时间：2023-06-15 17:05:20
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教学内容的改革既要保持中医学特色，又要兼顾临床医学专业学生在有限的课时内把握这一理论体系的的现实，需要找到两种医学体系相互关联的通道，便于医学生理解中医理论。中医学的整体观念与现代医学模式的趋同性是两种医学体系可以进行有效交流的基础。整体观念和辨证论治是中医学理论的基本特点，其中整体观念又是辨证论治的基础。整体观念是中医的一种思想方法，它贯穿中医理、法、方、药等所有的领域。它认为人体是有机的整体，由许多组织器官所组成的，脏腑、经络、肢体、孔窍和气血津液等，虽各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互联系的，是一个以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官九窍等的有机整体。在生理方面相互密切配合协调，病理相互影响。同时认为人与自然环境存在着密切的关系，自然界的变化，时刻给予人体以影响。人体对于自然环境具有主动适应能力，但气候变化剧烈，超过人体调节能力，即会导致疾病。
现代医学模式随着医学的发展也在不断发生着转变。现代医学模式是指在现代医学、科学和哲学基础上形成的医学观和医疗卫生结构体制，也称“生物心理社会医学模式”，本模式认为人体是一个复杂且多层次的系统整体，它不是单纯的自然生物体，而是与其周围的社会、自然和生态环境密切相关，有着复杂的心理活动和社会联系的社会生物，它不断与环境进行信息、物质和能量的交换，所以人的健康与疾病不单纯和自然及生物因素有关，社会及心理因素也与之密不可分。因而在对疾病的诊断和防治的研究中，不单考虑到自然与生物因素，也要考虑到心理和社会因素。
医学模式的转变从根本上是系统论、整体观在人们头脑中的作用的结果。整体性客观地存在于自然、社会和人的认识。而现代整体论，是上世纪以来科学技术、文化和社会发展的必然的思维趋势。当前不断发展的“以病人为中心”的整体护理、整体医疗模式，也是系统思想、整体分析的一种应用。可以说现代整体观是医学模式转变的哲学基础，医学模式的转变必须围绕整体观这一方法论才能进一步得以实现。不难发现，现代医学模式的转变与中医整体观念不谋而合，从现代医学模式角度去理解和学习中医理论，可以让临床专业医学生更容易理解掌握以整体观为基本特点的中医理论体系。
2中医学教学内容的整合
整体观念认为人是有机统一的整体，机体各部分之间保持着密切的相互协调的关系，与外界环境（自然环境、社会环境）也有着紧密的联系。整体观念相关理论体现在中医学体系的各个方面，因课时有限，需要围绕整体观念相关理论知识进行整合并作为重点教学内容。在基本理论上，哲学基础方面主要包括阴阳五行学说和元气论，这是整体观念的源头。气是构成世界万物最原始、最基础的物质，其运动变化而构成自然界万物。元气论既对生命过程的物质性和运动性加以阐明，又阐述了人体结构功能及病理等方面的整体性和联系性。阴阳五行学说认为，运动变化的事物之间存在着相互关系，彼此形成一个密切的有机整体；生理病理方面主要有脏腑经络、病机学说和气、血、津液学说，阐述人体脏腑组织生理功能、病理变化及其相互关系；在心理医学方面，说明了人的心理活动与生理功能也是密切联系的。人的正常生理与心理功能的有机融合即“形神合一”，而心理的失调往往可产生多种躯体疾病等等。
在诊察方法和辨证理论上，主要是包括四诊八纲。四诊是诊查过程中使用的望、闻、问、切四种方法手段，通过观察病人的神、色、形、态及气味声音的变化，问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感觉、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况，以及脉诊和触诊等方法来全面收集病人的相关信息；在四诊的基础上进行综合分析，辨别证候的八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）属性，诊察和辨证过程是整体观的具体运用。在治疗原则和方法上，扶正与祛邪是中医治病的两项重要原则。扶正是使人体战胜疾病的抵抗力得到增强，使用益气、养血、滋阴、补阳补益中药，提高生理功能，祛邪则是用祛风、散寒、清热、解毒、利水等方法消除致病因素，促进疾病的转归。根据药物性能的四气（寒热温凉）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及归经的差别，结合病人的体质、发病时节、所处环境的不同而选方用药，运用整体观指导辨证施治。
3结语
1.1临床资料
我科收治病患中以高龄老年人为主，多需长期输液治疗。2009年4月～2010年11月有输液港植入手术适应症的15例患者，男11例，女4例；年龄：79至91岁，平均年龄：85岁；包括：膀胱癌2例，脑梗死5例，COPD3例，帕金森氏综合征合并反复肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美国巴德公司(BCR)提供的植入式静脉输液港。经患者和家属签字同意后，植入手术由专业心血管医师在数字减影血管造影（DSA）下进行。病人术前有三项常规检查：胸部透视、出凝血时间以及血常规。经X线透视引导经皮右侧锁骨下静脉穿刺,通过导丝或者导管鞘引入导管（BARD公司所制造的BARD2PORT导管,4.0F）。具体操作:①患者采取为仰卧位、肩垫枕并头低位约15～30°、头偏向对侧;②穿刺点定位于锁骨中外1/3交界、锁骨下缘1～1.5cm处;③常规手术局部麻醉、铺巾、消毒;④以微创穿刺针对刺右锁骨下静脉进行试穿，操作顺利完成之后由导丝导引静脉留置导管;⑤行穿刺点下长约2.5～3.0cm切口,将皮下组织分离，呈囊状;⑥通过隧道针的使用，将导管尾端经过穿刺点置入囊袋里;⑦借助于X线引导，将导管头端放置在上腔静脉和右心房交界处上方1～2cm左右，尾端与药盒相连;⑧试注肝素生理盐水，在未发生渗漏的前提下，把药盒放到囊袋里，将皮肤切口仔细缝合、留置引流条。
1.3术后常规处理
术后按常规接受抗感染治疗约3～5d。术后换药在1-2d之内，10-14d后可拆线。
2结果
本组15例手术植入均十分成功，并行术后放射检查发现，导管位置及走行良好。在对患者及其家属的细心的健康教育以及人性化的管理、维护下，2例转科，13例仍在本病区使用中，15例病例中1例发生皮下出血，1例败血症，3例回抽困难，1例夹闭综合症，2例病例行静脉港更换术及取出术，余病例经对症处置后均恢复正常。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理方面的护理
植入式静脉输液港目前是一项比较前沿的静脉治疗技术。患者及其家属均对其没有充分的认识，因为需要把机械装置长时间埋植入体内，所接受治疗患者均会有一定的恐惧心理，主要是害怕操作造成的疼痛，护士要做好健康教育及解释说明工作，通过对埋植使用输液港的目的、放置部位及手术操作流程的耐心讲解，并且提前告知使用过程中可能出现的不良反应及相应预防措施，达到消除病人紧张心理目的，让其以良好、积极的心态来配合安装。
3.1.2术前准备
本组患者具有高龄、体弱、多疾病等特点。因此，在植入术前应当对患者心肺功能进行评估，完善检查，行ECG、X胸片检查，检测肝肾功能、血常规、出凝血时间，评估患者手术配合程度及右侧锁骨下窝的皮下组织厚度等，对右侧上肢偏瘫的患者行血管彩超检查右侧锁骨下静脉了解血管情况。遵医嘱行皮试和备皮，对患者生命体征变化进行监测。
3.2术中护理
在植入过程中，护士要全程陪同患者并做好安抚工作。指导患者配合手术医生穿刺，避免患者突然说话、剧烈咳嗽或者上肢活动，防止对穿刺定位的手术安全造成负面影响。同时密切观察患者基础生命体征变化，询问患者有无心慌、胸闷、疼痛等不适症状。植入术完成后，再次行DSA检查以确认导管确切位置。
3.3植入后对并发症的观察与护理
3.3.1出血
注意观察患者植入部位是否有渗液、渗血、感染、肿胀以及疼痛等。每1-2日予以换药，遵医嘱给予合理的抗感染药物以预防感染。指导患者保持手术周围皮肤的干燥与清洁，擦洗时不可用力，避免摩擦，防止局部皮肤的损伤,切不可用力撞击植入部位,所行手术之上肢避免做剧烈外展活动。术后24h后方可使用输液港。本组患者1例出现皮下血肿，与病人躁动、皮下脂肪过少、药盒埋置位置欠妥有关，后经取出药盒，重新埋置后好转。
3.3.2感染
某些免疫机能较差和或合并基础疾病、长时间以激素治疗的那些患者，应待病情好转后在适当的时期手术,术后要对各项感染指标实施定期监测[2]。本组1例发生败血症而拔管。血培养及导管培养均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3导管夹闭综合征（“Pinch-off”现象）
这种现象是因为导管通过第1肋骨与锁骨间较窄的间隙进入到锁骨下静脉的过程中，同时受到第1肋骨与锁骨的挤压而导致的狭窄或夹闭，从而在一定程度上对输液产生了负面影响，甚至可能致导管损伤或断裂。[3]临床表现：病人胸肩关节内收时出现输液不畅的现象,但外展时却输液畅通。本组发生1例。
3.3.4回抽血困难
穿刺过程中，由于导管末端位置不够恰当，血管内膜受到很大损伤等，都能使导管末端产生纤维活瓣样结构，引发向内打开受到一定阻碍，这样一来，静脉可推注或滴注液体，而无法抽出回血。本组发生3例。
3.4应用与临床护理
3.4.1静脉输液港专用无损伤穿刺针的操作步骤
1消毒:以输液港为中心，从内朝外以5%PVP碘消毒皮肤直径10cm以上，2戴无菌手套,左手触诊找到输液港之注射座，对注射座的边缘清晰明了，以左手拇指、食指、中指对注射座予以固定,将注射座供起;3从三指中心处，以无损伤穿刺针垂直进针刺入穿刺隔,通过皮肤以及硅胶隔膜，至储液槽基座底部;4抽出回血（注射给药前）以找准位置,先注入5ml生理盐水，再回抽，让导管可浮在血管中,从而有效减少三向瓣膜紧贴在血管壁的几率;5穿刺成功后，应将穿刺针固定在恰当的地方,不可随意摆动,防止穿刺针脱出来。
2.3采集静脉输液港血样应注意事项
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液弃置（儿童则减半）；2用大于10ml规格的注射器抽足量血液标本;3采血完成之后的维护:迅速冲洗导管（以20ml肝素生理盐水按照脉冲方式，即推注-停-推注-停方式进行）；4冲管后要迅速关闭导管锁,同时连接肝素帽,以透明敷贴膜对穿刺部位妥善固定,并标注冲管日期。
2.4静脉输液港输液与用药注意事项
1回抽:见回血进而找准位置后,注入10ml生理盐水（脉冲手法），将导管中的血迹冲洗干净，将药物渗出血管外损伤临近组织及皮肤的可能性将至最低;2注射:连接静脉输液管(事先排好气),打开输液夹，开始静脉输液;3冲管:完成静脉输液之后,以肝素生理盐水（采取脉冲方式）对导管进行彻底冲洗，再保留穿刺针或撤针;4封管:以100ml生理盐水+肝素12500U的混合溶液20ml正压封管,夹好延伸管，穿刺处以透明敷贴膜来固定，标出冲管日期。
2.5静脉输液港无损伤穿刺针之撤针技巧
顺利完成治疗，正压封管后，撤针之时，当以左手拇指和食指将输液港注射座予以妥善固定。为将导管头部血液回流或导管堵塞发生几率将至最低,在注入0.5ml肝素生理盐水的同时，应当将无损伤穿刺针慢慢撤出。
2.6使用静脉输液港注意事项
1将无菌操作落到实处，严格消毒、戴无菌手套;2由专人负责，定期更换无损伤穿刺针头（每周一次），并且在固定穿刺部位时所用到的透明敷贴膜上标出日期。3敷贴一周换2次,疑有液体污染时，要第一时间更换;4以无损伤穿刺针穿刺时，动作应尽量轻柔，操作中若有阻力，切不可强行进针,否则针尖和注射座推磨而导致倒钩;5注射给药前，每次都要抽回血，注射针在输液港内被确认无误后，方可给药,否则药液可能被注入到皮下或局部组织，感染、局部性积液或组织坏死等现象则会出现；6注射压力应当小于25pst,以免让导管瓣膜受到损伤,绝对禁止以10ml以下注射器来注药;7在对穿刺针进行固定之时，若穿刺针过短，会使针尖从储液槽脱出或压伤皮肤，而针尖过长，则难以固定。在使用中，若出现输液港堵管的现象，则以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治疗间隙期,每隔4周就当以肝素生理盐水正压1次封管。
判断标准对所有术后行超声造影的患者同时行CT血管造影（CTangiography，CTA）检查，以CTA结果作为判断血管异常的金标准，并以此评价超声造影结果的准确性。
2.结果
2.1超声造影发现术后血管并发症情况
98例患者中，9例由于其他术后并发症于围手术期内死亡。在存活的89例患者中，CDFI检查发现27例存在血流参数异常，经超声造影检查发现12例存在血管并发症。其中肝动脉血栓形成3例（其中1例显示侧枝循环），肝动脉狭窄2例，门静脉栓塞4例（其中2例为门静脉部分栓塞），门静脉吻合口狭窄1例，肝动脉假性动脉瘤1例，下腔静脉狭窄1例。
2.2CDFI诊断术后血管并发症的假阳性和假阴性
本研究中CDFI发现血流参数异常患者27例，诊断为术后血管并发症21例。其中肝动脉血栓形成7例，4例经超声造影检查排除了栓塞；另有3例经CDFI诊断为肝动脉狭窄患者也经造影排除；CDFI发现门静脉栓塞6例，4例经造影检查证实，另有1例门静脉吻合口狭窄被排除。值得一提的是，1例CDFI检查正常的患者经造影检查发现为肝动脉假性动脉瘤，从而避免了漏诊。
2.3超声造影与CTA检查的一致性
所有经超声造影检查确诊为移植术后血管并发症的患者都接受了CTA检查，结果表明两者在诊断结果上完全一致。
2.4治疗措施及效果
7例血栓形成患者立即予全身抗凝及溶栓治疗，其中4例明显有效，经超声造影复查血栓完全消失，1例血栓溶解后出现腹腔内出血，即开腹止血，由于失血过多经抢救无效死亡，2例肝动脉血栓形成患者药物保守治疗无效，经复查超声造影血栓无明显缩小，遂再次手术，重建肝动脉血流，术后复查超声造影血管通畅、血流正常。对于肝动脉狭窄、门静脉吻合口狭窄和下腔静脉狭窄患者，行狭窄处球囊扩张后再放置支架，术后随访6个月血流良好。1例肝动脉假性动脉瘤由于细小，暂不处理，予随访观察。
3.讨论
随着外科手术技术的改进、器官保存方法的发展、新的免疫抑制剂的问世和麻醉、术后护理的改善，肝移植在全世界范围内迅猛发展。然而，术后并发症如血管、胆道并发症等严重影响了受体的生存质量和移植肝的存活。肝移植手术的成功与否除与手术技术有关外，如何早期发现术后并发症并尽早采取措施是提高存活率的关键。本研究主要探讨术后血管并发症的早期发现。
CDFI由于其简便、价廉、无创、可动态观察并床边操作等优点，一直以来在肝移植术后血管并发症的及时诊断方面具有实用价值，除了在发现肝动脉栓塞等肝动脉并发症外，对于发现门静脉、下腔静脉和肝静脉并发症也非常重要。但是一些研究发现CDFI存在较高的假阳性率和假阴性率，存在一定的误诊和漏诊，如果仅仅靠CDFI结果就决定采取相应的治疗措施显然是不可取的。在本研究中，同样发现数例经CDFI检查诊断的血管并发症如肝动脉血栓形成经造影检查排除，而1例CDFI检查正常的患者被证实存在肝动脉假性动脉瘤。本研究应用谐波造影技术及新型造影剂对移植术后患者检查，可以明显显示细小血管和灌注状况，能够明显缩短检查时间并确诊。因此，对于CDFI发现血流参数异常的患者必须常规行超声造影，必要时反复造影复查，这样可以有效纠正CDFI检查的错误，提高诊断的准确性。
目前常应用去除白细胞输血的方法有：（1）细胞洗涤法：此方法可去除80%以上的白细胞，但红细胞回收率不足80%，红细胞损失较大。（2）离心去白膜法：此方法可去除65%～80%的白细胞，不如细胞洗涤法，不足以预防HLA同种免疫，但能降低FNHTR发生率，红细胞回收率<90%。（3）过滤法（白细胞过滤器）：此方法是迄今最常用、最有效的去除白细胞输血的方法，是采用白细胞专用滤器滤除血液制剂中的白细胞。近年临床上去白细胞输血使用的多为第三、四代滤器，上世纪90年代推出的第四代过滤器，则以多种新型材料复合制成，可使残留白细胞<104。
二、去白细胞输血的作用机制
血液制品在保存前去除白细胞，可以避免由亲白细胞的传染性病原体导致的血源性感染，还可以减少由白细胞或与白细胞相关的产物如补体裂解成分等导致的不良输血反应。在应用白细胞滤器滤除白细胞时,由于白细胞滤器的有效孔径很小,使得一些较大的微生物、游离癌细胞等被滤除,从而减少传播传染病的危险性和通过血液途径输入癌细胞。去除白细胞的时机选择很重要，在血液保存前去除白细胞对防止不良反应的效果要优于保存后再去除白细胞，主要原因是血液在保存过程中由于白细胞的解析和血液成分的相互作用所产生的活性物质是无法用白细胞滤器滤除，同时这些活性物质随保存时间的延长而增加。
三、去白细胞输血的临床应用
（一）去白细胞输血减少非溶血性发热反应
非溶血性发热性输血反应发生原因主要是白细胞释放出热源物质引起发热反应和妊娠或反复输血，受血者体内产生了白细胞抗体，而抗体破坏了献血者的白细胞,释放出致热源而引起发热。非溶血性输血发热机理主要是白细胞来源的与发热反应有关的细胞因子主要包括IL-6、IL-8、TNF–α[1]等；血小板输注后发生的非溶血性发热反应主要与血小板保存过程中产生的多种细胞因子和补体裂解成分、组胺等活性物质有关，这些活性物质随保存时间延长而增加，引起发热反应的机率就越高。对于输注血小板、妊娠及多次输血者更应该用去白细胞成分血输注[2]。
（二）去白细胞减少输血性传染病的发生并预防潜伏病毒的活化
一些亲白细胞病毒，如EB病毒、艾滋病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）等，无法从受感染的供血者的血浆中分离出去，其与白细胞结合得相当紧密，只有去除白细胞才能有效阻止这些亲白细胞病毒通过输血传播。同时研究表明输含有白细胞的血液，可促使艾滋病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）复发和复制，而使用去白细胞成分血可以有效预防这些潜伏病毒的复发和复制。
（三）去白细胞输血防止血小板输注无效和HLA同种免疫的发生
血小板输注在临床输血中具有重要的价值，但是由于无法去除白细胞，这样会使受血小板者发生非溶血性输血反应，从而危及到受血者的生命。若去除血液中的白细胞，则可防止血小板输注无效。防止同种免疫对于需要器官移植、造血干细胞移植、长期输血等病人具有重要的意义。因为HLA抗原主要存在于白细胞上，所以去除血液制品中的白细胞对防止HLA同种免疫有良好的效果。
（四）去白细胞防止输血后移植物抗宿主病
输血后移植物抗宿主病是一种少见而死亡率比较高的输血并发症，多数患者死于严重感染，是由供者血液内活性淋巴细胞引起的同种免疫反应。其高危人群包括经放化疗患者、免疫缺陷患者、新生儿等。若输注经过去白细胞的血液制品，可使发生输血后移植物抗寄主病的危险大大降低。
（五）去白细胞输血预防输血相关性免疫抑制
上世纪八十年现输血后可以引起肿瘤治愈后的复发率增加，经研究表明输入的白细胞可以引起免疫抑制，从而导致手术后感染率增高、肿瘤易于生长和复发，使用去白细胞输血可以有效预防输血相关性免疫抑制[3]。
选取我院2011年2月至2012年2月收治的脑肿瘤患者44例为研究对象，男性24例，女性20例，年龄在56-76岁之间，病程在1周-12年之间，肿瘤最大直径在1-5cm之间的有例，5-10cm之间的例，超过10cm的例。其中幕上肿瘤11例，幕下肿瘤13例，脑膜瘤8例，脑胶质瘤6例，垂体5瘤，小脑囊性血管网织细胞瘤1例。所有患者均经过CT、MRI辅助检查，结合临床主要表现明确诊断。
2治疗方法
所有患者实施显微外科手术进行处理，采用德国“Moller”手术显微镜，调整放大倍数为4-16倍。患者进行全身静脉麻醉，根据肿瘤所处位置的不同，选择不同的入路途径；开颅后上手术显微镜，先打开脑裂蛛网膜或者脑池，尽量放出脑脊液，促使脑组织的回缩，使肿瘤充分暴露，避免牵拉正常脑组织；进行手术，再显微镜下辨认并分离肿瘤，进而切除，操作过程中注意避免损伤重要的血管神经，尽最大可能保护正常脑组织；对于较大肿瘤或功能区肿瘤应进行分段切除，直至切除整个肿瘤。
3结果
所有44例患者中，行肿瘤全切除患者32例，其中26例患者症状消失，预后良好，6例患者症状缓解；行肿瘤次全切除患者8例，4例活检。随访3年，1例脑膜瘤术后2年复发，转上级医院手术后治愈；2例恶性母细胞瘤术后3月复发，后死亡；4例胶质瘤术后1年内死亡。
4讨论
脑肿瘤是神经系统常见病，其较高的致死率、致残率，严重威胁患者的生命健康。颅内肿瘤的早期诊断、早期治疗，对患者的预后有较大的临床意义。对于脑肿瘤，应事先明确脑肿瘤诊断，与寄生虫、血肿及炎症等相鉴别；其次明确肿瘤大小、部位、性质及其周边结构情况。注意手术前的评估，对于患者术前准备、手术方式的选择及术后处理均有着重要的作用[2]。目前显微外科手术是常见的处理脑肿瘤的手术方式。传统在肉眼下进行手术，对于一些脑底部、较深部位的肿瘤，操作困难，手术疗效不佳，导致较高的病死率和致残率。显微外科技术的应用，能使得部分肿瘤全切除率提高，明显降低致残率、病死率。
4.1显微手术能提高肿瘤的全切除率
显微外科手术，主要是指在手术中利用显微镜的放大及照明效果，清晰显示较深部位以及重要功能区的病变及周边组织，使得肿瘤的切除范围较为彻底。本文患者中2例脑胶质瘤，采用显微外科手术实施肿瘤全切除，术后恢复良好，复查CT示肿瘤病灶消失。脑胶质瘤利用显微外科手术也能取得良好的近期疗效，达到临床治愈。本文中的垂体瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤及鞍结节脑膜瘤均进行显微镜下肿瘤全切除术，手术后患者恢复良好，随访预后较佳。诸如此种位置较深的鞍区肿瘤的手术，周边有视神经、脑底动脉环、下丘脑及垂体柄等重要的神经、血管及组织，传统的治疗方法难以实施肿瘤全切术，不能根治肿瘤且容易损伤脑组织产生严重的并发症。显微外科手术因充分利用了显微镜的照明及放大作用，清晰辨认肿瘤及其周边组织结构，在良好的手术视野中分离并切除肿瘤组织，即使在较深窄的区域亦能完全地切除肿瘤，明显提高了肿瘤全切除率，且减少了手术出血的发生。
4.2显微手术能最大限度地减少手术副损伤
目前脑肿瘤的诊断技术较为发达，影像检测技术的发展明确了脑肿瘤的部位、大小、性质以及其周边组织情况。神经外科医生充分掌握了肿瘤的情况，应尽最大可能减少手术副损伤。传统的肉眼手术，深部病灶手术视野清晰度较差，与周边的组织结构不清，手术操作时极易产生误伤，损伤脑部重要的组织结构出现严重的并发症。而显微外科手术，充分利用显微镜的放大及照明效果，放大手术视野，充分清晰地暴露重要组织、血管及神经。即使手术的区域较狭小，仍然能够在显微镜下进行细致的操作。掌握熟练的操作技术，细心分离切除组织结构，对于出现的微小出血，能及时发觉并实施电凝止血，从而减少手术的副损伤。此外,脑自动牵开器的应用,避免了手持脑压板暴露病变时力量不均匀,不能持久的缺点,对病灶的显露及减少损伤发挥了重要作用。显微手术通过最大限度减少副损伤,从而减少并发症,降低致残率及病死率。
4.3脑肿瘤手术治疗注意事项
在围手术期内，应口服糖皮质激素及钙离子拮抗剂，利于术后消除水肿、减少血管痉挛的发生。此外，应用抗癫痫发作药物，避免术后诱发癫痫，加重病情，不利于患者恢复。
1.1一般资料：
收集2010年1月～2010年11月本院骨科行全膝关节置换手术患者20例，随机分为观察组与对照组，各10例。其中男9例，女11例；年龄58～83岁，平均68.34岁。
1.2方法：
两组患者均行全膝关节置换手术，均采用连续硬膜外麻醉加蛛网膜下腔阻滞麻醉，术后带硬膜外镇痛泵。两组术后均行系统功能锻炼及气压泵治疗，观察组加用生物冰袋冰敷，对照组未使用生物冰袋冰敷。根据膝关节周径大小选择冰袋规格，一般选用规格为500g的生物冰袋数个置入冰套中，然后包绕于患膝关节处，每冰敷半小时撤冰10min，以免冻伤，冰袋温度变暖及时更换，至术后72h，布套在每例患者用后毒清洗晒干待用。
1.3评判标准：
疼痛度冷敷后1h、1～3d观察局部疼痛，采用数字评分法（NRS）进行评价。NRS评分1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。两组患者术后均采用自控式镇痛泵止痛，维持48h。肿胀值及肿胀度冷敷后1h、3～7d观察局部肿胀程度。流程为：将膝关节置于伸直位，经髌骨中点测量术前1d，术后1h、1～7d患膝周径。肿胀值≤2cm计为+，2～4cm计为2+，＞4cm记为3+。
2结果
本研究发现，两组患者术后1h疼痛度及肿胀度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组平均疼痛度2～5分，肿胀度2+，对照组疼痛度3～5分，肿胀度3+（P＞0.05），术后1～3d，两组患者疼痛度及肿胀度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组疼痛度1～3分，肿胀度2+，对照组疼痛度2～3分，肿胀度2+（P＜0.05）。
3讨论
综合分析表明，在减少膝关节手术后的疼痛，没有任何比冰疗法治疗效果明显，但没有运动程度上的差异。冷敷能快递降低组织肿痛阀值与肌肉组织痛觉神经的信号传导速度，从而达到抑制关节肌肉牵张反射和肌痉挛，使关节肿痛阀值得到减轻。本研究中，两组患者术后1h使用镇痛泵，肿痛值差异无统计学意义，在术后1～3d后，观察组的关节肿痛阀值较对照组关节肿痛阀值有所减轻。在临床上，我院采用生物冰袋局部冷敷法，其比热容高，传热解冻的融化速率、保冷性能佳，还可直接塑形，重复使用，效果肯定，经济实用。膝关节置换术由于其局部组织创伤较大，易引起关节肌肉局部肿胀，致使关节末梢神经被压制，引起痛觉神经反射，疼痛感明显，阻碍患者肢体功能性锻炼。因而术后对患者进行功能锻炼引导，使手术功效在锻炼中逐步渗透恢复，能有效减轻关节肿痛。在行膝关节置换术后，使患肢抬高，膝下垫置约10cm高软枕，并采用自冷式生物冰袋外敷能达到自然消肿，维持关节功能，减轻患肢肿胀、疼痛阀值，对患肢功能性恢复具有积极意义，对提高临床膝关节置换术效果有显著作用。全膝关节置换术的并附冷疗法评价：可以减少肿胀，疼痛，减少失血量和止痛药的用量，并能改善关节活动范围。连续冷冻治疗的不良反应：寒冷性荨麻疹，（当地症状和体征，包括形成红斑、瘙痒，全身症状和体征包括头痛、恶心、呼吸困难、呼吸急促，严重的情况下，晕厥和心脏骤停可能出现风疹块）冻伤心血管不良反应（心动过缓），Raynaud现象，延迟伤口愈合，神经损伤，深静脉血栓形成。
4结语
1.1临床资料
从我院2007年3月至2010年3月选择的180例子宫肌瘤患者，年龄在23-45岁之间，平均年龄为36岁；其中已婚的患者有164例，未婚的却有性生活史的患者有16例。本组患者中有生育史的共154例，其中顺产的患者有105例，进行剖宫产术的患者有49例。其中有子宫肌瘤剔除术史的患者有14例，具有其他手术史的患者有24例；均为工体部肌瘤，子宫增大小于13孕周，子宫的活动度以及阴道的松弛度较好，并且患者是要求保留子宫。在手术前患者需要进行妇科检查以及B超检查等，主要为了了解肌瘤的位置、大小、数目以及与之周围的关系等，从而能更好的排除甚至系统的恶心肿瘤以及其他一般手术的禁忌症，随机将其分为经阴道组合经腹手术组各90例。
1.2手术方法
两组患者在手术之前3d均进行阴道冲洗，并进行常规检查和准备，患者在手术的时候均采用腰硬联合麻醉。
1.2.1静音带子宫肌瘤剔除术
将引导拉钩放入患者的腹膜切口处，将子宫前壁或者是后壁暴露于外，医生用手触摸宫壁以便于确认肌瘤体与子宫之间的关系，然后使用巾钳或者是锋线缓慢的牵引宫壁使肌瘤暴露于阴道饿切口处，再纵行切开肌瘤外浆的肌层，顺着肌瘤体的表面施行钝性分离剔除肌瘤，此略。
1.2.2经腹子宫肌瘤剔除术
主要输按照常规的方式进行，此略。
1.3手术之后的观察以及随访
患者在手术之后平卧6h改为自由，接着护士观察患者的生命体征、尿量、腹痛情况以及阴道出血的情况等；待24h之后拔去导尿管并且取出阴道内的碘纱；患者在手术之后翌日进流质性的食物，待患者的排气之后再进普通食物。还要给予患者常规性的抗感染治疗5-7d。手术后的一个月患者需要进行盆腔妇科以及B超检查，之后的每2-3个月到院复查一次。
1.4统计学方法
通常采用t检验或者是x2检验。
2结果
2.1术中的情况
两组患者所进行的提出子宫肌瘤的手术均顺利的完成，并无副损伤口。本组的180例患者有92例患者是单发性的肌瘤，有50例患者有两个肌瘤，有38例患者具有三个以上的肌瘤。其中肌瘤的最大直径为9.2cm，最小的直径为0.5cm，该两组患者的手术时间、剔除肌瘤的数目和重量、手术中的出血量等比较差异并没有统计学意义（p>0.05）。
2.2手术后的随访情况
所有的患者在手术后的1、3、6月份分别复查了一次。一般进行常规的妇科检查以及盆腔B超检查，两组患者在月经量多、膀胱以及直肠压迫症状的缓解方面是比较多的，差异上并出现统计学意义。患者在随访期间也没有出现任何的残余肌瘤。
3讨论
3.1术后领悟
对经阴道式90例子宫肌瘤剔除术后，使我们领悟到
3.2选择好适应症是成功开展微创手术的起点
经阴道剔除子宫肌瘤手术就是这样的，因此，患者在手术之前需要进行详细的检查（妇科检查、B超检查），以便于医生能更好的了解肌瘤的大小、位置、数量、子宫的活动度、附件情况以及阴道条件等，尤其是对子宫大于13孕周、合并卵巢包块、肌瘤直径大于10cm，子宫颈肌瘤、子宫的活动度较差等情况之一的患者，将不作为适应症。
3.3阴道准备
经腹剔除子宫肌瘤属于一种无菌的手术，而经阴道剔除子宫肌瘤的属于一种可能被污染的手术，因此在手术之前必须要对阴道进行很好的消毒准备，以便于预防术后的感染。
1.1一般资料
选取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例异位妊娠患者，其中有53例患者为输卵管间质部妊娠，占3.0%。患者年龄20～48岁。该53例患者均不属于初次妊娠，其中有45例患者有人工流产史，占84.9%(其中有32例患者人工流产史≥2次，占60.3%；6例患者有药物流产史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宫产的有26例，占49.1%，有1例有输卵管妊娠手术史；5例为顺产，占9.4%)。采取避孕措施：放置宫内节育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎输液治疗病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治疗方法
53例输卵管间质部妊娠患者中有23例患者为输卵管间质部妊娠破裂出血，入院后立即对该23例患者行腹子宫角部切除及患侧输卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何处理；另25例患者均在腹腔镜下行子宫角部套扎后行子宫角电切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何处理。
2结果
术后患者一直复查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者无论是开腹还是腹腔镜手术均在手术2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的进行腹腔镜手术和开腹手术患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔镜手术的1例患者经MTX药物治疗HCG大于2000U/L并再次手术后血HCG降至正常，开腹手术的1例患者经MTX药物治疗HCG逐渐降至正常。
3讨论
1.1一般资料
本文选取2010年1月～2011年8月在我院进行口鼻喉手术的100例患者，其中64例男性患者，36例女性患者，年龄为4～65岁，平均年龄为42岁。ASAI-Ⅳ级。在该100例患者中有4例患者鼻腔纤维血管瘤手术，4例患者颈部淋巴清扫、舌癌下颁骨切除术，6例患者舌下腺囊肿切除术，10例患者鼻腔肿瘤摘除术，36例患者先天性唇、腭裂修补术，40例患者扁桃体摘除术。
1.2麻醉方法
术前用药：麻醉前30min给予0.01mg/kg的阿托品和2mg/kg的鲁米钠肌内注射，进入手术室后对患者的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)进行常规监测，并开发静脉通道。麻醉诱导：静脉推注或滴注1.0～2.5mg/kg的异丙酚与0.5～1μg/kg的瑞芬太尼，同时静脉注射0.1mg/kg的维库溴铵。根据患者具体情况给予口腔或鼻腔气管插管，并接入麻醉机行间歇正压通气。麻醉维持：连续静脉滴注0.1%的异丙酚与0.0006%或0.0008%瑞芬太尼，控制异丙酚的滴速在50～150μg/(kg•min)，瑞芬太尼滴速控制在0.2～0.3μg/(kg•min)。术中调整滴注速度需根据患者对手术刺激的反应酌情调整，同时需要每30min给他2mg的维库溴铵静脉注射，手术完成前30min停止。术中若患者出现失血情况，需要根据失血多少而进行适当的输血和输液，手术完成后为拮抗维库溴铵的残余松肌，常规静脉注射1mg新斯的明和0.5mg的阿托品。
2结果
本组资料100例患者均采用异丙酚与瑞芬太尼进行静脉诱导，同时辅以维库溴铵肌松药，进行气管。术中患者生命体征平稳，具有较好的镇静、镇痛效果，以及相当满意的肌肉松弛度，所以患者在术后停药5min内均已完全的清醒。在对其进行充分吸痰后将气管导管顺利拔出。所有患者在拔管后均能经口腔将口、鼻咽部分泌物以及切口渗血排出。在本组资料中，没有患者有呼吸道阻塞的危险发生。
