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司外揣内：一种“黑箱理论”
先说“司外揣内”。当我们见到一个人时，常常会说：“你今天的气色真好！”或者：“你脸色不好，是不是病了？”此时，我们已经无意识地使用了中医诊断的基本原理“司外揣内”――从外部现象来推测内部变化。
中医研究人体，首先要分析外在的症状、体征，比如舌苔、脉象等，来推断人体内部气血阴阳的变化。“司外揣内”的诊断原理在生活中也有类似的应用，比如买西瓜，有的人不必把西瓜切开，他只要拍一拍、听一听，就能判断西瓜熟不熟；有的人不会这种方法，就只能把西瓜切开，亲眼看到了才放心。
前者判断西瓜熟不熟的方法，类似中医的诊断原理，也就是学术上所谓的“黑箱理论”。“黑箱理论”，指的是我们研究一种事物，不打开箱子，通过分析箱子传递出的信号的变化，推断它的结构。中医“司外揣内”的诊断原理就是使用了这种“黑箱理论”，就是在不破坏人体结构的情况下，通过人体反馈出的各种信号，以及身体的各种表现，来推断炔科血阴阳的变化。
见微知著：体现中医整体观
再说“见微知著”。“见微知著”指的是通过微小的变化来测知整体情况。
中医诊断中所涉及的各种概念都是身体的某一个局部部位，比如舌、脉、穴位等，通过这些局部现象就可以测知五脏、六腑、十二经的情况，并且指出其内在的有机联系，这就是见微知著的原理。
爱因斯坦的话似乎可以验证中医诊断原理的合理性。爱因斯坦说：“如果人体的某一部分出了毛病，那么只有很好地了解整个复杂的机体，才能医好它。”西方哲学也有这种类似的整体观，黑格尔说：“割下来的手就失去了它的独立的存在，只有作为有机体的一部分，手才获得它的地位。”
中医学的整体观认为：一、人体是一个有机的整体；二、人与环境是一个有机的整体。所以看病不是盲人摸象，这是错误的；“头疼医头，脚疼医脚”的治疗方法，也是错误的。
1针刀治疗腰椎间盘突出症的治疗方法
许振南认为在治疗方法上，需要在定位诊断思路明确的基础上，严格执行小针刀四步进程。唐峰等[12]通过影像监控下定位操作，客服了定位差，操作难度高，松解不到位的不足。目前腰椎间盘突出症的针刀治疗方法主要有[13]：（1）侧隐窝入路法；（2）椎间孔外口入路法（横突及椎间管外口松解术）；（3）椎间孔内口入路法（椎间管内口松解术）；（4）骶后孔入路法；（5）关节突（囊）入路法（关节突关节囊松解术）；（6）神经肌肉触激术；（7）高应力点松解法；（8）棘间点松解术；（9）夹脊穴入路法（夹脊穴松解术）；（10）循经取穴定位。此外段莲花[14]在他的腰椎间盘突出症实践指南上提示，在治疗方法上，包括了施术部位的选择、选择、以及环境要求。不同部位，，环境下，针刀操作的流程有所不同。
2针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效
2.1影响疗效的因素明确疾病的基本理论体系；明确病位，熟悉神经，肌肉的损害部位及程度；制定详细的诊疗计划都是影响疗效的因素[15]。同时穆敬平在用循证医学方法系统评价针刀治疗腰椎间盘突出症的有效性及安全性实验中，发现针刀疗法的有效性在一定程度上与施术者的操作熟练程度有关，也可能引起临床特异质性。不同的评判方法对针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效的判定也不一致。
2.2针刀对腰椎间盘突出症的疗效总体满意针刀的近期疗效好，远期疗效更佳，经得住时间的考验。黄叶等对公开发表的小针刀治疗腰椎间盘突出症的文献进行Meta分析，发现小针刀治疗腰椎间盘突出症明显优于推拿、针刺、药物等疗法。魏铭等在针刀疗效研究上得出总有效率96.67%。术后最长缓解时问6年，大部分病例随访2年无复发的结果；田平12在相同研究中同样得出较高的有效率结果，同时指出，其他腰椎间盘突出症治疗配合针刀疗效满意。杨宏斌认为针刀通过几乎无创的治疗方式松解粘连，重建机体动态平衡，成为一种不可替代的“缘色疗法”。
3针刀存在的问题与展望
针刀疗法具有方法简单，痛苦小、见效快、花钱少、变不治为可治、变复杂为简单，变难治为速愈等特点。因此被广泛运用于对腰椎间盘突出症的治疗中。但由于医学界对软组织损伤这一大类疾病及脊柱相关病症的诊断太笼统，无行业规范可循，学术交流和宣传管道的匮乏，针刀队伍自身素质和能力不足，以及专业人才培养目标不高，标准不规范等问题，限制了针刀事业的进一步发展。针刀医学基础研究脱离针刀临床治疗，使得针刀医学理论的先进性在诊治疾病中没有得到发挥。加强对针刀医学理论基本原理的研究，是系统研究针刀医学理论体系的基础性任务，在现阶段，更需要从坚持和发展针刀医学基本原理的角度出发，去深刻领悟和掌握针刀医学。李义凯指出术前诊断不明、无菌观念不强、局部解剖不熟、适应证掌握不当是针刀治疗方面存在的问题。这些都有待解决。同时针刀的发展机遇也是非常明显的，由于人民生活水平的快速提高，疾病谱发生了深刻变化，除肿瘤，心脑血管疾病外，急慢性创伤和软组织损伤，运动性损伤已成为发病率居高不下的病种，这些疾病业已成为中西医研究的焦点。)针刀医学已成为中医药学的新的分支学科并且是中医药现代化的成功范例之一；随着美国、英国等西方国家对中医、针灸的立法，针刀医学将加速在国外传播，为世界医疗事业注人新鲜血液。
4小结
[关键词] 情景教学；病例讨论；中医妇科；临床教学
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02
Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology
GAO Jie LUO Songping DENG Gaopi LIANG Jing
Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510405, China
[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.
[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching
临床见习是每个医学生从课堂学习走向临床实践的桥梁，是临床诊疗思维形成的重要阶段，也是医德素质教育和处理医患沟通的启蒙阶段，所以临床参观见习对未进入临床的医学生来说至关重要[1]。中医妇科学是中医临床医学的重要组成部分，是高等中医药院校主干课程之一，由于其具有实践性强、操作性高的学科特点，且妇科疾患多涉及患者及其家庭生活的隐私，所以中医妇科学的教学见习带教不仅仅让医学生掌握常见妇科病的定义，对其诊断、治疗有初步地认识，更重要的是要培养学生的临床应对能力和思维能力，让学生能更好地将课堂教学知识与临床实践相结合，具备一定的临床分析能力。
情景再现模式，是将患者疾病发生或者医患交流的过程情景再现在讨论会或者课堂中，使得扮演患者和医生的同学能够有身临其境的体会。通常情景再现模式，用于课堂演示教学，调动学生积极性，激发学习气氛。
案例教学法（case teaching method，CTM）就是在教师的指导下，根据教学目的的要求，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一种特定的教学方[2]。
传统的临床见习带教，老师带领学生在床边问诊、查体，讨论，课前学生的自主性、积极性不够，不能形成较好的师生配合；另外对特殊妇科疾病的床边查房，尤其是患者情绪容易紧张或者家属避忌的疾病尤其不适宜。临床见习不能达到理想的教学效果，学生易逃避见习课程，学习效果不佳。
笔者所在教学团队为国家级教学团队、国家级精品课程《中医妇科学》建设单位，学科带头人罗颂平教授非常重视临床教学模式的探索与研究，在2008级本科生中医妇科学临床见习带教教学中，将临床问诊环节引入情景再现结合病例讨论的模式，对中医妇科学临床见习带教进行了探索：
心身疾病是由心理因素为主要因素引起的躯体疾病，又称心理生理性疾病。 心身医学的概念有广义和狭义之分，狭义概念是研究心身疾病病因病理诊断治疗的一门专门临床学科，广义概念则是对所有疾病进行心理和躯体两方面研究的科学。中医学历来强调“形神合一”、“天人合一”、“心身合一”，因此对中医心身医学我们暂取狭义的概念，就是用中医学的理论方法研究中医心身疾病病因病理、诊断治疗的一门专门临床学科。
1 关于中医心身疾病的概念和中医内科心身疾病分类
中医心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的脏腑疾病，不包括癫狂等精神病。为了便于国内外交流，笔者采用中西医对照的形式加以说明。根据临床实践和国内外资料，笔者认为中医内科心身疾病分为8 大类较为合理。
1.1 消化系统心身疾病
包括胃和十二指肠溃疡(胃痛) 、慢性胃炎(胃痞) 、胃神经症(胃胀) 、溃疡性结肠炎(泄泻、痢疾) 、肠神经症(泄泻) 、习惯性便秘(便秘) 、慢性肝炎(胁痛) 、慢性胆囊炎(胆胀) 、慢性胰腺炎(腹痛) 、食道神经证(梅核气) 等。
1.2 心血管系统心身疾病
包括原发性高血压病(眩晕) 、原发性低血压病(眩晕) 、冠心病(胸痹) 、心律失常(心悸) 、心脏神经症(胸痹) 、心因性晕厥(厥证) 等。
1.3 呼吸系统心身疾病
包括支气管哮喘(哮喘) 、过度换气综合征(喘证) 、神经性咳嗽(干咳) 等。
1.4 神经系统疾病
包括脑卒中(中风) 、癫痫(痫证) 、血管神经性头痛(头痛) 、紧张性头痛(头痛) 等。
1.5 内分泌系统心身疾病
包括糖尿病(消渴) 、甲亢(瘿病) 、肥胖证(痰病) 、心因性多饮(消渴) 等。
1.6 泌尿生殖系统心身疾病
包括前列腺炎(白浊) 、过敏性膀胱炎(淋证) 、尿道综合征(淋证) 、原发性性功能障碍(阳痿、)等。
1.7 骨骼肌肉系统心身疾病
包括类风湿(痹证) 、全身肌肉痛(痹证) 、书写痉挛(振颤) 、局部性肌痉挛(振颤) 等。
1.8 肿瘤科心身疾病
包括胃癌(积聚) 、肝癌(胁痛) 、肠癌(便血) 、食道癌(噎嗝) 等。
2 中医内科心身疾病学临床基础研究
中医心身医学的理论基础，源于《内经》的“形神合一论”、“天人合一论”、“心身合一论”、“脏腑相关论”、“阴阳五行学说”。如《内经》所言:“主则明下安⋯⋯主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤”。“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。精辟地阐述了心理对生理的影响，是中医的心理病理学。《内经》又指出:“人之有生也，有阴有阳，有短有长，有柔有刚。”因此中医的心理生理又具有阴阳刚柔对立统一的特点，笔者将其归纳为“中医刚柔心身论”(刚柔心理生理学说) 。
美国精神医学会也认为，心身疾病的基本原理是由情绪因素引起的机体功能异常，并表现在各个器官，即由皮肤反应、骨骼肌肉反应、呼吸器官反应、心血管反应、血液淋巴胃肠反应、生殖泌尿器官反应、内分泌、神经系统和特殊感觉器官反应。
关于病因的认识《， 内经》的正(内因) 、邪(外因)学说与西方现代心身医学认识基本一致。内因包括先天禀赋、气质、体质，外因有七情、六和饮食劳逸等，包括心理、社会、伦理、生物、生活方式、行为等诸种应激因素。调查内因可以找出心理素质和生理素质的虚弱所在，即正气虚的表现。调查外因则可找出心理、社会、生物、行为诸种致病因素，即邪气实的表现。
中医心身疾病的病机研究，根据国内外的资料和笔者的临床实践认为，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚。末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。病性为刚柔不能相济，而致疏泄失职，气滞血瘀，痰饮湿困或气逆化火，火热伤阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少有纯虚证。
心身疾病经过及时合理的治疗，多有较好的疗效，但容易因情志因素复发。少数患者因治疗不当可由实转虚，最后阴亡或阳亡而终。另有少数患者可因剧烈的情志刺激、气血暴逆或气血暴脱而精去神亡。
理论基础的建立———刚柔心身论。
刚柔心身论源于《黄帝内经》的阴阳刚柔学说和心身合一学说认为，人可以分为阳刚和阴柔两种偏性，即两种不同的气质在发病中起重要作用。又认为，人的精神情绪、心理活动对躯体内脏会产生影响， 既“主明则下安，主不明则十二官危”。
肝为刚脏，体阴而用阳，因此刚、柔二性由肝(中医认为肝主情绪) 所主。
素体阳刚七情过极，则出现疏泄太过而致肝火上炎、阴虚阳亢的肝旺证候，称为刚证。
素体阴柔七情过极，则出现疏泄不及而致肝郁气滞、血瘀湿困的肝郁证候，称为柔证。
心身疾病发病的基本病机在于肝的疏泄失调而引起的刚柔不能相济，表现为气血阴阳失调。
病机演化:情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾。治疗应柔以制刚，刚之治柔，使其刚柔相济，心平气和。具体方法为，肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔证者用疏肝法增强其疏泄，即《内经》所言“用辛补之，用酸泻之”形成刚柔的辨证论治方法。
中医心身疾病的治疗，历来强调“先治其心，而后医其身”。笔者近10 多年来，把中医的心身治疗方法归纳为9 种，即中医心理治疗、中医行为矫正治疗、中医心理药物治疗、辨证治疗、食物疗法、针灸疗法、推拿疗法、道家松静疗法和药枕浴足疗法。
中医心身疾病的护理，包括心理护理和功能护理，心理护理在心身疾病别重要，重点在于改善病人的情绪，消除心理矛盾和冲突。
中医心身疾病的预防分为个人与社会两个方面，个人方面，应提高个人的心理素质，增强心理免疫力，对易感人群进行心理指导和帮助。社会方面，应建立支持系统，在家庭、学校和工作单位对易感人群进行心理援助，解决实际问题。
3 中医内科心身疾病学研究展望
【关键词】中医体质学；疾病预防；治疗效果；
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0515-01
体质现象是指在人类生命活动中，在先天和后天的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[1]。中医体质学说是以中医理论为基础，重点研究人类体质特征、体质生理类型、体质病理等方面的特点，分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗，是一门新兴学科。中医学认为体质差异对生理病理以及养生预防等方面都有密切联系，在临床对疾病的诊治活动中，对疾病的防治措施和治疗手段应建立在对体质辨识的基础上，充分考虑到该人的体质特征，并针对其体质特征采取相应的治疗措施。该学科对于疾病的预防和预后判断都具有重大意义，在临床工作中能对临床预防起指导作用。
贺江雁等人通过综合辨析个体的形态结构、生理功能以及心理状态将体质分为9型，体质在特定环境下都会对疾病的发生和转归产生影响。结核病患者属阴虚性体质，通过长期中药、食疗的调整，阴虚性体质可转向平和型。因此，体质又具有可调性，运用中医药调整偏颇体质，能有效预防疾病的发生。我中心在结核病等慢性疾病的的防治过程中运用中医体质学说进行诊断、预防性治疗，取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2012年1月至2013年12月间于我中心进行诊治的结核病患者，共计682例。其中男性患者370例，女性患者312例；平均年龄48.6岁。将上述患者随机均分为两组，治疗组341例，对照组341例。其中治疗组患者使用中医体质学进行诊断，采取预防性措施进行初期治疗，观察治疗效果。两组患者在性别、年龄、常规治疗药物和流程、教育情况和家族病史方面无明显差异，不具有统计学意义。
1.2方法
结核病治疗中，中医体质学的运用主要体现在对疾病的发展和判断，以及运用相关药材和手段对疾病进行控制和预防。对照组患者给予常规临床治疗和护理；治疗组患者在常规临床治疗和护理的基础上，给予中医体质学治疗判断，两种方式相互配合，对患者进行诊治。
1.3观察指标
治疗组和观察组患者均给予相应的常规治疗和护理，治疗组患者给予中医体质学治疗判断，使用相关手段对患者体质进行调理，以配合常规治疗。医护人员观察两组患者的治疗有效情况，分为四个等级：显著，有效，一般，无效。计算有效率并进行对比，以说明中医体质学对疾病在预防和预后的作用效果[2]。
1.4统计学方法
统计数据均使用SPSS 17.0统计软件进行处理，对比数据以P
2结果
统计后结果如表1所示，对照组中治疗后效果为显著的患者有97例，治疗后效果为有效的患者有141例，治疗后效果为一般的患者有84例，治疗后效果为无效的患者有19例，总有效率为69.8%；治疗组患者给予中医体质学诊治调理，治疗后效果为显著的患者有131例，治疗后效果为有效的患者有184例，治疗后效果为一般的患者有25例，治疗后效果为无效的患者有1例，总有效率为92.4%%。对比后发现，中医体质学在疾病的预防和预后方面效果显著，配合常规治疗手段能显著提高治疗效果。
3讨论
中医体质学是一门以中医理论观点为基础，主要研究病例的体质特征、类型，根据患者的体质特点和疾病临床症状，分析疾病的反应和发展，从而指导疾病预防和治疗的学说[3]。体质四项基本原理：体质过程论、心身构成论、环境制约论和禀赋遗传论，它们共同奠定了中医体质研究的出发点和理论背景。不同体质类型在形体特征、心理特征、生理特征、发病倾向、病理反应状态等方面各有特点，患者的体质特征在一定程度上能决定疾病的发展、变化、预后等差异。目前，随着中医体质学的不断发展，对内科疾病的体质日渐受到重视，在临床疾病的诊治应用也越来越广，通过研究不同体质类型与疾病的关系，强调体质的可调性，从改善体质入手，从而实现个体化诊疗。
结核菌普遍易感，若体质虚弱、无力抗病， 则邪易深入，甚至发展为重症，而且体质虚弱者在正虚邪退的后期，不易康复，故结核病易发展为慢性，具有一定的治疗难度。故体质的调理对结核病的预防具有重要作用。目前各种治疗结核病的手段中，除规范地服用国家免费提供的肺结核药品外，均应用中医药调整患者不平衡的体质，此外改善饮食及生活方式，以提高其正气，能有效降低药物副反应，提高患者对药物的依从性。运用中药调体的一种向平和体质转化的过程，如本文中所示，我中心使用中医体质学对患者进行诊治，对患者的体质特征进行判断，得出相关结论后医护人员有针对性地对患者进行调理治疗，改善患者体质特征，对提高患者疾病的预防和预后有良好的效果[4]。综上所述，中医体质学充分贯彻中医学“治未病”的学术思想，在疾病的预防和预后判断对患者疾病的治疗效果的提高具有较高的作用，制得临床广泛推广和深入研究。
参考文献
[1]母国成.中医体质学说及其异化[J].新中医，1983，（9）：9.
[2]余月珍，严力峰，翁俊杰.体质学说与肛肠病患者饮食指导[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（19）：101-102.
【关键词】 泄泻/中医药疗法; 风寒(中医); 拨罐; 穴位疗法; 外治法; 儿童，学龄前
小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚如水样为特征的一种儿童常见病。本病一年四季均可发生，其中冬春季节是小儿风寒泄泻的高发时段。泄泻病位在脾胃，主要的病理变化为脾的运化功能失常。正如《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃升降失司，精华糟粕不分，清浊合污下流，是形成泄泻的基本原理[1]。拔罐疗法是利用燃烧火焰的热力，排去空气，使罐内形成负压，使之吸附于腧穴或应拔部位的体表，而产生刺激，使局部皮肤充血、瘀血，以达到防治疾病的目的[2]，具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用，可用于咳嗽、腹痛、腹泻、消化不良等疾病的治疗。笔者采用拨火罐治疗小儿风寒泄泻，收到较好的疗效，现将研究情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200910/201002广州市妇女儿童医疗中心中医门诊收治小儿风寒泄泻患儿40例，其中男26例，女14例;年龄最小8个月，最大3岁，平均1.8岁;
1.2 诊断标准 均符合西医小儿腹泻诊断标准[3]和中医小儿风寒泻诊断标准[4]。
1.3 纳入标准 (l)符合小儿腹泻中西医诊断及分型标准;(2)年龄≤3岁;(3)依从性好，患儿家长及监护人知情同意者。
1.4 排除标准 (l) 重症泄泻有脱水、酸碱平衡失调者;(2) 同时接受其他疗法，如补液、口服药物等。
1.5 治疗方法 取双侧天枢穴和中脘穴，选用1～3号玻璃罐，用棉枝蘸上酒精，将其点燃，在罐内绕一圈再抽出，迅速将罐子吸附在应拨部位上。拔罐时间：每次1～10 min，视患儿年龄大小而定。取罐时以食指压罐边皮肤，同时将罐向另一侧倾斜，使空气进入罐内。
1.6 疗效判定标准 参照《中医病症诊疗标准》[5]小儿泄泻疗效判定标准。(1)治愈：大便成形，全身症状消失，大便镜检无异常，病原学检查阴性;(2)好转：大便次数及水分减少，全身症状改善，大便镜检脂肪细胞或红、白细胞偶见;(3)未愈：大便次数及水分未改善或症状加重。
2 结果
40例患儿中痊愈15例，占37.5%，好转24例，占60%，未愈1例，占2.5%，总有效率97.5%。
3 讨论
泄泻是婴幼儿时期常见病，其病因可由感受外邪，内伤饮食，脾胃虚弱及脾胃虚寒等因素引起，其主要病位在脾胃。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，脾常不足，冷暖不知自调，易受风寒之邪侵袭，与湿相搏，困于脾胃，导致运化失司，升降失常，清浊不分，合污而下，形成常见的风寒泻证型。主要以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。拨火罐具有促进气血流畅，营卫运行，祛风散寒，止痛等作用。现代研究认为拨火罐疗法具有机械性刺激和温热效应等作用，罐内形成负压，使局部毛细血管充血，甚至破裂;红细胞破裂，随即产生一种组胺类物质，刺激有关器官，增强其功能活力，机械性刺激可通过皮肤感受器和血管感受器的反射途径传导至中枢神经系统，加强对身体各部分的调节和管理功能，使患部组织代谢旺盛，白细胞吞噬作用增强，促进局部血液循环，改善充血状态;也能加强新陈代谢，改变局部组织营养状态，增强局部耐受性及机体抵抗力，从而起到治疗疾病的作用[6]。天枢为大肠之募穴，中脘则是胃的募穴，两者均为治疗泄泻、腹痛、腹胀、肠鸣的重要穴位。本研究运用拔火罐的祛风散寒、行气止痛的功效，作用患儿的天枢、中脘两穴，从而起到祛除脾胃之风寒，调理脾胃运化的功能，促进中焦气血运行通畅，使脾胃升清降浊有度，脾健胃和，最终达到治疗小儿风寒泻的目的。本研究结果显示，拔火罐对小儿风寒泻有着较好的疗效，且操作简单，价格低廉。
在应用拔罐疗法治疗小儿风寒泻时应注意：拔罐前要先检查罐具，口部须光滑平整无破损;皮肤有溃疡破损处，有过敏，有血肿及大血管的部位，不宜拨罐，高热抽搐患儿不宜采用拨罐疗法;用火罐时应注意勿灼伤或烫伤皮肤，若烫伤或留罐时间太长而皮肤起水泡时，水泡勿需处理，仅敷以消毒纱布，防止擦破即可;水泡较大时，用消毒针将泡液放出，涂龙胆紫药水或用消毒纱布包敷，以防感染;根据不同部位选择不同口径的火罐;注意选择肌肉丰满，富有弹性，无凹凸不平处及毛发的部位，以防掉罐。操作时必须迅速，才能使罐拨紧，吸附有力。
参考文献
[1] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：682696.
[2] 孙国杰.针灸学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：180184.
[3] 陈永红，王镭，王石亭.儿科疾病与疗效标准[M].上海中医药大学出版社，2006:4749.
[4] 韩新民，汪受传，虞舜.小儿泄泻中医诊疗指南[J].中医儿科杂志，2008，4(3)：13.
中图分类号：R2－03
文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)07－0058－01
李约瑟先生曾经说过：“中国人的思想和哲学传统在许多方面都比基督教徒的世界观更与现代科学合拍。”在数十年中人们对欧洲以外的伟大文明古国尤其是中国和印度的科学技术史产生了极大的兴趣。现代科学家们对中国传统思想进行研究和认识的一个重要内容，就是对中国传统思维方式的认定，中国传统方式与现代科学一致性的分析。本文列举几个和中医有关的系统工程的常规问题和大家讨论。
1 就现代医学比较而言，中医更符合将来的“系统医学”模式
十八、十九世纪的机器医学模式到二十世纪70年代以来，以美国科学家恩格尔为代表的“生物医学模式”都未能完善“系统医学’，模式，当今吵得沸沸热热的全科医学模式中心理问题、障碍、疾病边缘、系统脱敏疗法、厌恶疗法等等都有局限性。中医学虽然朴素但大巧若拙更符合将来的“系统医学”模式。从系统论来说人是一个开放的大系统，这个系统主要矛盾就是健康与疾病的相互转化。故“人”和“健康与疾病”就成了医学模式中必须对应的要素。中医学在《内经》中就指出心理活动称之为“心”或“神”，并提出了神的活动是经过“五神”和“五志”表现出来的。《内经》又指出了“五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，以成为人――百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独立而终矣”等等“形神相即”的思想，这种心身统一的思想，贯穿在中医的方方面面，非常符合世界卫生组织《迎接21世纪的挑战》报告中指出的“21世纪的医学模式，不应该以疾病为主要研究领域，应当以人类的健康为医学模式主要研究方向”相统一。可见中医比现代医学更符合系统医学模式。
2 中医学包含着大量控制论的基本原理，更好体现了中医系统化的特点
控制论就是以机器模拟人的功能为基础建立起来的，这门学科与近代系统论有紧密的联系。包括生命所有过程的中医学几乎包含着控制论的所有原理。因为黑箱原理许多书上都有论述，本文把另外一些最实用自控原理和中医的对应列举一下。(1)正负反馈原理：根据第一次调节反馈回来的信息，分析此信息和第一次的偏离来重新调整和决定新的调节，使整个系统接近目标值。中医治疗中广泛应用这种方法如一个发热的病人，中医在做出诊断后先按寒热真假来治疗。假设中医在先按真寒假热证来治疗之后，发现此病^病情加重说明开出的方子与病人状况不接近，则他就可能按别的思路来治疗之。(2)“快速通过非直线区”和“迟缓区”是中医和系统工程广泛接触的一大方面。通俗地说在人体这个系统中往往是运动变化着的并且很不稳定，病人尽可能离开危险的时间，药效尽可能大是医生所希望达到的目的。中医学在此方面积累了丰富的经验。如治疗腹痛时所用的泻心汤就是“快速通过非直线区”，而甘草泻心汤，半夏泻心汤，附子泻心汤的选择就是“快速通过迟缓区”实际上四大经典之一的《伤寒论》里从桂枝汤到栀子豉汤的化裁无不和这个思想有关。此外，积分控制，模糊控制，最佳控制，系统采样控制，微分控制，各种变换控制无不和中医各方面有着联系。
3 中医学有一个科学的时空过程，这是系统论中不可少的
【关键词】 中医药治疗学
［摘要］ 中医药的突出特点和生命力就在于其疗效，即根据中医基本理论应用方药的治疗效果。中医药规范化治疗方案的研究必须体现中医基本理论，遵循现代医学临床试验设计方法以及利用现代医学关于疾病诊断和疗效判断的标准，应将中医证候相关信息（包括症状、舌象和脉象）纳入临床试验的检查项目之中，开展两次或多次的临床试验，利用多元统计分析方法，对比分析有效和无效人群的特点，寻求与中医药治疗方案有效结局相关的主观症状、舌象和脉象，从而找到该治疗方案的最佳适应症，形成规范的治疗方案。
［关键词］ 中医药治疗学; 规范; 临床方案
Methodological thoughts about research of standardized clinical protocols of traditional Chinese medicine
ABSTRACT The treatment of traditional Chinese medicine (TCM) has been proved effective in clinical practice for thousands of years. To standardize the clinical protocols of TCM is absolutely necessary for enhancing the research quality of TCM and expanding the international influence of TCM. The standardization research on clinical protocols of TCM should be based on the basic theory of TCM and in the light of good clinical practice （GCP） principles. The clinical criteria for both diagnosis and efficacy evaluation of disease are also needed. To include all symptoms， tongue manifestations and pulse presentations into case report form， and to compare the differences in these clinical parameters between effective and noneffective cases by multivariate analysis may be helpful to find more specific indications for therapeutic protocol of TCM. Furthermore， It is suggested that two or more clinical trials on one therapeutic protocol are needed to identify its accurate indications.
KEY WORDS therapeutics (TCM); benchmarking; clinical protocols
虽然中医药治疗疾病具有确切的疗效，但许多人在描述其疗效时都会感到一些困惑：中医药治疗效果虽好，但国际公认的现代医学语言及方法却难以对其进行准确的描述。因此，中医药知识的广泛传播与普及便难以展开，而知识的有效传递是知识发展的重要途径。中医药的突出特点和生命力就在于其疗效，即根据中医基本理论应用方药的治疗效果。因此，运用现代医学语言描述中医药治疗方案的有效性及积极开展中医药的对外传播是中医药国际化的重要内容，其中首先就是进行中医药规范化治疗方案的研究。
1 中医药规范化治疗方案研究应遵循的基本原则
1.1 充分运用中医基本理论 由于中医药的疗效是在中医基本理论指导下获得的，因此中医药规范化治疗方案的研究一定要体现中医基础理论的思想。
1.2 充分遵循现代医学的临床试验管理规范 中医药规范化治疗方案的研究应当体现临床试验管理规范（good clinical practice， GCP）的原则。合理的临床试验设计是说明一种药物或一种治疗方案有效性的前提，因此中医药规范化治疗方案的研究同样应遵循这些原则。
1.3 充分利用现代医学疾病诊断和疗效判断的标准 将现代医学有关疾病诊断和疗效判断的标准运用于中医药规范化治疗方案的研究中，将有利于中医药知识的对外传播。
2 中医药规范化治疗方案研究的思路与方法
如果疾病诊断标准、疗效评价指标、临床试验设计原则都是固定的话，那么一种治疗药物或者治疗方案的疗效也是基本不变的。中医药规范化治疗方案的临床疗效评价如果完全遵照现代医学临床试验设计原则，那么其疗效也应是固定的，不可能有很大的差异。我们难以改变疾病诊断标准、疗效评价指标和临床试验设计原则，我们也无意去研究这些内容。要提高中医药治疗方案的有效性，就必须在临床试验中充分运用中医基础理论和基本概念，进行具有中医药理论特点的规范化治疗方案研究，寻求该治疗方案的适合人群及其更确切的治疗适应症，才可能进一步提高该治疗方案的疗效［1］。
2.1 将症状、舌象和脉象纳入中医药规范化治疗方案研究，体现中医基本思想 中医四诊信息中除了舌、脉象及闻的客观信息之外，大多数是依据问诊而得到的主观症状信息，他们在中医证候分类中起着决定性的作用。现代医学对症状、舌象和脉象在疾病发生发展过程中作用的认识还很不够。多数情况下，与病变部位不相关的一些症状被认为是病理变化的主观反应，是从属于客观病理变化的反应，或者说是治疗效果的从属反应。例如，肝炎患者有无腰痛或出汗等症状并不影响疾病分类学的诊断和治疗；肝炎患者在治疗后是否出现排便情况的改变亦不影响治疗方案的调整。中医始终非常重视临床主观症状、舌象和脉象在疾病个体化中的作用，同时也是中医辨证论治的基础［2］。
有研究表明，一定的症状组合（包含全身症状、消化道症状等）有助于提高慢性胃炎患者幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， HP）的判别率，而不恰当的组合则可降低HP感染的判别率，由此提示症状与疾病诊断指标之间存在一定的联系［3］。另一组研究结果表明，慢性胃炎患者非疾病诊断相关症状组合与胃黏膜CD4、CD8细胞浸润之间存在一定的相关性，提示非疾病诊断相关信息与疾病病理相关信息之间可能存在某种内在的联系［4］。由此可见，症状、舌象、脉象与疾病诊断指标之间存在一定的相关性。在临床试验设计中，应根据中医基本理论和基本原理，将相关症状、舌象和脉象纳入检查项目之中，是探索中医症状、舌象、脉象与该治疗方案之间关系的重要因素。
2.2 开展两次或多次临床试验以找到中医药治疗方案的最佳适应症 任何一种治疗方案，无论是中药还是西药，其治疗结果往往是部分有效或部分无效。目前对于有效或无效的评价标准大多是根据疾病诊断标准中所含指标的改善程度来进行判断的。这种以疾病理论为基础的治疗学往往强调有效率，而不强调有效与无效之间是否存在某种必然的联系，因此也不可能从这种关系中找出一种调整治疗方案、提高疗效的途径和方法。中医药治疗尤其强调辨证治疗，强调同一种疾病其治疗的有效与无效之间必定存在一定的区别。这种可能的必然联系和区别应从同一种疾病所表现出来的多种不同反应加以考虑，主要包括临床症状、舌象和脉象，特别是那些看起来与疾病无必然联系的全身性症状或与疾病相关但性质不同的症状。依据一种治疗方案有效或无效的结果，对比分析两者之间非疾病诊断相关临床表现的异同规律，从中发现与这种治疗方案密切相关的非疾病诊断相关临床表现。如此可将作为中医证候分类依据的症状、舌象和脉象纳入疗效评价和治疗方案的选择依据之中，从而在疾病治疗相关适应症中增加中医症状、舌象和脉象因素，发挥中医基本理论在治疗疾病中的指导作用［5］。
在临床试验设计过程中，应根据中医基本理论，在检查项目中纳入中医主观症状、舌象和脉象，进行治疗方案适应症的探索。同时，应开展两次或两次以上的临床试验。第一次临床试验主要是对中医证候信息（包括症状、舌象和脉象）的优选试验，在全面收集患者证候信息与疗效评价指标的基础上，通过数据分析获得该治疗方案理想的适应症。第二次临床试验主要是对适应症进行的验证试验，针对第一次临床试验所获得的适应症开展验证工作，目的是客观评价该治疗方案适应症的可靠性；同时，对收集的证候信息与疗效评价指标数据继续进行分析，逐步完善该治疗方案的适应症，为下一次的临床试验提供可靠数据。
2.3 采用多元统计分析方法对比分析有效与无效人群症状、舌象和脉象的特点，寻求与中医药治疗方案有效性相关的症状、舌象和脉象 随着数据分析技术的进步，可以运用数据库、生物信息学、复杂系统分析、数据挖掘及多元统计分析等方法分析临床试验数据，以期探索中医药治疗方案的最佳适应症［6］。对中医症状和舌、脉象的聚类分析可以采用主因子法、典型相关分析以及标准典型相关分析等多种方法，估计因子载荷，用回归法估计旋转后各公因子得分，以评价中医主观症状、舌象和脉象对疗效的贡献率。应用回归分析法对中医症状、舌象和脉象以及从临床试验中所得到的因子在疗效评价中的作用进行分析，可以找出与该治疗方案相关的症状、舌象、脉象或因子。
在对类风湿性关节炎所做的临床试验中，18项主观症状通过因子分析得到4个公因子，分别较好地反映了关节局部病情以及中医寒证、虚证、热证的症状；中、西药治疗对反映关节病情公因子的影响一致，均具有改善作用，但中药治疗对虚证症状公因子的改善优于西药。这说明因子分析法能够对中医辨证过程中重要因素的主观症状进行分类研究，对公因子与疗效之间关系的探索能更好地显示中药疗效的特点［7］。对类风湿性关节炎的研究表明，关节疼痛和关节压痛与中药治疗效果呈正相关，夜尿多则呈负相关；关节压痛和口渴与西药治疗效果呈正相关，眩晕则呈负相关；根据主观症状与疗效的回归分析结果，对原始数据进行再次分析，表明将主观症状纳入适应症后，中、西药治疗效果均有提高，说明某些主观症状与中、西药治疗的疗效之间存在一定的相关性［8］。因此，有必要加强症状对疗效影响的研究，将症状纳入药物治疗的适应证。
随着中医药规范化治疗方案研究的深入，疾病诊断依据中将会纳入更多的中医症状、舌象和脉象信息，治疗疾病时也会因为获得了更合适的适应症从而取得更理想的治疗效果；同时，中医证候分类方法和理论也将作为现代生物医学的主要内容，并随着科学技术的进步不断完善。
［参考文献］
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2 吕爱平， 李 捎， 王永炎. 从主观症状的客观规律探索中医证候分类的科学基础. 中医杂志， 2005， 46(1): 46.
3 Li S， Lu AP， Zhang L， et al. AntiHelicobacter pylori immunoglobulin G (IgG) and IgA antibody responses and the value of clinical presentations in diagnosis of H. pylori infection in patients with precancerous lesions. World J Gastroenterol， 2003， 9(4): 755758.
4 Lu AP， Zhang SS， Zha QL， et al. Correlation between the CD4， CD8 cell infiltration in gastric mucosa， Helicobacter pylori infection and symptoms in patients with chronic gastritis. World J Gastroenterol， 2005， 11(16): 24862490.
5 吕爱平， 陈可冀. 疾病的证候分类研究思路. 中国中西医结合杂志， 2005， 25(9): 843845.
6 查青林， 林色奇， 吕爱平. 多元统计分析在中医证候研究中的应用探析. 江西中医学院学报， 2004， 16(6): 7980.
[主题词] 循证医学;配穴法;针灸疗法;选穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循证医学(evidencebased medicine,EBM),又译为实证医学。其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1]。用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断。所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程。其特点是系统、全面而且有定量的概念。循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2]。近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料。在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果。因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响。
1 循证医学的基本原理和方法
检索文献,这是第一步,也就是寻找证据。根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志。
分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性。找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:
(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求。如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响。已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱。在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子。
(2)病人计算方法是否正确。在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差。如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高。因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析。
(3)病人的随访情况。好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料。你可以假设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠。
(4)临床试验是否双盲试验。病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差。所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲。
(5)各组的基础资料是否相似。如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡。当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正。如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠。否则,结论不可靠。
(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同。各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况。
(7)治疗效果有多大。除了解差别是否达到统计学显著性(即P
(8)治疗效果的精确性。这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确。如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算。如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值。
(9)文章的研究结果能否用于某个病人。如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人。要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变。
(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内。对某些指标有效不等于临床有效。如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效。
2 循证医学与针灸取穴
关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方。目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的。所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论。广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受。三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等。相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方。当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上。在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”。同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床。
3 参考文献
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
