时间：2023-06-16 16:44:27
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【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0044-02
随着社会发展，人民生活水平的提高，对医疗服务的期望不断提高，在就诊时对医院各方面的要求也越来越高，不但在医疗技术、环境设备、医疗质量等方面提出了高标准，而且对在诊疗过程中医务人员的沟通能力也非常关注。以往，社会和患者主要关注的是临床医生、护理人员的诊疗水平和服务态度，但随着市场经济的深入发展，群众的权利意识、参与意识随之发生了相应的变化，患者对放射科等医技科室的关注度也越来越高，放射科等医技科室的医患沟通情况也直接影响着医患和谐。笔者通过对放射科如何加强医患沟通，和谐医患关系的思考，以期分析放射科医患沟通中存在的问题并探讨解决的对策。
1 目前医疗机构医患关系的现状
近年来， 我国的医患关系目趋紧张， 医患矛盾日渐突出， 患者或患者家属向医务人员施暴的恶性事件在全国各地时有发生[1] ，2013年10月浙江温岭的“杀医”事件更是把医患关系推到了风口浪尖。概括当前医患关系恶化的主要表现为： ①医疗冲突不断，且呈多发趋势，恶性、极端事件不断出现； ②医疗纠纷的赔偿款数额不断刷新， 医院运营风险逐年增大；③医疗纠纷中由医疗过失纠纷为主变为非医疗过失纠纷，“ 医闹” 现象不断出现； ④舆论监督为医患关系提出了新的课题；⑤医务人员的安全和正常医疗秩序经常受到威胁；⑥医患之间失去了基本的信任，医患信任亟待重建，增加了沟通的障碍和难度 [2] 。
2 放射科医患沟通中存在的问题及原因分析
2.1 沟通简单化，患者对就诊环境陌生，不安全感较为明显。
放射科的就诊环境相对医生诊室、输液室、检验科等科室环境相对封闭、独立，科室里大型仪器设备占据的空间大，患者处在这样的陌生、幽闭环境中容易产生不安情绪。同时，由于目前放射科检查一般都比较忙，加上习惯使然，放射科医务人员与患者的语言及肢体等沟通也很少，一般仅询问姓名，交代注意事项等简单的沟通，缺少对患者病情及感受等的详细询问，缺少检查前情绪安抚。放射科的环境因素和沟通的欠缺，往往使患者在放射科检查过程中产生不安全感。
2.2 检查过程中缺少人文关怀，患者隐私保护欠缺，患者的自尊心易受到伤害。
放射科接待批量健康体检时，经常会出现集中排队等候、健康体检与门诊患者混杂的情况，而候检区与检查区经常是互通开放的，放射科检查一般都需要患者暴露检查部位，同时某些应检者的衣饰上有亮片、金属等物品时还需要更换衣物；因此，患者或接受检查人员部分身体会暴露在陌生人面前，会使其产生极大的不安全感，自尊心易受到隐性伤害，从而会对医生或医疗机构产生不满。
2.3 放射科医技人员业务水平或工作经验不足引起医疗纠纷时有发生；
目前，各级医疗机构放射科医技人员业务水平和职业素养参差不齐，有的操作不够规范，选择投照条件不当，从而造成图像质量达不到诊断要求[3]；有的医生诊断报告书写不详细，不规范，诊断结论不准确；有的医生该提出进一步复查或随访检查的未提出；以上因素都容易造成误诊、漏诊，从而引发医患纠纷。
3 放射科如何注重医患沟通、和谐医患关系的建议
3.1 加强职业道德教育，优化服务态度。
放射科医务人员换位思考顾及患者的需要，以高度的责任心、同情心对待患者；严格按章办事，规范操作 ；对患者一视同仁，实际工作中灵活运用语言、行为、心理技巧沟通交流，主动赢得患者的信任。
3.2 加强素质教育，提高诊疗水平。
放射科的医务人员要加强业务能力的提升，积极参加继续教育，了解并掌握本学科前沿发展动态。在诊疗活动中要敬畏患者的生命权、 健康权、 康复权、 知情权，认真仔细，一丝不苟，尽量减少或不发生漏诊、误治。同时，也要对心理学、医学伦理学、社会学等学科也要加强学习。
3.3 以人为本 ，恰当运用沟通技巧 。
医患沟通可分为语言沟通和非语言性沟通两大方面，在诊疗中，放射科医务人员应学习恰当运用这两种沟通技巧。第一医患双方都要注意沟通的态度和语言[ 4 ] 。有学者总结我国医患沟通中的主要不良表现为三个“ 太少”[ 5 ] ，即医师不愿意回答患者提出的问题或者不主动解说与疾病相关的问题，表现出“说的太少”；医师没有详细询问患者的病情时的“ 问得太少”以及医师不认真、不仔细倾听患者的陈述时的“ 听得太少 。针对以上出现的情况，医患之间要注意沟通态度，医患双方尤其是医务人员要表现出沟通的愿望和态度，让患者感受到医生的真诚； 在沟通时， 医患双方尽量选择简洁明了、通俗易懂的语言， 医务人员要学会“ 医学专业性术语的通俗化说法”，尽量慎用“ 肯定、 绝对、 绝不、 一定” 等词语。二是放射科医务人员在目光、表情、身体姿势等方面要善于运用一些技巧，如微笑面对患者，搀扶行动不便的患者，帮助患者调整合适的就诊位置，做完检查后帮助患者整理好衣服等。这些技巧的运用，会拉近与患者的距离，增进患者的理解和信任。
3.4 加强与临床科室之间的沟通。
放射科医务人员应该主动加强技与临床医生之间的交流与合作，对检查申请单不明确有疑问的，要及时、主动联系临床医生，了解患者病情，明确诊断需求。对诊断结果有疑问或者结果不合适直接告知患者的情况，要主动联系临床医生商量告知方案及进一步治疗建议。同时，医疗机构要制订定期召开放射科等临床医技科室座谈会等措施，在申请单开单、医疗技术、等待时限、检查范围、报告制度、服务流程、沟通方式等方面深入探讨，尽最大可能地为患者提供安全、便捷的服务，从而解决患者在检查中面临的困难和问题。
参考文献：
[1] 邱秀蓉，张素珍.加强医患沟通构建和谐医患关系[ J ] .中国医药指南，2012，10 （29）：397-398.
[2] 张品南，郑炎焱，谢臻.医患沟通在临床工作中的重要性[ J ] .医院管理论坛，2012，29 （4）：13-15.
[3] 胡耀斌，王美萍.放射科医疗纠纷防范对策的探讨[ J ].医院管理，2009， 22（2）：234.
关键词：幼儿教师；家长；换位思考
中图分类号：G610 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）39-0259-03
《幼儿园教育指导纲要》指出：“家庭是幼儿园重要的合作伙伴。应本着尊重、平等、合作的原则，争取家长的理解、支持和主动参与，帮助家长提高教育能力。”家园沟通工作的重要性在理论上不言而喻，但在实际操作中却常常会使教师产生困惑，感到棘手，有些教师甚至对家园沟通工作有回避的心态。事实上，面对现实，了解家长是做好家园沟通工作的首要前提。多年来，在家园沟通的基本理念中，“换位思考”始终被重点强调。在家园沟通的过程中，我们能够发现不少由于沟通不畅而引发矛盾的案例，家长和幼儿教师作为换位思考的双方，在交流中往往不易做到及时换位思考，主动、有明确意识地为对方考虑，理解对方的心情和处境，从而导致了沟通出现障碍，影响了幼儿教育的和谐性。幼儿教师作为职业的教育者，在入职之前都接受过系统的理论学习和技能培训，在实际工作中，也时常有研讨教育案例的经历。对教育幼儿这个工作来说幼儿教师是具有系统性的专业敏感度，也逐步建立了一套适宜的应对方略的；而家长作为幼儿的养育者，各有不同背景，教育孩子多半依靠天然的直觉，因此笔者认为，在换位思考方面家长是比较困难的一方。本文就来自于湖北省不同地区、不同建制的幼儿园共297份家长有效问卷数据，针对导致家园沟通换位思考的难点做出分析探讨，旨在理论上理清家园沟通障碍产生的原因，便于幼儿教师在理性层面厘清思路，从而在实际操作中选择适宜沟通的方案。笔者以为，导致换位思考的难点主要表现在以下几个方面。
一、家长不具备科学系统的育儿知识
幼儿家长对孩子在园状况的一个基本要求是健康不生病，但做到这一点的关键是家长与幼儿园的配合。我国的基本现状是孩子家长缺乏相关的培训就“上岗”了，因此对孩子的生理和心理特点把握不足，基本靠看育儿书籍“自学”或长辈的经验指导。由于年轻的父母没有养育孩子的经验，而年老的祖父母又比较容易固守老办法和老经验的缘故，仅仅就换季穿脱衣服一事，就常有一些家长与教师发生不顺畅的沟通，比如教师认为应该根据孩子的活动量来适当增减衣物，而家长尤其是老人则认为孩子“捂着”才不容易生病，这实际上是家长缺乏一定的生理卫生保健知识或不了解幼儿在园活动情况所致。另外，关于幼儿合理的作息时间，由于作为家长的年轻父母只考虑其自己的生活节奏，对孩子晚间上床时间的安排也在一定程度上影响了孩子的身体成长。在幼儿园里，我们常常会见到这样的情景，教师已经在教学活动了，还有孩子才被家长送到幼儿园来，更有甚者，直到临近午饭时间才送来，教师问起姗姗来迟的原因，家长会说：“孩子昨天和我们玩晚了，快12点才睡。”这种家长在教育上的随意性也体现出家长对幼儿生理特点不了解的现状。幼儿教师的职前培训有“学前心理学”、“学前教育学”及教法等课程，属于教育专业课程，大部分家长因职业关系不可能系统接触到这些业务知识，因此，他们与自己孩子交流中的节奏和方式都需要时间慢慢摸索，幼儿教师在这方面的优势就比较明显，因此常有家长反映，“孩子在家不好好吃饭”，“孩子在家任性”的不良习惯在幼儿园就比较容易纠正。
二、家长面对的只是个别幼儿，而教师面对的是一定数量的幼儿
家长面对幼儿，数量只有一个，但这个孩子却是他的全部。家长对自己的孩子处于一个纵向的观察和发现的角度，这样看的现象是单一的、片面的，主观意识比较强；而教师观察到的是一个群体的方方面面，处于一个纵向、横向相结合的观察和发现的角度，这样看到的现象是全面的、多视角的，客观意识比较强。由于以上这些视野角度存在着的差异，因此给家园沟通带来一定的难度。常见的情形是，部分家长对自己的孩子会出现评价偏差。有的家长可能会认为自己的孩子太普通，强调孩子弱的一面，忽视了生命成长的力量；或者有的家长认为自己的孩子出类拔萃，过度强调要重视自己的孩子，忽略了幼儿园面对全体幼儿的教育场景。在家庭里，家长与孩子的关系是一对一，甚至几对一，他们有充足时间关注孩子并与孩子互动。由于这样的原因，家长对孩子的教育是具体、细致占优势，具有极强的针对性。对于课题组《家长问卷》中“孩子回到家里要求和您或其他家人一起玩游戏、做手工”的问题，家长选择“有时动手和孩子一起玩”的比例是55.9%；而在幼儿园班级教育活动中，一位教师须面向数十个幼儿，教师采用的是一对多的集体教育方式，呈现出宏观、规范的特点，基于对整体教育效果的考虑，在同一时间段，教师对数量较少的行为突出的幼儿关注度略高这个现象比较多见，就此，在家园沟通中，反映希望幼儿教师多关注自己的孩子的家长数量一直保持在稳定水平上，家长们希望教师“多鼓励孩子”、“给孩子一些表现机会”、“在生活中对不同的孩子给予特别关照”。对于课题组《家长问卷》的问题“希望幼儿教师做到对待孩子就像妈妈一样”一题的选项比例为38%，也说明了一些家长希望教师能对自己的孩子全方位照料。实际上，有的家长在提出以上要求时可能较少顾及到其他幼儿的存在，这样的诉求往往让教师感到为难，带来较大的工作压力。
三、家长的教养心态与幼儿教师教育心态有所不同
现今的孩子多为独生子女，社会上重视子女早期教育的观念也日渐盛行，家长虽然对孩子的成才有紧迫感，主观上积极却不免行动上盲目，比如不能顾及幼儿发展的生理和心理特点，总希望孩子在园学习的内容多一些，深一点；在对待孩子的教育方式上，难免拘泥于自身不恰当的感性认识，表现出现随意性和情绪性。例如：针对问题“您是否曾经将自己孩子的缺点与别人的孩子优点相比”，选择从未有过的家长比例仅为15.8%；针对问卷中“因为孩子比较小，在幼儿园偶尔会出现一些意外事件”的问题选项，认为有这种可能性的家长比例为68.4%，而家长在家会对孩子进行安全教育的家长比例仅为37.7%。另外，对于孩子在家里不好好用餐一事，家长心情愉悦时就视而不见，而家长自己心境不太好时就可能因此训斥孩子，家长这种在不同情况下对同一行为不同的态度反应他们往往并不自知。结果是幼儿对于同一行为带来的后果不能确认，使得不良行为一再反复，不能得到根本改观，不仅如此，还有可能错过了培养幼儿良好生活习惯的最佳时期。另外，溺爱型家长、放任型家长、高期望型家长、多变型家长、负面消极型家长对孩子的教育方式也各有缺陷，有关具体阐述，限于文章篇幅，本文不再展开。教师在幼儿园工作，属于职业行为，支撑他们工作的是职业理性，在工作场景中，面对幼儿，教师为促进幼儿的全面发展要事先制定合理的教育教学活动计划，并在一日生活的各个环节层面落实，体现着教育教学活动的科学性和专业性。
四、家长的出身背景各不相同
长期以来，家园沟通的观念局限于事件本身因素较多，考虑事件产生背景较少，就家长方面来说，针对同一事件，由于他们出身的家庭、阅历、受教育和职业背景的不同，以及对幼儿关心的程度、对生活的领悟程度不同，使得他们对同一事件的反映也有所不同，例如据调查表明，当幼儿之间出现争执，并且有擦破皮肤小伤时，家长的反应会有以下几种表现：“了解情况，争取教师调解”、“不是特别介意，指导自己的孩子注意交往安全”、“不理睬此事，觉得是正常现象”、“怪罪带班教师”、“找对方家长，提出道歉等要求”；另外，在幼儿园组织外出春游活动收费过程中，幼儿教师请家长协助收集活动材料等等方面，不同家长表现亦是有所不同。总之，不同背景的家长对孩子的教育观念、教育行为、教育期望存在着很多差异，这就使家园沟通工作呈现出现多元化、复杂化、难度化的特点。综上所述，要在家园沟通中做到换位思考，顺畅交流，作为幼儿园一方，可以从以下几个方面着手。
1.提倡幼儿教师的主导性，在沟通中要有预警意识，不要等问题临时出现再考虑应对策略，要长期坚持积极引导家园沟通中的正能量传递；由于家长和教师在幼儿教育上的角色不同，对于幼儿教育的认识也有所不同，可以通过组织家长来园活动的方式，让家长通过现场直接了解教师的工作特点和工作的不易之处。以育儿专题讲座、家长在园一日体验、亲子活动、热点话题、建言献策等多种形式促成家长一些不恰当观念的自然转变，从而主动换位思考，与老师做到相互理解。
2.对于家长群，要利用各种渠道，适当系统宣传普及一些科学育儿的专业知识，帮助家长成长。 家长是幼儿的第一位教师。孩子出生后，最先接触到的就是家长。家长的言行举止时时刻刻影响和感染着孩子，但由于家长们对什么是真正的、适宜的、科学的、合理的教育还缺乏深刻的认识，所以他们教育孩子处于经验和照本宣科的层面。因此，作为从事教育这个专业性很强的职业的教师，在与家长沟通时，必须采取多种形式和途径，多向家长宣传科学育儿的理论知识和实践经验，慢慢引导家长们从“不知”到“有知”，从“要我学”到“我要学”，从“要我配合”到“我要配合”，从“要我做”到“我要做”……在教育孩子的问题上，从观念到行动上有彻底的改变，让家长也具备科学系统的育儿知识，从而使家园沟通工作顺利开展。
3.在沟通中既要考虑到家长的背景条件，在真诚的前提下，又要对不同家长采用与之适宜的沟通方略，以达到最好的沟通效果。比如对“要求型”的家长可以邀请她们入园支教，对“内向型”的家长要积极主动，对“支持型”的家长要积极委托、充分肯定等，对不同的家长采用不同的沟通方式与策略。
4.大力倡导幼儿教师终身学习，不断学习探索新的教育理论和方法，丰富自己的内心世界，成为“一专多能”的智慧型教师，增强自己的专业水平，提升自己的人格魅力，让家长和孩子“亲其师，信其道”，用自己的努力赢得家长的信任和尊重，从而达到职业成就感的最大化享受。
【关键词】医患沟通；技巧；脑病科；住院医师；规范化培训；应用
沟通是人类交际的桥梁。医患沟通（doctor-patientcommunication），是医患双方在诊疗中进行思想和感情的传递和反馈，以求交流和思想达成一致，保证感情的通畅。西方医学奠基人希波克拉底提出“语言、药物、手术刀”是医生的三大法宝，“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”目前，世界各国或多或少都存在医患沟通问题[1-3]，中国亦存在医患沟通问题[4-6]。现有统计资料显示，80%的医疗纠纷与医患沟通有关[7]。由此可见，医患沟通贯穿于临床工作和医学教育全程，是医患关系的重要组成部分之一。
1加强脑病科住培医师医患沟通技巧教育是医学环境和医疗模式发展的需要
不同时代产生不同的医学模式，在古代，主要包括自然哲学模式、神学模式、机械物质主义模式等三个医学模式。现代医学最早起源于生物医学模式，随着社会发展，人类的疾病谱也跟着产生变化，人们认识到人不止是一个生物个体，还是一个有社会属性的社会人，不仅重视其生理和病理，还重视心理，提出了生物—心理—社会医学模式，强调对患者的关心和关怀，同时关注社会，注重技术与服务的同质化提升。现代医学模式拓展了医学发展的内涵、广度和深度。近年来，随着中国国民经济和人民生活水平的日益提高，医疗体制改革的不断深入，我国的医疗卫生服务规模、服务条件、医疗环境都得到了迅速的发展。与此同时，医患关系亦日趋紧张，医患矛盾和冲突十分突出，医疗纠纷呈上升趋势，全国各地恶性伤医事件时有报道，表明医患关系紧张是一个不容忽视的社会问题。住院医师规范化培训医师处于临床第一线，在缺乏临床经验、操作技术不熟练的情况下，如果医患双方沟通处理不当，就会产生误解和曲解，极易引发不必要的纠纷，尤其是在脑病科，医生面对危重患者、介入手术患者时，这些问题尤为突出。准确的医患沟通和和谐的医患关系，不仅可以在诊疗过程中获得患者的积极配合，而且有助于减轻医生工作和心理负担，使其全心全意地投入到临床活动中，并在资深医生的带教指导下，掌握患者的病情，做出正确的诊疗决策。
2脑病科住培医师医患沟通技巧教育现状
文献调查研究[8-9]显示，大多数患者在医疗活动中出现的纠纷和投诉并不是由于技术本身的问题，而是由于患者认为医者服务态度不佳，或者是由于人文关怀不足和医患沟通不畅曲解误解所致。脑病科绝大多数脑血管疾病就诊患者的特点是“危、急、重”，起病突然，病情较重，时间紧迫。医生与患者及其家属进行沟通时，要在短时间内做出正确决策，这就要求对住院医师进行规范化培训，以体现其专业素养。医师住培不仅高度重视住院医师是否具备急救知识、熟练掌握急救技能，还要重视医学人文素养、医德医风教育和医患沟通技能的培训，增强医学生的医患沟通能力是医学教育的关键因素[10]。医学人文教育和医患沟通技能的培养应该是住院医师规范化培训的重要组成部分之一。然而，目前住院医师规范化培训普遍存在重理论知识和技能培养而轻医患沟通技能培养的现象。因此，住院医师规范化培训亟待加强医患沟通技能的培养。
3脑病科住培医师医患沟通技巧教育培训的方法和途径
3.1理论学习，人文教育
在住院医师规范化培训过程中，尤其要重视医德医风教育，培养医生执业过程应致力于对生命、健康的敬畏、关爱和守护。在治病救人的同时，要从人文理念和人文角度对医学现象进行思考和总结。医学不仅仅是“纯科学”或“纯技术”，医疗活动的对象是生命个体，除了治疗疾病本身，还有情感和道德的付出，其核心是“全心全意为患者服务、以患者为中心、以人为本”。因此，在住培医师医患沟通教育培训的过程中应该加强人文教育和职业素养培训，培养具备高尚医德乃至受人尊敬的优秀医师、合格医师。住院医师规范化培训是医学生向合格医生转变的桥梁，在住院医师规范化培训过程中，医德教育不应局限于理论课的“纸上谈兵”，使住培医师觉得空洞而乏味[11]。建议脑病科主任、副主任、教学秘书以及专业组长定期在晨交班、周例会或专题会上结合近期科内、院内发生的典型医患沟通不良事件、医疗纠纷事件以及相关的时事新闻进行总结和点评，结合医德医风及医患沟通技巧展开教育教学专题活动，理论联系实际，使医患沟通教育的内容具体化、生动化，有效提高培训的实效性，从而提高医患沟通培养质量[12]。
3.2转变观念，强化意识
随着越来越多的医学院校开始重视培养医学生的医患沟通能力，相应的教学医院也开设了医患沟通课程[13]。但理论教学主要采用传统的教学模式，教学效果往往不理想。由于脑病科专业性很强，往往医生更多关注点聚焦在学习专业知识和掌握操作技能两个方向，带教中常常忽略了医患沟通能力的培养。然而，国内外医患关系并不乐观，医疗纠纷甚至恶性医疗事故在全国各地频繁发生。医患关系是影响社会和谐、医疗卫生事业健康发展的因素之一，而医患沟通是关键因素[13]。因此，有必要转换医学教育教学的传统观念和方式，强化医患沟通技巧和能力的培养和历练。
3.3教学相长，言传身教
临床医生每日都会和患者及家属交流和沟通，良好有效的医患沟通亦是临床医生工作能力的体现。带教的一言一行无形中影响学生的学习，教师要做到言传身教。在日常诊疗过程中，医患沟通因门诊接诊、住院诊疗、出院和回访而呈现不同的沟通内容及方式。同时要根据患者文化程度、知识背景、病情轻重缓急、年龄结构、性格脾气等因人而异进行沟通。在脑病科专科住培过程中，教师应该有意识地引入优秀的医患沟通实例，让住培医生对有效的医患沟通有一个更深刻、更直观的认识，确保住培医生医患沟通能力得到不断提升。
3.4情景模拟，角色扮演
有效医患沟通能力是医学教育的基本要求，也是成为一名合格医生的必备条件。脑病患者以中老年脑血管病居多，此类患者病情危重、病程长、年龄大、恢复慢，大部分属于卧床患者，伴有运动功能障碍，尤其是卒中患者普遍伴有焦虑、紧张的情绪。对于刚刚上岗的住培医师来说，在与患者沟通过程中由于缺乏同理心、社会经验和流程经验均不足、心虚胆怯等因素，经常导致沟通不畅。这就要求医务人员要掌握患者病情、理解患者痛苦，做到临床共情[14]，真正站在患者的角度和立场思考和解决问题。在住培医师掌握一定沟通技巧，医患沟通能力得到提升后，本脑病科教研室运用情境模拟教学法，以急性脑梗死患者继续静脉溶栓为案例进行角色扮演，明确医师职责的同时，换位思考，用心体会患者身心痛苦。演练完成后首先进行课堂集中式讨论，采取学生自评、组内互评演练中的优缺点；其次由教师点评学生演练前准备、演练中的表现，和学生讨论提出改进意见；最后教学主任进行意见反馈和总结。在整个教学过程中，带教在一旁观察，模拟练习结束后，教师进行总结并给予指导。通过情境模拟教学使每个学生都有实践训练机会，通过训练，及时纠正医学生在诊疗和沟通过程中的错误和不当之处，为以后真实的临床诊疗打好基础，减少风险。提供情景模拟和角色扮演的教学模式，更能调动培训生的积极思考，便于打开思维。
3.5制定考核，专业评估
对于住培学生考核的形式，国内考核方式更多以笔试的形式进行，住培医师出科考核时科室多从理论考试、技能操作、病历书写、接诊能力和急救能力等方面进行考核，虽然可以客观评价住培学生对知识的掌握情况，但往往忽视了医学生医学人文实践能力的考核[15]。通过医患沟通教学培训考核和专业评价，保证培训的有效性和培训质量。因此，有必要定期收集住培医师的医疗质量情况、医患关系状况、医疗纠纷发生率和第三方评价（患方和带教医师的评价）等。在学生出科前如使用医患沟通技能评价量表（setelicitgiveunderstandend，SEGUE量表）进行考核，这样可以检验住培医师的真实沟通能力，分析评估结果，提升住培医师的沟通技能，提高临床服务满意度，减少医疗纠纷的发生。
4脑病科住培医师医患沟通技巧教育培训的意义
脑病科作为一门独立的医学学科，一方面，对于住培医师来说，其所包括的疾病种类较多，专业性极强，是比较难学的临床学科之一。另一方面，对于患者来说，很多脑病科疾病的诊断和专业术语闻所未闻，对疾病的认识和了解非常有限，增加了对疾病的恐惧和焦虑感。而医患沟通是日常诊疗工作基本能力之一，通过技术和非技术两种水平上的交流得以实现[16]。提升脑病科住培医师医患沟通能力，做到有效沟通，不仅可以避免不必要的医疗纠纷，更能使患者积极支持和配合临床诊疗工作的实施和开展，是创造和谐的医患关系和治愈疾病的关键。
4.1医患沟通是医疗诊断的需要
疾病诊断的前提是了解掌握疾病起因和病情动态发展过程，病史采集的过程就是与患者沟通和交流的过程。同时，在做体格检查时医者的情感、动作和言语沟通方式等，都会影响患者的配合度。因此，诊疗过程中的医患沟通直接或间接影响了病史采集信息的可信度，对医生准确把握病史、做出判断有一定影响。医疗活动由医患双方共同参与，医患沟通既是医务工作者的日常活动，也是临床诊疗不可或缺的过程。
4.2医患沟通是医学发展的需要
随着社会和医学的高速发展，部分临床医生对辅助检查的依赖性越来越大。社会—心理—生理医学模式对医患沟通提出了更高的要求，标志着医学道德的进步和人文精神的回归，使医患双方从生理、病理、心理全方位认识健康和疾病，携手并进。
4.3医患沟通是减少纠纷的需要
临床大部分医患纠纷的发生，并非医疗技术水平所致，主要由于无效沟通，医患双方交流和沟通不到位，致使诊疗过程中认知存在误解或曲解，或是其他心理因素导致其对医疗服务的信任度下降引发纠纷和矛盾。因此，良好、有效、及时的医患沟通是减少和杜绝医疗纠纷的关键，也是社会和谐发展的需要。
4.4医患沟通是双向的互动
医患沟通是医患双方的互动，是医学整体意义和完整性的真实体现，是医学事实与医学价值、医学知识与人性的和谐统一。通过医务人员与患者及其家属之间的有效沟通，可以提高医疗服务质量，提高患者满意度，减轻医生的心理负担，创造和谐的医疗环境。
5结语
Abstract:The reconstruction modern harmonious medicine trouble relations are an important theory and the practice question. This article embarks from my Chinese medicine trouble relations present situation, summary analysis its origin, then has carried on ethics ponder and the discussion emphatically to the medical trouble relations' related question, based on this and proposed reconstruction modern harmonious medicine trouble relations certain countermeasures.
关键词:医患关系 医疗模式 医学伦理学教育 对策
Key words:Medical trouble relations; Medical pattern; Medicine ethics education; Countermeasure
作者简介:吕志远(1969-),汉族,四川眉山人,硕士,讲师,川北医学院医学影像系书记,主要从事高等医学教育管理工作及医患关系研究。
【中图分类号】R192 【文献标识码】A【文章编号】1004-7069(2009)-09-0113-02
一、当前医患关系现状
目前,医患关系日益紧张,主要表现在医患之间缺乏信任、缺乏沟通,医疗纠纷逐年增多,医疗纠纷处理难度越来越大等。
究其原因,来自主客观两方面。从主观方面来说,医方因素是导致医患关系紧张的主要因素,其管理层面、技术层面和医风医德层面都可能存在问题。部分医院医疗质量不高,医务人员责任心不强造成误诊误治造成差错事故发生;医方为避免医疗风险和责任而采取防御性医疗行为,加重患者负担;医院制度不健全,实际上存在着“以药养医”的问题;医务人员自身修养欠缺,忽视与病人的沟通和交流,造成病人的误解等。1 同时,由于患者对医疗诊疗工作和医学知识缺乏了解,对医生有不信任心理,或者由于疾病带来的不良心理影响,也有可能成为医患冲突的挑起者。
从客观方面来说,医疗资源分布不均衡,医疗保险制度和医疗风险分担机制不健全,医疗保障制度高水平、低覆盖,医药行业监管无力,新闻媒体的舆论引导都有可能激化医患矛盾。而我国规范医患关系的法制建设滞后,用于解决医患纠纷的法律法规也明显不够完善,在这样的局面下,医患关系逐步走向紧张。
二、医患关系中的有关伦理问题
要深刻理解医患关系,并提出重建现代和谐医患关系的对策,有必要透过医患关系的现状和表层,带着人文和伦理的视角来深层次思考医患关系中涉及到的相关问题。
1.关于医患双方关系的伦理学思考
医患关系是在医生和患者之间发生的以医生为主的群体与以患者为主的群体在诊疗过程中建立的伦理关系。和谐的医患关系是一切医疗活动的基础。然而,近年来医患关系逐渐变成为特殊的交易关系,医患关系越来越紧张,已经成为各种社会群体关系中最难处理的关系之一。
要想解决这一问题,就需要从伦理学的角度来看待并解释这一社会现象。从医学伦理学意义上理解,医患关系医患关系是在医疗卫生服务实践中, 由经济关系决定, 依靠自觉力量(基于已有的社会公德意识和医德规范) 维系的一种特殊的社会关系。2
医患双方是一对客观存在的矛盾,既对立又统一。医患双方由于专业分工、专业知识背景差异尤其是各自权益不同,存在角色意识的差异。医方的角色意识形成的主导思维是:是否符合专业的标准,是否是疾病的演化趋势,是否是技术水平与设备性能的问题。而患方则主要考虑自己的权益是否受损,医方是否有责任以及怎样才能获取最佳补偿。这就是为什么当双方面对同一个有争议的诊疗结果,就存在归因的认识性与动机性偏差,从而产生医疗纠纷。3
2.关于医疗模式的伦理学思考
很多时候,医患纠纷的发生是由于医患双方社会知觉偏差造成的,如患方对医疗诊疗工作和医学知识缺乏了解,对医疗诊疗的效果期望值过高、过急,忽视了医学本身的复杂性和风险性,对医方需求无限扩大;又如患者由于疾病带来不良心理影响,迁怒于医务人员等。这些现状是和当前对于医患关系的物化和功利化倾向联系起来的,所以,有必要对现有医疗模式进行伦理学分析和认识。
现代医学经历了一个从生物医学向生物、心理、社会医学转变的过程,人文关怀日趋被推崇。但是,随着科技的发展,医学模式却正朝向生物、心理、社会、工程模式逐渐物化,大量的物质性诊疗媒介介入医疗过程,医患之间人文关怀的日趋缺失,医患双方沟通日趋减少,医患关系日趋冷漠。4
另一方面,医疗行业是服务性行业,但它是以保障人身健康、维护人体正常生理机能、消除疾病危害、挽救生命为目的的一种技术性很强的职业行为。医学研究的对象是复杂人的生理与心理结构,这就决定了医疗行为的高风险职业特征,所以,医学所提供的服务价值不同于其他一般服务行业。医疗行为可能会发生不能预见或者难以避免的不良后果, 疾病可能会产生出不以人的意愿控制的某些致害因素。事实上,医疗行为的负效应给带给患方的生理损伤与心理挫折感,正是医患双方发生矛盾和纠纷的重要原因。
3. 关于医疗行为中知情同意和患者隐私的伦理学思考
据统计表明,由于医患沟通不够,医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。与此相关的暴力事件频频出现,如打砸医院、辱骂、伤害医务人员等事件屡见报端。在临床医疗过程中,由于对于患方知情同意权利的坚持和保护不够,往往给后来的医患纠纷留下祸根。
在医学伦理学中一个重要的基本原则就是尊重。这一点体现在临床实践中,集中表现为医务人员应尊重患者的知情同意权、尊重并保护患者的隐私。
在医患关系中,由于信息不对称,可能导致医疗供方诱导患方就医逆向选择,并产生医患双方道德风险行为。5 在诊疗中,患者的知情同意是指患者在完全知情后,自主、自愿、理性地做出的负责任的选择或决定,是一种有利于患者保护自身利益免受不必要干预、自己为其生活负责任的道德实践。患者的隐私是指患者在医疗机构接受医疗服务时所表现出的,涉及患者自身的疾病或健康状况,包括:身体隐私和医疗信息隐私等。但目前的现实是医院往往不能保证足以保护患者隐私的诊疗环境,医护人员随意泄露患者的疾病信息,或在未征得患者或其家属同意的情况下,随意采集病患资料以作研究。
知情同意以及患者的隐私权作为保护对象出现在我国的宪法和民法等其它的部门法中,而从医学伦理学的角度来说,医疗机构以及医务人员应该立足于维护人格尊严和生命价值,承担保障患者知情同意权并保护患者的隐私的义务,从而在更高的层次上肯定人的生命的神圣性,在注重生命质量和价值的基础上尽力维护患者的生命权利。
4.关于医学伦理学教育的思考
医方是医患关系当中的主体之一,在重建和谐医患关系的过程中,医方需要作出更多的努力。医学伦理学教育原本可以通过学习和训练,使医学生能够在广阔的背景中进行深层次思考并做出独立判断。然而,我国现有的医学伦理学教育往往停留在医学常识和医德说教的水平上,未能成为帮助医学生进行道德分析、准则与价值评判的理论体系,进而达不到医学伦理学的高度。
目前,我国医学院校的医学伦理学教育存在着与医德教育混为一谈的现象。事实上,医德和医学伦理学意义并不相同。医德重视个人修养,更突出个性和体验。医学伦理学则是医学和哲学伦理学发展到一定阶段的产物,是从哲学伦理学的高度探究医学伦理中的形而上学问题和基本的医德问题而形成的一个有机的体系,它在注重医德的元伦理的普遍规则基础上剔出经验的、感性的、零碎的成分,实现普遍性、共性和特殊性、单一性的有机结合以及普遍原则和医德实践的有机结合。
从另一方面看,正因为医学伦理学是医学和哲学伦理学发展到一定阶段的产物,所以医学伦理学又容易介于医学和哲学伦理学的夹缝之间,没有形成一门独立的应用伦理学学科。医学伦理学应该是一门独立的应用伦理学而不是哲学伦理学理论的简单套用。
三、对策研究
要想重建现代和谐的医患关系,除去对于医疗体制的深层次改革之外,还需要从人文和伦理的角度切入,探讨如何将医患间的技术沟通与非技术沟通统一起来,重建人性化的医学和医患关系。通过前面对于医患关系中相关问题的伦理学探讨,可提出以下对策,以期在医疗体制改革的同时,从其他层面和角度提出重建现代和谐的医患关系的对策和思路。
1.克服医学模式的物化和功利化倾向,提供人性化医疗服务
现代医学随着科技的发展悄然发生物化,医生减少了对患者自身体验的关注,护士减少了主动巡视病房的意识,原本以医患直接交流为前提的传统诊疗模式逐渐被取代。
要克服医学模式的物化和功利化倾向,重拾医患之间的人文关怀,就需要医方提供人性 化的医疗服务,这是重建现代和谐医患关系的重要策略。这就要求医方在面对医学模式的演化时,要在重视医疗设备和医疗技术科技含量及提高诊疗质量的同时,顺应人们的心理需求,重视人性化医疗服务的大力推进,构建平等主体间尊重、合作的新型医患关系。
同时,通过各种途径,提高患方及全社会对医疗行为的科学认识,使其对疾病的复杂性和不可预见性有一定了解,不能将医疗行为和其他一般服务行业的服务尤其是服务结果等同起来,不能功利化地要求医疗结果只向着好的、患者期望的方向发展。
2.坚持医学伦理学的基本原则――尊重,充分保障患方知情同意和隐私权
这就要求医方改变原有滞后的对患者的平等主体意识,以尊重为前提,真正体现医患之间的平等主体关系、相互尊重关系、参与合作关系,切勿以“家长”自居,缺少对医患关系改善与医疗纠纷预防的主动意识和行为,为医患关系埋下隐患。
具体来说,医方应努力克服医患双方信息不对称的现象,最起码努力缓解这一现象,保证患方的知情同意。同时,应加强法律知识学习,恪守职业道德,提高对保护患方隐私权的认识,保护患方的身体隐私和医疗信息隐私,努力改善诊疗环境,竭尽全力采取有利于患者的医疗措施,维护患者的人格尊严,真正体现对患者的人性尊重、人文关怀。
3. 转变医学教育模式,提高医学伦理学教育的地位和水平
现有医学伦理学的教学中,往往把医学伦理学变成了医学常识和医德说教课,必须转变转变医学教育模式,把医学伦理学教育从边缘化的境地中拉回来,提高其地位和水平,培养出自己独特的语言体系,既不能停留在医学常识和医学职业道德说教的水平上,也不能简单附属于哲学伦理学。
更重要的是,医学伦理学教育者要加强哲学伦理学的理论修养, 加重医学伦理学的伦理学分量,剔除那些不必要的烦琐的医学常识的说教,从医学和哲学伦理学中吸取必须的基础理论,在此基础上让医学伦理学独立地成为一门应用伦理学学科,并真正为医学生未来从事医学工作做好相关铺垫。
此外,有必要在目前的医学教育中加强医患沟通教育,培养学生医患沟通能力。可以开设专门的《医患沟通》课程,2003年, 南京医科大学牵头编写和出版了《医学沟通学》教材, 并将医患沟通学课程列为医学生必修课课程, 为培养医学生的医患沟通能力提供了平台。7还可在临床实习阶段引导学生努力钻研医学专业知识,在此基础上注重医患沟通能力的培养,学习沟通技巧, 掌握沟通技能。
重建现代和谐医患关系需要全社会共同的努力和参与,更需要医方付出更多努力。医方应该立足于维护人格尊严和生命价值,对人的生命保持最高度的尊重,提供人性化医疗服务,重建和谐的医患关系。
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注释:
1农工党湖南省委会.医患矛盾激化的原因和化解的建议
2 吕自力,马韵,冯震博.医患关系的伦理学思考――临床病理诊断中的医患矛盾的分析
3 、4 宋华,宋兰堂,黄涛,陈文敏.对医患关系现状的多维思考
5秦其荣,朱捷,江启成.医患关系信息不对称的伦理思考
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0064-01
【摘 要】目的 在儿科护理中实施医患沟通，防止护患纠纷的发生，提高护士的业务水平。方法 在护理部的指导下，采用多种形式进行沟通，包括预防性的沟通、集体沟通、书面沟通、统一沟通以及学习沟通的注意事项。结果 增加了护士的知识，满足了病人家属的需要，医疗纠纷明显下降，医院的经济效益有所提高。结论 护士是医疗活动中的主要成员，是医患沟通的桥梁，护士通过换位思考，提供优质的服务，可融洽护患关系，使医患沟通得到保证。然而要真正持久的改善医患关系，还需要医、护、患的共同努力。
【关键词】医患沟通 方法 儿科护理
随着社会的发展，人际交流也随之变得更加丰富多彩，这是一个要求人们广泛沟通的时代。沟通既可清除误解与冲突，也可促进和谐与亲密[1]。近年来，医患关系较为紧张，特别是儿科病房，孩子是家中的小宝贝，医患矛盾较成人更为突出，为此，我院于2007年在全院推行了争创护理示范病房活动，通过半年多的实践，取得了满意的效果。现将医患沟通在儿科护理中的应用介绍如下:
1 在儿科护理中实施医患沟通的必要性
儿童是祖国的未来，也是家中的小皇帝、小宝贝，当其生病住院时，护士既要配合医生医治小儿机体上的疾病和考虑小儿心理需求，又要顾及多个家属的情感需求，要根据不同年龄阶段的小儿心理特点和患病小儿不同的心理反应，给予恰当的护理[2]。因此，儿科护理工作较成人护理更复杂，医疗纠纷也较多见，加强医患沟通可使医患双方互相理解和配合，防止医疗纠纷的发生。加强医患沟通可提高护理人员的业务水平和护理质量，护士在与病人沟通时，需涉及许多专业知识，如果护士没有丰富的理论知识和熟练的操作技术，就无法取得病人的信任，无法进行有效的沟通，因此，加强医患沟通可督促护士不断学习新知识、新技术，不断完善自己，提高业务水平和护理质量。
2 实施方法
2.1 具体方法
2.1.1 预防性的沟通 在护理过程中，主动发现可能出现问题的苗头，并把这类家属作为沟通的重点对象，针对具体问题进行沟通，如对医疗费用有疑问的家属，可将医疗费用清单上的项目向其作详细解释，并与物价局制定的收费标准作比较，让家长相信收费是合理的。经了解家庭经济确有困难的患儿，帮助申请李嘉诚基金，解决部份医疗费用，减轻患儿家庭经济负担。
2.1.2 集体沟通 采用公休座谈会的形式，对某一季节发病率高的疾病对患儿家长进行集体沟通、宣教，如今年夏季患呼吸道感染的患儿较多，由责任护士和护士长一起召集病房的家属统一沟通，讲解呼吸道感染的病因、治疗、预防、护理措施以及家属如何护理患儿等。
2.1.3 书面沟通 将本科室的专科疾病和常见疾病的病因、主要治疗、预防措施、护理措施等制成健康教育单，护士与家属进行口头沟通后，将宣教单发给他们，让当时不在场的家属阅读，知道如何配合治疗和护理患儿。
2.1.4 统一沟通 对新入院的患儿，患儿入院10分钟内，护士根据患儿和家属的情况选择具体的沟通内容和沟通方法，注明沟通对象与患儿的关系，护士无法将病情解释清楚的，由主治医生、主管医生、责任护士等一起与家属沟通，护士长在30分钟内跟患儿和家属进行关怀交流，护理部随时进行检查指导。
2.2 沟通时的注意事项 沟通时应耐心倾听家属的叙述，不要中途打断话题，对病人家属的提问要耐心解释，不要搪塞应付，不懂的应请求医生或护士长解释;在穿刺过程中尽量不要讲与穿刺无关的内容，以免穿刺不成功时家属认为是心不在焉而产生矛盾;避免强求家属接受自己的意见;避免使用刺激性语言和对方听不懂的专业语言;对疾病的诊断、病情的解释应与医生的意见一致，避免医护意见不统一，让家属产生不信任和疑虑。
3 效果评价
通过护患沟通，护士不仅学到了许多交流的基本知识，而且儿科护理的专业知识都有提高，使护士从被动执行医嘱、完成护理操作转变为主动与病儿及家长沟通，评价病家需求，为病人提供个体化的护理[3]。通过沟通满足了病人家属的合理需要，提高了家属对护理人员的满意度，医患纠纷也明显下降。自创建护理示范病房加强医患沟通以来，我科的医患纠纷明显下降，床位使用率也增高了，医院经济效益同步增长。
4 小结
护士是医疗活动中的主要成员，是医患沟通的桥梁，是患儿的照顾者和代言人，患儿每天接触时间最多的也是护士。实施医患沟通离不开护士，护士要站在家属的立场考虑问题，把患儿当作自己的孩子，通过换位思考，为患儿提供更优质的服务，这样才能融洽护患关系，使医患沟通得到保障。当然要真正持久地改善医患关系，还需要社会诸多方面的关心、理解和支持，还需要医患间的真诚相待[4]，我们坚信，通过医、护、患的共同努力，一定能建立良好的医患、护患关系
参考文献
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随着现代医学的快速发展，生物-心理-社会医学模式的转变，医患之间的良好沟通在诊治疾病过程中显得越来越很重要。良好的医患关系是医疗活动正常、有序开展的基础，医患双方在诊治疾治疗过程中有效的交流可以满足患者的健康要求，更好治疗患者的疾病。结合多年医务科工作实践及切身体会，对医患沟通中存在问题的原因进行分析总结，提出要与患者进行良好的沟通，建立和谐的医患关系，促进医院的和谐发展，现报告如下。
医患关系的现状
医患沟通中存在的医患矛盾是客观存在的问题：2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》实施以来医患关系发生了许多变化，整体来看大部分医院医患关系普遍较为紧张，不少医院出现医闹，堵门甚至恶性事件。医疗纠纷、伤医事件等问题较为突出，医患矛盾也较为突出，医务人员担忧医疗工作中的不可预知，产生不安全感。在医患沟通中有保留，跟患者及家属只是点到为止。
有些医疗活动趋于商业化，分工作在医疗行为存在着畸形：在社会市场经济的冲击下，医疗活动加入了经济利益，出现比如开药拿回扣，做过度检查抽提成等不良现象，带有了某种商业色彩。有的医疗机构只看到眼前利益，在社会上形成不好影响。同时，也确实有个别患者承担高额的医药费后经济窘迫，这让“看病难，看病贵”在社会上形成负面影响，部分患者不信任医务人员，让原本正常的诊疗和沟通变得不和谐。
部分医务人员缺乏人文素质，做不到换位思考：医学科学实践性强、风险性高，如今从事医疗工作存在着社会和患者等多方压力，长期工作中，部分医务人员失去了热情，对工作产生消极，对患者态度淡漠，语言生硬，没有耐心，做不到换位思考，面对忍受疾病折磨的患者，他们不能做到将心比心。所以当医生治疗疾病效果达不到患者及患者家属的心理预期效果时，往往会迁怒于医务人员，质疑医院。
医患沟通的意义
医患沟通的目的：医患沟通是特定的人际交流。为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要，优质有效地进行医患沟通，首先需要医患双方都有沟通的愿望，其次充分尊重患者的知情权、选择权，有细致的服务、耐心的解释，运用精湛的技术才能建立良好的医患关系。
医院施备的先进与否，医疗服务质量的优劣、医务人员的素质等，都是群众看得见、摸得着的。患者到医院看病，他们希望在医疗设备的好坏、医务人员的服务态度等方面的基础上，更多的希望是能够与医生进行多的交流，以此了解自己的病情。这就需要医患双方有沟通。医生可以根据患者的病情有选择的告知，赢得患者的配合和家属的理解和支持，以便能够更好的开展治疗，取得好的临床效果。医生在需要改变治疗方案时，也要根据不同的对象进行有选择的告知，这样既尊重了患者，又拉近了医患之间的关系，避免不必要的矛盾的发生。
医生与患者之间进行沟通是减少各种纠纷的需要：现如今有相当一部分的医疗纠纷，不是因为医疗技术的原因引起，而是由于医生与患者之间的沟通、交流不好造成的。由于医生与患者之间的交流不足和沟通不够，导患者对医疗服务的内容和方式的理解与医务人员的不一致，从而使信任感下降，导致医疗纠纷的发生。所以说医患沟通的好，既是有效地了解了患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，它能使忧郁的情绪得以宣泄，以此来减少医生患者间不必要的误会。
患者是医院赖以生存发展的基础，医患沟通有利于医院的可持续发展。医院有先进的设备、技术高的专家、高质量的服务等，但是假如说医生与患者沟通的不好，不能站在患者的角度上考虑问题，这样也有可能导致患者数量的减少。医院要发展就要努力提高医疗质量和服务水平，努力树立自己良好形象。
医患沟通的有效措施
加强医患沟通，就是要不断提高医疗服务质量。提高医疗服务质量是沟通的先决条件，医生注意平时的学习，提高自己的理论知识水平和业务技术水平，只有加强自身的职业素养，有过硬的诊疗技术能让广大患者及患者家属折服和放心。
要试着换位思考，想一想假如我是患者，可能遇到的许多困难，尤其是体谅那些绝症、严重伤残期望值过高、心理负担过重的患者，学会倾听和懂得忍让，尽量避免和患者发生冲突。
讲究医患沟通的技巧，光有好的出发点，没有恰当的方式，往往达不到好的效果。同样的解释问题，患者反映某位医生的话好接受，某位医生的话就难以接受，所以要注意语言技巧，世界卫生组织1位顾问曾做过1项调查：当患者诉说症状时，平均19秒就被医生打断了［1］。尽量让患者和家属的情绪得到宣泄和倾诉，真正消除他们不必要的担心。争取患者信任和认可，用良好医患沟通来促进和谐医患关系。
提高职业素质，不断完善工作：对医疗机构来说，构建和谐的医患关系首先要正视并克服自身的不足，不能抱怨患者不理解，要解决问题而不是怨天尤人。要善于分析自身的问题，从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因，制定措施［2］。作为医护人员更是要热情周到、耐心细致、谨言慎行，绝不能盛气凌人或者摆出一幅不耐烦的样子，这不仅不利于医患沟通更有可能招至医疗纠纷。假如我们在日常工作中能够多一份热情、周到，能让患者感受到我们白衣天使的温暖，那么这就会对密切医患关系，提高医护人员形象大有裨益。
参考文献
关键词：医患沟通；社会心理学；医患关系
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）50-0216-03
随着生物―心理―社会的医学模式的发展[1]，中国目前的医患关系变得日益复杂。在当前医务人员紧张的工作压力形式下，与患者及家属相处时间越来越久的逐渐成为医学生群体。目前见习、实习医学生已遍布医院的各大主要临床科室，经临床培训后，在临床医疗的第一线逐渐承担了大量的诊治任务。然而，由于临床医学生的医患沟通能力不足，法律意识及风险意识不强，使得近年来医患纠纷中医学生的比例呈逐年上升趋势。为了进一步了解医学生医患沟通的现状及其所存在的有关问题，本课题组成员通过自行设计问卷调查表对某高校附属医院的住院患者或家属共200名进行了随机抽样调查。
一、对象与方法
（一）调查对象
以随机抽样方法对某高校附属医院的住院病人或家属共200名进行调查，其中抽取该院10个临床科室。所选取的患者及家属分布各个年龄段，其文化层次、医疗保险等基本资料均各有代表，配合调查的患者及家属意识清醒，无语言障碍。
（二）调查方法
查阅有关医患沟通的相关文献资料，根据调查所需设计《医学生医患沟通情况问卷调查表（患者及家属篇）》。调查内容主要包括：患者及家属的基本情况、患者及家属对医学生医患沟通的认识、患者及家属对医学生医患沟通的满意程度、患者及家属对医学生提高医患沟通技巧的建议。
（三）统计学方法
将所得合格的问卷数据采用EXCEL 2007软件建立数据库，对其进行统计学分析。
二、结果与分析
（一）患者及家属的基本情况
本次调查总共设计并发放调查问卷200份，在1周内完成调查并收回195份，其中有效问卷195份，有效率达97.50%。男女比例大约为1.4：1。患者及家属中青少年12人（6.15%），青年37人（18.98%），中年60人（30.77%），老年86人（44.10%）。文化水平为本科及以上36人（18.46%），专科34人（17.44%），高中75人（38.46%），初中及以下50人（25.64%）。被调查的患者及家属中职工医保27人（13.85%），居民医保71人（36.41%），农合84人（43.07%），无医保13人（6.67%）。
（二）患者及家属对医学生医患沟通能力不足的认识及满意度调查
1.患者及家属对医学生医患沟通的认识调查。
2.患者及家属对医学生医患沟通的满意程度调查。
（三）从患者及家属角度分析造成医学生医患沟通能力不足的原因
随着全球信息化的热潮，医患关系的愈演愈烈逐渐受到各界媒体的关注，从调查结果来看，患者认为导致目前医患关系紧张的最主要因素是：（1）医学生的专业知识不够，不能更好解释患者病情，其中67人（34.36%）。（2）医学生的沟通技巧把握不到位，其中95人（48.72%）。（3）大量媒体的负面报道使得医学生对医患沟通产生畏惧心理，其中33人（16.92%）。
（四）患者及家属对提高医学生沟通能力的建议
三、讨论
（一）患者及家属对医患沟通的满意度分析
在求医过程中，医患沟通成为了患者与医生之间的桥梁，作为一名医学生，这是步入合格医师殿堂的必要条件[3]。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”医学生对医患沟通技巧的学习刻不容缓，是缓解目前紧张医患关系的有力动力。从患者及家属的角度分析，其对医学生的医患沟通满意度基于三点：其一，医学生对患者病情的知情度。当患者对医学生进行其病情的询问时，如果医学生的回答模棱两可，则会令患者对医学生造成不信任感，使得医患关系变得紧张。其二，医学生的言行举止。刚步入临床的见习、实习医生常因临床经验不足，医患沟通技巧欠缺而不被患者及家属信任[4]。其三，医学生对患者心理的不理解，患者对医学生的服务同样存在其期望及实际感知的对比，患者在就医中会产生焦躁和恐惧心理，而医学生往往对于他们的心理反应持不理解态度，于是加重医患紧张关系。
（二）沟通不足造成医患关系紧张原因分析
1.医学生对患者及家属心理的不理解。研究者表明，对某事物的认识必先建立于其心理角度下的客观观点，而非主观性的认识。在医患关系中，最常见的就是焦躁和恐惧心理。当患者开始进入医院的陌生环境，在应激情绪的强烈影响下，患者会选择性地注意与疾病相关的信息，而这些信息都是负面的[5]。医学生对于患者心理的不理解，再加上病人的自我意识较强，性格刚烈，情绪易冲动，那么医患关系就更加难以融洽。
2.医学生专业知识不足及沟通能力技巧的欠缺。长期以来，“前苏联医学教育模式”是我国高等医学教育的主要方式，这种模式在很大程度上只注重医学生的专业知识灌输，从而忽视综合素质的提高，其中包括医患沟通能力与医学服务理念的培养[6]。缺乏社会经验的医学生对复杂的人际关系无所适从，在临床见习、实习中的医患沟通技巧上缺乏相应对策，再加上与患者沟通时自信不足，且不能准确了解患者的心理需求，常产生医患紧张关系。
3.社会媒体舆论的负面报道对医学生的心理压力。近年来，无论是网络媒体、报刊杂志或是电视报道，占有相当大的比重都是有关的医患纠纷与冲突的报道，有多数患者及家属所看到了解的都是一些负面相关消息，甚至对一些已经歪曲事实的报道深信不疑，以至于产生对医务人员浓厚的怀疑之意甚至憎恶之情。由社会舆论所制造的不良社会心理氛围使得医学生对高尚人文医学产生沉重的压力感，在如履薄冰的医学之路上害怕自身受到患者及家属的意外攻击，处于对自我的保护意识，使得其无法与患者及家属自如沟通，严峻的医患关系进一步恶化。
（三）改进医学生医患沟通能力的措施分析
1.加强了解患方心理。医患和谐关系的体现基于双方之间的信任，而心理建设是必不可缺的关键。医学生应该主动从患者的立场出发，设想患者在就医过程中可能存在的各种需求及医疗解决方案，重视患者的心理感受、生理体验，从而消除患者的恐惧、担忧和排斥心理[7]。高校及医院可以开设相关医学生心理培训及心理平台，指导医学生如何更好地理解患者的需求和心理，从而提高临床医患沟通能力。
2.提高医患沟通人文技巧。随着生理―心理―社会的医学模式融入现代医学领域，越来越多受到关注的成为了医学生的沟通能力问题，在欧美发达国家尤为明显[8]。美国的医学院校十分重视临床医学生沟通能力的培养，并把它列为21世纪医学生教育课程重点加强的九项内容之一[9]。根据目前国内外的实际教学体会，加强医学生沟通能力技巧的培训可以通过以下几点实施：（1）开设相关人文科学知识课程，有效引导医学生对医患沟通由“知”转为“行”，对医学生进行规范化培训，采用多种形式进行课程教育，例如PBL教学、SP教学、兴趣小组、知识竞赛等方式。（2）注重临床带教老师医患沟通技能的传授，将模拟课堂知识运用于临床实践教学。（3）加强医学生医患沟通技巧的学习。包括非语言沟通和语言沟通，而主要方式是语言沟通，交谈是其主要办法。（4）强化医学法制学知识，提高医学生的法律意识，避免医患纠纷的发生。（5）将医学生医患沟通能力列为考评的重要内容。在提高沟通技巧的同时，站在患者立场设身处地思考，重视患者的心理感受、心理需求、情绪及个性心理特点，具备一颗仁爱之心。
3.加强媒体的积极正面宣传。信息时代的到来，要求我们把握信息传播的方式，充分利用新媒体，使宣传工作事半功倍，从而纠正患者及家属对于医院的负面认识。通过积极地宣传，尽量多地占领传媒信息渠道，从而强化医院品牌，让受众在了解医院先进的医疗技术的同时，传播医院的价值观、服务理念，并使患者获得及时、准确、有用的医疗信息，合理就医、提升就医体验，从而提升医院的知名度、美誉度和忠诚度。
四、展望
通过本次调查显示，患者及家属对目前的医学生沟通能力总体不太满意，同时对于医患沟通有很强烈的需求。加强了解患方心理，提高医患沟通人文技巧是改善医患沟通现状的不可缺少的重要措施。大量的临床实践证明，医学生医患沟通技能的培养可以提高其临床技能的能力，并能积极促进患者病情的缓解及消除，给予他们精神安慰等，这既符合生物―心理―社会的医学模式要求，同时也是医学生素质教育的不可缺少的部分。因此，我们应该从医学生出发，提高医患沟通能力，想患者之所想，急患者之所急；加强医学生的专业知识及医患沟通技巧的学习，从人文态度上，正确把握患者与医务人员之间的沟通平衡，建设和谐医患关系。
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1.缺乏对医患沟通问题的足够重视。医学生在校内大部分课程主要以医学专业知识与医学技术为重，学校内涉及人文类课程以及医学伦理类课程在学生课程重要性排序中总是靠后，医学生也养成了重技术、轻德育的习惯。在校内学习的诊断与治疗的课程较多的是面对书本，对于病人想象局限于此，没有考虑病人作为社会人，可能存在的影响疾病诊断与治疗的沟通方面的因素。学生成长的经历大部分局限于同学与家人，对于与病人沟通可能存在的问题估计不足，对于人际关系处理及行为举止的洞察较不敏感。
2.缺乏必要的跟诊心理准备。医学生在临床实习阶段，带教老师在带领学生接触患者前和接触患者时多直接进行病症分析，有些学生既没有在事前做好专业预习，也不了解可能遇到该科室病人的情况，没有相关心理应对的准备，经常出现自信心不足的情况，表现出胆怯、拘谨、紧张、焦虑、躲避等状态。如带教老师讲解提问时，沉默不语或言语断续，与病人眼神交流时出现眼神躲闪，甚至移步后退。
3.欠缺医患沟通技巧与策略。在临床实习过程中，有些临床医学生问诊存在诱导性，学生经常根据书本学习的经验先判性地进行选择性症状询问，对于一些易接受暗示的患者可能产生症状上有无或轻重的误判，从而影响诊断的准确和治疗的效果。有些学生在对于患者自诉症状应答欠妥，如不注意倾听，重复发问，跳转问题;或出现非言语性的消极表达。如:患者叙述“反复咳嗽、咯痰7～8年”，学生反问“咳嗽7～8天”;或在询问中停顿思考时间过长;或突然转移问题，让患者不知所从;或在患者叙述做记录时，自己嘴中不停念叨不断摇头，让患者感到不舒服;或对患者主要病症询问过简，面对与本病无关的一些问题过细地追问，引起患者不满。
4.缺少医患危机的合理应对。在近年来的临床实践中，屡有出现医患危机的冲突伤及临床医学生的情况，有的临床医学生在面对医患冲突时表现出惊吓、畏惧，有的表现出情绪暴躁，难以自控，加剧冲突，有的因为一些不当语言增加医患之间误解。医患冲突虽不是常态，但屡有发生，而临床实习中医学生也难免遭遇，但是无论在校内课程还是临床课程中，均不涉及相关危机处理的培训，更难从学习实践中累积相关经验。医学生在临床实习过程中，面对医患冲突的危机时基本处于毫无准备的临时应急状态。
二、医患沟通能力的培养目标
我国高等医学教育注重医学生执业技能的培养，忽视医患沟通等综合素质的培养，医学生的伦理道德、人文素质、职业精神、沟通技巧等综合素质培养非常不力，在一定程度上表现为近年来医患纠纷中临床医学生的比例从无到有，逐年上升，给医院带来了很大压力，对临床实习效果产生了很大冲击。培养医学生医患沟通的能力，使其掌握与患者沟通的技能，学会合理地应对临床上医患冲突的危机，有助于提高医学生共情他人的和情绪自控的能力，增加病患对医学生的信任感，更能够促进相互信任、相互尊重和相互配合的医患关系的建立。
1.理解与共情是形成和谐医患关系的前提。和谐医患关系的核心要求是将患者的利益放在首位，医务人员只有站在利他的立场上，才能心无旁骛地思考如何以最有效、最及时的措施和最优的方案去解除病人的痛苦，确保医疗质量和患者利益，赢得患者信任和支持，建立和谐医患关系。理解病人的疾苦，能够设身处地地为病人着想，怀着这样的同情心去体验病人内心世界的情感与思维，让患者感觉到自己被理解，能够更主动地与医生沟通，既能够很好的促进医患的沟通，对于疾病的治愈也有很大的心理正向疗效。由此可见，理解与共情是形成和谐医患关系的前提，培养医学生理解病患，表达共情的能力是促进医患沟通的首要因素，也是医学生医患沟通能力培养的首要目标。
2.倾听与关注是实现医患有效沟通的基础。倾听属于有效沟通的必要部分，以求达成思想的一致和感情的通畅。医患沟通有着明确的目的性，统一指向疾病的治疗，如果医生先入为主地急于对患者做出判断，较易出现误诊情况，而在这种情况下就必然引起医疗纠纷，加剧医患冲突。做到积极、认真、关注地听，能够全面地了解病情，又能够让病人感受到被关注的温暖，既能够达成有效的医患沟通，也有利于了解疾病治愈患者，促进医患良好关系。培养医学生倾听与关注的能力，是让医学生脱离以自我为中心的思考与处事模式，尊重病患，积极、认真、关注地倾听，听全患者的陈述，观察患者的状态，以助于更好问诊，真正做到四诊合参。
3.尊重与协作是和谐医患关系的原则要求。医患之间互相尊重，平等地协作，以治愈疾病、维系健康为共同目标，从主客体分别施予努力，才能实现医患双赢，保持医患的和谐关系。医生与患者从事不同的社会工作，放置于社会劳动的大范畴中，实质上也是平等互助的关系。不论患者是贫是富，是长是幼，是妍是媸，是愚是智，都应该普同一等，得到医生从人格到权利的尊重。患者只有在得到充分的尊重，感受到平等的待遇时，才能够尊敬医生，积极协助医生共同面对疾病与诊疗中的问题，互相理解、互相配合、相互支持，达成共识，实现医患共同的目标，构建和谐友好的医患关系。
4.耐心与严谨是赢得病患信任的重要保障。耐心是不急躁、不厌烦、能坚持;严谨是严肃、周密、谨慎。医患互信是构建和谐医患关系的基础保障，而医患之间的互信就要求医生在医患沟通过程中耐心地倾听，严肃对待，周密地思考，谨慎地判断，然后用通俗语言表达，让患者理解医生所要传递的专业信息和与其疾病相关的医学知识。患者面对仓促问诊、急于断诊、不耐烦地拒绝患者提问的医生是难以产生信任感的，医生耐心地与患者实现双向的沟通，凭借自身医学优势主导有效对话，严肃对待每一次与患者的诊疗沟通，周密考量，谨慎做出判断，才能增强患者对医生的信任感，也有利于医患互信的达成。
三、医患沟通能力培养的多种途径
西方医学之父希波克拉底曾经说过:“医生有三大法宝:语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。”希波克拉底用最简练的语言道出了疾病、医生和自然康复的本质。教师应以身为范，通过具体的医疗活动启发学生，开展案例分析与角色扮演的模拟教学，普及相关法律法规，将医患沟通能力的培养渗透到日常教学中，让学生将所学的知识更有效地融会贯通于医疗工作中。
1.研读中、西医德经典著作。回望历史深处，不论是祖国医学还是西方医学，都有德艺双馨的医学名家留下了传世的经典，通过研读经典，以他们为师为贤，倾听来自历史远方的教诲，感悟医学与人生的真谛，较之当下临床带教的说教有更深厚的说服力。进入临床阶段的医学生虽然面对更加复杂的社会现实和忙碌的临床工作，但抽出固定的时间选择经典名篇阅读讨论，置身于“贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智”的病人中，铭记“不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”，做到“普同一等，皆如至亲之想”，唤起入学时“除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉”的医学生誓言的记忆，能够增强临床的医学生们“健康所系、性命相托”的责任感，端正工作与学习的态度，从根源上解决医患沟通中的“诚”与“信”的问题。
2.重视临床榜样示范教学。临床医学生刚由基础教育阶段进入专业教育阶段，对于掌握医学知识与技能的并且已经能够从事医务工作的临床教师有着巨大的崇拜感，专业的崇拜感加强了临床榜样在道德示范上的影响。在医学生作为见习生走向临床、适应学习环境和工作角色转变过程中，临床教师对学生的言传身教十分重要，优秀的教师必然对学生学习产生正向、积极的影响。但某些教师的不良行为(他们不愿花费时间和患者沟通，或在医疗风险出现后再进行沟通)直接影响了学生。因此，只有培养高素质的临床教师，才有高素质的医学生。教学医院应提高教学意识，进行严格的教学评估，保障临床教师的正向示范作用，这对于临床医学生在未来的临床工作中建立良好的医患模式具有重要影响。
3.开展案例分析及换位角色扮演。在临床教学中选取有关的医患沟通案例进行分析，模拟小门诊，利用教师的示范、标准化病人等，让学生扮演不同的角色，亲身体验不同人物的心理感受和语言表达，体会医生及患者沟通时所使用的语言、语气及由此可能产生的结果。让学生在体验中寻找案例矛盾的焦点，特别是患者的心理状态，提出应对解决方法，引导学生主动关注医患沟通效果。
1医患沟通促使医务人员理解和同情病人
1.1换位思考关心病人
作为一名医务人员从内心深处真正同情和体贴病人，真正做到“以病人为中心”，那么首要的是要做好换位思考。当给病人看病时，就会站在病人的立场上，体验和感受到病人受病痛折磨的痛苦，就会理解病人带着病体辗转来院看病的不易；就会从病人身上产生多大的能量，你的一点冷漠与浮华又会给病人多大的刺痛和伤感。病人得了毛病，内心是痛苦和烦躁的，来院就医希望得到心理和生理双重的治疗。如果医生都能象对家人那样去对待病人，那样的负责任，那么医疗纠纷就会大大减少或者消失。
1.2积极转变服务模式
对医疗机构来说，构建和谐的医患关系首先要眼睛向内，正视并克服自身的不足，不能抱怨病人不理解，怨天尤人是解决不了问题的。要善于分析自身的问题，从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因，制定措施。要坚持以病人为中心，从思想到规划，从举措到实施，一切从病人利益出发，积极转变服务模式，提高服务质量，把病人的满意作为医院的追求。
2医疗对象首先是“人”，其次才是“病”
2.1要消除病人的“心病”
病人得了病已是不幸的了，到医院治疗又要花很多的医药费。然而来院之前，首先考虑的还不是就医，而是绞尽脑汁想法找个熟人，打好招呼，甚至送好“红包”，再住进病房。生理上的毛病还未治疗，心理上又犯上了难以治愈的“心病”。
2.2以人为本，实施人性化服务
病人再就医的时候，不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。如何将人性化理念融入医疗服务医疗管理的全过程，改变以往“病人来医院是看病，医院对病人是只管治病”的陈旧观念，树立医疗对象首先是“人”，其次才是“病”的现代医学模式。医院就如何尊重、理解、关心病人等方面采取措施，寻求服务创新点，通过人性化服务不断提高群众对医院的满意度。
3医患沟通是化解医疗纠纷的催化剂
3.1医务人员要主动关心病人
经常的，持之以恒的医患之间的沟通，可以化解矛盾，达到互相了解，互相谅解，有效的将矛盾和纠纷扼杀在萌芽状态。医患沟通是医生和病人双方的事，但主动权在医生一方。在病人眼里，医生、护士是“天使”，是救治自己的恩人，因此会产生拘谨心理，害怕主动和医护人员接近。恭敬加自卑是病人的心理普遍写照，故而轻易不敢向医生提问和讲要求，怕得罪医方，贻误治疗，有事就放在心里。疑惑、猜测、烦躁心理积聚多了，就容易爆发，而医疗或费用上的细微失误就是这种爆发的导火索。
