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【关键词】 血同型半胱氨酸； 血压； 心血管病
中图分类号 R541 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0015-02
【Abstract】 Objective：To analyze the correlation between serum homocysteine levels and blood pressure and cardiovascular disease in the elderly.Method：From January 2015 to February 2016，434 elderly people in our hospital were selected as research subjects，in which 218 met the diagnostic criteria of essential hypertension and clinical symptoms of the elderly as a test group，216 non-cardiac surgical elderly cerebrovascular disease as a control group，and the patients in two groups were fasted for blood check， their blood pressure，carotid artery thickness and Hcy relevant circumstances were observed and analyzed.Result：The test group of patients with carotid artery thickness and blood homocysteine（Hcy） levels were higher than those in the control group，patients in the test group with higher systolic blood pressure and diastolic blood pressure than the control group，there were significant difference in two groups（P
【Key words】 Homocysteine； Blood pressure； Cardiovascular disease
First-author’s address：Changle Hospital，Changle 350200，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.008
心血管疾病是循环系统疾病的一种。循环系统指的是在人体内负责运送血液的组织和器官，主要有心脏和血管等，血管可分为微血管、静脉血管和动脉血管，心血管疾病可以分为慢性疾病和急性疾病，并且与动脉硬化有着密不可分的关系。病因根源有着极大的相似性，所以在预防或者治疗方案上也是有相同原理的。高血压是一种多发性心血管疾病，存在明显的血压过高是其特征，高血压是多种疾病的引发性根源，常见的卒中、心脏病、血管瘤、肾衰竭等疾病，都是以高血压为源头而引发的，动脉压升高是高血压的代表性的特征。高血压引发的症状除了上述描述的特征之外，一系列的并发症状也会随机出现，尤为突出的是心血管疾病，甚至是脑瘫，以及肾功能衰竭等症状，这些疾病都是不容小觑的。遗传和环境引发高血压，高血压患者应该及时的服用抗高血压药，保证收缩压以及舒张压的正常水平，以维持正常的生命活动。资料显示，心血管疾病的多发人群是老年人，对其心脏、肾脏、脑部等器官损伤最为严重，持续的血压升高加速各脏器功能的衰竭，其中原发性高血压更是心血管疾病的首要危险因素。研究表明，血同型半胱氨酸水平与老年人血压及心血管病具有相关性，但尚未有大样本资料提供支持[1]。本研究对血同型半胱氨酸水平与老年人血压及心血管病的相关性进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2015年1月-2016年2月收治的434例老人作为研究对象，其中将216例非心脑血管疾病的老人作为对照组，将218例符合诊断标准和原发性高血压临床症状的老人作为试验组，试验组男110例，女108例，年龄55～78岁，平均（63.5±4.3）岁，病程1～15年，平均（6.5±4.3）年，对照组女104例，男112例，年龄53～81岁，平均（61.5±4.3）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。排除心肌梗死、精神病、继发性高血压或者不符合要求的其他患者。
1.2 方法
分别对两组老人进行空腹静脉血检，并对采集血液标记无误，采用多普勒超声仪对颈动脉内中膜厚度进行检测，检测血同型半胱氨酸（Hcy）水平，对患者血压情况进行测量[2]。
1.3 观察指标
观察比较患者血压、颈动脉中膜厚度及Hcy相关情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对本试验中所涉及的数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，采用Pearson进行相关性分析，P
2 结果
2.1 血同型半胱氨酸（Hcy）水平与颈动脉内膜厚度
对照组Hcy水平与颈动脉内膜厚度与试验组相比，差异均有统计学意义（P
2.2 血压情况
试验组患者的舒张压与收缩压比对照组患者高，两组比较差异均有统计学意义（P
2.3 Hcy与老年人血压及心血管病的相关性分析
Hcy与老年人血压及心血管病发生率关系密切（P
3 讨论
老年高血压是一种较为常见的心血管疾病，血压持续升高是其显著临床特征，严重损害着老年人的心脏、肾脏、脑部等器官，加剧各脏器功能的衰竭，严重威胁患者生命。其中原发性高血压更是心血管疾病的首要危险因素，容易导致动脉硬化及左心室肥厚，占高血压患者的1/3，对靶器官的功能及结构造成严重影响。大量数据表明，同型半胱氨酸（Hcy）对高血压的产生和发展有着重要的影响，尤其是对动脉粥样硬化的程度起着关键性的作用，同型半胱氨酸（Hcy）已经成为了心血管疾病的关键性信号。在正常的情况下，血同型半胱氨酸在体内能够被有效的分解并且吸收，分解后的浓度水平正合适人体各种生理功能的需求，一直维持在较低的水平。但血同型半胱氨酸是一种含硫较为丰富的氨基酸，是半胱氨酸和蛋氨酸在代谢过程中所产生的重要中间产物[6]。因此，在作用上相比于原始氨基酸的作用要突出。当由于各种原因，血同型半胱氨酸发生突变，浓度在体内剧增，就演变成了高血同型半胱氨酸，简称高血同。高血型半胱氨酸是冠心病、外周血管疾病及脑血管疾病的发病根源。在医学临床上将血同型半胱氨酸规定为一项重要的人体健康指标。
血同型半胱氨酸水平明显升高是一项非常危险的警报，血同型半胱氨酸的浓度升高可能引发一系列的不良反应，尤其是心血管、高血压等疾病，一般来说，高血压患者无任何非常明显的体表特征表现出来，这属于早期患者[3]。但是不要认为没有症状就是没有风险，如果及早的发现了高血压的症状，不要懈怠，其实这是潜在的危险。发现病症就要及早的就医，接受治疗，以防病情的延误[4-6]。就诊时严格听从医生的安排，积极配合医生的治疗，控制住现阶段的病症。患有高血压，但是忽视治疗的人群，由于个体的差异性，后期的并发症状表现不同，有些人会出现心衰、脑出血等严重病症，有些人会在剧烈运动后导致直接性的休克，后果极其严重。所以，只要诊断为高血压病，都应该认真治疗。不仅如此，它还可能使还原型谷胱甘肽的合成与功能受到严重的影响，对身体的各项功能会产生负面作用，阻碍身体的各项器官的正常运行。目前针对高血型半胱氨酸医学上采用了两种治疗办法。一种是服用叶酸，长期服用会导致白血病、关节炎等疾病[7]。另一种为基因检测下的精准用药。为了有效地的维持血型半胱氨酸浓度的正常水平，应当养成良好的饮食习惯，积极的参加社会体育活动，增强自身的免疫功能，以清淡饮食为主，多食用瓜果蔬菜。
参考文献
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[关键词]同型半胱氨酸；载脂蛋白A1；载脂蛋白B；体检人群
中图分类号：R446；R109文献标识码：B文章编号：1009_816X（2016）02_0150_03
doi：103969/jissn1009_816x20160225同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含巯基的酸性氨基酸，它能通过损伤血管内皮细胞、促进血小板聚集等多种机制增加血栓形成，流行病学调查和前瞻性研究结果均显示高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的危险因素[1，2]。《中国高血压防治指南2010》将血清同型半胱氨酸列为高血压诊治的实验室检验指标之一，并指出血清Hcy升高≥10μmol/L作为一项新的影响高血压患者的心脑血管危险因素，Hcy已用于心脑血管疾病的临床治疗及监测中。
由于Hcy和血脂异常均为心血管疾病血脂异常的危险因素，两者之间的关系备受关注。以胆固醇为主的血脂异常可表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL_C）水平的降低和低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C）水平的升高，且载脂蛋白A1（Apolipoprotein A1，Apo A1）与载脂蛋白B（Apolipoprotein B，Apo B）分别是HDL_C和LDL_C的主要组成部分并负责其转运，那Hcy与Apo A1和Apo B有着怎样的关系呢？目前研究结果尚不一致[5，6]。本研究通过对18146例体检人群血清Hcy、Apo A1和Apo B水平的回顾性研究，分析血清Hcy、Apo A1和Apo B的分布情况以及指标的相关性，为Hcy、Apo A1和Apo B等指标在心脑血管疾病的预防、诊断、监测及机制研究中提供实验基础。
1资料与方法
11一般资料：选取2014年10月1日至2015年9月30日在我院体检的人群，经排除选取收集信息完整的18146例进行分析。18146例体检者的年龄21～88岁，平均（4022±1214）岁，其中男9494例，年龄21～88岁，平均（4128±1255）岁；女8652例，年龄21～87岁，平均（4907±1158）岁。对所有人员按照10岁为一个年龄段进行分组，21～30岁，31～40岁，41～50岁，51～60岁，61～70岁，≥71岁共6组。
12方法：采集受检者清晨空腹静脉血3ml于促凝剂管，立即轻轻摇匀，待血液凝固后，3000rpm离心10min，分离血清。应用Olympus AU5800全自生化分析仪检测血清Hcy、Apo A1和Apo B的水平，其中Hcy检测采用酶法，挪威Axis_Shield试剂盒；Apo A1和Apo B检测采用免疫比浊法，德国AUTEC试剂盒，均按仪器操作说明进行检测。每日检测高、低2种不同浓度室内质控样品，并绘制Westgard质控图。
13统计学处理：采用SPSS180版软件包进行数据处理。计量资料用（x-±s）表示；采用Kolmogorov_Smimov检验对Hcy、Apo A1及Apo B数据进行正态分布性检验，非正态分布数据均以中位数和四分位数间距形式表示；男女两组间数据以Mann_Whitney U检验进行两独立样本的非参数检验，各年龄组间数据以Kruskal_wallis H检验进行多组间非参数多重检验；采用Spearman检验进行各指标间相关性分析。P
2结果
体检人群男性组、女性组血清Hcy水平均呈偏态分布，并且男性血清Hcy水平高于女性（Z=-7031，P
与总体水平相似，男性组和女性组的Apo A1和Apo B水平从21～30岁组到61～70岁组略有增高，但≥71岁组Apo A1和Apo B水平均略有下降，同性别各年龄组间Apo A1水平（χ2=5188，P
3讨论
血清Hcy作为心脑血管疾病的危险因素已达成国际共识，美国已将Hcy升高≥10μmol/L列入卒中指南。我国《中国高血压防治指南2010》指出，血清Hcy升高≥10μmol/L作为一项新的影响高血压患者的心脑血管危险因素。本研究对体检人群的回顾性分析结果显示，血清Hcy升高≥10μmol/L者比例较高，达占5316%（9647/18146），显著高于已报道健康人群血清Hcy升高占28%的比例，分析原因是由于本研究的体检人群未排除已患心脑血管疾病的人群。本研究分析显示，血清Hcy水平男性组显著高于女性组；进一步按年龄分为6组，血清Hcy水平在各年龄段组中男性水平均显著高于女性；男性组和女性组的血清Hcy水平与总体趋势相近，即血清Hcy从31～40岁组起呈增高趋势。国外研究也表明Hcy水平男性显著高于女性，且随年龄增加呈增高趋势。与已报道结果相近，Hcy水平在低年龄组（21～30岁组）呈现略增高的现象，但具体机制尚不清楚，有待进一步研究。因此，临床中应将对心血管疾病高风险人群的Hcy水平检测年龄段提前，尤其是男性患者。
高同型半胱氨酸血症与血脂异常均为心血管疾病的独立危险因素，两者在动脉粥样硬化形成的机制中备受关注，但结果尚不一致。有研究结果显示，血清Hcy水平与HDL_C水平呈负相关、与LDL_C水平呈正相关，与HDL_C的主要组成部分Apo A1也呈负相关；也有研究结果显示，HDL_C及LDL_C与Hcy水平无相关性。本研究结果显示，血清Apo A1和Apo B水平男性总体水平均显著高于女性，在各年龄段组中男性水平也均显著高于女性（除外Apo B水平51～60岁及≥71岁组），且呈现随年龄增高呈增高趋势（≥71岁组略有下降）。血清Apo A1和Apo B与Hcy趋势相近，相关性分析虽显示Hcy与Apo A1呈负相关，但r值均较低；Hcy与Apo B水平在男性组、女性组间的相关性更分别呈现正相关、负相关及无相关性，且r值均较低。因此，血清Hcy与Apo A1及Apo B虽有相关性但均呈弱相关，高同型半胱氨酸血症与血脂异常虽均为心血管疾病的独立危险因素，推测两者通过不同的机制诱导动脉粥样硬化形成。Hcy与血脂指标作为评价及监测心血管疾病的指标各有优势、不能相互替代，两者联用将为临床心血管疾病的诊治提供有效的生物学指标。
综上所述，血清Hcy水平男性显著高于女性，且随年纪增长呈增高趋势；血清Hcy与Apo A1及Apo B虽有相关性但均呈弱相关。
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[关键词] 高脂血症；辛伐他汀；C反应蛋白水平；血脂
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-52-05
Correlation analysis between serum c-reactive protein levels and lipid-lowering effect of simvastatin with different doses
ZHAN Hongjing1 LIN Yueyan2 LI Xuehua1 MA Chao2 TANG Siming1
CHEN Yinhua1 LI Qing3 LI Meifang2
1.Department of Pharmacy， Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China；2.Department of Cardiovascular Internal Medicine，Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China；3.Clinical Laboratory， Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China
[Abstract] Objective To explore the interaction exists of hyperlipemia patients serum c-reactive protein （CRP） level and different doses of simvastatin lipid-lowering effect exist，and to compare and analyze， in order to better provide reference for clinical treatment. Methods 120 cases of patients with hyperlipidemia cured in our hospital from June 1，2016 to June 30， 2016 iwere selected.According to different levels of serum CRP，they were divided into normal CRP group（≤5mg/L）with 40 cases， moderate CRP group（5～15mg/L） with 40 cases， high CRP group （CRP>15mg/L） with 40 cases.All the patients in the three groups were to control fat diet plus exercise，on the basis of comprehensive therapy of three groups，according to random number table method，the three groups were divided into high dose subgroup and low dose subgroup with 20 cases.Patients in high dose subgroup were given simvastatin tablets 40 mg/day，and patients in low dose subgroup were given simvastatin tablets 20 mg/day，both oral 12 weeks in a row.Before and after treatment，the blood fat，serum CRP level changes of each group were compared.At the same time，multivariate linear regression analysis was used to analyze the correlation among the indexes. Results 12 weeks after treatment，high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） of normal CRP group and moderate CRP were significantly increased （P
[Key words] Hyperlipidemia；Simvastatin；C-reactive protein levels；Blood fat
高血脂是临床上常见的血脂异常代谢性疾病，是诱发动脉粥样硬化的高危因素，极其容易引发心脑血管疾病，导致发病率和死亡率在全球范围内呈逐年上升趋势，已经成为严重危害人民群众健康的主要疾病之一。积极控制血脂代谢异常，可有效防止心脑血管疾病等危险事件的发生。近些年大量的流行病学研究发现，动脉粥样硬化斑块中不仅含有脂质，而且有大量炎症细胞浸润，炎症反应在动脉粥样硬化形成起着至关重要的作用[1]。据最新的研究表明，炎症参与了动脉粥样硬化发生、发展的全过程，其中C反应蛋白（CRP）可以直接参与动脉粥样硬化病理发生的各个重要阶段[2]。血脂异常会引发心脑血管等相关疾病，国内外的血脂防治指南都明确提出，C反应蛋白（CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是首要治疗目标，而辛伐他汀降血脂是干预CRP、LDL-C的最有效手段，也是当前动脉粥样硬化防治的基石。近年来研究结果表明，CRP水平是一个重要的心血管标志物，也是独立的危险因素[3]。目前关于他汀类药物所具有抗凋亡、降脂、抗氧化以及抗炎等作用已得到证实，然而关于其在临床疾病治疗中使用剂量方面的研究还比较少。本研究旨在分析不同CRP水平三组高脂血症患者与不同剂量辛伐他汀降脂效果交互影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均选取2016年6月1～30日我院确诊为高血脂症的患者120例，其中，男72例，女48例，年龄28～65岁，平均（45.6±8.3）岁。根据血清C反应蛋白（CRP）不同水平分为三组，正常CRP组（≤5mg/L）40例，中度CRP组（5～15mg/L）40例，高度CRP组（CRP>15mg/L）40例，按随机数字表法对三组患者组内又分为：高剂量辛伐他汀组（20例）和低剂量辛伐他汀组（20例）。所有患者经统一检查确诊为高血脂症患者，符合中国高脂血症诊断标准，全部病例近一个月未服用降脂药物，并排除患有糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肝肾功能异常、免疫系统疾病、以及不能成功分型的病例。诊断均符合《2007年中国成人血脂异常防治指南》，空服时胆固醇>5.18mmoL/L，甘油三脂>1.71mmoL/L，低密度脂蛋白>3.37mmoL/L为高血脂。所有患者在年龄、性别、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究方案经医院伦理委员会批准，所有受试患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
三组入选患者给予控制脂肪饮食加运动综合疗法的基础上，对各组内高剂量组和低剂量组均予以不同剂量的辛伐他汀分散片（西南药业股份有限公司，H20123419， 20mg/片），高剂量组予以40mg/d，低剂量组予以20mg/d，睡前服用，均连续治疗12周。
1.3 测定方法
全部受试者，清晨空腹状态下，采取外周肘静脉血5mL，使用肝素抗凝管，30min内送检验科。总胆固醇（TC）测定采用胆固醇氧化酶法，甘油三脂（TG）测定采用甘油磷酸氧化酶法。极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定均采用直接酶法。CRP检测采用散射浊度法，以本院仪器调试的参考标准，CRP>5mg/L为异常。治疗12周后复查。
1.4 观察指标
以TG、TC、LDL改变比例作为评价辛伐他汀降脂疗效的标准，即血脂下降百分比=（治疗前血脂水平-治疗12周后血脂水平）/治疗前血脂水平×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，不同时间点数据比较采用重复测量的方差分析，P
2 结果
2.1 三组患者治疗前后血脂、CRP水平比较
治疗前三组患者组间及各组内血脂水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而组间C反应蛋白（CRP）水平比较差异有统计学意x（P0.05）。治疗12周后，正常CRP组和中度CRP组患者组间及各组内血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及CRP水平均有明显下降，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平上升，与治疗前相比差异有统计学意义（P
2.2 相关性分析
采用多元线回归分析不同C反应蛋白（CRP）水平高脂血症患者使用不同剂量辛伐他汀治疗前后组间及组内血脂与CRP水平的相关性：正常CRP组和中度CRP组各组内治疗前后血脂比较，降脂效果与给药剂量呈正相关（r=0.368，P=0.007）；高度CRP组各组内治疗前后血脂比较，降脂效果与给药剂量呈无相关。高度CRP组和中度CRP组各组内治疗前后CRP水平比较，高度CRP组降低幅度明显优于中度CRP组，且高剂量组较低剂量组下降更明显；而正常CRP组各组内治疗前后CRP水平比较，下降幅度不明显，表明抗炎作用与给药剂量和患者血清CRP水平呈正相关（r=0.582，P=0.006）。三组患者治疗后组间及各组内两两比较，降脂效果和抗炎作用与给药剂量及患者体内CRP水平呈交互相关。
2.3 不良反应情况
治疗过程中随访三组患者均未见明显胃肠道不良反应。高度CRP高剂量组有3例患者出现头
3 讨论
目前国内有大量关于辛伐他汀降脂，同时降低血清C反应蛋白（CRP）水平的研究报道，认为辛伐他汀有明显降低高脂血症患者血脂、降低患者体内炎症水平的效果。但少见文献报道血清CRP水平高低是否影了辛伐他汀的降脂效果，CRP合成和分泌过程是否影响到辛伐他汀降脂的生理过程。Sesso等[4]所做的一项前瞻性研究结果发现，大剂量辛伐他汀强化治疗心脑血管病的效果显著，可明显改善患者的血脂水平及脑血管储备能力。Magen等[5]报道顽固性高血脂与CRP相关，临床上高胆固醇血症与动脉粥样硬化关系密切，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。有学者通过检测CRP预测动脉硬化的早期发展阶段的各种血脂相关指标，提示血清总胆固醇水平升高与动脉硬化的早期发展阶段有关[6]。大量前瞻性临床研究已经证实，CRP是诊断和预测心血管事件发生、发展的有效指标，它在冠心病、脑卒中、高血脂等疾病诊断和预测中发挥越来越重要的作用，甚至被认为是心血管危险评估的“金标准”[7-9]。CRP水平的小幅升高（3 ～ 10?g/mL）能够预测正常个体心血管疾病的患病风险，而他汀类药物降低未来心血管疾病事件发生的有效性与CRP水平的降低程度也存在关联[10-11]。
目前，他汀类降脂药物临床应用比较普遍，降血脂效果肯定，副作用小，具有低毒以及高效等作用。他汀类药物抗炎反应和降低血脂的作用机制不同，抑制炎症反应是通过直接与β2整合素结合，并不依赖于抑制甲基戊二酞酰辅酶A（HMG-COA）还原酶[12]。据调查统计资料显示，采用他汀类药物能够下调炎症标记物C反应蛋白（CRP），抑制炎症因子分泌，临床研究也发现他汀类药物可以降低心血管疾病及其高危患者体内炎症因子水平，升高炎症抑制因子水平，改善患者体内炎症状态，稳定动脉粥样斑块，抑制血小板活化形成血栓[13-15]。根据最新研究表明，CRP水平较高的高血脂患者辛伐他汀降脂后，降脂效果不明显，但其血清CRP水平下降明显，并与之相关[16-17]。
本研究三组高血脂症患者各组内采用低剂量（20mg/d）和高剂量（40mg/d）辛伐他汀治疗前后对血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、C反应蛋白（CRP）水平指标进行观察。经12周治疗后，正常CRP组和中度CRP组患者组间及各组内血清TC、TG、LDL-c及CRP水平均有明显下降，HDL水平上升，且正常CRP高剂量组比其他组血脂各项指标变化更显著（P0.05），但治疗后CRP水平明显下降，差异有统计学意义（P
综上所述，本研究预期获得C反应蛋白（CRP）水平与不同剂量辛伐他汀降脂效果及抗炎作用的相关性数据，CRP合成和分泌影响辛伐他汀降脂效果，说明CRP参与辛伐他汀的降脂代谢过程，可为降脂的代谢过程找到新的靶点，或者根据CRP水平改变临床降脂方案，具有比较重要的意义。
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〔关键词〕材料类型；相关性；学习判断；时间分配
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684（2017）08-0010-04
一、问题提出
学习判断（judgments of learning，简称JOLs）是对学习情况的估计，是指学习者对学习内容在之后的回忆测验中，被回忆出来的可能性的预测[1]。对于学习判断的研究多集中于成人被试，但从当前研究趋势看，对成人元认知的研究范式已经开始扩展到儿童，开始探究儿童的元认知监测和自我管理[2-4]。皮亚杰的认知发展理论认为，认知的发展具有阶段性，具体运算阶段的儿童多为7～12岁，这一阶段的个体刚脱离表象思维，其认知结构中初步具备了抽象概念，所以能够开始进行逻辑推理，但仍离不开具体事物的支持。以认知发展的特性为依据，图片材料开始应用于儿童学习判断的研究，图片材料与词对材料相比，具有直观性和具体性等特点。并且，图片材料的特性也使其不易受到个体词汇水平的制约[5，6]。
学习过程中，有效的自我管理需要个体对自我学习状况进行监测[7]。学习判断是研究元认知监测的重要手段，与监测相伴随的是控制阶段。监测（monitoring）指人们对自己学习的评估，对个体认知过程和知识的客观估计。而控制（control）包括做出学习决定，例如学多久，采用什么学习策略，以及对认知操作和资源的管理策略。目前对于监测和控制关系的探讨，主要集中于，是监测指导控制还是控制反作用于监测[8]。研究者们由此提出监测―控制模型（MC模型）和控制―监测模型（CM模型），MC（monitoringcontrol）模型即自上而下的模型，该模型支持监测指导控制，并认为有效的监测对自我管理非常重要。CM（controlmonitoring）模型即自下而上的模型，该模型支持元认知控制会给予监测以反馈，并认为监测并非先于控制而是处于一种伴随进行的状态。
Ackerman，Adiv和Lockl等人[9]的研究表明，MC模型和CM模型对儿童的学习管理均起作用，但是难以区分两者具体的表现。根据MC模型，只有有效的监测才能带来有效的控制，元认知监测中学习判断对于学生学习策略选择的影响，也是学者们关注的重点。并且，反应的具体化可以提高监测的有效性，Soderstrom和 McCabe[10]的研究表明，若使反应方式具体化，记得和知道判断（judgme of remembering and knowing，JORKs）的准确性高于JOLs。
由此本研究提出以下两个问题。
问题一：不同材料下儿童的学习判断值及学习判断准确性是否有差异？儿童的年级是否会影响其学习判断，四年级是否是学习判断发展的关键期？
问题二：儿童在获得学习判断的反馈之后，对于重学时间的分配情况如何，是支持监测―控制模型（MC模型）还是控制―监测模型（CM模型）？
二、实验一：材料类型及相关性对儿童学习判断的影响
（一）被试
被试为深圳市某普通小学的学生，共163人，三年级44人，四年级52人，五年级67人；男生91人，女生共72人。将被试分为两组：词对组（男41人；女37人，共78人）和图片组（男50人；女35人，共85人）。
（二）实验材料
词对材料选自人教版小学语文二年级课本，共24对，其中同义词对、反义词对、无关词对各8对。每种类型中的7对，共21对作为正式实验材料；另外每种类型中的1对，共3对作为练习材料。通过小学语文老师的评定，这些词对材料，三年级、四年级和五年级的学生都已经能够认识并且熟练掌握。
图片材料的选择与词对材料类似，同样是24对图片，其中同义图片、反义图片、无关图片各8对。每种类型中的7对，共21对作为正式实验材料；另外每种类型中的1对，共3对作为练习材料。通过小学语文老师的评定，这些图片材料，三年级、四年级和五年级的学生都能够认识并且了解其含义。
（三）实验设计
自变量为年级（三年级、四年级、五年级）、相关性（同义、反义、无关）和材料类型（词对、图片）。因变量为学习判断值和测试成绩。采用的是3×3×2的混合实验设计，其中年级、材料类型为被试间变量，相关性为被试内变量。本实验程序采用E-prime 2.0编制，收集儿童对于材料的学习、判断和测试成绩。
（四）实验步骤
被试依照主试要求在电脑机房进行集体测试。主试首先向被试宣读指导语：“欢迎同学们来参与我们的实验，实验表现不会记录到你的成绩中。现在请同学们看电脑屏幕，首先屏幕上会出现注点‘+’，你需要注视它，之后会出现两个词（两张图），你需要在规定时间内把它们记住，在接下来的测试中会只呈现左边的一个词（一张图），你需要选出它所对应的右边的词（图）。有任何不明白的地方请举手，明白的同学请按Q键开始练习。”
练习阶段，屏幕上会依次呈现三组词对（图），呈现过后，会要求被试进行判断“学习完词对（图）之后，现在请你估计一下你的学习情况”。被试需要对每个学习过的词对（图），按1～3进行评分，1代表没记住，在接下来的测试中一定不能选择正确；2代表好像记住了，在接下来的测试中有可能选择正确；3代表记住了，在接下来的测试中一定能选择正确。学习判断完成之后，进入测试，给出线索词（图），被试需要在四个词（图）中选出目标词（图）。
练习阶段结束之后，被试进入正式实验阶段，实验阶段的材料包括21组，中间有休息，被试可以自由控制休息时间。
（五）实验结果
本研究中数据的处理及分析涉及三个部分，即被试的学习判断值、测试成绩和学习判断准确性，数据处理均使用SPSS17.0软件。
1.材料类型和相关性对学习判断值的影响
由方差分析的结果可知，相关性与材料类型之间的交互作用显著，F（2，159）=9.78，p
（1）当材料类型一定时，无论在词对组还是图片组，当使用同义材料时，五年级被试的学习判断值显著高于三年级被试，F（2，159）=3.76，p
（2）当年级一定时，三、四、五年级的被试均表现出，在同义材料下，对于图片的高学习判断值，F（1，159）=19.83，p
（3）当相关性一定时，处于图片组的被试，在三、四、五年级均表现出高于词对组的学习判断值（F（2，159）=8.22，p
2.材料类型和相关性对测试成绩的影响
对各组被试在不同条件下的测试成绩进行描述性统计分析和多因素重复测量方差分析，由方差分析的结果可知，材料类型主效应显著，F（1，159）=7.83，p
相关性与材料类型之间的交互作用显著，F（2，159）=14.74，p
简单效应分析的结果显示，无论是三年级、四年级还是五年级的被试都表现出，在同义材料下，相比词对，对于图片有更好的测试成绩（F（2，159）=5.04，p
3.材料类型和相关性对学习判断准确性的影响
对于学习判断准确性的检测，目前最常使用的方法是Gamma 相关，本研究即采用此方法。通过Gamma 相关分析，结果为当使用同义材料时，Gamma相关系数为0.23，p
从年级方面进行考查，五年级被试的学习判断值和测试成绩之间的Gamma 相关显著，Gamma相关系数为0.24，p
而以材料类型进行考查时发现，无论是词对材料还是图片材料都没有显示出学习判断值和测试成绩之间的相关。通过进一步检验发现，在以词对为材料的学习判断中，对于无关材料的学习判断显著高于实际测试成绩，出现高估的情况（t=2.63，p
三、 实验二：材料类型、相关性及反馈对儿童重学时间分配的影响
（一）实验被试
同研究一。
（二）实验步骤
被试对所学项目依次进行再认测验，同时出现测试结果反馈―正确或错误，此时屏幕呈现“重新学习一次这个词对（图片），你打算花多少时间呢？请按相应的数字键选择学习时间。0代表0分钟，1代表1分钟，2代表2分钟，3代表3分钟。”
（三）实验设计
自变量为年级（三年级、四年级、五年级）、相关性（同义、反义、无关）、材料类型（词对、图片）和测试反馈（正确、错误）。因变量为重学时间分配。采用的是3×3×2×2的混合实验设计，其中年级、材料类型为被试间变量，相关性、测试反馈为被试内变量。
（四）实验结果
对各组被试在不同条件下的重学时间分配情况进行描述性统计分析和多因素重复测量方差分析，由方差分析的结果可知，反馈的主效应显著，F（1，60）=15.71，p
四、分析讨论
对于儿童学习的研究不仅在理论上可以丰富教学理论和知识，更具有积极的实践意义。关于学习判断的研究探讨的是个体元认知监测能力的发展，个体对于自己学习情况的估计反映出元认知监测能力发展的状况。对于元认知监测与元认知控制相互关系的研究，一方面，能够更好地了解元认知监测，另一方面，可以由监测和控制的相互关系，动态掌握元认知的发展。除此之外，在实际的教学过程中，学生如何评估自己的学习情况，如何选择复习时间和复习策略，对于学生学习也非常重要。
本研究包括两个部分，一是不同材料下儿童学习判断的情况，这里的不同材料包括两个方面，从材料类别上看分为词对材料和图片材料，从材料性质上看分为同义材料、反义材料和无关材料。实验二探究的是元认知控制部分，个体在做完学习判断之后，获得了成绩的反馈，对于重学时间分配会如何选择。
本研究对于实验材料的探讨包括两个部分，一是材料类型（词对、图片），一是相关性（同义、反义、无关），这两个部分都属于线索利用模型中的内部线索。本研究的结果表明年级、材料类型和相关性对于儿童学习判断都有重要影响。
在进行学习判断时，当学习材料为意义材料时，会出现随年级增加而学习判断值增大的趋势，并以四年级为转折点。此外，在意义材料（同义、反义）下，儿童会表现出对于图片材料的高学习判断值。在测试阶段，三个年级的被试在同义材料下，表现出对于图片的学习判断值高于词对。而学习判断准确性的结果则显示，个体对于同义材料和反义材料的判断准确性高，且对于同义材料的判断准确性高于反义材料。五年级被试表现出较高的学习判断准确性。词对组的被试表现出对无关材料的高估；而图片组的被试则表现出对同义材料的低估。
实验结果表明，儿童学习判断的能力呈现出发展性，随年龄增长而提升，五年级学生就已具备了较好的元认知监测能力，可以把四年级看作是个体元认知监测的重要发展期，这与以往研究结果一致。
本研究结果发现，相比词对，儿童对于图片的记忆效果更好，并且从三年级起，就已经能够监测到自己对于图片有更好的记忆。这可能是因为3～5年级的儿童正处于具体形象思维向抽象逻辑思维的过渡期，对于形象化的图片材料的记忆好于较为抽象化的词对材料。儿童能够辨析自己对于不同学习材料的学习情况，说明三年级的儿童就已经具备了一定的元认知监测能力。由此结果可知，在对更低年龄的儿童进行学习判断研究时，选用图片材料会比选用词对材料更为适宜。因为这不仅符合低年级儿童的认知发展水平，也会减轻儿童的记忆负担，能更好地将研究重点放于元认知监测而非个体记忆。
Koriat的线索利用模型认为个体会利用内部线索进行元认知判断，而材料的特性是重要的内部线索。在实际学习生活中，学生们所学习的知识，其特性各不相同，学生对于不同性质材料的学习判断存在差异。学习材料的相关性是材料特性的重要部分，本实验中使用的材料包括三种相关性――同义材料、反义材料和无关材料。实验结果表明，个体对于有意义的材料，其学习判断准确性更高，能够更好地对其进行监测。并且，对于同义材料的监测优于反义材料，这种差异在各年级和材料类型上均一致。同样都是意义材料，儿童会表现出对于同义材料更准确的监测，这一结果的原因值得继续探索。
实验二探讨的是年级、材料类型、相关性和反馈对于儿童重学时间分配的影响。重学时间分配是研究元认知监测与控制的相互关系的实验任务。实验结果表明儿童对答错项目分配的重学时间显著多于答对项目。对于监测难的项目重新分配的学习时间越多，这验证了监测―控制模型（MC模型），体现了元认知监测对于元认知控制的指导作用。并且，结果发现，被试的年级、材料的类型及相关性都不会影响这种重学时间分配的模式，说明个体元认知监测对于元认知控制的指导作用从三年级开始便具备一定的稳定性并且不受所学材料性质的影响。这种指导作用在儿童3～5年级之间没有出现差异，说明其与认知的发展并没有具备一致性，没有在认知发展的关键期出现变化。Koriat和Lockl的研究中采用的是五、六年级的儿童（五、六年级之间没有差异），学习材料是词对，发现把相关材料和无关材料混合时，结果支持监测―控制模型（MC模型），但当区分了相关和无关材料时，则支持控制―监测模型（CM模型）。说明控制―监测模型（CM模型）出现的年龄晚于监测―控制模型（MC模型），个体在认知发展早期是处于监测指导控制的阶段。
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【关键词】 行为，成瘾；精神卫生；因素分析，统计学；儿童；农村人口
【中图分类号】 R 179 R 395.6 R 749.92 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000－9817(2007)05－0427－02
Behavior Problems and the Influencing Factors Among Rural Schoolaged Children/ TAO Xingyong, LI Yingchun, RUAN Liang, et al. School of Public Health, Anhui Medical University, Hefei(230032), China
【Abstract】 Objective To study the situation and the influencing factor of behavior problems among schoolaged children in rural area, and to provide evidence for the early intervention. Methods A cluster sample of 809 rural schoolaged children were investigated by Conners Parent Symptom Questionnaire(PSQ). Results The total incidence rate of behavior problem was 16.6%. Mean scores were significantly higher in male than those in female for the factors of conduct disorder, learning disorder, impulsivehyperactive disorder and hyperactive index. Significant differences were also found in mean scores of learning disorder, impulsivehyperactive disorder and hyperactive index among children of different grades. The mean scores of leftbehind children were significantly higher than those of nonleftbehind children both in psychosomatic disorder and anxiety. Multivariate logistic regression analysis indicated that fewer fostered children in family, poor health of children, negative appraisal for children and scolding/humiliating children by parents/guardians frequently were the independent risk factors for behavior problems. Conclusion Some behavior problems exist among rural schoolaged children especially for leftbehind children. It is important to take relevant psychosocial measures to improve rural schoolaged children’s health.
【Key words】 Behavior,addictive;Mental health;Factor analysis,statistical;Child;Rural population
随着我国工业化社会的发展和农村剩余劳动力的输出，农村儿童的家庭成长环境也在发生着重大改变，“留守儿童”群体不断增加。这种变化可能引起农村儿童心理行为特征的变化。本研究通过对农村学龄儿童行为问题及相关因素进行分析，以便为农村儿童心理卫生问题的早期发现与干预提供基础资料。
1 对象与方法
1.1 对象 采用整群抽样的方法，选取皖南地区某县3所农村小学所有在校学生为研究对象，对其监护人进行问卷调查，获得有效问卷809份。其中男生492名，平均年龄(9.98±1.57)岁；女生317名，平均年龄(10.20±1.54)岁。
1.2 方法 采用横断面问卷调查的方法，调查员由安徽医科大学公共卫生学院本科学生经过统一培训后担任。问卷内容包括儿童基本信息、监护人及家庭基本状况、教育方式、Conners儿童行为量表（父母用症状问卷）等。问卷的调查对象为儿童的父母，“留守儿童”信息由目前的监护人提供。
Conners量表父母问卷(PSQ)[1]是儿童行为问题筛查中应用很广泛的量表。父母问卷有48个条目，采用0～3四级评分法。可归纳为6个因子即品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数。本次研究以被调查儿童行为量表有1个或1个以上因子分超过常模2个标准差即评价为异常[2]。
1.3 资料处理 采用Epi Data 3.0录入数据，SPSS 10.0软件完成数据t检验、方差分析和非条件Logistic回归分析。
2 结果
2.1 儿童行为问题检出情况 与常模[2]比较显示，有行为异常者134例，异常检出率为16.6％，其中男生80例，女生54例，行为异常检出率性别之间差异无统计学意义（χ2=0.084，P=0.772）。各种行为问题按检出率从高到低排序依次为
焦虑57例（7.0％）、冲动-多动48例（5.9％）、多动指数43例（5.3％）、学习问题36例（4.4％）、心身障碍32例（4.0％）、品行问题26例（3.2％）。
2.2 不同性别学龄期儿童行为因子得分比较 见表1。
对不同性别儿童各个行为因子得分进行比较，结果显示，在品行问题、学习问题、冲动-多动和多动指数等4个因子的得分上男生均高于女生，差异均有统计学意义。
2.3 不同年级学龄儿童行为因子得分比较 将不同年级学生各行为因子得分进行方差分析，结果显示，在学习问题、冲动-多动和多动指数3个因子上年级之间差异均有统计学意义，见表2。
2.4 “留守儿童”与非“留守儿童”行为问题比较 本次调查中“留守儿童”有162人，占总调查儿童的20.02％。“留守儿童”有行为异常者34人，检出率为20.99％，与非“留守儿童”比较，差异无统计学意义（χ2=2.869，P=0.090）。进一步对2类儿童行为各因子得分比较，结果显示在心身障碍和焦虑因子上“留守儿童”得分高于非“留守儿童”，差异有统计学意义，见表3。
2.5 农村学龄期儿童行为问题多因素非条件Logistic回归分析以行为异常与否为因变量，将儿童与监护人性别、年龄、健康状况、家庭经济条件、教育方式等作为自变量，进行单因素Logistic分析，再将P＜0.05的变量作为自变量，进行多因素非条件回归分析，采用逐步向前引入法，纳入回归方程水准为0.05，剔除水准为0.10。最终进入方程的变量有家庭抚养儿童数、被调查儿童健康状况、在别人面前负面评价孩子和经常责骂或羞辱孩子4个变量，见表4。
3 讨论
行为问题是儿童期常见的心理卫生问题，并可延续和发展为成年期心身障碍或疾病。儿童行为检出率为5％～30％[3-4]。本次利用Conners量表父母问卷对农村学龄期儿童行为进行调查，结果显示，该地区农村儿童行为异常检出率为16.6％，高于国内陈虹等[5]以同一量表在大连市的调查结果（11.27％），符合农村儿童行为问题患病率高于城市儿童的规律。本次调查结果还显示，男生在品行问题、学习问题、冲动-多动和多动指数因子得分上均高于女生，与苏林雁等[6]和范娟等[2]的报道基本一致。学习问题、冲动－多动和多动指数因子得分在不同年级之间也存在差异，高年级学生行为问题更为突出。
本次调查发现农村学龄儿童中“留守儿童”占20.02％，比例较高。对“留守儿童”与非“留守儿童”行为因子进行比较，显示“留守儿童”更容易产生心身障碍和焦虑问题。提示缺乏正常亲子的监护可能导致该群体的心理负荷增加。王东宇等[7]通过对中学生调查也发现，“留守儿童”存在各种明显的焦虑、学习压力、人际关系紧张与敏感、抑郁、情绪不稳定等心理问题。因此，“留守儿童”由于正常监护的缺失需要学校和社会的更多关注。
有关行为问题的多因素分析结果显示，家庭抚养儿童数少、儿童健康状况差、监护人经常在别人面前负面评价孩子和经常责骂或羞辱孩子等是农村学龄期儿童行为问题的独立危险因素。可能由于抚养儿童较多的家庭能为儿童提供更多的情感沟通和交流机会，从而减少儿童心理行为上的压力和困惑；健康状况差的儿童可能受到身体因素影响而导致心理行为变化；监护人经常在别人面前负面评价孩子和经常责骂或羞辱孩子等惩罚式的教育方式，容易使儿童产生叛逆心理。父母过分斥责、打骂儿童可导致儿童行为问题发生，且明显增加儿童日后行为[8]。儿童心理行为发展涉及多种因素，本调查农村地区学龄儿童行为异常率较高，家庭、学校和社会等应相互配合，采取综合的干预措施，以提高儿童心理健康水平。
【关键词】热性惊厥；血生化；儿科
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.03.066文章编号：1004-7484（2013）-03-1070-02
中枢神经系统功能异常可引起热性惊厥，是儿科常见急症。本病以6-60月龄患儿多见，其中最集中的区段是9-20月龄，发病率在3%上下。此病多以疾病原发或并发感染为诱因，最多见的发病源是呼吸系统。患者症状表现多为突然丧失意识、伴眼球双侧上翻性的凝视或斜视，面部或四肢肌肉强直，肢体不断抽动甚至痉挛，持续几秒到几分钟不等的发作时间[1]。此病多无发病先兆，且病程进展迅速，若不能及时治疗患者很快会进入组织器官缺血缺氧状态，尤以脑缺氧最甚、可导致不可逆的脑组织损害，甚至引发后天智力障碍等严重后果。为此，我院特开展了对本病的专项课题研究，首先分析了本病患者电解质及血糖变化与疾病的相关性，取得了卓有价值的成果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究纳入的48个病例样本均为我院2009年2月——2012年9月确诊并收治的热性惊厥儿科患者。男25人，女23人。年龄为25.42±6.48个月。在相同惊厥热程中，1次发作者35人，2次及以上者13人。按性质分类，单纯性40人，复杂性8人。按原发病分类，21人上感，9人支气管炎，13人支气管轻度肺炎，5人化脓性扁桃体炎。以上为临床组。另选我院同期住院的48个非感染患儿作为比照组。两组年龄、性别以及基本体征、指标均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2测定方式比照组抽取静脉血5mL，临床组在发病后1h内采静脉血5mL，经治疗病情控制后6h再采静脉血5mL，最后使用血生化分析仪进行血清中钠离子、钾离子、氯离子、钙离子的浓度及葡萄糖浓度的测定。
1.3统计学处理采用SPSS18.0统计软件对所得数据进行统计学处理。数据结果以均值±标准差表示，并采用t检验，以P
2结果
血生化结果显示，临床组血钠、血氯浓度低于比照组（P0.05）；临床组与比照组相比，血糖浓度明显高于比照组，差异有统计学差异（P
3讨论
热性惊厥为儿科常见病。在临床上，普遍认同其发病机制为中枢神经系统被高热环境刺激得过度兴奋，增强了神经元的刺激敏感性，同时脑细胞由于其在高热环境下加速代谢，氧和葡萄糖的消耗增强，最终引发脑细胞功能出现异常放电而诱发惊厥。此外，也有观点指出本病属于癫痫综合征的一种，这与儿童神经系统发育不健全、难以成熟调控神经系统的兴奋抑制有关[2]。本次研究显示，患儿血钠及血氯浓度和比照组相比要低，且血钠浓度与本病发生率呈反比。而本病引发血钠、血氯降低机制或为：抗利尿激素会在机体处于应急状态时经下丘脑-垂体轴加强分泌引发水潴留，稀释组织液及血液，致使离子浓度相对降低。同时惊厥引发的代谢率降低会使Na+-K+-ATP酶活性降低，引发细胞内的被动性钠离子弥散，导致血清钠减少，进而遏制了肾小管的钠重吸收。同时，氯与钠的肾小管重吸收同步化水平很高，所以钠的重吸收降低，同理也伴随着氯离子重吸收受阻。
而血糖在并发时升高，其机理或为：机体的高热惊厥处于应激状态，交感神经发生兴奋，分泌大量肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素，最终升高了血糖。至于本研究中发现血钙并未发生明显变化，是因为钙的生理功能主要依赖于人体对血清游离钙的调控，在钙大量散失或浓度降低时，机体会调动其他组织器官（如骨骼）释放钙入血，维持正常的血清总钙浓度[3]。
综上可知，热性惊厥患儿其血钠、血氯浓度会整体走低，血糖浓度异常攀升。因此对血钠浓度及血糖水平的及时监测结果可对本病病程的判断与治疗方案设定具有较高的指导价值。同时，本研究也揭示了，迅速纠正低钠、低氯及遏制高血糖对本病的治疗起着至关重要的作用。
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作者：葛玉霞，段云友，阮骊韬，曹铁生，袁丽君，吕发勤，刘禧
【关键词】 过氧化物酶
【Abstract】 AIM: To investigate the effects of hyperhomocysteinemia HHCY on the function of endothelium by observing the changes of NO， ET and the activity of GSHPX and vascular cell adhesion molecule1 (VCAM1) in plasma of HHCY rabbits. METHODS: Eighteen New Zealand rabbits were randomized into methionine group（group B， n=9）and control group (group A， n=9). Methionine group was fed with methioninerich diet of Lmethioine (0.8 g/kg per day) and normal control group was fed with normal diet. The levels of NO， GSHPX in plasma and the serum concentration of VCAM1 were measured at 20， 40， 60 and 80 d， and endothelium dependent dilation (EDD) and endothelium independent dilation (EID) were examined by high resolution ultrasound. RESULTS: In chronic hyperhomocysteinemia， the EDD of external iliac artery in methioine group was reduced significantly than that in control: 0 d， (15.3±2.6)%， 20 d， (5.1±1.7)%; 40 d， (2.7±1.0)%， 60 d， (-4.1±1.3)% and 80 d， (-5.5±1.3)% (P
【Keywords】 hyperhomocysteinemia/ultrasonography; nitric oxide; glutathione; peroxidase; vascular cell adhesion molecule1
【摘要】 目的： 通过观察高同型半胱氨酸血症（HHCY）时兔血浆一氧化氮（NO）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPX）和血管细胞黏附分子（VCAM1）的变化，探讨HHCY对内皮功能的影响作用. 方法： 新西兰白兔18只，随机分为L蛋氨酸M组（n=9）和对照N组（n=9）. 分别喂予添加3%的L蛋氨酸饲料和普通饲料，于0， 20， 40， 60和80 d检测其血浆中的NO， GSHPX及VCAM1的水平，同时利用高分辨力超声检测其髂外动脉的内皮依赖性舒张功能（EDD）、内皮非依赖性舒张功能（EID）. 结果： HHCY时，M组兔髂外动脉的EDD较对照组显著降低， 0 d (15.3±2.6)%；20 d(5.1±1.7)%；40 d (2.7±1.0)%；60 d(-4.1±1.3)%；80 d(-5.5±1.3)%;(P
【关键词】 高同种半胱氨酸血症/超声检查; 一氧化氮; 谷胱甘肽；过氧化物酶; 血管细胞黏附分子1
0引言
高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia， HHCY）被公认是一种导致动脉粥样硬化的独立危险因素，大量的研究发现蛋氨酸负荷后HHCY血管内皮依赖性舒张功能下降［1］， 同型半胱氨酸可通过氧化应激在动脉粥样硬化过程中发挥作用. 血管细胞黏附分子（VCAM1）能促进白细胞与血管内皮细胞的黏附及相互作用，是动脉粥样硬化早期的促发因素. 国内关于同型半胱氨酸与黏附分子的在体研究尚未见报道，我们旨在通过观察HHCY时兔血浆一氧化氮（NO）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPX）和VCAM1的变化，探讨HHCY导致内皮功能损伤的机制.
1材料和方法
1.1材料
新西兰白兔18只，雌雄不限，体质量2.0~2.5 kg. 兔龄4~5 mo，单笼饲养，由第四军医大学实验动物中心提供. L蛋氨酸购自味の素株式会社，（日本）NO和GSHPX试剂盒购自南京建成生物工程研究所，VCAM1试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司. 实验器材： 美国Acuson公司Sequoia512型彩色电脑声像仪，酶标仪为华东电子管厂产品.
1.2方法
1.2.1高同型半胱氨酸动物模型制备将新西兰白兔18只随机分为L蛋氨酸M组和对照N组2组，每组9只，N组动物给予进食等量普通饲料. M组动物给予等量普通饲料中每日添加3 g/L的L蛋氨酸. 分别于0， 20， 40， 60和80 d兔耳缘静脉取血2 mL，室温下3000 r/min离心15 min，取血浆-20℃冰箱冻存，用于检测血浆NO， GSHPX活力和VCAM1浓度.
1.2.2血浆NO浓度检测按试剂盒要求操作，设空白管（不加标本和亚硝酸钠），标准管（加20 μmol/L亚硝酸钠）和测定管内加0.3 mL待测血清，各管混匀放置10 min，3500~4000 r/min离心10 min，取上清液0.8 mL，加入显色剂0.4 mL混匀，15 min后测其吸光度值，在标准曲线（提前制成亚硝酸钠系列溶液）上查找相应的NO浓度.
1.2.3血浆GSHPX活力检测血样的准备与NO测量相同，严格按试剂盒步骤操作，按下列公式计算GSHPX活力. GSHPX活力单位=非酶管A值-酶管A值/标准管A值-空白管A值×标准液浓度（20 μmol/L）×稀释倍数(4.75).
1.2.4血浆VCAM1浓度检测采用双抗体夹心ABCELISA法，用抗兔VCAM1 mAb包被于酶标板上，标准品和样品中的VCAM1与mAb结合，加入生物素化的抗兔VCAM1，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的streptavidin与生物素结合，加入酶底物OPD出现黄色，加终止液硫酸，颜色变深，测A492 nm值，VCAM1浓度与A492 nm值成正比，可通过绘制标准曲线，求出标本中VCAM1浓度.
1.2.5高分辨力超声检测兔髂外动脉内皮舒张功能［2］选用7.0 MHz线阵探头，检测条件选“外周动脉”设置θ角为50°. 兔麻醉后仰面躺于兔台上，四肢外展，接心电图，记录心率，在心率稳定20 min后进行检测. 探头置于兔右侧腹股沟韧带中点内上方，首先二维显示髂外动脉（可上下移动探头，找到髂总动脉分叉后往下即为髂外动脉，若显示困难，可加用彩色寻找）. 至少获得2.0 cm以上的长轴切面，以心电图R波为准，测量髂外动脉管腔内膜面间的垂直距离，是为基态内径 (Fig 1)，然后用袖套式充气止血带，置于兔右下肢充气加压39.9 kPa，持续6 min，突然放松，在15~30 s内重复内径的测量是为加压后内径(Fig 2). 在兔休息至少15 min，然后舌下滴服硝酸甘油（500 μg）3 min，重复其内径的测量，是为含服硝酸甘油后内径.
内皮依赖性舒张功能(EDD)通过下面的公式计算：EDD%=［(加压后内径-基态内径)/基态内径］×100%
内皮非依赖性舒张功能(EID)通过下面的公式计算：EID%=［(含服硝酸甘油后内径-基态内径)/基态内径］×100%
统计学处理: 所有计量资料均用x±s表示，利用SPSS软件采用重复测量设计的方差分析，P
2结果
2.1慢性HHCY兔骼外动脉EDD的变化M组EDD在各测量时间点均较对照组明显降低(P
2.2慢性HHCY兔血浆中NO， GSHP X活性及s VCAM1定量检测M组兔血浆NO和GSHPX活性较对照组均明显降低(P
3讨论
正常的内皮细胞在各种化学物质和切应力作用下，通过一氧化氮合成酶(NOS)将L精氨酸转化为L胍氨酸，同时释放NO导致血管平滑肌细胞的扩张［3，4］. 本实验结果显示，给兔以高蛋氨酸饮食后，随着时间的推移，血浆NO明显降低，相应超声检测的内皮功能也明显受损，与以往的实验结果基本一致. 此外，血浆NO明显降低的同时，血浆GSHPX活性也明显下降. GSHPX是体内重要的抗氧化酶之一，能有效地清除超氧阴离子、自由基等，而起到保护细胞膜的作用. 因此我们认为HHCY不仅通过氧化应激导致NO的减少，而且还直接破坏抗氧化酶GSHPX的活性，降低机体对NO的保护，最终导致内皮功能的损伤.
VCAM1属免疫球蛋白超家族成员，在血管内皮细胞受损后表达增加，是促进内皮白细胞黏附的主要蛋白. 本研究显示，与对照组相比，HHCY时兔血浆NO水平明显降低(P
综上所述，本研究结果提示在HCY治疗中补充外源性的NO或使用抗氧化剂能够通过干预黏附分子途径来逆转和修复损伤的血管内皮功能，从而可预防或延缓动脉粥样硬化的发生、发展过程.
参考文献
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关键词：16排螺旋CT；血管成像胸部三联检查；急性胸痛
急性胸痛是临床急诊中比较常见的疾病，其病情复杂、危重，发展快，死亡率较高，其危险性和引起胸痛的病因有关，而其病因难以确诊，因此常会延误治疗，早期明确病因至关重要，就要求医生能够最快的对患者进行检查，明确病因，对症治疗[1]。肺栓塞、主动脉夹层、畸形冠脉综合症等致死率较高，仅凭临床症状和经验很难确诊，而16排螺旋CT对此类疾病的诊断具有重要作用，可以准确、清晰、快速的显示内部器官组织结构，明确病因。本文以100例急诊胸痛患者为例，探究使用16排螺旋CT进行血管成像胸部三联检查对诊断急性胸痛的临床效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本文选取2012年～2013年来我院就诊的胸痛患者100例，其中有男性患者67例，女性患者33例，年龄趋于27～75岁，平均（46.5±2.5）岁；心率在57～109次/min，平均75.73次/min，心率>80次者有12例。所有患者都进行16排螺旋CT检查或血管造影检查，都自愿接受检查治疗，没有碘过敏史及严重的心律失常和呼吸衰竭等疾病。
1.2方法 机器型号选择GE LightSpeed VCT，对比剂使用碘普胺，静脉推注，剂量80～100 mL，注射频率4.5～5.0 mL/s。检测主动脉根部时间-密度变化曲线，计算扫描延迟时间。首先明确冠脉血管成像时间记为t1，判定胸部三联检查时间记为t2，冠脉CTA扫描延迟=时间-密度曲线峰值+3s，胸部三联扫描延迟=时间-密度曲线峰值+3s-（t2-t1）。检查后图像处理使用GEADW 4.4软件，对全程扫描的血管进行VRT重建，观察病变部位，随后对病变部位进行曲面重建，观察并进行诊断。
1.3统计学方法 将所得数据录入SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析，方法采用χ2检验，P
2结果
所有患者都是一次检查成功，能够明确显示胸主动脉、肺动脉、冠脉以及其他重要组织结构，共检出冠脉狭窄31（31.0）例，肺动脉栓塞25（25.0%）例，气胸7（7.0）例，胸腔积液10（10.0）例等，见表1。
3讨论
急性胸痛是临床急诊中比较常见的疾病。其病情复杂、危重，发展快，死亡率较高，其危险性和引起胸痛的病因有关，而其病因难以确诊，因此常会延误治疗，早期明确病因至关重要，就要求医生能够最快的对患者进行检查，明确病因，对症治疗。肺栓塞、主动脉夹层、畸形冠脉综合症等致死率较高，仅凭临床症状和经验很难确诊，DSA曾经作为心血管疾病的诊断金标准，但是因其具有创伤性及费用高等原因，许多患者不能够接受，而16排螺旋CT对此类疾病的诊断具有重要作用，可以准确、清晰、快速的显示内部器官组织结构以及各个器官受累程度，明确区分血管、淋巴管、纵膈病变，明确病因[2]。
16排螺旋CT或DSCT对急性胸痛的诊断具有重要价值，其一次扫描即可获得胸部动脉整体图像，进而可利用软件进行血管立体重建，VRT重建可以对疾病进行初步诊断，明确疾病部位，随后进行重点部位重建，清晰显示病变性质、范围、管腔狭窄程度、侵袭性等[3-4]。胸部三联检查可同时显示冠脉、肺动脉和胸主动脉，可保障图像的各向同性，容易受到扫描速度的限制，分别进行不同血管的重建，可对冠心病、主动脉夹层、肺栓塞进行鉴别。而SCA作为血管疾病的诊断金标准，属于有创性检查，且不能诊断出一些其他非血管性疾病[5]。在本文研究中，所有患者都是一次检查成功，能够明确显示胸主动脉、肺动脉、冠脉以及其他重要组织结构，共检出冠脉狭窄31（31.0）例，肺动脉栓塞25（25.0%）例，气胸7（7.0）例，胸腔积液10（10.0）例等。
综上所述，16排螺旋CT胸部三联检查所用时间段，可儿同时进行对冠脉、主动脉、肺动脉的检查，准确率高，对急性胸痛的临床诊断具有重要价值。
参考文献：
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【关键词】牙周病/分期 围绝经期 性激素 血清离子 骨代谢指标
中图分类号：R781.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）7-048-03
Analysis of sexual hormone, correlated serum ion, and bone metabolism indicators in three-level periodontal disease women during perimenopausal period
Zhang Li Zhu Hao
（Department of Stomatology, General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA, Shenyang 110015, Liaoning Province, China）
【Abstract】Objective To analyze the sexual hormone, correlated serum ion, and bone metabolism indicators in three-level periodontal disease women during perimenopausal period. Methods A total of 84 women with periodontal disease at different perimenopausal periods were selected and divided, according to periodontal disease index (PDI), into periodontitis group (n=25, PDI 1-3), periodontal disease group (n=31, PDI 4-5), and advanced periodontal disease group (n=28, PDI 6-7). Meanwhile, another 27 healthy women were selected as the control group. All cases in the four groups were accepted the tests of serum calcium (Ca2+), serum phosphorus (P), serum estrogen (E2), follicle stimulating hormone (FSH), bone gla protein (BGP), and alkaline phosphatase (AKP). Results The Ca2+ and E2 values in the three PDI groups were significantly lower than those in the control group, but the BGP and AKP values in the three groups were significantly higher than those in the control group (P
【Key words】periodontal disease/level perimenopausal period sexual hormone; serum ion bone metabolism indicators
牙周病是由多种因素所致牙周支持组织发生进行性损害性疾病，临床上表现为牙槽骨破坏，普遍性骨丢失、骨吸收十分明显。该病已成为我国中老年人口的常见病和多发病，尤其在围绝经期女性中患病率很高。新近认为[1-3]，围绝经后妇女雌激素水平低下与牙齿脱落及牙槽骨萎缩发生有密切关系，国内涉及这方面的研究不多。我们观察了84例不同分期围绝经期牙周病妇女性激素、相关血清离子及骨代谢指标变化，并与同期在我院进行体检结论健康同龄女性比较，现报道如下：
1 对象和方法
1.1 对象 连续选择2010/01～2010/12前来我院口腔科门诊就诊的的围绝经期牙周病患者。纳入标准：①符合《牙周病学》(卫生部统编教材第4版)中关于牙周病诊断标准。②女性，且月经紊乱或自然停经24个月以上。③年龄在40岁～60岁之间。排除标准：① 近3个月内有急、慢性感染史。②正在使用性激素治疗者。③6个月内服用过影响骨代谢药物。本文实际入选围绝经期牙周病患者84例，年龄41～60岁。对照组来源于同期在我院进行体检结论健康女性，后者符合围绝经期牙周病组纳入标准的②、③及全部排除标准，对照组入选27例，年龄43～58岁。
1.2 方法
1.2.1 牙周病指数测定及分组标准 入选对象均进行了牙周病指数 (PDI)测定, 为了简化程序，仅选择6个代表性牙齿，即右上第一磨牙、左上中切牙和第一双尖牙、右下中切牙和第一双尖牙、左下第一磨牙。PDI包括龈炎、龈沟测量两部分。⑴牙龈状况：①无炎症用0表示。②轻至中等度龈炎，未波及牙齿各面用1表示。③轻至中等度龈炎，波及牙齿各面用2表示。④重度龈炎，合并明显红肿、出血及溃疡用3表示。⑵龈沟测量：用带刻度牙周探针测量牙齿颊面中央、近中颊角处龈沟深度，可先测龈缘到釉牙骨质界距离，然后测龈缘到沟底距离，后者减去前者即龈沟测量值。PDI值为龈沟测量值加上与牙龈状况值。按PDI进行分组：牙周炎组（25例，PDI 1～3）、牙周病组PDI值为4～5（31例）和晚期牙周病PDI值为6～7值（28例）。
1.2.2 血清雌激素、骨钙素和碱性磷酸酶浓度测定 入选患者于禁食12 h后各抽取静脉血4 mL，注入干燥管内，1 h内离心(4℃)，分离血清后-70℃保存待测。血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素（FSH）和骨钙素(BGP)采用放免法测定，由相关公司提供专用放免药盒，严格按照试剂盒说明书进行操作。血清钙（Ca2+）、磷离子（P）和碱性磷酸酶(AKP) 浓度测定使用日本产OlympusAU-5400全自动生化分析仪检测。血液标本采集均在开始治疗前进行，对照组则在体检期间进行。
1.2.3 统计学方法 使用SPSS 10.0分析软件对收集到的数据进行处理，入选对象性激素、相关血清离子及骨代谢指标检测值用均数±标准差（x±s）表示，组间数据统计采用t检验，p＜0.05以上代表有统计学意义。
2 结果
2.1 4组对象一般临床情况比较 4组对象一般临床情况比较见表1，结果表明各组之间年龄、体质量指数、绝经时间和体脂含量百分比分布接近，具有可比性（P均>0.05）。
表1 4组对象一般临床情况比较（x±s）
2.2 4组对象外周血各类骨代谢指标比较 表2为4组对象外周血性激素及相关血清离子指标比较，结果表明各种分期牙周病组血清Ca2+和E2测定值均明显低于对照组（P均0.05）；同时重度牙周病组的Ca2+和E2测定值也明显低于牙周炎组和牙周病组（P均
表2 4组对象外周血性激素及相关血清离子指标比较（x±s）
注：与对照组比较：aP
2.3 4组对象外周血各类骨代谢指标比较 表3为4组对象外周血各类骨代谢指标比较，结果表明各种分期的牙周病组的血清BGP和AKP浓度值均明显高于对照组（P均
表3 4组对象外周血各类骨代谢指标比较（x±s）
注：与对照组比较：aP
3 讨论
牙周病是一种侵犯牙周组织的慢性破坏性病变，是导致我国成年人牙齿丧失及老年人全口缺牙的主要疾病之一，同时该病患者常常存在众多危险因素，局部刺激因素是其中之一，但全身状况因素也对牙周病的发生、进展起着至关重要作用。国内外学者[4-5]认为，中老年患者骨量减少和骨质疏松是引起牙周病的重要机制，也是其基础的病理改变之一。在围绝经期前后、自然绝经、人工绝经和过早绝经女性，由于雌激素浓度急剧下降，体内各器官系统功能均发生显著变化，绝经后雌激素分泌不足常导致她们出现面色潮红、盗汗、阴道干燥等症状和表现，同时增加了心血管疾病、骨质疏松症、老年痴呆及牙周病等患病危险。一般认为，人体骨骼系统（包括口腔牙齿和牙槽骨）在整个生命过程中都存在新陈代谢活性，分为骨形成、骨吸收和静止3个阶段，这些阶段构成了骨再建全过程。骨形成与骨吸收速率也是骨再建速率，常常被称为骨代谢标识，临床中通过骨钙素(BGP)和碱性磷酸酶(AKP)等指标来反映，包括有破骨细胞清除旧矿物质、成骨细胞形成类骨质、并进行矿化，因此骨代谢过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞活动。一些动物实验[6-7]已间接证实了雌激素、相关血清离子及骨代谢指标与牙周组织间相关联系，雌激素缺乏后，牙龈上皮发生萎缩，牙槽骨量丢失明显，各类骨代谢指标活跃。本研究分别选择牙周病、晚期牙周病组和同期参加体检结论健康同龄女性（对照组）为观察对象，并以性激素（E2和FSH）、相关血清离子（Ca2+和P）及骨代谢指标（BGP和AKP)为观察手段，结果发现不同分期的血清Ca2+和E2测定值明显低于对照组，而血清BGP和AKP测定值均明显高于对照组，而重度牙周病组的Ca2+和E2测定值均明显低于牙周炎组和牙周病组，而血清BGP和AKP测定值均明显高于后两组。这些现象与国内外一些同类报道[8-10]结论接近。
总之，围绝经期牙周病妇女均有明确的外周血Ca2+和E2表达水平低下和各项骨代谢指标增加，并随着分期的差异而变化不一致，其中晚期牙周病患者上述改变更为显著，其详尽机制还有待进行更进一步研究。同时，这些指标也可做为反映围绝经期牙周病患者病情、疗效判断和复发监测的有效标识，可在临床中推广。
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