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关键词：辨证；证候；症状；证素；规范化；诊断
中图分类号：R226 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)09－1813－02
“辨证”是根据中医学理论，对症状等病理信息进行分析，认识其病位、病性等本质，并作出证名诊断的思维认识过程。
辨证准确与否，是临床疗效的关键。现在临床上不辨证、不会辨证、辨证不准、辨证结论不统一等情况严重存在。临床辨证必须熟悉中医学理论知识，不断积累经验，而症状等病理信息的完整、全面、真实、客观，是准确辨证的基础。
1 症状证候证素辨证等概念
现在所说的证、症、症状等都是由古代的“”字演变而来，“越”字的本义为证据、证验，主要指病变的现象，也指病变的本质。现在约定：中医学所说的“证”，是对疾病现阶段机体整体反应状态的病理本质所作的概括。“证”实际上包括“证候”、“证素”和“证名”。“证候”是疾病过程中所表现出的各种症状、体征及有关病理信息的总和。“症状”，是指病人主观感到的痛苦或不适，如头痛、耳呜、胸闷、腹胀等。“体征”是指客观能观测出来的异象，如面色白、喉中哮呜、大便腥臭、舌绛、苔黄、脉浮数等。症状和体征也可合称为“症”，都属于证候，即证候为证的外候，如里实热证的证候有发热、汗出、口渴、小便短黄、面赤、舌红、苔黄、脉洪数等。
通过对证候的分析辨别，而确定的病理本质，如表、心、肝等病位，痰、气滞、寒等病性，称为“证素”。由病位、病性等病理本质而归纳成的完整诊断，应称为“证名”，如肝胆湿热证、脾肾阳虚证等。
2 中医获取病理信息的特色
辨证是中医学独具特色的诊断思维方法，中医诊法建立了从症、神、色、形、态、声、脉、舌等多个维度的“象”，来获取内脏生理和病理信息的四诊方法，以求达到对机体的全面系统观察。西医诊病强调疾病的特征性病理改变，依靠有特异性的精确资料作为判断的根据，而对反映机体整体状况的主观感觉、一般病情资料重视不够，不注重综合分析。比如时令节气，气候环境，情志状态，恶寒发热，有汗无汗，失眠眩晕，胸闷腹胀，饮食，口味，食欲，大便的干稀秘泻，小便的清黄长短，面色的红白紫暗，舌苔的润燥厚薄，脉象的浮沉滑涩等，这些都不是精确指标，西医认为对诊病诊断无特殊价值，因而一般未将其作为病情资料，更不会对恶寒的新久、轻重，是四肢凉或是全身冷，恶寒与发热的轻重及关系等进行研究。而中医则认为这些都可能是辨别寒热虚实、痰湿瘀滞等的依据，如气候干燥多导致外燥，环境潮湿容易产生湿邪，恶寒重发热轻为表寒证，发热重恶寒轻属表热证。
辨证是“以症为据”。为了寻找、掌握辨证诊断的依据，中医学特别注意自觉症状的发现与辨别，如仔细区分疼痛的性质，有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等，具有重要意义。自觉手足心发热提示阴虚内热；气下坠感、时常呵欠，是气虚清阳不升的指征；外感新病的有汗或无汗是辨别表疏与表实的关键；耳暴呜按之尤甚者属实，经常耳鸣按之减轻者属虚；痰色的白、黄、绿等，对于辨别病性的寒热有一定的意义。这些往往是西医诊断所忽略，却是中医辨证的重要资料。
3 正确认识和理解症状特征
“辨证”首先是要“识症”，即医生首先必须对每个症状的概念有正确的认识和理解，症状的确认本身就是一种辨证。如能确定该病情表现属于壮热、五心烦热，或者是盗汗、自汗，或为消谷善饥，大便溏结不调，五更泄，循衣摸床，苔黄腻，脉涩等，则其辨证可以分别提示有属于阳明经证(气分证)、阴虚内热、阳气虚、胃火、肝郁脾虚、脾肾阳虚、邪人心包、湿热、血瘀等的可能。
教材等书本中对每个症状的含义和临床意义，一般都有论述，如约定不欲食，又称食欲不振、纳谷不香，是指不想进食，或食之无味，食量减少的表现，常提示脾胃气虚；纳呆恶食是指无饥饿、无要求进食之感，可食可不食，甚至厌恶进食，多见于食滞胃肠的患者。若将新患病而进食减少，理解为食欲不振；而将久不欲食、进食量少，称为纳呆恶食；面色的淡白、自光白、苍白不辨，随意乱用；本来是淡红舌、薄白苔，而随便写上舌红、苔白；甚至有将暖气(胃中气体上出咽喉所发出的一种长而缓的声音)称为呃逆者。这些都是症状辨识的错误，势必影响辨证的准确性。
通过辨识症状，可以达到“审症求因”的目的。每个症状的辨证意义，根据临床实践经验，在中医著作中已经明确。若医生对症状都不能正确认识，便谈不上辨证。如有人说“往来寒热”一症从未见到过，那就说明他从未诊治过少阳病证、从未用过小柴胡汤，即使用过也不是据辨证而论治。若对头项强痛、里急后重、胃脘嘈杂、夜热早凉、汗出不彻、怔忡、气短、渴不欲饮、筋惕肉、面色黧黑等症，不知其所云为何，甚至连自汗、谵语、疼痛拒按等症都不能理解，那怎么能够进行辨证!对症状的表现理解模糊，表述不准，概念混淆，必然难以正确诊断。
4 完整全面的获取症状
中医辨证强调对病情资料的全面收集，从各个方面体现机体的整体反应状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况，并作出综合判断。只有对症状等病理信息的全面收集，才能体现出“证”是疾病中机体的整体动态反应状况。
中医采集的病理信息不够精确，大都是病人的主观感觉和医生直观发现的体征，不是依靠个别精确资料作为判断的根据，更没有什么“金指标”，而是强调病情资料的完整性，就是在收集临床资料时，要从整体审查、四诊合参的原则出发，不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断。所谓“但见一症便是，不必悉具”，唯独只《伤寒论》中有此一说，它只不过是突出“往来寒热”是辨别少阳半表半里证的特征性表现，并不是说其他病情资料对辨证没有意义而可以舍弃，并不是否定全面、综合的思维特点而寻求“但见一症”的金指标。
中医诊断的原理是“司外揣内”，病人表现出来的痛苦不适、神色形态、舌脉变化等，就是认识、揣测内在病理变化的依据。现在经常有人说“无症可辨”，其实是对中医辨证所需的临床资料没有认真诊察收集，脉之弦、紧、滑、涩不辨，苔之黄、白、润、燥不辨，睡眠、饮食、二便等不问，辨证的依据必然不充分，自然就由“无症”而变成了“无证”。有的只知用手表数脉搏的快慢，脉之浮沉、虚实、洪细、弦缓等全然不辨，有的病历上化验指标列了一大串，而中医辨证的症状、舌脉则一带而过，这怎么能辨证呢?难怪张仲景批评说：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”
5 症状必须真实准确
关键词：车模 加工 编程 细节
1 引言
基于不断发展的汽车行业，竞争成为如今汽车行业中最大的话题。竞争依靠什么？创新就成了关注的焦点。只有不断的创新，保证车型不断的更新，才能在激烈的市场竞争中占得先机，为有效的占领市场提供有力的保障。所以整车车模的加工就起到了至关重要的作用，通过分析加工车模的效果，有效的验证新车型的各项数据，评估市场效应，为新车型的开发制造提供坚实的依据。
2 车模加工基准以及数模处理的工艺
2.1 加工基准的制定；
（1） 车模中心的要求：确定整车车模的姿态位置，根据具体开发要求确定坐标在空载位置还是在半载位置，但整车车模设计中心的XY平面，整车支架的底座面，水平面这三个平面必须平行。
（2） 基准孔及基准面的制定：车模加工过程中需要通过轮毂安装面上的孔位进行基准的定制， 保证数模中轮毂安装面上的孔位与现实中轮毂安装面上的孔位状态完全一致。
2.2 加工毛坯的要求；
确认加工毛坯与实际毛坯的一致性，主要是为了保证加工程序的安全，由于车模加工机床的特点，高速轻切削，所以一旦加工量过大，就会导致主轴抱死，对机床产生较大的影响，严重的话，会导致机床与工件的碰撞。
2.3 加工数模的处理；
加工数模的质量直接影响到加工效果，如果出现交叉面或者重复面等情况，不仅加工后效果差，同时还会加大计算量，影响加工效率，所以需要对于数模进行细化处理，要求编程数模保持曲面边光顺连接，开口线保持正常间隙，除前保后保内车灯外，其他全部保持和周围部件的正常间隙，各部件分层清晰，间隙正常，交接曲面正常裁剪，不交叉延伸同一部件内，无异常开口，只有从根本上解决数模问题，才能在加工过程中有效的避免过切或者加工不到位这些影响加工效果的问题，同时较好质量的数模能够确保刀轨的流畅性，从而提升加工效率。
2.4 数模图层统一管理；
将整车数模的各个制件，前后门、发动机罩、顶盖、翼子板、前保、后保、车灯等，以开口线为分界，全部分到不同的层里，开口线单独放在一层，图层管理要统一，各个制件要用不同的图层区分。这样就为整车的分块加工打下了坚实的基础，在以后的编程过程中，可以快速的进行分块加工，有效的提高了编程效率。
3 编程工艺以及编程过程中的细节处理
车模加工根据材质的不同分为三个阶段，首先加工的材质为泡沫，作用就是为后序的油泥加工提供一个依附体，其次加工的材质为油泥，由于油泥的可重复使用性，可以在这个阶段反复验证各种数据，直到完成最终数据的验证，最后加工的材质为树脂，由于树脂在光洁度和硬度上都要高于油泥，并且从加工效果上来说更能接近于真车，但由于树脂的成本较高，并且制作周期长，所以就作为最终验证各个数据的依据。
3.1 泡沫车模
泡沫车模的加工，总的加工思路就是忽略局部细节以较大的加工步距较快的完成加工，泡沫车模的作用就是为了便于涂油泥和树脂，
并且是一个负余量加工过程。由于加工策略的问题会在一些部位产生较大步距的刀轨，从而会影响后序油泥加工的加工效果，需要二次补油泥。
3.2 油泥车模
油泥车模加工的目的就是反复验证车模的各项数据，所以在加工上就需要详细的再现整车的各个部件，尤其是一些局部的细节，因此就需要对加工数模进行必要的工艺补充，在加工策略上进行合理的安排，使3+2轴加工与5轴加工能够相辅相成，同时需要注意对于细节的把握，这样才能达到加工效果，满足加工要求。
油泥车模加工的指导思想就是将整体车模合理的划分为几个部分，应用3+2轴和5轴的加工策略进行合理的加工加工。其加工顺序为: 粗加工 外造型修补 精加工 清根精加工
（1） 粗加工 在粗加工过程中，由于切削量较大，刀具和机床的安全成为最需要关注的地方，所以就要加大对于机床的碰撞以及长短刀区分的检测力度，对于一些容易出现碰撞隐患的部位进行工艺处理或者单独加工，这样的话不仅可以有效的避免，同时还会确保加工刀轨的流畅性，有效的提高了加工效率。
（2） 外造型修补 经过粗加工后，由于加工数据的变化，即加工泡沫与加工油泥的数模不同，就会出现局部缺量的现象，这时就需要对于这些缺量的位置进行补油泥，以保证精加工后表面的质量。
（3） 精加工 精加工是这个加工过程中至关重要的一个环节，相对于粗加工中的只需要3+2轴策略，精加工则需要3+2轴与5轴加工的相辅相成，在加工策略中下刀位置的选择，参考线的选择，转速与进给的选择都会直接影响加工效果。由于车模的加工大部分使用的是3+2轴加工，所以每个角度之间的接刀成为值得重视的问题，整车各部分加工顺序的合理安排以及接刀位置的正确选择对于车模的表面质量的好坏都会起到至关的作用，根据互换性与公差的原理，对于公差要求较高的位置保证其加工效果在公差范围之内，但由于机床旋转角度以及接刀的问题，肯定会产生累积误差，选择一个合理的加工顺序和接刀位置，可以将累积误差有效的放置于公差要求较低的加工位置，以保证整体加工的准确性。但有时即便是选择了合理的接刀位置，由于位置的特殊性以及机床的精度问题，还会产生误差，这时需要5轴与3+2轴的相互配合，通过5轴平行铣加工可以在一定程度上解决此类的接刀问题。
（4） 清根精加工
清根精加工其实就是对于局部细节的加工，主要的加工对象分为两部分，一部分就是各个部件之间连接出的分缝，第二部分就是类似于中网这样的局部细节。由于各个部件之间的间隙相同，3+2轴的加工就需要选择合适的角度进行清根处理，否则就会出现有的地方刀尖加工而有的地方刀刃加工，这样的话就会产生不等的间隙，与真车的状态不符，因此就要根据不同位置选择不同加工方法，例如整个侧围上的分缝就可以用3+2轴加工，而在一些特殊的位置，可以适当的使用5轴加工，便于更加真实的反应整车状态，例如车灯位置。
3.3 树脂车模
树脂车模的加工工艺与油泥车模的加工工艺一致，只是对于树脂车模来说，由于树脂的硬度较大，在粗加工过程中需要合理的安排刀具长度，最大程度的降低机床载荷，在加工过程中，合理的设置连接距离以及转速和进给，避免表面出现水波纹现象，保证表面质量到达预定的要求。
【关键词】市政道路；高边坡施工技术；锚索；加固
市政工程是一个较为繁琐的工程，受多种因素的影响，并且工期要求比较紧张，由于这种情况质量上和技术上都存在一定的问题，尤其是在高边坡加固施工质量方面问题相对严重些。本文结合自身经验，对市政工程高边坡施工技术的实际使用展开相关探讨。其中锚索施工技术的最大优势便在于它既可以将结构物自身重量减轻，还能节省工程材料以及施工成本，从而确保整个市政工程高边坡的安全与稳定性，与此同时它还可以给施工单位带来非常显著的经济效益与社会效益，所以该技术在当前的市政工程中应用范围越来越广泛。
1 高边坡加固施工技术
（1）开挖原则。开挖边坡时需要坚持一级边坡开挖完就要立即对其采取必要的防护措施，而多余的土方要及时运走；开挖边坡时一定要确保边坡整体的稳定性、平整度和坡率； 有些地段的岩体破碎程度比较严重，一些岩层甚至出现了倾斜现象，这时就需要隔断开挖。
（2）开挖的方式。为了确保边坡施工时的稳定性和安全性，施工人员在对该工程开挖边坡时需要采取预裂光面爆破的施工方法； 对于土夹石等地质情况比较复杂的地段，施工人员还需采取小孔径的手风钻进行钻孔； 土质边坡则需人工辅助和机械相结合的方法进行开挖。
（3）边坡排水。开挖边坡前需要在山坡一侧做好截水沟，以便施工时能将地面水引走。施工人员要沿着坡顶走向来修筑排水沟将雨水疏导走，并且还需采取有效措施来防治滑坡事故的发生。
（4）验收工作。边坡开挖后还需对边坡设计的尺寸、坡度以及平整度等各项质量技术指标作详细的检查验收工作； 如果发现有欠挖或者超挖的边坡要及时修正处理，直到质量满足施工设计要求为止。
2 锚索结构设计原理
锚索是指把滑动土体产生的拉力逐渐传递给稳定岩土层里面有关的结构体系中的一种高边坡结构。锚索一般由锚头、锚固段以及自由段三部分组成。在这里面锚头为锚索外端用作固定或者开展锚索张拉固定施工作业的位置，锚头一般由锚具、垫板与保护帽三部分构成；而锚固段则是把远端拉力传递到比较稳定的岩土里面；所谓自由段通常指把锚头拉力逐步传递到锚固段中间位置，它通常包含注浆体育防腐结构两个部分。另外，锚索也还包含注浆塞与支架等多种配件结构。锚索则分为锚头、锚固段以及自由段三个部分，为了确保锚索可以适当的承受一些外力，就能确保整个高边坡施工过程得以顺利进行，进而将土体加固作用充分发挥出来。
3 市政工程高边坡支护锚索施工工艺
钻孔属于锚固工程中施工费用最高而且控制时间最长的施工作业，因而也成为整个锚固工程中影响经济效益最为关键的一个环节。锚固钻孔必须达到施工设计所需孔径、长度以及倾角，只有采取合适的钻孔措施才能保证精度。为了确保后续锚体插入以及注浆施工作业能够顺利开展下去，必须达到以下施工规范要求：
3.1 严格按照施工设计图施工
根据边坡防护设计图，按设计要求，将锚孔位置准确测放在坡面上。一旦遇到坡面不平顺或者由于特殊情况而造成施工困难时，就要在施工设计的监理单位同意后，以保证坡体稳定与结构为前提，适当的把定位精度放宽或者将锚孔定位调整好。
3.2 选择合适的钻孔机具
施工人员在选择钻孔机具时要结合锚固地层类别、锚孔的孔径、锚孔的深度与施工现场的实际施工条件选取合适的机具。
3.3 锚孔钻进施工作业
脚手架在搭设时一定要确保可以达到承载力以及稳固条件所需，之后结合坡面测放孔位，并将机座水平定位与立轴的倾角（也就是锚孔倾角）确定下来。需注意的是钻机立轴倾角要和钻孔倾角保持一致，对于锚孔开钻就位时存在的纵横误差通常需控制在50毫米左右，高程误差则需控制在100毫米左右，对于钻孔倾角与方向必须满足施工设计要求，一般其倾角误差需要控制1.0左右，而范围误差则需控制在2.0左右。
3.4 钻孔一定要干钻
根据钻孔的要求要进行干砖，且坚决不允许采用水钻，这样才可以保证锚索施工作业不会影响到边坡岩土工程所在区域的地质条件，进而确保孔壁粘结性能达到施工规范要求。此外钻孔的速度要结合钻机性能以及锚固地层进行严格控制，以免钻孔时出现扭曲或者变形现象，从而导致下锚出现困难或者造成其它意外事故产生。
3.5 认真观察钻进过程
施工人员还需认真观察每个孔位所处地层的变化，对于钻进状态、地下水和一些较为特殊的情况一定要做好施工现场的记录。假如出现塌孔或者缩孔等不好的钻进现象时，施工人员一定要停止钻孔，并及时采取固壁灌浆的方法进行处理，等到水泥砂浆初凝结束后，施工人员还需重新扫孔钻进。
3.6 钻孔孔径、孔深要求不得小于设计值
在钻孔施工中，保证孔径是非常关键的。相关规定要求，施工使用的钻头直径不能大于设计的孔径。为确保锚孔深度，要求实际钻孔深度大于设计深度0.2m以上。
4 市政工程高边坡支护锚索施工注意事项
（1）在施工期间，要对施工场地有特别的要求，要严格选用，要做好场地和场地之间的隔断工作，目的是防止边坡支护出现危险事故，以便保证下方的安全。另外，一定要禁止无关人员进入工作地点，对边坡的局部应该做好检查，一旦出现问题，要及时发现，并以最快的速度解决。
（2）在锚固段，锚索应该选用定位环或是铅丝对其定位，在锚固顶端不应该附带导向帽，在进行张拉时，锚索自由段应作防腐处理，钢铰线采用除锈、刷沥青船底漆、沥青玻纤布包裹，且不小于三层，防腐处理后，将自由段装入波纹套管中，自由段套管两端200mm长度范围内用黄油充填，外缠工程胶布固定。
（3）进行张拉施工之前，要做好标高定位，对张拉设备进行检查，做好锚索的张拉试验。
（4）在进行张拉试验时，应该对张拉力过程中的损失量做好记录，在进行超张拉时，注意张拉的控制力不能大于钢绞线锚索的强度过多，大约是原有强度标准的2倍左右，对工程锁定以后，如果发现预应力出现了过多的损失，那么就要及时对确实拉力进行弥补。
（5）在施工中需特别注意的问题，应及时对预应力预锚试验进行监测，通过试验能够对锚索的锁定值进行估算，并估测出时间的受力情况，同时也有利于其稳定。
（6）锚索在张拉锁定过程中，一定要做到在注浆体及砼腰梁抗压强度超过80%时才能进行，在锁定之后，如果发现其中出现了预应力损失的情况，那么就要及时对其进行填补，这样才能将机械上多余的钢绞线切除，并采取一定的手段进行防腐，可以通过涂抹防腐油的方式对钢板上的锈进行清除，最后进行封锚。
5 结语
总之，锚索施工技术已经被广泛应用找市政工程高边坡工程中，并且发挥着愈来愈重要的作用，其优势特点在于不仅可以确保坡体的结构稳固，还能增强高边坡整体上的稳定性，诸多工程案例表明，预应力锚索施工技术在市政工程工程中的发展空间很大，加上其自身的潜在优势，在今后的市政工程工程建设中，其施工技术水平会越来越高，并且可以给公路工程项目创造巨大的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]尹华.浅谈高边坡支护锚索施工技术[J].现代物业（上旬刊），2013（06）.
[2]王绵珊.浅议锚索框架梁与锚杆框架梁施工技术[J].商情（财经研究），2013（03）.
关键词：加工贸易；出口碳排放；世界投入产出表
DOI：10.13956/j.ss.1001-8409.2016.06.12
中图分类号：F752；F1245 文献标识码：A 文章编号：1001-8409（2016）06-0053-04
Abstract：The paper calculates Chinese export trade carbon emissions to its main trade partners by WIOD， and utilizes the partners IO technique parameter and carbon emissions intensity from consuming side. It analyzes the factors affecting export carbon emissions， and finds the results as followings： Chinese green TFP （gtfp1） lower， intermediate inputs （interput1） higher， which has caused Chinese exports lower carbon emissions lower and carbon intensity lower. Increase of processing trade imports has reduced Chinese total export carbon emissions and unit export carbon emission intensity. Furthermore， it proves that Chinese "pollution haven" theory does not exist.
Key words：processing trade； exports carbon emissions； world IO database
1引言
改革开放特别是成功加入WTO以来，中国对外贸易飞速发展，2014年进出口额跃至430036亿美元，超越德国成为全球第一大出口贸易国。中国以“大进大出”的加工贸易为主，占据了中国贸易的半壁江山。跨国公司以加工贸易为载体大量向母国进行出口，民族出口加工企业通过“来料加工”、“进料加工”直接从国外进口原材料进行加工装配，其主要能耗不在我国境内，最终消费也不在我国[1]。2001年中国对世界出口额为2666亿美元，出口占比为58%。2010、2015年加工贸易出口额和占比分别为6717亿美元（56%）、9442亿美元（48%）。
加工贸易进口品国外碳排放的特点高估了国内生产的中间使用及最终使用，夸大了中国出口贸易隐含的碳排放量和对国际环境的负面影响。国内学术界对加工贸易隐含碳排放测算的成果非常少。张少华对加工贸易的环境全要素生产率效应展开深入分析，证明加工贸易和环境全要素生产率之间存在着显著的倒U 形关系[2]。彭水军、张友国指出中国加工贸易出口和进口并存“大进大出”背景下，脱离加工贸易的大环境去考虑出口生产企业的生产效率以及计算出口碳排放含量都是不科学的[3，4]。在传统的测算方法下，有的学者忽略加工贸易进口的这个事实，没有将中间品节省的碳排放从生产侧出口排放中剔除，有的学者将中间品进口的国外排放按照本国的投入产出和碳排放技术系数进行测算[5，6]。如张传国、邓荣荣的测算，没有分离一国对世界各国具体产业的中间进口和最终进口[7，8]，导致计算出来的结果与真实结果相差很远，从而大大夸大了中国出口贸易实际的碳排放量。刘宇利用进口非竞争型投入产出表来测算加工贸易中隐含的碳排放量，假设国内技术碳排放系数与国外碳排放系数相同[9]。这种测算不能区分进口来源地和部门的进口额。本文是在世界投入产出表下，完全区分加工贸易进口的不同来源地，利用各个进口国的投入产出系数和碳排放系数来测算加工贸易中间品进口的国外排放量[10，11]，剔除了加工贸易进口节省的境外排放，真实测算了中国加工贸易出口碳排放量。
2加工贸易下中国出口碳排放量的真实测算
本文利用世界投入产出网站（WIOD）提供的世界投入产出表对贸易中隐含的碳排放量进行核算。将世界投入产出表的35个部门和国研网海关分类的22个大类相结合，重新划分为15个大类，选择了中国对12个国家和地区2001～2009年的加工贸易为研究对象，采用四种方法对如下出口碳排放量进行测算（见表1）。表1不同测算方法下2009年中国向贸易对象国出口碳排放总量单位：
5百万吨。不考虑加工贸易进口中间品所节省国外碳排放，测算出来的碳排放总量和出口额为正相关，与实际出口碳排放的差异很大。A种测算方法会大大高估中国的对外出口隐含碳排放量。B种方法真实测算了加工贸易出口隐含的碳排放量（本文所用），在世界投入产出法下根据每一个进口国的列昂惕夫逆阵以及碳排放系数来测算中间品的国外碳排放量，再从国内加工出口排放中剔除。B种方法与A种方法测算的出口隐含碳排放差异很大（见表1），差额部分即为中国进口中间品的国外排放。C方法测算出来的出口碳排放量会大大低于实际出口碳排放量，因为用本国投入产出系数和碳排放系数替代进口国，导致中间进口品的国外排放大大高于国外实际排放。D种方法下认可不同国家具有不同的投入产出系数，由于各国碳排放系数的缺乏，故用本国碳排放系数替代，部分区分了加工贸易中间品的国外排放。
表2测算了2009年中国对不同贸易伙伴单位出口的碳含量强度，表示每万美元出口额所隐含的二氧化碳量。
3加工贸易下中国出口碳排放的影响因子的指标选择与模型建立31指标构建
本文以A、B两种测算方法下2001～2009年中国对日、意、德、美、法、英、澳、加、墨、印、俄、巴的出口碳排放为被解释变量，即不考虑加工贸易的出口单位含碳量（c1）和出口碳排放总量（p1）；考虑加工贸易的单位出口含碳量（c2）、出口碳排放总量（p2），c1和p1是根据A方法测算，c2和p2是根据B方法测算。解释变量依次为中国环境规制（regu1）、贸易国环境规制（regu2）、中国中间投入比重（interput1）、贸易国中间投入比重（interput2）、中国绿色全要素生产率（gtfp1）、贸易国绿色全要素生产率（gtfp2），中国对外商直接投资吸收额（lfdi）、向贸易国总出口额（lex）、对贸易国的加工进口额（limp）、中国与贸易国产业内贸易指数（iit）。中国与他国环境规制regu1、regu2均由世界投入产出表各个国家的能源账户碳排放总量除以国家总产出获得，单位为吨/万美元。中国中间投入比重（interput1）、贸易国中间投入比重（interput2）由各国世界投入产出表所有行业的中间投入除以所有行业的产出获得。中国对各国外商直接投入吸收额（lfdi）由历年中国统计年鉴相关数据取对数获得。向贸易国总出口额（lex）和对贸易国的加工进口额（limp）均来自国研网取对数获得。将13个国家（地区）看成是13个生产决策单元（DMU），投入为每个国家的资本存量、劳动力数量以及污染排放量，利用DEAP21软件测算得到绿色全要素生产率（gtfp）。产业内贸易程度的指标（iit）引入了Grubel和Lloyd（1975）所提出IIT指数来衡量加工贸易进口和出口的关系。表32001～2009年中国出口碳排放影响因子实证研究结果
几乎所有模型均证明本国的环境规制（regu1）与4个被解释变量均呈正相关关系。本国环境规制越低（regu1值越高），单位出口含碳量（c1、c2）以及出口碳排放总量（p1、p2）越高，这是符合人们预期的。他国环境规制越严格（regu2越小），导致本国消费的进口中间品的国外排放越少，本国节省也就越少，对该国单位出口含碳量也越少（见模型1）。本国绿色全要素生产率（gtfp1）只对c1有显著影响，与其他被解释变量c2、p1、p2都不显著相关。gtfp1越低，本国的出口单位含碳量也越低，与预期正好相反。这是因为中国绿色全要素生产率持续走低，中国粗放型增长的趋势有所增强，并未达到资本、资源和生产率的同时提升。但是，贸易对象国的绿色全要素生产率（gtfp2）提升1%，本国出口含碳量（c2）下降44%（模型4），意味着贸易对象国绿色生产率提升有外部效应，中国通过进口中间品产生技术外溢效应，有利于中国降低出口碳排放总量和单位含碳量。外商直接投资（lfdi）与p1、p2两指标均呈显著负相关，表明中国吸收外商直接投资量越大，出口碳排放总量下降幅度越大，从某种意义上否定了中国“污染天堂”的存在。国外绿色全要素生产率较国内高，跨国公司进入国内合资合作行业以及跨国公司内部贸易的存在均提升了技术与效率，也降低了中国出口碳排放总量。跨国公司的中间品内部进口以及民族企业的“来料加工”、“进料加工”节省了中国国内二氧化碳的排放。本国的中间产品投入比重（Interput1）越高，本国出口含碳量（c1）和碳排放总量（p1、p2）下降幅度越大。一般来说，发达国家服务业发达，制造业中间投入比重小于发展中国家，因此产业碳排放强度应该会更小。中国是制造业大国，无论是低科技含量还是中高科技含量的产业均是高投入，甚至越是清洁的高科技产业越需要国家的大力扶持与投入，这样就使得中国和发达国家的经济增长方向不太一样，发达国家已经进入了低投入高增长的阶段，而我国粗放型增长方式仍然未变，高科技含量产业是高投入高增长，低科技含量产业是高投入低增长，因此造成中国的中间投入比重（Interput1）与出口碳排放的指标（c1、p1、p2）负相关。
4结论
本文利用世界投入产出表测算了加工贸易背景下中国对主要双边贸易国的出口碳排放总量与单位出口含碳量。本国环境规制（regu1）是影响加工贸易背景下中国出口碳排放总量和单位出口含碳量最重要的因素，继续保持中国碳排放强度的下降，提升污染治理技术是解决出口排放污染问题的根本途径。但是中国绿色全要素生产率大大低于其他发达国家和发展中国家，生产效率并未达到资源、劳动力、能源约束下的最大化，产业发展依然遵循高投入低产出粗放型增长。中国产业中间投入比重很高，而且越是国家政策扶持的高科技产业、新兴产业，其中间投入产出比重越大。因此中国生产效率的提升一定要建立在绿色生产效率基础上，进一步降低出口碳排放总量和单位强度，有效降低中间投入比重，走集约型增长道路。中国出口总量更能影响剔除加工进口后的出口单位强度和排放总量，出口总量越多，加工贸易背景下的出口单位含碳量越高，但是中间品的进口额增加会降低出口单位含碳量，尤其是加工贸易背景下，负向影响的系数更大。外商直接投资的吸收（lfdi）与被解释变量呈负相关，表明吸收的直接投资增加，中国出口碳排放下降，“污染天堂”理论在中国不成立，FDI流入下全球产业转移并没有增加中国的污染排放，这有可能是因为跨国公司内部贸易导致，中国的跨国公司加大对母公司或国外子公司中间品的进口，减少了中间品的本国生产，实现了部分中间品的境外排放。另外，民族企业也通过加工贸易的“来料加工”、“进料加工”等方式，使中间品的污染生产部分转移到国外。
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器乐作品是一种由作曲者和演奏者以各种乐器为基本载体，在前者首创和后者“在音乐作品基础上二度创作” 的音乐作品，并在“借用联觉、联想活动将抽象的音乐转化为具象音乐活动”。创作者和演奏者在决定的速度变化时，也把器乐作品的共性音乐表现特征，如节奏、曲调、和声、力度、速度、调式、曲式与织体等，打上演奏者个性特征，以异彩纷呈的作品为听众呈现。因此，在音乐作品中，音乐的速度和音乐作品所要表现的内容和情感是不可分割的整体。
一、器乐作品中有意识的速度变化类型
在器乐音乐作品中，速度的变化是无处不在的，器乐作品作为音乐思想意识的行为具象，会因各个层次的创作者意识的变化发生实际速度的变化。有意识的速度变化除了作曲者本身外，演奏和演唱者或是指挥家的二度创作也对作品起到了及其重要的影响。
（一）情感控制速度
器乐作品是“人类情感张力的深层内驱力”对“演奏技法与艺术表现的审美追求”的艺术转化，在各个层次的创作与表演实践中会受到原型思想意识的制约与引导。在器乐作品的创作和表演实践中，能控制速度的情感有两种：其一，积累性情感。主要起源于各层次作者的人生阅历、学识与情感经历，通过器乐作品实现了情感的厚积薄发，尤其把自己较为难忘或刻骨的情感变化经过，以器乐作品旋律的速度变化抒发出来。其二，突发性状况引发的暂时性情感变化。即各个层次的作者在突遇重大人生变化的情况下，对他们造成的情感应急性刺激，为他们的创作催生了灵感，让他们在个人情感的控制中实现“一弹一十有八拍”有节律性的速度变化，把“儿女情长”和“志存高远”融合起来。
（二）乐思影响速度
在器乐作品中，所谓乐思就是以某个重音为核心的曲调的音高关系、节奏与和声方面都具有鲜明特点的音组。乐思在器乐作品中，影响速度的方式有两种：第一，原乐思认识决定器乐作品的整体速度。即在不对原创作品改变的情况下，原来的乐思决定着作品的速度，尤其是在二次创作的演奏者与指挥者等，他们会在尊重原作品的基础上有意识地克制自己的情感实现对速度的控制，以最大化地体现原作品的音乐表现力。第二，乐思再创作改变器乐作品的原速度。即在原作品的基础上，演奏者或指挥者在作品整体上对乐思做出新的创作或乐思整合，出现了新的乐思变化，由此导致了新的意识决定的新速度变化，达到“妙指徵幽契”的境界。
二、器乐作品中有意识速度变化的音乐表现特征
器乐作品音乐表现随着其主题、演奏者、指挥者以及不同层次创作者的心境变化而有不同的侧重呈现，追求每次的演奏都是一次“新声含尽古今情”再创作。
（一）完美与不断创新的演奏技巧
对器乐作品而言，演奏作品与演奏技巧处在同等重要的层面。整体上不断发展且灵感不断时代化的演奏技巧，会把同一首器乐作品演绎出“高楼不掩许声出”多元性突破之美。首先，意识控制速度完善技巧。 由于原创作品的相对稳定性，演奏者或指挥者需要有意识地控制演奏的速度，为自己充分认识与表现乐思、作品主题和突出情感旋律预设足够的空间，避免“欲速则不达”的瑕疵。因此，在速度的控制上，既可以是《二泉印月》的舒缓控制，也可以是《赛马》的疾驰与飞扬。其次，意识控制速度创新技巧。主要表现为对原作品的二次创作，演奏者或指挥者在作品基本主题和旋律基础上，通过有意识的速度控制，在把原来区部的强弱、调式进行速度调整实现技巧的创新，让每一次演出都成为一次作品的创作，有不同的情感抒发，有不同的哲理娓娓道来，到达“听唱新翻杨柳枝”的创新效果。
（二）引人深思并催人奋进的音乐意境
器乐作品作为各层次作者对生活、人生、社会与个人理想的认识和感性抒发，其以行云流水的旋律，为作者与听众打造了“此曲只应天上有，人间能得几回闻”的音乐意境，每一个作品与每一次的表演，都将对不同的听众产生新的情感触动，推动他们按照自己的志向继续努力。首先，速度变化引发人生反思。在表演者有意识地速度控制下，器乐作品的主题和旋律会在“大弦嘈嘈”或“小弦切切”中，引发听众对自己人生的回顾，让他们对自己的成功与失败在内心深处重复与检查，实现与器乐作品同步性的反思。如《命运交响曲》对任何人都会产生个人反思推动。其次，速度变化引导情感变化。根据器乐作品的伤感、安静、疗伤与激情等风格分类，都直接地在抒感，无论是“转轴拨弦”还是“信手低眉”，甚至“未成曲调”时就已经“先有情”，引导听众在表演者有意识速度的变化中按照自己的理解“说尽心中无限事”。
（三）情节再创作
根据器乐作品存在的状态，可以分为原创基础性乐谱式作品与被以理想的乐器与方式演奏的作品两类，尤其是后者是在乐谱基础上的二次创作，从两方面实现了作品情节的再创作：其一，情节的演奏切实性整合。即在实际的表演中，表演者会根据自己的理解、乐器的适应性以及乐器之间配合，对其中的情节做出适当地取舍，让器乐作品的主题突出或更具有积极意义。例如，针对相同的曲谱运用不同乐器去演绎，则会产生不同的韵律与情节侧重。其二，情节的调整和再创造。在器乐作品的欣赏中，其情节部分往往是最能触动听众情感的部分，表演者会根据自己的技巧、经验和人生情感阅历，对其作出有着自己特定个性的诠释。例如，奏鸣曲式的“非常规展开部”、“非常规再现部”与“非常规调性布局”等实际表演变化等。
三、器乐作品中演奏者意识控制原则初探
由于乐器有着吹奏类、打击类和弹拨类区分，针对不同乐器的运用其速度变化所展现出音乐表现特征也不同，因而，在有意识的速度控制中需要注意三个原则：第一，理性收放原则。表演者在器乐演奏中，不能按照个人的爱好无所顾忌地自由发挥，任意地在庄板、慢板、快板与自由板之间变换，而需要在尊重主题的情况下，按照整个作品基础性的旋律、节奏与曲调等，把自己的感情控制在理性限度内，进行锦上添花的有意识速度变化，而不是狗尾续貂破坏了整体艺术性。第二，主题张扬原则。有意识的速度变化，是不同层次的作者根据整个作品的构思突出作品主题意义的需要。因而，在实际的创作与表演中，只要能突出主题可以做出适当地速度变化。或追求“一弦清一心”的主题“步步惊心”，或按照递进发展原则去追求“唯见曲尽平湖深”的曲终。第三，循序渐进原则。即强度速度与音乐表现之间的同步变化性，既不能一味地以某种强烈诉求的速度推进让听众麻木与疲惫；也不能一直都是不温不火让人感到枯燥乏味。因此，在速度的变化中，对旋律与情感的抒发要具有螺旋式的递进作用，让听众随着开始的惊艳或美好，逐渐地深入不断创设的音乐胜境，让器乐作品在“一声一声”、“一弦一弦”中，逐渐呈现从“春燕呢喃”到“秋雁鸢飞”的递进。
关键词：高脂饮食；痰浊证；血瘀证；血脂；血液流变学；家兔
中图分类号：R285.5 文献标识码：A 文章编号：1672－1349(2007)10－0946－03
高脂血症家兔动物模型以往多用于动脉粥样硬化相关领域的研究，近年来，由于该模型同时存在高血脂和血循环障碍这两种病理机制，也被用于中医痰浊和血瘀证候的研究。中医学认为，证候是对人体运动状态和方式的概括和描述，随时间而动态变化，即其“动态时空”的特征。在以往的报道中，只有关于该模型造模末期家兔血脂、血液流变学变化，尚缺少在造模过程中对家兔血脂和血液流变学变化的动态的观察。研究表明。血液流变学异常是血瘀证的重要生物学表现，血脂异常与中医痰浊也有密切的关系。本实验拟通过观察高脂血症家兔血脂、血液流变学随高脂饲料喂养时间的延长而发生的动态变化及其各指标之间的相关关系，研究痰浊、血瘀证候的动态演化规律的生物学基础。
1 材料与方法
1．1 材料
1．1．1 动物 健康新西兰家兔21只，雌雄不拘，体重(2.0～3.5)k8，由北京开源兔业养殖场提供，许可证编号：Scxk(京)2006～0005，动物于安静环境下单独分笼饲养，室温控制在(23±1)℃的范围内，相对湿度60％，光线自动控制12 h明暗交替变换，给予充足清洁饮水。
1．1．2 试剂 总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)试剂盒，由首都医科大学临床科技中心提供；凝血酶原时间(PT)测定试剂盒，部分凝血活酶时间(APTT)测定试剂盒，凝血酶时间(TT)测定试剂盒，由美德太平洋科学集团提供。聚乙烯吡咯烷酮(polyvinglpyrrolidone，PVP)，配制红细胞变形液，Sigma公司产品。
1．1．3 仪器 BeckmanCoulterCX4 Pro全自动生化分析仪，美国Beckman公司生产。LBY－N6B全自动清洗血流变仪及微量血浆测试装置，LBY－BX3红细胞变形仪，C2000－2高性能血凝仪，由北京普利生仪器有限公司生产。DL－4000B冷冻离心机，由上海安亭科学仪器厂生产。
1．2 方法
1．2．1 动物分组及处理 将21只家兔随机分为普通饮食组6只，高脂饲料喂养2周、4周、8周组5只。高脂饮食组每只每天早、晚分别给予高脂饲料30 g，待高脂饲料喂完后加普通饲料及少量青菜喂养。高脂饮食饲料配方为1％胆固醇、15％蛋黄粉、5％猪油、79％普通兔饲料。分组及喂养方法见表1。高脂饮食2周组有1只家兔在第2周时意外死亡。8周后自家兔耳中央动脉取血进行指标检测。
1．2．2 血脂检测 家兔空腹取血，待血液自凝后，取血清，用全自动生化分析仪测定血清中TC，TG，HDL-C，LDL-C。
1．2．3 血液流变学指标检测 取血后分别加入肝素抗凝试管，3.8％枸橼酸钠抗凝试管。取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－N6B全自动清洗血流变仪测定全血黏度；肝素抗凝血离心3000r/min，10 min，取0.2 mL上层液用微量血浆测试装置测血浆黏度；取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－BX3红细胞变形仪测定红细胞变形能力；取枸橼酸钠抗凝血离心3 000 r/min，15 min，取上层液，按试剂盒说明书用C2000－2高性能血凝仪测定纤维蛋白原含量(FIB)、PT、APTT、TT等各项指标。
1．3 统计学处理 实验数据用均数±标准差(x±s)表示，单因素方差分析比较组间差异，Pearson法分析相关关系。
2 结 果
2．1 高脂饮食对各组家兔血脂水平的影响 与普通饮食组比较，高脂饮食2周组、4周、8周家兔的TC水平显著增高，达(15～17)倍；高脂饮食2周组家兔的血清LDL－C升高达40倍，8周组升高54倍，说明高脂饮食使家兔血清TC水平、LDL－C在短期内迅速增加到很高水平。高脂饮食2周和4周组家兔血清HDL－C水平显著升高，8周组HDL－C水平进一步增高。高脂饮食2周、4周组家兔血清TG升高40％左右，与普通饮食组比较差异无统计学意义，8周组家兔TG水平升高4倍，表明高脂饮食对家兔血清TG影响比较缓慢。详见表2。
2．2 高脂饮食对家兔血液流变学的影响 与普通饮食组比较，高脂饮食2周、4周、8周组家兔血浆黏度显著升高，表明高脂饮食在短期内可影响家兔血浆黏度，并随喂养时间增长持续升高。全血黏度的变化有波动，在低切、高切变率状态下，高脂饮食2周组全血黏度呈升高趋势，随后又有降低趋势，但各组与普通饮食组比较均无统计学意义。与普通饮食组比较，高脂饮食2周、4周、8周组家兔高、中、低切变率下红细胞变形指数均显著降低，表明高脂饮食对红细胞变形性的影响较大。与普通饮食组比较，高脂饮食2周、4周、8周组家兔TT显著降低，APTT在高脂饮食4周组明显降低，PT随高脂饲料喂养时间延长有降低趋势。
2．3 高脂饮食家兔血脂与血液流变学变化的相关性分析 用Pearson法进行分析，结果显示，TC和LDL－C与血浆黏度呈正相关，与红细胞变形性及TT呈显著负相关。TG与血浆黏度呈
正相关，与红细胞变形性呈负相关。HDL－C与高切变率下的全血黏度，血浆黏度呈正相关，与红细胞变形性APTT呈负相关。提示TC，LDL－C，7G和FIDL－C的升高均可导致血浆黏度增高，红细胞变形性降低；TC，LDL－C，HDL－C可能导致血液纤溶活性降低。
3 讨 论
以往的高脂血症家兔动物模型研究中，大多只关注造模末期家兔血脂、血液流变学变化，尚缺少在造模过程中对家兔血脂和血液流变学变化的动态观察。本实验通过对2周、4周、8周高脂血症家兔造模过程中的血脂、血液流变学的动态观察发现其各指标都有不同的变化特点，并且有一定的相关关系。这些发现对探讨中医的痰浊与血瘀证的相关关系的生物学基础提供了有意义的资料。
本实验中，家兔血清TC，LDL－C在高脂饮食2周即呈显著性升高，TG增高较为缓慢，在高脂饮食8周时增高才出现显著性差异。表明家兔对高脂饲料敏感性高，血浆中TC浓度升高迅速，但TG增高较缓，推测这可能是由于家兔对胆固醇易吸收而代谢较慢，而对TG正相反。现代中西医结合研究发现，痰浊证病人的血清TC，TG，LDL-C含量明显高于非痰浊组病人和正常人，认为血脂水平与痰浊密切相关，血清TC，TG，LDL－C含量升高可以作为痰浊证微观辨证及判别治疗痰浊证药物疗效和病程进展的微观指标。
摘 要 目的：探讨鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术以及筛前神经阻断术治疗变应性鼻炎的效果。方法：在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术及双下甲部分切除术、筛前神经阻断术治疗80例变应性鼻炎患者，对术前及术后的症状及体征进行对比，评价治疗效果。结果：80例合并有鼻腔结构异常的变应性鼻炎患者，经手术治疗后，疗效显著，其中显效81.3%（63/80），有效15.0%（12/80），无效6.3%（5/80），总有效率93.8%。疗效评分显示治疗前（11.34±2.17）分，治疗1月后（6.71±1.86）分，两者相比差异有统计学意义（P
关键词 鼻内镜 鼻中隔偏曲 下鼻甲部分切除术 变应性鼻炎
Curative effect observation of nasal septum deviation diorthosis combined with partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic in the treatment of allergic rhinitis
Li Ying
The Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University（Zhengzhou City，Henan），450007
Abstract Objective：To explore the effect of nasal septum deviation diorthosis combined with double partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic in the treatment of allergic rhinitis.Methods：80 patients with allergic rhinitis were treated with nasal septum deviation diorthosis combined with double partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic.The signs and symptoms of preoperative and postoperative were compared.The treatment effects were evaluated.Results：In 80 cases of allergic rhinitis patients with structural abnormality of nasal cavity，the effect was remarkable after operative treatment.81.3%（63/80） were excellent，15.0%（12/80） were valid，6.3%（5/80） were invalid，and the total effective rate was 93.8%.The curative effect scores showed that the score was 11.34±2.17 before the treatment，and the score was 6.71±1.86 after 1 month of the treatment.There was significant difference（P
Key words Nasal endoscopy；Nasal septum deviation；Partial inferior turbinectomy；Allergic rhinitis
变应性鼻炎是一种鼻黏膜的变态反应性疾病。关于变应性鼻炎的发病机制，长期以来人们进行了一系列的研究，变应性鼻炎的最新定义是特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。我院收治的变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大80例患者均行手术治疗，现报告如下。
资料与方法
80例患者是经多年、多种药物、脱敏等治疗效果不佳的常年性变应性鼻炎，符合1997年海口会议修订的常年性变应性鼻炎的诊断标准[2]。其中男43例，女37例；年龄16～56岁，平均37岁；病程2～20年，平均6.5年。鼻内镜下见80例患者鼻腔黏膜苍白水肿，伴有不同程度的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，双侧鼻腔通气欠佳。
治疗方法：80例患者均在全麻下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术以及筛前神经阻断术。鼻内镜下常规矫正偏曲的鼻中隔，祛除偏曲的棘突及嵴突，并切除部分肥大的下甲，切除双下甲部分肥厚的黏膜及咬除部分肥大的骨质，保持双下甲内侧壁的完整性及正常形态，双下甲均骨折外移，确保鼻腔通畅。而后黏膜刀在双侧鼻丘黏膜作“井”划痕深达骨面，术后双侧鼻腔填塞，48小时祛除鼻填塞物，并给以抗感染、促排药物静滴治疗。
统计学方法：对数据采用SPSS13.0进行统计分析，评分结果用（x±s）表示，采取配对t检验。
结 果
术后，大部分患者鼻腔通气明显改善，鼻痒、打喷嚏等症状较前好转。术后随访1周，鼻腔黏膜肿胀逐渐好转。术后随访1个月，鼻腔干痂逐渐脱落，无一例嗅觉减退、萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻干、头痛等。
显效81.3%（63/80），有效15.0%（12/80），无效6.3%（5/80），总有效率93.8%。疗效评分显示治疗前（11.34±2.17）分，治疗1个月后（6.71±1.86）分，两者相比差异有统计学意义（P
讨 论
变应性鼻炎的治疗是临床上的一个难题。它是一个复杂的网络体系，是由多因素相互作用，表现出一种炎入。多种因素对变应性鼻炎的发生、发展具有一定的促进作用，如特异性变应原的侵入、T细胞的调控，IgE的介导，肥大细胞的启动，黏附分子的趋化，嗜酸性粒细胞的聚集、活化并释放介质，以及神经内分泌的影响。筛前神经是支配鼻腔的感觉神经，通过筛前孔进入鼻腔，分为鼻外支和鼻内支[3]。筛前神经含有丰富的副交感神经纤维，鼻内支主要分布在鼻黏膜内浆液腺高密度区和鼻腔的敏感部位，刺激该部位可导致喷嚏、流涕的发生，所有通过阻断鼻腔筛前神经，可降低敏感性，对腺体的分泌产生抑制作用，能有效的改善变应性鼻炎的症状。
药物治疗仍然是变应性鼻炎的主要方法。在临床工作中，我们发现，单纯型变应性鼻炎无鼻腔结构异常的患者，药物治疗效果满意，但合并有鼻腔结构异常的患者，药物治疗效果欠佳。变应性鼻炎有季节性及全年性之分。季节性变应性鼻炎多与特殊季节的某些致敏物质有关，而常年性变应性鼻炎的发生，鼻腔结构的异常引发鼻腔气流动力学的改变，进而激发鼻黏膜的超敏反应等，可能占有重要的地位[4～6]。本组研究中发现80例合并鼻腔结构异常的变应性鼻炎患者，行鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术、筛前神经阻断术，术后症状改善明显，可见纠正鼻腔内的异常结构，恢复鼻内结构的正常形态，这在变应性鼻炎的治疗中也是十分重要的。
鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎的患者行鼻中隔偏曲矫正术及双下甲部分切除术，除了能有效的改善鼻腔的通气，从而引流减少抗原滞留及炎性介质的发生和存在，还能够破坏部分筛前神经副交感纤维及大部分胆碱能神经节细胞，阻断神经反射，使感觉功能减低，对外界的不良刺激的敏感性降低，从而减轻血管扩张，降低腺体分泌，可消除打嚏、流清涕症状，达到治疗变应性鼻炎的目的。鼻丘划痕则可保证最大限度地切断筛前神经纤维，阻断对异常刺激的感受，降低鼻黏膜敏感区的敏感性，阻断腺体的分泌，达到治疗的目的。
本组80例变应性鼻炎合并鼻腔结构异常的患者经手术治疗后，疗效满意，手术治疗给我们治疗变应性鼻炎带来了新视角。但手术适应证应严格把握，避免手术扩大化，适合手术的变应性鼻炎患者：①变应性鼻炎伴鼻腔结构异常：如鼻中隔偏曲、双下甲肥大、泡状中甲等，患者有鼻塞、头痛等症状。②变应性鼻炎伴鼻息肉或鼻窦炎的患者。③变应性鼻炎患者经积极药物治疗、免疫治疗，效果欠佳，影响患者生活的可考虑手术治疗。
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【关键词】 慢性心力衰竭；诊疗；本虚标实
中医认为，慢性心力衰竭可归入“痰饮”“水肿”“喘证”“心悸”“怔忡”等病证中。汉张仲景在《金匮要略》中首次提出了“心水”的概念，并认为“心水”的主证为短气、喘促、下肢或全身浮肿、不能平卧、烦躁等症状，这与慢性心力衰竭的症状相似。
1 病因病机
历代医家对慢性心力衰竭病机的认识虽然有所不同，但基本上可以归纳为本虚标实。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。由此可知正虚是形成本病的基础，而正虚在本病表现为心气虚、心阳虚，并涉及肺脾肾等与水液输布相关的脏腑；标实则为瘀血水停。
心气虚是形成心力衰竭的始因，心气虚则心主血脉的功能障碍，导致气血瘀阻，而中医讲“血不利则为水”，气血瘀阻致人体形成水湿、痰浊等病理产物。以上病理产物进一步损伤心阳，致心阳虚，心阳有温煦、推动的作用，心阳虚则气血津液不能布散全身，故心阳虚衰是心力衰竭的根本病机。气虚阳虚为本，血瘀水湿为标，气血水互相影响，形成一个恶性循环，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而与肺脾肾关系密切，可出现心脾同病，心肺同病及心肾同病的病症。气虚血瘀是贯穿心衰的始终，其中气虚是心衰发生的基本病机；水饮则是在气虚血瘀日久的情况下出现，瘀血、水饮等病理产物在心气虚的前提下，影响人体阴阳平衡，致阴阳失和。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，而今阴阳失衡，故而出现心力衰竭[2]。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液代谢由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，也必须以三焦这个人体气、水升降出入的枢纽为通道才能实现。由此心衰的病机可概括为心气心阳虚，三焦失利，气水代谢障碍，水不循常道而形成痰饮水湿，痰饮水湿继续影响心气心阳，从而形成一个恶性循环[3]。
总的来说，慢性心力衰竭的病机为本虚标实，本虚为心气、心阳虚，标实为瘀血水停，病位在心而不独在心，关乎肺脾肾等脏。
2 辨证分型
各医家根据临床经验总结出了很多辩证分型。其中段艳锋等[4]通过对151例慢性充血性心力衰竭患者辩证分析得出本病可分为4型，其中以气虚痰瘀、气虚证、心阳虚衰的证型为主，而气阴两虚型占的比例相对较小。蔡辉等[5]对近20年的中医药治疗心力衰竭相关文献的分析研究，总结了心衰的证候类型及分布规律。证候类型共计24种，其中所占比例大于10%的有阳虚、气阴两虚、阳虚水泛、和气虚血瘀证。张艳等[6]将心衰分为早期辩证和中晚期辩证，其中早期以正气虚为主，辩证分为心气亏虚证和气阴两虚证；而中晚期则本虚与标实并见，辩证包括气虚血瘀水停证、水气凌心证、心阳虚衰、阴竭阳脱证。
临床的辩证虽然不同，但基本与心衰的病机相符，主要是心气虚、心阳虚、瘀血、水停为病因，导致的临床症候。
3 辨证施治
临床医生根据辩证分型及自己的临证经验治疗，在心衰方面取得了较好的疗效。林凯旋等[7]通过对125例患者进行随机分组，进行中医和西医对照治疗，其采用自拟方心衰Ⅰ号（组成：党参15g，三七10g，丹参20g，车前子10g，葶苈子10g，麦冬15g，黄芪20g）加减，通过观察心衰的临床症状、体征及实验室检查判断疗效，其中中医组心功能显著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西医治疗组的31.6%和59.6%。中医证候疗效比较中医组有显著疗效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明显高于西医组的33.3%和54.4%。由此得出结论益气活血利水法对治疗心衰有明显疗效。肖艳等[8]将扶阳法应用于心衰，中药汤剂以破格救心汤（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克，山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）为基础方，并根据辩证酌加小青龙汤、真武汤、五苓散等汤方，结果患者的尿量明显增多，气促肢肿明显减轻，心衰症状明显减轻。郭维琴教授[9]根据临床经验认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机，并总结出治疗心力衰竭的基础方（党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子15-30g，猪苓15-30g，茯苓15-30g，葶苈子15g，丹参20g，红花10g），在此方的基础上辩证分析进行药物加减，如咳嗽喘息不能卧者家紫苏子，白果炙麻黄等，弱碱阳虚明显、畏寒肢冷，则加菟丝子、补骨脂、仙茅等。典型病例分析示患者原喘息不能平卧，心悸，上下肢浮肿，口唇发绀，纳差，经过上述心衰基础方加减治疗后，患者喘憋明显缓解，胸闷气短心悸明显减轻，双下肢浮肿减轻。症状改善明显，由此可见在辩证的基础上应用益气活血、温阳利水法对心衰治疗确实有效。李静君等[10]将临床符合心衰标准的60例患者随机分组，30例采用西医常规治疗，余为治疗组给予中药汤剂苓桂术甘汤治疗，结果治疗组治愈率达83%，远远高于对照组的50%；中药汤剂组治疗前LVEF%为35.2±10.0，治疗后为57.1±8.0，西医组治疗前LVEF%为36.1±9.0，治疗后为46.5±9.6，中药组也高于西医组，且经统计学处理P
分析上述文献可以发现，益气、活血、利水等方法均对慢性心衰有良好的治疗左右，但正如张仲景在其著作《伤寒论》中所谈到的关于诊治疾病的要领：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。心衰的治疗也应无论应用何种方剂治疗必须是在辩证明确的基础上，根据其本虚标实的病机施治。
4 问题与展望
综上所述，中医药在治疗慢性心力衰竭方面取得了较满意的效果，且各医家对本病的认识基本一致，本虚标实是其基本病机，临床基本也是根据此病机进行分型治疗。但应清楚中医治疗是个性化的治疗，不应拘泥于上述分型，更不应将患者病症强归于某一型。所以如何把慢性心衰的证型更加细化，治疗更加因人而异是我们医生将要面临的问题。此外，单纯中医治疗疗效确实可以肯定，但是随着现代医学的发展。中西医结合治疗必将是治疗慢性心衰的发展趋势。
参考文献
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[8] 肖艳，梁海龙，张敏州.扶阳法治疗心衰的临床体会[J].新中医，2010，42（12）：136-137.
【关键词】中医护理；临床应用；探讨
1 中医护理的基本特点 中医护理具有中医学的两个基本特点：整体观念和辩证施护。
1.1 整体观念包括了人体自身，人与自然环境、社会环境及现代特别重视的心理因素等各方面的平衡与统一。这与中国古代“天人合一”的整体观是相一致的[1]，充分说明了中医护理倾向于人的整体性、有机性、连续性；并且，“天人合一”这一朴素辩证的思想，是中华民族五千来的思想核心与精神实质。
1.2 辩证施护是中医护理的又一基本特点，是中医学对疾病的一种特殊的研究和护理方法。所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和本征，通过分析、综合，辨清疾病的原因，性质、部位及邪正关系，概括、判断为某种性质的证。施护，则是根据辩证的结果，确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护则是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辩证的正确与否。辩证施护体现了临床护理过程中着重透过现象看本质，因而采取了“同病异护”、“异病同护”、“证同护亦同”、“证异护亦异”等方法。
2 中医护理的现状
中医护理同中医学一样有着悠久的历史，自从有了人类，有了疾病，就有了医和护，医护是同源的。现阶段中医护理越来越受到人们的重视，中医护理适合现代护理的发展方向，其效果也渐渐得到肯定。另外中医护理在社区中有很大的发展空间并且拥有巨大的国际市场。近10年来中医护理研究方向：1.开展中医护理高等教育研究2. 开展中医整体护理模式的研究；3.开展中药外用药护理的研究；4.开展中医护理技术与方法在社区保健和康复的应用研究[2]。
3 中医护理存在的问题
3.1 现有中医护理人员的专业水平不高，缺乏国际交流的水平；
3.2 现有护理人员还未普及中医护理学知识、缺乏辩证施护的能力[3]；
3.3 中医护理的应用范围不广泛 、学科内涵还比较模糊；
3.4 中医护理技术不普及、操作实践机会少[4]；
3.5 中医护理学与现代护理学的磨合还处在不成熟的阶段。
4 在临床实践中中医护理的特色与优势
早在《黄帝内经》中就从饮食、情志、病情观察、生活起居和诊疗技术等诸方面讲述了中医护理学的基本内容，同时也体现了中医学的整体观念。
这里着重探讨辩证施护，中医认识和护理病人、是既辨病又辩证的。辨证着眼于证的分辨，如一初起发热、恶寒、头身痛、脉浮的病人，初步印象为感冒病。但由于致病因素和机体反应性不同，常表现有风寒感冒和风热感冒不同的证，只有辨别清楚是风寒证还是风热证，才能确定施护的方法。如属风寒感冒，根据“寒者热之”的护理原则，应采用避风寒保暖，室温宜偏高。饮食上可给生姜红糖水等辛温解表之护法；苦属风热感冒，根据“热者寒之”的护则，应采用室温宜低，使病人感到凉爽舒适，减轻心烦、口干之不适感。饮食宜给绿豆汤、西瓜、藕汁、苦瓜等清热生津辛凉之品。这就是所谓的“同病异护”。但在临床上有时可见到一种病包括几种不同的证，又看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证，所谓"异病同护"，就是指不同的病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而也可采用同一方法护理。比如，久痢脱肛、子宫下垂等，是不同的病，但如果均表现为中气下陷证，都可采用升提中气的护理方法。如用黄芪、党参炖母鸡，苡仁粥、茯苓粥等益气健脾之品；注意休息，避免疲劳，以培育中气；采用针刺百会、关元、长强穴，以补中益气；保持会清洁，用五倍子、白矾煎水熏洗以促使回纳等。由此可见，中医护理主要的不是着眼于“病”的异同，而是着眼于病机的区别和“证”的不同。相同的病机和证，可采用基本相同的护理方法，不同的病机和证要采用不同的施护措施。所谓“证同护亦同，证异护亦异”实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故。这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决护法，就是辨证施护的精神实质。
5 中医护理的展望
中医护理要发展，要走向世界，就必须要走科学研究的道路，走继续教育的道路。在护理工作实践中，我们认识到：传统医学内容丰富多彩，疗效显著，中医护理有待于我们不断地去探索、实践、整理、提高。
参考文献：
[1] 孙理军，中医基础，人民军医出版社，2007.
[2] 刘虹，中医护理学基础，中国中医药出版社，2005.
