时间：2023-07-18 16:35:48
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一、煤炭企业合同管理过程中的风险分析
在煤炭企业的经营过程中，合同管理风险指在合同的管理过程中，合同当事人一方或者双方利益损失或损害存在的可能性。风险贯穿于合同管理的整个过程，涉及到合同管理的各个方面，既存在合同自身产生的风险，也包括外部因素导致的法律风险，这些风险的存在严重制约着合同标的的实现，同样也制约着煤炭企业经济效益的实现。
（一）合同准备阶段的风险
一是合同策划风险，主要体现在：合同策划的目标与企业战略目标或者业务目标不一致；故意规避合同管理的相关规定，如将需要招标管理或需要较高级别领导审批的重大合同拆分成标的金额较小的若干不重要的合同。二是确定合同对象的风险，主要体现为：将不具备履约能力的对象确定为准合同对象；将具有履约能力的对象排除在准合同对象之外。三是谈判风险，主要表现为：对合同标的、产品的数量与质量、技术标准、价款的确定与支付方式、履约期限、地点及方式、违约责任的承担方式、争议的解决方式和地点等涉及合同内容和条款的核心部分，乃至关键细节等忽略或做出不当的让步，可能导致企业权益受损；对可能存在的不符合国家产业政策和法律法规要求之事项的忽略。
（二）合同签订阶段的风险
一是合同文本风险，这种风险主要表现为：合同内容和条款可能存在不合理、不严密、不完整、不明确或表述不当，可能导致重大误解等问题；合同内容违反国家法律法规或国家产业政策等。二是审核风险，主要表现为：合同审核人员未能发现合同文本中的内容和条款不当的风险；虽然发现了问题但未提出恰当正确的修订意见的风险；合同起草人员没有充分考虑合同审核人员提出的改进意见或建议，导致合同中的不当内容和条款未被纠正等。三是合同正式签署风险，主要表现为：超越权限签订合同；合同印章管理不当，为不符合管理程序的合同加盖了合同印章；签署后的合同被篡改等。
（三）合同履行阶段的风险
一是合同相对方履约能力降低或丧失的风险。在煤炭经营中，由于受到市场经济形势、政策法规、客观环境的变化与影响，与其相关的合同相对方的履约能力是不断变化的，往往会出现对方履约能力下降或者丧失的可能性，从而对煤炭企业的经营造成影响。二是合同变更或转让造成的风险。这种风险主要表现为：应当变更合同内容或条款但未采取相应的变更行为；合同变更未经相应的管理程序，导致合同变更行为不当或无效；合同转让行为未经原合同当事人和合同受让人达成一致意见，使合同转让行为无效；合同转让未经相应的管理程序，导致合同转让行为不当或无效等。三是瑕疵履行带来的风险。在合同履行过程中，市场、价格等因素会发生变化，但由于违约责任约定不明或责任较低，违约所获得的利益大于违约责任的代价时，对方就可能降低履约质量或者直接违约，从而给合同履行带来风险。
（四）合同履行后的风险
一是履约完毕后对合同相对方及合同执行情况的评价存在的风险。对合同相对方分析评价客观真实的缺失，给以后合作埋下长期的法律隐患；在合同执行评价中未进行全面与重点相结合，造成评价失真。二是合同归档保管的风险。合同保管不善或丢失，涉及当事人在诉讼中可能面临提供证据不充分不足、不能提供原始证据、非原件证明力不被采信等举证风险，导致不利甚至败诉的后果。
二、内部审计参与企业合同管理的责任
内部审计，作为企业内部控制的重要手段，在完善企业合同管理、控制风险方面发挥着重要的作用，内部审计应该充分发挥这一优势，积极参与企业合同管理，担负以下具体责任：
（一）监督防范责任
内部审计通过参与合同谈判、审核合同文本以及查阅合同履行结果，充分发挥其监督职能，分析判断合同管理各个阶段的风险，在准确及时识别合同管理风险的基础上，坚持原则，反映问题，规避防范，扎实做好本职工作，担负监督责任。
（二）总结评价责任
无论是管理审计还是经济效益审计，内部审计都会围绕着经济合同执行情况的评价开展工作。对于煤炭企业合同风险的阶段构成、形成原因、损失程度作出分析，根据不同风险严重程度逐级排序，为下一步的风险处理提供决策基础。内部审计须加强自身人才队伍建设，具备专业化系统化的评价方法，科学有效地担负起风险评价的责任。
（三）咨询服务责任
咨询服务是现代企业内部审计的创新功能，也是内部审计转型的重要方向。由于企业管理的最终目的是要对风险的相关因素采取措施，识别、化解和转移风险，规避防范，分担和降低风险损失的影响，合同管理风险的应对也同样如此。煤炭企业内部审计应抓住这一转型机遇，积极拓展企业内部咨询服务业务，关注并参与到企业合同管理风险的应对工作中，积极主动地在合同管理中提供帮助、健全管理，更好地履行咨询服务责任。
三、内部审计参与企业合同风险管理的路径
（一）重大合同审计制度化
无论是煤炭生产企业还是煤炭贸易企业，其经济活动大都以合同的形式予以体现和实现。重大合同涉及企业的战略规划、发展策略以及经济效益，合同条款众多、金额巨大，稍有异动就会对企业的发展产生严重影响。因此，建立重大合同审计制度，内审部门既担负起了监督的责任，也发挥了参谋的职能，能够更好地实现内部审计由事后审查到事前预防的职能转变。
（二）合同风险预警及时化
在对煤炭企业合同进行内部审计的过程中，当发现重要的合同风险比如合同主体不具备履约资格、合同相对方财务状况不佳以及诚信缺失、合同个别条款变更后致使合同目标无法实现等情况，内部审计部门应按照审计制度及时提醒业务负责人及公司高级管理者，并在预警的同时，积极配合相关部门做好应对方案，将损失降低到最小，以保障企业的经济利益。
（三）合同风险总结常态化
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）05-132-02
一、建立工程施工合同审计制度的必要性
当前，合同管理已经成为工程建设领域一个十分重要的环节，其规范性将能够有效地避免合同纠纷，促进投资节约。2010年5月5日，财政部会同证监会、审计署、银监会、保监会制定的《企业内部控制应用指引第16号――合同管理》规定：“合同文本拟定完成后，企业应进行严格审核。”此项规定虽然对合同管理提出了明确要求，但对应合同审核的主?w并未加以明确。党的十四大以来，我国审计监督对于维护财经法纪，提高经济效益，加强廉政建设发挥着重要作用。因此，笔者认为审计部门工程施工合同审核工作应由审计部门来实施，但缺乏法律法规依据。名不正，则言不顺。目前，审计部门只能将合同作为工程结算审计时求证的一项内容，对合同本身暴露出来的涉嫌滥用职权行为等问题缺乏有效的防治手段，不仅追不回已形成的损失，而且掩盖了涉嫌职务犯罪的事实。因此，应当建立工程施工合同审计制度，由审计部门提前介入，在合同签订之前对合同文本进行审核，对审核中暴露的问题进行审计评价，以实现合同管理规范化的目的。下面先通过几则案例，说明建立工程施工合同审计的必要性。
1.案例一：某医院病房楼装修工程结算审计。某医院在发出的病房楼装修工程招标文件中约定“发包人不付设计费”。但在签订施工合同时，该项目负责人王某收受了施工单位的好处，利用职务便利擅自决定在合同中添加支付设计费的条款。审计部门结算审计时，将这笔费用以“合同内容与招标文件背离”为由审减。施工单位不认可审减结果，并以建设单位不履行合同为由起诉。法院支持了承包人“参照合同约定支付工程价款”的诉讼请求。该项目给医院造成了不可挽回的经济损失，项目负责人王某也因贪污被某检察院立案侦查。
案例分析：《招标投标法》第四十六条规定：“招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起三十日内，按照招标文件和中标人的投标文件订立书面合同。”审计部门据此对设计费予以核减是合法的。那么根据《合同法》第五十二条规定，合同双方当事人恶意串通，损害国家、集体或第三方利益，能否判定该合同为无效合同呢？最高人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二条规定：凡建设工程施工合同无效，但建设工程经竣工验收合格，承包人请求参照合同约定支付工程价款的应予以支持。因此，即使该合同无效，法院也会支持承包人的诉讼请求。本案中王某为了一己私利不惜牺牲国家利益，固然可恨，但他为什么会有这样的机会可趁就值得我们深思了。为什么一个人就能随意在合同中增加条款并生效呢？究其原因，主要是在合同订立过程中缺少了合同审核的关键环节，没有建立强制性的工程合同审计制度，项目负责人利用手中不受制度约束的权力，为承包方谋取了不正当利益。因此，一个人的不当行为足以影响整个单位，损害的是国家和集体的利益。如果不建立强制性合同审计制度，类似循私舞弊的现象怎么能够杜绝呢？
2.案例二：四川省南部县北环公路工程结算审计。建设单位报审一个标段造价112.15万元，审计部门核减额为58.64万元，审减率为52.30%。承包方不认可审减结果，另外出具了由建设单位签字认可的欠款凭证，一纸诉状将建设单位告上法庭，要求还清欠款。法院复核了欠款凭证的真实性，没有采信审计部门出据的审计结论，判决建设单位偿还欠款。一审二审承包方均胜诉。后来上级管理部门根据审计中发现的该项目管理中的不正常现象，深挖出工程质量监理和技术负责人、工程指挥部负责人受贿且和施工方串通，虚报工程量，多套工程款等违法行为，将相关责任人移送检察机关立案侦查。
案例分析：最高人民法院《关于建设承包合同案中双方当事人已确认的工程决算价格与审计部门的工程决算价格不一致时如何适用法律问题的电话答复意见》明确指出：“审计是国家对建设单位的一种行政监督，不影响建设单位与承建单位的会谈效力。建设工程承包合同案件应以当事人的约定作为法院判决的依据，只有在合同明确约定以审计结论作为结论依据或合同约定不明确、合同约定无效的情况下，才能将审计结论作为判决的依据。”因此，施工单位如对审计结果不服时，往往是以合同纠纷为由，向建设单位提起民事诉讼。法院在审理此类案件时依据《民法》《合同法》及双方签订的合同进行判决，大多数情况是判施工单位胜诉。由此案可以看出，一份未经审计的合同在纠纷产生时，审计是不受法律支持的，是站不住脚的，合同的效力远远超过了审计意见书。如果不对合同进行审计，并在建设工程施工合同中明确“以审计结论作为结论依据”条款，结算时审计部门仅仅能对合同履行情况进行复核，不能对合同的合法性提出异议，审计的作用就会变得微乎其微。
3.案例三：长江堤防建设资金侵吞案。湖北荆州市长江渠道管理局洪湖分局副局长杨平与某工程公司经理刘某，代表各自单位签订了虚假的水下抛石施工合同。长江水利委员会界牌工程代表处职工苏勇私刻“嘉鱼县高铁镇九岭山采石厂”印章，签订了虚假的供料合同，并用假印章在银行开户，得手后分到40万元。杨平等人要求湖北省水利水电勘测设计院职工别某等人按照其提供的数据绘制假的工程竣工图，绘制完成后，工程公司支付设计院职工技术协会设计费4万元，别某等人当即提走劳务费及奖金2万元。杨平与湖北省水利水电工程咨询中心洪湖长江干堤加固工程监理处总监魏某签订了虚假的水下抛石工程监理合同。魏某在没有任何监理记录的情况下出具了虚假监理报告，并收受工程监理费2万元存入个人账户。最后，杨平以洪湖分局名义邀请湖北省水利水电勘测设计院等领导、专家11人组成验收小组对这个子虚乌有的工程进行了假“验收”。杨平等人利用整个项目共侵吞长江堤防建设专项资金206.4万元。
案例分析：荆州市长江河道管理局洪湖分局副局长杨平、长江水利委员会界牌工程代表处职工苏勇等人相互勾结，疯狂造假，通过签订假合同、绘制假图纸、提供假供货、实施假监理、编造假验收等手段，侵吞长江堤防建设专项资金。一个超级滑稽的影子工程竟能如此步步顺畅，粉墨登场，原因有很多，笔者认为权力缺乏监督，工程施工合同签订过于随意是该项目得以实施的中心环节，是造成国家利益遭受严重损失的主要原因。如果审计部门提前介入，假施工合同、假供料合同、假监理合同，这其中只要有一个被及早识破，就不会有后来完整利益链条的形成。由此可见，施工合同审计制度已经到了非建立不可的地步了，只有在法律中明确规定“未经审计部门审定，合同不得生效”，才能有效防止腐败案件的发生，才能把权力真正关在制度的笼子里。
从上述几则案例可以看出，缺乏监管的工程施工合同很可能成为当事双方恶意串通、谋取私利的工具。因此，工程施工合同审计已成为实现合同监管的必要条件。应当从法规层面建立工程施工合同审计制度，强制性规定施工合同必须经审计后才能生效，明确审计部门在工程施工合同审计中的合法主体地位，以实现审计部门对工程施工合同的依法监督。
二、建立工程施工合同审计制度的具体措施
工程施工合同是建设资金投向投量的重要参考依据，也是建设工程得以实施的重要法律保障，其合法性、真实性、完整性直接关系到工程的施工、结算、验收并交付使用的全过程，直接影响着建设工程项目成败。因此，工程施工合同审计制度应相应从合同文本审计、合同订立过程审计、合同履行过程审计三个方面入手。
（一）合同文本审计
合同文本审计是建设施工合同审计的重点和关键，内部审计机构应当并出具正式的审计意见书。发包方与承包方应当遵照审计意见书执行。
1.审查合同主体资格。主要审查承包方单位名称是否与评标报告、中标通知书上的名称一致，审查施工资质情况、施工组织能力、财务状况等，审查是否存在借用资质或非法转包情况，所承包的专业工程是否超越其资质能力等现象。
2.审查合同施工内容。主要审查合同条款是否参照住建部、国家工商总局于2013年联合使用的《建设工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）对其进行拟定；审查合同所包含施工内容是否经发包方管理层会审并授权；合同所述施工内容是否与设计图纸、施工方案相一致。
3.审查合同语言表达。主要审查合同语言表达要做到清晰和严谨，减少或防止不必要的法律纠纷。审查合同条款是否与招标文件要求相统一，注意审查在招投标过程中形成的书面答疑、澄清文件和承诺书等是否是合同文件的组成部分，有无背离其实质。
4.审查合同潜在风险。审查合同双方承担的有关清单工程量增减、材料价格浮动等风险是否对等，是否承担了不应有的风险；审查违约责任条款是否明确、具体、有效，违约金、赔偿金的具体数额和计算方式是否合理、合法，具有操作性。
5.审查合同计价条款。主要审查合同计价方式是否符合工程特点，对预付款、进度款拨付的约定是否清晰、合理，是否与国家有关规定相违背；对于采用工程量清单计价的施工合同，重点审查计价条款是否符合《建设工程工程量清单计价规范》；审查结算价款部分是否注明“以审计结论作为结论依据”；审查合同金额是否与建设工程施工招标形成评标报告中标金额相一致，是否另行订立了与合同实质不一致的其他协议。
（二）合同订立过程审计
1.审查建设工程施工合同订立过程的合法性。主要审查合同订立过程是否符合《合同法》关于合同订立的相关规定，有无违背诚实信用原则给当事一方造成损失的行为，审查当事双方代表是否为法人本人或由其授权的人，合同专用章名称是否与中标通知书上中标单位名称一致。
2.审查建设工程施工合同订立过程的规范性。审查合同签订程序是否符合法律规定，审查合同文本是否按照审计意见书进行了调整，审查合同签订是否经有相应权限领??审批，合同专用章是否由专人保管，合同各页码之间是否加盖骑缝章。
3.审查建设工程施工合同订立过程的真实性。主要审查合同约定施工地点原貌是否与总平图相吻合，有无先施工后签合同的现象。审查合同双方当事人是否自愿，有无以欺诈、胁迫的手段使对方在违背真实意愿的情况下被迫签字的现象，订立过程是否体现公开、公平、公正原则。
（三）合同履行过程的审计
1.工程前期审计。审查建设单位资金来源及到位情况，审查账户科目设置及内控制度的建立情况；审查施工单位是否按合同约定交纳履约保证金；审查监理单位、建设单位代表到位情况；审查施工单位管理班组是否为投标文件中承诺的人员，是否持证上岗，是否为投标单位内部人员，有无私自分包、转包等现象；审查工程是否按合同约定开工，建设单位承诺的三通一平条件是否具备，施工单位承诺的机械、塔吊等辅助施工设备是否到位。
2.工程中期审计。审查施工单位已完成合同部分的工作量，建设单位是否按合同约定支付进度款，有无违反合同约定超额支付或提前支付的现象；审查隐蔽工程是否经过监理单位鉴证与验收，是否按设计要求完成；审查主要材料设备是否为施工单位投标时承诺的品牌和型号，是否具有相应的品牌证书和合同证书；审查暂估价设备和材料采购方式是否合理，是否经过市场询价，合同双方确认的价格是否符合当地市场情况；工程需要变更时，审查建设单位是否严格按程序进行申报并得到批准，审查变更的必要性，审查施工单位申报变更价款的合理性。
3.工程后期审计。审查工程是否按合同约定的竣工日期交工。如未按时交工，施工单位是否及时提交延期申请，延期理由是否充分，是否及时得到回复；审查建设单位是否按规定适时组织竣工验收，审查施工单位是否按时完成对验收中发现问题的整改。
4.工程结算审计。依据建设单位提供合同、招投标文件、评标报告、工程图纸、变更签证、暂估价设备和材料价格确认单、验收报告等资料，对单位工程结算进行审计，并出具审计意见书。
5.工程决算审计。审查建设单位是否按工程结算审计结论支付工程尾款，是否足额扣留质保金，审查建设单位资金使用情况、财务核算情况及内控制度执行情况；审查工程竣工决算编报是否及时、正确、完整；检查竣工决算报表数据是否真实，各表之间的勾稽关系是否正确。
关键词：审计综合管理系统；创新；路径
一、引言
信息化审计，是未来审计的方向。开展审计信息化创新，则是科技强审的必由之路。为此，需要以创新理念、创新内容和创新方法为视角，紧紧围绕公司审计需求，以审计工作为依托，拓展、完善审计综合管理系统及ERP审计系统功能及深化应用，建立以管理制度为标准的关键控制点列表标准业务审计模型，开展大数据环境下的机器学习自主审计研究应用，导入事前审计咨询服务；将审计整改模块嵌入到审计综合管理系统之中，使审计综合管理系统在审计工作中发挥更大作用。
二、当前审计综合管理系统应用中存在的问题
从实际情况看，国家电网公司审计综合管理系统在实现审计“三大转变”（从事后审计转变为事后审计与事中审计相结合，从静态审计转变为静态审计与动态财务监控和审计相结合，从现场审计转变为现场审计与远程监控和远程审计相结合）方面发挥了积极作用，体现出了灵活性、实时性、拓展性、自动性等优点。但随着审计工作的深入，现有系统的局限性也开始显现，主要体现在：（1）现有审计系统没有充分考虑审计工作的触角延伸。目前公司审计信息化建设工作在范围和内容上不断深化，对比目前审计工作要求与审计信息化建设的发展，审计信息化建设工作尚不能随同审计工作触角延伸而同步跟进，对审计工作支撑有限。造成这一短板的主要因素，是因为审计信息化建设是针对审计人员业务处理为主体来考虑，没有充分考虑审计工作的触角延伸。在新的审计工作要求下，审计信息化工作主体需要进行适度调整。（2）该系统中存在部分数据需要重复录入、信息反映不具备贯穿性等问题。（3）该系统主要供审计人员在“审计前期”和“审计实施”环节使用，而在“审计整改”环节，则显得无能为力，无法对审计人员开展整改提供应有帮助。有必要对现有系统进行创新改进，形成与审计工作紧密结合，支撑审计业务的开展。
三、创新审计综合管理系统的具体路径
（一）在系统中引入审计信息化系统客户端
为了实现审计信息化与审计工作的紧密耦合，有必要在审计综合管理系统中引入审计信息化系统客户端，作为审计业务拓展的信息化建设支撑。该客户端主要依托审计信息化主系统，随同审计业务的拓展而延伸。在这种形式下，审计信息系统客户端就形成了两个属性，一是不确定性，二是临时性。不确定性是在审计业务实施以前，审计信息化客户端的工作对象、工作内容具有一定的不确定性，需要随同审计业务的开展而跟进；临时性是由于此类审计工作属于阶段性工作，因而审计信息化系统客户端的工作对象和工作内容具有一定的时间阶段。这两个属性需要在与审计信息化主系统对接时给予充分的考虑。
审计信息系统客户端是随同审计工作触角的延伸而同步跟进的信息化审计手段的延伸，以信息化形式服务于审计工作的开展，同时也是审计信息化主系统的派生。主要包括三方面内容：一是服务于审计项目开展，二是服务于审计工作开展，三是服务审计的界面平台。面对的对象主要是与审计工作密切相关的有关单位和人员。审计信息系统客户端的应用，能够进一步提升审计信息化建设及应用水平，为审计工作的全面信息化提供有力支撑，也将会提升审计工作效率。同时也以审计案例及审计培训服务等形式建立审计工作平台，扩大审计工作应用范围和影响力，便于公司内部审计工作的发展。
（二）提高审计信息化管理的自动性和信息的贯穿性
针对目前审计综合管理系统数据重复录入、信息反映不贯穿等问题，需要进一步完善相关内容，提高审计综合信息管理系统的实用性。可采取如下做法：（1）随同审计项目及审计工作的开展，同步推进相关数据的自动统计和完善；（2）在审计项目作业时，审计报告信息建立超级链接，将审计记录附件、审计记录、审计工作底稿、审计报告进行超级链接，形成审计信息的贯穿性，增强审计报告的可阅读理解能力；（3）完善信息系统的自动数据转移功能和业务管理功能，进一步拓展审计综合信息管理系统的应用能力；（4）拓展审计综合系统的客户端管理模块，将客户端管理纳入审计综合信息管理系统，优化审计综合信息系统的数据统计分析能力。
（三）构建审计标准问题数据库
目前在公司集约化管理不断深入情况下，地市供电公司及县区供电公司层面作为会计核算主体的一个相应节点，会计核算业务种类及类型相对较为固定，这就为建立标准业务处理模型创造了条件，同样也为审计业务开展提供了标准样板和审计模型。全面分析管理业务，建立标准业务处理模型，根据审计发现问题建立典型行为审计确认数据库，统一发现问题的认定标准和适用条文。将发现问题与标准数据库进行对应，提高审计发现问题的认定能力和水平。
（四）建立管理制度关键控制点管理列表
为开展管理制度关键点分析，需在现有系统中建立管理制度关键控制点管理列表，形成统一的管理业务审计标准。这有利于做到以下几点：（1）开展管理制度关键点数据需求分析，研究制定大数据环境下机器学习自动审计新模式，初步开展一般业务自动审计。（2）根据管理制度关键点控制列表研究成果，编制管理制度应用审计手册，用于指导内部审计的开展，统一、提升审计水平。同时向业务管理部门推荐管理制度应用审计手册，提升审计服务品质。（3）开展审计咨询服务体系建设研究，建立、储备事前审计服务能力，扩大审计的服务影响。
关键词:内部审计 风险管理 协同效应
随着现代企业规范程度的提高和各个行业监管力度的加强,内部审计、风险管理等工作受到了越来越多的重视,国资委有《中央企业全面风险管理指引》,许多行业都先后了行业风险管理指引,可见监管部门对此的重视。而就世界范围而言,美国《萨班斯――奥克利斯法案》颁布、COSO框架体系建立,也都是对企业内部风险管理的加强。那么,什么是内部审计,什么是风险管理,两者的关系如何, 两者结合的意义有哪些,本文将就这些方面作进一步探讨,并在此基础上研究企业如何发挥两者的协同效应。
■一、内部审计与风险管理的关系
要理顺内部审计与风险管理的关系,首先要清楚内部审计、风险管理的概念。所谓内部审计,国际内部审计师协会(IIA)在《内部审计实务标准》中将内部审计定义为一种独立、客观的保证工作和咨询活动,其目的在于为组织增加价值并提高组织的运作效率,采用系统化、现代化的方法来对风险管理、控制和治理程序进行评价和改善,从而帮助组织实现目标。而企业风险管理是一个由企业的董事会、管理层和员工共同参与,应用于企业战略制定和企业内部各个层次和部门,用于识别可能对企业造成潜在影响的事项,并根据风险偏好管理风险,为企业目标的实现提供合理保证的过程。它参与到企业的各项活动之中,是一个过程,是实现结果的一种方式。与传统的项目风险管理相比,企业风险管理强调战略导向,覆盖了组织所有的管理层次和管理领域,方法也更为结构化和规范化。
内部审计、外部审计、董事会以及高层管理人员被称为有效公司治理的四大基石。内部审计师的作用是检查、评估和分析组织的风险,审查公司对法律法规的遵守情况,促进公司在风险管理、治理结构以及内部控制等方面的提高,向董事会、审计委员会以及高层管理人员负责提供保证――风险已被分散、公司治理是有效的、内部控制是健全的。内部审计以企业内部信息使用者为中心,聚焦于控制、风险管理等关键问题,通过帮助组织管理风险和提高管理效率,来增加组织的价值和改善公司的经营。因此,内部审计承担了监督、分析、评价、检察、报告和改进等任务,是企业风险管理不可或缺的组成部分。就世界范围看,风险管理已成为内部审计的主要内容。IIA早就把评价和改善组织的风险作为内部审计的主要内容,其1999年制定的内部审计定义将风险管理和内部控制、公司治理并列作为内部审计的工作对象,2001年修改的《内部审计实务标准》明确要求内部审计参与风险管理和公司治理过程。
■二、内部审计与风险管理结合的意义
国际内部审计师协会多年来一直积极倡导内部审计参与风险管理,它认为内部审计为组织提供价值的两个非常重要的途径是对风险管理的充分性和对风险管理及内部控制框架的有效性提供保证服务。
内部审计与风险管理相结合是将风险作为内部审计的对象,打破了原来的内部审计只关心内部控制有效性的局面,在评价内部控制的基础上,对企业所面临的各种风险进行识别和分析。从另一个角度来讲,内部审计更加注重企业的未来,从影响企业目标实现的各种系统风险和非系统风险出发,就内部控制是否健全、关键的控制点是否有效控制薄弱的环节以及改进措施是否有效提出认定,来评价风险管理与控制对组织目标实现的影响程度。以风险为对象的审计在风险管理基础上又进了一步。风险审计就是在风险管理基础上审计主体通过对组织风险识别、风险评价等工作的审计,侧重对风险管理进行鉴证。
内部审计参与风险管理不仅为内部审计自身提供了发展契机,而且作为企业内的一种独立、客观的保证工作和咨询活动,内部审计是公司治理必要和有价值的组成部分,能够在风险管理中发挥独特的作用,无论是内部审计还是风险管理都能从双方的整合中提高效率,创造价值。
■三、内部审计在风险管理中的角色和地位
国际内部审计师协会在2004年发表的《内部审计在企业风险管理中的角色》意见书中指出:内部审计关于企业风险管理的核心角色是就组织风险管理的有效性向董事会提供客观保证,以帮助确信关键企业风险被正确管理及内部控制系统有效运行。因此,内部审计在企业风险管理架中首要角色是监督者,包括对风险管理流程的评估和保证服务,对风险评估准确性的保证服务,对关键风险报告的评估和对关键风险管理的评估。
按国际内部审计师协会的标准,内部审计的服务种类可以分为保证服务和咨询服务,前者是一种独立评价的活动,后者是提供建议及咨询的活动。内部审计为整个组织成员以及组织以外的所有利益相关主体服务,其信息服务对象的需求依其所处的位置、环境及掌握信息的不同而不同。总体来讲,处于信息劣势的服务对象希望内部审计为其提供保证服务,处于信息优势的服务对象则更希望内部审计为其提供咨询服务。其中,保证服务是指为了对风险管理。内部控制或公司的治理过程提供一个独立的评价而对证物进行的客观的检验;咨询服务是咨询性的以及与委托人服务相关的活动,其性质和范围是与委托人达成一致意见,目的是增加价值和改进组织的经营。在企业风险管理中,内部审计的本质特征并不发生改变,因而它可以担任的角色也是基于这两种服务衍生的。除了作为监督者所提供的保证服务之外,内部审计还提供咨询服务,包括促进对风险的识别和评估、指导和协调风险管理活动,加强对风险的报告、保持和发展风险管理框架、支持建立风险管理、参与制定风险管理战略等。与此相适应,内部审计承担了咨询者、协调者、建议者角色。
内部审计在企业风险管理中的角色不是一成不变的,而是一个逐步变化和延续发展过程。在组织缺乏风险管理程序的情况下,内部审计可以向管理层提出建立企业风险管理的建议;在组织实施风险管理的初期,内部审计能够发挥更大的协调作用,甚至直接担任项目经理;而当企业风险管理逐步成熟,运作稳定以后,内部审计就从建议者、协调者转化为监督者和咨询者。内部审计的报告关系也会影响其在企业风险管理中的角色,报告关系层次越高,独立性越强,内部审计就越能够从全局和战略角度参与企业风险管理;反之,则从局部和流程角度参与企业风险管理。
■四、企业如何发挥内部审计与风险管理的协同效应
按照审计署颁发的《审计署关于内部审计工作的规定》中的有关规定以及法人治理的有关要求,内部审计要相对独立。因此,通常情况下,内部审计部门独立于公司经营管理层,在业务上直接向董事会下属的审计委员会汇报,但这并不等于内部审计部门与企业的风险管理相脱节,事实上,如果内部审计能够充分利用风险管理的相关信息,最大限度发挥与企业内部风险管理的协同效用,无论是审计计划的制定还是审计范围的确定都将更具有针对性,审计的效果也会更好。那么,如何充分发挥内部审计与风险管理的协同效应呢?
1、以企业整体的战略目标为基础,进行风险分类,合理分配审计资源
企业在不同时期,其战略目标是不同的,风险分布、风险偏好以及风险应对策略都相应有所差异,保险企业亦如此。作为内审部门参与风险管理,应以公司整体的战略目标为基础,分析公司当前的风险分布,了解公司当前的风险应对策略和风险承受能力,并对这些风险进行分类,有针对性地制定审计计划,分配审计资源。同时,作为一个全国性的保险公司的内部审计部门,在参与风险管理的时候,要清楚不同层级机构风险分布是不同的,在总公司层面,主要是决策风险,在分公司层面,主要是控制风险,在中心支公司及以下机构,主要是经营风险。
2、充分获取风险管理部门的意见,按风险管理的要求开展内部审计
风险管理部门是风险管理的专业部门,其对于公司风险分布的了解最全面、最准确,内审部门应主动与风险管理部门沟通,了解目前公司风险管理的基本情况,以及其对于目前公司风险的看法和意见,并要求其对待定的审计项目提出有针对性的建议。同时,由于目前大部分公司风险管理都还比较薄弱,无论是人员配备、人员的专业能力,还是公司的重视程度都还不够,风险管理部门也要依赖内审部门通过现场审计来验证、评价其风险评估、风险分析的合理性、有效性。因此,对于风险管理部门提出的审计要求,内审部门在条件允许的情况下,应及时予以合理安排。
3、与风险管理部门进行信息共享
毫无疑问,内部审计部门与风险管理部门是掌握公司风险信息最全面、最准确的两个部门,但掌握的情况却又有所区别。风险管理部门是在既定的风险承受能力和风险应对策略的基础上,注重对风险整体情况的识别、评价和分析,并对出现的重大风险提出可行的解决方案。因此,无论是其风险评级报告还是其风险分析报告,着眼点都是一个组织单位(全系统、分公司、甚至中心支公司)整体风险是否在合理、可控的范围内。而内审部门是通过必要的审计程序、有针对性的审计方法对公司经营过程的记录、结果等进行验证、核对、测试,以了解其合规性、合理性和发现其是否存在风险,因此,内审部门对于风险的了解更具体、更有说服力。因此,如果内审部门能与风险管理部门进行信息共享,实现整体与具体的结合,则对于提高风险管理的水平和风险信息的有效性都具有重要意义。
4、利用自身优势,实现内部审计与风险管理的有机整合
关键词：神经病理性疼痛；中西医结合疗法；身痛逐瘀汤；普瑞巴林
中图分类号：R255.6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）10-0051-02
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，简称神经痛）是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛是慢性疼痛的一种，分为中枢型和外周型两类。病因包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变，临床上常见的炎症、外伤、手术、癌症、代谢性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多种原因皆可以引起神经病理性疼痛，表现为自发痛（spontaneous pain）、触诱发痛（allodynia，即正常情况下非伤害性刺激引起的疼痛）和痛觉过敏（hyperalgesia，即伤害性刺激引起的疼痛增强）[1-3]。常常导致患者疼不欲生，或并发抑郁，焦虑等精神疾病，严重影响了患者的生存质量。由于其发病机制较为复杂，临床上治疗药物和方法较多，但相关资料显示只有50%的患者缓解30%的疼痛[3]。本研究旨在通过中西医结合研究加味身痛逐瘀汤联合普瑞巴林治疗在马尾神经损伤亚急性期神经病理性疼痛的患者临床疗效。
1临床资料
1.1纳入标准外伤致L1以下脊柱骨折并由神经电生理检查确诊合并马尾神经损伤患者，符合神经病理性疼痛诊断标准，LANSS评分≥12分[4]，未使用抗癫痫药物，抗抑郁药物和镇痛药。均获得知情同意。
1.2排除标准严重肝肾功能损害，恶性肿瘤，严重精神疾病，近2周有单胺氧化酶抑制剂应用史[5]。
1.3一般资料选取2013年9月―2014年10月在本院康复医学科病房治疗的马尾神经损伤并发神经病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年龄21-45岁，平均（35.24±6.25）岁，病程为14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2组年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组口服普瑞巴林：起始剂量为75 mg/d，如无不适，每2 d递加剂量75 mg；最大剂量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2观察组在对照组基础上配合使用加味身痛逐瘀汤：桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，地龙12 g，川芎15 g，甘草10 g，五灵脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，党参15 g，黄芪30 g。用法：水煎服，每日1剂，每剂取汁300 mL，分早中晚每次100 mL饭后口服[6-10]。服药期间忌食生冷油腻食物，2周为1疗程。2组患者均以2周为1疗程，连续治疗1个疗程。
3观察指标与统计方法
3.1疼痛评价采用VAS疼痛自评评分，范围为0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最剧烈的疼痛。患者选择其中一个数值代表当天疼痛的平均值。
3.2LANSS医师评分同时包括症状和体征两个部分，满分24分，≥12分可诊断为神经病理性疼痛，分值越高代表疼痛严重程度越剧烈[4]。
3.3统计学分析患者每天均进行自我VAS评分与LANSS医师评分。统计数据所得数据采用SPSS19.0 软件进行统计学处理并作比较分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
4治疗结果
4讨论
在本研究中，观察组与对照组均取得较好的治疗作用，在治疗后的1周及2周均可见VAS评分及LANSS评分降低，但是观察组与对照组之间无统计学显著性差异。但可以看到观察组普瑞巴林的用量明显低于对照组，2组之间比较有统计学差异。
大量动物研究证明神经病理性疼痛是由外周神经与中枢神经共同作用的结果，发病机制主要为神经受损初期会形成自发的局部炎症反应，可导致组胺、缓激肽、神经生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子群的释放可促进神经病理性疼痛的发生。另外神经受损后导致背根神经节神经元胞膜电压依赖性离子通道区域产生大量的异常动作电位，这是造成神经病理性疼痛的重要原因。因此靶向神经炎症反应是未来神经病理性疼痛治疗的新方向[1-5]。
祖国医学中并没有“神经病理性疼痛”病名的记载，而是归于“痹证”。古代医书中对此病症不仅有诸多记载，而且有着相当深刻的认识：《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。中医认为“气为血之帅”、“气领血行”，本病病机为外伤所致经络受阻，气滞血瘀不通则痛。其病变以正虚为本，邪实为标。正虚为肾精受损，无以濡养；邪实为瘀血、风寒湿邪等。经脉痹阻、气滞血瘀，不通则痛致使血流不畅而成此“痹证”。此病血瘀为标，气虚为本；治当以活血为先，益气为要。身痛逐瘀汤为清代王清任所创，载于《医林改错》，原方本为瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛所设。于身痛逐瘀汤原方中重用黄芪，并加党参益气；川芎、红花、桃仁、当归活血祛瘀；五灵脂行气活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龙祛风除湿通络宣痹止痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝，牛膝兼有活血调经、利水消肿、引诸药下行之功。甘草缓急止痛，调和诸药。全方诸药合用，活血化瘀、祛瘀通络、通痹止痛之功，使经脉畅通，通则不痛。现代研究表明身痛逐瘀汤全方具有可靠的抗炎、镇痛、抗过敏作用，减轻非特异性与变态反应。动物研究证实可下调脊髓磷酸化p38蛋白表达，降低脊髓神经炎症反应[9]。同时可改善神经损伤局部组织氧供及水肿和缺血状态，减轻炎症性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，以达到缓解疼痛的目的[6-10]。
普瑞巴林（pregabalin，PGB）为γ-氨基丁酸（GABA）受体阻滞药，具有亲脂性。能通过血脑屏障，可通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的亚基α2-δ蛋白，减少Ca2+内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放并能增加痛觉传导通路的GABA神经递质的释放，有效控制疼痛，但其自身无抗炎作用。因此能治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。欧洲神经学会联盟（EFNS）、IASP等均推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物。但需要注意的是在高剂量和长期应用时，患者不良反应突出，最常见的不良反应为头晕、嗜睡和共济失调等，也可能出现外周浮肿、体重增加、头痛、恶心、口干及视力模糊等，有报道称少数服用PGB患者出现垂直及水平眼球活动减慢，身体摇晃，需引起注意[1-7]。
通过本研究可以发现身痛逐瘀汤本身具有的特殊药理作用弥补了普瑞巴林无抗炎作用的不足；两药合用可以在短时间内使患者获得较好疗效，并减轻单纯使用西药的远期潜在不良反应。在未来研究中将进一步扩大样本量，观察药物联合使用的远期效应。
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例1 男71 岁2009 年10 月6 日入院 患者入院前8 小时活动时突然出现头痛呕吐伴右侧肢体无力，以“脑出血”：入院。患者有高血压病8 年，否认有糖尿病、冠心病史。入院查体：T36.5℃、BP190/110 mmHg，心肺腹未发现异常，嗜睡，双眼向右侧凝视，右侧肢体肌力级，肌张力低，巴氏症阳性，脑膜刺激征阴性，入院急查头颅示：①左侧基底区脑出血；②皮层下动脉硬化，心电图、血常规、尿常规、血脂正常、血糖6.7 mm/L、尿糖（-）、尿酮体（-）、肾功能、离子四项正常，给予甘露醇250 ml速尿40地塞米松针10 mg每日2 次，同时给予止血剂、抗感染、保护胃黏膜及对症支持治疗，入院第8 天，患者出现病情突然加重，呈浅昏迷状态，复查头颅示左侧基底节脑出血吸收期、无新出血灶、中线无移位，复查血糖48.64.5 mml/L、尿糖（+++）、尿酮体（±）、K+4.5 mml/L，Na+149 mml/L，clˉ95 mml/L，BUN26.2 mml/L，CO2CP19.7 mml/L，计算血浆渗透压381.84.5 mml/L，考虑并发高渗性昏迷。停用脱水剂、激素应用，同时给予胰岛素及对症治疗，但病情仍进行性加重，于入院第10 日死亡。
例2 女61 岁于2010 年4 月6 日入院，患者于入院前10 小时无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，入院后查头颅示：皮层下动脉硬化，有高血压病史15 年，糖尿病史12 年，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，入院查体：T36.5 ℃BP190/110 mmHg心肺腹未发现异常，神清，言语欠清晰，对答切题，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌力级，肌张力低，巴氏症阳性，心电图、血常规、尿常规、血脂均正常，血糖6.7mm/L、尿糖（-）、尿酮体（-）肾功能离子四项正常，给予甘露醇、地塞米松静滴，同时给予红花、丹参、奥扎格雷等应用，患者第3天出现烦躁、口渴、呕吐，第4 天出现昏迷。复查头颅示：①右侧基底节区脑梗塞；②皮层下动脉硬化。急查血糖40.2 mm/L尿糖（+++）、尿酮体（±）、K+4.6 mml/L，Na+148 mml/L，clˉ105 mml/L，BUN19.6 mml/L，CO2CP19.70 mml/L，计算血浆渗透压365，考虑高渗性昏迷，停用脱水药、激素，给予胰岛素静滴，同时给予补液及对症治疗，病情一度好转，但仍入院后第6 天死亡。
例3 男 52 岁2010年8 月16 日入院 入院前突然出现剧烈头痛半天，无呕吐、肢体无力，以“蛛网膜下腔出血”入院，有高血压病史11 年，否认有糖尿病、冠心病史，入院查体：T36.5 ℃、BP190/110 mmHg，心肺腹未发现异常，神清、精神差，颈强直，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症阴性，心电图、血常规、尿常规、血脂均正常，血糖6.7 mm/L、尿糖（-）、尿酮体（-）肾功能离子四项正常，入院后给予甘露醇、甘油果糖、地塞米松、尼莫地平静滴，同时给予止血、抗感染、保护胃黏膜药物应用，入院第2 天，头痛好转，第4 天突然病情加重，呈浅昏迷状态，复查头颅示：蛛网膜下腔出血吸收期，脑实质无新出血灶，中线居中，复查血糖45 mml/L、尿糖（+++）、尿酮体（±），K+4.9 mml/L、Na+150 mml/L，clˉ98 mml/L，BUN15 mml/L，CO2CP19.9 mml/L，计算血浆渗透压369.84.5 mml/L，考虑并发高渗性昏迷，停用脱水剂、激素，给予胰岛素静滴同时给予补液及对症治疗，入院第5 天死亡。 转贴于
急性脑血管并发高渗性昏迷病死率极高，本文3 例全部死亡，脑卒中急性期高血糖较常见可以是原有糖尿病的表现或应激状态?高血糖是导致高渗状态的主要原因，急性脑血管病诱发高血糖可能的机制为急性发病，使机体处于应激状态，引起内分泌水平的变化，体内促肾上腺素和皮质醇水平增加，导致胰岛素分泌下降，胰高血糖素及糖耐量下降，其次，脑血管病本身也可直接影响神经内分泌中枢，导致内源性儿茶酚胺含量增多，进一步抑制胰岛素的分泌，并促使糖原异生作用增强，另外，老年人肾功能减退和肾糖阈升高，使肾脏通过利尿作用排糖受限，以及不合适的高糖饮食及高糖液的输入等因素，最终产生了极高血糖。
早发现，早预防，早治疗是降低急性脑血管病并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的关键?，复习文献资料及临床工作中，我们体会到，急性脑血管病多伴有不同程度的意识障碍，并发高渗性昏迷时往往误认为是原发病加重，因而容易被忽略，造成延误诊断，在治疗急性脑血管病的过程中出现意识障碍时，下列情况要考虑到合并高渗性昏迷的可能，应及时查血糖，尿糖等予以确诊：①临床症状难以用脑血管病解释或经治疗无效；②重度脱水或休克，而尿量并无明显减少甚至增多者；③出现原因不明的进行性意识障碍，尤其静滴大量脱水剂，葡萄糖，激素或合并感染时，尤其应注意判断是否存在本病。
急性脑血管病并发高渗性昏迷治疗上存在一定矛盾，激素，脱水剂纠正脑水肿会诱发或加重高渗性昏迷，故应注意激素，脱水剂的用量及使用时间，对糖尿病患者更要慎重。治疗高渗性昏迷需要大量补液，但可导致颅内压升高使病情恶化，故补液要适量，速度以迅速纠正血浆高渗状态，恢复血容量为宜，使血糖缓慢稳定下降只理想水平，同时加强对症处理。总之治疗时必须两者兼顾，审慎处理。
参考文献
[论文关键词]心理精神疾病 青少年儿童 理解关爱 心理健康
心理疾病是心理问题、心理障碍和精神疾病的统称。精神疾病主要是一组以表现在行为、心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病。目前认为主要是由于家庭、社会环境等外在原因和患者自身的生理遗传因素、神经生化因素等内在原因相互作用所导致的心理活动、行为及其神经系统功能紊乱为主要特征的病症。心理疾病的种类很多，主要包括人格障碍、神经症、身心疾病以及重性精神病。比如反社会性人格障碍、强迫症、焦虑症，心身疾病如哮喘、高血压、抑郁症、精神分裂症等都是心理疾病。
目前全球约有10亿人正在经历心理、神经、精神疾病的影响。为引起全社会对精神卫生问题的关注，世界心理卫生联合会(world psychiatric association wpa)发起创立并将每年的10月10日定为世界精神卫生日。在这一天，各国政府和卫生部门向大众宣传精神卫生科普知识，促进人们积极地追求精神健康，并向精神疾病患者伸出关爱与援助之手，提高公众对精神疾病的认识，分享科学有效的疾病知识，消除公众心理精神疾病的偏见，并结合现实情况和精神卫生的需要，确定每年的活动主题。2010年世界精神卫生日的主题是：“沟通理解关爱，心理和谐健康。”
一、我国心理精神疾病问题的现状分析
人类疾病经历了传染病时代、普通病时代之后，自20世纪末开始进入精神病时代。精神病是由精神因素引起的，或以精神症状为主要临床表现的，或可用精神疗法治愈的一组疾病的总称。随着生活节奏的加快和心理压力的增大，有精神疾患的人也日益增多。世界卫生组织最新报告指出，成年人中抑郁症患者正以每年11.3％的速度增加，由精神因素引起的头痛、腹痛、失眠、乏力等疾病比例也呈上升趋势。我国青少年儿童的精神卫生状况非常令人担忧，青少年儿童是心理障碍的易感人群，在17岁以下的青少年儿童中，至少有3000万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰。我国卫生部从2000年开始在精神卫生日组织开展大规模活动，宣传精神卫生，普及心理健康知识。
当前我国青少年儿童精神问题的患病率已经超过了国际15％～20％的平均水平。仅常见的以注意力分散、多动、冲动为特征的儿童注意缺陷多动障碍(俗称多动症)的患病率即达到5.07％左右。据估计，其中有30％会发展为成人注意缺陷多动障碍，并且成年早期的犯罪、酒瘾、吸毒、反社会性人格障碍率是普通人群的5～10倍；以不服从指挥、向规则挑战和对他人抱有敌意为特征的对立违抗性障碍的患病率为8％。留守儿童、单亲儿童、独生子女的心理行为问题尤为突显，青少年网络成瘾、吸毒、违法犯罪这些令人关注的世界性问题在我国也明显存在。重性抑郁障碍通常起病于青少年，可导致心理社会功能的严重损害并有自杀的危险。目前青少年自杀位居全球青少年死亡原因的第三位。中小学生精神障碍患病突出表现为人际关系、情绪稳定性和学习适应方面的问题。16.0％～25.4％的大学生有心理障碍，以焦虑不安、恐怖、神经衰弱、强迫症状和抑郁情绪为主。其中，包括家庭、教育、社会风气等在内的社会因素影响很大。精神疾病的致病因素很复杂，包括生物因素(遗传或外力致使大脑受损等)、心理因素、环境因素和社会因素等。据江苏省盐城市近期公布的一份对中小学生心理素质的调查显示，14％的中小学生心理反应有异常现象。其中，中学生高于小学生，城市学生的心理问题明显高于农村学生。长春市精神障碍患者比率临近最高值，平均每十个精神障碍患者中就有三个是青少年，略高于15％～20％的国际平均水平。其中，大多是由于家庭、社会、学校风气在内的诸多因素引发的人际关系、情绪稳定性和学习适应方面的问题。
随着生活节奏的不断加快，环境因素也是影响心理的因素之一。如空气污染、嘈杂声音、居房拥挤、交通乱杂、环境卫生不良、人际关系等增加了心理和躯体应激，对精神卫生产生不良影响。致使青少年儿童长期处于厌烦、紧张状态之中，易患身心疾病、神经症和某些精神病。青少年儿童精神卫生专业人员相当缺乏，美国每四名精神科医生中就有一名儿童精神科医生，而我国儿童精神科医师不到三百人。中小学学校心理健康教育专业化水平低、形式化严重。特殊人群的心理健康维护工作基本处于空白阶段。突发公共事件的儿童心理危机干预还处于萌芽阶段，尚未把儿童心理救灾纳入救灾预警机制。
随着社会发展、生活方式改变以及医学科学进步，青少年儿童躯体疾病发病率逐年降低，但精神心理健康问题日益突出，青少年儿童心理行为问题发生率居高不下，甚至逐年上升。
二、青少年儿童心理精神疾病问题的教育策略
青少年儿童心理健康问题必须引起全社会的重视，如何帮助孩子化解心理问题，是当前我国青少年儿童教育亟待解决的首要问题。
1.营造快乐学习、和谐师生关系、和谐班级的学校氛围，引导教育处于超负荷的学习及升学压力的青少年儿童学会调整心态。社会的快速发展，升学、择校等让很多中小学生被高强度的学习压力所困，青少年儿童在遇到困难时因不会调整、控制情绪形成烦恼，而长期的情绪压抑是精神疾病的基础。学生长期处于高度紧张状态，如果不能得到及时地调理，久而久之学生的焦虑不安、精神抑郁等症状便由此产生，重则诱发心理障碍或精神疾病。学习任务过于繁重，天天面对着读不完的书和看不完的复习资料，面对着父母老师的殷切期盼，深感不堪重负。目前无论是小学生、中学生还是大学生，患有各种不同程度的心理精神疾病者都不在少数。青少年儿童因考试压力所引发的心理症状主要有反应迟钝、焦躁不安、学习恐惧、抑郁及厌学心理。
针对以上问题，应加强对青少年儿童及其家长、教师、职业人群、社区居民的宣传，组织精防医生走上街头，开展精神病防治知识宣传，开展免费心理咨询及义诊活动。学校教育应突出教育学生学会认识情绪、学会缓解压力的能力宣泄和放松、保持心理平衡。学校可通过建立心灵援救网，积极宣传和普及精神疾病防治知识。教师平时要多给予学生爱和尊重，用情感去关爱学生，打动学生，让学生感受到生活充满着温暖，充满着美好。
2.营造快乐生活、健康成长、充满关爱、和谐的家庭氛围，减少单亲儿童的心理障碍。儿童时期是人生中的准备时期，从小拥有健康的心理会让人终生受益。但家庭的变故常常使一部分学生的心灵受到创伤，行为发生偏差。单亲儿童会因失落感和痛苦的情感体验，加重心理失衡的程度，有些孩子会因此产生心理障碍甚至不理性的过激行为。
鉴于此，家长应及时发现孩子的问题、困惑，多与孩子加强沟通，努力营造理解关爱、快乐生活、和谐的家庭气氛。学校教育应侧重于教师用爱心软化，用积极演练法辅导具有逆反心理的儿童；用激励自信、指导训练法辅导心理自卑的青少年儿童；用疏导安慰、角色位移法辅导具有妒忌心理的青少年儿童。经常通过开家长会、家访、电话等形式，与家长们交流沟通并建议他们做到：家长要做孩子的榜样，多关心孩子，千万不要因为工作上、生活上遇到了挫折，将痛苦带给孩子；家长们要多与孩子交谈，了解他们的学习活动，及时给予肯定、鼓励；了解他们的困难，及时给予帮助；了解他们的困惑，及时给予疏导。通过心理辅导这一新型教育手段，打开他们的心扉，走进他们的心理世界，使他们都能健康成长。
3.营造和谐健康的生活方式，减少青少年儿童对网络的依赖心理。适当上网是有益的，但每天用大量时间上网，或上一些不健康的网站，极有可能诱发心理疾病。青少年儿童如长期处于虚拟状态，会影响其正常的认知、情感和心理定位，严重的甚至会发生人格分裂。
因此，对于青少年儿童学习时间、每天户外玩耍时间、看电视和玩电子游戏的时间等，应全程跟踪干预，引导青少年儿童正确对待学习、娱乐，建立健康的生活方式，积极参加有益身心健康的体育活动和科普文化活动。心理协会、精神卫生中心、少年之家共同合作举办心理精神疾患的科普讲座和培训等，开展心理咨询、心理卫生讲座。学校或教育局等组织一支反应快速的专业队伍走进校园，经常开展心理健康文艺宣传活动。
4.营造和谐的人文关怀环境，减少生活贫困的青少年儿童的心理压力。下岗职工子女、偏远农村、进城务工人员的子女和学校的贫困生这一群体由于心理压力与生活压力的双重作用极易导致心理疾患。
对此，应采取措施，进行联动宣传，营造声势，让全社会都来关爱弱势群体，减少歧视。可采取募捐及其他形式的助学方式使其走出贫困阴影，助其顺利地学习及生活，组织心理专家、疏导人员进入社区，举行“理解关爱，邻里和谐”为主题的宣传教育，进行扶贫帮困活动。
5.营造科学、正确的生命教育氛围，培养青少年儿童的认知能力，对其学习目标、期望值加以正确的引导。有些青少年儿童对学习的追求有急功近利和期望值较高的倾向，当学习结果长期没有得到预想的回报时，难免会造成青少年儿童心理失衡。强烈的挫败感、情绪的剧烈波动、时间的流逝，极可能摧垮一个人的心理防线。有些学生由于对成功的期望很高，且不想耗费太多的力气，总想以小博大，希望事半功倍，可学习现状往往不因人的主观意愿而改变，就容易失望、失落；也有些人因急于求成而拼命学习，不断给自己加压，苛求自己，结果常常因心有余而力不足导致失败，由此诱发抑郁症、自闭症等心理障碍；甚至于有的青少年儿童因此而轻生。一些青少年儿童往往对自己的长处和短处不明了，有的孩子则只是看到自己的缺点，产生自卑心理。
要想解决以上问题，引导青少年儿童了解自身特点、培养自我认识能力是关键，要让他们懂得客观评价自己、不苛求自己，发扬长处。学校可开展心理危机研讨会，邀请心理专家常来讲课，交流心理危机干预研究工作经验，呼吁社会关注生命，降低自杀率，引导家庭开展的生命教育，以便形成家校联教机制，更好地开展自杀预防工作。
6.营造良好和谐的家庭教育环境，针对独生子女的特点，建立家庭、学校、社区共同预防机制。现今溺爱独生子女成为很普遍的现象。从小在过分溺爱的家庭中长大的孩子，往往只关心自己眼前的学习和生活，对他人漠不关心。除了养成任性、自私等不良习性之外，还常常表现为性格孤僻、耐挫力差、社交恐惧甚至有暴力倾向。家长的溺爱会造成孩子的心理病灶，这种潜在危机就像定时炸弹，引爆后的杀伤力是巨大的。
因此，培养独生子女学会理解支持他人的习惯，培养换位思考能力尤其重要。应培养他们懂得什么叫理解和爱心，这既是交友的必需，也是培养健康心理素质的要求。让独生子女学会倾听和表达。认真倾听他人谈话和意见，使用恰当的语言同他人交流和沟通是很重要的。这种“听”和“说”的技能是人际交往的重要环节。对青少年儿童及其家长和教师、社区居民以教育宣传、预防为主，对独生子女出现的问题进行综合干预，加强家、校、区之间的相互联系，建立起共同良好的预防环境。
7.营造良好的和谐的社会环境，提高青少年儿童对社会快速发展的适应能力。世界卫生组织将健康定义为：“不但没有身体的缺陷与疾病，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力。”现代社会飞速发展、瞬息万变，社会关系日趋发复杂化，导致一些青少年儿童难以适应。这种不适应包括很多方面：对学校班级的不公平现象看不惯，又因自己无力改变现状而郁闷、烦躁；为别人给自己的评价偏低而愤愤不平；因信仰的苍白而产生失落感、无归属感；因个人能力与优秀的差距而焦急、无奈等。
世界卫生组织建议家长、老师及所有关心青少年儿童的人士，都要努力帮助他们学习和掌握生活技能。这里所谓的“生活技能”不是指洗衣、做饭、整理内务等“生存”能力，而是指一个人的心理社会能力。青少年儿童之间容易因一点小事产生摩擦和矛盾，轻者闹意见，重者就会一时冲动骂人、打人、讽刺、讥笑。因此，要培养他们严格的自律能力，学习为人之道，形成健康心理素质。
关键词：系统性红斑狼疮；假性肠梗阻；输尿管肾盂积水；假性肠梗阻综合征
系统性红斑狼疮（SLE）是以多系统、多脏器受累为特征的自身免疫性疾病，合并假性肠梗阻（IPO）及输尿管肾盂积水少见，且发病急，病情进展快，可出现肠道梗死、穿孔，腹膜炎甚至肾功能衰竭等严重并发症而危及生命，早期诊治可控制病情，避免不必要的外科干预，改善预后。本文报道1例SLE合并IPO及输尿管肾盂积水，分析其临床特征及诊疗过程，以提高临床医师对该病的认识。
1 病例资料
某女，27岁，因“间断双下肢浮肿、关节痛5年，排便、排尿困难12d”入院。患者5年前诊断“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”。5月前泼尼松减量至10mg/d，羟氯喹0.2g/d。12d前患者出现全身乏力，伴腹胀、停止排便、有排气，伴排尿困难，收入我科。既往：无腹部手术史。辅助检查：血白细胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血钾3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；补体C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体均（+），抗SSB抗体、抗增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗体、抗Ro抗体及ANCA均（-）；尿常规：白细胞（+），余阴性。甲状腺功能未见异常。腰椎穿刺测压 290mmH2O，脑脊液：白细胞18/ul，总蛋白 0.9 g/L；脑脊液涂片+培养未见细菌、真菌或抗酸杆菌。腹平片见小肠积气、肠管扩张及多个气液平，考虑不完全性肠梗阻。泌尿系彩超：双侧肾脏集合系统分离，双侧输尿管扩张，膀胱充盈。全脊椎MRI未见异常。考虑SLE病情活动，合并IPO及双侧输尿管肾盂积水，将泼尼松调整为1mg/kg-1・d-1，1w后患者全身乏力好转，可自主排便、排尿，复查血白细胞正常，双侧输尿管肾盂积水消失，予加用吗替麦考酚酯1.5g/d后出院。随访3月未复发。
2 讨论
50%SLE患者病程中出现消化道症状[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病变，食管动力下降，肠系膜血管炎，蛋白丢失性肠病，胰腺炎等，合并假性肠梗阻（IPO）少见。英文文献报道SLE相关性IPO共32例，多见于亚裔女性，平均发病年龄为29岁（15～47岁），男：女比为1：8，多与SLE病情活动有关。66.7%SLE相关性IPO合并输尿管肾盂积水，称为SLE相关性IPO综合征[2-3]。
IPO为肠道运动功能障碍，多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘、或腹泻便秘交替；影像学见肠道积气，肠管增厚、扩张及多个气液平[3]，小肠受累较大肠受累多见；胃肠道测压见食管及肠道动力下降，胃排空迟缓。SLE相关性IPO合并输尿管肾盂积水多表现为排尿困难，部分患者合并缩窄性膀胱炎从而出现尿频、尿急、尿痛；影像学见肾脏集合系统分离，输尿管扩张，膀胱容积下降。本例患者确诊“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”5年，在维持治疗期间激素减量后出现排便困难及排尿障碍，血液学及脑脊液检查均提示SLE病情活动，影像学检查除外脊髓病变，除外胃肠道及泌尿道机械性梗阻，且泼尼松加至足量后症状明显缓解，故考虑SLE相关性IPO综合征诊断明确。目前尚未发现SLE相关性IPO综合征的特异性抗体，有文献报道抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗PCNA抗体、抗Ro抗体、抗RNP抗体阳性率较高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体及抗SSA抗体阳性，但抗SSB抗体、抗PCNA抗体及抗Ro抗体均阴性。
SLE相关性IPO综合征病因不明，因多以空腔脏器的非机械性梗阻为共同表现，故认为该病与内脏平滑肌运动功能障碍、内脏自主神经系统功能损伤相关，可能继发于循环免疫复合物沉积介导的血管炎或自身抗体直接损伤[1-5]。肠道组织学检查见肠壁水肿，粘膜下层嗜酸性粒细胞浸润、纤维素样沉积；固有肌层广泛肌细胞坏死、活动性炎细胞浸润、肌肉层萎缩及纤维化，平滑肌细胞数目下降；活动性浆膜炎，浆膜层增厚及纤维化[6-7]。膀胱组织学检查见间质性膀胱炎，膀胱血管壁免疫复合物沉积[8]。输尿管肾盂积水还可能与尿道括约肌痉挛，膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处组织纤维化和腹膜后纤维化相关[5，8]。
早期诊断并尽早开始大剂量激素或联合免疫抑制剂，辅以对症支持治疗可有效缓解症状，避免不必要的外科干预，改善预后。治疗延误可能导致肠道平滑肌不可逆纤维化、梗死甚至穿孔，自主神经结丛损伤，肾功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制剂治疗无效。SLE相关性IPO综合征的死亡率可达14%～18%，病情恶化多与感染、多脏器受累，尤其是腹膜炎和肾功能衰竭相关[5，7]，部分患者可出现反复IPO而不伴其他重要脏器受累[4]。本例患者入院明确诊断及除外激素禁忌症后立即予泼尼松加至足量，1w后症状缓解，加用吗替麦考酚酯，随访3月未复发。
综上，IPO综合征是SLE重要且罕见的并发症，提示SLE病情活动。因此，临床医生在遇到IPO患者合并输尿管肾盂积液及其他无法解释的多系统损害时，或SLE患者合并非机械性肠梗阻和排尿困难时，应及时调整诊断思路，尽早开始大剂量激素或联合免疫抑制剂治疗，并避免不必要的外科干预。
参考文献：
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[2]Zhang J，Fang M，Wang Y，et al.Intestinal pseudo-obstruction syndrome in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2011，20：13241328.
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[5]Narva′ez J，Pe′rez-Vega C，Castro-Bohorquez FJ，et al.Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus[J].Scand J Rheumatol，2003，32：191195.
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[7]Ceccato F，Salas A，Góngora V，et al.Chronic intestinal pseudo-obstruction in patients with systemic lupus erythematosus：report of four cases[J].Clin Rheumatol， 2008，27：399-402.
【关键词】 尖锐湿疣；妊娠；CO2激光；光动力疗法；5-氨基酮戊酸；护理
尖锐湿疣(CA)是由人状瘤病毒（HPV）6、11、16、18型为主感染引起的，好发于外阴、大小、阴道、尿道口、宫颈、周围皮肤黏膜湿润区的菜花状赘生物，是最常见的性传播疾病之一。患有此病的女性在妊娠后，由于其体内激素的变化和局部细胞免疫能力的下降[1]，病灶会迅速生长。一般情况下，临床上多采用外用三氯醋酸、CO2激光和冷冻等疗法来去除肉眼可见的疣体，但是，妊娠使得该病的治疗受到了极大的限制。处于妊娠期的该病患者，其复发率会较非妊娠期女性明显增高。5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA—PDT)是近年来成功用于治疗CA的一种新方法。该疗法可以清除隐匿性的病灶，具有安全性高、复发率低的特点。现就临床护理该病的体会报道如下。
1 材料与方法
1.1 筛选病例 妇幼保健门诊在2009年1月至2010年6月期间，共收治该病患者30例，均为初发病的孕妇，她们的平均年龄为27.43±4.90岁（20至38岁），孕周为6～28周，病程为1周至3月。根据卫生部防疫司2000年的出台的诊断标准筛选病例，其中，有婚外性行为，配偶有此病感染史或其他间接感染史的患者，其典型症状为皮肤上有粉红色或灰白色、质软的赘生物，外形呈丘疹状、状、鸡冠状或菜花状，可有白带增多的现象。将5％醋酸液涂在病损处，1～3分钟后患处皮肤会变白。该现象排除患者在治疗前曾使用免疫调节药物，且伴有自身免疫性疾病、严重系统性疾病、感染性疾病，以及皮肤光过敏、卟啉症或已知对卟啉过敏者等病症。
1.2 药液配制 可外用盐酸氨酮戊酸散118mg/支（上海复旦张江生物医药股份有限公司），使用前，加入注射用水溶解，配制成浓度为20%的溶液。每次治疗时，药液需新鲜配制，保存时间不可超过4个小时。
1.3 处理方法 筛选的病例在经过常规消毒后，用1%利多卡因局麻下二氧化碳激光烧灼清除所有可见疣体，再将配制的20％盐酸氨酮戊酸溶液滴于棉球并覆盖于疣体表面。敷药后，患处应避免强光直射。敷药于患处3个小时后，可用氦氖激光照射，输出波长为632.8nm，激光能量为100-150J/cm2。必要时可采用多光斑分次照射，光斑直径为2cm，两次治疗间隔时间为7～lO天，共治疗3次。治疗结束后每2周随访1次，持续3个月或至妊娠结束，无复发病例嘱随诊。有复发病例，复发后随时给予激光治疗，直至妊娠结束。
2 护理
2．1 心理护理 妊娠合并尖锐湿疣的患者绝大部分存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧、自卑和抑郁[2]心理，担心将疾病传染给家人及腹中的胎儿，担忧妊娠的安全性，治疗的有效性等。 针对患者的这种心理特点，护理人员要主动关心和体贴患者，对患者进行卫生宣教，让她们了解病因、传播途径和对胎儿可能造成的影响及预防方法，从而消除患者的顾虑。同时，应针对患者家属进行健康教育，让家属给患者创造一个轻松积极的治疗环境。可向患者和家属介绍激光及光动力治疗的特点及优点，可能的并发症和不良反应等，避免患者因对治疗方法的不了解而产生精神紧张及焦虑心理。只有减轻了患者及家属的思想顾虑，他们才能够更好地配合治疗，也才能降低患者的复发率。
2.2 治疗期间的护理 治疗室内需采取必要的避光措施，患者在外敷光敏剂时即予以避光，敷药部位需用黑布遮盖，嘱患者尽量避免走动，避免将敷药处暴露于日光下。
2.3 尖锐湿疣是常见的性传播性疾病，故治疗中的护理应严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。用氦氖激光进行照射治疗时，医护人员和患者需分别配带相应的防护眼镜，以预防电光性眼炎。治疗中要耐心仔细地观察患者的感受，向患者说明照射部位会有轻微的灼热感和刺痛感，使患者能较快适应并配合治疗。照射时，不可移动患者的，加强巡视，检查照射部位，防止光斑移动影响疗效。如患者疼痛感较强，可适当延长照射距离。
2．4治疗后的护理 嘱患者多饮水、多排尿，穿柔软、舒适的棉质内裤，个别患者的病损部位会出现局部轻度糜烂的现象，可适量外搽红霉素，并保持病灶的清洁干燥，同时，治疗期间应禁止性生活，注意劳逸结合，忌辛辣刺激的饮食，保持良好的情绪。此外，治疗后，患处可能会出现轻度水肿的现象，如水肿明显，可适当使用生理盐水冷敷，一天两次，每次20分钟，水肿可自行消退。最后，应告知患者治疗结束后需定期随诊。
3 疗效判定
经过3次激光联合PDT治疗后，有23例患者的病情完全缓解（皮损消退，恢复正常黏膜)，治愈率达76.67%，有7例患者复发(治疗结束后至随访6个月内或妊娠终止时原皮损处义出现新发CA皮损)，复发率为23.33％。后采用单纯激光治疗或期待疗法，待妊娠终止后采用综合治疗。本组所有患者经治疗后无严重不良反应，无过敏反应及并发症。
4 讨论
尖锐湿疣的发病率较高，位于性病发病率的第二位。目前，临床上对于尖锐湿疣的治疗方法主推联合治疗法，但该病的复发率仍然较高，合并妊娠者的复发率更高，给病患带来了很多的不便和困扰。应用激光联合PDT治疗尖锐湿疣的原理如下：ALA是体内血红素合成过程的前体物，在细胞内可转化为光敏性的原卟啉IX(PplX)。生长速度快的细胞选择性吸收外源性ALA，而使PpIx在细胞内积聚较高的浓度，经光动力的光源照射后，迅速激发光动力反应，在靶组织中产生大量的单态氧，同时释放出荧光，单态氧的细胞毒性作用将导致靶组织细胞坏死或凋亡，或影响细胞功能，使病变组织脱落，恢复正常的形态和功能。由此可见，该疗法是一种安全、痛苦小、毒副作用少而轻，病人容易接受的疗法，具有无耐药性、可重复使用，有助于清除隐性病灶等优点，可用于不适合使用其他常规疗法的病人 [3]。又因为ALA是体内血红素合成过程的前体物，故孕妇也可安全地使用该疗法进行治疗。该疗法的缺点是不适合疣体较大的患者。因此，应先联合采用二氧化碳激光和光动力进行治疗，弄清楚较大的疣体，在增加光动力治疗适应症的同时，也加强了疗效，降低了复发率，有助于取得较好的治疗效果。此外，护理人员在术前、术中和术后的宣教让患者了解了激光及光动力治疗机制和联合治疗的安全性及治疗优势，把医疗与护理紧密结合在一起，消除了患者的顾虑，树立她们战胜疾病的信心，从而使其更加积极地配合治疗。
参考文献
[1] 王岚，陈映玲，周礼先。尖锐湿疣患者肿瘤坏死因子、白介素6和白介素8水平的研究[J].中华皮肤科杂志 1998，31（4）：239-240.
