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【关键词】 冠心病；二级预防规范化治疗；效果随访
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.146
目前， 冠心病已成为人类死亡的重要原因之一， 且随着人们生活环境的变化， 其发病率也呈显著上升的趋势[1]。因此， 探寻一种有效的预防措施强化冠心病的临床疗效十分必要。本文对纳入研究的34例冠心病患者应用了二级预防规范化治疗措施， 收效显著， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2014年8月～2015年8月收治的68例冠心病患者作为研究对象， 根据双盲法将其分为研究组与对照组， 每组34例。纳入标准：所有患者均经冠状动脉造影检查确诊；对本次研究内容知情， 已签署同意书。排除标准：严重造血系统或消化系统疾病；合并严重血管疾病或四周血管栓塞；甲状腺疾病；支气管哮喘；心动过缓；无法配合随访。研究组男20例， 女14例；年龄40～78岁， 平均年龄（62.5± 12.7）岁；合并症：高血压20例， 高血脂20例， 糖尿病22例。对照组男21例， 女13例；年龄40～77岁， 平均年龄（62.6±12.5）岁；合并症：高血压20例， 高血脂20例， 糖尿病21例。两组患者性别、年龄、合并症等一般资料对比， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采取常规冠心病治疗方案， 建立个人随访记录档案， 并实施治疗干预指导。研究组在此基础上实施二级预防规范化治疗措施， 具体方法：①了解患者的病情状态与生活方式， 例如：有无吸烟、酗酒、不爱活动及不规律饮食等不良生活习惯， 以及高血压、糖尿病、高血脂、冠心病家族史。②根据患者的个体情况进行二级预防药物治疗， 药物包括：降血脂药物阿托伐他汀（10～20 mg/d， 口服）或非诺贝特（100 mg/d， 口服）， 阿司匹林（100 mg/d， 口服）， 降压药物硝苯地平（30 mg/d， 口服）， β受体阻断剂美托洛尔（20 mg/d， 口服）， 复方丹参滴丸（10丸/次， 3次/d， 口服）， 药量视情况增减， 嘱患者坚持用药。③根据美国心脏学会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）二级预防方法开展规范化冠心病管理措施纠正患者的不良生活方式及负性情绪表现， 讲解疾病的防治措施， 并嘱其定时用药与到院复查。针对高血脂、高血压、糖尿病患者， 应认真叮嘱其坚持服药， 不可自行调整药量。每天测量1次血压， 并注意做到“定时、定位、定人、定血压计”四定标准， 每1～2周测量血酯、血糖1次。④指导患者清淡饮食， 多摄入纤维素及维生素多的食物， 降低脂肪的摄入量， 合理补充优质蛋白， 同时戒烟戒酒， 保持情绪稳定， 养成良好的生活习惯。⑤指导患者根据自身体质情况选择科学的运动方式， 例如：慢跑、步行、气功、自行车、太极拳、广场舞等。活动时间为20～30 min/次， 进行4～5次/周， 以此合理控制体重， 强化心血管系统的健康情况。⑥通过随访及时掌握患者的用药治疗效果与情况， 叮嘱患者定期到院复查， 并根据复查结果调整药物用量， 及时纠正患者的不健康行为， 使其明确的认识到二级预防措施的重要性与实用性。
1. 3 观察指标 观察对比两组患者冠心病危险因素的达标情况， 包括：血糖、血压、血脂及BMI达标率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
经6个月随访， 研究组血糖、血压、血脂及BMI指标的达标率显著高于对照组（P
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病， 是指冠状动脉血管出现动脉粥样硬化改变而引起的血管阻塞或狭窄， 继而诱发心肌缺氧、缺血或坏死而致的心脏病。冠心病是危及人类健康与生命安全的重要疾病之一， 而科学、合理的防治方案可以有效降低不良事件的发生率与死亡率[2]。
多项研究指出， 高血压能够加重动脉内皮的损伤， 继而进一步强化了动脉硬化的严重程度；糖尿病与冠心病的起病与发展具有密切的相关性；高血压能够直接影响粥样硬化斑块的发展与形成[3， 4]。可见， 上述三种慢性病均是诱发冠心病的重要因素。然而， 我国冠心病的管理措施尚未完善， 多数患者缺乏对疾病及其危险因素的了解与认识， 或对相关认识存在理解误区， 这就需要从临床中探寻出一种有效的预防措施来保障患者的健康质量。冠心病二级预防规范化治疗措施是一种新型的医疗服务模式， 它通过对患者实施药物指导、疾病知识宣教、合理饮食指导、运动指导、纠正不良生活习惯等措施， 有效提高了患者对疾病的认识水平， 强化了对药物治疗的依从性， 并发挥出主观能动意识， 合理规划生活方式。本文研究结果显示， 经6个月随访， 研究组血糖、血压、血脂及BMI指标的达标率显著高于对照组（P
综上所述， 二级预防规范化治疗措施能够有效控制冠心病危险因素的发生与发展， 减缓疾病进展， 适于临床应用。
参考文献
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[关键词] 缺血性脑卒中；二级预防；药物依从性；影响因素；三级医院；社区医院
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-77-05
脑卒中是危害人类健康的全球性问题，最常见的类型是缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS），占比约为60%～80%，大部分患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危人群，故而既往发生过IS的患者是脑卒中二级预防的关键。通过积极执行二级预防措施，控制相应的危险因素，可达到降低复发和致残，提高生活质量[1]。
但研究证实由于受到性别、年龄、习惯、工作、收入等因素影响，相当多的IS患者二级预防药物的依从性不佳。在国外，Bushnel等[2]缺血性脑卒中患者的随访发现，出院1年后用药依从性差者占34.1%。在国内，马锐华等[3]发现，缺血性脑卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推荐的降压药治疗，52.6%未接受他汀类药物的治疗。
目前国内外对不同等级医院IS患者二级预防用药依从性的研究不多，也缺乏药物在此类患者中应用情况的现况调查以及对药物依从性影响因素的相关研究。在此背景下，本研究采用回顾性研究方法，调查IS患者二级预防用药依从性情况，并分析其影响因素。同时对我院和社区医院IS患者药物依从性现况进行比较，为IS二级预防规范化措施的有效实施提供一定依据。
1 对象及方法
1.1 对象
回顾性收集2010年9月～2012年10月期间，连续在北京航天中心医院神经内科住院，诊断为急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年龄42～86岁，平均年龄（67.5±11.3）岁。既往有高血压107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期间接受了IS二级预防用药治疗，即同时服用抗血小板聚集、降脂药物（糖尿病患者和高血压患者增加降糖药和降压药）。同期收集1.5年前因IS住院，后在万寿路社区卫生服务中心门诊处方167例患者作为对照组，其中男95例，女72例，年龄47～88岁，平均年龄（70.2±9.1）岁。既往有高血压118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）行头CT或MRI检查，临床诊断急性缺血性脑卒中，除外脑出血、非缺血性神经系统疾病或可能增加出血危险性的大面积病灶；（3）上述诊断需经神经内科医生的医疗记录证实；（4）有一种以上可干预的脑卒中危险因素；（5）Barthel index（日常生活能力评分）>60分；（6）能定期随访的患者。排除标准：（1）静脉系统脑梗死；（2）脑外伤、脑肿瘤、血液病等引起的脑卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾脏功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者；（4）拒绝参与调查者；（5）短暂性脑缺血发作；（6）进展性脑卒中或入院3周内病情进行性恶化的患者；（7）合并心房颤动患者。
1.2 方法
1.2.1 资料取得 本研究为现况调查研究，通过门诊处方、电话随访及上门等方式获取符合标准的患者资料。基本信息问卷包括性别、年龄、独居与否、职业、婚姻状况、文化程度、月经济收入和医疗付费方式、有无高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，有无吸烟、饮酒史，家族史（包括脑卒中、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症）。
1.2.2 患者依从性差原因分为两类 （1）患者因素，医生开出处方后患者拒绝、忘记服用、自己停药、不按规定服药等；（2）医生因素，主要是医生未予处方。依从性界定：用药依从性的好坏采用Morisky等[4]推荐的Moriky-Green测评表中的4个小问题并稍做改进来评价，内容包括：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药？（4）当你服药后自觉症状更坏时，是否曾停药？当4个问题的答案均为“否”时，即为依从性好；当4个问题只要有1个及以上的回答为“是”即为依从性差。
1.2.3 统计学处理 正态分布计量资料均数计算采用（）表示，计数资料采用x2检验，以P
2 结果
2.1 两组用药依从性比较
154例我院（三级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为72.7%、49.3%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为77.6%、70.3%。167例社区（一级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为79.0%、29.9%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为93.2%、96.6%。见表1。
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性分析，降脂药物的依从性最差，社区医院尤为明显（与我院对比，P=0.012）；社区医院在降压、降糖用药方面优于我院（P=0.015；0.008），而两组IS患者抗血小板药物依从性比较无明显差异（P=0.474）。见表1。
2.2 两组患者二级预防用药的依从性影响因素分析
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性影响因素分析，医疗付费方式是影响我院IS患者应用抗血小板药（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂药（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降压药（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依从性的独立危险因素；合并高脂血症（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者应用降脂药依从性好。社区医院中年龄≥65岁（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者应用降脂药依从性好。见表2～5。
2.3 两组用药依从性差的主要原因分析
我院IS患者用药依从性差的主要原因为患者自身因素；社区医院IS患者用药依从性差的主要原因为医生未予处方。见表6。
3 讨论
缺血性脑卒中二级预防，是指对已经发生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止IS复发。二级预防措施可以归结为两方面，即优化药物治疗和改善生活质量。二级预防药物主要包括抗血小板聚集、降脂药（主要是他汀类）以及必要的降压、降糖药物。药物控制卒中的危险因素对于预防卒中复发是十分有效的治疗措施，而在具体实施过程中，患者的依从性起关键作用，如果没有患者的依从性做保障，任何正确有效的预防措施都无法实施。
国外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集药物的使用率分别为63.7%、87.1%。而我国类似研究发现[7]，仅66%的患者能坚持抗血小板聚集治疗。本研究中，两组患者出院1年后抗血小板聚集药依从率分别为72.8%和78.2%。社区医院IS患者的抗血小板聚集药物依从性稍高于三级医院，但两者比较无统计学差异（P=0.474）。可见在本研究中，IS二级预防中抗血小板聚集药物的使用情况与欧美研究结果相当，但高于国内同类研究。
目前国内外调查结果显示，在缺血性卒中二级预防中，与降压药、降糖、抗血小板药相比，降脂药的依从性是最差的。宋波等[8]对IS出院后3个月的随访研究发现存活者中他汀类药物的应用率仅为38.3%。蒋立新等[9]研究表明仅有约20%的中国动脉粥样硬化性IS患者服用他汀类药物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究发现只有50%的脑卒中患者应用他汀类药物。本研究中三级医院患者应用降脂药物的依从性为49.3%，社区医院仅为29.9%，三级医院用药情况稍优于社区医院（P=0.012）。由此可见，目前我国IS患者应用他汀类药物在三级医院当中的状况与西方国家无明显差距，但社区医院患者使用他汀类药物严重不足。
由上可知，IS患者二级预防药物依从性不佳的问题在我国与国外均存在，虽水平各异，但实际情况和指南要求均有一定差距，总体堪忧。尽管有关依从性的研究繁多，但我国目前对IS患者，尤其是对IS患者二级预防比较全面的药物应用长期依从性影响因素研究不多。在影响三级医院IS患者抗血小板聚集药的依从性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR为0.278（P=0.003）。而和本研究类似的是，国内一项横断面调查发现月均收入≥5000元以上、有医疗保险成为卒中患者接受抗血小板药物治疗的促进因素。国内孟令海等[27]亦得出相应结论。与本研究有所不同的是，曹丽梅等[12]调查结果显示收入及医疗支付方式对抗栓药物长期服用的依从性无明显影响，可能和该研究中绝大多数患者服用了价格相对便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林药物患者例数过少有关。
社区医院促进IS患者服用抗血小板药物的因素是合并心脏病。分析原因，合并心脏病史患者在就诊心内科门诊时，医生会给予应用抗血小板药物指导，加强了患者对该药的关注度。Rudd等[13]研究发现存在高血压、高脂血症、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受规范治疗。这可能和患者血管共病多，增加了就诊的次数，提高了重视程度有关，从而更易接受医生的建议使用规范治疗。
本研究中单因素分析提示影响两组患者使用降脂药物的因素较其他三类药物多，但相对固定。国外Pittman等[11]发现和他汀类药物依从性好相关的因素是有心脑血管病史、血脂异常、心脏病。与我们研究相一致。
社区医院IS患者当中，年龄>65岁为提高患者依从性的影响因素。Asberg等[14]对14 529例患者IS患者的研究表明，≥65岁患者应用他汀类药物较年龄小者依从性差。Pittman等[11]研究发现和他汀类药物依从性好相关的因素是年轻。但Hohmann等[15]研究表明，依从性和年龄、性别与此无关。这与我们研究结果中年龄因素有所不同，考虑可能和患者所处区域、文化程度、经济收入、卒中预防知识普及率不同有关。本研究中三级医院降脂药物单因素分析中年龄为影响因素，但未进入多因素回归方程，这可能和本研究样本量小有关。
本研究未得出影响三级医院和社区影响降糖药的因素，与国内外研究有所出入。Yelena等[16]发现年龄和并发症的增加与依从性的提高有关。Joan等[17]研究提示影响糖尿病患者依从性的独立危险因素有女性。考虑原因有两个，第一糖尿病患者降糖药影响因素较少，未包括在内；第二，本研究中糖尿病患者人数偏低，未达到研究意义。
本研究从上述两方面入手对依从性差的患者进行调查发现，对于抗血小板聚集、降压、降糖药物依从性，医患因素在三级和社区医院当中无明显差异。社区医院IS患者降脂药物依从性差的主要因素是医生未予处方（P
综上所述，国内医院缺血性脑卒中患者二级预防用药欠规范、依从性差的问题不是一个孤立事件，具有一定的普遍性，需加强对医生缺血性脑卒中二级预防指南的教育和培训，以及继续普及医疗保险覆盖率，提高医疗保险报销率。但本研究采用回顾性研究，为单中心资料，其代表性存在空间性和时间性的不足，病情重和死亡病例未参与依从性评价，缺少了部分患者的用药信息；通过电话随访获得用药信息，研究结果受患者信任度和一般医学知识的影响，可能存在信息偏倚。故有待于进一步多中心大样本研究。
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一级预防
心脑血管病的一级预防，就是通过日常保健和合理用药，从源头上控制心脑血管病的发病率。许多人虽然没有发生心脑血管病，但体检时查出有血脂增高、血液黏稠和高血压、糖尿病，这些人都是心脑血管病的易患人群，应该采取心脑血管病的一级预防措施。实现一级预防的关键就在于保护血管内皮，让血管内皮不受损伤，避免斑块在血管内形成，使心脏的血液供应保持畅通，预防心脑血管病发生。
一级预防的药物以“金三角”方案为主，即抗凝药物（常用阿司匹林）+降脂药物（常用他汀类）+通心络的药物（如通心络等），血压高的患者可加服降压药，血糖高的患者同时服用降糖类药物。除了药物预防之外，在日常生活中的预防也十分重要。比如合理安排作息时间，生活要有规律，避免过度劳累和精神刺激。喜欢运动的人，一定要适度，并根据自己的情况做相应的调整，切不可勉强，避免意外发生。应早睡早起，不宜在临睡前活动过多和看刺激性的影视节目。睡眠、工作和休息时间大致各占1/3。注意保暖，宜用温水洗澡，水温在40℃左右。避免受寒，因为寒冷可以引起毛细血管收缩，易引起血管痉挛诱发心脑血管疾病。饮食要求低盐、低脂肪、低热量、禁忌烟酒，避免暴饮暴食，吃饭要细嚼慢咽。每日食盐量控制在10克以下，如有心力衰竭和水肿者，还应减少食盐量。患者如较肥胖，还要控制脂肪、胆固醇、油和糖的摄入，以素食为好。
二级预防
【关键词】 冠心病 分级 预防
一、一级预防
冠心病的一级预防—即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性，有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)浓度经重复测定仍
1.血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。
2.降低血清胆固醇实验表明，只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先，应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C为3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
3.宣传戒烟和劝阻不吸烟应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。
4.减肥 主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。
此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。
一级预防在国外尤其在美国已经取得较好的效益。国外已经有十多个国家冠心病的发病率明显下降。一级预防的主要措施有：
（1）不宜吸烟。
（2）加强体力活动锻炼。
（3）减胆固醇的摄入。
（4）定期复查血压，一旦升高时进行防治。
（5）定期检查血脂，一旦升高进行处理。
（6）保持适宜体重，防止体胖及超重。
二、二级预防
二级预防是指对已经患者冠心病的患者所采取的预防措施，防止病情发展和病情突变；预防心肌梗死及预防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群众
对于冠心病有正确认识，既要定期复查，不能麻痹大意，又不能焦虑不安，增加思想与精神上的负担。无禁忌证时，务必采取“ABC”疗法。A即服用阿司匹林，B即用β受体阻滞剂；C为降低高脂血症。
2.改变饮食习惯
见冠心病的治疗中饮食治疗。
3.加强体力活动锻炼
根据自己的习惯和爱好，选择适合自己的体力活动。体力活动锻炼以不引起症状为限。防止超负荷强力体力活动，否则会引起冠脉痉挛、心绞痛发作，甚至AMI。
4.戒烟，防止过量酗酒。
5.防治高血压
将血压控制在满意水平（根据年龄决定），年轻人将血压控制在正常范围＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通过控制动物脂肪及胆固醇的摄入，体力活动及药物治疗，将胆固醇控制在常数170加年龄的范围内，三酰甘油升高者注意减少糖类入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以内）。有效的降脂药物为他汀类与贝特类。 转贴于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三级预防
冠心病有意想不到的突变，为此在入洗澡间，上飞机长途旅行，赶火车过天桥时，尽量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免过份喜、怒、哀、乐等兴奋交感神经的活动。
对心绞痛发作或AMI所采用的预防措施，主要为：
（1）有症状的冠心病，坚持用药，最好消除心绞痛发作，应用β受体阻滞，降低血黏度及防止冠状动脉痉挛，预防心肌梗死及猝死。不论心绞痛发作、急性心肌梗死或预防猝死，β受体阻滞剂应用越早越好。有些顽固性心绞痛，须用β受体阻滞剂将患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸闷、头晕与血压下降为限。虽然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要无自觉症状，提示可以耐受）。国内外经验证明，β受体阻滞剂可以减少心绞痛发作，减少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早应用有助于缩小急性心肌梗死的梗死范围达50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率减少20%～40%。
（2）定期健康检查，定期复查心电图，掌握病情变化。我国国家“八五”攻关课题－急性心肌梗死的二级预防证明，不仅急性心肌梗死的发生可以通过二级预防减少急性心肌梗死的发生率（服用小剂量肠溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并发率也是可以减少的。北京7家医院对1106例急性心肌梗死，服用肠溶性阿司匹林50mg/d，β受体阻滞剂阿替洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利，随诊18.8个月，心脏性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心脏事件总计66例（6.0%）。猝死率以‰/月计算，对照组、阿替洛尔组、依那普利组分别为1.7、0.55、1.16。阿洛尔组猝死率减少67.8%。再梗死率三组间无差别，分别为3%～4%。治疗组的左室射血分数（LVEF）自身增加重，对照组为0.2%，阿替洛尔组为2.4%，依那普利为4.6%。提示左室功能下降的患者疗效更明显。
国外报道，阿替洛尔使阳性的晚电位80%变为阴性；美托洛尔能使83.9%变为阴性。
参 考 文 献
[1]李莹，王抒，陈文祥，徐晨，吕敏，李健斋.多中心临床试验研究中血脂测定室间质量控制[J].中华检验医学杂志，2004，27:656-659.
对于脑卒中，一、二级预防都很重要。
所谓一级预防，是指针对致病因素的预防措施，在这一阶段脑卒中并未发生，但是存在引起脑卒中的危险因素，如不健康的生活方式、高血压、糖尿病、高血脂等。一级预防就是通过积极控制这些危险因素，使得脑卒中不发生或推迟发生。
高血压、糖尿病和高血脂是目前导致脑卒中的最危险的三大因素。我国目前有1.6亿高血压患者，这是庞大的脑卒中后备军；糖尿病患者发生卒中的风险也很高，患有卒中的危险性是非糖尿病者的两倍以上；高血脂是导致动脉粥样硬化的重要因素，也同样是脑卒中的致病性危险因素。
所谓二级预防，就是指患者已经发生了脑卒中，这时需要采取积极的措施，改善症状、降低病死、病残率，同时防止脑卒中复发。
一般来说，首次脑卒中发生后两年内，25%的患者会再发脑卒中或其他血管性事件，脑卒中发生后5年内，42%的男性患者及24%的女性患者会再次发生脑卒中。
脑卒中二级预防的主要措施有两个：一个是寻找和控制危险因素；另一个是长期药物治疗预防复发。“世界卒中协会”对于降低卒中的发生提出了六项步骤：1.了解自己的危险因素：有无高血压、糖尿病和高血脂；2.进行有规律的活动和锻炼；3.保持健康饮食，避免肥胖；4.限制酒精摄入；5.避免吸烟；6.认识卒中的预警信号。
1 高血压的一级预防即消除高血压的病因或易患因素
社区医师对高血压的一级预防措施是：
1.1 建立健康档案 社区医师首先要进行入户走访，筛查高危人群，建立健康档案，对高危人群进行规范化管理。
1.2 开展健康教育 健康教育的内容主要是针对高血压的危险因素(肥胖、不合理饮食：过量饮酒、精神紧张、运动少等)和高危人群，在不同场合，用不同的媒体和方式，有针对性的进行宣传，提高群众的知晓率。
1.3 进行行为和心理干预 通过改变高危人群的不良生活方式和心理状态，实现对高血压危险因素的控制。帮助患高危人群建立合理的膳食模式，进行生活起居指导，心理干预等，提高生活质量。
通过以上几个方面，说明一级预防能够提高了人们自我保健意识，他们无病防病，及时主动测血压和称体重以控制肥胖，改变不良生活方式，收到了良好的效益。
2 高血压病的二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗
目前我国高血压防治存在三高(患病率、死亡率、致残率高)、三低(知晓率、服药率、控制率低)的不正常现象。为改善这种局面，大力发展全科医学模式，社区医生要更新知识，转变单纯依赖药物的观念。二级预防具体措施是：
2.1 对35岁以上就医者(不知自己血压水平的人)首诊医生必须测量其血压并记录之，以便高血压病患者的早期发现。
2.2 对35岁以上人群每年查体测血压1次。
2.3 固定责任医生建立高血压门诊、实行档案制，预防、随访跟踪服务，早期检出的高血压病患者每周测血压2次，治疗稳定后每周测血压1次，坚持每月测血压至少1次，以便为患者提供个性化、持续。
这种在社区中相对固定的责任医生和以患者为中心的良好医患关系，极大提高了患者治疗的依从性，从而使高血压的控制率呈逐年上升趋势。
3 高血压病的三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复劳动能力或生活能力
社区高血压病防治的三级预防措施，以治疗为主。目前高血压治疗提倡的是首选非药物治疗，当血压控制无效时选用合适的降压药物进行药物治疗。
3.1 非药物治疗既是对社区人群进行健康教育的主要内容，也是高血压病患者必须遵循的基础治疗，其内容包括：①减轻体重。有报道称，肥胖患者四年内减重4.5 kg，可维持血压正常，并能撤掉抗高血压药物；②减少饮酒量每日摄酒精少于15.30 g；③有规律的适当运动每日步行或慢跑3 km；④合理膳食减少钠盐的摄入量；⑤戒烟；⑥学会减轻心理压力掌握放松心情的技巧。
3.2 药物治疗 若经过上述改善生活方式的非药物治疗，舒张压仍>90 mm Hg者，应考虑药物治疗。
治疗原则①根据指南按照中国高血压防治指南的要求进行药物治疗。参考JNC.7和欧洲最新指南；②药物的选择:目前，临床上常用的降压药物种类为以下几类：利尿剂、B受体阻滞剂(BB)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，Q受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂；③小剂量开始，绝大多数患者应从小剂量开始，循序渐进，在数周内使血压达标；④联合用药有助于干预高血压的各种病理生理机制，增加和补充药理作用，抵消药物的不良反应，防止单一用药是血压下降触发的代偿性反应，降低单一药物剂量和副作用；⑤个体化用药根据个体状况，如基础血压、合并症、靶器官受损情况及其他危险因素，同时考虑药物作用、代谢、不良反应、相互作用。降低心血管危险的证据多少及患者的经济能力和药物供应状况；⑥平稳降压尽可能使用长效药，减少血压的波动，保护靶器官，防止清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病发作。推荐长效抗高血压的血压谷峰比值>50％；⑦血压达标：a.一般人群
社区医生有责任和义务协助患者做出经济有效的选择，开处方时还要详细告知患者所用药物的作用和不良反应，增加患者战胜疾病的信心，消除了其对副作用的顾虑。只有在全科医疗基础上的三级预防才能使高血压病患者得到及时医治，降低并发症和致死率提高健康水平。
4 讨论
冠心病预防可分为一级预防、二级预防和三级预防。
一级预防
中国有句古话叫“防患于未然”,这就是一级预防。在还未发病的时候就注重防病,把多种危险因素控制在萌芽之中,能极大程度冠心病的患病率和死亡率。
具体的预防措施有:控制高血压;早期发现和治疗血质紊乱、糖尿病;合理调配饮食,预防肥胖;戒烟限酒、控制体重;放松情绪、劳逸结合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以适当地服用一些益气活血的中成药,比如养心氏片等。
二级预防
冠心病的二级预防是指对已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止动脉粥样硬化的进一步发展,针对再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二级预防的目的是控制冠心病的恶化和防止并发症,使患者更好地康复,并尽量延长生命,减少不稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的发生率。
二级预防包括非药物措施和药物措施两个方面。
非药物措施包括一级预防中的所有内容,但由于冠心病诊断已明确,因此在程度上要求更严格。
药物治疗措施冠心病患者应在医师指导下长期服用一些抗血小板聚集药物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益气活血的中成药如养心氏片等。
三级预防
为规范急性缺血性卒中诊治和缺血性卒中预防,中华医学会神经病学分会脑血管病学组日前颁布了《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》和《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》,我国卒中防治将走向规范化。
关键词1:6小时
“我们发现大部分患者到医院的平均时间是20个小时。”中华神经科分会脑血管病学组委员黄一宁说,“83%患者发病时大都是在家里,当时没有其他家人发现,他以为手麻没劲而已,也不知道是卒中,所以到医院时就为时已晚了。”
抢救脑中风的关键在于时间。缺血性脑卒中治疗的时间窗非常窄,抢救治疗用药有两种:一种是溶栓,一种是抗血小板。溶栓要在3小时或者4.5小时之内,故一定要让患者尽量在6小时之内到达医院。“能够及时到达医院的患者非常少,大概90%~95%的患者没有得到溶栓治疗。”刘鸣说。延误时间的主要原因是院外以及院内的耽误。
家中老人若突发脑中风,家人该如何抢时间呢?专家建议,除紧急打120送其就医外,应当采取如下一些措施:
让患者保持安静,完全平卧。在急性期内尽量不要搬动患者,不要进行非急需的检查。因为此时患者的改变可能促使脑内继续出血。
另外,要保持呼吸道通畅。应先松开患者上衣的纽扣和腰带,有假牙者也应摘出假牙,并将患者头侧向一边,这样可以保持呼吸道通畅,呕吐物不易吸入到气管里,头位可稍低,不宜给患者灌药。
关键2:CT
“另一个关键问题是要将患者及时送到有条件的医院,正确的医院。”刘鸣强调。什么叫有条件、正确的医院?她表示,有条件的医院就是有急诊CT的医院,有神经专业人员的医院。
《指南》明确推荐,所有的卒中患者都应该进行CT,如果不能做CT就不能确定患者是脑出血还是梗死,患者就不能溶栓,不能溶栓将会错过一个非常及时有效的疗法。
关键3:二级预防
大量的临床研究发现,卒中的危险因素分为可干预的和不可干预的。不可干预的危险因素包括性别、年龄、种族、家族史;可干预的危险因素包括少动、肥胖、脂代谢异常、吸烟和高血压。《指南》强调,有效预防卒中的复发和再发,卒中二级预防十分重要。
关键词：阿司匹林，心脑血管疾病，预防
阿司匹林，又名乙酰水杨酸，最初仅作为解热镇痛药，随着医学的发展以及长久的临床实践证明，其药理作用除了解热镇痛抗风湿以外，还具有明显的抗血小板凝聚作用，且对心血管疾病的预防发挥着重要的作用。现今临床上阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心脑血管疾病的预防，多年来临床试验已提供强有力的循证医学证据，应用阿司匹林可使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少1/4，非致死性心肌梗死减少1/3，血管性死亡减少1/6[1，2]。本文就阿司匹林的作用机制、心脑血管疾病防治现状做一综述。
1、 作用机制
血栓形成是心脑血管事件的发病基础，可引起心肌梗死、脑卒中、心绞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能够防止血小板聚集形成血栓，从而起到预防心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的作用。血栓素A2（TXA2）是活化血小板，促使血小板聚集产生血栓的主要物质，而阿司匹林通过与血小板中的环氧化酶结合，致使TAX2合成减少，产生抗血小板聚集作用，影响血栓的形成，有效地预防严重的心脑血管事件的发生[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆的，且作用时间较长，因此只需小剂量的阿司匹林就可以预防血栓的发生。阿司匹林的推荐剂量为75mg～150mg/d。
2、阿司匹林的一级预防作用
一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。心脑血管事件的一级预防是指对于从未发生过心脑血管栓塞事件的人群，采用各种措施防止首次血管事件的发生。对于是否使用阿司匹林进行一级预防作用，存在一定分歧。有报道认为虽然阿司匹林可以降低心脑血管事件的发生，但同时也增加了出血的风险，并且时对于哪些人群应该使用阿司匹林也有不同判断。
对于这些分歧，国际上对阿司匹林一级预防展开大量的研究。
内科医生健康研究（PHS）证实阿司匹林能显著降低健康男性首次心肌梗死危险。该试验结果分析显示阿司匹林具有显著疗效：使首次心肌梗死风险降低44%，同时也证实小剂量阿司匹林胃肠道不适与安慰剂组无差异，其颅内出血发生率也与安慰剂组无差异。女性健康研究（WHS）也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治疗的健康女性，与安慰剂组相比，健康女性首次脑梗死危险显著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同时小剂量阿司匹林是安全的，阿司匹林组与对照组胃肠道不良事件无显著性差异，说明小剂量阿司匹林胃肠道副作用发生率较低，颅内出血发生率也较低（该试验使用德国拜耳公司生产的拜阿司匹灵）[5]。
对于哪些人群应该使用阿司匹林做一级预防，一直存在争议。由于阿司匹林主要的不良反应包括出血并发症、胃肠道刺激症状等。在一级预防中，阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危险二者之间的评估。2005年中国规范使用阿司匹林专家共识推荐对于10年缺血性心脏病风险≥10%的人群长期使用阿司匹林小剂量（75-100mg/d）作为一级预防用药[6，7]。2006年AHA/ASA一级预防指南推荐：对于10年冠心病风险≥6%-10%的患者应长期使用阿司匹林（75-160mg/d）作为一级预防用药。由此可见阿司匹林作为心脑血管事件一级预防的地位和作用。
3、 阿司匹林的二级预防作用
心脑血管疾病的二级预防是指对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。
阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用得到了广泛的临床研究的支持，其疗效是肯定的.。这种廉价的药物在心脑血管病患者的二级预防中，可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。
需要阿司匹林进行二级预防的心血管疾病患者包括：稳定型心绞痛患者、冠心病稳定期患者以及心血管疾病血栓高危患者等。
4、 对高血压、糖尿病患者的影响
高血压是最常见的心脑血管疾病，其发生脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件的概率明显高于正常人群。由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险性增加，因此，高血压曾被认为是阿司匹林应用的禁忌。但国内有研究报道，血压控制在正常范围内的高血压患者长期服用小剂量阿司匹林，可以有效地进行心脑血管事件的一级预防，而脑出血的发生率并未提高[7]。我国2005年高血压防治指南也指出对于血压控制满意的高血压患者，可长期使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行心脑血管疾病的一级预防，推荐使用剂量为75mg/d，若患者血压较高，需首先进行降压治疗，待其血压降至上述标准以下后（
糖尿病患者也属心脑血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2-4倍，而阿司匹林通过国外的多项研究表明，可以有效地预防糖尿病患者心脑血管事件的发生[8]。内科医师健康研究(PHS)表明，糖尿病亚组显示阿司匹林使首次致死性心梗发生率下降高达61%。2007年《中国2型糖尿病防治指南》建议：应用小剂量阿司匹林作为以下人群的一级预防措施：（1）心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。（2）心血管风险增加的1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。心脑血管事件高危的糖尿病患者，应长期使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防用药，推荐剂量为75mg/d。
为了解决小剂量阿司匹林安全性差和疗效差的问题，国内外学者正在寻找比小剂量阿司匹林更安全、更有效的药物。近年来西洛他唑受到重视。日本一项西洛他唑预防缺血性卒中复发研究对1067例患者的意向分析显示相对危险度(RR)显著降低，且未见明显的临床不良药物反应[9]。
5、 阿司匹林抵抗
长期服用常规剂量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑制，仍再出现血管缺血事件，临床就称为阿司匹林抵抗（AR）。AR的概念分为两种情况：一种是指服用治疗剂量阿司匹林的患者仍然发生心血管事件，即临床AR；另一种是指实验室检查发现阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。
目前对阿司匹林抵抗没有明确的诊断标准，也缺乏严谨的科学数据的调查，甚至出现有报道怀疑其是否真实存在[10]，对于此学者将有待进一步研究。
6、结语
阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心血管事件的预防中，为医生提供了一个很好的治疗平台。阿司匹林是效益风险比和效益费用比最高的药物之一，对于我国发展中国家，经济有效的预防方法显得更有实际意义。
参考文献
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