时间：2023-07-16 08:30:13
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中医学的思维方式即哲学基础问题， 是近代以来哲学研究的重要内容之一。但是， 由于近代以来的西学东渐产生的西体西用的理性进路， 所以， 对中医学的哲学研究无不是以西方哲学的思维方式、概念、范畴对中医学的思维方式进行西化式的疏解，所以， 从产生的研究结果而言， 由于脱离了自在的中国文化的基础， 因此， 应当认为这些结果根本不是中国哲学或中医哲学的本来面目。对中医学的哲学思维及其基本规律的研究只能是中国文化研究中的自在的哲学反思的结果， 因为任何文化形式的历史和逻辑的过程只能形成于其文化母体的自在性， 而不可能是以任何外来文化所可能进行的解释。西方当代的分析哲学和解释学表明， 因为西方文化的内在结构所限定， 以其自在的语言系统和思维方式对文本所进行的解释困难重重， 并且认为不可能达到本来的意义， 所以 ，其西方文化自在的文字和语言本身所进行的解释都不具备其文本意义， 既然如此， 何以能用西方的哲学和形式对中国的文化和哲学进行解释呢? 真不理解当代中国学界何以能以西体西用的方法论进行中国文化的研究， 并自以为是的认为是发现了中国文化的“基本规律”。当以其中国哲学自在的形式与这些“基本规律”进行比较后， 就会发现中西文化是绝然不同的形式， 而且就思维方式的基本性而言， 中西文化不能在形式和内容上进行简单的类比和实现思维方式的统一⑴。哲学思维与文化形式的统一性表明， 任何一种独立的文化只能是其自在的哲学思维所产生的结果， 因此， 中国文化的形式只能是自在的中国哲学思维的结果。而中医学的哲学基础和基本规律也只能在其文化母体中寻求。那么， 中医学的哲学究竟是什么形式的? 于中国哲学的关系是怎样的? 对这些问题的研究表明， 其中最重要的是关于形成中医学的哲学基础问题。显然， 在这一研究进路中， 将构成对中国哲学及文化的反思。
我在对中国哲学的研究中， 以时空的认识论原理对中国的知识系统进行反思， 发现在中国的知识形式中， 《易经》是中国哲学的基础， 而中医学是运用中国哲学思维所产生的最成熟的知识形式， 也可以这样认为， 从中医学中可以反映出中国哲学的本质性， 所谓医易相通是也。那么， 中国哲学的本质性与中医学的统一是以怎样的原理表现出来的， 这是研究中医学的哲学规律首要解决的问题。
所以， 研究中医学的哲学规律首要的是要把《易经》的思维方式进行外化为哲学的形式， 而这也是研究中国哲学的首要的工作。我对《易经》的思维方式进行外化为哲学形式的工作是以“时空统一论”的哲学原理对《易经》之“卦”的研究中作出的， 并以形而中论的哲学原理进行了对中国哲学的概括⑵ ，形而中论的哲学思维方式表明， 时空对应的认识论原理、对应和中的方法论原理、中和统一的时空本体论是中国哲学的基本规律。因此， 对中医学能否反映出这三个基本规律是哲学反思的重要工作。
因此， 从中医学的基本原理中抽象出一般的思维方式并对其进行与中国哲学原理的整合是这一研究工作的组成部分。由于中医学的思维方式与《易经》的统一， 所以历代中医学者对医易相通的哲学问题都有相当深刻的理解， 例如，有清一代名医章虚谷说:“诗、书、春秋， 论世间事迹， 褒君子， 贬小人， 以明治乱之所由， 原非论阴阳之理者。《易》象表阴阳进退消长之理， 儒者用喻世事治乱事之道。……故易为大道之源， 医理、儒理俱在其中， 《易·辞》为儒者之言， 可用治世， 不可治病也。……概医明大道之一截， 易明大道之全体，医书岂真与易书比哉 ? 医经与易经， 体同而用异， 拙集屡申其义矣。 即将先天后天打作两橛， 遂有一橛截全体之见， 而不识其体用所在也。圣人韦编读易，不闻读医， 假年学易， 不闻学医， 盖以此也。圣人为治世之大道， 不为治病之小道， 故言某未达不敢当。然道之用有大小， 而其体一也。其所系之重， 犹先于大道， 何故 ? 盖有性命而后有道德功业。保性命者， 医道也。 其理与《易经》同出阴阳太极之源， 故体同而用异也。”（《章虚谷: 《医门棒喝·论易理》）显然， 章虚谷对《易经》和医经的哲学关系的认识是深刻的。由于哲学形式的外化是当代哲学的研究任务， 因此， 和所有对医易相通有相当深刻认识的古代学者一样， 这一研究是以《易经》自在的哲学思维的外化形式阐释中医学的哲学思维的。转贴于
我们已经把中国哲学暨《易经》中的哲学模式以形而中论的原理进行概括和反思， 由于在中医学中主要体现出医学的目的和方法论的统一 ──“保性命者， 医道也”，所以，对应和中是中医学中主要的思维方式和哲学方法论。以对应和中的规律进行对中医学的反思， 其表明， 在这一方法论的作用下产生的中医学哲学的主要规律是: 阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律。下面对这三大规律进行具体的论述。
二、中医学的哲学基本规律
就中国哲学的主体性而言， 对应和中者， 人对应天地而和于中者也。因此，于道、器论之， 人是形而中之存在。而人体中之中者， 以藏象论之， 脾胃也 ，以五行论之， 中土也。以三焦论之， 中焦也。而和于中者， 人体健康之象也 ，而离偏于中者， 疾病之所出矣！辨证施治者何以谓之? 辨证者， 由症对应于阴阳、五行、三焦者也; 施治者， 和于中者也; 和者， 由治而达者; 中者， 阴阳、五行、三焦之中者也; 和也者， 阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者也。
“夫自古通天者， 生之本， 本于阴阳天地之间， 六合之内。其气九州九窍五岁十二节， 皆生五， 其气三， 数犯此者， 则邪气伤人， 此寿命之本也”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》），“阴阳者， 天地之道也， 万物之纲纪，变化之父母， 生杀之本始， 神明之府也。”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》），“阴阳者， 天地之道也”于主体性而言， 阴阳对应和于中者也，阴阳对应者， 时空对应之机也， 人的形而中者也。所以，于人而言，“阴平阳秘 ，精神乃治; 阴阳离决， 精气乃绝”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）。“一阴一阳者， 天地之道; 一开一和者， 动静之机。”（吴谦: 《医宗金鉴·删补名医方论卷二·六味地黄丸集注》）“阴胜则阳病， 阳胜则阴病”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）。以上的论述在基本的意义上阐明了中医学的哲学基础。
所以， 如果认为“一阴一阳之谓道， 偏阴偏阳之谓疾。”（张元素《医学启源·卷之中·十、内经主治备要》）从而使之阴阳对应成为哲学本体论的依据， 那么， 我认为“阴阳和中之谓医”。阴阳和中者， 医之大用也。“气血之根皆在下， 培养在中， 发用在上。”（郑寿全: 《医理真传·卷三·问病人干咳周身痒者何故》）。“培养在中”者，“黄中通理”者是也。“人之元气，根基于肾， 萌牙于肝， 培养于脾， 积贮于胸中为大气， 以斡旋全身。”（张锡纯:《医学衷中参西录·第四卷·治气学郁滞肢体疼痛方·培脾舒肝汤》）“培养在中”“培养于脾”， 中之用也。所以， “凡人中气充足， 则署邪不能相犯 ;署气入侵， 皆气虚招之也。”（陈士铎《辨证录·卷八·内伤门》）。所以 ，阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者， 阴阳、五行与三焦辩证而使之和于中者也。和于中者， 后天而言， 和于脾胃者也， 先天而言， 和于肾者也， 和于脾胃者， 血之用也， 和于肾者也， 气之用也。所以， 后天而言， “人以胃气为本。”（李杲《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》）。对中土的认识，历代医家都有深刻的认识:“脾为土脏，主乎运水， 全身水道， 赖脾为通调。”（吴克潜:《大众医药·第二十四章·卫生门·健康要览》），“胃者， 水谷气血之海也”（《灵枢经·玉版第六十》）， “脾胃为血气阴阳之根蒂”（沈金鳌《妇科玉尺·卷五·崩漏》），“胃者十二经之源， 水谷之海也， 平则万化安， 病则万化危。”（李杲《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）， “胃受司受纳， 脾司运化， 一纳一运， 化生精气，津液上升， 糟粕下降，斯无病矣。”（王纶:《明医杂著·卷一·枳术丸论》）。以哲学思维论中土者， 以章虚谷为要， 他说:“土本先天太极之廓， 为后天万物之母， 故通贯四气而主于中也……夫太极为。五行之廓者， 生物之道也; 土为太极之廓者， 成物之道也。以五行该有形， 则太极为五行之廓矣。以有形该无形， 则土为太极之廓矣。理气有回环，故生成有顺逆耳。……良以阴阳虽判而太极之体即具阴阳之中， 四象虽分而太极之体即具四象之内。所以加土称五行者， 以表土中即太极之体所在也。是故五行相生循环无间者， 以太极浑然之气流行乎中也。浑然之气无形而土居四象之中， 通贯四气以显太极之用， 故其成物则土为太极之廓而浑然之气即寓于中矣。”（章虚谷:《医门棒喝·太极五行发挥》）。
关于中医学的哲学基本规律， 以阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律的概括， 使之辨证施治成之所为也， 是为中医学的认识论和方法论的规律也。中医学的哲学本体论是以《周易》的思维方式为基础的， 因此， 医易相通者， 哲学思维的统一性也。
三、中医学的发展方向
由上可知， 医易相通是在哲学思维中的统一， 因此， 作为中医学的文化形式而言， 其本质性与中国文化的形式及本质性是统一的。所以， 中医学在当展方向的问题， 宏观而言， 其与中国文化在当代的发展是统一的， 微观而言，是由中医学的自在的规律所决定的， 而且与当代的哲学思维密切相关。
在西医学已经于当代越来越显现出其固有的不足和缺欠的同时， 伴随着中国文化热的出现， 中国医学的优异之处同时引起了世界医学界的重视。对其进行的哲学反思表明， 从问题的发生的根本原因而言， 其所要解决的问题已不仅仅是单纯的医学问题。因为从目前西方文化的模式所暴露出的问题， 不仅仅表现在医学方面， 其更主要的问题是在西方文化的哲学方面。应当认为， 两种医学模式的优劣是在其不同的思维方式中形成的， 这些优劣还要在以后的医学和文化的进步中更加明显的表现出来。关心中医学发展的学者显然已注意到中医学的优势， 但是， 除了中医学的医疗实践上的优势以外， 笔者认为， 中医学的优势表现在哲学思维上， 中医学的成就是中国哲学思维所造成的。因此， 正是在中国文化及哲学的统一下所生成的中医学本体论， 使中医学的医学理论和实践在历史上取得了辉煌的成就， 在当代社会中发挥着重要的作用， 并将成为人类医学继续发展的相当重要的参照系。但是， 由于近代中国引进西方文化和哲学以来所造成的思维定势和对中国哲学的判定的失误， 以至于造成对中医学的研究和发展形成思维方式上的误导， 影响了中医学的正确发展。因此， 从哲学的高度研究中医学的哲学本体论及其在实践中的作用， 是中医学的基础理论研究中的重要的工作， 也是中国哲学研究中的重要组成部分。
但是， 由于中国的哲学思维与西方的哲学思维的不同， 以至于到目前为止，学术界还没有从固有的中国文化形式中重视中国哲学的本质性， 即中国哲学是以怎样的本体和本体论进行哲学思辩的。尽管西方的形式化的哲学思维造就了西方文化， 但是， 由于中国的传统哲学不是形式化的， 以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲， 例如， 对“道”范畴的研究， 以西方哲学形式所进行的疏解， 已使我们看到二律悖反的结论。因此，研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如: 我们经常看到这样一个观点， 即认为中国哲学是“天人合一”的， 实际上这并不是哲学上的终极结论， 应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题， 以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。
从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为: “凡欲为大医， 必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬， 须精熟。 如此乃得为大医。若不尔者， 如无目夜游， 动致颠损; 次须熟读此方， 寻思妙理， 留意研究， 始可于言于医道者矣。又须涉猎群书， 何者? 若不读五经， 不知有仁义之道; 不读三史， 不知有古今之事;不读诸子百家， 则不能默而识之; 不读内经， 则不知有慈悲喜舍之德; 不读庄老， 不能任真体运， 则吉凶拘忌， 触涂而生。至于五行休王， 七耀天文， 须探微，若能具而学之， 则医道无所滞碍，而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知， “阴阳者，天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始，神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳， 和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问， 只有把握了“道”的哲学思辩， 才能具体把握中医学， 但由于自在的思维方式所决定， 中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学， 因此，“道”就不可能在形式化的思维中把握， 而只能在存在的整体性上把握， 因此， 一个有贡献的中医学者， 必须象孙思邈所论述的那样， 非达到群书博览， 涉猎百科而得“道”莫属。因此， 举凡历史上的名医， 无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者， 从而使其“医道无所滞碍， 而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后， 中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究， 中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶
由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞， 在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘， 以建构中国哲学的独立形式， 尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要， 然而， 就目前的中国哲学的研究的状况而言， 却显的任重而道远。因此， 就中医学界而言， 应当重点研究中医学的哲学本体论问题， 使人的存在本质与存在本体统一， 这将是中医学今后的发展方向。具体而言， 中医学应在“道”本体论的思辩形式中， 完成对人的生命的本质性的认识，在确立可操作的形式中， 使人类的生存达到其应达到的境地。
以本文所论证的中医哲学的基本规律表明， 中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的， 而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统， 是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括， 因此， 人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以， 中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式， 历史和逻辑均表明， 中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知， 中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展， 应当认为 ，中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律 ，以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一， 使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一， 这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。
注 释
⑴ 关于中西哲学的统一性问题， 是建立人类哲学的必然性工作， 但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作， 任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法， 不但违背了形式逻辑的乖诘囊孕问交呐Σ⒁源诵问缴系墓槔嗟姆椒? 不但违背了形式逻辑的购捅咎迓劢姓苎急绲摹＞芪鞣降男问交恼苎嘉炀土宋鞣轿幕? 但是， 由于中国的传统哲学不是形式化的， 以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲， 例如， 对“道”范畴的研究， 以西方哲学形式所进行的疏解， 已使我们看到二律悖反的结论。因此，研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如: 我们经常看到这样一个观点， 即认为中国哲学是“天人合一”的， 实际上这并不是哲学上的终极结论， 应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题， 以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。
从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为: “凡欲为大医， 必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬， 须精熟。 如此乃得为大医。若不尔者， 如无目夜游， 动致颠损; 次须熟读此方， 寻思妙理， 留意研究， 始可于言于医道者矣。又须涉猎群书， 何者? 若不读五经， 不知有仁义之道; 不读三史， 不知有古今之事;不读诸子百家， 则不能默而识之; 不读内经， 则不知有慈悲喜舍之德; 不读庄老， 不能任真体运， 则吉凶拘忌， 触涂而生。至于五行休王， 七耀天文， 须探微，若能具而学之， 则医道无所滞碍，而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知， “阴阳者，天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始，神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳， 和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问， 只有把握了“道”的哲学思辩， 才能具体把握中医学， 但由于自在的思维方式所决定， 中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学， 因此，“道”就不可能在形式化的思维中把握， 而只能在存在的整体性上把握， 因此， 一个有贡献的中医学者， 必须象孙思邈所论述的那样， 非达到群书博览， 涉猎百科而得“道”莫属。因此， 举凡历史上的名医， 无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者， 从而使其“医道无所滞碍， 而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后， 中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究， 中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶
由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞， 在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘， 以建构中国哲学的独立形式， 尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要， 然而， 就目前的中国哲学的研究的状况而言， 却显的任重而道远。因此， 就中医学界而言， 应当重点研究中医学的哲学本体论问题， 使人的存在本质与存在本体统一， 这将是中医学今后的发展方向。具体而言， 中医学应在“道”本体论的思辩形式中， 完成对人的生命的本质性的认识，在确立可操作的形式中， 使人类的生存达到其应达到的境地。
以本文所论证的中医哲学的基本规律表明， 中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的， 而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统， 是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括， 因此， 人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以， 中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式， 历史和逻辑均表明， 中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知， 中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展， 应当认为 ，中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律 ，以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一， 使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一， 这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。
注 释
⑴ 关于中西哲学的统一性问题， 是建立人类哲学的必然性工作， 但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作， 任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法， 不但ケ沉诵问铰呒墓媛桑ㄐ问郊安问降穆呒肼呒安呒男问绞峭骋坏模? 而且不可能从形式到逻辑进行不同文化形式的整合， 正如英语和汉语不可能实现在形式到逻辑的统一一样。人类文化的统一首先要求哲学的统一。笔者的研究表明， 人类的文化形式和哲学思维只有在完成时空的形式和方式的还原以后， 才有可能完成， 这是笔者的“时空统一论”哲学体系所力图完成的工作。
关键词：变译；伦理；中国哲学
基金项目：本文为国家社科基金项目“变译伦理系统建构研究”（项目编号：19BYY114）湖北省教育厅人文社科项目（19Q131）的阶段性成果。
作者简介：胡德香，华中师范大学外国语学院教授，主要研究方向为：翻译研究、翻译批评及文化研究。杨荣广，湖北汽车工业学院外国语学院副教授，主要研究方向为：翻译伦理学、翻译史。
一、引言
2018年在北京举行的世界哲学大会围绕“学以成人”（LearningtoBeHuman）主题，开展了以多元、包容、和谐为目标的研讨会。此次研讨会以全球化语境下多元复杂的生活世界为背景，就如何处理现实世界中“以文化与民族之间的利益和价值冲突为基本底色”①的各种关系提供了丰富思考，体现出高度的哲学反思精神和社会责任感。在人类命运共同体的前提下，一切研究说到底是对人的研究，即便是高度科学化、技术化的病毒研究，也离不开对人的考量，揭开技术面纱，其背后潜藏的也是人的管理和智慧，依靠的也是人性的力量。科学技术尚且存在伦理价值问题，更何况与人类生活世界密切相关的翻译实践。因此，从哲学视角反思翻译当中的伦理问题就显得非常迫切而意义非凡了。
如果文明之间的交往注定是合作接纳与冲突相克共生的话，作为沟通桥梁的翻译不可避免地需要面对人与人的关系问题和自我与他者的关系问题。“伦理”的本意是指“人与人相处的各种道德准则”，“伦理学”是研究“行为准则和人与人之间的义务的学说”（见《现代汉语词典》第五版896页）。翻译在本质上涉及的也是以文本和语言为介质的人与人关系，各种关系最终体现为译者决策中所需要考虑的面向各个翻译主体的义务和责任，因此如何处理翻译中的各种关系，也就成了翻译伦理关注的问题。中国哲学所主张的道德观念、行事准则、为人态度以及教育原则等，对翻译伦理研究颇有启迪。本文结合近年翻译界对伦理和译者行为的研究，拟从变译基本概念出发，运用传统儒道哲学及《论语》《道德经》等关于伦理的经典观点，从跨学科视角探讨变译的伦理基础、价值属性、多元功能等多方面问题。
二、何为变译伦理？
首先，什么是变译？变译由中国学者黄忠廉提出，是“译者根据特定条件下特定读者的特殊需求，采用增、减、编、述、缩、并、改、仿等变通手段摄取原作有关内容的翻译活动”（黄忠廉19）。变译作为一种特殊的翻译行为一直客观存在，变译理论作为对变译现象的理性思考从其诞生之日起也始终在翻译理论史的長河中时时闪现，并在当下翻译市场化和职业化的大背景下进一步深化发展。然而，现有研究多基于变译过程分析，描述译者的翻译策略和方法，缺乏对变译行为价值合理性的考量，而变译的核心理论，只有究其哲学及精神基础，方可得出该理论的核心价值取向与思想轨迹。有鉴于此，本文将围绕变译的特点，探讨变译伦理的本质属性、规范及内在理路等。凡事皆有理据，变译的理据除了语言学、翻译学等理论支撑外，还在于其背后的社会伦理或心理基础。要谈变译伦理，需从翻译伦理说起。
英文的translationethics译成汉语是“翻译伦理”，意思是关于何为“好/善”的翻译的观念、信仰和规则。正因为此，切斯特曼（AndrewChesterman）（443）指出“翻译伦理就是一系列大家接受的关于应该如何翻译的原则，以及由此产生的关于译文应该如何规范的问题”。换言之，对翻译伦理的探讨需要研究翻译活动的一系列思想源泉、价值观念和行为习惯，从翻译过程或文本出发，探讨译者所遵循的原则、策略和方法，由此得出翻译活动的一些标准和规范，并以此为准绳对其他翻译进行评价和判断。比如译文应该忠实于什么？原文及作者？还是译文与读者？抑或委托人？赞助人？当不同文化差异导致冲突的时候，译文应该忠实于谁？等等，类似这些问题的回答都关乎译者的意识形态或思想观念。
中国传统哲学的道家和儒家思想对人伦关系的阐述主要围绕的就是人生、人性与人心。《道德经》说：“天地所以能长且久者，以其不自生，故能长生。”天地之所以能长久，原因就在于它们的存在不是为了自己。同理，翻译能够亘古不变，是因为其目的不是为了译文本身，而是为了原文生命的延续，从这一点上看，西方本雅明的翻译本质与道家思想殊途同归，即认为翻译是为了让“原作的生命之花在译作中得到最繁盛的开放”（胡德香70），使原作获得新的生命。而如何让翻译之生命延续，则取决于人，即译者。《论语》有言：“子曰：视其所以，观其所由，察其所安，人焉廋哉？”，孔子教给我们观察人的方法，不仅看其行为和表面，还要看其动机与居心，看其安于什么，不安于什么，如此“其人之人格与心地，将无遁形”（钱穆33）。“孔德之容，惟道是从”，老子认为的崇高道德就是遵循道。所谓道者，即为人心，此处的人心不过是种种记忆思想之集合，是译者掌握的全部精神世界。儒学大师梁簌溟认为，“凡是一个伦理学派或一个伦理思想家，都有他的一种心理学为其基础”（梁簌溟《东西文化及其哲学》7），钱穆也说“一切人文演进，皆由这个心发源。”在钱穆的世界里，“文化即是人生”，“研究文化则是一种哲学”（朱人求12）人文研究离不开对人心的研究，这个心即是精神。变译伦理所包含的人心即是由翻译活动参与者，包括译者、出版者、读者、评论者等构成的全部精神。
由此可见，翻译伦理也是翻译心理，是探究“翻译行为的源泉究竟是什么”这一命题，反映的是关系，即人与人之间的关系，或人与世界的关系。作为翻译伦理子系统的变译伦理，其基础就是变译心理，也就是如何处理变译中的各种关系。
汉语当中对“伦理”一词的理解，与“道德”通常并列使用，几乎等同于道德。《现代汉语词典》“道德”的解释是“社会意识形态之一，是人们共同生活及其行为的准则和规范”（见《现代汉语词典》第五版281页），按中国传统哲学观念，“道德”意为社会中“能以彼此相安共处的一种路道”，此“路道取得公认和共信便成为当时当地的礼俗。凡行事合于礼俗，就为其社会所崇奖而称之为道德；反之，则认为不道德而受排斥”（梁簌溟，《人心与人生》202）。借用到翻译中来，就是译者按照一定准则通过一定的方法，对文本进行改变以期合乎读者的阅读习惯或审美要求。变译伦理的核心就在于，变译行为是否合乎社会的礼俗或准则，而社会礼俗准则的关键则在人心。
翻译之变是不可避免的现实，但是因何而变与如何变通则取决于译者的心理。这一点与西方学者的思想也不谋而合。切斯特曼强调伦理问题即是译者的责任心问题，认为译者的忠诚既不是针对原语文化，也不是译入语文化，而是跨文化交流涉及到的各方，一旦决定接受翻译项目，或承诺出版某种译作，译者就应该保证实现跨文化关系中稳定的互利互惠关系（Chesterman167-168）。简言之，译者伦理是对整个翻译职业而言，忠诚的是某种超越文本的精神层面的东西。译者所付出的努力与翻译结果产生的价值是成正比的，而译作的价值除去直接的经济收益，最终就是其对跨文化交流所做的贡献，对双方利益以及为增进社会幸福做出的贡献。
从这个角度说，判断译者翻译行为是否合乎伦理的标准不在于是否忠实于文本，而在于译者的翻译行为是否能够增进跨文化交际双方的整体利益。
三、中国哲学视角之变译伦理内涵
国学大师辜鸿铭认为中国人的性格和中国文明的三个特征就是“精深、博大和淳朴（depth，broadnessandsimplicity）”，“中国人是用心生活的人（theylivewhollyalifeoftheheart）”，“中国语言也是用心的语言（alanguageoftheheart）”（辜鸿铭6-14）。哲学家冯友兰认为，中国文化的精神基础是伦理，特别是儒家伦理；是哲学的而不是宗教的，“未来的世界人类将要以哲学代宗教，这是与中国传统相合的”（冯友兰3-5）。《论语》的“入则孝，出则悌，谨而信，泛爱众，而亲仁”奠定了儒家为人行事的基本准则，即注重仁德，讲究忠信。
一切行为皆离不开人的心理活动。梁簌溟指出人类社会的心理学基础不在理智、不在本能，而在人心，人心与人类生命是统一的，“要从生活来看生命，来说生命，而离开人的种种活动表现又无生活可言；这些活动表现于外的，总不过一则是偏动的本能，二则是偏静的理智罢了”（梁簌溟《人心与人生》13）。该见解用于解释翻译中的变译及其背后的原因是非常恰当的，变译伦理也在人心。翻译取决于译者心，翻译伦理就是对译者的心理研究，译者的心，不过是种种关于翻译的记忆和思想之集合。
既然人心存在偏动的本能，译者在翻译的时候自然会做出调整变动，然而，偏静的理智又告诉人们必须遵循原文，忠实于作者，这一动一静之间的拉锯，构成了译文的面貌。很难说哪个译者或译作完全保留了原文、完全忠实于作者，即便主观上愿意如此，在客观实践中也可能是另外做法。此种现象在古今中外的翻译实践中可谓数见不鲜。严复首推的信达雅，其中心点是对原文的忠实。然而，他自己的翻译却是“不忠实”的，这一点他本人也承认“取便发挥，实非正法”且告诫读者不要向他学习，“勿以是书为口实也”（严复136）。此处无意分析严复作出这种选择的原因和动机及其翻译的好坏，只欲说明译者心理与行为上的矛盾。类似的译者不计其数。林纾虽然宣称自己的翻譯之讹，原因“均出不知”，不懂原文，错在助手，而实际他是“明知故犯”，“手痒难熬”，随意发挥之处不胜枚举。像他那样“把翻译变成借体寄生的、东鳞西爪的写作的人在各国翻译史上都找得到例子”（钱钟书87）。这些现象与中国哲学的理想人格“内圣外王”十分吻合。中国哲学的精神既是入世，也是出世的，人们在日常行为中努力做到“入世”，注重社会和人伦道德；但心灵上追求的是“出世”的超越境界（冯友兰6-8）。落到翻译上，就是对忠实心向往之，而行动上的变译则属社会需要和人伦道德作用的结果。
根据儒道哲学对文化、人生及人心的论点，可以得出对变译伦理的认识：首先，变译伦理是一种哲学理念与存在，是植根于“道法自然”的传统中国精神。老子所言“反者道之动”说明万事万物的自然规律，物极必反，事物不会朝着一个方向发展。翻译当中的转化与改变是客观规律，也是道的作用。不仅译者面对原文时要变，成品之后的译文随着时间的推移，也需要改变，这也是为什么每隔数年就需修订或重译的原因。“变以致用”是变译伦理的价值诉求。众所周知，翻译中的绝对忠实既不可能，也没必要完全做到。同时，也不存在绝对脱离原文的流畅译文。正因有了各种变通，才使林纾那样的翻译“起一些抗腐作用，林译因此而可以免于全被淘汰”（钱钟书89）。傅雷的译作几乎全都经过反复多次的修改，因为“十八世纪人士的谈话，与现代的中国话往往格调不合，顾了这个顾不了那个，要把原作神味与中文的流利漂亮结合，绝不是一蹴即成的事”（傅雷47）。由此可见，变者，译之所倚也。
其次，变译伦理是一套关于译者之心的哲学理念与存在，是超越一般策略、方法、准则、规范等的学说，而非具体针对某些作品、某个译者，甚至某一类型的翻译。译者之心是超越个体、本质上存在的共通共有的东西，因为种种的记忆思想，都需依赖或运用语言文字而完成。语言文字不是某社团和个人私有的，人心也有一定共性而非个人所私有。任何人只要掌握了社会人群里所公认且共用的那套语言文字，他便能接受社会人群里的种种记忆和思想。无论是博学的译者还是初级译者，都具备一定关于翻译的种种集体记忆和思想，从而形成了他独具个性的心理，而这些共通共有的东西就构成了我们开展翻译、审视译文、评价译者等一系列活动的价值基础。中国译者的心理本质上包涵儒道各家学说的核心价值观，如仁、义、礼、智、信，真、善、美，“信言不美，美言不信”等等。这一点可以从中国历代翻译家的实践和认识中得到印证。正是这些深深植根于译者之心的思想观念和文化记忆构成了译者之心并引导着译者的选择和决策。
第三，变译伦理是植根于中国传统文化的价值体系，是围绕翻译中的“形”和“神”的取舍及平衡问题的探讨。因此，变译伦理既是认知，也是行为。纵观中西翻译史上对忠实通顺、直译意译、准确性可接受性的争论，都可以归结到中国哲学中的一个重要命题——形神问题。以儒道为代表的思想体系强调宇宙的阴阳平衡，万物周而复始，老庄哲学中涉及形神关系的论述很多，如《文子·下德》中引老子语曰：“太上养神，其次养形。”《淮南子·原道训》中说：“以神为主者，形从而利；以形为制者，神从而害。”都表示了以神为主，以形为辅，神贵于形的观念。同时也指出了形神一致，不可分割的联系②。翻译史上无论是严复的“信达雅”、马建忠的“善译”，还是林语堂的“忠实通顺和美”的标准，及至傅雷的“神似”、钱钟书的“化境”说，都体现出中国译者意识和行为上对传统文化崇尚的美、和谐、神韵的追求。正如古人云：“凡事既尽其美，必有其韵”；“韵者，美之极”（罗新璋11）。这些论述中的“神韵”体现了传统哲学的“以神为主”，大多翻译实践的成功，在于深得原文之神，同时能够将原文之艺术变成译文当中的艺术。
四、哲学审美视角之变译伦理外延
《道德经》的“致虚极，守静笃。万物并作，吾以观复”强调心灵保持虚和静的至极笃定状态，不受外界影响，日常行为中需遵循相对恒定的伦理与准则。由此而产生的中国哲学传统有虚实相生的特点，即冯友兰所说的“为学、为道”的区别，前者指“增加积极的知识”，是“实”的一面；后者指“提高心灵的境界”，是“虚”的一面，而“哲学属于为道的范畴”（冯友兰5）。这为变译伦理奠定了认知纲领。从哲学层面来看，“变译”更多属于“为道”范畴，其意义不单是为实践做参照。同样，变译伦理命题的提出不能说仅仅是为翻译实践做评判标准，也不能以此为批评的具体依据，而是为更好地理解变译乃至翻译本质，进一步剖析译者行为事实和行为目的之间的关系，从哲学视角拓展本土翻译研究的理论价值。
变译伦理对于译者和翻译过程而言，取决于译者心；对译作阅读的读者和评论者而言，则在于读者心、论者心。人们经常会把翻译伦理与价值、好坏等概念相联系。符合一定伦理规范的被认为是好的、成功的翻译，反之则被认为是不成功甚至是坏的翻译。例如，我们在评价译作时，会冠以“某时代译者普遍拥有的价值观念”，“某原语或目的语文化所持有的观念”等说辞，翻译是一系列行为，这一系列行为可以通过其翻译策略来进行描述，策略又是一套准则规范控制的，准则规范又是从特定人群喜欢的文化基因凝聚而成的。准则规范和策略的取舍背后蕴含着价值的取舍。
《文心雕龙》所言“文辞气力，通变则久”就是指文章需变通，才能流传。翻译的功能既是传播，也离不开具体操作上的变通。历代翻译家之所以名垂千古，正是因為他们善用变译之手段，达到翻译目的的。严复的翻译追求信达雅，但若仅用他提出的信来审视他的翻译实践，不考虑时间、语境及各种关系，对翻译妄加批评，总体上是有失公允的。“严复所关注的并不是翻译本身，也不是原著，而是经由翻译输入的思想怎样可以对中国读者产生作用”（王宏志94）。严复虽“非正法”的变译是“更宏观的翻译手段”，是“特定条件下特定程度上的最具特效的方法”（黄忠廉64），可见，读者、社会现实等效用方面，包含经济性和可接受性等，都是其实践的原则取向。需从变译结果看伦理，从伦理推断翻译过程。从虚实相生来看，译者心理伦理为虚，译文效果为实，需抓大放小，必须是伦理评判加实际译文评判，不可偏废。一味的伦理关照或译文评价，都不足以反映译文的全貌。也正因为此，法国翻译理论家贝尔曼提出伦理原则和诗学原则共同作为翻译批评的原则。“虚实相生”也是我国古典美学一个极其重要的观念，经过理论家的阐述与发展，逐渐形成了“神韵”“意境”等重要思想。如果说中国哲学强调的是人心，是天人合一的整体与融合；而西方则更注重物我两分的关系。诺德及功能学派将翻译的忠实fidelity改为忠诚loyalty，其实就是将人与文本之间的关系转变为人与人之间的关系，前者强调对原文的忠实，后者注重翻译目的或功能的达成。切斯特曼区分服务伦理、交际伦理两种，都包含着伦理价值的取舍，评价翻译，是看完成任务的好坏？是否达到委托人的目的？实现译文在目标语文化的功能作用？这些判断都过于具体，变译伦理总体上关注是否弘扬了一定时期一定人群认可的价值观念。
对翻译伦理的考查不能一概而论，一蹴而就，需从文化上全面分析，如对翻译原文的选择也是有价值取舍的，二十世纪以前的翻译材料多是外国传教士选择的关于宗教题材的作品或小说，不是因为其文学价值被译介，而是为其教化作用。随着现代化进程的需要，加上个人趣味、意识形态的改变以及越来越多的接触机会，更多西方的文学作品被逐步翻译成汉语。从这个意义上来说，翻译伦理应该注重境遇性。“好”与“不好”是相对的，对翻译伦理的考察也需要结合具体的历史语境、翻译观念、对象文本、翻译目的等作考察。从这个意义上说，翻译伦理本身也并非一成不变的，而是需要在具体的历史文化语境中加以考察，进而也就为变译伦理提供了衍生的空间。
变译伦理的客观存在并不导致随意篡改原文、译无标准可循的结果。无论理解存在多少的差异，无论读者怎样发挥主动性，原文文本是存在一定意义内核的，译者必须首先培养对原文的欣赏能力、再现能力，然后才学习节译、重写、改写等技巧，再学习解构方法，挑战权威，颠覆原文。倘若译者尚未弄懂原文的核心含义，就按自己理解或想象的意思去译，若是有意为之，那不如自己原创；若硬要用创造性叛逆为自己辩解，则难免被人识破而被诟病，这一点应该是翻译人的价值共识。当然，某些译者的创造性改写或有意识误译则另当别论。
其实，西方现代心理学和社会学也想努力逐步摆脱过分强调个体与竞争特性，而更趋向靠近儒家的理想，认为理想的社会活动是“在合作基础上建立的融洽的有机体”（Bodde72-73）。这是西方学者深入研究中国思想体系后得出的结论，也从另一个侧面印证了二十世纪后半叶至今的翻译研究转变，更多学者转向更为广阔的历史文化领域，认为翻译“既是政治和诗学问题，也是美学与伦理问题”（Bassnet19-20）；另有人指出，翻译伦理涉及到广泛的社会历史背景，其重点在于对人的研究而非文本，人是复杂的个体，很多问题不是一个非黑即白的问题（Pym6-7）。可见，无论翻译研究作何转向，对相关文本、社会背景、译者行为及心理的研究将会得到日益突出的关注，从而为变译伦理提供更为丰富的现实注脚。
五、结语
（上海市奉贤区中医医院 上海201400）
【摘要】
随着生活水平的提高和医疗技术的发展，脑出血的发病率逐年上升。脑出血患者长期卧床最常见的并发症之一是压疮。中医护理以整体观作为指导思想，辨证施护。通过对压疮患者及压疮高危患者的生活起居、饮食调养、情志护理、功能锻炼、中药制剂等中医护理技术的应用，达到有效防治压疮的目的。
关键词 脑出血；长期卧床患者；压疮；中医护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0102-01
临床资料 我院2009年1月—2010年12月因脑出血住院病人438例，均符合全国第四届脑血管疾病学术会议有关脑出血的诊断标准［1］，经头部CT或MRI检查确诊为脑梗死。其中脑出血后长期卧床患者继发压疮范围及部位不等病例28例。年龄56-92岁，其中偏瘫25例，全身瘫痪3例。中医认为，压疮的发生，在内是由于久卧伤气，气虚而血行不畅，久病而出现气血亏虚；在外由于躯体重量对着褥点的压迫及躯体着褥点的摩擦挤压而致受压部位气血失于流畅，造成局部皮肤失养而坏死肉腐，形成疮疡［2］。随着临床护理经验不断积累，我院运用中医护理技术在脑出血患者继发压疮的防治工作中取得良好效果。
1一般护理
1.1 饮食护理: 中医十分重视饮食的调养， 良好的膳食是改善患者营养状况，促进疮面愈合的重要条件。中医饮食调护是根据中医的“因人制宜”思想，审因用膳，辨证用膳，强调饮食的针对性。选择适宜自身病情需要的饮食，可以增强脏腑功能，充盛气血，对疾病有重要的辅助治疗或治疗作用。脑出血患者饮食调养原则是:饮食适量，定时定餐，不宜偏嗜。以清淡低盐易消化为原则，忌肥甘辛辣食物，戒烟酒。意识障碍、吞咽困难者，可采用鼻饲。发生压疮的患者或压疮高危患者，多患有慢性疾病且需长时间卧床，饮食护理需兼顾原发疾病和压疮局部修复的营养需要，如心血管疾病患者，应给予高蛋白、低热量、低胆固醇、低盐饮食，多吃蔬菜水果，少食多餐。
1.2 生活起居护理:环境与休息：保持室内整洁安静，空气新鲜流通。春夏两季阳气活动旺盛，患者应着柔软、宽大、吸汗的棉质衣物，注意保持皮肤的清洁干爽，及时清除汗液等分泌物；秋冬时节，阴气转盛，应注意帮助皮肤适当补充水分，增强皮肤抵抗力。勤整理床铺，保持平整、清洁、干燥、无皱褶。鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少受压时间，建立床头翻身记录卡。对有大、小便失禁，高热汗出的患者，应随时观察皮肤情况，发现衣服、床单浸湿后要立即更换，并使 用气垫床，避免压疮的发生，也有利于压疮的愈合。
1.3 情志护理: 脑出血后抑郁与情志密切相关，由于风瘀、痰、热交搏郁结，，神明失其清展而情绪低落，出现抑郁［3］。对脑出血且继发压疮患者或压疮高危患者来说，长期住院治疗、对疾病的忧虑和疼痛的折磨，导致了患者的抑郁情绪。 中医情志护理“情志相胜法”出自“内经”，是古代中医学中最典型而系统的心理治疗方法，是以五行相克为理论依据，用一种情志纠正另一种情志所致疾病的方法［4］，即怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜悲，悲胜怒。护理人员给予疏导、解释、安慰，调动患者的主观能动性，减轻或消除不良情绪对疾病的影响， 有效改善了患者抑郁状态，增强患者战胜疾病的信心。
1.4 功能锻炼：适当的运动有利于通畅气血，活动筋骨，健脑强神，增强抵御病邪的能力。可根据患者的情况，采取早期良肢位摆放、定期翻身、指导患者适当进行床上运动、或为患者做恰当的被动运动，同时配合针灸、推拿等中医疗法，一方面有利于原发疾病的康复，另一方面帮助患者增强体质，尽早离开病床或轮椅，以降低压疮发生的机率，同时也有利于压疮的愈合。
2疮面护理
2.1 对压疮进行全面评估，包括大小、原因、部位、程度及合并症，制定护理计划。病发部位初为淡红色，肿、热、有触痛，此多为压疮的前驱期，用温水擦浴受压部位，擦背或用热水进行局部按摩，定期用红花油擦背或受压部位，并配合适当的按摩，勤翻身促进局部血液循环，改善局部营养状况，防止组织营养不良。
2.2 局部红肿向外扩大、变硬，皮肤变为紫色，常在表皮有水泡形成， 保持局部清洁、干燥，用无菌注射器抽出水泡内液体，表面以聚维酮碘溶液消毒，涂以湿润烧伤膏，并以神灯或鹅颈灯（60 W灯泡，距伤口25 cm）每日照射1~2次，每次10~15 min，或频谱治疗仪照射，每日1~2次，每次20~30 min。
2.3 局部皮肤色紫，渐趋溃破，浸及肌肉，腐烂坏死形成溃疡。创面色鲜红为正气上充，内蕴热毒，局部聚维酮碘溶液消毒，中药金黄膏外敷每日2次。疮面稍凹，边缘微肿，中央生黄、绿色脓液，质稠气臭，为热毒蕴结，营血失调， 先以聚维酮碘溶液局部消毒，再清除坏死组织，生肌散外敷，每日1次。同时内服中药以补气养血。一般5～7天后创面组织向上及中央生长，新鲜肉芽组织生长良好，创面逐渐减少。
3小结
脑出血继发压疮虽病在局部，但与整体密切相关。祖国医学认为，压疮的病因病机是:局部受压，气血瘀滞，瘀血腐肉，破溃感染，热毒至久，伤阴伤阳，经久不愈，气血双亏。患者一旦患上压疮，不仅痛苦不堪，而且其并发症还会威胁到生命安全，尤其是重度压疮。因此，运用中医护理的起居护理、饮食护理、情志护理、功能锻炼、中药制剂应用等方法，对脑出血患者继发压疮的预防和治疗不仅能收到更好的效果，而且将突显中医护理的优势。
参考文献
［1］中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管论断要点［J］.中华神经外科杂志，1996:29（6）:379.
［2］赵向华·中医外科学［M］·北京:科学出版社， 2000:288
在用英语进行交流的过程中，人们常常发现毫无恶意的语言会使对方惊讶或愤怒，简单的一句话会使一方捧腹大笑，而另一方则全然不知其幽默所在。请看下面的对话：
A（美国外教）: Hi, you have a pair of beautiful shoes.
B（中国学生）: Thank you, my friend bought them for me in Shanghai. Do you like them?
A: Oh, yes. They look very comfortable.
B: Well, if you like them, I’ll ask my friend to buy another pair for you.
这里的美国朋友只是想礼貌性地称赞一下对方的新鞋子，因为在西方文化中，对他人的新服饰或打扮表示欣赏是良好修养的一种表现。中国学生不了解这一点，热情地要为对方买一双一模一样的鞋子，搞得对方哭笑不得。又如：
A（中国朋友）: Hi, it’s so cold today, why do you only have a T-shirt? Aren’t you cold?
B（美国外教）: I’m fine.
A: Put on a sweater. Otherwise you’ll get a cold.
B: Ok, Mom.
中国学生按照中国的习惯想表示自己对朋友的关心：天冷了多加件衣服。但是这对于美国人来说是让人难以接受的。因为穿衣打扮纯属个人喜好，他人如此“关心”自己等于在说他不能自立，不能够自己照顾自己。这对于崇尚个性独立的美国人来说，无论如何也不能接受。这样的矛盾最后只能导致双方的不欢而散。
从以上例子可以看出学习英语必须同时注意中西方在文化上的差异，否则会引起不必要的误会。比如，过去中国人见面常常用“吃了吗？”打招呼，那是因为在中国长期以来吃饭是人们非常关心的一个问题。但是如果这样与英美人打招呼，他们会以为这是在请他吃饭。因为英国人见面常说“天气真好！是不是？”，这是因为英国的天气变化无常，有时一天中甚至会出现犹如四季的变化，人们对天气产生了一种特殊的感觉，常常谈论也在情理之中。如果了解这些不同的文化背景，就不会产生这些误会。
综上所述，文化知识对于英语教学和学习意义重大，教师在授课的同时应随时渗透文化背景知识，这样学生才能学得一门纯正的外语。那么作为教师，怎样才能有效地教授文化知识呢？
传授文化知识的途径
纵观我国的英语教学，长期以来一直注重听、说、读、写、译几项基本技能的训练和培养。在具体教学中，对于英美文化没有给予足够的重视，造成学生虽然掌握了基本的语言知识，却不能真正流畅地运用这一语言，不能用英语深入、灵活、得体和有效地进行交际。针对这一状况，可以采用如下方法。
1）开设专门的有关文化知识的课程，使学生系统地学习所学语言国家的社会文化知识，如“英美概况”“跨文化交际学”“语言与文化”等课程。
2）充分利用现代化教学手段。利用多媒体电脑、电影、电视等直观教具了解英美文化。
3）充分利用外籍教师。从学习外语的角度来讲，与讲本族语的人接触十分必要。通过与外教课上、课下的接触可以直接感受到文化的差异。
4）在阅读文学作品、报刊文章时，引导学生留心和积累文化背景、风土人情、社会习俗等知识。对于我国学生来说能够出国留学亲身体验异国文化毕竟不是很容易的事情，所以阅读就成为一条重要的了解文化背景的途径。
5）教师对文化知识的传授和渗透应该贯穿在教学的各个阶段、各门课程中，做到随时遇到随时教授。
[关键词] 重症高血压； 脑出血； 手术时机； 方式
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-021-01
[Abstract] Objective Analysis of operation time selection, and selection of surgical methods in treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage treatment effects. Methods Retrospective analysis of our January 2005 -2010 years in December for treatment of 54 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage in patients with clinical data. According to the interval time between onset occurred until the operation is divided into three groups, 20 cases of patients with ultra-early operation groups, time interval ≤7h, 19 cases of early surgical group, interval of 8h-24h, 15 cases of delayed surgery group, time interval ≥24h, On the patient's brain hemorrhage, bleeding and haematoma parts are broken into a computer room, choose surgery patients with surgical methods, there are open-skull hematomas cleared and boneless flap decompression surgery, small bone window open intracranial hematoma removal, single side or double side outdoor drips brain surgery. Recovery and daily living in patients with postoperative follow-up. Results I and Ⅱ group patients unit patients, p0.05, differences of significance stating early surgery better than early operation, Ⅱ and Ⅲ group patients unit patients compared to p0.05, differences are significant, description of early surgery better than delayed surgery. Conclusion Choose appropriate methods, as well as early as possible in the primary hospital for surgical treatment is the key to treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage.
[Key words] Severe hypertensive; Cerebral hemorrhage; Timing; Modes
重症高血压脑出血是指经过检查脑出血量大于50ml[1]或者对患者进行格拉斯哥评分小于8分[2]，其死亡率很高，可以高达90%[3]以上。我院2005年1月-2010年12月曾应用不同的手术时机以及不同的手术方式治疗过54例重症高血压脑出血患者，现将其治疗情况报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取我院2005年1月-2010年12月收治的54例重症高血压脑出血患者，均通过手术治疗；其中男34例，女20例，年龄为35岁-84岁，平均年龄55.3岁，高血压病史4年-30年。经检查出血部位有：基底节区出血19例，丘脑出血11例，脑叶出血10例，小脑出血9例，单纯脑室出血并铸型5例。根据发病起至手术之间间隔的时间分为三组，超早期手术组患者20例，间隔时间≤7h，早期手术组患者19例，间隔时间为8h-24h，延迟手术组患者15例，间隔时间≥24h，分别为I、Ⅱ、Ⅲ组。组间患者的性别、年龄、出血程度等比较，P≥0.05，无显著性差异，具有可比性。
1.2 手术方法 对于幕上血肿大于70ml且瞳孔散大的患者，全身麻醉后进行开颅血肿清除术，并视情况取单侧或双侧大骨瓣减压手术，完全清除血肿或是尽量将大部分血肿清除，在直视下进行彻底止血，最后于血肿壁贴上止血纱布或明胶海绵并放置至少两根引流管(其中一根需置于血肿腔内)；血肿在50ml至70ml之间，瞳孔变化不明显以及小脑出血的患者，采取小骨窗开颅血肿清除手术，小脑手术尽量咬除后颅骨盖，并咬开枕骨大孔约1-2cm;自距离血肿最近脑功能哑区分开脑组织至血肿腔的部位，完全或尽量彻底的清除血肿，并把止血纱布贴在创面，然后在血肿腔内及硬膜下各放置一根引流管；对于脑室铸型患者或脑室出血为主的患者，使用双侧脑室穿刺或单侧脑室穿刺，在置管后可进行轻度负压抽吸，并适当冲洗；术后，若出现再发血肿或血肿引流不畅，可通过引流管注入适量稀释的尿激酶[4]，并将引流管夹闭2-4小时[5]后打开。
1.3 疗效判定 本组按日常生活能力分级法：I级：肌力正常，不影响正常生活，可以独立生活；Ⅱ级：轻度偏瘫，可以部分独立生活；Ⅲ级：中-重度偏瘫，在别人的帮助下可以行走；Ⅳ级：只能卧床生活，但意识清除；Ⅴ级：植物状态生存。
1.4 统计学处理 将本次试验所得数据录入SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，即(x ±s)，组间对比采用t检验；计数资料组间对比采用X2检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。
2 结果 对所有患者术后进行随访，结果：I组患者：I级患者4例(20.0%)，Ⅱ级患者6例(30.0%)，Ⅲ级患者3例(15.0%)，Ⅳ级患者1例(5.0%)，Ⅴ级患者2例(10.0%)，死亡4例(20.0%)；Ⅱ组患者：I级患者3例(15.79%)，Ⅱ级患者3例(15.79%)，Ⅲ级患者5例(26.32%)，Ⅳ级患者1例(5.26%)，Ⅴ级患者4例(21.05%)，死亡3例(15.79%)；Ⅲ组患者：I级患者1(6.67%)，Ⅱ级患者2例(13.33%)，Ⅲ级患者2例(13.33%)，Ⅳ级患者2例(13.33%)，Ⅴ级患者3例(20.00%)，死亡5(33.33%)，I组患者和Ⅱ组患者比，P0.05，差异有显著性，说明超早期手术优于早期手术，Ⅱ组患者和Ⅲ组患者相比，P0.05，差异有显著性，说明早期手术优于延迟手术。
表1 三组不同手术时机脑出血患者术后情况的比较
3 讨论
3.1 高血压脑出血手术治疗时机对预后的影响 由以上资料得之，超早期手术治疗的预后效果优于早期手术治疗，早期手术治疗优于延迟手术治疗。提示对于重症脑出血患者及早进行外科手术可以降低死亡率。Brott等[6]研究显示，在发病24h内，至少38%的患者血肿增加33%以上，且多数见于发病后3-4h内。国内王忠诚院士结合大量病例研究认为：对条件适合的病例应早期或超早期手术治疗(出血后7h内)。研究证明，脑出血一般在发病后20-30min内形成血肿，多数自行停止，经过6h后周围发生水肿并逐渐加剧[7]。通过研究脑出血早期的病理变化得出：脑组织在受到血肿的压迫后，由最初的海绵样变性到出现坏死、直至形成不可逆性的脑损伤，大约需6h左右。所以出血后7h行血肿清除效果最好。另外，重症高血压患者病死率及致残率与血肿压迫时间呈正相关。血肿压迫时间越长，缺血、缺氧、水肿及炎症介质释放造成的继发性脑损伤越重，导致不可逆性损伤，且中枢性抑制并发多脏器功能衰竭风险越高。因此，对于高血压脑出血，早期甚至超早期手术，迅速解除血肿对脑组织的压迫，使脑组织复位，从而改善局部血循环，减轻脑组织缺血、缺氧、水肿，减少炎症介质释放，从而减轻继发性脑损伤，对改善此类患者预后至关重要[8-9]。
3.2 脑出血手术方式的选择 高血压脑出血手术方式多样，可视情况采取不同术式。对于血肿较小，一般情况较好的患者，可行血肿碎吸术或钻孔置管血肿引流加尿激酶溶解术，缺点是减压不充分，不能在直视下止血，而且，使用尿激酶后，再出血的可能性增大，对于血肿较大和脑疝形成的患者不适宜。对于出血位置表浅、血肿量少或年纪较大的患者，可行小骨窗血肿清除术。如果术后颅压高增高，水肿加重，还可扩大骨窗进一步减压。对于位置较深、血肿较大、已有脑疝形成但时间较短(6h)以及小脑出血患者，主张行开颅去骨瓣减压血肿清除术。如果血肿已破入脑室并形成铸型，建议行开颅血肿清除术，若血肿局限于一侧脑室，可行侧脑室引流术。值得注意的是，基层医院因条件及技术有限，切不可盲目追求血肿清除率。特别是位置深在的血肿，基层医院若盲目追求血肿完全清除，往往因光源、器械、技术等问题，造成止血困难或再出血，反而提高了死亡率。所以，就基层医院而言，本人提倡：重症高血压脑出血患者尽量早期手术；并采用适当的手术方式、术中尽量清除血肿；若血肿太深、则清除至脑组织塌陷即可,不宜追求血肿完全清除。这样才能提高患者的生存率。
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论文简介：本文系作者于2007年8月发表的“英语中主谓一致问题研究述评”（四川教育学院学报）的后继研究。
摘要：本研究旨在教学语法视角下分析初中高三组水平学生语法测试结果，来探讨中国英语学习者主谓一致习得状况。结果发现：1.中国英语学习者并未完全习得主谓一致，水平越高不意味着习得越好；2.中国英语学习者在习得过程中出现形式和意义分离现象。
关键词：教学语法；主谓一致；形态；意念；话题突出
中图分类号：H319文献标识码：A文章编号：1671—1580（2013）07—0111—03
一、研究背景
主谓一致，即主语和谓语动词在“数”的观念上协调一致的语法形态关系。主语所体现的“数”有形式、意义两层次，其源于主语缺乏表示“数”的语法标记和NP短语体现“数”的观念多样性。教学语法中主谓一致实质是协调性一致，只有协调才能解决“形式”和“意义”的矛盾。虽能提供解决矛盾的理论框架，却不足以解释主谓在“数”的匹配中所呈现的特殊性，只有将普遍原则和特殊规则结合才可能较好地促进习得。
Bock & Miller和Bock发现了局部名词诱使受试对谓动“数”的匹配发生误判的“吸引效应”，一些学者在此效应下发现受试理解、产出受句法和短语线性次序影响，局部名词能造成语义和句法操作冲突，复数形式标记更易激活并影响一致的产出。国内学者对三原则进行了理论探讨，有研究发现汉语处理经验能够影响英语处理过程。国内研究多偏重理论，虽有学者采用了实证方法考查主谓一致，但仍未从教学实践中通过测试手段探究主谓一致习得总体状况，而这恰是本研究聚焦点。
二、研究方法
1.研究问题
（1）中国学生主谓一致习得状况上有什么特征？
（2）造成这些特征的原因是什么？
2.受试
受试分初级（初二）、中级（高二）和高级（大二）。三组以自然班形式参加调查，每组均为50人。
3.工具
工具是语法测试卷。第一部分考语法一致、意义一致、就近和不干涉原则，每题1分，满分42分。第二部分考特殊规则，每题2分（1’-判断+1’-改错），满分24分。调查在2005年上旬进行，回收120份有效试卷。测试项目内在一致性较好（α系数为0.7785）。
三、数据分析结果
1.普遍原则上总趋势
表1（略）显示三组在语法一致和不干涉原则上差距不大；在意义一致上有显著差异，初、高中和大学组有随水平增长而提高的趋势；在就近原则上，最低、最高分持平，大学组平均分最高，高中组其次，初中组最低。
2.普遍原则上组间差异
从表2看出，在意义一致和不干涉原则上组间差异明显，显著性水平都达到了0.000。对照表3发现，初中与高中、大学平均值差异十分明显，概率均达到了0.000。但是，高中和大学组相比，置信区间含零，概率分别为0.238、0.961，差异不显著。三组在就近原则上显著性水平为0.175>0.05，差异不明显，通过表3发现三组间概率均大于0.05，任意两组置信区间含零，组间差别不大。在语法一致上，组间差异显著性水平为.051≈0.05，较为明显。高中组最高，大学组其次，初中组最低。
3.特殊规则上的差异
一、二题考主语为none of +n.（pl），初中生多做对第一题，高中和大学生多做对第二题；三、四题考only one of 和the only one of 在定语从句中搭配，初、高中生多做对第四题，而大学生多做对第三题；五、六题考存现句，三组中多做对第五题；七、八题考算术表达式，初中生半数以上、高中、大学生绝大多数两题全对；九、十题考主语为a/the majority of +n.（pl），大多数初中生、超半数高中生做对第十题，大学生两题全错较多；十一题考主语为分数表达式+of+n.，十二题考it is强调句，初中生大多数两题全错，高中生大多数两题全对，大学生在十一题上错误率高，在十二题上对错刚半。
四、讨论
在教学语法中，形式、意义和用法是三个主要层面。三者各自独立但又相互联系，形式与意义层面发生互动，形式和意义层面又分别与用法层面产生互动关系，三层次间紧密联系使得任何一个层次变化也会引起整体变化。但不管变化如何产生或发展，形式层次着眼于准确性，意义层面在于意义化，用法层面在于得体性，三者统一于语言交际中。从三者所形成的连续体来看，教学目的是运用语法完成语言交际任务，互动是推动三层面发生关系的助推力。因此，任何两个层面的关系都会影响到三者形成的循环机制。如果某两层面未形成接口，互动关系就不能产生，从而影响到体系运行。就主谓一致而言，虽然规则追求形式和意念统一，实践中却是形式和意念的主次问题。形式占据支配下，意念就退居次要；意念掌握支配时，形式就退居次要。因此，主谓一致实质是形式和意念妥协性一致，两者接口呈弱性。这使形式和意义只发生有限互动，影响到形式、意义和用法整体互动，进而对循环产生不利影响，学习者很难将规则运用到交际中。
这种影响集中体现在错误上，它与中介语发展紧密关联，具备系统性、可渗透性和动态性的特点。系统性是指中介语系统整体结构是有秩序的，中介语出现的错误也有规律可循，体现在大部分学生在规则或不规则动词第三人称单数变化上出现了系统性错误，并因水平不同而呈现不同特征。可渗透性是指随着输入在“量”和“质”上增加和提升，学习者不断地修正原有规则，增添新规则，或是重建整个系统；动态性则指全过程是随认知能力提高而不断向前发展的。三组学生在习得上更灵活地运用新规则修正并更新头脑中的旧规则，使其不断接近目标语规则体系；但对比后发现大学生虽然在知识掌握上不如高中生，但从总体上认知过程仍然在发展。
中国学生在主谓一致习得上仍保持了中介语发展的普遍特征，但也存在滞后现象，这是内外因综合作用的结果。认知因素和心理机制是内因，而外因的母语因素通过认知因素和心理机制产生干扰。认知因素主要是头脑的知识系统，头脑中存在隐性和显性知识系统，隐性知识是学习者在无意识习得中构建的体系，显性知识是学习者在有意识学习中构建的体系，显性知识可以部分、有条件地转化为隐性知识。只有当学生处于能够吸收的发展准备阶段时，显性知识才可能经现存知识系统过滤后融入中介语转化为隐性知识。这一过程也易引起过度泛化，高阶学习者常通过扩大目标语规则使用范围建构起对中介语的认知模型。其本质是相似类比，利用使用对象相似处，依照目标语规则展开混合形成新结构，学习者可能构建出部分甚至全体相似性的错误认知结构，将导致经历“平台期”，伴随通过心理机制产生暂时性梗阻的“稳定化”现象。它在大本二年级容易产生，也被称作“二年级现象”，但这并不意味着语言能力出现全面退步，局部停滞不能否认整体进步。
“稳定化”如果不能被克服就会导致僵化，原因在于语言习得机制和普遍语法中参数设定。语言习得机制可以将输入规则通过普遍语法内化为语言能力，进入关键期后所构建的中介语在未达到目标语设定前发生僵化，但成年人的“潜在语言结构”可被激活并使普遍语法转化为目标语语法结构。但激活也可能无法完成，这是因为参量设定中规则标记性的作用。学习者较容易认知非标记性语言材料，如果在习得时呈现出有标记性特征，学生错误就会出现，此外母语干扰不容忽视。因为汉语的“话题突出”结构中的话题和谓语很少存在一致关系，话语决定着句子成分间语法联系，不需动词与主语在性数上配合。英语是主语优先式语言，要求动词与主语在性数上保持一致。虽然汉语“话题”和英语“主语”常位于句首，但汉语“话题”相当于英语“简单话题主位”，更强调客观信息。中国学生使用英语有限且缺乏语境，大脑就会使用母语配套知识帮助形成目标语结构信息，迁移就发生了，对习得产生了干扰，其集中体现在对输入信息处理上。汉语注重“意合”，由于缺乏标志一致形态句法提示，学生会忽略与其相关提示的低突显性信息，这种经验很容易迁移至英语中。而外显信息程序化在工作记忆中进行，学生一次只能聚焦结构里不同提示（如主谓一致）中高突显性提示作为解读信息，低突显性提示（如单数第三人称）被忽视，这样导致显性记忆模块中陈述性知识未被“程序化”，外显记忆中陈述性信息就不能转换成程序性信息存于内隐记忆，学生难察觉到单数第三人称信息，失误就出现了。
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【关键词】 脑出血急性期;田黄冲剂;脑水肿;脑血肿：神经功能评分
脑出血是临床常见的急危重症，发病率和死亡率高，尤其是重症病人30 d内死亡率高达30%～40%，预后极差[1]。本文通过对田黄冲剂组和常规治疗组患者脑血肿、脑水肿及神经功能缺损程度变化的观察，来评价田黄冲剂的临床疗效，并探讨田黄冲剂治疗脑出血急性期的疗效机理。
1资料和方法
1.1一般资料入选病例为2007-09～2009-05就诊于天津市第四中心医院的自发性脑出血患者60例，男性38例，女性22例;年龄42～70岁，平均(51.6±7.2)岁;其中基底结区出血37例，脑叶出血18例，脑干出血5例;均为发病24 h以内者。两组患者在性别、年龄、临床表现、体征、出血量及合并症等方面，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2入选标准脑出血参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”，全部以CT确诊[2]。且除外合并急慢性炎症、肿瘤、凝血功能障碍、混合性卒中以及接受免疫抑制治疗或手术者。
1.3分组治疗方法60例患者随机分为常规治疗组(30例)和田黄冲剂组(30例)。两组患者均采用脱水(选用天津百特医疗药品有限公司生产的20%甘露醇，依颅高压程度给予150～250 ml，每6～12 h静脉滴注1次，连用3～7 d;若出血量
1.4指标测定
1.4.1脑血肿及水肿体积测定分别于发病当天、第3，7，14天对入组患者行头颅CT扫描，计算脑血肿及脑水肿体积。脑血肿体积〔出血量(ml)〕=π/6×长(cm)×宽(cm)×高(cm);脑水肿体积(ml)=水肿带体积-血肿体积(血肿及水肿带体积的测定均按多田氏公式[3]计算)。
1.4.2神经功能缺损程度评分所有入选患者在入院当天和发病后第3，7 ，14，28天进行脑卒中量表(NIHSS)评分[4]，评估患者的神经功能缺损情况。
1.5统计学方法所有实验数据均采用±s表示，采用SPSS 12.0统计软件;两个独立样本的比较用t检验。P
2结果
根据头颅CT结果计算，无论是两组间比较，还是同组不同时段比较，患者脑水肿体积与其血肿体积成正相关，均在第3天出现高峰。田黄冲剂组患者的脑血肿、脑水肿在第7天明显减轻(常规治疗组高峰延迟到第7天)，而常规治疗组患者脑血肿、 脑水肿在第14天才有明显减轻;说明田黄冲剂组患者脑血肿和脑水肿的吸收优于常规治疗组。见表1～2。
2.1ICH患者脑血肿体积情况在发病3天时，各个治疗组患者脑血肿体积达到高峰， 在发病7，14 d时，各个治疗组患者脑血肿均逐渐减轻。在血肿达到高峰后，各时段田黄冲剂组脑血肿体积均较常规治疗组减少。结果见表1。表1常规治疗组及田黄冲剂组患者脑血肿体积比较
2.2ICH患者脑水肿体积情况在发病3d时，田黄冲剂组患者脑水肿体积达到高峰， 在发病7，14d时，各个治疗组患者脑水肿均逐渐减轻。常规治疗组患者脑水肿体积在第7天达到高峰后逐渐减轻。除发病3天其余各时段田黄冲剂组脑血肿体积均较常规治疗组减少。结果见表2。表2常规治疗组及田黄冲剂组患者脑水肿体积比较
2.3ICH患者NIHSS评分情况见从神经功能缺损评分分析，患者的NIHSS评分在发病初期都显著升高，在发病第3天达到高峰，随着药物治疗病情转归而下降，呈逐渐递减降低的趋势。两组患者神经功能缺损的改善在第7天开始，并于第14天田黄冲剂组显示出了优势;到第28天其疗效田黄冲剂组仍然优于常规治疗组。结果见表3。表3常规治疗组及田黄冲剂组患者NIHSS评分
3讨论
脑出血患者的神经功能缺损来自两方面:一是不同部位的出血压迫周围脑组织，另一方面是血肿压迫周围脑组织后引起水肿，破坏脑组织引起功能缺失。对于脑出血的治疗主要在于促进血肿吸收、抑制水肿形成及减少神经功能的缺损。急性期脑出血传统的内科治疗以脱水降颅压、调节血压、维持水电解质平衡等对症治疗为主[1]。脑水肿是急性脑血管病的共同病理过程，早期主要是细胞毒性水肿，后期则为血管源性水肿，水肿的形成又可加重循环障碍及缺血损伤，扩大缺血范围，并最终导致脑疝形成，因此，阻止和消除脑水肿是治疗急性脑血管病的关键[5~10]。中药三七具有活血化瘀、化瘀而不伤正气的药效，三七用于治疗血管性疾病，历史悠久。《本草纲目》中记载，三七“主治止血、散血、定痛”，具有活血、祛淤、消肿、止痛等功效，且活血化瘀、化瘀而不伤正气，临床应用已有六百余年历史，用于脑血管病的治疗取得较好的疗效，并且自三七中分离到的三七素，其止血作用优于止血环酸;其三七总皂苷不但具有保护脑细胞、减轻脑水肿的作用，还具有解痉镇痛作用[11，12];大黄苦寒降泄，能泄火止血，制后收敛止血力更强，其主要有效成分大黄素、大黄酚和α-儿茶素能提高血小板的粘附性和聚集力，从而加速止血[13];以大黄为主治疗出血性中风痰热腑实证及其并发的上消化道出血、高热已成为临床常用方法之一，作为通腑法的必用药，合理应用大黄对病情的愈后有重要意义。本课题将联合应用田七大黄，以使加强田七保护脑细胞，减轻脑水肿及解痉镇痛作用，配合大黄化痰通腑泄热，釜底抽薪，解除风火上旋之势，使邪有出路，从而达到解毒开窍、通腑泄热、熄风化痰、活血通络之效。
本研究发现，在发病初期， 常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的脑血肿体积在发病初期都显著升高，但两组间血肿无明显差异;在发病3 d时，各个治疗组患者脑血肿体积达到高峰，且均值较前加重，且田黄冲剂组与入院时比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组出现继发出血现象的患者较常规治疗组多;在发病7d时，各个治疗组患者脑血肿均较前减轻，田黄冲剂组与第3天比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组对脑血肿吸收的治疗效果好于常规治疗组;在发病14天时，各个治疗组患者脑血肿均减轻，血肿均明显小于发病第3天。在各时段进行组间比较均无统计学意义，但我们发现在脑血肿达到高峰后应用田黄冲剂加常规治疗患者的血肿体积均在各时间段低于常规治疗的患者，同样说明田黄冲剂具有减轻脑血肿的作用。
脑水肿的的趋势同脑血肿基本相同，在发病初期， 常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的脑水肿体积在发病初期都显著升高，但两组间水肿无明显差异;在发病3 d时，田黄组患者脑水肿体积达到高峰，且均值较前加重，且与入院时比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组出现继发出水现象的患者较常规治疗组多;在发病7d时， 常规治疗组患者脑水肿体积达到高峰，且均值较前加重，田黄冲剂组患者脑水肿均较前减轻，田黄冲剂组与第3天比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组对脑水肿吸收的治疗效果好于常规治疗组;在发病14天时，各个治疗组患者脑水肿均减轻，水肿均明显小于发病第3天。在各时段进行组间比较发病1，3 d均无统计学意义，在发病第7天及14天两组间比较具有统计学意义说明，说明田黄冲剂可能通过减轻脑水肿的起到治疗作用。
对不同时间段的NIHSS评分进行比较，发现常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的NIHSS评分在发病初期都显著升高，在发病第3天达到高峰，随着药物治疗病情转归而下降，呈逐渐递减降低的趋势。通过各组间比较我们发现，只有第28天的时候具有统计学意义，说明田黄冲剂在对病人的功能康复的治疗上具有远期疗效，虽然其它各时段治疗组间及比较均无统计学意义，但我们发现田黄冲剂加常规治疗患者的临床功能恢复要好于常规治疗组且NIHSS评分也低于常规治疗的患者，说明田黄冲剂同样有助于改善脑出血患者的早期神经功能功能康复。在同组各时段的比较我们发现常规治疗组与田黄冲剂组具有同样的趋势，即在发病第3天时神经功能损伤达到高峰，随后逐渐好转。田黄冲剂组在发病第14天时与高峰比较都具有显著统计学意义，常规治疗组在发病第14天时与高峰比较都具有统计学意义，这可以说明田黄冲剂在第14天时的治疗效果，因此我们有待于进一步的观察临床疗效，挖掘数据，扩大样本量，采用更多更准确评价体系评价患者临床功能及生活质量康复状况以明确疗效。
总之，本研究表明，田黄冲剂对急性脑出血早期预防血肿及水肿扩大，有明显的疗效，对比常规治疗脑出血早期血肿及水肿扩大发生率明显降低，有助于改善患者的神经功能。结合前期研究表明田黄冲剂与常规西药比较具有更好的改善症状作用[14] 。因此，田黄冲剂对急性脑出血早期抑制血肿扩大、提高患者生存率及指导临床治疗该病有重要的临床意义。
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【关键词】 高血压脑出血； 内皮素-1； 肿瘤坏死因子-α； 一氧化氮
中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0033-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.017
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）为脑实质出血，其病因主要为高血压，中老年人群发病率较高，后期致残率、死亡率极高，是严重危害中老年身体健康的主要疾病之一，高血压脑出血占到我国脑卒中发病患者的15%以上[1]。高血压脑出血的发生病理生理机制尚未完全研究清楚，有研究发现[2]，高血压脑出血存在内皮细胞功能受损及功能障碍，内皮细胞受损后的继发性炎症联级反应可能是引起高血压脑出血患者出现继发性脑细胞损伤的原因，但是对单纯性脑出血与高血压脑出血患者内皮素-1（ET-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及一氧化氮（NO）等影响因子的变化对比研究及因子之间的相关性研究较少。本研究对高血压脑出血患者ET-1、TNF-α及NO水平变化进行了检测，并分析了其相关性，旨在探讨高血压脑出血患者血ET-1、TNF-α及NO水平变化及其相关性，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年12月期间笔者所在医院收治的高血压脑出血（高血压脑出血组）、单纯性脑出血（脑出血组）患者各40例为研究对象，入选标准：（1）高血压诊断符合《中国高血压防治指南》相关诊断标准。脑出血诊断符合我国第四届全国脑血管病学术会议脑出血相关诊断标准，单纯性脑出血时指无明确病因的脑出血[1，3]。（2）患者发病至入院时间不超过6 h。（3）无严重心、肝、肾功能异常。（4）排除脑缺血，未合并脑疝。（5）排除继发性高血压。（6）近期未患有过感染性疾病，无免疫系统疾病、原发神经或精神障碍性疾病。（7）预期患者生存时间在7 d以上。随机选取同期门诊体检的健康人群40例为对照组。各组性别、年龄、体重指数比较差异均无统计学意义（P>0.05），高血压脑出血组与脑出血组出血部位、GCS评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05），高血压脑出血组患者血压高于脑出血组及对照组，差异均有统计学意义（P
1.2 方法
抽取空腹外周静脉血6 ml，采用离心机以3000 r/min转速离心处理15 min，静置30 min后取得血清，以放射免疫法测定ET-1、TNF-α，以硝酸还原酶法检测NO水平，检测试剂盒分别购自深圳晶美生物有限公司、南京建成生物工程研究所、总医院科技开发中心放射免疫所，采用全自动生化分析仪测定患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用字2检验，多组计量资料采用方差分析，等级资料采用秩和检验，两两比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析法，检验基准α=0.05。
2 结果
2.1 各组血脂水平比较
各组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 各组血脂水平比较 mmol/L
组别 TC TG HDL-C LDL-C
高血压脑出血组（n=40） 4.61±1.12 1.52±0.95 1.10±0.35 2.44±0.61
脑出血组（n=40） 4.33±1.10 1.43±0.72 1.36±0.41 2.15±0.58
对照组（n=40） 4.55±0.97 1.20±0.36 1.40±0.32 2.10±0.53
2.2 各组ET-1、TNF-α、NO水平比较
高血压脑出血组ET-1、TNF-α水平明显高于脑出血组与对照组，NO水平低于脑出血组与对照组，脑出血组ET-1、TNF-α水平高于对照组，NO水平低于对照组，比较差异有统计学意义（P
2.3 高血压脑出血组不同GCS评分时ET-1、TNF-α、NO水平比较
不同GCS评分ET-1、TNF-α、NO水平比较差异具有统计学意义（ET-1：U=5.32，TNF-α：U=5.40，NO：U=3.22；均P
表2 各组ET-1、TNF-α、NO水平比较
组别 ET-1（μg/L） TNF-α（pg/ml） NO（mg/L）
高血压脑出血组（n=40） 132.94±24.76 143.84±24.38 43.90±14.84
脑出血组（n=40） 103.79±19.85 94.38±21.77 58.54±15.63
对照组（n=40） 44.51±14.55 24.65±13.70 121.05±16.88
2.4 相关性分析
高血压脑出血患者ET-1、TNF-α水平随着GCS评分下降而升高，呈现负相关性（r=-0.51，P
3 讨论
高血压是引起脑出血发生的主要病因之一，国内外研究发现在发生脑出血时有CRP、脂联素等多种炎症因子及细胞因子的异常变化[4-5]。ET是迄今为止临床所知作用最强的缩血管多肽，而且具有促进细胞增殖的启动作用，对血管平滑肌细胞能促进其增殖，引起血管发生狭窄性变化。NO是一种活性较高的自由基，为内皮舒张因子，对血管内皮细胞具有舒张作用，可调节血管平滑肌促使其扩张降低外周阻力。ET-1与NO均能对内皮细胞形成影响，其变化能反应内皮功能状态变化，研究发现高血压患者ET-1/NO平衡存在异常，其可能机制是ET-1/NO失衡引起内皮依赖性的血管舒张作用减弱，血压出现升高，反之血压的异常影响血管壁对内皮细胞带来损伤，形成互为因果的影响[6]。TNF-α是促炎症因子，能对T细胞产生的多种炎症因子起到促活性增强作用，在炎症反应中起中心地位，研究发现脑出血所致的脑组织受损时TNF-α会明显升高，TNF-α能诱导出血组织周围出现大量的白细胞浸润，加重细胞受损，促进内皮细胞粘附因子合成，增加脑血管通透性，促使脑出血后血管源性脑水肿的形成[7]。
Aoki等[8]学者研究发现，单纯的高血压患者及单纯的脑出血患者ET-1、TNF-α有升高表现，而NO此时则会降低，高血压脑出血患者这一变化会更为明显，提示高血压与脑出血患者均存在内皮功能障碍。本研究对高血压脑出血及单纯性脑出血、正常体检人群的ET-1、TNF-α、NO水平进行了检测，研究结果显示高血压脑出血组ET-1、TNF-α水平明显高于脑出血组与对照组，NO水平低于脑出血组与对照组，脑出血组ET-1、TNF-α水平高于对照组，NO水平低于对照组，相关性分析也证实ET-1、TNF-α与NO之间具有密切关系，这可能是ET-1/NO失衡引起内皮功能受损所致，而且血压的异常波动及低氧血症均能进一步加重对内皮细胞的损伤，引起了单核/巨噬细胞等炎症细胞粘附，相应的促使了TNF-α的增高，TNF-α可能通过TNFR I途径相应的参与了内皮细胞的凋亡，对内皮功能形成新的损伤。GCS是反应脑出血患者昏迷程度的指标，评分越低代表患者病情越严重，本研究对不同GCS评分下患者ET-1、TNF-α与NO水平进行了检测，结果显示高血压脑出血患者ET-1、TNF-α水平与GCS之间呈现负相关性，NO与GCS评分之间呈现正相关性，表明ET-1、TNF-α、NO水平能反应高血压脑出血患者病情严重程度，监测ET-1、TNF-α、NO水平变化可作为预测高血压脑出血患者病情严重程度的客观指标。
综上所述，高血压脑出血患者ET-1、TNF-α水平升高、NO水平下降，其水平变化与病情严重程度关系密切，但是本研究样本量相对较少，对内皮细胞功能影响因素较多，虽然相对控制了部分因素，仍然有遗传等因素未能得到控制，因而研究存在一定局限性，有待增加样本量及加强偏倚因素控制后进一步完善。
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关键词：PSS；免疫抑制剂；流行性出血热
Application of PSS Combined with Immunosuppressive Agents in Patients with Epidemic Hemorrhagic Fever and Drug Safety
ZHANG Lun-yu
（Department of Infectious Diseases，Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，Hubei，China）
Abstract：Objective To explore the application effect of PSS combined with immunosuppressive agents in patients with epidemic hemorrhagic fever and drug safety.Methods Different treatment methods of two groups of patients received.Two groups of patients with intradermal experimental results and immunoglobulin test results were statistically analyzed and compared.Results In the control group with normal rate of skin test was 14.00%，the experimental group for the 36.00%.IgG content of control group patients for（1361.8±42.4）mg%，the experimental group（1009.9±50.3）mg%，control group IgA content in blood of the patients was（224.6±60.7）mg%，the experimental group（180.6±20.5）mg%.Control group IgM content in blood of the patients was（171.8±22.4）mg% and the experimental group（139.9±22.3）mg%.By analysis，were statistically significant（P
Key words：PSS；Immunosuppressive agents；Epidemic hemorrhagic fever
流行性出血崾茄侵薰家常见流行性疾病，现我国发病率仍很高[1-2]。出血热的症状主要为发热、出血及器官损伤，严重影响患者的生命健康，且极易造成后遗症，影响患者日后的生存质量[3-4]。该疾病发病急、愈后差，寻求更加有效的治疗方法至关重要。出血热的主要发病机制为DIC以及自身免疫损伤[5-6]。故能有效延长凝血时间的PSS与免疫抑制剂联合应用，有望提高该疾病的治疗效果。现即为研究PSS配合免疫抑制剂在流行性出血热患者中的应用效果及药物安全性。选取2014年8月1日～2016年8月1日来院患者进行研究。结果显著，如下报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年8月1日～2016年8月1日在我院治疗的流行性出血热患者100例。其中男55例，女45例。患者年龄19～60岁，平均年龄（46.35±5.45）岁。纳入标准：①未应用过影响血凝相的药物；②没有其他系统严重疾病者。排除标准为：①年龄大于60岁者；②不愿配合实验者。将该100例患者随机分为实验组与对照组。两组患者，其自身情况，经检验，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 ①对照组：该组患者接受常规出血热对症治疗药物以及糖皮质激素类：可的松等免疫抑制剂的治疗。②实验组：该组患者在接受对照组患者治疗方法的基础上，还接受PSS治疗。治疗方法：静脉滴注，1 次/d，300 ng/次，连续应用3 d。
1.3判定标准 将两组患者双链酶（SK-SD）皮内实验结果及免疫球蛋白检测结果进行统计学分析并对比。
1.4统计学检验 使用SPSS19.0统计学软件对本次实验所得的数据进行统计学分析，采用χ2以及t检验，P
2 结果
2.1两组患者皮肤实验情况 对照组患者皮肤实验正常率为14.0%，实验组为36.0%。经分析，具统计学意义（χ2=12.91，P
2.2两组患者免疫球蛋白测定情况 对照组患者血中IgG含量为（1361.8±42.4）mg%，实验组为（1009.9±50.3）mg%。对照组患者血中IgA含量为（224.6±60.7）mg%，实验组为（180.6±20.5）mg%。对照组患者血中IgM含量为（171.8±22.4）mg%，实验组为（139.9±22.3）mg%。经分析，均具统计学意义（P
3 讨论
流行性出血热是发展中国家常见疾病，且在我国时常发生。该疾病的主要临床特征为出血、发热以及多器官衰竭等，其中以肾衰竭为主，严重影响患者的生命健康。且由于该疾病易造成器官的永久性损伤，故其极易给患者造成多种后遗症，严重影响患者愈后的生活质量。流行性出血热属于自然疫源性传染性疾病，传染源主要为鼠。根据老鼠种类以及地区内鼠的种类的分布情况，该疾病具有明显的季节性：家鼠型出血热发病高峰为2～5月；野鼠型出血热发病高峰为11～次年1月[7-8]。出血热具有多种传播途径，分别为：虫媒传播、消化道传播以及呼吸道传播等[9-10]。该疾病起病急，且缺乏有效的治疗药物，进一步寻求更加有效的治疗药物及手段至关重要。
研究表明，流行性出血热发病过程中，DIC与免疫反应发挥重要的作用，造成全身性出血及肾损伤。PSS是从褐藻中提取后人工处理的多糖硫酸酯，其能在不影响血小板的情况下起到有效的抗凝作用。从而有效缓解出血热中的DIC，改善出血情况。免疫抑制剂则能有效抑制患者异常的免疫反应，从而降低免疫细胞及相应的免疫因子对机体的自身免疫损伤。DIC与免疫抑制剂结合应用，能有效缓解患者出血、发热及相应的器官损伤。
现为研究PSS配合免疫抑制剂在流行性出血热患者中的应用效果及药物安全性，特选取100例符合条件的患者进行实验。实验结果表明：免疫抑制剂联合应用PSS能有效降低血中免疫球蛋白含量，同时改善皮内实验，延长凝血时间。该治疗方法在临床上值得推广。
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