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关键词：个体化；健康评估；营养管理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0004-03
孕妇作为一个特殊人群，其营养状况不仅影响自身健康，还与胎儿的生长发育、出生后的健康、以及成人后疾病的发生密切相关。然而，由于妊娠期孕产妇和胎儿对营养物质的需求处于不断的变化中，孕产妇的体质因素和遗传因素以及对一些营养物质的需求处于不断的变化中，因此，需要对不同的孕产妇进行个体化的医学营养管理，使之达到最佳营养状态，改善围产期结局，以确保母婴安全，本研究通过对不同个体孕妇的健康风险评估及医学营养管理，达到了降低围产期并发症的目的，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象：选择2011年1月1日至2012年2月29日期间在岳阳市妇幼保健院进行规范产前检查、孕前无基础疾病、并在我院分娩、各项资料记录齐全的孕产妇1913例，年龄在19～41岁之间，平均年龄（26.80±4.31）岁，其中，初产妇1374例，占71.7%，经产妇541例，占28.3%，孕前平均体重在（50.34±6.96Kg）之间，结合身高计算平均体重指数在20.20±2.76，按中国成年体重指数（BMI）标准，BMI
【关键词】老年高血压；动脉硬化检测
【中图分类号】R543.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0046-01
我国已经进入老龄化社会，根据 2002 年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，老年高血压患者知晓率30.2%、治疗率24.7%、达标率6.1%，形势不容乐观。动脉硬化是引发心血管事件的主要原因之一，很多老年人错误的认为老年高血压及动脉硬化均是老年退化进程中的必然现象，因而不需要治疗。我们通过观察动脉硬化检测仪检测老年高血压与老年无高血压患者的动脉硬化差别，证实治疗的必要性。
1 资料及方法
1.1 一般资料 147例老年高血压患者及50例老年无高血压患者均为2012年4月～2012年9月我院住院病例。老年高血压组中男性73例，女74例，年龄60-90 岁，平均年龄72.59±7.02；老年无高血压组中男性27例，女性23例，年龄60-87 岁，平均年龄71.02±7.14。受检者年龄、身高、体重、体质指数（ABI）详见表1。
1.2 纳入标准 两组患者均符合老年人，年龄≥60岁。
根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，老年高血压的定义：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
1.3 排除标准
1.3.1 年龄在60岁以下；
1.3.2 合并急性心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭及脑出血等急危重症患者；
1.3.3 精神病或精神异常不能配合检查者。
1.3 检测设备及方法
采用仪器：OMRON（欧姆龙-科林）动脉硬化检测仪，型号：VP-1000。由专职护师廖玉婷负责，在独立、安静、环境舒适的动脉硬化检测室进行。
1.4 观测指标
利用动脉硬化检测仪检测两组老年患者的双侧上臂、足踝的收缩压、舒张压、ABI、PWV。PWV绝对值评估方法：1400-1700之间为轻度动脉硬化，有患心血管疾病的风险；1700-2000之间为中度动脉硬化，患心血管疾病风险较大；2000以上为重度动脉硬化，患心血管疾病风险大。ABI评估方法：ABI1.4提示患者下肢血管钙化，0.9至1.4之间为正常。
1.5 统计学方法
所有计量资料结果均以均数±标准差 表示， 采用t检验，以P
2 结果
典型案例分析：毕某，女性，60岁，新发诊断的1级高血压（低危）患者，血压波动在139/93mmHg左右，动脉硬化检测示：右侧PWV 1600cm/s、左侧PWV 1623cm/s，血脂、血糖、血尿酸、肾功、24小时尿蛋白定量、动态血压、颈动脉彩超、心电图、心脏彩超、动态心电图均正常。未予任何降压药，建议适当运动、改变生活方式，观察3个月。患者偶有心慌，予稳心颗粒（无糖型）1包/次，3次/日，口服，共计服药4个月后复查动脉硬化检测示正常。
3 讨论
动脉硬化主要是血管壁内中膜增厚、纤维化，由于动脉壁中层退行性变，胶原含量增加，导致弹力层随着年龄的增长而断裂，伴有中层纤维化和钙化，动脉僵硬度增加、弹性降低。国外报道：年龄和血压是影响动脉硬化的最重要因素。动脉硬化又导致了大动脉缓冲功能障碍，引起老年高血压患者脉压（PP）以及收缩压（SBP）不成比例地增加。理论上动脉硬化包括动脉粥样硬化，但在前者的基础上发展到后者需要几十年。动脉硬化性疾病包括脑卒中、心肌梗死、下肢动脉闭塞等。有研究表明10个心肌梗死9个可被预测，6个心肌梗死，5个可被预防。现代动脉硬化无创检测技术已广泛应用于心脑血管病风险评估及预测，PWV值增大提示动脉僵硬度较高，心脑血管疾病风险越高。PWV值是预测原发性高血压患者全因死亡的独立危险因素。即使矫正年龄因素后，高PWV值（1/5以上）死于心血管疾患的风险是低值患者的11.8倍[1]。PWV超过1770cm/s的高龄住院患者心血管死亡是1770cm/s以下群体死亡率的4.6倍[2]。对于老年高血压患者降压治疗的一个目标是保护靶器官，另一个目标是改善动脉壁僵硬程度，所以不仅要降低血压，而且也要降低PWV值，实际上PWV应是评价疗效的一个指标。
从我们的数据中可以看出不是每一位老年人都会发生高血压，相同年龄段的老年无高血压患者较老年高血压患者心脑血管风险至少低一个等级。
中医学提倡上医治未病，我们分享的典型病例是一例1级高血压、风险评估属低危的患者，虽然西医不提倡尽早使用降压药，但我们及早的给予了活血化瘀药物治疗，PWV值恢复证明确实可以逆转早期轻度动脉硬化的血管弹性，说明活血化瘀药物能降低心脑血管疾病风险，动脉硬化性疾病是可防可治的。
ABI反应下肢动脉狭窄、闭塞的程度，老年无高血压组有1例仅右侧ABI
今后我们会继续进行老年高血压患者动脉硬化检测，用数据评估心脑血管疾病风险，重视生活方式的干预，平稳降压，防治靶器官损害及伴随疾病，并继续在中医辨证论治、未病先防思想指导下采用中药或中成药治疗，定期复查PWV客观量化评估西医、中医、中西医结合治疗改善动脉壁僵硬程度的疗效。
参考文献
[1] Laurent et al， Hypertension， 2001，37：1236-1241.
[2] Arterioscler Thromb Vasc Biol.2001，21：2046-2050.
【关键词】健康管理；风险评估；慢病干预；自助式
近年高血压等慢性病患病率上升迅速，给家庭社会造成了沉重的经济负担。本文以中医未病学与现代健康管理理论为指导，充分运用计算机技术，提出自助式健康管理新思路。自助式即主动参与、自我管理。设计构建针对慢性病的健康管理计算机网络支持系统（以下简称慢病自助系统），为个人提供自助式慢性病风险监测、评估、干预、跟踪等服务。
1技术基础与可行性分析
1.1健康管理健康管理指对健康进行全面监测、分析、评估，提供咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。健康管理信息化对医疗行业的支撑作用十分明显。如吴海云等人开展的“基于网络的行为和生活方式干预的效果及可行性初步研究”表明经互联网提供健康管理服务的可行性。设计健康管理网络自助系统可为控制慢性病风险提供一条新的途径。
1.2电子健康档案健康档案（Health Records，HR）是居民健康管理过程的规范、科学记录。美国卫生和公众服务部等健康组织机构认为构建由个人管理的个人健康档案（Personal Health Records，PHR）是最有必要的。PHR包括疾病史等基本信息，体重血压等居家检测信息，以及情绪压力等心理状况，吸烟饮酒等生活状况。这些数据可通过自备仪器（如血压仪）和自身健康状况在家中自行获得。这为慢性病管理的自助式理念奠定了基础。
1.3健康风险评估健康风险评估指根据收集的健康信息对健康状况用各种评估工具进行定性和定量评估、分析。国内外已有诸多评估模型研究成果，既包括冠心病等特定疾病风险评估，也涵盖36 项健康调查表(SF-36)等健康功能评价。这些评估模型根据生物因素（如年龄性别体重等）、行为方式（如吸烟饮酒睡眠等）、心理因素（如压力、紧张度等）等健康相关因素评价健康状况和患病风险。在慢病自助系统中实现各类评估模型，便于评估健康状况和发现潜在患病风险。
2慢病自助系统的原型设计
慢病自助系统体系结构，由数据层、基础层、业务层和服务层等构成。基于自主和主动管理理念，为健康、亚健康和慢病患者等目标人群提供慢病评估、预警、干预和跟踪等服务。
2.1数据层提供各类数据的存储与访问支持。由健康风险因素集、风险评估模型集、个人健康档案库和健康保健知识库等组成。风险因素集囊括了一系列适合居家检测的生物医学指标、心理状况指标和社会生活指标。从卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》中抽取并分类重组而来。抽取原则是保留涉及个人基本信息和健康记录的项目，去除反映卫生服务活动等无关项目。个人健康档案涵盖每个用户的日常健康状况、每次评估自测结果和患病情况。日常健康状况通过三元组描述，便于临床医生依据健康指标走势诊治。健康保健知识库相对独立，是服务层的数据来源。
2.2基础层提供日常定期或不定期的自助式采集存储健康状况与危险因素的支持。
2.3业务层提供各健康阶段自我管理支持，包括健康状况评估、健康风险预警、慢病风险干预、健康状况跟踪等。健康人群通过健康风险评估了解自己的健康状况；根据评估提示纠正不健康行为，从而改善和提高生活质量；通过健康风险预警机制及时掌握某些疾病的患病风险，根据评估结果及时就医。慢病风险干预功能针对需要在服药、饮食和运动等多方面开展长期干预治疗的慢病患者设计，包含4个步骤。（1）确定阶段目标，在系统中设定某疾病对应风险因素干预预期值；（2）制定行动计划，选择一套针对病情的综合干预方案，涵盖药物、膳食、运动、行为、心理等项目；（3）执行行动计划，系统每日提示任务清单，并以问答形式收集执行情况；（4）检验执行结果，统计报告计划执行情况，借助模型重新评估以检验阶段目标执行效果，比对状况改善程度，跟踪健康状况。
2.4服务层提供健康教育促进支持。涵盖2类知识。保健知识涉及常见慢病预防、营养、运动、护理等诸多方面；就诊知识则涵盖知名医院知名专科的专家信息，包括简介、门诊时间和预约方式等。
3结论
将健康管理理念融入自助式健康管理计算机支持系统中，提供了自我健康风险评估和自助式健康管理支持服务。当然，原型系统有待改进完善。（1）集成常见家用健康仪器，实现数据自动采集；（2）改善人机接口，简化老年用户的使用。
参考文献
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关键词:高血压前期;治未病;健康管理;生活质量;血脂;血液流变学
高血压前期的概念最早是在2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次会议提出[1]。高血压前期病人由于症状不明显,容易被忽视,其两年内进展为高血压的概率是理想血压人群的3~6倍[24]。高血压前期不再是单纯血压升高,而是升高到临床高血压之前的状态,由于机体出现血管结构、心肌重构、代谢障碍等改变,易导致心血管疾病的发生[5]。中医学“未病”理念与现代健康管理所主张的预防思想有异曲同工之妙。“治未病与健康管理”是以预防为主、中西医并重,有效维护和增进健康为宗旨[6]。本研究对2014年1月—2015年1月在我院健康体检的高血压前期人群进行调查,探讨中医治未病健康管理干预高血压前期的临床疗效,为构建高血压前期健康管理模式提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2014年1月—2015年1月在我院进行健康体检的高血压前期140例作为研究对象。纳入标准:符合高血压前期分级诊断标准[7],即收缩压120mmHg~139mmHg和/或舒张压80mmHg~90mmHg,无严重并发症,能够理解调查内容并配合调查,具备正常的认知能力,预期可访视满1年。排除标准:患肝、肾、肺脑等重要脏器严重病变以及病情危重病人;精神疾患和理解障碍病人。采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组70例。观察组男39例,女31例;年龄45岁~80岁(57.21岁±11.34岁);血压异常时间1个月~18个月(8.52个月±4.53个月)。对照组男37例,女33例;年龄46岁~79岁(57.02岁±11.17岁);血压异常时间1个月~18个月(8.43个月±4.47个月)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。
1.2方法
对照组采用常规体检方式,依照正常流程,按顺序依次进行检查。体检后常规指导体检者相关注意事项。观察组采用中医治未病特色进行体检,包括中医体质辨识,建立疾病风险评估,实施风险干预并进行体检健康管理。
1.2.1中医体质辨识采用王琦教授的体质九分法,九种基本体质分别为:平和质、阳虚质、气虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质、痰湿质、气郁质、特禀质,采用中医四诊仪(上海道生医疗科技有限公司)结合体质量表,进行体质判定。
1.2.2建立疾病风险评估通过各类辅助检查和中医四诊仪检测,进行信息录入,建立个人健康档案,根据中医体质,结合健康风险评估,对个体的生活习惯、健康状况、心理因素等危险因素进行评价,提交中医评估报告。
1.2.3风险干预为改善个人的生活方式、健康意识和个人行为进行下列风险干预。
1.2.3.1体重干预包括节制饮食,加强运动,以减轻体重,减小腰围,并对多重危险因素进行综合干预,改善吸烟、喝酒、高盐高脂等不良生活方式,适当增加运动等,并定期监测血压。
1.2.3.2体质干预[8]包括起居调养,食疗药膳、情志调节、中药膏方、养生导引、足浴等指导,并进行简单易学中医物理治疗方法,包括穴位按摩方法、开设太极拳和八段锦培训等全方位的中医养生调护方案。阴虚病人多食银耳、百合、苹果、蜂蜜等食性平和、养阴润燥的食物,养生可食黄精粥和枸杞红枣乌鸡汤,避免辛辣刺激食物,冲饮生地茶或白茶等,合理安排工作与休息,保持心情愉快,气机调畅。湿热病人多食黄瓜、荸荠、苦瓜、冬瓜、梨子、藕等清热利湿的食物,养生可食金针菜粥,绿豆百合粥,少食辛辣燥烈、大热大补之品,并戒烟酒,以免助湿生热,日常可冲饮荷叶茶。血瘀者多食慈姑、茄子,烹煮慈姑时可多加生姜,养生可食益母草粥、木耳汤,少食生冷、寒凉、酸涩等易凝滞血脉的食物,日常可冲饮丹参玫瑰花茶。气虚病人多食小米、扁豆、鸡肉、红枣等健脾养胃的食物,日常可冲泡西洋参、绞股蓝茶等。住宅保持干燥、通风,根据气候变化及时增减衣被。可以掌根顺时针按揉中脘穴,或艾灸气海,循经拍打手少阴心经,还可用香芪汤或五味养气汤泡脚。痰湿病人多食山药、白萝卜、冬瓜等健脾化湿,利水消肿的食物,养生可食桂花粥和海带冬瓜苡仁汤,日常可冲饮桔梗茶,同时少食油腻食物。避雨避寒,量力进行下蹲运动锻炼,轻柔按摩太阳穴、水分穴和脾俞,循经拍打手太阴肺经,还可用平胃祛痰汤或苍附汤泡脚。
1.2.4评价1年后本组人员再次体检时,进行同样项目检查,了解受检者健康改善状况,包括血压情况、生活质量、血脂和血液流变学指标等。
1.3观察指标
采用欧姆龙自动动脉硬化检测仪进行脉搏波传导速度的测量,病人仰卧位安静休息15min后由专人测量,同步记录并分析报告,取左右两侧高值进行统计。采用生存质量量表(QLQ)进行评价,量表包括情绪功能、认知功能、角色功能、躯体功能、社会功能,每项100分,分值高说明生存质量较高。采用全自动血生化分析仪检测三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)及高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)等血脂指标,采用血黏度分析仪检测全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数等血液流变学指标。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件分析,计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血压控制情况比较
两组干预前收缩压、舒张压及脉压差异无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后收缩压、舒张压及脉压均低于对照组(P<0.05)。
2.2生存质量评分比较
干预前两组情绪功能、认知功能、角色功能、躯体功能、社会功能比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组病人情绪功能、认知功能、角色功能、躯体功能、社会功能评分高于对照组(P<0.05)。
2.3血脂比较
干预前两组病人TG、TC、HDLC及LDLC比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组TG、TC及LDLC低于对照组,HDLC高于对照组(P<0.05)。2.4血液流变学比较干预前两组病人全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数低于对照组(P<0.05)。2.5可信度和满意度比较观察组病人可信度、满意度以及个性化调养方案的可操作性及症状改善效果的评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
中医认为身体健康是指人体处于阴阳平衡状态,疾病是人体阴阳于失衡状态。“未病”是一种隐性状态,显性状态为“已病”,中医“治未病”是指为未病先防、已病防变、愈后防复。临床上,将中医“治未病”思想或理念的以未病先防用于高血压前期干预管理,是一级预防,旨在改善病人症状和生活质量,减少高血压发病危险因素,逆转靶器官损害,发挥中医“治未病”的独特优势,降低高血压的发生率[89]。中医认为高血压属于“眩晕”“头痛”等范畴,肝肾阴阳失调为主要病理机制,目前,国内研究者证明了高血压病发生与体质密切相关。研究表明中医体质可随身体状况和生活习惯变化[10]。因此,通过改善偏颇体质从而有助于血压、体重的调节。
本研究通过对观察组人员进行体质辨识发现,高血压前期人员多以痰湿质、阴虚质、湿热质、血瘀和气虚质为主。采用随机对照的方式根据各高血压前期病人不同体质,开展治未病中医特色健康管理模式进行干预,结果发现,观察组收缩压、舒张压及脉压均低于对照组,观察组病人的情绪功能、认知功能、角色功能、躯体功能、社会功能等生活质量评分高于对照组,观察组TG、TC及LDLC低于对照组,HDLC高于对照组,观察组全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数低于对照组,观察组病人可信度、满意度以及个性化调养方案的可操作性及症状改善效果的评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。通过合理饮食、减轻体重、适当锻炼改变高血压前期人群不良生活方式,可控制血压,减少其他慢性疾病[1112]。因此,采用治未病中医特色健康管理模式对高血压前期进行干预,根据中医体质综合干预健康管理过程,以西医体检及中医评估为依据,有效结合中西医健康管理模式和方法,针对体质制定不同干预方案,包括辨证施药膳、中药药茶处方、情志调摄等,同时配合运用气功导引、针灸、穴位贴敷、磁疗、足浴等中医特色治疗,并定期随访进行调整,达到阴阳平衡,稳定血压,减少高血压前期进展为高血压的目的[1315]。综上所述,中医治未病健康管理能有效控制高血压前期病人的血压,提高生活质量,改善血脂和血液流变学指标。
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家庭病床是以家庭为场所的护理治疗，让患者能够最快的接受护理和治疗，对于患者的恢复有着一定的促进效果，还会减轻家庭负担，是一种全新的社区卫生服务模式[1]。近年来，随着人口老年化的加速，各类慢性疾病的发病率越来越高，慢性疾病的治疗周期较长，家庭病床的服务逐年增长，家庭护理过程中，缺少专业的护理操作水平，极易出现护理风险，如何降低护理风险成为了重要的课题[2]。为探讨护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用效果，特选取60例家庭病床患者为研究对象，报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料：选取2015年9月-2016年9月在社区接受治疗的30例家庭病床患者作为对照组，对30例家庭病床患者的护理风险进行评估，针对评估结果制定护理改善措施，护理改善后，选取同一社区的30例家庭病床患者为观察组，其中，男性患者40例，女性患者20例，年龄60-79岁，平均年龄（68.3±2.5）岁。
1.2 方法：对90例家庭病床患者的护理风险进行评估，针对评估结果制定护理改善措施，改善措施为：①治疗性护理；②帮助就医；③心理护理；④辅助检测；⑤辅助康复训练。
1.3 指标观察：观察分析比较两组患者护理风险评估情况、各项指标评分情况。护理风险评估总分为100分，低于70分表示患者的依赖性较强，超过70分表示依赖性较低，分数越高，依赖性越低，反之，依性越强。各项指标：疾病知识、皮肤清洁、合理服药、社会关系、饮食习惯、生活自理、睡眠质量、辅助工具、心理状况。各项指标评分越高表示患者改善越好，反之，越差。
1.4 统计分析：将研究中所采集到的所有数据全部录入excel表格中，采用SPSS15.0软件对研究中采集到的相关数据进行统计分析，使用（x±s）对数据计量资料来表明，用χ2检验来表明计数资料，当P值
2.结果
2.1 两组患者护理风险评估情况
观察组患者护理风险评估情况明显要好于对照组患者，组间比较差异明显，具有统计学意义（P
3.讨论
随着社会发展，医疗模式在不断的更新变化，社区卫生服务随着时代潮流不断更新转变，护理工作由医院为主逐渐发展成为社区和单个家庭为主[3]。家庭病床的建立在一定程度上更加有利于慢性疾病患者的治疗，家庭病床缺少医院护士的专业护理操作，会存在一定程度的护理风险，对家庭病床进行护理风险评估，找出影响护理风险的相关因素，制定相对应的护理措施，改善护理质量，降低护理风险，能有效提高患者的康复速度[4]。
护理风险评估能够影响家庭病床的有效管理，进而影响患者的康复和治疗，家庭病床的建立，应加强护理风险管理，加强风险意识，制定相关措施，降低家庭病床的护理风险[5]。具体的护理措施：①心理护理：对于长期卧床的病人，极易导致心慌、寂寞等不良心理情绪的出现，应与患者多沟通，了解其心理状况，对于不良心里情绪进行疏导；②健康宣教：对患者及家属讲解护理要素，提高疾病和护理知识水平；③饮食指导：根据患者实际病况，制定良好的饮食习惯；④运动锻炼：在患者身体可以的情况下，进行适当的锻炼，提高恢复速度。本研究表明，改善后的护理质量明显好于改善前。
综上所述，护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用效果显著，有效降低了护理风险事故，改善了患者的生活质量和生存质量，值得推广应用。
参考文献
[1]麦艳冰，李学文，彭秋平.护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用[J].护理实践与研究，2016，13（13）：107-109.
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[3] 梁少琼.家庭病床护理模式在高血压老年患者用药依从性及血压控制中的应用价值[J].吉林医学，2015，16（12）：2666-2667.
关键词：高血压病；健康档案；社区居民；血压控制
高血压是最为常见的心血管疾病，并且与冠心病、脑卒中、心衰、肾功能衰竭等疾病密切相关，对我国居民的健康产生极大威胁，而且当前我国高血压患病率还呈现迅速上升趋势，患者知晓率、治疗率和控制率均处于很低的水平[1]，加强高血压防治工作对于保护我国居民身体健康，改善患者生活质量都有着重要的意义。在社区居民高血压防治工作中，我们采用了建立社区居民个人健康档案的方式来加强社区居民高血压的综合管理，现随机选取了2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，旨在评估建立健康档案对于社区居民高血压防治的效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组35例高血压患者中男性20例，女性15例，年龄31～80岁，平均年龄（61.1±18.7）岁，均符合《中国高血压防治指南》制定的诊断标准，其中1级（轻度）高血压11例，占31.4%；2级（中度）高血压15例，占42.9%；3级（重度）高血压9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并脑血管病。服药治疗情况：非药物治疗3例，服用钙拮抗剂17例、服血管紧张素转化酶抑制剂8例、服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4例，服β-受体阻滞剂3例，服中药或复方制剂5例，联合用药2例。
1.2方法
1.2.1建档管理 按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估等对高血压患者个人基本情况进行记录，并予以分类管理，制定个体化的随访计划，实施治疗和健康教育等措施。对于风险评估为高危和极高危的患者随访1次/月，低危和中危患者随访1次/3个月。根据随访情况，适时调整治疗方案并进行健康宣教和疾病咨询、用药指导，以提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者进行长期随访的必要性和长期坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动进行改变，讲解非药物治疗的措施和意义，指导患者科学地控制体重、限制钠盐、减少高糖、油脂的摄入、适当体育锻炼、保持心态乐观平和，戒除烟酒。在医生指导下对降压药进行合理选择，适时遵医嘱调整用药的类型和剂量，定期进行血压监测以便指导用药。
1.2.2评价方法和指标 对35例建立健康档案管理的社区高血压患者进行为期1年的观察，通过设计问卷调查方式比较健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。
1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行资料统计学处理，计数和采用χ2检验。P
2结果
2.1建档管理前后患者血压变化 建档管理前血压≥140/90 mmHg者有24例，血压
2.2建档管理前后患者对疾病知识了解程度 建档管理前后患者对高血压疾病和保健知识了解的情况，各项调查指标均有统计学意义，见表2。
3讨论
高血压是一种受多因素综合影响的慢性病，需要进行综合、长期的治疗和疾病管理，治疗的最主要目的是尽可能平稳地控制患者血压，减少严重的并发症的发生[2]。对于社区居民高血压的管理，采用建立健康档案并进行规范化的管理方式，可按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估以分类管理，便于执行个体化的随访进行有针对性的治疗和健康教育，可根据随访情况及时调整治疗方案，通过健康宣教和疾病咨询、用药指导提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者长期随访的必要性和坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动调整改变，有利于社区高血压的整体综合防治[3-4]。本研究表明，进行健康档案管理前后的患者血压和对高血压知识的了解程度均有明显差异（均P
参考文献：
[1]张文兵.社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价[J].河北医学，2010，16（12）：1514-1516.
[2]潘炳凯，蔡桂芹.社区居民健康档案的开发与利用[J].中国中医药现代远程教育，2010，（2）：124.
1、建立完整的电子健康档案：个人基本信息、健康体检信息、随访监测管理、医疗服务记录、定期更新管理。
2、制定健康体检方案：根据年龄、性别、职业、病史、家族史制定个性化的疾病风险筛查体检方案。
3、健康状况综合评估：
a.高血压、糖尿病危险程度及并发症；重要脏器损害诊断评估
b.脑卒中、冠心病10年发病风险评估
c.损害健康的危险因素评估
4.量身定制全面的健康管理计划:
a.疾病管理：疾病诊疗方案
b.护理计划和管理目标
c.健康管理：和您共同定制饮食、运动、心理等综合管理目标和护理计划
5.健康指导随访：面对面访视、基本体检、健康指导
6.连续性的、全程的医疗照护和监测:
a.通过微信平台、电话、门诊监测随访血压、体重、腰臀围等以及损害健康危害因素，异常指标和计划执行情况
b.根据随访情况、调整管理和治疗方案，控制危险因素
c.减少和控制发生糖尿病、高血压的并发症，减少和延缓对心、脑、肾脏等重要器官的损害，提高生活质量。
7.健康促进：
a.运动分析与指导、膳食分析与指导
b.患者家庭健康教育门诊
c.健康沙龙
8.门诊诊疗绿色通道
a.签约服务区挂号、收费、门诊、检查、专人专区协同服务
b.全科门诊预约服务
c.特殊疾病报账服务
d.一对一家庭医生团队咨询服务
9.上级医院协同诊疗绿色通道：
a.根据需求协同转诊（转诊建议、转诊单）
b.根据需求预约上级医院门诊
c.和医联体医院在线疾病周期性评估，对疾病的管理方案进行会诊、审定
d.协助上级医院检查绿色通道
二、初级包：
可享受家庭巡诊1次（上门探望），2次血常规检查，胸透1次，心电图1次，健康评估1次。
三、中级包：
1、中级包（儿童型）：可享受小儿捏脊5次，血常规2次，微量元素的检查1次。儿童营养状况的评估1次，婴幼儿提供1次黄疸检测。
2、中级包（高血压型）：可享受血脂检查1次， 肾功能检查1次；心电图检查1次。4次面对面随访，提供健康咨询及用药指导；
3、中级包（糖尿病型）可享受：血糖检测8次；肾功能检查1次；心电图检查1次。提供健康咨询及用药指导；
4、中级包（慢阻肺）可享受：雾化吸入4次；心电图检查1次；摄影（胸部）1次；胶片1次。提供健康咨询及用药指导；
5、中级包（老人型）可享受：家庭巡诊（上门探望）6次；发送健康信息12次；彩色多普勒（彩超）检查1次，心电图检查2次，中医健康指导1次。
6、中级包（复合3型，老年人、高血压病）可享受：彩色多普勒（彩超）检查1次；家庭巡诊（上门探望）10次；心电图检查2次，发送健康信息12次。提供健康咨询及用药指导；提供1次针灸、拔罐中医技术的服务。
7、中级包（复合1型，高血压、糖尿病）可享受：血糖检测8次；肾功能1次；血脂检查1次；心电图检查1次。提供健康咨询及用药指导；
8、中级包（复合2型，老年人、糖尿病）可享受：血糖检测8次，彩色多普勒（彩超）检查1次；家庭巡诊（上门探望）10次；发送健康信息12次。提供健康咨询及用药指导。提供1次针灸、拔罐中医技术的服务。
[关键词]脑卒中；预防；转诊；社康中心
[中图分类号]R743.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-139-04
脑卒中是目前世界范围内人口死亡的重要原因和成人残疾的首要因素，对脑卒中的一级预防是通过对脑卒中风险人群进行监控和危险因素干预，目前国内外在社区中心进行脑卒中危险因素的监控和预防性干预已上升至社会问题，但对社区中心与三甲医院分层评估和治疗干预的模式探讨较为少见，本研究即探讨了在社康中心进行心血管疾病患者脑卒中危险分层的可能性及与三甲医院双向转诊的模式，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2013年9月～2014年5月梅林一村筛查的社区心脑血管疾病脑卒中风险人群2000例为研究对象，所有患者均在卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会制定脑卒中8项危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟、体重超重、缺乏运动、卒中家族史）中3项及以上。其中男1246例，女764例，年龄在46～71岁，平均年龄（56.8±5.1）岁。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
1.2风险分层及干预方法
所有患者入选后均在社康中心和健康小屋中采用氟明翰卒中风险评估量表形式对高危人群进行分层评估，将患者划分为三层，其中低危10年内卒中风险低于6%，中危10年内卒中风险6%～10%，高危10年卒中风险高于10%，然后将患者送至三甲医院进行二次评估，并由三甲医院的心内科医生开处药物干预方案，其中高血压患者给予长效钙拮抗剂或肾素一血管紧张素系统拮抗剂治疗。随机数字表法将患者分为两组，其中社康中心干预组1126例后期在社康中心随访和调整方案，三甲医院干预组874例在三甲医院随访和调整方案，治疗6个月对患者进行定期随访，做出治疗调整，继续治疗干预6个月，且已取得三甲医院伦理委员会批准。
1.3观察指标
观察比较患者首次在社康中心危险分层结果与三甲医院危险分层结果差异性，观察比较两组患者治疗干预6个月、1年中相互转诊状况，分析其转诊原因，观察两组患者中未转诊者治疗1年后危险因素治疗率、达标率和差异性因素。
1.4统计学方法
数据均用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。计数数据采用x2检验，危险分层结果采用配对x2检验。且P
2.结果
2.1危险分层结果差异比较
社康中心与三甲医院危险分层结果比较见表1。由此可见两危险分层结果经配对x2检验，差异无统计学意义（x2=0.157，P>0.05）。
2.2社康中心一三甲医院相互转诊分析
社康中心干预组与三甲医院干预组患者干预随访6个月及1年相互转诊情况分析见表2。由此可见干预随访6个月及1年由三甲医院转诊至社康中心者高于由社康中心转诊至三甲医院者（P
2.3治疗干预结果及相关因素分析
两组患者治疗干预结果及相关因素分析见表3。由此可见社康中心治疗率为91.0%，略低于三甲医院干预治疗率的92.5%，但无统计学差异（x2=0.581，P>0.05），社康中心血压控制率为69.8%，三甲医院血压控制率为73.1%，差异无统计学意义（x2=0.712，P>0.05），两组患者血压控制情况与患者文化程度、医疗保险是否享受、健康教育、首选固定复方制剂降压药物、联合用药等因素有关。
3.讨论
近年来随着我国社会快速发展、城市化进程加快，体力活动越来越少，久坐少动的生活方式逐渐增加，同时我国人口的逐渐走向老龄化，老年人口增多，脑卒中已经上升为全国致死率第二的常见病、多发病，其高致残、高致死率严重的危害患者的生命健康，影响其生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。对脑卒中患者进行大范围风险筛查和早期危险因素干预控制是减少脑卒中发生的必要手段，但是由于脑卒中基础高危人群数量大幅度增长的趋势，对脑卒中患者进行三甲医院筛查和干预治疗，需要耗费大量的医疗资源和成本，社康中心的建立以社区为中心的医疗服务为脑卒中高危人群筛查和干预随访的新途径。
脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局部或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。
2.如何识别脑卒中
可使用FATS评估方法，尽早识别脑卒中。
F（Face）能否微笑？面部一侧是否感到无力或者麻木？
A（Arm）能顺利举起双手吗？是否感觉一侧手脚无力或者根本无法活动？
S（Speech）能顺利对答吗？是否说话困难或者言语模糊不清？
T（Time）如果上述三项中有一项符合，应立即就医，甚至立即拨打120急救电话。时间就是大脑！及早识别和预防，及时治疗，为大脑的治疗赢得宝贵的
时间。
3.脑卒中的就医原则
发生脑卒中后的就医原则有八个字：尽早就医，专科诊治。
尽早就医是指在发现脑卒中的早期征兆后，第一时间到医院寻求诊治。如果脑梗死的病人在4.5小时内施以溶解血栓治疗，就可能在脑细胞没有完全梗死之前恢复氧供和血供，从而恢复部分甚至全部脑细胞功能。这是目前唯一行之有效的治疗方案。
专科诊治是指发生脑卒中后，应该选择有条件提供早期诊断、早期血管评估、早期治疗的医院，并由专业的神经科医生进行诊治。
4.防治结合，防重于治
对于脑卒中，需要将检测和诊疗的关口前移，预防重于一切。
识别卒中的高危人群，包括既往有过脑卒中/短暂性脑缺血发作患者，或40岁以上脑卒中风险评估≥3分的人群。脑卒中风险评估包括以下8项：
（1）高血压病史（≥140/90mmHg），或者正在服用降压药；
（2）房颤和心瓣膜病；
（3）吸烟；
（4）血脂异常或未知；
（5）糖尿病；
（6）很少进行体育锻炼（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次，每次≥30分钟，且持续锻炼时间超过一年）；
（7）明显超重或者肥胖（BMI≥26Kg/㎡）
（8）有卒中家族史
您可根据上述项打分，每一项得1分。
5.高危人群如何预防脑卒中
（1）保持健康的生活方式。吸烟者应该戒烟，不吸烟者应该避免被动吸烟。通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，体重指数（MBI）目标为18.5～24Kg/㎡，腰围男性
（2）定期体检。40岁以上的人群须定期体检，以了解自己的心脏功能。同时也应该监测自己的血压、血糖和血脂水平，发现问题后应积极治疗。对于某些易患卒中的家族性遗传病，如Fabry病（半乳糖苷酶缺乏性疾病）、常染色体显性遗传多囊肾病人群应及时接受遗传咨询，评估卒中风险。
（3）至专科医生处根据实际情况进行血压、血糖及血脂的管理，积极控制血压、血糖和血脂。
