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【关键词】 临床免疫学； 免疫检验； 实践； 探索
临床免疫学是免疫学与临床医学的重要连接环节。免疫学检验是以免疫学原理为基础，利用各种具有敏感特性的标记技术，对各种病理和生理的免疫学指标行特异性、超微量地分析，包括细胞的、体液的诊治及预后评估[1]。就免疫学检验进行准确定位，是临床医生依据检验结果对疾病进行诊治和防控的有效技术手段，具有非常重要的研究价值。本文就临床免疫学和免疫检验的相关实施与探索进行综述如下。
1 临床免疫学概念
临床免疫学属重要的免疫学分支部分，为免疫学应用到临床医学的途径。免疫学技术的发展和进步与临床免疫学技术的发展进步有着密切相关性，为临床及时、科学的应用免疫学新技术，在疾病的治疗、监测、确诊、预后中均发挥重要的引导及参考作用[2]。随着医疗科技的不断进步，临床上多种免疫学技术已被普遍开展应用，如流式细胞式和免疫细胞检测及分类技术、血清蛋白电泳技术及各种肽类物质、激素、细胞因子、肿瘤标志的检测技术等[3]。随着目前检验项目在临床的不断增多，临床医务人员及患者自身都对临床检验有更高的期待和要求，各种免疫学技术均需紧跟医疗科技发展步伐，更全面、迅速的发展，以尽快的与临床应用适宜，进而开展临床免疫学技术的崭新局面。
2 临床免疫学促进新技术发展
技术的产生、发展和创新基础均需有相应的理论，如PCR技术、分子克隆技术等均为遗传学或分子生物学重要的具有划时代意义的技术。而这些技巧中，理论基础为DNA的双螺旋。同时免疫学的抗体理论与抗原对多种临床免疫学新技术的产生也起到了推动作用，如标记技术、沉淀、凝集等的发展进展[4]。近年来，受细胞生物学、分子生物学的不断渗透及免疫学的飞速积习难改展，使免疫学在理论上获得了较大的突破。
3 临床免疫学新技术发展特点分析
3.1 多学科交融 临床免疫学经典技术包括免疫标记技术、溶血技术、中和技术、沉淀技术、凝集技术等。以上技术为临床免疫学基础，在临床免疫学传统及现代的理论中均占有较重要的地位。以上技术或其基础上发展创新的技术至今仍在科学研究和临床检验中广泛应用。但生命科学在不断发展，不同学科间渐较难明确区分和界定，形成广泛的渗透和交叉的局面，而遗传学和分子生物学的适体技术、分子杂交技术、PCR技术、染色质沉淀技术等免疫学新技术，使免疫应用范围和理论不断拓展。另外，临床免疫检验中，组织学、细胞学中的显微镜技术也为一项重要的技术手段。如由普通显微镜与免疫组织化学技术联合对抗原进行检测，自身抗体采用荧光显微镜与荧光标记技术联合进行检测。且电子显微镜对细胞间的相互作用和免疫细胞的行为可直接行动态观察。以上技术的应用，使临床免疫学技术得到了较大丰富，为发展提供了动力及方向[5]。同时免疫学检测数据显著多，用日益复杂，有效分析数据和正确应用结果显得较为重要故临床免疫学与生物信息学、医学统计学等学科的合作与交流也渐趋深入。
3.2 高通量、智能化、自动化的免疫新技术 临床免疫学检测具有同步化、智能化、自动化的特点，与传统手工操作有较大的区别，如微粒子酶免疫技术、电化学发学分析技术等，毛细管电泳技术也在临床广泛应用，目的，生物芯片技术使整个检验医学检测实现了大规模、平行化、高通量的要求。同时，组学技术、后基因技术、酶联免疫斑点技术的研究也不断深入，极大的满足了临床免疫学需要。
4 免疫学检验定义
4.1 临床免疫学中免疫学检验为重要组织部分 以基础免疫学理论作指导，临床免疫学对免疫学方法及技术不断创新，在对疾病研究，特别是自身免疫病、肿瘤、传染病、血液病、免疫缺陷病、变态反应性疾病的病发机制、诊治、预后评估中发挥着重要作用，属免疫学分支学科，是基础免疫学内容与临床免疫学内容的中间环节，为临床医师对疾病进行研究的相关技术方法。
4.2 免疫学检验的相关定义 依据免疫学原理，特别是抗体与抗原反应原理，对各种敏感标记进行利用，如荧光素、发光物质、放射性同位素等，特异地、超微量的对各种病理和生理免疫学指标进行分析，包括细胞的和体液应用，行疾病诊治和评估的一组医学临床检验项目[6]。其要点为即对抗原抗体反应原理加以利用，又可对免疫学参数的各种内容进行检测。
5 免疫学检验存在的问题
5.1 定位 目前，有一定数量的医疗单位中，尚未设立免疫学检验专业，无专业的检验设备，无实验室，无固定的专业的检验人员，免疫学检验中的一些项目被分散在微生物实验室和生化实验室进行检验，对专业的发展造成了一定影响。
5.2 质量管理分析 虽免疫学检验中大部分项目在各大医学中已参加了国家卫生部相关室间质量评估活动，但在对室内质量进行控制的环节中，仍较为薄弱。对于大部分免疫学检验项目，在质控品和标准品上，国内尚未做到有效统一，虽部分有供应，但项目不全，价格昂贵[7]。故多数试验室质量控制不达标，导致检验质量不稳定。目前，尚普遍存在试剂缺乏统一的现象，检验结果中的假阴性、假阳性较难杜绝，为质量管理及标准化检查带来了一定难度[8]。同时，专业的免疫学检验人员较少，缺乏高素质、高学历的带头人，同时也缺乏娴熟操作的技术人员[9]。此外，还存在研究内容与临床缺乏有效结合等，在疾病诊治中未发挥有效作用[10]。
6 发展建议
针对免疫检验的重要性，医院领导和检验科需重视免疫学检验专业的设置，设备引进、项目定位和人员配备，加强培训，建全室内质量控制[11]，同时成立免疫检验学小组，就相关问题进行分析并制定解决方案，各级质量部分需加强参考品、质控品的管理，以提高检验效果，使临床免疫学作用落到实处[12]。
7 小结
综上，临床检验为临床免疫学的重要组成部分，各项技术的研发为临床检验学发展提供了机遇，有效缩短了检测时间，节约了样本用量，实现了疾病准确、快速、无创的诊断。同时也需正视存在的困难，对复杂的数据行合理和有效的应用，以减轻患者负担，控制成本。同时加强基础研究的合作与交流，让从业者加强各种技术的培养和学习，提高自身综合素质，以满足临床免疫检验的要求。
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优化教学内容，强调理论教学与实验教学并重，根据学生专业特点和学习能力，因材施教，合理归纳调整理论和实践教学内容，根据知识结构特点，将理论和实践教学内容划分成几个大的版块，并对每个版块的知识结构和内容特点进行归纳概括，提出相应的教学目标，便于学生对知识的理解，纵向把握医学免疫学的知识结构，达到理论和实践教学内容的多元化。在理论教学方面，我们将免疫学的基本内容划分两大版块、四大部分的内容，即基础免疫学和临床免疫学两大版块，基础版块包括免疫系统介绍和免疫应答两个部分;临床版块包括临床免疫和疾病的诊断和预防两部分。每一版块每一部分知识结构不同，教学目标也不同，要求同学理解和掌握的方式及侧重点就不同，免疫系统介绍的教学目标在于全面认识免疫系统的各个组成成分和功能，这些知识是对免疫系统的各个组成成分独立的一一罗列，可以形象地理解为一些散在的横向的点;而免疫应答部分的教学目标则更应该侧重于理解由抗原启动各免疫成分逐级活化，最后清除抗原异物的过程和机理，这一部分完全是连点成线的过程。临床免疫部分教学目标在于如何将临床疾病与免疫应答有机联系起来，注重于理论和临床实践相结合。而疾病的诊断和预防的教学目的则更侧重于培养学生的动手能力，可以在实验教学中实施教学目标。在实验教学方面，将16学时的实验教学内容整合为基础实验、综合性实验和创新性实验三大版块。基础实验的教学目标主要是侧重于基本实验技能的培养，而综合性实验则侧重于锻炼学生理论联系实际的能力，而创新实验则锻炼学生将所学知识融会贯通以及分析问题、解决问题的能力。
2积极调动教学环节的众多因素，采用多元化手段
实施教学目标在明确各版块知识结构的基础上，结合教学目标，因地制宜，选择适宜的教学方法和教学形式，充分调动学生的积极性和主动性，节约教学资源，达到教学效果最大化。如基础知识版块的免疫系统部分内容相对独立，基础性强，纵向联系不深，在教学方法上我们可以采用“启发式”、“引导式”教学法，教学形式上可以是老师讲授，教学课件多采用图片、动画突显知识特点，加深学习印象，也可以由老师提出问题，学生自主学习。也可根据知识点整理出针对每一章的自测试题，完成课堂教学内容后，布置学生自测，强化教学效果。也可将自测题上传至学科教学网站，充分利用网络资源指导学生，教师可通过自测题的完成情况来了解学生对此模块教学内容的掌握情况。基础知识版块免疫应答部分则是将前面的基础知识连点成线的部分，考查学生归纳整理分析问题的能力。在教学方法上我们主要采用“构建知识结构导图法”［4］，将由抗原启动各免疫成分逐级活化、最后清除异物的过程和机理绘制结构导图，使抽象的知识形象化，加深学生理解。在教学形式上可以由老师讲解，也可以由老师提出思路引导学生自主绘制，并举行绘图比赛。临床免疫部分我们主要采用“以病案为中心”的教学方法。借助临床病案的具体症状体征，分析免疫功能异常和病理性免疫应答的致病机制，便于学生在临床中灵活运用基础知识。教学手段可以由讲授、病案讨论以及就某一方向提出选题，由学生利用互联网图书馆等资源作出综述等多种形式组成。疾病的诊断和预防主要在实验教学中实施教学目标，实践教学对学生的专业技能、思维方法和能力培养十分重要，其目的是让学生既掌握本专业的基本实验技能，同时进一步强化理论知识。我们从基础性、综合性、设计性三个层次整合及进行实验内容的设置，旨在培养学生严谨的科学态度、对学科基本实验技能和技术操作的掌握、综合分析和解决问题的能力及创新性思维。同时，也注重将新理论、新技术引入实验教学内容中，使学生了解学科发展的方向，开拓科研视野，培养学生的创新意新意识，提高学生应用所学知识和技能分析解决问题的能力。并且通过课后实验室开放，增加学生动手操作的机会，进一步加强学生实践技能的培养。
3考核形式多元化，全面考查学生的学习效果
大黄虫丸源于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文记载：“五劳虚极羸瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。”该方由大黄、熟地黄、黄芩、土鳖虫、芍药、桃仁、干漆、水蛭、甘草、蛴螬、杏仁、虻虫12味中药组成，具有活血散结、缓中补虚之效。临床多用于治疗形体羸瘦、腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑、五劳虚极所致的干血证及妇女血枯经闭等证。近年来，随着对大黄虫丸药理研究的深化，其临床应用范围也不断扩展，尤其是在治疗乙肝、肝纤维化、肝硬化、类风湿等与免疫失调有关的疾病方面疗效肯定，药理研究亦发现其功效与现代免疫理论相关。现将近15年该方与免疫调节机能相关的临床应用与治则研究做一综述。
1 临床应用
现代研究认为，大黄虫丸的功效与现代免疫理论密切相关，方中选用大量活血祛瘀之品，将体内陈旧瘀滞的物质清除，进而加快体内新陈代谢所需物质的产生，扶助机体正气的恢复，以达到各脏腑功能正常的目的。这与现代免疫学所述免疫自稳有相似之处。因此，近年来大黄虫丸越来越多地应用于临床各科，尤其在治疗慢性肝炎、肿瘤等与免疫失调有关的疾病方面疗效更加显著。
1.1 肝脏疾病
慢性乙型肝炎的发病机理，目前认为主要与免疫功能紊乱以及由此引起的病毒复制有关，因此，调整机体免疫状态和抑制病毒复制是治疗慢性乙型肝炎的关键[1]。近年研究发现，大黄虫丸具有增强人体免疫功能的作用，联用抗乙肝免疫核糖核酸能显著提高患者HBV特异性细胞免疫应答，全面提高抗HBV免疫功能，并且在体内可诱导内源性干扰素的产生。龚氏等[2]应用大黄虫丸联合抗乙肝免疫核糖核酸治疗乙肝患者77例，并与60例对照组患者相比较，结果显示，治疗3个月后治疗组有48.08%的患者HBeAG转阴，30.56%的患者出现抗HBe阳转，均明显优于对照组的13.3%。大黄虫丸联合抗乙肝免疫核糖核酸能有效改善患者的肝功能和消除症状。林氏等[3]用本药与干扰素联合治疗慢性乙型肝炎。服药方法：大黄虫丸每次3 g，3次/d，干扰素300万U，3次/周，肌注，6个月为1个疗程。对照组给一般的保肝药和维生素，两组疗程相同，且均不用降酶药物，治疗结果表明：联合用药组35例经6个月治疗，显效19例，好转10例，总有效率为82.9%。对照组30例只有3例显效，11例好转，总有效率为46.7%。两组比较，治疗组明显优于对照组。目前认为，肝纤维化是由于肝脏细胞外基质(ECM)分泌和降解失衡引起的。朱氏等[4]用大黄虫丸治疗101例慢性乙肝、肝纤维化患者，发现该药能使患者血清肝纤维化指标显著降低(P＜0.01)，而这些血清指标从不同侧面可以反映ECM代谢和肝纤维化的进展状况。大黄虫丸具有加速ECM的代谢，减轻和抑制肝纤维化的形成，从而起到保护慢性肝损伤，提高机体免疫能力，抗菌消炎、抗病毒作用。赵氏[5]用大黄虫丸合乌鸡白凤丸，随症加用归芍六君子、一贯煎、六味地黄丸，治疗肝炎后肝硬化患者50例，结果显效22例，有效22例，无效5例，死亡1例，总有效率88%。用药后腹水全部消退，38例脾脏大者，28例有不同程度的缩小。
1.2 肿瘤
大黄虫丸原方主治五劳虚极赢瘦，内有干血，且有缓中补虚之功。本方组成以破血逐瘀之品为主，而仲景谓其缓中补虚乃邪祛正安之意。现代临床认为肿瘤患者，在外形体消瘦、肌肉削脱、倦息乏力等符合“虚极赢瘦”之特点，肿瘤病灶可以看作是内有干血”。这些临床表现正好与大黄虫丸的主治特点相吻合。因此现代临床常用于治疗肿瘤疾病。刘氏等[6]通过近l0年的时间，观察经病理和细胞学确诊的肿瘤患者，其中包括肺癌、胃癌、恶性化学感受器瘤、肝癌、非何杰金氏淋巴瘤、乳腺癌共计57例。这些病患在经大黄虫丸治疗后发现，治疗组患者0T试验(结核菌素试验)阳性率明显高于对照组。说明大黄虫丸可以改善肿瘤患者的细胞免疫机能，而细胞免疫在肿瘤免疫中起重要作用，因此大黄虫丸治疗恶性肿瘤的机理主要是通过增强患者的细胞免疫机能，提高宿主抗肿瘤能力，从而减缓肿瘤的发展，同时由于免疫机能的改善亦增强患者的抗感染能力，减少了患者的感染次数，从而提高疗效，改善了肿瘤患者的生活质量。近年来国内外学者认为胃癌不仅与体液免疫、细胞免疫有关同时与免疫调节因子的关系也十分密切[7]。在对102例胃癌患者外周血T细胞亚群、NK细胞活性检测后发现，T细胞亚群、NK细胞活性较对照组明显下降，而在对IL-2进行监测时发现消化系肿瘤，尤其是进展期胃肠肿瘤患者明显低于正常人。由此可见胃癌的发生与免疫有着密切联系。许氏等[8]以本方化裁为黄参胶囊，治疗晚期胃癌30例，结果患者的行为状态明显高于治疗前(P＜0.05)；胃癌细胞凋亡指数，血清、胃液、胃癌组织的一氧化氮水平较治疗前均明显升高。
1.3 心血管疾病
赵氏等[9]观察了大黄虫丸对左心室肥厚的影响。发现本药有抑制心肌肥厚的作用。陈氏[10]用大黄虫丸治疗颈动脉粥样硬化斑块患者50例，并设对照组30例，进行治疗前后血脂、血液流变学指标及粥样硬化斑块的对比。结果表明，治疗组总有效率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)此外该药还能降低全血粘度、血浆粘度、血小板聚集指数、凝血因子Ⅰ的含量。唐氏等[11]运用大黄虫丸治疗高粘血症30例。用法：内服每日2次，每次1丸，收到满意效果。赵氏等[12]用本药治疗脑动脉硬化症，临床实验结果显示，本药对头痛、失眠、震颤等改善率较高，对血压有双相调节的作用。治疗后胆固醇、三酰甘油、β-脂蛋白均有不同程度的下降。微循环有显著改善，有增进脑功能的作用，能提高患者的听力视力，可使血管弹性增加，搏动性血流供应增加；改善脑循环的功能。
1.4 外科疾病
谢氏[13]以大黄虫丸为基本方并随证加减治疗鹤膝风30例，疗程1～6个月，结果显示：病愈16例，显效9例，有效3例，无效2例，总有效率93%。刘氏[14]用大黄虫丸治疗颈淋巴结核患者，1丸/每次，2～3次/d，1例服2个月，1例服3个月，1例服6个月，均治愈，观察2～6年未复发。并用该药治类风湿性关节炎1例，1丸/每次，2次/d。半年后关节肿胀减轻，活动较自如，指、腕关节肿胀消失，血沉4 mm/h。17年后随访，未复发。
1.5 妇科疾病
李氏[15]用大黄虫丸治疗乳腺增生症66例，治疗方法：于月经前10 d用药，10 d为1个疗程。结果治愈5例，显效6例，无效2例，总有效率96.7%。现代医学认为，子宫肌瘤的发生与内分泌紊乱、激素失衡有关，这些都受神经内分泌网络的调控，而免疫系统可以通过多种途径影响神经内分泌功能[16]。朱氏[17]用大黄虫丸治疗子宫肌瘤获满意疗效。
1.6 皮肤及五官科疾病
中医认为，扁平苔藓多为素体阴血不足，脾失健运，蕴湿不化，复感风邪，风湿客于肌肤腠理，凝滞于血分或因肝肾不足，阴虚内热，虚火上炎所致，治疗多采用补益肝肾、健脾清热凉血等法则，但疗效一般。考虑到本症主要病理改变为表皮角化过度，颗粒层增厚，棘层不规则增厚，基底细胞液化变性及真皮上部呈带状浸润，暂且将其归属于增生过度性皮肤病。由于大黄虫丸作用机制主要是软坚散结，是治疗增生性疾病之圣药，而西医之维甲酸霜主要作用也是抑制皮肤细胞的过度增生，二者合用确有良好疗效，牟氏等[18]尝试用大黄虫丸内服，每次1粒，每日3次，空腹口服，服药期间禁烟酒茶及刺激性食物，合并维甲酸霜外涂治疗本病12例，获得良好疗效。不仅费用低廉，而且患者也乐于接受。对治疗的l2例患者进行随访，半年后未有病例复发。李氏[19]用大黄虫丸治疗痤疮，多发性咖啡斑及鱼鳞病，收到满意疗效。邹氏[20]用大黄虫丸配服其它中药治疗眼肌无力及舌强各1例均获满意疗效。
2 治则研究
现论研究首先认识到，中医扶正诸法在临床应用中能调节机体的免疫功能，为了揭示其作用机理，国内已有不少相关的实验研究。李氏等[21]为了能深入探讨中医扶正法治疗肿瘤疾病的机理，选用临床常用的益气养阴方对荷瘤小鼠细胞免疫功能进行检测，结果发现，该方能够提高荷瘤小鼠的总T细胞数，巨噬细胞吞噬率和吞噬指数以及NK细胞的杀伤活性。表明益气养阴方能提高荷瘤抗体的细胞免疫活性，从而起到提高机体免疫功能的作用。此外，大量的实验研究及临床实践表明，扶正方药对人体的正气不但有扶助作用.而且对人体的免疫系统具有调节作用。如补气健脾的人参、白术、党参、黄芪等可以促进网状内皮系统和巨噬细胞的吞噬功能，增加白细胞数，促进白细胞的吞噬功能，诱生干扰素。肉桂、仙茅等温补肾阳药物具有促进抗体提前形成的作用[22]；鹿茸、菟丝子、枸杞子均可促进淋巴细胞的转化，枸杞子还可增加IgG、lgA、IgM含量及抗体效价及抗体生成细胞，提高血清溶菌酶活力，提高NK细胞及IL-2活性，抗衰老[23]；女贞子可增加白细胞数，促进T细胞活性。对IL-2有双向调节作用[24]此外补益类方药四君子汤、四物汤、右归丸、六味地黄丸、八味地黄丸、参脉注射液等均可明显提高人体的免疫功能。补肾益气血方药治疗肿瘤可明显改善患者的细胞和体液免疫功能，如小柴胡汤能增强肿瘤患者巨噬细胞、K细胞、NK细胞、IAK细胞的杀伤功能，促进体内细胞产生干扰素和白介素；中药单味药(白芍、人参、黄芪、猪苓、枸杞子等)，复方(右归饮、扶正抗癌冲剂等)治疗癌症均有不同程度的诱生IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、TNF、IFN等的作用，从而通过细胞因子达到抗肿瘤的目的[25]。由此可见，扶正药具有广泛的提高免疫功能的作用。但也有一些研究表明，某些扶正药如五味子、大枣、甘草等药具有免疫抑制作用。
近年来，越来越多的研究表明，祛邪之法对免疫亦有调节作用。季氏等[26]通过研究中药活血化瘀法对子宫肌瘤的治疗作用和对IL-2R、TNF-α的影响，发现经中药活血化瘀法治疗后，原本高于正常人水平的IL-2R及TNF-α水平明显下降，说明中药活血化瘀法可通过降低血清IL-2R、TNF-α水平而起到抑制子宫肌瘤的发生。刘氏等[27]通过研究清热解毒中药对老龄小鼠免疫功能的影响，发现该药在一定剂量范围内可以增强淋巴细胞转化率，使小鼠睥细胞产生IL-lα，IL-1β的量增加，表明清热解毒中药对老龄小鼠免疫功能具有多方面的调节作用。此外相关的实验研究还表明，活血化瘀类药可抑制机体病理性反应，对机体过强的免疫反应导致的自身免疫病有明显的抑制作用。但大多数清热解毒药的抗菌抗病毒作用是通过增强机体的免疫功能实现的，如金银花、苦参、黄连、紫花地丁可以诱生干扰素，且能提高淋巴细胞转化率，有激活T淋巴细胞的功能，龙胆草、蒲公英可提高血清溶菌酶含量.增强溶菌活性等；大青叶可提高动物白细胞的吞噬功能，明显增加动物的脾脏重量和白细胞总数及淋巴细胞数作用；苦参、夏枯草、金银花、黄芩、生地黄、紫花地丁、板蓝根等均能促进血液白细胞数量增加；夏枯草、牛黄、蒲公英、青蒿等能促进单核巨噬系统功能增强；黄芩、龙胆草、黄连、牡丹皮等均具有抗变态反应的作用[28]。蒲黄、三七、大黄等均有双向免疫调节作用；龙胆泻肝汤、银翘散、安宫牛黄丸、温清饮等均具有增强免疫功能的作用。大蒜、甜瓜蒂、洋金花、薏仁米、桑枝、莪术、川芎、红花等泻下、驱虫、祛风湿、平喘、活血化瘀药等均为免疫促进剂。
由上可见，扶正与祛邪为中医治疗的基本治则，两者均有免疫抑制和增强两方面的作用，故临床上扶正与祛邪常并用以提高疗效。有鉴于此，进入新世纪中医理论界提出，扶正祛邪理论与西医免疫相关。西医认为，免疫是机体识别和排除一切抗原性异物(包括外来的和自生的)，以维持机体的生理平衡和稳定的功能。免疫功能正常，可使机体免除病症，保持健康，免疫功能异常则可发生一系列疾病。而中医所论正气应该包含了人体正常的免疫生理，邪气包含了异常的免疫病理，所以扶正祛邪理论与免疫学说是不谋而合的。中医治疗，正是通过“虚者补之，实者泻之”采用补益、养阴、活血祛瘀、清热解毒等方法使“阴平阳秘”，达到调节免疫水平的作用。可见，扶正祛邪和免疫之间有“异曲同工”之效。而本方是扶正祛邪，缓中补虚的代表方。因此，如能证明本合剂扶正祛邪的免疫调节机制，无论对于传统中医还是现代免疫学都将具有重要的意义。
3 小结
近1O余年来，随着对大黄虫丸研究的深入，药理研究已不仅仅局限于抗凝、降血脂及改善血液流变等方向，对方剂主要成分免疫作用的研究已渐趋深化，现已证明组成本方的单味药物多具有免疫调节作用，具体药物不同对机体免疫功能影响不同。本方临床应用也更加广泛，特别是对慢性乙型肝炎、肿瘤等与免疫失调相关疾病的治疗疗效肯定，并提出本方活血化瘀、祛瘀生新可能调整了机体免疫状态。并对其治则进行了大量检索，也证实与现代免疫机理相关。因此，探讨本方免疫机制，以便为这一传统名方临床深入运用与开发提供依据。
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【关键词】 变态反应和免疫学；教学方法；教育改革
医学免疫学作为生命科学发展的前沿学科，以其广度的多交叉性和深度的多层次性，成为沟通基础医学和临床医学无可替代的桥梁学科。在分子生物学、细胞生物学、遗传学等多学科的渗透下，当代医学免疫学的发展日新月异，并显示出和临床疾病的发生、发展、诊断、治疗以及预防等诸多环节息息相关，和生物技术的发展及产业化紧密联系等一系列特点，加之免疫学理论具有相对独立性，名词新颖概念繁多，内容比较深奥抽象，学生初次接触时，觉得学习较为困难。因此，如何适应当代医学免疫学发展的时代要求，针对免疫学知识体系的特点，有效提高医学免疫学教学质量，成为医学免疫学教学的关键。几年来，我们在免疫学教学中，注重加强教学改革，对学生在知识、能力和素质三方面进行培养，收到良好效果，现总结如下：
1 优化免疫学理论课教学内容，培养学生的主动学习能力
免疫学理论具有相对独立性，内容比较抽象，新理论、新知识、新技术较多，在教学上历来存在内容多而课时少的矛盾，如果教师为完成教学内容而满堂灌，就会造成教师讲的越多，学生得到的越少；教师面面俱到，重点不突出、难点讲不透，学生的印象模糊不清，结果事倍功半，事与愿违。因此，在教学中必须从分析知识的内在联系和教材内容的前后联系出发，把握教学重点，找出难点和关键。并对知识结构进行重新优化组合，使之成为能为学生接受的知识框架，例如免疫应答是基础免疫学的核心内容，以往学生反映本章理论深奥，难以掌握，为此我们在教学时，将每一种应答的基本内容设计为图表进行归纳，把繁杂的文字叙述提炼为知识点串联起来的框架，提供给学生最简单、最有效的知识养分。在课堂上主要讲解重点和难点内容，而对其他次要内容或比较容易理解的内容则略讲或让学生自学。根据学生情况，推荐一些新版专著及相关的综述文章作为参考，以开阔其思路和视野。这样，一方面在不失全面性、系统性的基础上，紧扣重点、突破难点，精辟讲解，使学生学得懂，学得精；另一方面也培养了学生学习和掌握新知识的能动性。
2 改革免疫学理论课教授方法，注重知识传授与能力培养
2.1 运用启发式教学，提高学生学习兴趣［1］ 医学免疫学概念多、抽象、不易理解，如果教学方法不当，很容易使学生产生疲劳感。因此，在教学过程中，教师要按照科学发展的规律、知识结构相互依存关系，由浅入深、由表及里，由特殊到一般地展现知识，启迪学生在理解的基础上掌握知识，加强记忆，举一反三，触类旁通。我们经常运用提问方式，把要讲的内容以问题的形式提出，引导学生积极思考，然后围绕问题以解答的方式授课；或者有的问题问而不答，让学生自己思考、讨论，激励学生大胆质疑，老师学生共同解疑。比如在讲免疫学绪论时，我们采用提问方式激发学生的兴趣，如：首先提出青霉素过敏性休克是如何发生的？乙型肝炎如何预防等，然后简单回答，最后小结免疫学与疾病的发生、诊断、预防、治疗等息息相关，以此说明免疫学的重要性和激发学生对免疫学学习的兴趣。
2.2 利用多媒体教学，加深学生对知识的理解［2］ 计算机多媒体技术将文字、图像、声音等多种载体结合在一起，具有信息载体多样性、集成性和交互性等特点，它改变了“一本书、一张嘴、外加板书和挂图”的传统教学模式。近年来，我们在免疫学教学中应用多媒体进行教学，深受学生的欢迎，应用多媒体教学，省去了教师板书的时间，可以讲授更多学生感兴趣的问题，扩展学生的知识面，拓宽学生获得知识的时间和空间范围。此外，多媒体教学应用视听结合方式表达授课内容，充分调动视觉、听觉两种功能的作用，为学生提供直观、生动的感性认识，化深奥为简易，化抽象为具体，化静态为动态，使过于理论化、抽象的免疫学理论得到更形象、直观的阐述，从而激发了学生的学习兴趣，提高了学习效率。如在讲解抗原提呈细胞章节时，可用几幅带有动画效果的画面，通过颜色和不同画面出现的时间差的变化，比较形象地把抗原提呈细胞对抗原的摄取、加工处理及提呈过程展现给学生，收到事半功倍的效果。
2.3 对学生进行学习方法指导［3］ 古人曰：“授人以鱼，一食之需，授人以渔，终身受用”。作为身心均发育成熟的大学生，其“会学”比“学会”更重要，又由于免疫学对初学者而言需要接受、理解、记忆的基本概念和基本理论太多，因此，指导学习方法是必需的。我们认为给学生有意识地介绍学习方法，对帮助其学好免疫学非常重要。在免疫学学习过程中，第一是要求学生上课时注重对问题的理解。在理解的基础上，才能记住相应的知识，切忌上课当“打字机”。第二是要求做好笔记。因我们所选教材的内容丰富、繁杂，有时一次课涉及多个章节内容，如果学生上课时不做笔记，或做得不好，课后将难以把握本次课的主要内容和重点难点，这就要求学生边听边在重点部分做符号，重点内容重点记，一般内容略记。重点的内容提示学生先理解听懂，再留时间做笔记。第三是课后要求及时复习。因免疫学内容抽象，要理解的内容多，如不及时复习就容易忘记，而理不清其内在逻辑关系，学生不能在理解基础上记忆就会感到难以记住。第四是要求阶段小结。因为免疫学前后章节联系紧密，前边所学内容进一步为后边的内容打下基础，如果前边的内容没学好，学习“欠帐”越多，后边的内容理解就越困难。因此，要求学生对前边所学的内容要进行阶段小结，并布置一定量的思考题；第五是指导记忆方法。因免疫学内容繁多，不好记忆，根据不同章节指导学生应用图示、提纲、列表、对比等方法，通过这些方法的介绍，不仅让学生获得了相应知识，而且提高了学生获取知识的能力。
2.4 引入PBL教学法，提高学生独立思考、发现问题、分析问题和解决问题的能力 对临床免疫学的内容，如超敏反应、免疫缺陷病、自身免疫性疾病、移植免疫、肿瘤免疫等，在学生对免疫学的基础知识有一定熟悉和掌握的基础上，我们采用PBL教学法［4］，进行病例讨论。讨论课前将病例及问题发给学生，比如“急性肾小球肾炎”病例，列出“初步考虑病人患何病？”、“发生机理如何？”、“如何进一步明确诊断？”、“如何预防？”等问题。让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲。在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。PBL教学课结束前几分钟内，教师做总结归纳，强调一下重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生的讨论中的表现，实事求是，客观地做出评定。这种教学方法，提高了学生的收集信息、处理信息的能力，独立思考、发现问题、分析问题和解决问题的能力，自主学习和终生学习的能力。
3 改进实验课教学，提高学生动手能力，培养学生创新能力
免疫学是一门实践性很强的学科，因此，实验的开设很重要。实验课不仅可以验证学生在理论课学到的理论知识，而且还能训练学生的基本实验技能、培养其科学思维能力。为此，我们增加了实用性强的实验，并注重对实验内容的整体安排。另外，对学有余力的学生，我们开展课外科研兴趣小组活动，以问题为中心，让学生围绕某一问题查找文献，收集资料，在老师指导下设计实验计划，亲自动手完成相关实验，分析实验结果，写成论文。比如以免疫球蛋白的分离、纯化、鉴定为主线，安排了血清IgG的提纯、酶联免疫吸附试验、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳、免疫印迹等一系列实验。这样做不仅训练了学生的基本实验操作技能，同时还培养了他们的创造性思维习惯和对实验结果的观察、分析和表达能力，这对日后进一步深造及科研创新打下了良好的基本功。
4 利用网络资源，开展高效轻松的课后复习方式，提高学习效果
医学免疫学的内容需要反复理解和记忆，我们利用学院网络资源，建设网络课程，让学生在课余时间上网自学和复习。学生可以通过终端与网络中心连接，将课堂上讲解的多媒体课件再从教学资料中心的服务器中读取，对不理解的环节可反复观看。同时，可以利用网上提供的练习题进行自我测验，检查学习效果。对还没有掌握的内容再进行学习。这种做法，不仅降低了教师工作强度，而且提高了学生学习兴趣和学习效果［5］。2006级学生医学免疫学期考成绩为（80.32±16.46）分，2005级学生期考成绩为（72.78±21.75）分，统计学比较差异有显著性（t=6.18，P＜0.01），2006级学生医学免疫学期考成绩比2005级学生有明显提高。
综上所述，我们根据免疫学的学科特点，对免疫学课程从教学内容、教学方法等多方面进行了改革，激发了学生主动学习的热情，取得了良好的教学效果。
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1 近视与其相关抗原
1.1 ABO抗原 近年来，ABO抗原已被用于免疫遗传性疾病的研究上，已知的可能与ABO抗原有关的眼病有原发性闭角型青光眼、近视性屈光不正、老年性白内障及视网膜色素变性［3］。
有关近视的遗传方式看法不一，主要观点有多因子遗传、隐性遗传、常染色体隐性遗传、单因子遗传、常染色体显性遗传等。胡诞宁等［1］对近视眼患者家族的社会调查结果显示，父母双方均为高度近视者，子代100%为高度近视。而有的资料却表明，双亲单纯性近视或变性近视，子代不一定都出现近视。孙成甲［4］在临床研究中发现，父母都有近视而其子女患近视的不足半数。还有人认为中低度近视的发病有肯定的家族倾向性，与遗传密切相关［5］。另外，通常人眼各部分遗传性不同，轴长、角膜曲率及晶状体后曲率遗传性大，而晶状体厚度及前曲率与遗传无关，Sorsby［4］认为决定近视眼遗传的主要成分是轴长。
1.2 HLA抗原 HLA是比ABO血型系统更为复杂和重要的强抗原系统。HLA抗原称人类组织相容性抗原，又称人类白细胞抗原，是具有极高度遗传性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根据其构造、机能，分为Ⅰ类和Ⅱ类抗原。
目前已知有20多种眼病与HLA抗原有关［7］。1983年王蓉芳等人［8］发现HLA-B8阳性者易患高度近视，而HLA-B15阳性者不易患高度近视。Пучковская［9］发现，先天性近视与HLA-B7和HLA-B12是有联系的，当近视患者同时有HLA-B7和HLA-B8抗原时，发生视网膜脱离的危险性升高。
至于HLA与疾病相关的机理目前学说较多，有拟态学说、受体学说、免疫应答基因、抑制基因学说、连锁不平衡学说等［10］。目前较为关注的假说是疾病易感基因学说。有人发现，自身免疫病的易感基因不仅与HLA关联，而且与一个特定的HLA单位体关联［11］。
1.3 S抗原 S抗原即视网膜可溶性抗原。S抗原具有强烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能诱发产生实验性葡萄膜炎和实验性视网膜色素变性已被许多学者所证实，而有关近视与S抗原的关系，目前报道很少。Стукалов［13］在对有并发症的高度近视患者进行免疫研究时发现，视网膜抗原的白细胞移动抑制试验的移动指数降低到0.52±0.1。根据免疫学理论，如果移动指数等于1或接近1，说明机体对此抗原无特异性免疫作用；如果移动指数明显＜1，表示机体对此抗原有特异性免疫作用。这就初步证明了有并发症的高度近视患者的机体对视网膜抗原有过敏作用。近年来的研究发现［13］，眼底严重的变性改变不仅见于有并发症的高度近视患者，而且也见于中度甚至轻度近视，眼底的中央及周边都有变性改变，这些都不排除在屈光指数稳定的前提下，近视患者眼底并发症的出现与自身免疫性损伤有关。
1.4 胶原(collagen) 胶原是组织中主要结构蛋白。现已证实，胶原与组织的增生、分化、粘附与运动以及关节、电解质平衡等都有密切关系［14］。
胶原是一个非常特别的纤维蛋白群体，它们在结构、功能和组织分布上相互间有差异。在眼组织中，只有Ⅰ～IX型胶原被定位。在所有含有胶原纤维的结缔组织中都含有Ⅰ型胶原［15］，Ⅰ型胶原的功能是给组织以抗张强度。
人眼的巩膜组织由纤维结缔组织构成，而每个纤维束又由胶原纤维组成。在生化研究中发现，Ⅰ型胶原位于眼球的赤道部和后极部之间［16］。Marshall等［17］对老年人巩膜的超微结构进行免疫金染色，结果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型胶原在巩膜中是存在的，并且在单个的胶原纤维内联结得很紧密。
巩膜胶原纤维的直径范围很宽，大的和小的纤维可能有不同的功能，这些功能决定了巩膜的生化特性［15］。大纤维在胶原分子间交叉连接的密度大，所能承受的张力大，而小纤维与周围基质之间的接触面积大，纤维间相互作用强［18］。
然而，当患近视时，巩膜胶原结构发生了显著的变化，特别是眼球后极部发生了明显改变，引起近视程度的加深［19］。Curtin等［20］用电镜观察了高度近视患者的巩膜结构，发现高度近视患者巩膜纤维多为板层结构且变薄，交织状态变少，纤维直径明显变细，纤维横断面中异常的锯齿样、星状纤维明显增多。以上情况造成了胶原纤维更大的可伸展性，并减弱了胶原纤维之间的稳定性，使得巩膜后极部纤维的周期性波动范围扩展到62～70nm［19］。Лазук等［19］认为巩膜胶原抗原结构破坏及改变的原因可能是自身免疫反应，为此研究了各种类型进展性近视患者的血清和泪液中的胶原抗体。结果50%～70%的患者在血清中发现了胶原抗体，对照组未发现。在评价免疫应答程度时发现，良性近视患者血清中胶原抗体浓度较高，特别是学龄期后天性且无并发症的近视患者指标最高，而在并发有混合型周边玻璃体脉络膜视网膜变性的快速(年改变率＞1.0D)进展性近视患者，包括视网膜漆裂、格子样变性和视网膜裂孔，在血清中“缺乏”胶原抗体。因此确定，患中、高度近视的儿童和青少年，形成了对胶原系统的免疫应答。可以初步推测，对于中、高度进展性近视患者来说，对胶原产生的自身免疫反应和血液中循环免疫复合物的堆积，造成了巩膜的损伤，切断了巩膜内分子间与分子内的联系，引起胶原免疫遗传基因的改变，使得近视得以进行性发展，而当对胶原的自身免疫反应“起动”时，血清中胶原抗体的存在是确定的保护因素，因此可以说，血液中胶原抗体的含量相对少时，特别是在眼底有不同程度的改变时，这种相对低浓度的抗体可以成为巩膜免疫病理学改变的标志，这种改变也是对恶性近视的预报。
2 近视患者的体液免疫状况
Пучковская等［9］对56名年轻的近视患者进行了免疫学研究，结果发现IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的研究结果是近视患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更为显著，而IgG变化很小。Стукалов等［13］发现，有并发症的高度近视患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫复合物增加到98%±5%.对于不同类型近视患者的体液免疫状况还有待进一步的研究。
3 近视患者的细胞免疫状况
Пучковская等［9］的研究结果显示，进展性近视患者外周血中淋巴细胞含量较正常人低，T淋巴细胞的相对数和绝对数明显降低。Стукалов等［13］对有并发症的高度近视患者的免疫学研究结果显示，T淋巴细胞、辅T细胞和抑制性T细胞以及B淋巴细胞的含量明显降低。可以推测，细胞免疫功能缺陷与近视发病可能有关。Пучковская等［9］的实验性研究也证明了这一点。他以65只新生家鼠为实验对象，用X射线照射家鼠的胸腺部位，结果损害了巩膜组织的正常发育，导致巩膜组织中发生变性改变以及胶原纤维的断裂，影响了巩膜的生物力学特性，成为了轴性近视发展的基础，而细胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。
4 结论
综上所述，机体免疫状况的改变在近视的发病机理中起着一定的作用。近视患者，尤其是有并发症的高度近视患者的细胞免疫和体液免疫状况与自身免疫性疾病患者的免疫反应指标相似。对于不同类型近视患者的细胞、体液免疫状况，ABO抗原、S抗原，以及不同类型的HLA抗原、不同亚型的胶原抗原与近视发病的关系，还有待进一步的实验和临床研究，这无论对近视病因的理解，还是在临床中用免疫方法预防、预测和治疗近视都将是有益的。
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关键词：乙型肝炎病毒；酶联免疫吸附法；核酸探针法
中图分类号：R446.112；R512.62 文献标志码：A 文章编号：1008―2409（2016）04―0166―05
1965年Blumberg发现“澳大利亚抗原”，随后确定为乙肝病毒表面抗原（HBsAg），1970年英国的Dane等在电镜下鉴定了直径为42 nln完整的乙肝病毒颗粒，又称为Dane颗粒，1986年被列入嗜肝DNA病毒科，并阐明了颗粒的HBsAg、HBcAg、HBeAg等成分。乙肝病毒检测技术经历了20世纪60年代的放射免疫技术（RIA）、20世纪70年代的酶标技术（ELESA）、20世纪80年代化学发光技术（CLIA）、20世纪90年代的时间分辨技术（TRFIA）及现在正在研究的生物芯片技术。近几年来，随着对乙型肝炎发病机制、HBV感染与复制等研究的深入，发现HBV感染呈世界性分布，许多慢性感染者演变成慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌，严重威胁人类健康。现就乙肝病毒结构、检测及其在临床上的应用综述如下。
1乙肝病毒结构
乙肝病毒结构是一个具有外壳和核心两部分完整的乙肝病毒颗粒，直径约42nm，HBV基因组有一个约3 200 bp小环行DNA结构，双链长度不对称。外壳厚7～8 nm，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。核心部分――含DNA和DNA聚合酶（病毒复制所需的酶），DNA分子含有约3 200个核苷酸。它包括1个长度固定的负链和另一长度不定的正链。正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。而负链能编码全部已知的乙肝病毒蛋白质，有4个开放区，分别称为S、C、P及X，这四个开放区的开放读码框架为：①S基因区，由S基因和前S基因组成。S基因（核苷酸155～833）能编码主要表面蛋白。前S基因能编码Pre S1和Pre S2蛋白。②C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg。③P基因区，最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。并具有逆转录酶活性。④X基因区，可能编码有154个氨基酸的碱性多肽，长链的裂口位于此区编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
2乙肝病毒检测方法
2.1固相放射免疫法（SPRIA）
该法是检测乙肝表面抗原的经典方法之一。是利用放射性同位素标记已知抗原或抗体，使其与待测相应抗体或抗原结合，洗去未结合部分，最好用γ计数器测定放射性强度，从而推算抗原或抗体含量。优点：准确性和灵敏度都较高，检测生物活性物质可达pg水平，比ELISA灵敏度高20倍。缺点：所需设备复杂，操作技术要求较高，乡镇医疗单位难以推广。
2.2反向被动血凝改良一步法
反向被动血凝法（RPHA）检测乙型肝炎表面抗原（HBsAg）具有灵敏、快速、简便、可对表面抗原作相对定量等优点。改良一步法避免了非特异性凝集反应，操作过程及反应时间比反向被动血凝法快1倍以上。节省人力和试剂，适合于常规检查和大规模体检的确证试验。在20世纪70年代至80年代，该方法检测HBsAg在我国占据了重要地位。
2.3酶联免疫吸附法（ELISA）
我国在20世纪70年代开始引入该法检测乙型肝炎标志物，其发展迅速，很快覆盖了医学检验的诸多领域。优点：灵敏度高、特异性强、重复好、简便、经济，对环境和人体无危害，试剂有效期长，是检测乙型肝炎病毒血清标志物首选方法。缺点：抗原抗体比例不合适可引起钩状效应；试剂不均一性、血清不稀释产生的非特异性反应及检验人员熟练程度均可影响其准确性，影响检测结果因素较多。
2.4胶体金免疫层析实验（GICA）
该法是以胶体金作为标志物，利用层析作用检测抗原或抗体。与ELISA比优点：可测末梢全血或血清，用量少、简便、快速、不需仪器设备，尤其为无偿献血者现场采血前的检测，提供了便利条件。缺点：灵敏度较低于ELISA，弱阳性标本容易漏检。有学者采集40份标准血清分别使用以下3种方法进行检测，电化学发光法检出的阳性率为65%，灵敏度100%；进口试剂盒ELISA法的阳性率为65%，灵敏度100%；国产试剂盒ELISA法的阳性率为50%，灵敏度76.9%；胶体金免疫层析法的阳性率为22.5%，灵敏度仅为34.6%。
2.5微粒子酶免疫分析（MEIA）
此法检测表面抗原是目前世界上检测乙型肝炎病毒标记物的金标准。对HBsAg检测灵敏度可达0.17～0.20 ng/ml，优点是：全自动检测，人为造成误差因素少，抗干扰能力强，重复性好，可单份检测，对病情可做动态检测。缺点：仪器和试剂成本较高，基层医院难于普及。
2.6化学发光免疫法（ECLIA）
随着电化学发光免疫分析技术的发展，化学发光应用到临床免疫学检验，该方法学使用固相载体为顺磁性微粒，扩大了反应面积，同时由于标志物的循环利用，延长发光时间，增加强度，大大提高了检测灵敏度，能检出低浓度至0.13 ng/ml的HBsAg，对于控制传染源、流行病学及监测HBV复制状态和评价抗病毒治疗效果有重要作用。
【关键词】 针刺
摘 要: 从体针、眼针以及综合疗法等方面详细地论述了针刺在治疗急性出血性脑中风临床及机理研究方面的进展。与此同时也指出，只有很好地解决诸如诊断和疗效标准不统一、病例太少、对照组设置不科学以及机理探讨不够深入等4个方面的问题，针刺在治疗该病方面才会有更加广阔的前景。
关键词: 针刺;脑出血急性期;综述
急性出血性脑中风是中老年人的常见病和多发病，具有起病急骤，病情危重，变证多端，复发率高以及治愈率低等特点，而且其发病率、病死率和致残率均非常高，不仅给患者造成了极大的痛苦，而且也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。目前西医治疗仍是治疗该病最为有效的治疗手段，但针刺治疗本病不仅有其独特的优势，而且早已引起国内外同行的重视。笔者仅就针刺治疗该病的近况做一简要综述。
1 临床报道
1.1 体针
郑健刚等 〔1〕 以醒脑开窍为主，疏通经络、补益肝肾为辅设立醒脑组40例，用“醒脑开窍”针法以内关、人中、三阴交为主穴，极泉、委中、尺泽为副穴治疗。同时设立西药组（根据患者颅压情况给予适量25%甘露醇，同时可用细胞活化剂如细 胞色素C、胞二磷胆碱等）30例作为对照。结果 两组分别痊愈17例、8例，显效12例、15例，有效10例、2例，无效1例、5例，总有效率分别为97.5%、83.3%。王洪生等 〔2〕 在对照组疗法的基础上用独穴分期针刺治疗本病66例。治疗组分三期:病程在2周以内者针双侧丰隆穴，针用泻法，每日2次，直至病程满2周为止。休息2天，再针百会，先补后泻，每日2次，直到病程满4周为止。休息2天，再针双侧肾俞穴，针用补法，每日2次，直到病程满6周为止。同时设立对照组（降颅压、降血压、维持水电解质平衡、活血化瘀等治疗）66例。经6周治疗，两组分别治愈20例、18例，显效17例、16例，有效12例、10例，进步10例、6例，无效7例、16例，总有效率分别为89.39%、75.76%（P
综上可见，作为治疗温病邪入血分首选方的犀角地黄汤，其主药犀角已禁止入药。如何寻找和研究犀角合适的代用品，是我们要做的一项重要工作。纵观历代医家论述及实践经验，以升麻代之者今多不用;以玳瑁代之者，只有在治疗温病热扰心营引起的神昏谵语、斑色紫黑、痘疮黑陷或衄血尿血时可取。在世界范围内大力提倡保护濒危野生动物的今天，功效似犀角且不受资源所限的水牛角，是犀角较为理想的代用品。设常规针刺组（闭证用提插泻法;脱证用提插补法、灸法;中经络者用平补平泻法，即在进针得气后均匀提插捻转持续约10min）75例作为对照。经3～4个疗程后，两组分别基本痊愈37例、14例，显效21例、13例，有效4例、12例，无效3例、15例，死亡10例、21例，总有效率分别为82.76%、52.00%（P
1.2 眼针
王鹏琴 〔5〕 取眼针双侧上、下焦区并辨证加减，行眶内刺和沿皮横刺。同时以单纯西药组80例作为对照。结果两组分别获显效49例、14例，有效52例、16例，好转24例、29例，无效13例、21例，总有效率分别为90.58%、73.75%（P
1.3 综合疗法
高天宇等 〔6〕 治疗本病分1周组52例和1月组50例，均取头针穴位对侧焦氏运动区、感觉区、足运感区和体针穴位风池、百会、风府、肩 肩 禺 、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、委中、太冲并辨证加减，1周组在发病72h开始治疗，1月组在发病30d左右开始治疗，结果两组分别痊愈10例、4例，显效8例、11例，有效22例、20例，无效2例、15例（P
2 机理探讨
2.1 对血液系统的影响
针刺对血液流变学、血脂质、TXB 2 、6-Keto-PGF 1a 等指标均有不同程度的改善作用。针刺通过对血液流变学的影响从而加速对微循环障碍的改善，主要是通过针刺对神经系统的刺激，利用“神经―体液”系统调节作用，一是调节局部毛细血管的血流速度、通透性等，二是通过对神经的调节来尽早建立脑部的侧枝循环，包括大脑表面的侧枝循环及深入到大脑皮质的微小毛细血管吻合支。其中整体及局部微循环障碍的改善是促进血肿吸收， 消除脑组织水肿，降低颅内压的基础 〔7〕 。除此之外，针刺头部穴位治疗急性脑出血可通过延缓脑血流量的降低，纠正脑组织缺血缺氧状态，抑制神经元死亡进程，解除血肿远区神经元的抑制而起到脑保护作用，这就不仅从根本上而且在一定程度上阻断了其病理变化的先导原因，从多种途径起到了脑保护的作用 〔8〕 。针刺的这种良性调整作用，也可能是通过修复血脑屏障（BBB）、降低BBB损伤后的神经元损害而起作用的 〔9〕 。
2.2 针刺对生化的影响
针刺能显著地降低急性脑出血大鼠ET含量，提高CGRP水平，通过抑制ET和促进CGRP的释放及其生物活性的作用，从而显著改善脑水肿和脑组织血液循环，减轻神经细胞超微结构的损伤和神经细胞的死亡，此是针刺治疗急性脑出血的一个非常重要的机制 〔10～13〕 。
针刺可显著升高HDL，降低LDL，升高SOD、GSH-Px活性，降低TNF-α、NSE、LPO含量。提示针刺可降低血液的浓、粘、凝、聚状态，保护线粒体功能，促进氧分子正常利用，防止其向自由基生成渠道转移;阻止钙离子超载与自由基生成恶性循环;针刺改善血液循环作用，有利于加速自由基的转运清除，减少氧自由基对神经细胞的损害，使体内自由基的产生和清除建立起新的平衡，这是针刺治疗急性脑出血的一个重要机制。与此同时，针刺能通过调整神经―内分泌―免疫网络功能的紊乱抑制脂质过氧化反应，能稳定地增强脑出血时自由基酶活性，提高机体的免疫力，减轻炎性损伤，保护神经元免受更严重的损害，从而改善脑出血的预后。另外，针刺有促进氧自由基代谢，抑制自由基神经毒作用，这也是针刺能改善脑水肿的途径之一 〔14～20〕 。
2.3 针刺对免疫学的影响
针刺能升高CD 3 、CD 4 /CD 8 水平，降低CD 8 水平，说明针刺能明显地改善病人的免疫功能，提高机体的免疫水平，有望成为治疗急性脑卒中的有效治疗手段 〔21〕 。
2.4 针刺对脑电图的影响
针刺即刻使SEP缺失波幅恢复，低波幅增高，潜伏期缩短。至于针刺产生即刻效应的机制，可能是针刺调节了大脑神经细胞的电生理活动，改变大脑皮层神经细胞的兴奋性，使脑出血刺激或血肿压迫而受到抑制的脑神经细胞的兴奋性逆转，使脑出血后处于休克或休眠状态下的脑神经细胞觉醒，即脑皮层功能区神经细胞的兴奋性的迅速恢复和脑代偿功能的加强，促使脑电活动加快，并对中枢神经系统的传导过程发挥促进作用 〔22〕 。
转贴于
2.5 针刺对Hsp 70 的影响
针刺不仅能显著地增加急性高血压大鼠脑组织Hsp 70 表达，而且能显著地增加该大鼠Hsp 70 mR-NA的表达。表明针刺能显著地减轻高血压脑出血大鼠脑组织超微结构的损伤，促进神经细胞修复，改善神经功能。因此，针刺通过增加Hsp 70 mR-NA基因表达，促进Hsp 70 蛋白表达，从而达到保护和修复神经元的作用，这是针刺治疗高血压脑出血的重要分子机制 〔23〕 。
3 展望
以上报道尽管从临床治疗和机理探讨的不同层次、不同方面大体反映了针灸治疗脑出血的进展情况，但是仍然存在一定的问题:一是临床各家所采用的诊断和疗效标准不统一，随意性大，无可比性而言;二是脑出血急性期临床病源缺乏，病例太少，影响深入研究;三是多数未设对照组或对照组设的不恰当;四是机理探讨不仅少，而且多数停留在表面关系的探讨和假说中。如此下去则会导致临床和机理研究可重复性差，随意性大，难以说明问题。今后的研究，应严格按照“随机、对照、双盲、重复”的原则进行，并规范以上四点，那么我们有理由相信针刺在脑出血急性期的治疗上会越来越显示出它的独特性和广阔的应用前景。
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临床检验学是一门实践性很强的学科，经过临床检验教学工作的经验积累，笔者认为作为一名合格的临床检验教育工作者，思考如何提高临床检验教学质量，着力培养学生的动手能力，要求学生掌握实验操作技术，对培养优秀的检验师有着重要作用。笔者认为需要从以下方面做好工作。
1.对我国检验教学现状要有清晰的认识
根据文献综述和调查统计，目前，我国检验医学专业采取的教学模式主要有以下三种：（1）“独立一体式”学院式管理方法，即检验医学的所有课程均统一制定和实施。（2）“专业+临床”管理方式，即检验教学与相关医院为一个机构，统筹安排教学与临床实习的检验工作。（3）前2～4年共同完成教学与临床医学系基础知识学习，最后一年分别进入不同的实习环节。虽然管理模式不尽相同，但在培训方式和课程目标等方面基本相似。要求学生先掌握基础医学、检验医学等方面的基本理论知识，核心课程主要包括基础医学、临床医学、检验技术、计算机基础与应用等，使用的教材基本是由人民卫生出版社出版[1]。
2.认真领会临床检验学的教育特点
临床检验学科是实践性、专业性很强的一门课程。它运用微生物学、临床免疫学、临床寄生虫学等多学科知识，通过现代化自动检测仪器，以感观、理化等检验方法，对病人的血液、体液、分泌物等进行快速而又准确的测验，从而及时获得有关疾病的病源、病理变化和机能状态的资料，为临床诊断作出重要的参考依据，甚至还可以成为某种疾病确诊的独立依据[2]。
3.如何提高临床检验教学质量
3.1采用案例情景教学，增强临床实践能力。
病例教学法采用以病例为引导，以问题为中心，通过对一个具体病例的分析、推理及判断，有利于培养学生发现问题、分析问题与解决问题的能力。设计难度适中、典型且具代表性的病案，组织学生进行临床病案讨论。讨论前一周将病案和思考题发给学生，同时提供一些相关期刊和网站。课堂讨论以小组为单位发言，教师因势利导，启发学生的思维，引发争论，既活跃气氛，又培养学生批判性思维能力。
3.2合理运用启发教学法，激发检验学习兴趣。
“兴趣是最好的老师”。学习兴趣对学生的学习具有巨大的推动作用。在临床检验教学中，需要结合教材内容，从不同“突破口”努力找准学生的兴趣点，培养他们的创造力和想象力，把学生带入无比神奇的检验世界，培养学生严谨治学、不断探索医学世界的精神。
3.3运用多媒体技术手段，提高临床学习效率。
多媒体教学是一种把文字、图形和动画等结合在一起的新型教育模式，并通过计算机进行综合处理和控制，将多媒体各个要素进行有机组合，然后运用到临床教学实践中。多媒体教学的优势在于图文并茂、生动直观，遇到难以理解的知识点可以辅助动画或声音效果。多媒体的普及，使现代检验教学更加丰富多彩，使课堂教学变抽象为具体，变单一为多元，不但吸引学生的注意力，而且渲染气氛，使学生快速理解枯燥的医学知识，教学效果好。
3.4改革实验教学模式，提高学生临床理解能力。
医学检验是实践性很强的专业，实验教学是决定教学质量的重要环节，医学检验专业的实验可分为两个层次，即基本验证型、实验设计型，基本验证型实验主要以基本技能、基本操作训练和一般验证型实验为重点，适当增加实用性实验技术，为提高学生的实验操作能力和将来圆满完成临床检验工作打下坚实的基础；实验设计型以突出培养学生分析问题和解决问题的能力为重点，以学生为主体，通过学生自主自发学习，使学生真正做到融会贯通，为成为合格而独立的检验师打下基础。
教师不仅要帮助学生理解并记忆医学专业知识，更重要的是培养学生的思维方式，适当增加检验系学生临床见习，加深学生对实践知识的理解。除安排检验科实习外，还可以适当增加内外妇儿等临床科室实习，建立完整的知识体系，从而既提高学生学习兴趣，又有利于将来临床检验工作的开展[3]。
以上方法，有些已付诸实施并取得了较好效果，有些还需进一步协调准备，希望通过这些改进措施，能有效强化教学效果，培养出更多能更好地服务临床的检验人才。总之，在临床检验教学中，应贯穿素质培养，培养出适应医学检验技术岗位的高素质医学检验技术人才。教师应当从提高自身修养出发，完善充实自我，应用多种教学方法，启发学生，引导学生主动思考和学习，成为具有良好道德品质、以身示范、不断创新的人类灵魂的工程师。
参考文献：
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哮喘作为一种儿童时期常见的慢性气道疾病，其流行呈上升趋势。研究表明儿童气道过敏性疾病，主要是以环境中众多的过敏原为主要病因。特异性免疫治疗（specificimmunotherapy，SIT）作为一种有可能改变变应性疾病自然病程的对因治疗及停止治疗后仍具有长期保护效应的疗法，就成为吸入哮喘患儿糖皮质激素（ICS）等对症治疗之外具有广阔前景的重要治疗手段。SIT自1911年被运用于临床以来，至今已有90多年的历史。虽然对此做了大量的研究，但其安全性仍然是其临床应用实践中倍受关注的重要问题。SIT的安全性与多种因素相关，其中变应原是否标准化是一重要因素。因此WHO等推荐使用高质量标准化的变应原疫苗，以降低SIT治疗的不良反应发生率。标准化变应原在国内儿科开展尚不多，缺乏长时间治疗的安全性观察报道，因此本文对标准化变应原在儿童哮喘应用的安全性作一综述。
1 变应原的疫苗标准化
变应原疫苗的标准化于上世纪70年代就已开始。根据WHO标准，标准化的变应原疫苗应达到以下要求：组成成分最佳并且一致；不同批次及厂商之间的疫苗主要致敏蛋白含量一致；总变应原效价一致。而变应原疫苗通常包含有抗原性物质和潜在抗原性物质，本身具有极大的变异性。因此，需要严格控制其原材料和生产过程，以及全面的标准化，以确保生产出符合WHO标准的疫苗。同时因为变应原的标准化，允许了不同变应原推荐剂量和已证明了的有效剂量之间的比较，因此生产标准化疫苗十分重要。欧洲生产标准化变应原疫苗走在前面，且临床应用多年。大量临床应用经验显示，标准化变应原疫苗的不良反应，不论是全身还是局部发生率都低［1，2］。我国学者从事SIT研究也已近半个世纪，目前国内开展SIT的医院多达1 000家，但大多使用自制变应原，临床应用出现不良反应较多，时有严重不反应的报道［3］，故使SIT的应用受限。我国自2002年广州呼吸疾病研究所开始临床应用标准化变应原以来，先后在广州［4］、重庆［5］等地有使用安脱达（氢氧化铝吸附的缓释型屋尘螨疫苗，Alutard SQ Der P，丹麦ALKAbell6公司）免疫治疗的报道，提示标准化变应原应用于儿童过敏性哮喘疗效确切，安全范围广，不良反应发生率低于国外报道［6］，无严重不良反应发生。总的来说，国内儿科临床应用标准化变应原疫苗尚处于初期阶段，长期应用的安全性还有待观察。因此儿科医生应该熟悉SIT治疗过程中的不良反应表现及对策。
2 SIT治疗的不良反应
注射免疫治疗最早应用于临床，研究也较多，故本文主要从皮下注射治疗途径分析SIT治疗的不良反应及对策。
2.1 局部不良反应
局部不良反应是指注射局部的轻微潮红和肿胀，常表现为注射局部潮红、肿胀直径小于50 mm或超过50 mm，甚至注射局部的瘙痒、疼痛。而有研究表明这些表现中发生率最高的是潮红、肿胀直径小于50 mm占3%，其次为潮红、肿胀直径超过50 mm（0.16%）、瘙痒（0.15%）、疼痛（0.2%）等［7］。有时在注射部位会出现皮下结节，尤其在使用铝包被的产品后。局部不良反应通常发生于注射后30 min内，持续时间可能为24 h或更长。在一份即刻不良反应报道中也有在注射［(Phleumpratense，Alutard，ALKAbello A)（100 000 SQ）］后2～3周发生跟运动有关的局部不良反应，表现为两手前臂注射部位的红结、瘙痒等，给予口服抗组胺药物后得到有效控制，没有严重后果发生，继续给予SIT治疗，在以后的运动中也未有类似情况发生，这一点应加以重视［8］。
局部不良反应一般较全身不良反应发生率高。一个对尘螨过敏哮喘患儿的研究显示，在总共5 760次注射中，约有206次（3.57%）发生局部不良反应，而全身不良反应仅12次（0.2%）［9］。也有研究提示局部不良反应的发生对以后发生不良反应有一定的预测作用［10］，认为在局部不良反应发生后再次发生局部不良反应的机率为45.7%，而可能发生全身不良反应的机率则为29.2%。但也有研究认为局部不良反应对全身不良反应没有预测作用［11］。对此可能仍需要多中心大样本的研究来确认。
2.2 全身不良反应
全身不良反应较局部不良反应发生率低，但一旦发生则后果更为严重，尤其是严重的全身不良反应。全身不良反应是指注射局部以外的器官出现的症状，其表现多样，但主要表现为荨麻疹、鼻炎、哮喘，甚至为致死性的过敏性休克。全身不良反应又可分为速发性全身不良反应（30 min内发生）和迟发性全身不良反应（注射30 min之后发生）。Karaayvaz M等［12］的研究提示，大多（84.8%）全身不良反应发生于注射后30 min内，即多为速发性全身不良反应，累及器官主要为皮肤，其次是呼吸器官。
2.2.1 全身不良反应的常见症状及分级 现在全球大多采用欧洲变态反应学与临床免疫学学会（EAACI）的分级标准，该标准将全身不良反应分为5级：（1）0级—无症状或非特异性症状；（2）Ⅰ级—轻度全身不良反应，症状为局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘，PEF（呼气峰流速）自基线下降小于20％；（3）Ⅱ级—中度全身不良反应，症状为发生缓慢（大于15 min）的泛发的荨麻疹和（或）中度哮喘（PEF自基线下降小于40％）；（4）Ⅲ级—重度（非致命性）全身不良反应，表现为快速发生（15 min以内）的泛发的荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（PEF自基线下降40％）；（5）Ⅳ级—过敏性休克，表现为立刻发生的瘙痒、潮红、红斑、泛发性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、速发型哮喘、低血压等。
在一个多中心大样本哮喘患儿（653名男孩和403名女孩，平均年龄8.5岁）特异性免疫治疗的研究中显示，不良反应占注射总次数的0.08%，占注射总人数的3.7%。而不良反应中仅有1例发生休克，其余均为轻度症状，如哮喘和（或）荨麻疹等［13］。而在另一个包含488人的多中心前瞻性调查及挪威的一项调查中均没有严重不良反应的报道［14，15］ 。
关于SIT治疗的死亡发生率各地报道不尽一致。在美国1980～1984年间是0.357/100 000，而1985～1989年则为0.5/100 000。1986年英国药品安全委员会（CSM）估计在英国SIT治疗死亡率在1/8 000～1/321 750之间，同时该国一份报道指出，在1957～1986年共有29例患者死于SIT治疗。
2.2.2 全身不良反应相关因素 （1）年龄：SIT一般推荐用于5岁以上的儿童。小于5岁的患儿因为不能有效的配合治疗，增加了不良反应的判断难度，对经治医师提出了更高的要求，因此使其在该年龄段儿童中的应用受到限制［16］，也有资料将小于5岁的儿童列为SIT治疗的相对禁忌［17］。而Rodríguez Pérez N等认为，小于5岁儿童的不良反应发生率不会高于5岁以上的儿童及成人。同时也有研究认为由于良好的耐受性和临床症状的改善，SIT能在儿童小于5岁时开始［18］，且在这些研究均无严重不良反应的报道。然而小于5岁患儿SIT治疗的利弊仍然需要进一步的对照实验来衡量，因此目前医生在对该年龄段患儿开始进行SIT治疗时须仔细权衡其利弊。（2）选择不同的SIT治疗方式：皮下注射免疫治疗主要采用以下时间顺序来逐渐增加变应原产品的剂量，以达到有效的维持剂量。最常应用的是常规免疫治疗，每周注射一次，逐渐增加剂量到维持量后，间隔一定的时间，这种方法较为安全，不良反应发生率较低，但是需要达到有效维持量的时间较长。其次是集群免疫治疗，是指每次就诊注射两针或更多针变应原产品，能更快达到维持剂量，虽然可以节约时间，但这种疗法较常规免疫治疗，增加了不良反应的发生率。也可采用快速免疫疗法，即每隔30 min和（或）60 min注射一次变应原产品，从而在数小时或数天内即达到维持剂量的免疫治疗方法。但该方法出现全身性的风险在这三种方法中最高，因此只能在医院内具有专业人员及设备的情况下应用，常被用于交通不便或蜂毒脱敏治疗等情况。
据Dursun等［19］进行的研究提示，常规给药的不良反应发生率，明显低于快速免疫治疗和集群免疫治疗，表明常规给药具有更大的安全性。在美国，变应原免疫治疗后不良反应的发生率波动于常规免疫治疗的1%到快速免疫疗法的36%，因此常规给药途径常被采用。但也可根据病人的具体情况如距离就诊地点的远近等，选用集群免疫治疗或快速免疫疗法。
2.2.3 其他相关因素 SIT不良反应尚与剂量错误、哮喘史［尤其是未控制的哮喘即当哮喘患者的FEV1（用力呼气容积）小于70%时］、病人病情处于恶化阶段如哮喘急性发作、病人的敏感程度（由血清特异性IgE衡量）、更换新瓶、处于免疫治疗剂量增加阶段等有关，尤其是致命性不良反应多见于哮喘，特别是未控制的哮喘［18］。不良反应在尘螨、猫毛等变应原中发生率较高，而草类变应原不良反应一旦发生则都较严重，多为Ⅲ～Ⅳ级（根据上述EAACI标准划分），并且其发生与哮喘史等无关。这些情况对我们的临床实践都有一定的指导意义，其他不良反应的相关因素仍需进一步的研究。
3 防治措施
局部和全身不良反应大多在注射后20～30 min内发生，因此每次注射后，须要求患者至少观察30 min才能离开，以便反应一旦出现就能够得到即刻处理，以减少不良反应的危害。此外，也有发生于30 min以后的迟发性反应，这需要与患者沟通，教会其识别，便于患者及时就诊，以得到有效处理，从而进一步提高SIT治疗的安全性。不良反应一旦发生后，通过下述治疗一般能达到有效控制。
3.1 局部不良反应处理
局部不良反应一般不会带来困扰，而且局部冷敷、皮质激素、口服抗组胺药物等能使其得到有效控制［16］。但若局部不良反应直径超过50 mm时就需要进行变应原注射剂量调整。而患者的局部结节大多数在一段时间后自行消退，也有少数患者可能会因皮下小结所致的异物感而中止治疗。
3.2 全身不良反应处理
从以上EAACI的分级方法中可以看出，SIT治疗的主要风险是过敏反应，甚至严重的致死性的过敏性休克。因此SIT应该在能够处理上述不良反应的医院进行。这些程序和措施包括：（1）能够识别、治疗局部和全身不良反应；（2）调整变应原剂量达到最少不良反应；（3）必要的心肺复苏装置，包括肾上腺素、抗组胺药、皮质激素、过敏反应病程和治疗的记录表、血压监测设备（听诊器和血压计）等；（4）经过专业的免疫治疗、心肺复苏等知识培训，并能够及时更新这些知识的医务人员等，以保证患者一旦出现紧急情况，能得到即刻和有效的处理。
3.3 预防措施
在治疗过程中采用抗组胺药物预处理，已证明能提高免疫治疗的安全性。尚有研究提示于起始阶段使用抗组胺药物预处理尚能提高免疫治疗的疗效［19］。也有学者担心预先使用抗组胺药物会掩盖不良反应。在治疗前应告知患者SIT治疗的利弊，以及最小化风险的方法，让患者知道即使恰当的预防，不良反应也会在没有任何征兆的情况下发生，并让患者签署知情同意书。
4 展望
目前全球都在探索更为有效、安全和方便的SIT治疗途径。近年来舌下含服疫苗受到了最广泛的关注。据舌下和皮下两种给药途径的对比研究提示，舌下给药具有更大的安全性［20］。虽其安全性有了较大提高，尤其可以在家里进行治疗，大大提高了患者用药的依从性，但其治疗的最适剂量及在儿童中应用的疗效仍需进一步研究［17］。许多新的免疫治疗方法如重组变应原、抗免疫球蛋白E（sIgE）抗体、DNA免疫治疗、IgG抗体片段等也正在被广泛的研究，这些都将为免疫治疗带来新的前景。
综上所述，SIT皮下注射方法是迄今为止临床应用最广、疗效也较为肯定的疗法，其安全性可通过采用标准化疫苗和积极的防范措施来提高。因此，标准化变应原特异性免疫治疗在变态反应性疾病尤其儿童哮喘的治疗中具有广阔的前景。
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