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关键词：公立医院；财务审计；必要性；创新对策
中图分类号：F239 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0100-02
近年来，深化医疗体制改革，强化医院经营管理，财务审计在完善医疗行业内部控制体系实践中发挥了积极作用。但纵观当前公立医院内部审计工作现状，一方面促进了医疗机构对财务收支、经济活动真实性、合法性、效益性评价，但另一方面，在构建医疗机构内部审计制度体系中，还存在一些问题，如审计人员职业素质、审计工作方法单一、审计机制不健全等。为此，立足公立医院财务审计工作，从内部审计视角来探应该如何推进财务审计？应当做些什么？并就未来财务审计的发展提出几点建议。
一、内部审计概念及问题的提出
依据《审计署关于内部审计工作的规定》要求，内部审计从概念上定义为：“对本单位及所属的财政收支、财务收支、经济活动的真实、合法、效益性进行监督与评价的行为，以提升单位经济管理水平，确保经济目标的实现。”[1]2014年1月1日颁布实施的《中国内部审计准则》，再次明确了内部审计的独立性、客观性，并与国际注册内部审计师协会（IIA）所定义的“内部审计”概念基本一致，其内容主要表现在三点。一是强调内部审计的职能与地位，突出风险控制管理与控制；二是强调内部审计的咨询服务概念，尤其是在改善风险管理，优化医院治理上提升医院管理水平；三是深化内部审计的工作任务和战略目标，突出内部审计对医院组织架构的积极贡献，特别是通过内部审查、评价方法，来规范医院财务会计活动，降低管理风险，实现降本增效目标。
作为国家投资的公立医院，其公共财产及资源更应该突显其非营利性，尤其是在承担医疗服务、医学教育、重大疾病预防、突发性医疗事件救援等工作中，要承担其自身的服务社会的功能。2006年新修订的《卫生系统内部审计工作规定》中，对年收入超3 000万元或拥有300张病床的医疗机构，明确规定要设置独立的内部审计机构，配置相应的专职审计人员。尽管公立医院开展财务审计工作较早，但在审计实务中，就审计组织结构、审计职能地位、审计职责等问题，一直未切实履行，尤其是在内部审计与风险管控理念下，公立医院就如何确保自身财务审计工作的合法、合规、真实、可靠，必然需要从财务审计创新实践中来完成。
二、内部审计的产生及发展导向
内部审计与政府审计、社会审计共同构成我国审计监督体系。从内部审计的产生来看，依照受托责任学理论，内部审计是对受托责任的履行过程及结果进行认定、计量和报告，并通过对会计信息的重认定、重计量、重报告，是实现经济监督需要的重要体现，也是通过财务评价来改善受托责任的控制机制。随着内部审计方式的不断发展，主要归纳为三大导向。
1.财务导向下的内部审计。从英国《股份公司注册法》（1845年）中对内部审计概念的解释，即由一名或多名股东代表，通过对单位财务信息进行审查，来考察董事财务状况的合法性，并通过审计结论让其他股东了解单位的经营、管理实际情况，从而满足对董事经营管理行为的影响。由此可见，对于股东代表的检查单位账务，并对单位董事及职员进行询证的行为即为审计过程。其后，随着内部审计制度的不断发展，对于内部审计人员，可以是股东代表，也可以是受聘的技术娴熟的会计师，从而将审计工作实现了外部化。可见，对于财务导向内部审计，主要专注于对单位财务状况、会计信息的审查，其目标在于帮助管理层做出科学、正确的经济管理决策，在于提升单位经济效益。
2.管理导向下的内部审计。所谓管理导向下的内部审计，主要是基于受托责任的划分，即受托财务责任、受托管理责任。从审计学理论到审计实践，既有财务审计，也有管理审计。也就是说，对于内部审计人员，当发现财务管理工作良好，但工作效率不高，影响经济效益时，将会提出完善管理的改进对策。另外，从会计师事务所所有制方式来看，一般为合伙制或独资制，而对于会计师需要承担无限责任，由此带来的审计责任，可能会影响内部审计的效能。完善企业治理结构，强化会计责任，突出外部监管，将推进内部审计向管理审计的转变。
3.风险导向下的内部审计。新修订的《国际内部审计专业实务标准》中，就内部审计的工作职责及工作范围进行了界定，提出内部审计是“评价和改进风险管理，控制和治理过程的效果”。国际内部审计师协会（IIA）在《内部审计原理与技术》中，将内部审计的职能明确为：“围绕风险来展开审计，风险是审计工作的决定因素。”[2]可见，近年来在强化公司治理，提升企业内部控制水平上，风险管理成为内部审计的关注焦点，风险控制成为内部审计转型的主要发展方向。
三、创新公立医院财务审计的必要性
公立医院在提供社会公共医疗服务过程中，还需要从履行财务审计工作职责，做好单位财政收支、财务收支、经济活动的合法性、合规性、效益性监督与评价。依照《中华人民共和国审计法》等相关法律规定，以及审计署制定的公立医院内部审计公立制度要求，加强对公立医院自身及所属单位财务经济活动的独立监督与审查，围绕公立医院内部控制公立体系，将财务审计评价作为构建公立医院财务信息真实性、完整性、效率性的重要内容。为此，内部审计工作的开展，将成为公立医院内部控制制度建设的重要措施。从内部审计工作内容及审计对象来看，财务报告既是公立医院内部控制的主要对象，也是内部审计的基础会计信息。但在内部审计实务中，一些医院审计机构不仅关注财务部门的相关业务，还在拓宽对非财务活动的审计。劳伦斯・索耶（1989）曾提出：“内部审计部门尽管已经涉足单位组织中的与财务部门无关的审计活动，但对于这些审计不能走得过远，不能偏离单位财务记录及单位内部相关经济业务的审计。”[3]可见，针对内部审计工作的重点及方向，更应该以财务审计为主体，并从财务审计权限延伸上来关注单位财务审计。另外，在内部审计功能定位上，决不能仅仅满足“查错纠弊”，而是要立足财务审计实践，从解决财务审计工作中的问题中，创新审计方法，特别是在财务审计实践中，要将事前审计、事中审计作为常规审计手段，将基于过程的审计作为日常财务审计的突破口，以公立医院风险管理导向为内部审计发展方向，拓宽财务审计的覆盖范围，融入财务绩效评价与内控评价机制，增强财务审计的真实性、合规性、有效性、科学性。
四、内审视角下公立医院财务审计创新对策
从内部审计视角来创新公立医院财务审计，主要从以下方面来着手。
1.注重审计时间节点前移。从审计理论来看，内部审计所依据的财务信息多为事后审计，不利于对财务审计工作的有效监督[4]。为此，在创新财务审计思路上，通过审计时间节点前移方式，及时发现财务信息失实并给予整改。借助于审计时间节点前移，通过对医院财务计划、财务预算工作进行审计，强调对原始性财务凭证，以及大额经济业务收支的审查，来优化财务审计重点，体现提前介入的时间特征，推进医院财务决策科学性。
2.注重对财务内部风险的评估。财务审计工作与医院内部控制目标具有一致性，内控制度本身从制度、措施、流程等方面，强调了各类经济业务活动的防范风险。因此，财务内审部门在实施审计工作时，可以引入内控风险评估手段，对医院各项经济业务中的重点预算项目、主要收支状况、药品采购情况、资产管理现状、工程建设项目进度，以及医院合同执行情况进行风险评价，来观察国家、医院各项法律法规及制度，维护医院资产的安全c完整，防范差错、舞弊的发生。
3.注重财务信息预警机制。随着医院管理信息化建设的发展，对于财务报表信息、医疗管理信息资源进行检测评估过程中，迫切需要从完善医院财务信息披露机制上，来构建真实、完整的财务信息预警机制。如对医院药品、药材采购信息进行实时管控，对医院物质库存数量、价格进行实时管控，对医院会计报表及财务分析报告进行实时管控。因此，利用内部审计财务信息预警机制，来细化医院财务收支指标，并从建立相应异动指标对比分析上提升医院财务信息化水平。
4.强调资产安全及使用率。医院资产门类较多，资产管理是财务审计工作的重点。如医疗设备、卫生材料采购等。通过对医院资产完整性、安全性评估，从降低和减少资产损失上，关注医院资产的合理化利用，特别是对于大型医疗设备、大额投资设施的绩效评价，来提升医院资产利用率，实现资产保值增效目标。
五、结论
从内部审计视角来完善医院财务审计机制，需要从审计理念转变上，明确财务审计的重点，不断拓宽财务审计工作范围，强调财务核算准确性，维护好医院财务收支的合法、合规、效益目标。另外，针对当前医院管理信息化建设实际，内部审计工作要充分发挥信息化技术优势，推进医院财务审计与计算机系统的融合，提升财务审计信息化水平。加强内审机构人员队伍建设，特别是在确保内审活动客观、公正性上，加强相关审计法律、法规、制度学习，强化审计人员职业素质及道德培养，真正促进医院财务审计目标的实现。
参考文献：
[1] 张京英，金俊娇，徐伟锋.医院工作的创新和转型[J].中医药管理杂志，2015，（21）：47-49.
[2] 张丽英，杨俊峰.我国内部审计模式导向转变及路径分析[J].河北经贸大学学报，2015，（2）：81-83.
【关键词】内部审计;定位;发展
事业单位下公立医院是公共医疗体系的主体，是由国家投资兴建的，不以盈利为目的，为社会公众提供医疗服务的医疗机构，承担着疾病诊治、医学教育、疾病预防和突发事件医疗救援等任务。根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)的要求，年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院现行的内部审计工作模式已经无法满足医院发展的需要，亟需根据公立医院的发展实际，确立内部审计在医院管理体系中的定位，制定清晰的内部审计发展思路，将内部审计提升到医院发展的战略高度，给予强有力的支撑，发挥内部审计的监督、审核职能，促进公立医院的健康发展。
1、内部审计的主要工作内容
1．1财务收支审计
财务工作是公立医院日常运作的基础性工作，其工作的质量直接影响公立医院的经济效益，是内部审计工作的重点。在进行财务收支审计时，应该严格按照审计流程对的公立医院的预算执行情况、会计报表的编制及披露情况进行监督。(1)收入审计。当前，公立医院的收入主要为门诊、住院费用和财政拨款。其审计工作的重点为门诊、住院收费，应该从工作流程、收入来源等方面入手进行审计。具体来说，一是工作流程，应该对照医院的相关制度流程对财务工作进行审查，确保财务工作流程的规范性;二是收入来源，针对财政拨款应该按照国家财政经费管理要求进行申报、申请和使用;对于医疗业务收入，则应该审查收费的合理性，杜绝各类违规行为的出现;三是收入账目管理，在确定收入来源合法的前提下，按照财务收支流程及时进行入账核算。(2)支出审计。支出审计主要是审查各类支出、报销是否合规、合法，手续是否齐全。具体来说，审计工作应该从以下方面进行:首先，费用支出的结构、分类是否适当，应该严格按照预算进行费用支出的核对，降低各类不合理支出;其次，重点审查专项资金的使用情况，避免出现挪用、挤占或结转专项资金沉淀的情况;第三，加强对医疗药品、器械等的库存管理，坚持入库、出库和盘库资料，规范库存管理行为。
1．2资产负债审计
公立医院的发展是以国有资产的保值和增值为出发点的。在内部审计工作中，应该从资产角度出发，对公立医院的负债情况进行严格审计。概括来说，应该对公立医院负债情况进行分析，审查各类负债形成的原因，重点审计坏账的处置流程。在此基础上，给予公立医院合理的建议，控制公立医院的资产负债比例，实现医院资产结构的优化。
1．3内部控制审计
所谓内部控制审计是指依托公立医院现有的制度、组织架构实现对医院经济活动的有效规范，确保医院财务活动的合法合规性，能够约束公立医院的自身行为，避免各类违规行为的出现，提高医院的经济管理水平，达到降低医院运行成本，防范各类经营风险的目的。
2、内部审计在公立医院中的定位
内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。就公立医院的内部审计而言，是通过构建完善的内部审计组织架构，配备专业的审计人员，实现对公立医院经营活动的适当性、合法性和有效性的监督和检查，确保预期目标的顺利实现，是公立医院健康发展的重要保障措施。在当前多元化的办医格局下，公立医院面临的竞争是前所未有的，在发展中将会遇到许多新问题和新问题，只有建立完善的内部审计体系，强化内部控制，加强风险管理，方能确保公立医院的健康、快速发展，获得良好的经济效益和社会效益。
3、当前影响内部审计发展的主要阻碍分析
3．1缺乏独立的内部审计机构
尽管《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)对公立医院内部审计机构的独立性做出明确的规定，但在实际的执行中，很少有医院能够达到这一标准。在医院的组织体系中，内部审计机构大多依附于财务部门纪检监察或划归医院总会计师负责，这导致内部审计机构与主要的审计对象不具有独立性或存在隶属关系，将受到严重的制约，影响内部审计的独立性和客观性。
3．2内部审计制度体系难以满足新形势下的医院内部审计需要
目前，多数公立医院的内部审计工作还是依据《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》进行的，两个规定分别颁布于2003年和2006年，与当前的医院内部审计需要相比存在极大的出入，缺乏可操作性。这导致内部审计工作缺乏科学的制度体系作为指导，影响内部审计的质量。
3．3内部审计工作信息化建设滞后
信息系统是提高内部审计工作效率和质量的重要工具，在公立医院审计工作中发挥着日益重要的作用，应该引起医院管理层的关注，加快自身的信息化建设。但是，实际的管理中，多数医院将工作重心放在提高医疗服务水平上，对内部审计的重视程度不够，造成内部审计信息化建设相对滞后，影响内部审计工作的效率和质量.
4、新设公立医院内部审计的发展方向及策略分析
4．1公立医院内部审计的发展方向
(1)风险管理审计。当下，风险管理已经成为现代管理理论的重要构成，能够对公立医院的经营现状和风险点进行分析，提出改进和加强风险管理的意见，提高医院的抗风险能力。具体来说，内部审计人员应该对财务会计、物资采购、资金运作等工作进行风险管理，借助风险教育、系统风险评估、分析和辨识等手段实现风险管理审计。(2)舞弊行为的预防。公立医院的内部审计工作不应局限于事后监督，而是应该实现全过程监控，体现内部审计在事前防范、事中控制方面的应用。即根据公立医院的实际情况，分析可能发生舞弊行为的关键岗位和关键业务，对此进行严格的内部审计监控，破坏舞弊腐败滋生的土壤。对于发现的舞弊行为应该深入调查，及时控制和汇报，将危害性降到最低。(3)改善公立医院运营状况。从本质来看，内部审计和医院管理是相辅相成的，是管理工作的殊途同归。在内部审计的发展过程中，应该将其视为医院管理的重要辅助手段，发挥内部审计的监督、控制功能，约束部门和人员的具体行为，达到改善公立医院运营状况，提高医院医疗服务水平的目的。
4．2公立医院内部审计发展的具体策略
(1)保持内部审计机构的独立性。应该对公立医院的现有组织架构进行优化，提升内部审计机构的地位，保证机构的独立性，确保其能够以公正的视角开展内部审计工作。(2)更新内部审计制度体系。国家有关部门和行业应该以发展的眼光看待内部审计工作，及时更新内部审计规范、制度体系，实现内部审计制度的与时俱进，增强制度体系的可行性和先进性，满足公立医院内部审计工作的需要。(3)加强内部审计信息化建设。当今社会，信息技术已经成为推动社会各行业发展的主要力量，医疗行业应该认识到信息技术应用的必要性，加强行业内的信息化建设。在医院发展过程中，应该将内部审计的信息化建设纳入到医院信息化建设中，实现各科室、部门的信息共享，为内部审计工作的开展提供良好的信息基础。与此同时，加强信息系统的应用研究，藉此提高内部审计效率。综上所述，随着医疗体制改革的持续推进，国内医疗领域逐步形成多元化办医格局。在此形势下，明确内部审计的定位和发展方向是极为必要的，是确保公立医院健康发展的重要措施。从内部审计的职能出发，确立内部审计的地位、作用和发展方向，发挥内部审计的监督、规范职能，促进公立医院的健康发展。
【参考文献】
［1］蒋英．公立医院内部审计的定位与发展探析［J］．财会研究，2014(12)
［2］胡亚利，李新玲．公立医院内部审计发展优化探析［J］．中国管理信息化，2016(7)
［3］王静霞．关于新形势下加强医院内部审计工作的一些思考［J］．财经界:学术版，2013(23)
［关键词］公立医院；经济管理；方法措施
1加强公立医院经济管理的组织建设，保障各项经济管理工作的正常运行
公立医院的经济管理工作牵涉面广，仅依靠财务部门或审计部门是不够的。医院领导要高度重视经济管理工作。建议医院应建立经济管理的三级管理网络，明确相应职责，即：领导组组长、领导组、经济管理办公室。领导组组长应由院长担任，作为医院经济管理的第一责任人，其职责是对医院各项经济管理制度的建立健全及有效实施负责，对经济管理资料的真实性、完整性负责。领导组成员中应包括院级领导、财务审计部门、采购部门、纪检监察、总务后勤、设备管理、医护管理部门等。其职责是：按照国家有关规定定期召开会议，梳理医院各项经济活动业务流程，在此基础上指导经济管理办公室建立健全各项经济管理内部管理制度并督促认真执行，对医院经济管理中遇到的问题及时研究解决，及时优化、改进各项经济管理流程。经济管理办公室一般应设在财务管理部门，其职责是根据医院经济管理工作的各项制度和规定，负责组织实施医院预算管理、收支管理、成本控制、资产管理、绩效考评、内部控制等各项经济管理具体工作。
2强化医院经济管理各方面的制度建设，营造良好的经济管理工作氛围
各项经济管理制度的完善与否，医院管理干部及职工熟知程度如何，管理制度能否得到有效执行，直接关系到医院经济管理工作的成败。公立医院经济管理的相关制度一般包括：医院内部控制制度、医院预算管理制度、成本核算控制制度、重大经济活动集体决策制度、采购管理流程、绩效分配制度、固定资产及库存物资管理规定、资金支付流程管理规定、财务报销规定、各项费用控制规定等，涵盖了医院经济管理工作的方方面面。公立医院应严格按照制度规定，结合工作实际，一要梳理优化各项经济管理业务工作流程；二要补充完善各项制度建设，对重大经济活动要实行集体决策制度；三要将医院各项管理制度汇编成手册，印发至相关科室及全院管理干部，以供学习执行；四要明确对各项经济活动进行有效管理的科室部门，加强内部控制，强化管理权责，进而使制度的执行落实到实处。
3公立医院各项经济活动管理的方法措施
3．1医院预算管理
医院的财务部门应根据医院年度工作计划，按照规定程序编制每年的财务收支预算及物资设备采购预算；对按照程序上报批复的预算及时进行指标分解、具体落实各科室部门的预算管理任务，下达科室二级预算管理指标；根据批复的预算安排医院各项收支和物资采购，确保预算严格有效执行；对超出预算的各项收支，严格管控并按规范程序办理各项预算的追加、调整；每季度对预算执行情况进行分析并将结果汇报医院预算管理委员会。作为医院管理层面，应定期召开预算分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性；同时应强化对预算执行情况考核结果的应用，应将各科室预算执行的考核结果与综合目标管理相结合，进一步强化预算管理对医院各项经济活动的约束。
3．2医院财务收支管理
医院应明确各项收支由财务部门归口管理核算，严禁设立账外账，严禁科室及部门私自截留收入不入账；进一步规范资金支付和大额现金发放管理；通过加强内涵管理，进一步优化医院收入支出结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重。作为具体负责医院收支管理的部门，应各司其责，相互配合，确保医院的各项收支活动真实、合法、完整。其中，医院物价管理部门应根据省市医疗收费制定的公立医院医疗收费项目、标准，进一步补充完善医院医疗收费体系，依法组织各项医疗收入，做到不多收、不漏收，确保医院收入的完整性，同时要进一步完善价格监督检查机制，加强对收费标准执行情况的检查，将检查结果纳入科室绩效考核；医院财务部门应设置票据专管员，加强各类财务票据的购买、使用、核销的登记管理工作；会同医保管理部门加强对各项医疗应收款项的催收回笼工作；完善退费管理制度，加强退费审核；建立健全医院各项支出内部管理制度，确定各项支出标准，明确支出报销流程，严格按照制度规定办理各项支出事项。医院费用结算管理部门应严格按照规定流程办理门诊及住院病人的费用收取及入出院手续工作；完善病人各项费用结算资料；建立患者费用复核制度，减少收费差错；收费员每天必须出具日报表并及时上交财务审核，严禁截留挪用，强化对收费行为的监管；进一步加强医疗欠费病人的管理，减少坏账。医疗质量管理控制部门及医保管理部门应在保证医疗安全的前提下，积极推进临床路径应用及单病种付费管理，加强病人次均费用控制；进一步优化医院业务收入结构，严格控制药品比例及耗材比例。医院人事部门应进一步落实公立医院定员定岗管理工作，制定切实有效的绩效考评方案，在保证医院各项经济工作运转的前提下，合理控制人员数量，提高医务人员薪资待遇，充分调动医务人员积极性。
3．3医院成本核算与控制管理
医院应成立成本管理工作领导小组，设立成本管理机构和岗位；建立健全成本控制考核制度，定期召开成本专题会议；强化全员的成本控制意识，制定切实有效的措施有效防止资源浪费；引进医院成本管理信息系统，科学开展成本管理工作，并将成本控制结果纳入科室绩效考评体系；积极推进保安、保洁、洗涤、食堂、停车等后勤服务社会化。医院财务部门要按照规定的方法与流程开展医院全成本核算工作，在以科室、诊次、床日为核算对象的基础上，利用信息化手段，探索开展项目成本与病种成本核算；定期对核算结果进行分析，提出合理化建议。医院医务护理管理部门应进一步强化科室成本意识；在保证各项医疗活动正常运转的基础上，科学合理控制人员数量；在保证医疗安全的基础上，严格控制高质耗材使用，减少卫生材料消耗，控制药品费用。医院后勤管理部门应积极探索开展后勤服务社会化模式，在条件成熟的情况下，通过公开招标方式确定有资质的专业机构提供后勤社会化签约服务；应进一步建立健全节能管理制度，控制能源消耗，推动节约型医院的建设。基建采购管理部门要加强对设备、工程、材料采购成本的控制，降低采购成本，提高资金使用效率。
3．4医院国有资产管理
医院应按规定要求设置资产管理部门，明确管理职责，合理配置和有效利用国有资产，提高资产使用效率；规范房屋等资产出租出借行为，对外投资必须进行可行性论证并按规定报批；加强负债管理，严格按照规定程序控制医院建设标准和配置大型医用设备；严格资产管理，明确管理职责，确保国有资产的保值增值。医院资产管理部门要严格按照《行政事业单位国有资产管理办法》加强医院固定资产的采购、验收、出库、调拨、处置等环节管理。医院财务管理部门应加强银行账户管理和货币资金核查；及时清理应收及预付款项；严格执行负债审批制度。医院采购管理部门在保证临床安全使用的基础上，合理确定存货库存定额，加快资金周转；加强库存物资盘点、效期的管理，对高值耗材实行条形码追溯。医院基建及审计部门要进一步完善基建项目的管理、议事决策与审核机制，健全建设项目招投标和监理制度，强化建设项目的过程管理，基本建设项目及超过一定金额以上的零星维修项目应按规定办理决算审计。
3．5医院采购业务及合同管理
医院应进一步建立健全物资采购管理制度，在充分论证的基础上，根据医院发展和需求编制每年的物资设备采购计划；严格遵循国家省市相关规定，落实药品耗材网上集中采购交易制度和备案交易制度，应纳入政府采购的必须按规定执行，未纳入政府采购范围的，医院应严格按照院部物资采购流程规定进行采购；进一步强化财务部门、纪检及审计部门对采购过程的全程监管。建立健全合同管理制度，对合同履行情况实施有效监控，对重大经济合同的签订应组织法律、技术、财务专家参与谈判。医院财务部门在汇总相关部门专项采购计划的基础上，制定全院物资设备采购专项预算并按规定报上级部门批准；医院采购管理部门采购药品耗材必须在省医药采购平台上运行，禁止平台外交易；应遵循政府采购规定及院部采购物资流程进行各项物资的采购；进一步完善各项物资的采购计划、验收入库领用审批等环节管理；对计划外的采购业务，应严格按程序办理追加预算后方可按程序进行。医院行政管理部门负责对医院的所有合同业务实施统一规范管理，各科室签订的合同均应由院办进行统计、分类、归档，实行合同的全过程管理。医院审计部门重大经济合同履行情况应进行专项审计。
3．6医院绩效考核与分配机制建设
医院应结合公立医院改革实际，完善公立医院内部考核与奖惩制度，充分调动医务人员工作积极性。加强各科室综合目标管理，进一步强化考核结果的应用。通过科学制定内部绩效考核方案和设立专项绩效考核资金，建立规范诊疗的激励约束机制，促进规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提升医院服务能力和水平。医院人事财务部门要结合医院经济运行情况，制定切实可行的绩效分配方案和专项绩效考核奖励方案，要重点突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、风险程度、成本控制、预算管理、医德医风患者满意度等指标。医疗质量管理部门应结合公立医院改革相关政策，进一步完善各科室月度绩效考核和年度综合目标考核方案；并将考核结果与绩效方案挂钩。
4完善公立医院经济运行管理的监督考核机制，不断提高医院经济管理水平
关键词：医疗体制改革；公立医院；财务绩效管理机制
医院是由政府投资举办的，以社会健康效益为服务目的的医疗卫生机构。随着社会的发展以及经济水平的提高，政府财政投入逐渐萎缩，医院所需要的必需物资成本上涨，导致公立医院的投入与产出倒挂现象较为严重。我国很多公立医院的内部经济管理仍然局限在核算、绩效分配上，无法明确对医院的投资和盈利水平进行掌控，对医院的运营带来较大的影响。新医改背景下，要加强自身财务绩效管理，在增强核心竞争力的基础上为广大人民群众提供优质的医疗服务是首要解决的问题。本文在分析传统财务理论的前提下，针对当前公立医院财务绩效管理方面存在的问题进行深入分析，提出相应的措施。
一、 改形势下公立医院管理体制与运行机制改革目标
新医改要求公立医院优化配置卫生资源，现有的不符合规划要求的医疗机构进行调整，控制公立医院中的大型医疗设备以及建设规模与贷款行为。公立医院应当以社会效益和公益性质为精元原则，以患者为核心，优化医疗服务的流程，规范医疗行为。探索新型的方式对以药补医机制进行改革。完善医院的财务会计管理制度，加强预算管理以及对医院财务工作的监管与监督。改革医院的人事制度，做好奖惩激励机制，在公立医院中推行聘用制度与岗位管理制度，以服务质量和岗位工作量作为考核的标准，调动医务工作的主观能动性和工作积极性，同时落实政府的补助项目，逐渐加大投入，引进社会资本发展医疗事业。此外，还应当规范医疗活动收费标准，改革收费方式，鼓励引进社会组织进入医疗机构以及相关体系的监督。
二、新医改背景下公立医院财务绩效管理现状
（一）公立医院财务管理部门的风险意识不高
进入新时代后，我国医疗基础设施的建设不断完善，经济水平的提高对医疗市场带来了较多的不确定因素。因此，公立医院财务绩效管理方面的风险也逐渐提高。但是相关单位和人员对于财务风险管理意识不强，在实际工作中没有加强财务风险管理，造成资金缺口现象的出现，情况严重的情况下可能引发采取危机。
（二）财务管理人员的专业素养不高
就目前来说，我国公立医院财务管理工作者的素质普遍较低。大多数财务管理人员的专业性不足，其中有部分人员并不是财务专业出身，基础知识和专业技能均较差，很大程度上降低了财务管理的工作效率。此外，医院也并不重视财务管理人员的培养，没有为采取管理人员提供充足的学习机会和时间，不利于医院财务绩效管理水平的提高。
（三）医院资金应用成本管理不善
要提高公立医院资金的运转效率就必须加强医疗消费的成本管理和控制，但是基于目前的状况来看，公立医院的管理机制缺乏科学性。普遍表现出重视创收，忽视对时间成本的管理和控制，医院中没有形成成本计划、分析与核算的全面管理体系，公立医院成本管理过程中出现盲目投资现象。
三、 新医改形势下公立医院财务绩效管理机制改革措施
（一）制定财务绩效管理战略目标
在实施新医改政策之前，公立医院普遍不重视财务管理与绩效考核，这也是造成当前群众看病难的原因之一。实施新医改政策之后，政府明确提出加强对公立医院财务管理和监督，推进公立医院财务绩效管理机制的改革，降低人员看病的费用，提高医疗服务水平，从而实现公立医院为人民服务的目的。公立医院财务绩效管理的目标应结合新医改的具体要求以及社会发展的趋势设定，逐渐调整财务管理的理念、优化财务管理流程，以患者的健康为核心、扩宽资金的渠道来源，从促进公立医院的持续、稳定发展。
（二） 加强财务制度建设
加强财务制度建设是改善公立医院财务绩效管理效果的前提，在新医改形势下，公立医院应当遵循国家医疗卫生行业标准，结合医院的实际发展状况加强自身制度建设。这一过程应当符合一定的原则，例如体现出公立医院经营实用性的原则、便于财务指标管理与考核的原则、符合国家卫生法律规范的原则以及对管理环节及部门进行评价的整体性原则。与此同时，要求公立医院遵照财务管理制度，形成科学合理的监督管理体系，提高财务绩效管理水平。
（三） 建立完善的财务预算管理机制
医院的预算是根据自身发展情况编制的财务收支形式，在新医改形势下，公立医院应当逐步实现全面的预算管理，即根据医院未来发展战略经营目标采用全面预算，合理安排预算范围内的经营活动。首先是预算指标的选择，公立医院根据国家政策编制收入与支出预算，纳入国家预算管理的范畴中。在实行全面预算管理期间，不能够护士医院公益性的目的，在创造社会效益的基础上提高服务质量。全面预算管理考核指标主要有一级指标如收支预算管理指标、执行预算管理指标和预算编制指标，二级指标如财政收支指标、业务收入指标、预算执行与管控的指标等。除此之外，还需要做好收支预算管理、编制预算管理，合力将财务收支内容进行分解，促进预算管理的精细化。
（四） 完善财务绩效指标体系
在选取指标过程中需要制定科学的评价方法，尽量选择动态指标进行考核，扩大指标的考核范围。科学的财务绩效指标体系能够为政府监督医院的经营行为提供准确有效信息，还有助于提高医院资深的管理水平。新医改形式下的财务绩效考核指标的设计应基于公平的原则，此外，还应当注意以下几点：首先是突出重点，绩效考核指标体系应当以国家卫生政策为依据，如实地反映出公立医院的经营和运行效率；坚持客观和通用，绩效考评指标应当反映出医疗行业的管理原则，便于在财务报表和管理记录中收集；第三则是科学简便，容易操作，才能够在公立医院采取绩效管理中得到更好的应用。
（五） 坚强医院的采取监督机制
首先应当加强医院内部审计，除了对医院正常财务收支指标进行考核之外，对于重要工程的审计也应严格注意，持续性审计有助于发现财务绩效管理过程中的不足和短板，从而实现持续性的改进，提高公立医院的经营效率。此外，还应加强对工作岗位的监督，制定财务岗位职责规范与标准，定期对人员进行绩效考核，与员工的工资、福利以及晋升等机制挂钩，建立与工作量及工作效果为基础的规范化考核机制，提高员工的工作热情。
结束语
随着我国社会经济水平的提高，社会大众对于医疗服务活动的要求也越来越高。尤其是在新医改的背景下，对传统的公立医院财务管理模式提出了新的标准和要求。只有加强公立医院财务绩效管理机制才有可能完善公立医院财务管理体系，提高相关人员的财务绩效管理意识以及风险管理意识，降低各种消耗、提高医院产生的社会效益和经济效益，进而改善医院的市场竞争力与财务管理水平，推动新医改背景下公立医院的可持续发展。（作者单位：广西医科大学附属肿瘤医院）
参考文献：
[1] 米建新，李艺婷.关于建立绩效型医院财会管理模式的探讨[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2014，（1）：326-326，318.
关键词：公立医院；内部审计；问题；措施
中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、内部审计的含义与概念
内部审计是建立于组织内部、服务于管理部门的一种独立的检查、监督和评价活动，它既可用于对内部牵制制度的充分性和有效性进行检查、监督和评价，又可用于对会计及相关信息的真实、合法、完整，对资产的安全、完整，对企业自身经营业绩、经营合规性进行检查、监督和评价。内部审计机构直接隶属于部门、单位最高管理当局，并在部门、单位内部保持组织上的独立地位，在行使审计监督职责和权限时，内部各级组织不得干预。
二、目前公立医院内部审计存在的问题
虽然我国公立医院的内部审计开展较早，在规范医院工作，减少损失浪费，监督内部工作等方面起到了一定的作用，但是在目前医疗资源宝贵，行业间竞争压力过大的情况下，传统的内部审计体系已经不能充分发挥积极作用。
（一）内部审计的有关工作不到位
很多公立医院虽然建立起内部审计系统，并配备了相应的工作人员，但实际上工作没有实质作用，沦落成为财务部门的下属部门，做着与财务部门重复的工作，浪费了医院的资源。还有一些公立医院的内部审计工作人员按部就班的开展了一些审计工作，并提出审计建议，但是由于没有实质权利，也无法进行后续的跟进工作，使得审计结果没有重新发挥作用，无法对审计出现问题的工作进行改进。内部审计部门缺乏权威性，审计结果不受重视，使得审计作用无法发挥，工作流于形式，占用医院资源。
（二）审计内容和审计目标过于单一
对于真正开展了内部审计工作的公立医院，存在着内部审计目标和审计内容不全面的问题。目前，审计部门的审计工作主要针对财务收支的真实性、合法性，而对于其他层面的审计只涉及皮表，不够深入。这部分公立医院的审计工作忽略了对医院的经营活动、大型设备使用的经济效益分析等，使得审计的目的发生了变化，审计的作用无法充分发挥。一般情况下，医院的审计工作人员仅是对设备采购是否进行了论证、招标、合同签订的条款是否合理等程序进行审计，而忽略内容的审计，这样就出现了即使是不符合医院利益的项目，但是按照规定流程进行，审计部门就不能查出其中的问题，给医院带来潜在的风险。
（三）内部审计信息化技术手段落后
根据我国公立医院的体制特征和开展内部审计工作的时间来看，目前的内部审计工作人员年龄偏大，对信息系统的运用不熟练，审计工作还停留在传统的手工查看财务支出账簿、凭据上，容易出现审计人工因素的失误，而且一部分医院虽然在财务部门等其他部门运用了电子信息系统，但是在审计部门却没有推行，使得审计部门的工作效率低下，无法跟上医院的整体改革步伐。这使得医院内部的审计部门没有确立应有的地位和形象，制约了内部审计作用的有效发挥。
三、加强公立医院内部审计的措施
医院的内部审计工作不能仅局限于程序上的审查和财务收支的核对，要扩大审计的内容和范围，才能充分发挥审计的职能，公立医院要根基自身的规模，业务范围和医院职能来确定内部审计的工作内容。目前对公立医院的改革也应当深入到内部审计部门的改革。
（一）明确医院内部审计工作的目标
适应目前医疗行业和现行公立医院体制的内部审计体系，应当从单一的监督职能向监督、管理、服务等多种职能转变，医院设立内部审计部门不是为了让医院体制看起来完整，而是要把内部审计工作真正落实，树立权威，发挥作用。内部审计工作的最终目的，必然是提高公立医院的经济效益和社会效益。因此，内部审计的工作重心必须转向内部控制、经营管理、绩效考评、经济责任等方面上来。医院必须明确内部审计的工作内容，不能让审计工作流于形式，对审计结果要予以重视，要根据结果做出相应的工作调整，从而提高医院的整体内部控制质量，提高各个部门的工作效率。
（二）进一步拓展审计领域
1.开展内部控制审计。加强内部审计工作是公立医院增强内部控制的有效有段之一，通过审计部门的工作，时刻掌握医院各部门的整体运行情况和工作质量的掌控，通过内部审计的结果，对医院各项工作进行调整，从而提高内部控制的质量和水平。而医院的内部控制目标，可以通过内部审计部门转化为实际工作，具有较高的可操作性。
2.开展效益审计。效益审计应当是对传统内部审计体系进行改革的重要内容，传统的审计工作没有认识到效益审计对医院的重要性。积极围绕公立医院改革各项经济和社会效益考核指标，通过开展效益审计，深入分析对比不同时期效益指标实现存在差异，从而找出医院经济活动中存在的问题和薄弱环节，为决策者提供相关的有效分析，为决策提供信息支持和智力支持，帮助医院解决问题增强实力，达到社会效益和经济效益“双赢”的目标。
（三）开展管理审计
内部审计具有风险防范的作用，开展管理审计可以有效增强公立医院的风险管理水平，并且明确医院各个部门的管理责任，帮助医院规避一定程度的管理风险和运营风险。内部审计部门应当与管理部门一起研究构建管理目标考核评价体系，抓住重点部位和环节，检查管理目标是否实现。审计部门要根据审计结果和医院的整体运营情况，对出现的问题有针对性地提出改进意见和措施，最大程度发挥内部审计工作的作用。
四、结语
公立医院的改革不能忽视内部审计的改革，现阶段，公立医院的内部审计质量可以反映出医院的整体运营水平。医院要根据自身情况完善内部审计体系，就能够激烈的竞争中占据主动。
参考文献：
[1]杨平礼，李学锋，李芳.59家二级医院内部审计情况分析[J].卫生经济研究，2013（11）.
关键词 ：医院；财务管理；市场经济；效益
医院的财务管理是医院管理的重要组成部分，是对医院资金运用及所体现的财务关系的管理，其目标就是利用有限的卫生资源，提高社会效益和经济效益。医院的经营状况及其发展前景，与医院的财务工作有着十分密切的关系。为了使医院的经营健康发展及其长远的生存，必须注重和规范财务管理，提高经济效益，提升医院的竞争力。
1更新理财观念 提高财务人员素质
互联网的快速发展使世界经济逐步成为资源共享多元化发展的一体化经济，医院财务人员只有及时更新观念，不断提高自身综合素质，努力借鉴和学习国际先进的财务管理思想和方法，不断提高财务管理和应用水平，才能适应信息时代的财务管理工作的需求。
2健全财务制度 规范资金管理
医院财务管理的重要任务之一，就是要使医院的各项经营服务工作照章办事，进行规范化管理。医院必须按照本单位的实际，建立健全各项财务管理规章制度，建立科学有效的组织管理体系，建立科学有效的财务会计管理组织体系，医院财务收支坚持主管院长“财务一支笔”审批，避免出现财务管理混乱；要强化医院内部审计，实施全面监督管理。财务管理说到底是资金管理。医院必须按照财务管理的要求建立一套严格的资金管理制度，包括现金管理、货币回笼资金管理、筹资融资管理等，便于资金集中管理和实施监督。
3有效利用财政资金，改善医院医疗环境
医院的硬件建设是提升医院竞争力的基础。医院的硬件包括医院的环境绿化和美化、病房及病床的设置、医疗设备、基础设施等建设和购置。而要完成这些改造，就必须有相当的资金作后盾。作为国家事业单位的公立医院，应尽可能争取财政资金，并有效地利用这些财政资金解决医院的实际问题，充分发挥财政资金支出的计划性和使用效率，使有限的财政资金用在刀刃上，从而达到改善医院内外环境的目的，为提升医院市场竞争实力提供保障。
4坚持成本核算，节能降耗
医院的各项工作说到底是为病人服务，以体现救死扶伤的人道主义精神。因此，作为公立医院，在本质上不以盈利为目的。医院要想获得可持续发展，必须通过不断降低医疗成本来实现。为此，的目的就是通过医院必须加强成本管理，注重成本核算，要让医院各个科室、各个部门及全院干部职工树立成本效益观念，医院财务公立部门要将成本管理的指标进行量化并分解到各科室、各部门，建立责任考核制度，实行全程控制，监督执行。要通过成本控制，降低医疗服务成本和医院运行成本，优化医疗服务流程，讲求经济效益，节约资金，将降低医疗成本贯穿于医院财务管理始终，全面提高医院经济管理水平。
5加强预算管理
加强预算管理是提高财务管理水平的重要环节。实行预算管理有利于合理优化配置医院的资源，实现医院的财务收支平衡。医院编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、促进重点的原则，将医院所有收支全部纳入预算管理，合理编制年度预算并灵活运用，做到事前有预测、事中有控制、时候有考核，使医院管理工作形成良性循环，提高医院的财务管理水平。
6提高财务风险防范意识
随着市场经济的高速发展，医院的任何一项经营和服务都可能面临一定的财务风险。医院要建立财务风险预警机制，财务管理人员要及时做好医院财务分析，客观全面反映医院资金运营效果和财务效益状况，及时有效地防范和化解风险，实现医院在筹资、投资及网路操作等运作过程中尽可能的回避风险的发生，保证医院正确经营方向，促进医院可持续健康发展。
7完善内部财务会计控制制度
医院的内部财务会计控制制度是实现医院运行的安全性、流动性、效益性而形成的一种自我调整、自我约束、自我控制的制衡机制。所以加强内控，完善内部审计制度的建设势在必行。要在医院建立一个相对独立的内部审计机构，逐级审核监督，对医院财务收支及其经营活动的合法性、合规性及有效性进行审核，有效行使审计监督作用，从根本上规范会计行为，使医院经营管理达到新的高度，并随时掌握医院财务管理工作中存在的问题，及时进行针对性整改，促进各项措施有效贯彻执行，为提高医院经济效益和为社会提供安全保障。
一、公立医院建设财务内部控制制度的意义
对于公立医院来说，其财务管理系统与企业相比，皆具有复杂性、特殊性的特点，所以财务内部控制的良好与否，将直接影响公立医院的健康有序发展，下面对公立医院建设财务内部控制制度的实际意义进行详细说明。
（一）实现公立医院财务管理目标的重要保障
公立医院是不以营利为目的事业单位，其财务管理目标是提高资金使用效率、维护国有资产安全、促进经济活动合法开展。而财务内部控制是财务管理的有效手段之一，其制度建设是现代公立医院财务管理制度建设的重要内容，能够切实保障医院各项财务活动规范化、合法化开展，杜绝出现资金浪费或国有资产流失现象，从而有利于实现财务管理目标，提高医院内部控制效率。
（二）保证公立医院资金运营效益的有效手段
在医院财务管理工作中，财务内部控制覆盖到医院财务活动的各个环节，能够保证医院资金有效运营。如，财务内部控制制度通过规范会计工作，可以提高医院财务报告质量，使财务报告如实反映医院资金的使用情况，并为资金运营提供决策支持；通过加强收入与支出内部控制，可以进一步规范医院收支标准，杜绝擅自提高收费标准、随意审批资金支出、违规截留或占用资金等现象，从而保证医院资金运营效益。
（三）维护医院资产安全完整的必然选择
公立医院的大部分资产均属于国有资产，为了防止国有资产流失，医院必须加强资产监管，保障现金和银行存款安全，保护医院设备、医用耗材等实物资产的安全，做好资产使用分析评价工作，有利于增强医院管理国有资产的保值能力，堵塞国有资产流失的漏洞。
二、公立医院财务内部控制制度建设的思路
要做好公立医院的财务内部控制工作，必须从制度建设上加以着手，其中包含健全收入管理内部控制制度、健全支出管理内部控制制度、健全资金资产管理内部控制制度、实行内部牵制制度、建立关键岗位轮岗制度，下面就其体系展开具体分析。
（一）健全收入管理内部控制制度
医院收入是维持医疗事业发展的重要经济来源，收入管理是公立医院财务管理的重点。所以，公立医院要加强收入内部控制，健全相关规章制度，保障各项收入及时准确入账。具体内控措施如下：一是物价管理制度：财务科、药学部严格执行物价管理部门制定的医疗、药品收费标准，在HIS信息系统及时调整全院各项相应收费标准，负责对各个科室的收费情况进行监控，定期抽查和分析门诊、住院病人费用情况和趋势，并将检查结果、整改建议上报主管院领导和反馈相关科室，确保医院收入符合物价规定；二是票据管理制度：加强对票据的内部控制，明确票据管理岗位职责，规范票据专管员对票据的购买、保管、领用、使用、核销等环节控制的及时性和准确性，通过规范票据的使用、核销能准确划清各项收入的界限和及时统一核算入账；三是医疗退费管理制度：制定退费的申请、审批流程，定期分析退费分布情况，防止退费金额的非法截留，强化对退费的内部管理和控制。
（二）健全支出管理内部控制制度
公立医院支出管理是财务管理的难点，要想确保各项活动的资金支出具备合理性和合规性，就必须加强支出管理的内部控制，规范各项资金支出行为。具体措施如下：一是报销制度：规范医院支出（包括资产购置和维护）报销审批、审核的权限、程序；二是职工差旅费管理管理规定：明确职工公差的交通费和住宿的开支标准及报销的规定；三是重点费用开支管理制度：明确人员经费中的夜餐费、超时餐、职工福利费、职工探亲路费、电话费、交通费、劳务费、工会经费、党团活动经费的开支规定及报销流程。
（三）健全资金资产管理内部控制制度
医院要针对资金资产管理建立起内部控制制度，切实保障其安全完整。具体措施如下：一是货币资金内部控制制度：货币资金控制风险最高，医院每天的货币资金频繁进出，要确保收到的资金全部统一核算入账，预防"小金库”等不法行为，所以要规范现金、银行存款和其他货币资金的收支授权批准、程序以及银行存款的及时对账，明确涉及货币资金的银行票据、印章的管理办法；二是债权、债务管理制度：对医院经营活动中形成的应收、应付的各类债权、债务，特别是病人预交金、应收医疗款，指定专人稽核、催收、清欠、分析报告；三是职工借支管理制度：严格规范职工借支范围、方式及报销流程；四是资产管理制度：明确财产会计在耗材物资、固定资产各级账户的入账、盘点、处置过程中的职责，定期对物资库房进行监盘，指导各部门的实物管理与价值管理相结合。
（四）实行内部牵制制度
公立医院财务内部控制应强化事前预防，减少财务工作出现差错的可能性。为此，应实行内部牵制制度，遵循不相容岗位相分离的风险控制原则，例如出纳人员不得兼任会计制单、稽核、档案保管、收支等账目登记等工作，使钱、账、物各岗位之间形成相互制约和监督的关系，杜绝徇私舞弊现象。具体措施是实行内部稽核制度：主要对现金和银行存款、票据管理、财务收支、相关资产等岗位的工作形成逐级稽核体系，明确各级稽核岗位职责，及时发现和纠正各种偏差，防范财务管理风险。
（五）建立关键岗位轮岗制度
对于容易出现徇私舞弊的岗位除了实行内部牵制制度，还要进行对关键岗位定期或不定期轮换，例如对出纳、银行存款对账、票据管理、薪资发放、资产管理等岗位进行轮换，把财务管理风险的发生率降至最低。
以上五个方面的制度，既有对医院经济行为的内部控制规范，例如物价管理制度、医疗退费管理制度、报销制度等，也有对财务会计信息处理的内部控制规范，例如货币资金内部控制制度、票据管理制度、内部稽核制度等，力争通过对经济行为的多维度控制，最大程度发挥对医院经济活动的有效控制，保证财务报告信息的合规性和真实性，为医院的管理决策提供可靠依据。
要提高公立医院的财务管理水平和效率，除了建立健全以上五个方面的内部制度体系，还要定期对财务内部控制制度进行回顾和修订，加强财务人员的业务培训和职业道德教育，提升员工在工作中自我控制的风险意识，最后要充分发挥内部审计的评价测试和监督作用。
一、以医改为中心，努力做好巩固医改各项工作
积极协调有关部门加大卫生投入力度，切实提高城乡居民合作医疗和基本公共卫生服务补偿水平，继续跟踪研究基层医疗卫生机构综合改革的运行机制问题，重点在财政投入方向，投入重点、资金监管、绩效管理、债务清理等领域和环节，不断完善保障措施。针对新体制下基层医疗卫生机构出现的效率不高，积极性难以调动，没有充分体现多劳多得，优绩优酬的新情况、新问题，要及时修补“政策漏洞”，合理调整和完善财政补偿机制、绩效工资制度和绩效考核办法。
积极推进公立医院改革，建立科学合理的公立医院改革的财政补偿机制，保障公立医院的平稳协调发展。
进一步提高基本公共卫生服务均等化水平，继续抓好农村卫生服务体系建设。确保完成一体化村卫生室建设任务。
建立科学合理的费用控制机制。均次费用的控制是体现“民本卫生”的一大举措，将均次费用和总费用增长率、平均住院日及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。在费用支付制度改革上发挥医保基金的约束和引导作用，在推进按病种付费、按人头付费、总额预付等方式上多下功夫。遏制二均次费用的不合理增长。
二、以管理为重点，提高卫生规划财务工作实效
加强预算管理。进一步细化基层医疗卫生机构的预算管理，从合理分配，利于调动积极性的实际出发做好预算的编制审批工作。继续加强预算的执行与分析，在单位预算执行力度、进度的落实上加强单位财务综合管理工作。对预算中的专项资金实行全过程的动态监管。
加强基本建设管理。进一步规范基本建设程序，充分做好整体规划和项目可行性研究论证工作，按要求控制项目的规模和标准。及时了解掌握项目建设进展情况，指导建设单位按建设规定解决实施中存在的问题和困难，力保项目建设的顺利安全。
加强卫生统计报送工作。做好卫生统计年报、月报、医改监测季报、财务月报及季度分析等工作，及时分析汇总财务数据，为领导做好参谋。结合卫生信息化建设，更新完善卫生会计核算中心的软硬件，实现核算单位网上可查询的信息系统。
加强内部控制审计。抓好财务收支审计，预算执行和决算审计，按要求实行的专项资金绩效评价审计，单位食堂的财务审计。继续实行审计人员的岗前培训和继续教育，增强内审能力。
加强政府采购管理。根据现状合理编制采购预算，结合卫生资源合理配置的需要审批采购。进一步扩大医用耗材集中采购范围，重点启动骨科植入类材料、检验试剂、造影剂等集中采购。
三、以提高能力为基础，加强卫生规划财务队伍建设
加强队伍建设。积极做好卫生规划财务人员培训，研究制订培训计划，强化培训效果，建设“专业型、研究型、综合型”人员队伍，努力提高我市卫生规划财务水平。
关键词：公立医院；内部审计；问题；建议
随着医疗改革的逐步深化和医疗体制的完善，医疗行业的竞争越来越激烈，多种所有制并存的局面陡然形成，导致医院面临的内外经济环境更加复杂，建立健全医院内部审计制度，促进医院经济持续健康发展已经刻不容缓，而内部审计作为医院管理的一个重要方面，无论是在医院内部控制活动和精细化管理还是公立医院的转型和发展其重要性日益凸显。
一、医院内部审计存在的主要问题
1.内审人员的综合素质有待提高。医院的内部审计是一项涉及范围较广的专业活动，内部审计人员需具备较高的政治素质和较好的专业知识，要求内审人员具备包括会计、审计、金融、保险、工程技术、法律、税务、定量分析、内部控制的检查和评价、电子数据处理等方面的知识和丰富的实践经验，以及综合协调能力，但现阶段的内审人员无法满足医院的发展需求，医院内审人员大部分是由长期担任财会工作的人员转任或兼任，年龄趋向老龄化，出现知识更新速度慢、计算机应用水平不高、缺乏积极的工作态度等问题，从而降低了内审工作的质量，也削弱了内审工作的力度，严重制约了医院内部审计的发展。
2.内审工作的独立性有待加强。独立性是内审机构发挥监督、评价、见证和管理等职能的关键。所谓的独立性不是说内部审计机构凌驾于其他部门之上，而是要求它与其他职能部门是相对独立的，在行政隶属关系上应当归单位负责人直接领导。很多公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这些内部审计机构多数是因国家政策催生，执行和监督集于一身，因此在审计过程中就很难保证其独立性和客观性。
3.内审法规制度建设有待完善。我国现行内审法规制度中，只有《卫生系统内部审计工作规定》，没有具体准则和实施细则，这就使得内部审计工作在实践中无章可循，这对医院内审工作的开展造成了直接影响，对于审计人员的职业行为缺乏制约，无形中增加了审计工作的风险，影响审计工作效率，内审机构所出具的审计意见和建议也缺少相应的法律强制性。医院内审制度体系与财务管理体系相比，仍存在缺陷与不足，具有滞后性，在实施内审工作的过程中缺乏相关法规制度约束管理，导致审计建议难以落实。
4.内审的方式和手段有待提升。目前的医院内审工作内容较单一，大部分医院的审计工作主要为财务的采购审计及收支审计，以及违规违纪现象的纠正，其重点放在账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了医院的经营和管理风险，且方法较于传统和落后，很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计工作信息化进程严重滞后，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠预测和事中的有效控制。同时也缺乏对医院经营过程中大型设备购置、基建项目审计等重大经济项目的审计。
二、医院内部审计的改进措施
1.提高内审人员的素质。审计是一项高层次的监督活动，医院内审质量的好坏主要取决于审计人员的知识结构和综合素质。随着医院内部审计工作由单一财会领域向医院的多个经营领域扩展．内部审计机构在人员的构成上也应该多元化。不仅要有精通财会的人才，还应配备医疗、质量、管理、信息、工程法律等各方面知识的综合性复合型人才。因此内审人员必须加快自身知识的更新和知识面的扩展，加强职业修养、工程技术等业务培训和后续教育工作，掌握新的内部审计技能和方法，使得医院的内部审计工作能够更加精细化和科学化。
2.保证内审机构的独立性。审计的特殊性决定医院必须保证内部审计工作的独立性,设置独立的审计机构，促使审计工作和财会工作分立，合理规划审计部门，保证审计工作的独立性。重视内部审计工作的开展，加强审计部权力，使得内部审计机构向更完善的方向改变。医院领导要重视审计工作，充分认识到内部审计对提高医院经济效益方面所起的重大作用，在内部审计人员审计过程中遇到的困难要主动帮忙组织协调，给予必要的支持，为内审人员的审计工作营造良好的氛围，这样才能保证内部审计工作的正常开展，提高审计工作的质量。
3.加强内审制度化建设。医院管理水平的高低，很大程度上取决于医院内部控制体系的情况。健全的内部控制制度，能够防微杜渐，降低医院内审制度的风险和经营成本，提高医院的经济效益。因此医院应加强制度化建设，不断扩充内审制度的范围，丰富内审工作的内容．并不断完善医院的内审制度，建立健全的服务体系。制定相关的如《医院内部审计制度》、《医院内部审计工作标准》等医院内部审计工作相应的法律法规，使医院内审工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜绝人为利用体系漏洞做出影响审计工作的行为，及时关注内部控制中的各个风险点，提高内部控制的有效性，使医院内部审计工作向法制化、规范化发展。医院内审工作还应针对职业素质，制定相关职业素质规章及准则，并制定考核制度，对内审工作人员的职业行为进行约束管理。从制度的角度推进医院内审工作的开展。
4.创新审计手段和健全审计机构职能。随着市场环境的不断变化，医院的财务管理风险、经营风险、管理风险、信息化风险等都与日俱增，传统的审计方式难以满足需要，内审工作的重点要从传统的医院财务收支、专项资金的使用以及设备购置和基建投入拓展到多角度、多维度、全过程、全方位的掌控医院的财务、经营和管理风险，把审计工作体现在事前事中监督、事后完善上，加强与外部审计的沟通，充分利用外部审计的结果。而随着医院之间的竞争不断加剧，医院的信息化建设也日益成为医院之间竞争的焦点，审计人员的作业手段应尽快由手工控制向计算机系统控制转变，审计人员要熟悉医院HIS管理系统，电子医嘱、了解PICS、LIS、临床合理用药系统、抗菌药物管理、临床路径管理、财务软件等系统，加强计算机技术的应用，借助医院信息化管理平台，充分运用网络信息系统对日常业务进行即时监督，形成审计的日常监督和实时监控机制。另外还要建立医院内审质量管理内部评价机制，完善制度建设，加大审计建议和意见执行力度，全面挖掘医院各项经营管理环节存在的问题，提高审计质量，对医院实现经济效益与社会效益价值最大化奠定良好的基础。
内部审计是医院内部控制的一个重要组成部分，它通过对医院的经营活动进行客观独立的监督、评价、反馈和服务，帮助医院改善经营管理活动实现医院经营目标提升医院的竞争力。随着我国医疗机构改革深化，医院经营方式转变，医疗服务市场逐步放开，内部审计工作的重要性逐渐凸显，公立医院只有在确保了内部审计工作必要的独立性、必须的机构设置和参与人员素质等各个方面，才能充分发挥内部审计在医院日常经济活动中的监督作用，才能查漏补缺，为医院的可持续发展提供服务。因此，公立医院应该重视内部审计工作，创造良好的内部审计环境，扩大审计的影响，为医院的健康、良性发展提供必要的监督和保障。
参考文献：
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