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【关键词】中医药；病毒性肝炎；治疗原则；高氏中医“双联”疗法
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.067
中医作为一种传统医学，经过几千年的发展，在近一百多年的时间内，经历了历史上空前激烈变革岁月，即现代医学西医东进所带来的变革。中医因其有着合理的内涵，有着西医学不能比拟的巨大药物学潜力，因此，在声、光、电学高度发展的今天，它仍然没有显出任何与时代的不协调，相反有些优势已经成为现代医学必须深入研究的课题，尤其在抗病毒方面较西医更胜一筹。笔者深入剖析中医前辈各大名家对病毒性疾病的独到见解，同时提出对病毒性肝炎的认识及治疗思路。
1抗病毒原则
中医不以谈虚用补为宗旨，历来重视“毒”和解毒。“疫”和“毒”在《皇帝内经、素问、刺法论篇》有所记载：“余闻五疫之至、皆相染易、无问大小、病状相似、不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者、正气存内，邪不可干、避其毒气”。这段对话可明确地了解到上古时代，人们已经明确地了解到“疫”是一种或多种具有传染性质的流行病，在相互“染易”的患者之间的，无论年龄大小所呈现的病状相似，引起相互传染的病因是“毒气”，所以需要加强正气同时避免毒气内侵显然这个“毒气”就是“五疫”相互“染易”的病因，所以“疫”和“毒”是可以相互联系在一起的一个概念。由此可见“毒”是产生疾病，特别是传染病的启动因素，是中医的一个基本概念。
2中医对“毒”的认识
汉代张仲景《伤寒论》有“阴毒”“阳毒”的记载；隋代《诸病源候论》将“毒”分为风、火、湿、热四类；唐代《千金方》认为“历节风”是“风之毒害”导致“摊缓风”的也是一种“毒气”；宋代《圣惠方》《和剂指南》认为“脚气病”是“毒湿毒气”
“大风癞病”是“风毒入于皮肤”；《玉机微义》指出“破伤风”是“火热客毒”逐经传变引起；《东医宝鉴》认为“丹毒”是“热毒之气”与血相搏所致，概括中医对毒的认识：与现代医学所说的某些致病微生物相似，但意义更广泛；对各种蕴积于里而久治不愈的疾病，有积久成毒之说如《东医宝鉴》载“脏毒者”蕴积热毒久而始见；毒邪的性质有风、寒、暑、热、湿等多种性质；毒的性质尚与患者自身的阴阳气血偏差有关，如《玉肌微义》指出，传染病“有嗜欲饮食积毒”如“本无内热积毒，亦不能染也”。
中医对肝炎的认识是从“湿热”开始的，从对黄疸这个肝炎有密切关系的临床症状病因的探讨上可以清晰的感受到前人对病因的探索。《内经》所记载的“溽暑湿热相搏......民病黄疸”指出发生黄疸与外界湿热的气候环境有关，汉代张仲景《伤寒论》从感受病邪的角度指出“黄家所得，从湿得之”“淤热在里，身心发黄”，隋代巢元方认为“黄疸之病，由脾胃气实，而外有湿气乘之变生热；胃为水谷之海，热搏水谷气；蕴积成黄，蒸发于外”这里提到一值得重视的问题即“脾胃之实”究竟是一个什么含义，从字面上讲应该指体内素有的内热湿热的产生，应该说有两个层次上的含义，一是自然界的湿热型气候与脏腑功能失调所产生的湿热，二是感染了某种毒素包括现代医学所认识的各种致病微生物所导致的病理性湿热症候，所以就有了“疫邪”“毒邪”的概念。晋代葛洪把“天行”与“发黄”联系起来称为“天行发黄”其所谓之“时行热病”。宋代朱耾解释为“人感疫病之气，故一岁之中病无长少，率相似者此则时行之气俗谓之天行是也，显然已经非常明确地认识到传染性。”孙思邈还提出了“急疫黄”“天行病急黄”等看作当时曾有过大流行的根据。”元代罗天盖将黄疸和瘟疫相联系，清代沈金鳌发展了这一观点，提出了“瘟黄”这一病名，他说天行疫病以致发黄者俗谓之瘟，杀人最急，但早于他们的明代方隅《医林绳墨》中尚有“黄疸痧”的记载“痧”即含有强烈的传染性的含义。到了明代，吴又可则迳直天才地道出个中缘故，是“天地间别有一种戾气所谓病气流行......阖门传染”。《本草纲目》记载第三卷治疗黄疸时指出“黄疸有五，皆为湿热，从药物治疗中可以发现都以苦寒辛散淡渗芳香清补为主”，显然中医的临床家们是在临床实践中逐步发现其真谛的，时代推进与认识的逐渐正确，印证了中医的前辈们并非都是坐而论道的。
笔者所在医院肝病治疗中心以高氏传承中医验方，结合现代医学理念运用中医整体观念辩证论治，以清热解毒利湿清补利气之品，研创的高氏“双联”疗法，即“乙肝解毒丹”配“乙肝速效汤”系列，经多年多家医院临床16 000例乙肝患者(3~79岁，2~18月)临床跟踪观察对比治疗疗效统计，有效率、转阴率明显优于现代医药。统计显示：HBV-DNA
构建中医药传统知识保护法律制度是创新性较强的立法工作，可供借鉴的经验较少。而此项法律制度的建设又是基于现实的紧迫性，目的是为了解决与中医药行业发展和国家利益密切相关的问题，不容再回避和拖延。因此，在此项法律制度的内容上必须坚持一些基本原则，从而保障其实效性。
（一）保护与利用相结合原则
中医药传统知识是在实践中形成，又从未间断的处于医疗实践的应用当中。立法保护的目的，是使中医药传统知识得到更有效的利用，使其能够更好的为人类健康事业和国家发展服务。在法律制度建设过程中，要充分考虑到大部分中医药传统知识已经被众所周知且广为利用的现实。不能因保护的目的而使中医药传统知识丧失可及性，阻碍其在医疗实践中的应用。而应通过保护来促进其应用，实现对中医药传统知识的可持续开发利用。
（二）分类确权原则
中医药传统知识法律保护中的首要问题是其权属不清，正是由于其权利主体不明，造成了保护机制和权益维护机制的缺失。面对现实中的对中医药传统知识的不当利用和境外投资者的商业掠夺行为，没有明确的权利主体来启动维权机制，制止侵权行为。因此，确权是对中医药传统知识进行法律保护的首要任务，也是实现对其有效保护的前提。当前，大部分中医药传统知识在我国医疗实践中被大家所共同应用，也就是为业界所周知了。与之相对应的，是有些中医药传统知识仍然掌握在个别的或少数的传承人手中，而并不被公众所知，也没有在医疗实践中被广泛应用。在法律制度建设过程中，我们必须充分认识到，这两类传统知识在权属上有着明显的区别。对于已经为公众所周知、被广泛应用的中医药传统知识，应确认其国家所有权。因为中医药传统知识是我国历代劳动人民和中医药人才在医疗实践中逐步形成的，是属于全民族的财富。事实上也已经被全国中医药界所共同应用，已不可能将其界定为个人或某个组织的权益。只能确立这部分中医药传统知识的国家所有权，由政府相关部门代表国家作为权利主体，这是现实的选择，也符合基本的法理精神。对于那些仍然掌握在个别人或少数人手中、不被公众所周知、没有在医疗实践中被广泛应用的中医药传统知识，则应针对具体情况确认个人或单位为其权利主体。尊重和保障持有人的权利，能够鼓励持有人将秘方、秘技等不为公众周知的中医药传统知识向社会公开，才能促进其更好地在临床中得以应用，也有利于促进中医药学的发展和繁荣。这样的立法思路符合基本的公平原则，也符合现代知识产权保护制度的立法思想。
（三）体现价值原则
中医药传统知识作为一种在商业上有用的信息，其本身是具有法律上的财产属性的，这种财产属性在市场经济条件下可以通过在法律上赋予权利来体现。在构建中医药传统知识法律保护制度时坚持体现价值原则，就是在承认中医药传统知识自身价值的基础上，以法律上赋权的形式来体现中医药传统知识的价值，阻止对中医药传统知识的不当占有和不当利用，并在此基础上实现权利人与使用人之间的惠益分享。为了实现体现价值的原则，在立法中可以通过设定财产性权利和人身性权利两个方面加以规定。财产性权利主要可以包括赋予权利人对其持有的中医药传统知识拥有使用权、处分权和惠益分享权等项权利。人身性的权利主要可以包括赋予权利人对中医药传统知识的传承权、冠名权和知情同意权等项权利。
（四）国家利益原则
建立中医药传统知识法律保护制度的一个重要目的就是要阻止国际投资者的无偿商业利用，并非是要限制国内中医药界对中医药传统知识的临床应用。因此，在进行法律制度建设时，我们可以明确地按照内外有别的方式进行规定，从而维护国家的经济利益。对于已经为界内所周知、被广泛应用的中医药传统知识，在确立国家所有权的基础上，仍然应该允许国内中医药界在临床上自由应用。这样的制度设计符合现实状况，也与国家所有权的法理并不违背。而对于境外商业组织使用我国中医药传统知识的情况，则应该坚持知情同意和惠益分享原则。境外商业组织利用我国传统中医药知识进行商业开发和利用应向我国相关部门提交申请，并按其利用程度支付相应费用。对境外投资者无偿利用和开发我国中医药传统知识进行有效制止和限制，是进行中医药传统知识保护立法的关键点之一，也是实现难度最大的一点。我们在制度建设过程中要充分考量和利用经济反制措施来实现这一目标。例如，对那些不经许可擅自对中医药传统知识进行商业开发的境外企业和个人，可以考虑建立限制其到我国境内开展营业活动，禁止其从我国购买中药材等原材料，禁止其产品在我国境内销售等相关反制措施。由于我国是世界上最大的中药材出产国，也是中医药产品的主要销售市场，建立相应的经济反制措施是可行的，也是有效的。
（五）政府主导原则
由于大量的中医药传统知识都处于为公众所周知、业内共同利用的状态，其使用、传播等方面基本都处于自由状态。这种现实状况为中医药传统知识权利保护机制的运行造成了较大困难。例如，建立中医药传统知识数据库、开展境外维权活动等都需要高昂的成本，实施难度也很大。因此，必须建立起以政府为主导的权利保护机制，强化政府在中医药传统知识保护中的责任和义务。对于已经进入业界公知状态的中医药传统知识，要在确立其国家所有权的基础上，明确由特定政府部门来代表国家作为权利主体，行使相关权利，履行相应义务。在现实状态下，只有政府部门和在政府部门主导下的社会组织才有可能有能力行使好对中医药传统知识的所有权，才有可能履行好保护中医药传统知识的历史责任。
二、立法进程上的基本原则
业界呼吁对保护中医药传统知识进行立法已经多年。国家启动《中医药法》的立法工作，让我们感到建立系统的中医药传统知识保护法律制度成为了可能。但是，系统的制度构建是不能一蹴而就的，必须把握好立法进程，加快进行针对性的立法研究，推动相关法制建设。
（一）先易后难原则
法律制度的建设需要一个从无到有、从不完善到逐渐完善的过程。在进行中医药传统知识保护立法的过程中，要依靠《中医药法》建立起制度框架。对于相对成熟的内容和操作性强而又易于组织实施的内容应首先出台规定。对于立法研究不足、实施难度较大的内容，可以暂不做规定，留待日后完善。总之，要先做到“有法”，然后再从“执法”的实践中去积累经验、促进立法研究，从而不断地完善法律制度。不能不顾实际操作可能而盲目立法，更不能因为有难点和疑点就停滞立法。
（二）协调配合原则
一、机构设置和人员配备应当符合内部审计独立性和审计人员的专业胜任能力要求，是内部审计固定成本效益最大化的必要条件
机构设置和人员配备属于内部审计的固定成本范畴，即无论是否开展审计工作，无论审计工作质量高低，这种的固定成本是客观存在的，是内部审计的不可控成本，包括办公场所、设备资产、办公费用和人工成本。机构设置和人员配备符合内部审计独立性和审计人员的专业胜任能力要求，则为固定成本的使用效益最大化创造了必要条件。
1.内部审计的相对独立性。独立性被注册会计师审计定位为“执行鉴证业务的灵魂”，IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将独立性定义为“在组织内应向能使内部审计活动履行其职责的层级报告”。独立性能够使审计结果保持客观，使审计质量可靠，为他方接受而不被质疑。这种相对独立性可以表现为设置了独立的审计部门，也可以表现为独立的报告关系，如审计结果向公司管理层或上级公司报告等。
2.专业胜任能力的获取和保持。IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将专业能力表述为“应具备履行其各自职责所需的知识、技能与其他能力”。如果要将内部审计独立性和和审计人员专业能力重要性进行排序的话，无疑专业能力比独立性更为重要。只有符合专业能力要求的审计人员才能完成分配的审计工作，才能保证审计结果的质量。
二、审计计划管理应遵循成本效益原则
年度审计计划在风险评估的基础上制定，以确保将有限的审计资源用于为公司改善风险管理、增加价值的项目上，使审计成本效益最大化。审慎选定拟开展的审计项目。笔者所在的内审机构通过以下活动确立年度审计计划：
1.围绕公司中心任务和重大经营活动确定年度审计计划。识别和评价存在的风险。通常重大经营活动的变化是风险管理的重点，围绕重大经营活动开展审计符合内部审计的成本效益原则，更有助于公司实现目标。
2.根据审计资源情况确定年度审计项目计划。包括可获取的审计部外部资源，以应有的职业审慎态度确定与审计资源相匹配的审计项目。如果对数据的取得受到技术或能力的限制，应当对审计项目存在的风险做评估说明。
3.协调与外部审计和其他部门的检查工作。在确定计划时，应考虑上级公司拟对本公司的实施审计或专题评审项目，还应考虑公司内部风险管理部门拟实施的项目。
4.征询公司管理层和专业管理部门的意见。确定是否列入年度工作计划。该类项目通常为内部审计的咨询项目，难点是无法获取适当的审计评价标准，但内部审计的独立性和客观性通常能使审计建议富于建设性，为公司管理层和专业主管部门决策服务。
三、审计项目管理与审计质量和审计效率密切相关
审计项目是内部审计实现自身价值的载体。内部审计开展审计项目时发生的成本属于变动成本，包括差旅费、招待费和被审计单位配合审计产生的机会成本（即如果不配合审计而用于公司正常生产经营管理中产生的收益），这部分成本为内部审计的可控成本。内部审计通过周密的项目审前准备，及时完结现场审计工作，减少这部分变动成本支出。以下控制活动对提高审计效率和审计质量有帮助：
1.流程制度化。为加强审计质量控制和提高审计时效，内部审计应对审计项目流程进行明确规定加以固化。笔者所在的内审机构将审计项目流程纳入了OA系统（即办公自动化系统）进行管理，审计通知书、审计报告征求意见函（密级）、审计意见书（密级）均通过OA系统行文。为提高审计时效，在OA系统中还设置了审计建议书和审计要情（均为密级）文书。同时，对审计工作底稿分别由审计组主审、组长和派出审计机构负责人进行3级复核。
2.充分的审前准备。包括调配审计资源成立审计组，召开审计联席会议、编制审计实施方案，审计资料收集，审前分析明确审计重点等。
召开经济责任审计项目的审前联席会议。有助于建设良好的内部审计沟通反馈渠道；
征询公司管理层的意见。这种沟通通常不会损害内审计独立性，反而明确了公司管理层关注的重点，有利于提高审计报告质量。
现场审计和报告阶段。包括进场会，落实审计事项，退场会，发审计报告征求意见函和出具审计意见等。通过周密的审前准备和现场审计的有效沟通，可以缩短现场时间，在现场审计退场时即可完成审计报告初稿，提高审计报告时效性。
四、审计成果应用与内部审计价值目标的实现相关
审计成果的应用与否一定程度上关系到审计项目的成败，进而影响内部审计价值目标的实现。如果审计成果未得到应用，内部审计不仅没有实现为组织增加价值和改善运营的目标，还浪费了组织的资源。
1.可以有效保证审计成果得到应用的控制活动。采取后续跟进措施，监督和保证审计意见得到有效落实，或公司管理层已接受了不采取行动所带来的风险。这一阶段的工作通常为审计项目的后续审计阶段，即审计部门对被审计单位反馈的整改情况进行审阅和验证。笔者所在的内审机构通常对重大审计发现进行现场后续审计，并向部门领导提交后续审计情况报告。
对全面性或高风险问题，向公司专业主管部门通报审计发现，向公司管理层提交审计建议书，进一步提升审计成果的应用。建议书经公司管理层批示后，通常由专业主管部门采取进一步的跟进措施，达到举一反三、成本效益最大化的目的。
2.审计成果未得到应用而给公司带来损失的案例。在某审计项目结束后不久，被审计单位的员工被当地检察机关立案调查，严重影响了公司的声誉和社会形象，给公司造成无法计量的损失。
佣金是一个与折扣、市场竞争和商业贿赂密切相关的名词。审计组在审计某分公司佣金业务时，发现其佣金业务呈现2个主要特征：一是无固定期限的长期支付，二是审计提比例高。虽然形式上是分公司与一个中间商签订协议并进行佣金结算，公司与客户不直接发生佣金结算关系，但审计组经分析评估后认为，该业务存在的风险较大，向该分公司出具了防范商业贿赂和收入流失风险的审计建议。审计结束后的次年，当地检察机关在核实该分公司一个重要客户负责人的经济问题时发现，该分公司账面支付的资金额度大于该重要客户负责人的涉案资金额度，导致该分公司的员工也被检察机关立案调查。该分公司如果采纳了审计建议，及时组织对存在风险的业务进行全过程的排查并积极进行整改，将极大降低公司员工被检察机关立案调查和损失发生的可能性。
总之，内部审计质量管理的所有活动，都应围绕内部审计价值目标的实现开展，遵循成本效益原则，以有限的审计资源谋求内部审计价值的最大化，进而实现内部审计为组织增加价值和改善运营的目标。
参考文献：
[1]2005年《内部审计实务标准-专业实务框架》中国时代经济出版社
[2]2010年《注册会计师全国统一考试-审计》经济科学出版社
关键词：中职，德育，案例，基本原则
当下，多数学生对德育课的理解往往是传统说教、死板无趣，这一现状一方面反映了学生对德育课认识的偏差，尚未意识到德育课的重要性，另一方面这种普遍逆反心理的存在也影响着德育课的教学效果。如何改变学生对德育课的认知，以便更有效地开展德育教育，是广大德育工作者、特别是德育教师共同面临的问题。
对此，我们认为，应从教学内容入手，使教学内容更贴近现在学生的思想和行为，与学生共鸣，以不断提高学生学习德育课的积极性。在课程内容一定的前提下，教师对教学案例的选取直接影响着教学效果，因此，可选在此处破题。在选取德育课教学案例的过程中，应主要依据以下基本原则。
1.与时俱进，内容不断更新
德育课与其它基础课程相较，更具有时代性的特征。由于教材的出版和更新有一定的周期，教材案例与实际生活脱节的现象在所难免。这时，教师若仍沿用教材上提供的案例，就可能出现与社会生活、学生思想实际背离的情况，再加上学生对德育课原本就有的抵触情绪，其教学效果可想而知。因此，在德育课教学案例选取的过程中，应做到与时俱进，不断更新德育案例，以贴近当下学生的生活、思想实际。
2.控制半径，时间空间接近
德育课教学案例选取的过程中，应注意把握案例发生的时效性和空间性原则，发生时间越接近当下，地点越接近本地，学生对此案例的兴趣度越高，教学效果会越好。
时效性原则即选取时间轴上距离当下越近的案例故事，其效果越好。中职院校学生对历史的认知相对浅薄，对古代或近代历史人物的了解程度相对较低，而时间上离己身越近的人物或事件则会越熟悉，当然这也得益于现代网络技术的应用和娱乐节目的丰富化、多元化。
空间性原则即选取在空间半径上距离教育对象越接近的案例越好。即使是教学对象十分熟悉的外国人物的案例仍远不及本土化的故事更贴近教学对象，教育对象甚至会因为自己身边、自己国家就拥有可以与国外人物相“抗衡”的优秀代表而倍感自豪。
3.关注热点，结合学生兴趣
此处所指的热点可以是新闻时事热点，也可以是案例选取时社会大众关注较多的社会热点。当然德育案例应特别针对德育课教学对象的兴趣点来选取社会热点，很多成年人关注的热点问题未必是当下中职院校学生感兴趣的，如教师课堂上讲授成功和挫折这一知识点的时候，就可以选取时下深受青少年追捧的 “中国达人秀”、“中国好声音”等电视节目中参赛选手的成长故事做案例。“中国达人秀”、“中国好声音”是青年人成就梦想的舞台，也承载了观看此节目的人们对实现梦想的渴望，因此，在教师讲述这一案例时，教学对象会立刻兴奋起来，话题感十足。
4.年龄相仿，人生经历相似
德育课教学案例所涉及人物的年龄段和人生经历越接近教学对象越好。教学对象会对这类人物倍感亲切，甚至对案例人物的故事感同身受，从而引起教育对象的情感共鸣，更容易进行同类或相似对比，更容易从案例中受到启发。例如，在如何使教学对象了解职校，对自己充满信心的问题上，可以选取王洪军、苗俭等职校生通过认真学习、刻苦钻研取得职业生涯成就的案例，因为他们在校学习时，年龄段与我们的教育对象相同，也有相同的职校生活经历，这样的案例说服力更大。
5.见微知著，从细小处着眼
德育课程包含着许多学生认为的“大道理”，在讲授这些知识点的时候，如果一味从理论高度阐述或选取英雄事迹来做案例讲解，其效果未必理想。而如果从生活小事或教学对象的个人微小行为引申出“大道理”，则更能够使学生从情义上接受进而内化为个人思想上的认同，最终通过外在行为的一致性体现出来。例如，在讲爱国主义时，选取、等英雄人物舍生忘死的事迹，其效果可能不及选取汶川地震时万人齐聚天安门默哀呐喊爱国的案例。在这里，虽然英雄人物是伟大的，他们的事迹是惊天动地的，但同时他们离我们的生活实际太遥远了，令普通人望尘莫及。这时，选取切入点小，起点低的案例，反而能使教学对象体悟到即便是力所能及的“小事”也能实践“大道理”。
6.导向正确，信息传递准确
选取的案例从不同的角度会得出不同的结论，因此对案例进行再加工以符合实际教学需要是必须的，在案例再加工的过程中，应注意信息传递的准确性，如案例论述的角度和得出的结论应保持一致，案例的内容应该与事实一致，避免数据或其他方面的错误等。整个案例在论述的过程中应注意价值导向的正面性，特别在运用反面案例时，更要给予全面的评价并注意阐述其正面意义。例如，在讲授拒绝沉迷网络世界时，可以介绍一些学生因沉迷于网络导致猝死的案例，在案例的介绍过程中，对事件人物及事件过程的介绍应准确，从中得出结论，沉迷网络十分有害，但同时应传递一个信息，即网络也会给人们的生活带来极大方便，问题不在于网络是好是坏，网络是中性的，我们应该正确看待网络的作用，不能因为网络存在危害就一味排斥，只要在运用网络的时候把握好“度”，凡事不可“过度”即可。
7.图文并茂，呈现手段多样
“酒好也怕巷子深”，好的案例若要达到好的效果，也需要注重其呈现方式。单纯的口头介绍一般较为枯燥，如果采用图片或简短视频等方式呈现案例，其效果往往比较理想，如果时间和条件允许，对图片或视频进行一定的编排，其效果会更好。例如：讲授知识点爱国主义时若涉及到问题，单纯口头讲述虽然也具有一定的吸引力，但图片展示更加直观，会立刻吸引学生眼球。
8.总结启示，画龙还需点睛
[关键词] 课程改革 教师角色 基本职责
诱导学生 自主学习
九年义务教育新课程的实施是我国教育史上空前的改革，新世纪中小学课程由学科本位、知识本位向关注每一位学生发展的历史将由此开创。而实现这一历史转变的主要角色，是千千万万义务教育阶段的教师和学生。因此，承担这一历史使命的主体角色必须和新课程一起更新一起发展。新课程的实施，关键在于教师。随着学生学习主体地位的确立，学生角色基本职责和学习方式的转变，教师角色的基本职责，也必须与时俱进地随之转变；并作出言简意赅的基本解读，以便千百万中小学教师的领会和操作，推进课程改革的顺利实施。
一 传统教学角色基本职责的历史演变和历史局限
千百年来，韩愈《师说》中的“师者，所以传道授业解惑也”，一直被尊奉为教师角色与基本职责的经典解读，根深缔固地影响着我国的学校教育和教师行为。这种解读，有其历史的积极意义，也有其时代的历史局限。上世纪末，依据填补历史空白的首部《教师法》，虽有“教书育人是教师的天职”[1] 的新说法，但教师行为并未有多少实质性的改变。随着新世纪课程改革的推进，随着“一切为了每一位学生的发展” 的最高宗旨和核心理念 [2 ] 的确立和贯彻，对于教学角色及其职责、行为、作用的讨论空前广泛，空前深入。人们从国家、学校，组织、管理，科研、创新，文化传承、社会发展，等等不同的角度，赋予中小学教师种种职责；从各自不同的需要，期盼中小学教师承担种种角色。从传统的春蚕、蜡烛、园丁、人梯、助产士、人类灵魂工程师……到现在的向导、参谋、设计者、组织者、指导者、管理者、参与者、促进者、激励者、对话者、合作者、咨询员、催化剂，等等——这些探讨和演绎，对于全面了解和全面发挥中小学教师在课程改革中的全面作用，具有一定的意义。
从社会学的角度说，角色是社会对具有特定身份的人的行为期望。角色体现着与人们的某种社会地位、身份相一致的一系列的权利义务和基本职责。从小农经济时代到计划经济时代，传统的教学，教是“上所施，下所效也”（许慎《说文解字》）；师是“道之所存，师之所存也”（韩愈《师说》）。传统的教师在扮演着先行者、有道者的角色。在欠发达的社会，对于求知的学生来说，教师是知识的占有者和传授者，是有道的偶像和道德的说教者，是有学问的尊者和活的教科书。教师是学生唯一的知识来源；没有教师的传授，学生就无法学到知识。天地君亲师的威严和霸道，传统的学生角色只能是驯服的羊羔。看宋濂《送东阳马生序》中“余立侍左右，援疑质理，俯身倾耳以请；或遇其叱咄，色愈恭，礼愈至，不敢出一言以复”的描绘；读鲁迅《从百草园到三味书屋》乏味读书生活的回忆；查魏巍《我的老师》全文对三位老师的不同介绍；听郁秀《花季·雨季》中“又搞突然袭击”和同学背地里喊老师“陈老太”、“老古董”叙述；古代近代现代当代的传统教学，师生关系，其历史的演变和局限，或许可由此而见一斑。这些是艺术的真实，也是生活的真实。
在目前中小学传统教学中，学习（读书），或者更确切说——接受学习（被动读书），作为传统学生角色的基本职责应该说也是很明确的，甚至是唯一的；与之相应的，这时教师角色的基本职责，最传统最通俗的说法就是教书——按书教学生读书（按课本给学生讲课）。几十年来，我国的中小学教育一直是统一内容和标准、材和教参、统一考试和检查。人民教师一切行动听指挥，已无昔日塾师那样的“课堂主宰者”的风光和自由。无奈的教师只能被动地且必须严格地执行教学大纲考试大纲课程计划，忠实地做向学生传授课本知识考试内容的教书匠。无奈的学生也只能是被动地接受教师灌输的书本知识、考试内容，成为被动的知识接受者、信息的容器、应试机械人。教学双方同在无奈地扮演着被动的角色，被动地履行着无奈的职责。教师只是既定课程的讲述者和传递者，学生只是既定课程的接受者和吸收者。“传道授业解惑”与“教书育人”只剩“传道”与“教书”，教师只能仅仅是作为书本知识传授者在苦苦支撑着自己的角色。
二 课程改革中教师不仅仅是“学生学习的促进者”
知识经济、市场经济的建立，信息社会的到来，推动着我国新世纪义务教育课程改革。新课程倡导民主、开放、科学的课程理念，不仅要求教师的观念要更新，而且要求教师角色要转变；要求“教师从过去仅作为知识传授者这一核心角色中解放出来”。[3 ] 当课程由专制走向民主，由封闭走向开放，由专家研制走向教师开发，由学科内容走向师生经验的时候，教师角色基本职责和行为方式的转变就成为新课程实施的关键因素。
由教育部基础教育司组织编写的《走进新课程——与课程实施者对话》一书第四章第三节《教师角色和教学行为》谈到：“从教师与学生的关系看，新课程要求教师应该是学生学习的促进者”。[4 ] 这话，是对的；不过，可以担当“学生学习的促进者”角色的，远不仅仅是教师。至少，有文化的家长可以是学生学习的促进者，没有文化的家长照样可以是学生学习的促进者。所以我们并不认同“教师即学生学习的促进者是教师最明显、最直接、最富时代性的角色特征”[ 5 ] 的说法。教师应该是受过教育专业训练的专业人员，相对于学生的学习来说，教师的职责和作用，与有文化的或没文化的家长，应该是大不一样的。作为学校教育的专业人员，教师应该是学生学习的很专业的促进者，并且在促进、推动、鼓励、激发学生学习的同时，教师还应该更多的履行其专业的职责，执行其专业的任务，施展其专业的特长，发挥其专业的作用。而具有这种职责、任务、特长、作用的角色，与家长作为“学生学习的促进者”的角色是有质的区别的。“学生学习的促进者”这个大概念的外延包括教师、家长和别的角色如校外辅导员等，但教师和家长与校外辅导员却是不同质的概念。把包括家长与校外辅导员等在内的“学生学习的促进者”，当成是教师最明显、最直接、最富时代性的角色特征，这就难免要犯“动物是蛇”那样的逻辑错误。
无论是过去和现在，学生的基本职责和任务都是学习。课程改革突出的是学生学习主体地位的确立和学习方式的变化——由被动学习接受学习转变为自主学习。学生作为学习的主体在新课程中，其基本职责和任务不再是过去的学习，更强调——自主学习。“自主学习”既是新课程学生角色的基本职责和任务，也是新课程倡导的学习方式。相对于学生学习主体地位的确立，相对于学生角色基本职责和任务与学习方式的转变，教师角色也应该随学生的转而转，其基本职责和服务方式也应该依学生的变而变。相对于自己的服务对象，教师应该尽快地从传统的不合时宜的角色中解放出来，不仅要做学生学习的促进者，更要成为学生“自主学习”的服务者。
三 诱导学生自主学习——教师角色基本职责的一种基本解读
关注每一位学生的发展是实施素质教育的本质要求，是义务教育课程改革的出发点和归宿。针对目前课程存在的突出问题，《基础教育课程改革纲要》明确强调：“改变课程过于注重知识传授的倾向，强调形成积极主动的学习态度，使获得基础知识与基本技能的过程同时成为学会学习和形成正确价值观的过程”。针对传统教学方式的明显弊端，《基础教育课程改革纲要》突出申明：“改变课程实施过于强调接受学习、死记硬背、机械训练的现状，倡导学生主动参与、乐于探究、勤于动手，培养学生搜集和处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力以及交流与合作的能力”。新课程的实施，学生主体地位的确立，学生学习方式的改善，是以教师教学行为变化为前提的。教师应该依据改革的目标和服务对象的需要来确定自己的角色和职责，改变自己的服务方式。学生，是教师主要的服务对象。教师应该为“自主学习”的学生服务，教师应该服务于学生的“自主学习”。如何服务？从课程改革的角度、教学角色的发展变化来说，教师的职责和作用不仅仅是“促进学生学习”，更专业更本质的一种基本解读应该是——诱导学生自主学习。
作为学习主体，学生更多的应该是自主学习。在课程改革中，教师要尽快地从传统的不合时宜的角色中解放出来，但这并不意味着教师角色、职责、作用的淡化乃至取消。有一种观点认为：“教学是一个动态的过程，在这个过程中师生始终是平等的，不存在谁指导谁的问题，教师并不一定比学生高明”。[6 ] 这种见解很明显是由课堂主宰走向了另一极端。特别是在九年义务教育阶段，教师的作用其实是很重要的，其职责也是很必要的。“诱导学生自主学习”既是义务教育课程改革中教师角色的基本职责，又是教师为学生服务的基本方式行为方式；既充分肯定教师的专长和作用在于“诱导”，又明确突出“诱导”的目的在于实现“学生自主学习”。说“诱导”而不说“促进”，前文已作过探讨，“促进”是应该的，但这一概念太宽泛且诱导即为着促进。说“诱导”而不说“指导”“引导”等，则后者之意已蕴含在前者之中。“诱导学生自主学习”作为实施新课程的教师角色基本职责的一种基本解读，应该是千百万中小学教师可以接受、领会和操作的。
诱导学生自主学习作为教师的基本职责，意味着教师要具备诱导学生自主学习的本领和能耐。教师要在充分认识和尊重学生主体地位的基础上，“诱导”学生热爱学习的志趣，“诱导”学生形成良好的学习习惯，真正发挥学生学习主体的作用，做学习的主人，自信自觉自修自省，有主意有主见地主动学习“自己的课程”[7 ]。在这里，“导”应该是一种启迪，一种引领，因势而导。“诱”可以是诱发、劝诱，循循善诱；也可以是诱掖、引诱，诱其深入……一切可能的教育资源和手段——无论白猫黑猫，只要是有利于诱导学生自主学习的，教师尽可取之用之，服务于学生；并和学生一起学习一同成长。魏书生的成功，正在于他就是这样一位“诱导学生自主学习”的高手。[8 ]
九年义务教育课程改革试验正在艰难地推进，教师职责的明确与教师素质的提高，是相辅相成相互制约的实际问题。身为普通教师，和千千万万的中小学普通教师一样，期盼在为学生减负的同时，也能为教师减负，明确和简化自身的职责，和学生一起解放一同发展。“新课程将改变学生的学习生活，新课程也将改变教师的教学生活”。[9] 是故愿作引玉之石，求教方家。
[ 参考文献 ]
[1] 《教育实习指导》编写组，教育实习指导[M], 北京，中国科学技术出版社，1996-8。
[2] [3] [4] [5][7] 教育部基础教育司组织编写，走进新课程——与课程实施者对话[M]，北京，北京师范大学出版社，2002-120，125，114。。
[6] 钱梦龙，为语文教学招“魂”[J]，中学语文教学，2004（2）-8。
【关 键 词】侵犯知识产权犯罪/有组织犯罪/共犯/从犯/法人犯罪
一、问题所在
对知识产权的保护制度，除了存在民事诉讼和行政制裁等途径之外，刑事处罚也是重要的一个环节。目前，中日两国都越来越重视刑事处罚在知识产权保护方面的作用。两国近年来的司法实践状况也印证了这一点。据统计，2005年中国各级法院共结审知识产权犯罪案件505件，判处犯罪分子737人，结审的案件数和判决人员数分别比上年上升31.2％和39.8％；2006年各级法院共结审侵犯知识产权犯罪案件769件，判决犯罪分子1212人，同比分别上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一审法院就侵犯知识产权犯罪判处有期徒刑人员仅为80人，但到2006年该人数急剧增加到530人。②可见，加强对侵犯知识产权行为的刑事处罚的力度，是目前中日两国的共同趋势。
在刑事司法实践中，目前所面临的一个突出问题是如何界定侵权行为参与人的刑事责任。侵犯知识产权行为区别于盗窃或诈骗等传统自然犯的重要特征之一，就是其集团性、有组织性，即侵权行为几乎都是有组织地进行的，侵权行为的实现往往有多数人的参与。比如，通过销售冒牌商品侵害他人商标权的场合，该销售行为往往是由公司有组织地进行的，不仅直接销售商品的公司一般职员，而且该公司的经理等中层管理人员，甚至该公司的董事长等最高负责人也参与其中。而且，从冒牌商品的流通过程来看，在冒牌商品的进口、制造、销售等一系列流程中，更有众多人的参与。那么，对这些众多的参与者，刑事处罚的射程范围到底有多远呢？本文的主要目的就是回答这一问题。即本文的重点并不是介绍日本现行法中关于侵犯知识产权犯罪的行为类型，而是针对侵害知识产权犯罪的参与人，即行为主体，来具体探讨刑事处罚的射程范围。
概言之，在日本的现行法律中，用来处罚犯罪参与人的基本手段有两个：就自然人来讲，刑法典中有共犯规定；就法人来讲，在特别法中存在两罚规定(或叫“双罚规定”)。下面，首先侧重介绍关于共犯规定的学说与判例，最后简要介绍一下关于法人处罚的问题。
日本的共犯理论
(一)共犯类型
为了将复数的犯罪参与人置于刑罚的射程范围之内，《日本刑法》第60条至63条规定了三种共犯类型：即共同正犯、教唆犯、帮助犯(也叫“从犯”)。
首先，第60条就共同正犯规定，“二人以上共同实行犯罪的，皆为正犯”。“皆为正犯”的含义是指，和单独犯做同样处理。因此，对于共同正犯，要适用和单独犯同样的法定刑。“正犯”一词是中国刑法中没有的概念，但大体相当于中国刑法中所说的“主犯”。在日本，就如何解释第60条所规定的“共同实行”，理论界存在激烈的争论，就这一点将在后面详述。另外，中国刑法规定，共犯必须是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在过失犯的共同犯罪。然而，根据日本的通说和判例，过失犯也可能成立共同正犯。但过失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分则等法规中存在过失犯的处罚规定，而侵犯知识产权的犯罪都是故意犯，因此，就此类犯罪不可能成立过失犯的共同正犯。所以，就侵犯知识产权的犯罪来讲，中日两国在不处罚过失共同犯罪的问题上是一致的。因此，侵犯知识产权的共同正犯的要件可以概括为：客观上存在共同实行的行为；主观上存在共同实行的故意。③
其次，第61条第1款就教唆犯规定，“教唆他人实行犯罪的，处正犯的刑”。所谓教唆，是指让没有犯罪意志的人产生实行犯罪的意志。被唆使实行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要适用正犯的法定刑。这一点也和中国刑法不一样。因为在中国，即使是教唆犯，也要按照其发挥的作用，既可能比照主犯处罚，也可能比照从犯处罚。另外，日本刑法还规定，对教唆犯的教唆(第61条第2款)、对帮助犯的教唆(第62条第2款)，也要处罚。这些规定都体现了日本刑法重视“犯罪的造意者”的立法姿态。但另一方面，被教唆的人没有实行被教唆的犯罪时，教唆犯是不能处罚的。这一点又区别于中国。因为按照日本通说的观点，不管是共犯还是单独犯，只有在犯罪结果的具体危险产生的场合，刑法才可以介入(正犯未着手实行时，犯罪结果的具体危险还没有发生)。
最后，《刑法》第62条第1款和第63条就帮助犯规定，“帮助正犯的，是从犯”，“对于从犯，应当减轻处罚”。中国刑法对从犯规定了“从轻、减轻或者免除处罚”，因此量刑幅度较大，而日本刑法只规定了减刑。
以上，简要比较了中日两国的共犯条文。在共犯理论中，基本上存在两个重要的问题。第一，共犯的外延可以设定到多远。要回答这一问题，必须探讨共犯的处罚根据何在，如何理解共犯中的因果关系。在明确共犯的外延之后，第二个重要的问题是，在共犯的内部，如何区分共同正犯、教唆犯以及从犯。仅从量刑角度来说，因为教唆犯也适用正犯的法定刑，所以对司法实际部门来讲，区分共同正犯与从犯尤为重要。下面，就以上两个问题，介绍一下日本的共犯理论。
(二)共犯的处罚根据
1.因果共犯论
关于共犯的处罚根据，基本上存在两种观点。第一是责任共犯论，这曾经是日本有力的观点。这一观点认为，共犯之所以被处罚，是因为通过教唆或帮助，将他人推入犯罪，使他人受到处罚。但按照这种观点，比如教唆13岁的少年犯罪时，因少年不受处罚，因此教唆犯也不成立，所以在结论上欠妥。而且更重要的是，这一观点将共犯的处罚根据求助于他人的可罚性，用类似连带责任的理论来说明共犯的处罚，因此存在违反个人责任主义的嫌疑。所以，责任共犯论在今天的日本已经失去了大部分的支持者。
第二种观点是因果共犯论，是现在日本的通说。按照这一观点，共犯之所以被处罚，是因为共犯通过自己的行为，对犯罪结果的发生发挥了作用。应该说，这一观点符合个人责任主义的原则。
2.共犯的因果关系的内容
然而，将共犯的处罚根据求之于因果作用，并不意味着共犯的因果关系完全等同于单独犯的因果关系。和单独犯的场合相比，共犯的因果关系至少在以下两点被扩张。
第一，不需要条件关系。在单独犯的场合，必须存在“没有该行为就没有该结果发生”的关系，这叫做条件关系。然而，如果对共犯也要求这一关系，将会带来如下不妥的结论。比如，甲入室盗窃时，乙为其放风，而房屋的主人并未出现，从而使甲的盗窃顺利完成的场合，即使没有乙放风的行为，甲也会成功地完成盗窃，因此，放风与窃取结果之间并不存在条件关系，但这种场合，对乙也应该认定盗窃的共犯。因此，应该说，就共犯而言，并不需要条件关系的存在。在此意义上，和单独犯相比，共犯因果关系的内容更为松弛。
第二，共犯的因果关系，不仅包括物理意义上的外形因果关系，也包括心理意义上的内在因果关系。比如为杀人犯提供凶器、为贩卖冒牌产品的实行犯提供场所时，这些行为与结果的发生具有物理意义上的因果关系。然而当命令实行犯实施犯罪的场合，该命令行为只是起了强化或约束实行犯的犯罪意志的作用，即通过对实行犯的心理层面施加影响而对结果的发生发挥了作用。这种心理意义上因果作用就叫做心理性因果关系。就上述为盗窃放风的例子而言，虽然放风与犯罪结果之间不存在物理性因果关系，但心理性因果关系是不能否认的，因为通过放风，可以使甲放心实施盗窃，从而强化和维持了甲的犯罪意志。
这种心理性因果关系，不仅可以成为帮助犯的处罚根据，也可以成为其他共犯类型的处罚根据。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人产生犯罪意志的行为，所以教唆犯本身就是以心理性因果关系的存在为前提的共犯类型。又如，就共同正犯而言，假设甲与乙共谋之后，同时向丙开枪，甲射出的子弹命中丙，而乙的子弹射偏的场合，恐怕没有人反对乙也构成杀人罪的共同正犯。但这时，乙的行为在物理意义上，与丙的死亡并没有任何因果关系，对乙之所以可以肯定因果关系的存在，完全是因为，乙通过与甲的共谋和共同实行，强化了甲的犯罪意志，从而借助于甲的心理面，对丙的死亡起到了重要的作用。
可见，共犯的因果关系中，不仅包括物理性的因果关系，还包括心理性的因果关系。这种心理性因果关系扩大了因果关系的外延，同时也成为了将单独犯的处罚范围扩大到共犯的根据。
在界定共犯的外延的问题上，因为帮助犯是违法类型最轻的犯罪，所以界定帮助犯的外延具有重要的意义。按照通说，当不存在物理性因果关系时，至少应该存在上述意义上的心理性因果关系。判例也肯定了这一点。比如，乙在获知抢劫杀人实行犯甲欲在地下室杀害丙的计划之后，主动为甲到外面放风，然而，甲并不知道乙为自己放风的事实，从而改变了原计划，开车离开家后在车中杀害了丙。就此案，法院认为，乙的行为构成帮助犯的前提是，“放风行为必须实际起到了在精神上鼓励甲，维持及强化其抢劫杀人意图的作用”，因在本案中，实行犯甲并不知道乙为其放风，故放风行为对抢劫杀人并未起到任何作用，所以不能认定乙在心理上帮助了甲。④
最后应注意的是，要肯定心理性因果关系，必须如上述判例所说的那样，帮助行为确实使实行犯的行为变得更加容易，确实起到了促进犯罪结果发生的作用。因此，不能认为只要有意思上的沟通，就可以肯定心理性因果关系。比如对已经具有坚固的杀人意图的实行犯说声“加油”，就认定为杀人帮助犯显然是欠妥的。
(三)共犯之间的区分——司法实践的现状
在明确了共犯的外延之后，接下来重要的问题是，在共犯的内部如何区别各种共犯类型。仅从量刑的角度来说，因为日本法定刑的幅度相当大，所以也有人可能认为，共犯的成立与否才是首要问题，至于共犯类型的区别并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、从犯分别是不同的犯罪类型，反映了立法者对犯罪参与形态的不同评价，所以，有必要明确各种共犯类型各自的构成要件。特别是从司法机关的运作情况来看，明确共同正犯的成立范围显得尤为重要。
在司法实践中，认定共同正犯的情况占绝大多数，而教唆犯和帮助犯所占的比重很小。据统计，从1952年至1998年，在一审法院审理的共犯案件中，被告人中的97.9％被认定为共同正犯，教唆犯仅占0.2％，帮助犯也只占1.9％。⑤笔者没有调查过中国的司法统计，但可以推测认定主犯的比率恐怕没有日本的正犯那么多。如果这一估计是正确的，那么意味着在中国作为从犯处理的案件，在日本是被认定为共同正犯的。那么，日本的这种司法实践所依据的理论基础是什么呢？下面就这一问题，介绍一下日本共同正犯理论的发展历史。
(四)共谋共同正犯理论的出台
1.传统的通说——形式的实行共同说
按照日本的传统学说，所谓共同正犯，是指全部实行或部分分担犯罪构成要件所规定的实行行为的人。⑥这种观点被称为“形式的实行共同正犯说”。中国的一些著作在介绍日本的共犯理论时往往会提到，中国的主犯与从犯的区分标准是按照其在犯罪中发挥的作用大小，而日本则是按其实行行为的有无。应该说，这种对日本共犯理论的理解仅适用于“形式的实行共同正犯说”。不能否认这一学说有其长处。因为，《日本刑法》第60条规定，“共同实行犯罪的，皆为正犯”，所以，这一观点是忠实于刑法文理的解释。其次，因为该学说将“实行行为”作为区别共同正犯与其他共犯类型的标准，所以区分的标准非常明确，也有利于司法操作。即，共犯人都实施了实行行为时，认定为共同正犯；教唆他人实施了实行行为时，认定为教唆犯；帮助他人实施实行行为时，认定为从犯。然而，该学说的问题是，比如犯罪有组织地进行的场合，在背后策划犯罪，或在现场指挥犯罪的人，虽然发挥了和实行犯同样、甚至更重要的作用，但按照该说的标准，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。比如以开头介绍的侵犯商标权的例子来讲，按照这种观点，只有实际销售冒牌商品的一般职员才构成共同正犯，而策划或命令该销售的公司干部，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。当然，仅从量刑轻重的角度来说，即使按照教唆犯处罚，也要适用正犯的法定刑，所以和认定共同正犯没有太大差别。但是，教唆是使没有犯罪意图的人产生犯罪意图的场合，所以实行犯已有犯罪意图时，认定教唆犯也有困难。而且，更为重要的是，“正犯”一词，和中国的“主犯”一样，都具有“该犯罪的核心人物”、“主导人物”这种评价的含义，所以，将犯罪的幕后操纵者仅仅评价为教唆犯，显然不能正确地反映其犯罪参与的形态。
2.判例理论——共谋共同正犯理论
基于这种认识，判例很早就开始就采用了所谓“共谋共同正犯”的理论，对这些有组织犯罪的幕后操纵者作为共同正犯处理。在此意义上可以说，共谋共同正犯的理论，是在刑事司法实践中，为了应对有组织犯罪而诞生的理论。⑦最初判例只是限于诈骗等智能犯肯定了共谋共同正犯理论，其后对盗窃及抢劫等其他一般犯罪也肯定了这一理论。⑧在第二次大战后，最高法院也继承了这一立场。即在所谓练马案件的判决中，最高法院就其立场进行了如下阐述：“共谋共同正犯的成立，必须存在以下事实：二人以上，为实施特定的犯罪，通过共谋形成共同的意志，互相利用对方的行为而实现各自的意志，由此实行犯罪。因此，只要参与了具有以上内容的共谋，即使没有直接实施实行行为的参与人，也可以认定其以他人的行为作为自己的手段而实施了犯罪，因此其罪责和实际实施犯罪的人之间没有理由加以区别”。⑨经过这些判例的积累，可以说在今天的日本司法实践中，共谋共同正犯理论已成为不可动摇的理论。
同时在理论界，虽然现在仍有人支持实行共同正犯说，但大多数学说开始支持共谋共同正犯理论。⑩第二次世界大战后，反对共谋共同正犯理论的代表性学者团藤重光博士，在其最高法院法官任职期间，也改变了其原来的观点。(11)总之，在今天的日本，无论是通说还是判例，区别共同正犯与其他共犯类型的标准，已不再是实行行为的有无，所以应该说，上述中国国内的著作中的介绍已不能反映今天的日本的理论与实践的现状。
(五)共谋共同正犯成立的标准
那么，共谋共同正犯成立的标准是什么呢？上述关于练马案件的最高法院的判决指出，共谋共同正犯的成立，必须通过共谋形成“共同实行的意志”。这一要件被称为“意思联络”的要件(指意思上的相互沟通)。然而，如果仅凭这种“意思联络”就认定共谋共同正犯，共同正犯的范围显然过宽。因为教唆犯和帮助犯的绝大多数场合，也都和实行犯之间存在意思上的沟通，仅据此就认定为共同正犯的话，那么，关于教唆犯和帮助犯的规定将会变成专门为了处罚没有意思沟通的所谓片面共犯的规定。这一结论显然是欠妥的。因此，共谋共同正犯的要件，除了“意思联络”之外，还应具备其他要件。以下简要介绍一下关于这一标准的学说与判例的情况。
1.学说
对此问题学术界众说纷纭，在此仅介绍近年来比较有力的两种观点。第一是行为支配说，第二是准实行行为说。
(1)行为支配说
这一学说认为，当共谋人通过共谋，高度束缚了实行犯的意志，以此支配了实行犯的实行行为时，可以认定为共同正犯。(12)换言之，该说试图沿用类似间接正犯的理论来说明共同正犯。但是，如果共谋者完全支配了实行犯的行为，那么直截了当地认定间接正犯即可(即直接适用单独犯的规定即可)，刑法总则中专门设立共同正犯的规定，完全没有必要。应该说，共同正犯，是立法者为了对单独正犯(包括间接正犯)不能成立的场合也加以处罚的扩张处罚规定，所以对共同正犯所要求的因果关系和单独犯相比，应具有更松弛的内容。鉴于此，行为支配说对其观点进一步补充道，共同正犯所要求的行为支配程度，没有必要象间接正犯那么严格。但即使做这样的修改，共同正犯的标准仍不够明确。而且，按照行为支配的观点，虽然能够圆满地说明共谋人和实行犯之间存在上下级关系或命令与服从关系时肯定共同正犯的场合，但不能完满地说明和实行犯站在对等的立场对犯罪的实现做出重要贡献时也认定共同正犯的场合。比如，甲与乙共谋之后，由甲销售冒牌产品，由乙制造该冒牌产品后提供给甲的场合，按照通说的观点，恐怕没有人反对对乙也应该成立贩卖罪的共同正犯，但这种场合，很难说乙支配了甲的贩卖行为。
(2)准实行行为说
所以，现在在理论界得到广泛支持的是“准实行行为说”。(13)该说是东京大学西田典之教授所倡导的观点。该说认为，在犯罪实现的过程中，虽然未实施实行行为，但其发挥的作用可以和实行犯作同等评价时，就可以认定为共同正犯(这时，其作用行为被称为“准实行行为”)。在重视犯罪中所起的作用这一点上，应该说和中国刑法认定主犯的标准有类似之处。但问题是，在什么情况下，可以将其发挥的作用和实行犯作同等评价。所以，这一学说要被司法实践所接受，必须进一步提供作用评价的具体标准。这一问题可以说是中日两国共同面临的问题(因为中国也面临着以作用大小区别主犯和从犯时的具体标准问题)。针对这一问题，最近，东京大学的佐伯仁志教授作了较好的归纳，所以将其内容简要介绍。(14)佐伯教授将可以评价为准实行行为的场合分为以下两种类型。第一，当行为人只参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。这里有两种情况可以认定为共谋共同正犯。其一是对共谋的形成与维持发挥了主导作用的情况，该主导行为可以评价为“准实行行为”。比如组织的干部基于上下级关系，命令其部下实施犯罪就属于这种情况。佐伯教授称之为“支配型共谋共同正犯”。其二是诸如出谋策划之类的情况，这叫做“参谋型共谋共同正犯”。第二，行为人在共谋阶段虽然没有发挥主导作用，但在共谋阶段以外存在其他参与行为的场合。这时，该参与行为就可以视为“准实行行为”。比如在实行行为之前的预备阶段购买原材料、筹措资金；或在实行行为阶段进行指挥、或为实行犯提供场所、放风等。当然，上述两种场合也可能出现重叠，但基本的标准是：对参与人在共谋过程中对其他参与人所施加的心理影响的程度，以及对参与人在物理意义上所发挥的作用程度，综合考察，由此判断其发挥作用的大小。
另外，既然上述“准实行行为”是共同正犯的构成要件，那么构成该准实行行为的事实，不单纯是量刑情节，而是“犯罪事实”本身。因此，必须在起诉书和判决书中明示。
2.判例
以上所介绍的学说，都是试图从犯罪的客观方面来界定共同正犯的范围。但在下级法院的司法实践中，有不少判决试图从行为人的主观方面来界定共同正犯的范围。即，这一立场所采纳的标准是：“行为人是以实现自己的犯罪意图来参与犯罪的，还是以实现他人的犯罪意图来参与犯罪的”。实现自己的犯罪的意图被称为“正犯意志”。具体来讲，在判断有无正犯意志时，这一观点重视的是行为人的动机、在犯罪中是否获利、对犯罪的参与态度是否积极等主观要素。换言之，这些判决，除了要求参与人之间的意思联络外，还进一步要求“正犯意志”，以此来限定共同正犯的范围，所以，被称为“主观说”。主观说具有两面性，既可能将没有实行行为的共谋人定为共同正犯，也有可能将在犯罪中发挥重要作用的人定为从犯。例如，在千叶县地方法院松户支部1980年11月20日的判决中，对驾车协助抢劫实行犯逃跑，其后接受报酬的被告人，法院一方面肯定其在抢劫行为中所发挥的重要作用，但以被告人主观上并没有利用实行犯实现自己犯罪的意图为由，将其认定为抢劫帮助犯。又如，在东京高等法院1982年12月21日判决中，法院对明知刀剑销售商甲的诈骗计划，却将假造的名牌刀和假造的重要艺术品认定书一起销售给甲的被告人乙，以没有从甲那里获取诈骗赃款为由，将其认定为诈骗的帮助犯。
可见，判例和学说之间是有一定分歧的。但在此应该指出的是，虽然主观说与客观说貌似分歧很大，但其实在具体案件的运用中，两者的结论并没有太大的差异。因为，就主观说来说，行为人是否具有“正犯意志”，只能通过由客观证据所能证明的客观事实来认定。比如，参与人参与的态度是否积极，往往需要从其外部表现出来的参与行为的形态和作用来判断。另一方面，就客观说来说，既然准实行行为是共同正犯的构成要件事实，那么，作为共同正犯的故意，必须对构成该准实行行为的事实具有主观认识，换言之，不可能仅凭客观面来界定共同正犯的成立与否。正因为如此，笔者认为，判例与学说之间的距离并不像一般所说的那么大。许多实际参与刑事审判的法官们所撰写的论文也指出，适用主观说与准实行行为说所得出的结论并没有什么区别。(15)既然如此，那么就应该说，刑事司法实践，也是在认定参与人客观所发挥作用的基础上，认定共谋共同正犯的。
当然，如果过度强调主观面，就有可能对实际承担了实行行为，从而对犯罪结果的发生发挥了重要作用的人，也因其主观内容而认定为从犯。实践中也有这样的判例。例如对贩卖兴奋剂的实行行为人，(16)或对抢劫罪的实行行为人，(17)法院以缺乏正犯意志为由，将其作为从犯进行了处理。当然，即使站在准实行行为说的立场，对于只承担了一部分实行行为，而且在心理上也未对其他参与人施加太大影响的人，也有可能认定其为从犯。但对实施了全部实行行为的人仅以主观理由认定从犯，显然是过度地重视主观内容。(18)
对此，按照中国的刑法理论，对实行犯也有可能按照从犯或胁从犯来处罚。(19)在这一点上，可以说中国的刑法理论，和日本的判例一样非常重视参与人的主观层面。但是，是正犯(主犯)还是从犯，不仅仅是量刑情节的问题，而是构成那种犯罪类型的问题。既然如此，对于客观上实施了符合正犯(主犯)客观构成要件的行为，且主观上具有与之相应的认识的参与人，没有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)
总之，从日本司法实践的整体来看，除了个别的例外，实行犯原则上都被作为共同正犯来处理；即使没有实行行为的参与人，多数情况也是按照共谋共同正犯来处理的。开头介绍的司法统计也印证了这一点。
(六)侵犯知识产权犯罪中的共同共谋正犯
侵犯知识产权犯罪中的共同正犯的成立与否，也是按照上述同样的标准来判断的。据笔者调查，侵犯商标权的共犯案件中，几乎都被认定为共同正犯，几乎看不到认定教唆犯或帮助犯的判决。对判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分为以下两种类型。第一是基于同一企业内部的上下级关系而认定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企业职员之间的对等关系而认定的共同正犯(对等型)。
支配型共谋共同正犯的例子，可以列举东京地方法院1981年8月3日的判决。在该案中，被告人甲是销售刀具的股份公司的董事长，被告人乙是甲的长子，在该公司中主管营业。甲与乙经过共谋，出售了使用与“茂盛光”、“盛光”等他人注册商标相类似的商标的刀具，对此，法院认定甲与乙构成《商标法》第78条之2和第37条第1款所规定的“使用类似商标罪”的共同正犯。在本案中，甲的辩护人以甲并未认识到乙从事贩卖为理由，主张甲不构成共同正犯，对本案应定为乙的单独正犯。对此，法院在肯定了甲乙之间存在意思联络之后，指出甲在公司中处于一人说了算的绝对支配地位，而且本案计划是由甲发起的，乙的销售行为也是在甲的指示之下进行的，在这种关系之下，即使甲没有直接参与具体的销售行为(即实行行为)，而且也没有从事刀具原材料的购入、在刀具上刻印商标等销售前的预备性行为，仍可以认定甲构成共同正犯。按照上面介绍的“准实行行为说”的判断标准，该案属于仅参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。但因为甲在共谋阶段中起了主导作用，所以可以将这些主导行为视为准实行行为，从而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都构成共同正犯，但这仅仅意味着甲乙都适用同一法定刑而已，至于在该法定刑内如何具体量刑，要考虑二者不同的情节。在上述判决中，法院认为甲属于主谋，乙仅发挥了从属性的作用，所以对甲判1年6个月的有期徒刑，对乙则判1年6个月的有期徒刑，缓期3年执行。
其次，基于不同企业职员之间的对等关系而认定共同正犯(对等型)的例子，可以列举大阪地方法院1993年1月13日的判决。在此案中，A是衣料制造贩卖公司(甲)的职员，在公司中负责服装设计等业务；B是另一家衣料贩卖公司(乙)的董事长；C是印刷公司(丙)的董事长。A、B、C三人在共谋之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷厂，在50多件运动服上印刷了与NBA Properties Inc.所登录的商标相同的商标，即芝加哥篮球队的球队标记——公牛的面部图案。对此案，法院对共谋人都认定构成《商标法》第78条所规定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A与B都没有直接实行印刷行为，因此都没有分担冒牌商品的制造行为(商标使用行为)，但B主动购入服装的样品之后，委托A复制同样的商品，A则接受委托后进行了服装的设计，因此，可以说A与B在冒牌服装的制造过程中都发挥了重要的作用，所以肯定其构成制造行为的共同正犯，不应存在疑问。(22)
三、法人的刑事责任
以上主要针对参与侵权行为的自然人，探讨了共犯规定的射程范围。然而，这些行为几乎都是由企业有组织地进行的，所以，为了有效地预防侵权行为，有必要对企业本身也进行刑事制裁。下面简要介绍一下法人的刑事责任的问题。
在日本，对法人的处罚都规定在刑法典之外的行政法规或经济法规之中。在这些法规中存在所谓的“两罚规定”，根据该规定，不仅实施了违法行为的自然人要受处罚，而且该自然人所属的法人也要受到处罚。一般两罚规定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他职员，就法人的业务，犯××条罪时，除处罚该行为人之外，对法人也科处罚金刑”。商标法、著作权法等知识产权有关法律中，都有同样的规定。
按照原来的制度，对法人所适用的罚金刑是以对自然人所规定的罚金刑作为上限的。即采取法人的罚金刑和自然人的罚金刑联动的立法形式。之所以采取这种制度，是因为按照当时的观点，法人只是观念上的存在，所以不可能存在行为能力，因此，法人所承担的责任并不是自身犯罪的责任，而是基于其职员的犯罪而产生的代位责任或转嫁责任。然而，这种理解不仅违反责任主义的原则，而且从刑事政策的角度考虑，仅仅靠自然人同样的罚金刑很难取得抑制企业犯罪的效果。鉴于此，其后，判例和通说改变了以往的立场，认为法人被处罚，不是因为转嫁责任，而是因为法人自身未尽到对其职员的监督义务，在此意义上存在过失。两罚规定乃是推定法人存在这种过失的规定，因此，除非法人能够证明自己尽到了监督义务，否则就要被处罚(过失推定说)(23)(24)。
这种观念的转变，带来了对法人法定刑的改革。既然法人是因为自身的责任而被处罚，那么，其罚金刑就没有必要和自然人的法定刑进行联动。基于这种认识，首先《反垄断法》对法人的罚金刑从原来的最高500万日元提高至最高1亿日元。其后，于2002年再次提高至最高5亿日元。在其他法规中也进行了类似的修改。比如按照现在的《商标法》，对自然人的罚金刑最高为1千万日元(第78条)，而对法人的罚金刑则最高为3亿日元(第82条第1款第1项)。
四、刑事处罚的界限以及今后的课题以上，对参与侵犯知识产权行为的自然人与法人的刑事责任的现状作了概述。最后，对现行制度的局限性以及今后的课题加以探讨。
(一)关于自然人的刑事制裁
侵犯知识产权的犯罪有组织地进行时，比起处罚企业最下层的一般职员，处罚该企业的最高决策人员更为有效，这是显而易见的。但是，按照现在的共谋共同正犯理论，到底在多大程度上能够将企业的最高负责人至于射程之内呢？不错，按照共谋共同正犯理论，对于即使没有从事实行行为的企业干部，在一定的范围内也是可以处罚的。但是，即使按照共谋共同正犯理论，共犯之间最起码需要对具体的犯罪事实存在相互的意思沟通(意思联络)，除此之外，还需要对结果的实现做出某种程度的贡献。既然如此，如果企业的最高负责人对具体的犯罪事实与实行犯之间不存在意思联络时(或检察官不能举证这一点时)，那么，即使按照共谋共同正犯也不能对其加以处罚。特别是就大企业来讲，工厂及外地分店都具有相对的独立性，厂长或分店的店长等中层企业干部具有相当大的经营裁量权，而董事长等企业的最高负责人只是决定基本的经营方针策略，对具体的营业内容并不直接指挥、监督。在这种场合，对于企业的最高负责人是无法按照共谋共同正犯加以处罚的。
近年来，在经济犯罪领域中，追究企业最高负责人刑事责任的重要性越来越被重视。作为立法上的一例，可以列举《反垄断法》中的所谓三罚规定。上述的两罚规定，只是处罚构成犯罪的自然人和该自然人所属的法人，因此，企业的最高负责人除非与部下构成共犯，否则是不被处罚的。但是，《反垄断法》第95条之2则规定：当法人的代表，“明知职员的违法计划，却没有采取必要的防止措施，或明知该违法行为，却未采取必要的纠正措施时”，除了处罚该职员和法人之外，对该法人代表也科处罚金刑。按照该三罚规定，即使不能证明法人的代表与违法行为人之间存在共谋，对该法人代表仍可以处罚。在此意义上，三罚规定其实可以说是一种，以不作为的片面帮助为理由而处罚法人代表的特殊规定﹝25?{然而，适用该规定的前提是，对“违法计划、违法行为”必须存在认识，即犯人代表存在故意时才能处罚。对此，近来有力的观点认为，要使三罚规定真正发挥作用，应该对法人代表存在过失的场合也予以处罚。(26)同时，这种三罚规定目前只有《?反垄断法》中存在，今后，有必要进一步探讨在其他的法规中是否也引进同样的规定。
认定共谋共同正犯的困难性，在侵权行为由不同的相互独立的企业组织共同完成的场合也同样存在。特别是如果侵权行为中存在详细的分工，冒牌商品的设计、制造、进口、销售等一系列流通环节分别由相对独立的企业来分担进行的场合，要举证参与人之间的意思联络或共谋关系往往也会遇到困难。为了解决这一问题，笔者认为，在立法阶段，将各个流通环节单独作为独立的犯罪加以规定是最有效的方法。即，不仅将销售、制造这些直接的侵权行为规定为犯罪，而且，将直接侵权行为之前的预备性行为，比如冒牌商品的持有、原材料的进口等行为也作为单独的犯罪类型加以规定。如果采取这种立法形式，那么，因为犯罪类型的范围本身被拓宽，对各个犯罪类型的参与者就可以适用共谋共同正犯的理论加以处罚。例如日本的商标法正是采取了这种立法模式。即，《商标法》第36条将在同一商品上使用同一商标的行为规定为“直接侵害行为”；第37条将在类似商品上使用类似商标的行为规定为“间接侵害行为”。同时，商标法还按照侵害实现的过程，将冒牌商品的制造、贩卖行为(第37条第1款)；以贩卖为目的的持有行为(第37条第2款)；以制造为目的的原材料买卖、持有行为(第37条第6款)等，分别作为独立的犯罪类型进行了规定。换言之，对直接侵害之前的预备性行为也作为独立的犯罪加以处罚。对于这种立法形式，学术界也有人提出疑问，认为和盗窃罪或诈骗罪不处罚预备行为的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商标的行为，通常是作为企业的业务来实施的，具有量多、反复性强的特点，因此，从切实保护商标权的实质性观点来看，处罚预备性行为是由其合理性的。(27)
我国《刑法》第213条规定了假冒注册商标罪；第214条规定了销售假冒注册商标的商品罪；第215条规定了非法制造、销售非法制造的注册商标标示罪。和日本相比，除了未将“类似商标”的使用作为犯罪加以规定之外，对于预备性行为的处罚范围也更带有限定性。这种处罚范围能否应对现实发生的复杂的侵权行为，有待进一步的探讨。
(二)关于法人的刑事制裁
如前所述，要处罚法人，其前提条件是该法人的职员等自然人必须存在侵权行为。但在实践中，往往会出现虽然能够证明侵权行为是由某企业进行，但不能特定到底是该企业内部的哪个个人进行的情况。在这种场合，按照现行制度，对法人是不能处罚的。鉴于此，有些学者提倡所谓的“企业组织体责任论”，(28)认为即使不能确定实施违法行为的具体个人，只要客观上能够证明企业存在过误，那么就可以处罚法人。显然，这种观点认为，企业的犯罪是企业自身的犯罪，因此对其处罚没有必要借助个人的行为。笔者不赞成这种观点。不错，法人本身存在犯罪能力是毫无疑问的，但是这不等于法人犯罪不需要借助个人的行为，不借助个人行为的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照责任主义的原则，即使是法人犯罪，也需要故意、过失这些主观要件，因此主张不以个人行为为媒介的企业犯罪，从责任主义的观点来看是存在问题的。当然，这些学说目前只是少数说，至少作为现行法的解释论来展开这一主张是有困难的。
可见，作为对法人的制裁手段，虽然刑罚可以发挥重要的作用，但是因为在刑法领域存在严格的责任主义原则，所以刑罚的适用必然要受到制约。但另一方面，作为对法人的制裁手段，刑罚并不见得是唯一的手段，相反，刑罚以外的手段有时更为有效。比如，由行政机关所发出的“停业命令”会比刑法中的罚金更具有威慑力；在《反垄断法》的领域中，公正交易委员会所科处的“征科金”也要比刑法所规定的罚金额要严厉的多。所以，笔者认为，要有效地抑制企业的犯罪，不能仅仅依赖刑罚，只有同时并用刑罚与行政上的手段，才能取得期待的效果。在这一点上，中国在限定刑罚适用范围的另一方面，极其重视行政处罚的手段。对此，中国的实践对日本也具有重要的借鉴意义。
注释：
①参见崔静、娄圳：“我国在打击侵犯知识产权犯罪方面取得明显进展”，载《中国教育报》2007年10月22日。
②参见日本最高法院事务总局编：《司法统计年报》。
③共同正犯之间的故意内容可以不一致。中国的通说是犯罪共同说；而日本的通说则是部分犯罪共同说，而且行为共同说的观点也非常有力。
④参见日本东京高等法院1990年2月21日的判决。
⑤参见[日]龟井源太郎：《正犯与共犯的区别》，弘文堂2005年版，第6页以下。
⑥参见[日]福田平：《刑法总论》，有斐阁2004年版，第273页以下；[日]曾根威彦：《刑法总论》，成文堂2000年版，第270页以下。
⑦参见[日]佐伯仁志：“对有组织犯罪的实体法中的对策”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第237页以下。
⑧参见日本大审院(现在日本最高法院的前身)1936年5月28日判决。
⑨日本最高法院1958年5月28日判决。
⑩参见[日]平野龙一：《刑法总论(2)》，有斐阁1975年版，第397页以下；[日]大谷实：《新版刑法讲义总论》，成文堂2004年追补版，第454页以下；[日]西田典之：《刑法总论》，弘文堂2006年版，第323页以下；[日]前田雅英：《刑法总论讲义》，东京大学出版社2006年版，第435页以下。
(11)参见日本最高法院1982年7月16日决定。
(12)参见[日]团藤重光：《刑法纲要总论》，创文社1990年版，第373页；[日]大塚仁：《犯罪论的基本问题》，有斐阁1982年版，第340页以下。
(13)前注⑩，[日]西田典之书，第327页以下。
(14)参见[日]佐伯仁志：“共犯论(2)”，《法学教室》2006年第3期。
(15)参见[日]菊池则明：“共谋(2)——对等型共谋”，载小林充、植村立郎编：《刑事事实认定重要判决50选》，立花书房2005年版，第215页以下。
(16)参见日本横滨地方法院川崎支部1976年11月25日判决。
(17)参见日本福冈地方法院1984年8月30日判决。
(18)判例将一部分实行犯作为帮助犯处理的原因之一，也可能是考虑到有些实行犯并非自愿参与犯罪，如果对此都作为正犯处罚未免量刑过重。但是，即使认定共同正犯，只是意味着适用正犯的法定刑而已，在该法定刑的幅度内，完全可以从轻处罚。如果这种处理还是过重时，法院可以裁量减刑(《日本刑法》第66条)。如果是被胁迫参与的，则可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。应该说，判例混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。
(19)参见高铭暄、马克昌主编：《刑法学》，北京大学出版社2000年版，第179页以下。
(20)笔者认为，中国的通说和日本的判例一样，混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。行为人实施了全部实行行为时，不能否认其对犯罪结果所起的重要作用，主观上对该客观面存在认识(故意)时，就应该认定主犯。至于超过该故意的主观内容，应该属于量刑情节。在此意义上，胁从犯应该解释为，不是单独的共犯类型，而是对共犯量刑情节的特别规定。
(21)在侵权案件中，除了甲乙那样的管理人员外，直接销售冒牌商品的一般职员如果与甲乙之间存在共谋，当然也构成共谋共同正犯。但如果不存在这种意思联络，而且一般职员也不知道是冒牌商品(缺乏故意)时，他只不过是甲乙实施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此构成犯罪时，检察官也可以视情节免予起诉。
(22)在本案中，对B贩卖冒牌服装的行为，法院另行认定了贩卖罪(第78条，第36条)的单独正犯。故B构成两个罪。但这种制造行为、贩卖行为分别构成犯罪的场合，如果侵犯的是同一商标，则作为包括一罪来处罚。
(23)参见日本最高法院1957年11月27日判决；日本最高法院1960年3月26日判决。
(24)这一监督过失的要件，只有在非法人代表的职员进行违法行为时，才被要求。法人代表本身直接进行违反行为时，其行为直接被视为法人的违法行为，这时的法人责任不再是监督责任，而是行为责任。因此，即使法人证明了不存在监督过失，法人照样受罚。
(25)参见[日]西田典之：“反垄断法与刑事处罚”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第207页。
(26)参见[日]芝原邦尔：《经济刑法研究(上)》，有斐阁2005年版，第95页。
【摘要】 目的中医药防治肾性贫血及肾性营养不良疗效肯定，但因治则及选方用药尚未达成国内统一共识，难以推广应用。该研究在前期文献研究的基础上，旨在通过专家咨询，初步统一其中医治则及基本组方，以供临床加减应用。方法采用专家咨询法，通过两轮专家咨询向全国20位资深中医专家发送问卷调查，从慢性肾衰竭慢性并发症的治疗方式、肾性贫血及肾性营养不良的基本治则、组方等方面进行咨询。结果在慢性肾衰竭的慢性并发症中肾性贫血及肾性营养不良中医药疗效肯定。通过专家咨询，肾性贫血的治则主要采用补益气血、健脾补肾、填精、活血化瘀、泻浊排毒，基本方组成：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车。肾性营养不良的治则主要采用维护胃气，健脾温肾泻浊，补益气血;基本方为黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾。结论该研究初步得出肾性贫血及肾性营养不良的治则用药专家共识，有利于临床进一步推广应用，为充分发挥中医治疗慢性复杂性疾病的特色及优势打下良好基础。
【关键词】 慢性肾衰; 肾性贫血; 肾性营养不良; 专家咨询
慢性肾衰竭是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果，其临床表现极为复杂，往往涉及到多个系统的损伤。多系统合并症的存在是影响慢性肾衰竭患者死亡率的主要因素。其中，肾性贫血及营养不良是慢性肾衰竭的严重并发症，与患者的预后密切相关。目前，促红细胞生成素和复方α-酮酸分别是治疗肾性贫血、肾性营养不良的有效药物，但由于这些药物价格昂贵，目前在我国尚难普及应用。中医中药治疗肾性贫血、肾性营养不良已有多年经验，临床上疗效肯定。但目前涉及到的中医治法治则混杂多样，所用药物亦不能统一，使得中医治疗肾性贫血、肾性营养不良的方法难以大范围推广实施，难以为西医医生所应用。通过对前期相关文献回顾，我们提取了各家治疗肾性贫血、肾性营养不良的中医治则及选方用药，采用了专家咨询法，对肾性贫血、肾性营养不良的中医治则、用药进行了两轮专家咨询，力求形成基本治则和基本方药在临床上推广应用。现将咨询结果汇报如下。
1 资料及方法
1.1 问卷来源及形式第一轮咨询问卷内容，主要包括：慢性肾衰慢性合并症的治疗方式、肾性贫血、肾性营养不良中医治则治法。第二轮咨询问卷内容包括：肾性贫血的选方用药、肾性营养不良的选方用药。主要是以选择题、问答题等方式供专家选择或回答。第二轮咨询选方用药的备选答案均来自前期文献研究。
1.2 咨询专家的选择
1.2.1 专家要求从事本专科工作的年份在10年以上(含10年);正高级职称或肾病学术带头人或《全国中医肾病专业委员会》委员;国家认可的名老中医;遴选专家覆盖全国五大区域(东南西北中)。
1.2.2 专家数量专家数量为20名。
1.3 咨询方式通过信函的方式，将专家咨询问卷寄出，并电话通知各位专家注意查收。回收问卷，对专家咨询结果进行统计分析。
1.4 统计方法描述性统计。
2 结果
2.1 问卷回收情况分别于2008-12和2009-02在全国范围内发出专家问卷20份，地区包括北京、上海、江苏、陕西、黑龙江、天津、四川、湖北、浙江、广东、广西、安徽。回收有效问卷20份，回收率100%。
2.2 第一轮专家咨询结果
2.2.1 治疗方式在慢性肾衰竭常见慢性并发症中，专家认为目前能充分发挥中医特色与优势的主要为肾性营养不良、肾性贫血。肾性营养不良：75%专家认为可采用单纯中医或中医为主、西医为辅的治疗方式。肾性贫血：30%专家认为可采用中医为主、西医为辅的治疗方式。
2.2.2 肾性营养不良的中医治则总结：经统计，45%的专家同意单纯顾护胃气的治疗法则。另有专家提出温肾泻浊(6位)，补益气血(2位)。
2.2.3 肾性贫血的中医治则总结：综合20位专家的意见，肾性贫血的中医治则可为温肾健脾，补益气血，填精，活血化瘀，泻浊排毒。
2.3 第二轮专家咨询结果
2.3.1 肾性营养不良选方用药通过前期文献研究，我们初步得出目前用于治疗肾性营养不良使用频率较高的中药有：黄芪、党参、太子参、白术、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、羊藿、丹参、炙甘草、淮山药、肉苁蓉、白豆蔻、大黄、当归、龙眼肉、女贞子、阿胶、仙灵脾、巴戟天、杜仲、紫河车、枸杞子、穿山龙、泽兰、远志、桃仁、桂枝、附子、泽泻、春砂仁。根据专家选用频率的大小，我们选取了选用频率超过50%的中药：黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾等11味药，拟定为基本方。其中药功效主要涉及补益气血、健脾补肾。见图1。
2.3.2 肾性贫血选方用药通过前期文献研究，我们初步得出目前用于治疗肾性营养不良使用频率较高的中药有：党参、北芪、女贞子、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、红参、丹参、赤芍、红花、大黄、当归、补骨脂、鹿角胶、陈皮、六月雪、茯苓、白术、何首乌、白芍、龟板胶、熟地、紫河车、川芎、杜仲、巴戟天、肉苁蓉、灵磁石、黄精、太子参、羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿胶、穿山甲、王不留行、地龙。根据专家选用频率的大小，我们选取了选用频率超过50%的中药：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车12味中药，拟定为基本方。其中药功效主要涉及补益气血，健脾补肾、填精。见图2。图1 肾性营养不良用药频数图图2 肾性贫血用药频数图
3 总结及讨论
3.1 专家咨询法专家咨询法是通过有控制的反馈，为更可靠地收集专家意见的一种直观预测技术。其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家的意见，由预测、评价领导小组对每一轮意见汇总整理，作为参考资料再发给每一位专家，供专家分析判断，提出新的意见。如此反复，意见逐步趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案 。以整体观念和辨证思维为特色的中医药“经验”具有极其重要的意义，探讨和研究获得专家经验的方法学是中医药发展的要求和必然。因此应用专家咨询法提取专家经验具有客观性。目前，中医药治疗肾性贫血、肾性营养不良研究报道较多，其治则及选方用药均为各家经验，较难形成统一共识而予以推广。本研究采用专家咨询法的目的在于利用专家的意见，使中医治疗肾性贫血、肾性营养不良的治则治法、选方用药在国内达到一定程度的统一，以更广泛地推行中医药治疗肾性贫血和肾性营养不良的特色，使西医医生能易于掌握应用。
3.2 肾性贫血目前现代医学认为肾性贫血的出现主要是因为肾脏产生的EPO(促红细胞生成素)不足，因而补充EPO是目前现代医学治疗肾性贫血的主要措施。但是EPO价格相对较高，使用过程中存在使患者血压升高、增加癫痫发作风险、促进透析通路血栓形成、高钾血症发生率升高等副作用，甚至仍有部分患者即使使用EPO，肾性贫血仍未纠正。祖国医学认为肾性贫血，可归入“虚劳、关格、血虚”等范畴，中医药在协助纠正肾性贫血，减少并发症，增加患者对EPO的反应性方面疗效甚优，当代中医临床专家对肾性贫血有其独特的认识及相应的治疗方法，这些宝贵的经验值得我们借鉴。但由于治则治法、选方用药的多样性，难以形成统一共识，以供临床推广实施，因此，我们采用了专家咨询的方式，力求达到初步统一，更好地发挥中医治疗肾性贫血的特色及优势。通过第一轮的专家咨询，我们初步得出肾性贫血的中医治则：温肾健脾，补益气血，填精，活血化瘀，泻浊排毒。在第二轮的专家咨询中，我们从相关文献报道中抽取出各家治疗肾性贫血经验方的药物供专家选择，采用频数分析的方法将所用药物按频数大小重新排列。最后我们选择了选用频率超过50%的药物，作为中医治疗肾性贫血的基本方组成，以供参考加减应用。其中药功效主要涉及补益气血，健脾补肾、填精，基本与第一轮专家咨询的结果相符合。因此，通过专家咨询，我们基本上可以得出以下结论：肾性贫血病位主要在肾、脾，病机主要为脾肾两虚，瘀毒互结，治则主要采用补益气血、健脾补肾、填精、活血化瘀、泻浊排毒。基本方组成：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车。
3.3 肾性营养不良肾性营养不良是慢性肾功能衰竭的严重并发症之一，有研究表明，营养不良是慢性肾衰患者死亡的强烈预测因子[1]。目前，西医对肾性营养不良的治疗主要是采用复方α酮酸补充必须氨基酸。但由于该药物价格昂贵，难以普遍应用。中医认为慢性肾衰病人脾胃薄弱，肾精匮乏，吸收之水谷精微不能满足正常人体机能需要，则易发为营养不良。从目前有关中医治疗的肾性营养不良文献报道来看，医家多采用维护胃气、补益脾肾、泻浊排毒的治法并取得一定疗效，但选方用药均以采用经验方为主，较难推广运用。通过第一轮的专家咨询，我们可以初步确定肾性营养不良的中医基本治法为维护胃气，健脾温肾泻浊，补益气血。在第二轮专家咨询中，我们采用频数分析方法，确定中医治疗肾性营养不良的基本方为黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾，其中药功效亦与第一轮专家咨询结果相符。
4 展望
中医药防治肾性贫血及肾性营养不良已取得了肯定疗效。通过本研究，初步形成了中医药防治肾性贫血及肾性营养不良的基本治则和基本组方，有利于中医疗法治疗慢性肾衰竭的推广应用。目前临床实践中多为中西医结合治疗，较少应用单纯中医疗法进行治疗，纯中医治疗的介入点尚不明确。而专家咨询在此方面的意见亦难以统一，有待进一步研究和更多的文献报道。
关键词：心律失常；总体原则；中医治则；中西医结合
中图分类号：R541 R256 文献标识码：A
文章编号：16721349（2015）03038302
治则，是治疗疾病时必须遵循的基本原则，它是在整体原则和辨证论治精神指导下而制定的治疗疾病的准绳，对临床立法、处方等具有普遍的指导意义[1]。早在《内经》中就奠定了中医治则治法的理论基础，经过后世历代医家的补充完善，现已成为完善的治疗理论体系。作为中医基础理论的重要组成部分，中医治则从不同角度、不同层次指导着中医临床治疗。在心血管系统疾病中，心律失常是最为严重的病症之一[2]。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常，可分为快速性和缓慢性心律失常。心律失常可发生在正常人，但多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理，否则会危机患者的生命[3]。常见病因包括各种器质性心脏病及自主神经功能失调、电解质和内分泌紊乱等多种疾病[4]。中医古籍中并没有心律失常这一病名，根据其临床表现，多将其归属于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脉结代”等范畴。快速性心律失常的病因病机普遍认为是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。缓慢性心律失常的病因病机目前多认为是心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉，心脉瘀阻流通不畅[5]。临床上中医药治疗本病越来越凸显优势[6]，中医治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验，治疗有其独到之处，副作用小，疗效显著[7]，从中医治则角度探讨心律失常治疗具有现实意义。
心律失常发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血流动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。2013年，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会，为普及抢救知识，推动规范治疗，正式了 《心律失常紧急处理专家共识》（ 以下简称 《共识》） 。内容基本涵盖临床最常见的 13 种心律失常急诊情况，澄清了常见的诊疗误区，能帮助解决绝大多数临床实际问题。现从中医治则角度分析《共识》中心律失常紧急处理的总体原则。
1 标本缓急
《素问・标本病传论》云：“急则治其标，缓则治其本”。标与本是相对而言的，在中医学中常用来概括病变过程中矛盾的主次先后关系。掌握疾病的标本，就能分清主次，抓住治疗的关键，有利于从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在复杂多变的疾病过程中，常有标本主次的不同，因而治疗上就有先后缓急之分。《共识》中“首先识别和纠正血液动力学障碍”即是体现了这一治则。《共识》指出：心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血流动力学障碍者，需立即纠正心律失常。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。其中纠正血流动力学障碍，则为急则治其标，标急的情况多出现在疾病过程中出现的急重、甚或危重症状，或卒病而病情非常严重时；若病情缓和，病势迁延，暂无急重病状的情况下，此时必须着眼于疾病本质的治疗，因标病产生于本病，本病得治，标病自然也随之而去，上述原则中血流动力学相对稳定者，选用适当治疗策略，必要时可观察，则属于缓则治其本。
2 治病求本
《素问・阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治疗疾病时，必须辨析出疾病的病因病机，抓住疾病的本质，并针对疾病的本质进行治疗。病因病机是对疾病本质的抽象认识，因其涵盖了病因、病性、病位、邪正关系、机体体质及机体反应性等，因而是疾病本质的概括。故“求本”实际上就是辨清病因病机，确立证候[1]。《共识》中“基础疾病和诱因的纠正与处理”体现了这一治则。在处理心律失常中，对于病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。
3 治未病
中医学历来注重预防，早在《内经》就提出了“治未病”的预防思想，《素问・四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。治未病就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展、转变，其包括四个方面：未病先防，欲病救萌，既病防变和瘥后防复。对应心律失常紧急处理总体原则，则为治疗与预防兼顾。
3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各种措施，做好预防工作，以防止疾病的发生，在平时注意保养身体，从培养正气，提高机体抗邪能力和防止病邪侵袭两个方面预防疾病的发生。结合临床，对于心衰病人，在大量利尿时要注意补钾，以预防频发室早、室速或者室颤的发生则属于未病先防。
3.2 欲病救萌 《黄帝内经》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是说疾病虽然还没有发生，但已经出现了某些征兆，或者是疾病还处于萌芽状态时，就应该采取有效措施，防微杜渐，防止疾病的发生，这就要求临床医生要谨小慎微、仔细观察。在临床上，对于p波离散度增大的频发房早的病人，提前采取措施以预防房速、房扑或者房颤出现，属于欲病救萌。
3.3 既病防变 既病防变指的是在疾病发生的初始阶段，力求做到早期诊断，早期治疗，以防止疾病的发展及传遍。在疾病的过程中，由于邪正斗争的消长，疾病的发展，可能会出现由浅入深，由轻到重，由单纯到复杂的发展变化，早期诊治，其原因就在于疾病的初期，病位较浅，病情多轻，正气未衰，病较易治，因而传变较少。如不及时诊治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趋复杂、深重。在心律失常中如出现紊乱性房性心动过速，部分p波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，如不治疗，常进一步发展为房颤，这属于既病防变。
3.4 瘥后防复 瘥后防复按照“调摄为主、治疗为辅”的基本原则，在疾病初愈后，要采取适当的调养方法及保健手段，着力祛除留滞未尽之余邪，恢复机体气血精神、脏腑功能，促使机体完全恢复健康状态，防止疾病的复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发，恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作，在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗，这属于瘥后防复。
4 异病同治
异病同治，指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。它充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，能揭示病变的机制和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据[1]。《共识》中“对心律失常本身的处理”体现了这一治则。“有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状”。此时不同的心律失常属于异病，而都出现了快速心室率则为相同的证，从而异病同治，减慢心室率，稳定病情。
5 以平为期，中和思维
“平”指不偏不倚，协调适度。“以平为期”是《内经》中提出的治疗理念，是指根据正邪的盛衰，斟酌阴阳之虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。临床上中病即止，要避免用药太过的弊端，亦要避免妄用药物、过伤正气[8]。中和，又称“中庸”“中行”“中道”，是中国古代哲学中重要的思维方式。中，即不偏不倚，无太过、无不及的平衡状态；和，是对一切有内在联系的事物进行协调，使之达到和谐状态的过程。在中国古代，几乎所有的哲学家都把“中和”这种平衡、和谐、适中、适应等看作是事物内在的最好也是最理想的状态。中医学实践证实，“中和”思想不仅对中医学理论体系的构建起了重要作用，而且对指导养生防病、诊疗用药都有重要指导意义[1]。对应《共识》中的总体原则，“衡量获益与风险”中，对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险，使病情复杂化。这体现了“以平为期，中和思维”的理念；“急性期抗心律失常药物应用原则”中应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，也体现了上述理念。
6 因人制宜，随证治之
因人制宜，是一条重要的中医治则，是指在遵循辨证论治的前提下，根据具体病人，选用适宜的治疗方法。在临床中，针对不同的病人，首先要确定用什么方法来解除疾病，不同病人辨证不同，方法不同，应当择优而用。在《共识》“衡量获益与风险”中，在心律失常紧急处理遇到治疗矛盾时，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。不同的病人用不同的方法，如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏；“急性期抗心律失常药物应用原则”中根据患者基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物也属于“因人制宜，随证治之”的范围。
中医治则体现在心律失常紧急处理总体原则的各个方面。从中医治则的角度分析心律失常紧急处理的总体原则，可以更好的把握其临床应用方法和意义，对临床上中西医结合治疗心律失常具有指导价值。
参考文献：
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[7]宋丹，丁碧云.心律失常的中医药治疗进展[J].中医药临床杂志，2012，24（1）：7678.
【关键词】慢阻肺;辨证施治;治则运用
【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-021-1
孟德玉主任中医师,从医二十余载,学贯中西,博览经典,临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚,擅长中西医结合治疗各种肺系,尤其在治疗慢阻肺方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对慢阻肺的临床治疗有所启发。
1慢阻肺的病因病机
孟师博览经书,平素教导时常引经据典。孟师尤其精于仲景学说,对于慢阻肺属“肺胀”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中医学多隶属于“肺胀”的范畴,亦属中医“喘证”、“胸痹”等病症范畴,肺胀是以胸闷、咳喘、动则喘甚为临床主要表现,以肺脏过度充气膨胀为病理特征的一种病症。巢氏《诸病源候论》指出:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也。”故肺胀的成因,多因反复感受外邪(并与长期吸烟有关),肺失宣肃而致咳喘。久则肺病及脾,脾运受困,痰浊内生,上贮于肺,痰阻气机;终及于肾,肾不纳气,动则气逆喘甚。肺脾肾三脏相兼为病,肺失通调肃降,脾失健运转输,肾失蒸化摄纳,致痰浊水饮因此而生,终致痰浊水饮夹瘀内阻,阻碍气机升降之能,积年累月,吐故纳新渐废,浊气呼之难出,清气吸之难人,肺肾之气不能相交贯通,气壅于肺叶之问,日渐充胀肺体。久则气病及血,血脉运行不畅,终致痰浊水饮夹瘀内阻,伏于肺之络窍,阻碍气机升降之能,积年累月,肺脏过度充气膨膨而胀满,久之肺叶松弛,失其故有弹性,终难收敛,归原复旧,形成肺胀。有形之痰邪,无形之虚气,祸及始终。然肺为气之主,肾为气之根,故肺胀病位以肺肾为主,涉及心脾。病理属性以虚为主,虚中夹实。病理演变,初为因虚致实,继则因实致虚,恶性循环,互为因果,日趋加重。谨遵中医理论,穷思无数病例,痰无论化热生寒夹瘀血,终为阴邪,气无论始终,终祸及肾,故提出脏多阴病,治肾为首。;指出慢性阻塞性肺疾病多终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。
2慢阻肺的证候分型
众多中医学家认为久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮等,日久不愈,反复感邪,久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间,肺气胀满,张缩无力,不能敛降而致肺胀。病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心,病理因素痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见。病理性质多属本虚标实,病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象,故临证常见痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺肾气虚证等。孟师认为,这种分型论治尽管有利于教学,但在临床上却难以对号人座,如此辨证,临床疗效欠佳。孟师认为慢阻肺虽然病因复杂,但一个基本病机贯穿始终:谨记脏多阴病,腑多阳病;肺乃相辅之官,治节功能为首要;肺为气脏,久则虚损为本,失调为标,指出慢性阻塞性肺疾病终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。因此,在临证时,围补肾达肺畅通气机,通畅三焦,治气基础进行辨证施治。故临证多见肺肾气虚,痰浊为患而致病。
3慢阻肺之治则运用
3.1肺胀治本,重在补肾达肺大凡罹肺胀之疾者,多为久病年老之人,久病多虚,况上寿之人,血气已衰,元气易耗而难复,故年老久病,治当重补。即使有邪实一面,亦当重视扶正,不可片面强调祛邪。明・汪绮石《理虚元鉴》谓:“治虚有三本,肺脾肾是也……治肺治脾治肾,治虚之道毕也。”肺胀治之亦然。肺胀日久,胸闷喘息,动则尤甚,此乃肺病及肾,下元亏虚,肾不纳气。治当补肾纳气为务。
3.2肺胀治标,务在治肺化痰(饮)慢阻肺发作期,无论证型偏寒、偏热,多与外感有关,只是感染的病原与感染程度不同而已,痰(饮)既是肺胀形成过程中脏腑功能失调的病理产物,又是肺胀证候加重的致病因素。因此,清肺或温肺化痰是治疗肺胀标实证的重要措施。然而治肺化痰的具体运用,随临床见症的不同而异。如痰热见症者,可用宁肺方加用瓜蒌皮、桑白皮等,如痰寒见症者,可用宁肺方加用干姜、细辛等物等,辨证消补兼施,寒温适用之剂,用之颇切;如此等等,举不胜举。
4小结
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重的慢性呼吸系统疾病,罹患人数多,病死率很高近些年对于COPD的治疗进行了很多深入细致的研究,主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面[2]。但COPD治疗仍存手段有限,疗效差等问题。现在国内外许多医家非常重视中医的理论经验,如何有效采用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肺系经验的基础上,提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰,寒痰凝肺、肺气郁塞是本病的基本病机;所重用宁肺方采用散寒化痰,补益肺肾之则,合用温、宣、通之法,重用麻黄、桂枝、川芎、丹参等药,妙用补骨脂,麻黄根,刚柔散收结合;组方轻重缓急,谨慎有度。在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量,临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,为今后诊治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。
参考文献
