的。体重增加时，应及时限制饮食，增加运动量，使其尽早回落至正常。要使运动成为生命的一个重要组成部分、终生的习惯。运动不但可消耗多 余的热量和维持肌肉量，而且能提高充实感和欣。当然运动要讲究科学和艺术，要循序渐进、量力而行、照顾兴趣、结伴进行，以易于获得效果和便于坚持。要戒烟和少饮酒，并杜绝一切不良生活习惯。双亲中患有糖尿病而本人又肥胖多食、血糖偏高、缺乏运动的高危人群，尤其要注意预防。
