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调查报告书
一、事故发生单位概况
企业详细名称： ABC有限公司
地址：XX市XX区XX路X号
经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-2002
隶属关系： 直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：XX万元
(1)直接经济损失(万元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
一、*市行政区域内生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者一定数量直接经济损失以及其他社会影响恶劣的生产安全事故的报告和调查处理，适用*规定。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用*规定。
火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空、特种设备等事故的报告和调查处理，有关法律、法规或者国务院另有规定的，依照其规定。
二、事故伤害程度的分类、事故伤害损失工作日和事故造成的直接经济损失的统计，按照国家有关规定执行。
事故等级（特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故）按照《条例》有关规定划分。
其他社会影响恶劣的事故是指：
（一）涉险10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；
（二）紧急疏散人员500人以上（含500人），或者住院观察治疗20人以上（含20人）的事故；
（三）建筑施工大面积坍塌、建筑塔吊倒塌等，对从业人员、居民安全造成严重影响的事故；
（四）其他社会影响重大的事故。
三、事故发生后，事故现场有关人员、事故发生单位应当在《条例》规定时限内，向事故发生地的区县安全生产监管部门和负有安全生产监管职责的部门报告。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当按照《条例》规定，逐级上报事故情况。其中，造成3人以上（含3人）重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当在接到事故报告2小时内，向市有关部门分别报告；造成1～2人重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当每月上报。
负有安全生产监督管理职责的部门应当将事故情况及时通报同级安全生产监督管理部门。
四、市、区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当建立事故报告值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。其中，各区县可以将事故报告值班制度纳入区县政府总值班制度。
五、重大事故、较大事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门负责人担任。
市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门派员担任。
其他一般事故的调查处理，由事故发生地的区县政府负责。事故发生地的区县政府可以授权或者委托区县安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由区县安全生产监督管理部门有关负责人担任；也可以按照分工授权或者委托其他有关部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由其他有关部门有关负责人担任。
未造成人员伤亡且直接经济损失100万元以下的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
必要时，市、区县政府可以直接组织事故调查组进行调查，并指定事故调查组组长。
六、一般情况下，有关部门按照下列分工组织调查：
（一）建设工程事故造成人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成人员伤亡的，由建设主管部门组织调查。
（二）电力生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；其他电力生产安全事故，由电力监管机构组织调查。
（三）燃气生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的事故，由燃气主管部门组织调查。
（四）道路管线施工单位发生管线外损事故，造成从业人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的，由市政主管部门组织调查。
（五）轨道交通线路运营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；轨道交通事故和其他未造成从业人员伤亡的事故，由城市交通管理部门组织调查。
（六）社会机动车辆在生产经营单位区域内道路行驶过程中发生的机动车交通事故，由公安交通管理部门组织调查。
（七）农业机械使用过程中发生的事故，由农业主管部门组织调查。
（八）气球施放过程中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
（九）铁路运输生产经营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
（十）从事机场管理、服务、维护、仓储等非航空运行的生产经营活动中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门会同民航管理部门组织调查。
七、事故调查组一般由安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并邀请检察院派人参加。
八、事故调查组组长履行下列职责：
（一）组织领导事故调查，确定事故调查组各小组的职责或者事故调查组成员的具体工作。
（二）主持事故调查会议，协调事故调查工作中的重大问题，对事故调查中的分歧意见作出决策等。
九、事故调查组的组成单位及其派出人员分别履行下列职责：（一）安全生产监督管理部门及其派出人员：勘查事故现场，调查询问有关人员，收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。
（二）负有安全生产监督管理职责的部门及其派出人员：勘查事故现场，参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。
（三）监察机关及其派出人员：参加事故调查分析，对责任事故中涉嫌违纪的监察对象依法追究行政纪律责任，对违反规定故意拖延或者拒绝落实批复的有关责任人员依法给予行政处分，督促落实批复意见。
（四）公安机关及其派出人员：维持事故现场治安秩序，勘查事故现场，调查询问有关人员，确定死亡原因，对涉嫌犯罪的责任人立案侦查和采取强制措施，落实批复意见。
（五）工会及其派出人员：参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，维护从业人员合法权益，对事故责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，监督事故责任单位落实防范整改措施。
十、由区县政府负责调查的一般事故，事故发生地与事故发生单位不在同一区县的，由事故发生地的区县组成事故调查组进行调查，并将事故调查处理结果通报事故发生单位注册地的区县。
重大事故、较大事故发生后，事故发生地的区县政府应当派员协助事故调查。
十一、在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由事故调查组组长单位提出，经负责事故调查的同级政府批准，另行指派相关部门进行调查，事故调查组应当做好有关移交工作。
十二、有关部门需要依法对事故发生单位相关人员和财产采取强制措施的，应当通报事故调查组。
十三、由区县政府负责调查的一般事故，因人员伤亡或者直接经济损失变化导致超出调查处理权限时，应当报请市政府或者授权的市安全生产监督管理部门进行调查处理。
十四、事故调查报告由事故调查组组长单位负责撰写，一般包括报告标题、报告正文、附件3个部分。
（一）报告标题：事故单位名称、事故发生时间、事故类别、事故等级。
（二）报告正文：事故单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、现场踏勘及技术鉴定情况、事故原因及性质、责任分析及处理建议、防范和整改措施建议、调查组成员签字名单。
十五、事故调查组成员应当在事故调查报告上签字，特殊情况下由他人代签的，应当注明*人同意。事故调查组成员对事故调查处理有不同意见的，应当在签名时作出书面说明。
十六、事故调查报告由事故调查组组长单位报送负责事故调查的同级政府批复。市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，市政府授权市安全生产监督管理部门批复事故调查报告。
十七、有关部门应当根据事故调查报告批复制作相关法律文书，对有关单位和人员作出处理，并督促事故发生单位落实整改。
事故发生单位应当抓紧整改并将有关情况报送安全生产监督管理部门和相关部门。对未落实事故处理意见、整改措施的事故发生单位，安全生产监督管理部门或者有关部门应当责其改正，对拒不改正的，应依法处理。
十八、事故调查处理情况由负责事故调查的同级政府或者其授权的部门统一向社会公布，依法应当保密的除外。
【关键词】生产安全事故；介入调查；渎职
中图分类号：D92
根据北京市安监局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会与市人民检察院共同制定的《北京市生产安全事故调查处理工作程序》，检察机关反渎职侵权局作为生产安全事故调查组成员，需要对本区域内发生的安全生产事故的同步介入调查。北京市通州区人民检察院反渎职侵权局工作人员深入事故现场，配合开展事故调查工作，及时、积极地介入发生在本区的重大安全生产责任事故的调查工作。三年来，共介入通州区生产安全事故调查42起，其中2010年2起，2011年14起，2012年26起。
下面根据近三年来通州院反渎局介入生产安全事故调查工作的情况进行总结分析并提出对策，力求实现生产安全事故背后渎职犯罪查办的突破。
一、生产安全事故特点
近三年来通州院反渎职侵权局介入调查的42起生产安全死亡事故，有11件发生在乡镇企业生产中；25件发生在建设工程工地；6件发生在国有企业生产中。从以上数字统计看，我院反渎职侵权局介入调查的生产安全死亡事故，主要发生在乡镇企业、建设工程作业及国有企业生产领域中，这些事故有如下特点：
1.乡镇企业安全生产发展不平衡，一些生产企业、危险化学品企业、建设施工等行业、领域安全生产形式严峻。乡镇负责生产安全管理工作力量薄弱，企业安全生产责任落实不到位，《安全生产法》所确定的安全生产基本法律制度落实差，各项安全措施得不到落实，生产作业安全设施简单、落后，生产操作人员素质普遍低下。
2.国有企业安全生产措施、制度虽然制定完善，但贯彻落实仍浮于表面，存在措施、制度执行检查不彻底，不少违法违规问题没有得到及时发现和制止。大量从业人员为外地雇佣民工，安全意识和安全素质较差，违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的问题存在。
3.建设工程中，层层分包，建筑企业、施工单位和施工人员安全意识淡薄，存在工作计划不完善，安全措施不全面，对可能出现问题的部位、工序监控不到位，施工现场多有死角。
二、生产安全事故背后的渎职犯罪线索查办中存在的问题
我院反渎职侵权部门通过介入重大生产安全事故的调查，发掘安全生产事故背后的渎职犯罪线索，为维护我区安全生产工作，服务民生，服务我区经济发展，作出了积极的努力。但我们的工作中也存在着诸多问题，具体表现在：
（一）对查处生产安全事故背后渎职犯罪的认识不足
首先，惩治国家机关工作人员渎职犯罪是法律赋予检察机关的重要职责，但是惩治渎职犯罪，其重要性和必要性并没有被更多的人所认识，我们的工作中甚至一些领导干部也常常“不把渎职当犯罪”，正是由于对渎职犯罪认识上的不到位，致使乡镇安全生产宣传监管人员少、力量差，上千个企业一两个安全管理人员，管理只能是纸上谈兵，流于形式。
此外，参与生产安全事故调查，在我们部分干警头脑中也存在对参与生产安全事故调要性认识不到位问题，认为生产安全事故调查和处理主体是安全生产监督管理局和公安机关，事故涉及渎职犯罪有相关移送制度，参与调查不仅存在人员少任务重的矛盾，而且还受累不讨好，工作和相关专业知识的学习上存在畏难情绪。
（二）事故调查模式一定程度上影响了事故背后渎职犯罪的查处
通州院反渎局介入的40余起生产安全责任事故，在事故发生后，最先得到通报和到达事故现场的往往是公安、安全生产监督管理、质量技术监督等管理部门，检察机关介入的滞后性，一定程度上影响了事故背后渎职犯罪的查处。在调查过程中，检察机关存在安全生产知识匮乏，事故的责任认定主要依托区安全生产监管部门的技术报告，缺乏独立技术认定的困难。同时，检察机关在调查过程中，一方面需要安全生产监察机关的配合对事故展开调查，另一方面又要对安全生产监察相关工作人员是否正确、合法履行职务进行调查，安全生产监管部门在检察机关调查程序中究竟处于举报人地位还是行政执法部门，尚有待于法律明确。
（三）反渎职侵权干警侦查意识和技能有待提高
从前面反渎职侵权局介入生产安全事故调查，到评估结案的结果，客观存在的原因，也有我们反渎职干警侦查意识和技能的欠缺，分析原因主要有：第一不善于捕捉侦查的时机。有的案件侦查人员不知从何处下手发现事故背后的国家机关工作人员渎职犯罪。第二、有的案件重客观事实和危害后果方面的证据收集，欠缺对于主观罪过和因果关系方面的证据收集。第三、有的缺乏大局意识，在具体问题上与有关部门纠缠不清，使案件查办工作，事倍功半，甚至半途搁浅。
基于以上问题和因素，根据《北京市检察机关参与安全事故调查工作办法》的相关规定，经介入事故调查对事故线索进行讨论和价值评估，对是否存在成案可能性做出判断，42起事故中对16起事故线索作结案处理，3件进入初查程序后做出不立案决定。
三、打击与预防生产安全事故背后渎职犯罪的建议及对策
（一）进一步提高参与生产安全事故调查，依法查办事故背后所涉渎职犯罪案件重要性的认识
检察机关反渎职侵权检察部门，要把查办事故背后所涉渎职犯罪作为反腐败的重要内容，从保障人权，服务社会的高度，充分认识查办生产安全事故背后所涉渎职犯罪案件重要性，克服畏难情绪，理直气壮地查办。工作中要提高认识，增强责任。反渎职侵权干警要认识到，检察机关介入安全事故调查，严查事故背后的渎职犯罪，解决人民群众密切关注的热点问题，有利于加大检察机关的法律监督力度，切实为建设和谐社会和首都工作大局服务。
（二）敦促安监部门建全相关规章制度，提高安全生产意识
检察机关应充分发挥法律监督职能，参与社会管理，敦促安监部门建全相关规章制度，强化生产方的安全生产意识，应该始终强调预防为主的安全意识，消除生产方的侥幸心理，并加大对生产企业的巡查和抽查力度，特别是生产事故高发的建筑领域、化工领域等企业，要加强对高发生产环节的专项检查频率。对于巡查出现的问题要发现一个，解决一个。
（三）加强岗位练兵和业务学习，提高反渎职侵权干警侦查办案能力
作为检察机关反渎职侵权干警，本着急用先学的原则，重点抓好案前培训和以老带新为主要形式的岗位练兵。要注意学习相关职能部门的业务知识，请安全生产、质量技术监督、环境保护、国土矿产资源等管理部门的同志为反渎职侵权干警讲课，熟练掌握相关业务部门的法定职责、岗位职责、工作流程，做到工作不等不靠、不抱怨不躲避，立足现有条件，迎难而上，针对困难想办法，针对不足寻对策，针对问题定措施，通过努力摸索出一些行之有效的方法，尽快提高办案能力。
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【正文】
2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
一、事故单位概况
（一）事故单位基本情况
耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。
1.原设计项目建设情况
2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。
该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。
2.改建项目建设情况
2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。
2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。
2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。
3.事故地点污水处理厂建设情况
耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。
根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。
??? 4.工作时间及人员配置?
??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。
??? 5.事故发生时现场人员情况
事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。
?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况
（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。
?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。
（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。
19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。
21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。
22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。
22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。
（二）事故报告情况
14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。
23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。
15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。
15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。
（三）事故应急救援情况
高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?
（四）善后处理情况
??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。
（二）间接原因
1.企业层面（耀邦公司）
（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。
（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。
? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。
? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。
? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。
? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。
（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。
?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。
??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。
2.部门层面
高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。
张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。
高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。
高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。
罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。
3.党委、政府层面
高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。
（三）事故性质
经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。
（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议
1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。
2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。
3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。
4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。
六、事故防范及整改措施意见
（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。
??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?
（三）全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。要针对甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工生产的刚性标准。
第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。
第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。
第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。
参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第六条工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理
。
第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章事故报告
第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：
（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
第十二条报告事故应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
第十六条事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。
第十八条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。
第三章事故调查
第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。
自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。
第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。
根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
第二十三条事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。
第二十四条事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
第二十五条事故调查组履行下列职责：
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任；
（三）提出对事故责任者的处理建议；
（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；
（五）提交事故调查报告。
第二十六条事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
第二十八条事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。
未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自有关事故的信息。
第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
第三十条事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。
第四章事故处理
第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。
有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。
负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第五章法律责任
第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40％至80％的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报或者漏报事故的；
（三）在事故调查处理期间擅离职守的。
第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60％至100％的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）谎报或者瞒报事故的；
（二）伪造或者故意破坏事故现场的；
（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（六）事故发生后逃匿的。
第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30％的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入40％的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入60％的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80％的罚款。
第三十九条有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（三）阻碍、干涉事故调查工作的；
（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。
第四十条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任
。
第四十一条参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的；
（二）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。
第四十二条违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。
浙江省生产安全事故报告和调查处理规定全文第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条本省行政区域内生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本规定;道路和水上交通安全事故、消防事故、特种设备安全事故等的报告和调查处理，法律、法规另有规定的，从其规定。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。
第三条县级以上人民政府应当加强对生产安全事故(以下简称事故)报告和调查处理工作的组织领导，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关人民政府、部门和单位，应当支持、配合上级人民政府和有关部门的事故调查处理工作。
参加事故调查处理的有关部门和单位(以下简称成员单位)应当认真履行职责，互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第四条事故一般分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故，具体划分标准依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定执行。
第五条事故发生后，现场的事故发生单位人员应当立即向本单位负责安全生产的部门或者负责人报告;单位负责安全生产的部门或者负责人接到报告后，应当在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，现场的事故发生单位人员可以直接向事故发生地设区的市或者县(市、区)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
省、部属生产经营单位发生事故后，除依照规定向事故发生地设区的市或者县(市、区)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告外，还应当向省安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的省有关部门报告。
第六条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，逐级上报事故情况，同时报告本级人民政府，并通知同级公安机关、人力资源和社会保障部门、工会和人民检察院。
依照规定逐级上报事故情况的，每级上报时间不得超过2小时。
第七条任何单位和个人不得有迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的行为。
前款所称迟报、漏报、谎报、瞒报事故的行为依照下列规定认定：
(一)事故报告时间超过规定时限的，属于迟报;
(二)对应当上报的事故的发生时间、发生地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容因过失遗漏未报的，属于漏报;
(三)对应当上报的事故的发生时间、发生地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容故意不如实报告的，属于谎报;
(四)对事故隐瞒不报的，属于瞒报。
第八条事故发生单位负责安全生产的部门或者负责人接到事故报告后，应当立即启动相应的事故应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
事故发生地人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
第九条有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据;因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的,应当做出标志、绘制现场简图并书面记录,或者使用摄影、录像等技术手段采集证据,妥善保存现场痕迹和物证。
第十条一般事故由事故发生地县(市、区)人民政府负责组织调查;较大事故由事故发生地设区的市人民政府负责组织调查;重大事故由省人民政府负责组织调查。上级人民政府认为必要时，可以直接组织调查由下级人民政府负责调查的事故。
经济技术开发区、产业园区等功能区内发生的一般事故，由功能区所在地县(市、区)人民政府负责组织调查;设区的市人民政府设立的功能区内发生的一般事故，也可以由设区的市人民政府委托其相关部门或者依法设立并具有相应行政管理职能的功能区管理委员会负责组织调查。
第十一条县级以上人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托同级安全生产监督管理部门或者负有安全生产监督管理职责的有关部门组织事故调查组进行调查。
未造成人员伤亡的一般事故，县(市、区)人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第十二条事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关、工会以及其他相关部门和单位派员组成，并邀请人民检察院派员参加;根据事故调查的需要，也可以邀请人大代表或者政协委员参加。事故调查组成员应当具有事故调查所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。
必要时，事故调查组可以聘请与事故无直接利害关系的有关专家参与调查。
县级以上人民政府直接组织事故调查组的，事故调查组的牵头部门和组长由该人民政府指定;县级以上人民政府授权或者委托有关部门组织事故调查组的，被授权或者被委托部门为牵头部门，该部门负责人为组长。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
事故调查组根据事故调查的需要可以设立若干专项调查小组。
第十三条事故调查组履行下列职责：
(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失;
(二)认定事故的性质和事故责任;
(三)提出对事故责任者的处理建议;
(四)总结事故教训，提出防范和整改措施以及完善相关制度的建议;
(五)提交事故调查报告。
事故调查组可以根据事故调查的需要，要求有权机关依法冻结有关单位或者个人在金融机构的存款、依法暂停相关证照的注销程序。
第十四条事故调查组各成员单位在事故调查中的职责：
(一)事故调查组牵头部门：组织、协调事故调查工作;
(二)负有安全生产监督管理职责的有关部门：提供相关法律、法规、标准和技术规范等有关资料，提出处理建议;
(三)监察机关：对事故中涉及的行政监察对象违法违纪行为提出处理建议;
(四)公安机关：参与事故调查取证，协助鉴定死亡原因，依法立案侦查涉嫌犯罪的行为;
(五)工会：对事故发生单位及其有关责任人员提出处理建议;
(六)其他成员单位：在其职责范围内做好事故调查相关工作。
第十五条事故发生单位和相关单位应当在事故调查组规定时限内，提供下列材料：
(一)营业执照、相关行政许可证复印件;
(二)组织机构以及相关人员岗位职责说明;
(三)安全生产责任制度和相关管理制度文本;
(四)伤亡人员身份证明以及劳动关系证明;
(五)与事故相关的设备、工艺资料和安全操作规程;
(六)有关人员安全教育培训情况和特种作业人员资格证明;
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失等基本情况的说明;
(八)事故现场示意图;
(九)有关责任人员上一年度收入情况证明;
(十)与事故有关的其他材料。
事故调查中，事故发生单位、相关单位和人员享有陈述权和申辩权，事故调查组应当充分听取其意见。
第十六条事故调查组应当自事故发生之日起60日内向负责事故调查的人民政府提交事故调查报告。因事故调查需要，经负责事故调查的人民政府批准，事故调查报告的提交期限可以适当延长。有关人民政府或者被授权、被委托的有关部门组织事故调查组进行调查的，延长的期限最长不得超过60日;委托事故发生单位组织事故调查组进行调查的，延长的期限最长不得超过30日。
技术鉴定所需时间不计入事故调查期限;事故现场因事故救援无法进行勘察的，事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算。
第十七条事故调查报告应当包括《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的各项内容，并根据需要，从行政管理、行业监管、社会监督等方面对防止和减少同类生产安全事故提出整改和完善的建议。
事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查组成员对事故原因、责任认定、责任者处理建议等不能取得一致意见的，事故调查组组长应当根据多数成员的意见做出结论，并在事故调查报告中对不同意见予以说明。
第十八条负责事故调查的人民政府应当依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定做出批复，并抄送事故调查组各成员单位。事故调查组牵头部门应当自收到批复之日起15日内，将批复送交事故责任单位和事故责任人员。
第十九条县级以上人民政府有关部门和乡(镇)人民政府应当按照负责事故调查的人民政府的批复，依法追究相关责任单位和责任人员的责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报告负责事故调查的人民政府。
第二十条事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，落实防范和整改措施，对本单位负有事故责任的人员进行处理，并在整改结束之日起15日内，将落实批复的情况报告负责事故调查的人民政府及其安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
第二十一条事故调查处理实行督办制度。一般事故由设区的市人民政府或者其委托的部门负责督办;较大事故由省人民政府或者其委托的部门负责督办;重大事故、特别重大事故的督办，依照国家有关规定执行。
第二十二条事故报告和调查处理档案材料由事故调查组牵头部门负责收集和保管。
事故报告和调查处理档案材料包括下列内容：
(一)事故报告以及事故救援的材料;
(二)事故调查报告以及相关证据材料;
(三)负责事故调查的人民政府的批复;
(四)批复落实以及责任追究的材料;
(五)事故发生单位落实整改措施的材料;
(六)其他相关材料。
第二十三条事故调查中，事故调查信息的对外由事故调查组组长决定。事故调查组成员不得擅自事故调查信息。
事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第二十四条违反本规定的行为，《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规已有法律责任规定的，从其规定。
第二十五条有关部门和单位不履行或者不正确履行本规定第十四条、第十九条规定职责的，由同级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
乡(镇)人民政府不履行或者不正确履行本规定第十九条规定职责的，由上级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第二十六条事故调查组及其成员不履行或者不正确履行本规定第十三条、第二十三条规定职责的，由同级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接责任人员依法给予行政处分。
第二十七条事故发生单位不按照本规定第二十条规定落实防范和整改措施、处理相关责任人员的，由安全生产监督管理部门或者负有安全生产监督管理职责的有关部门责令限期改正，处1万元以上5万元以下的罚款。
第二十八条违反本规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第二十九条本规定自20xx年3月1日起施行。
安全生产基本原则1、管生产必须管安全的原则指工程项目各级领导和全体员工在生产过程中必须坚持在抓生产的同时抓好安全工作。他实现了安全与生产的统一，生产和安全是一个有机的整体，两者不能分割更不能对立起来应将安全寓于生产之中。
2、安全具有否决权的原则指安全生产工作是衡量工程项目管理的一项基本内容，它要求对各项指标考核，评优创先时首先必须考虑安全指标的完成情况。安全指标没有实现，即使其他指标顺利完成，仍无法实现项目的最优化，安全具有一票否决的作用。
3、三同时原则基本建设项目中的职业安全、卫生技术和环境保护等措施和设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的法律制度的简称。
4、五同时原则企业的生产组织及领导者在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，同时计划、布置、检查、总结、评比安全工作。
关键词：交通运输；安全生产，事故调查；经验启示
中图分类号：U116.1 文献标识码：A 文章编号：1006―7973（2017）06-0023-03
安全生产事关党的执政宗旨，事关经济社会发展全局，事关全面建成小康社会。当前我国正处于发展关键期、改革攻坚期和矛盾凸显期，各种新旧风险矛盾交织，交通运输安全生产影因素更加错综复杂。加快完善我国交通运输安全生产事故调查机制，是准确把握新时期交通运输安全生产规律和特点的客观要求，是科学构建交通运输安全生产事故风险防范体系的重要保障。
1 国外典型交通运输事故调查机构分析
从历史发展的角度分析，以独立性为主要特征现代事故调查制度，起源于欧美发达国家的交通运输领域。发达国家由于率先进入机动化，公路、铁路、民航、海运等领域爆发式发展，同时也出现了严重安全事故问题。为客观、公正的查找事故原因、改进安全管理，美国率先推进事故调查独立改革，随后日本、芬兰等多个国家也相继成立了具有一定独立性的交通运输事故调查机构，相对独立的开展事故调查工作。
1.1 调查机构设置分析
事故调查机构与相应领域行业监管部门的隶属关系及其独立程度，对事故调查机构能否客观、公正的开展事故调查工作具有重要影响。欧美等国家普遍注重保障调查机构的独立性，具体可以为外部独立和内部相对独立两种模式。
外部独立模式，即组建在隶属关系上独立于相关行政管理部门之外的事故调查机构。该类模式主要以美国代表。1972年，美国成立了国家交通运输安全委员会（NTSB），负责美国交通运输事故及涉外交通事故的调查。在全国设有多处直属分支机构，享用国会直接下拨的运营经费，完全独立于美国运输部。日本交通事故综合研究中心负责道路交通事故数据统计分析和部分道路交通事故调查。内部相对独立模式，即在各国交通运输行业主管部门内设置独立于公路、海事等领域监管部门的事故调查机构，这是发达国家普遍采用的事故调查机构设立方式。
1.2 事故调查运行模式
总体来看，发达事故调查运行机制可分为三种模式：独立调查，并行调查和分级调查。
独立调查模式，即由外部独立或内部相对独立的事故调查机构独立开展事故调查的模式。该类模式为发达国家普遍采用的模式。事故调查机作为法定事故调查主体，依法被授予完全独立进行事故调查的权限，建立相应的事故调查制度、人员队伍，独立开展调查工作。
并行调查模式，即由事故调查机构和相关行政管理部门根据各自不同的侧重点，分别独立开展事故调查、事故调查结论的模式。美国交通运输领域事故调查主要采用该模式。
分级调查模式，即按照后果严重程度将事故划分为不同等级，一定等级以下的事故由相应行政管理部门负责调查，而一定等级以上的事故则独立的专门事故调查机构负责调查。
1.3 国外事故调查机制特征分析
发达国家的交通运输事故调查机制虽然不完全相同，但综合来看，各国普遍在注重事故调查的独立性、专业性、技术性、公开性等方面呈现出共性特征。
（1）机构的独立性。事故调查机构具有独立的合法地位，是各国在交通运输事故调查领域推进改革的重要方向。多数国家通过建立法规制度明确了事故调查机构的法定职责，队伍规模和经费保障。美、英等国还将事故调查机构设置为中央垂直管理的直属机构形式，以避免各级地方政府对事故调查过程的不公正影响。
（2）队伍的专业性。由于交通运输涉及多个不同领域，且各领域事故成因及影响因素复杂，为适应不同专业领域事故调查工作的需求，各国普遍采用三种方式保障人员队伍素质能力。一是细化专业领域分工，针对不同领域的事故调查任务，建立相应的分支机构。长期跟踪、研究、积累相应的事故调查方法和技术，提升调查人员的专业化水平。二是提升事故调查人员专职化比例。对事故调查机构的工作人员的专职化程度做出规定，以建立长期稳定的事故调查队伍。三是严格事故调查人员选择录用的标准。
（3）调查的技术性。发达国家普遍将事故调查定位技术调查，主要目标为从技术层面查明事故发生的原因，提出防范事故、改进安全管理的对策建议。事故责任的认定多由相应司法机构经过司法程序予以认定。
（4）调查结论的公开性。为促进社会各相关方了解事故发生的原因，广泛汲取事故教训，同时加强社会舆论对事故调查的监督，各国都普遍建立了事故调查结论公开制度，及时向社会公开事故。
2 当前我国交通运输安全生产事故调查特征分析
伴随我国深化改革的持续推进以及各级政府对安全生产事故调查工作的重视，交通运输安全生产事故调查制度及运行机制不断完善。交通运输安全生产事故调查呈现两个明显的特点：一是从全局总体分析，交通运输领域事故调查具有调查主体独特性；二是从交通运输领域内部分析，呈现调查模式多样性。
2.1 调查主体的独特性分析
我国交通运输领域事故调查主体独特性特征的成因主要包括两个方面：一是技术性因素。必须熟悉相应领域安全知识和技能，才能对其事故原因及防范措施做出准备判断；二是体制性因素。水上交通、铁路交通、民用航空等领域，除部分内河、地方铁路外基本实行中央垂直管理的体制，地方各级政府不参与相应领域的日常监管，无充足的相应的人员、技术等储备。
2.2 调查模式多样性分析
从交通运输内部不同领域来看，不同领域事故调查运行机制不尽相同，多样性特征显著。民用航空领域成立了中国民用航空局航空事故调查中心，建立了相对独立于行政部门的专职事故调查机构和专业队伍，并对事故调查人员的专业技术能力提出明确要求，水上交通领域，虽然尚未成立专职调查机构，但已经对事故调查人员的资质提出相应要求，并建立了培训考核机制。道路运输领域，事故调查主体并非道路运输行业管理部门，而是由各级地方政府牵头负责。城市轨道交通领域，作为近年来交通运输爆发式增长的新兴领域，相应的法规制度尚不健全，事故调查主体尚无专门法规予以明确。
3 中外交通运输领域事故调查机制对比分析
中外在交通运输安全生产事故调查领域既存在共性做法，也由于各国国情不同、发展阶段不同，而存在着一定的差异。通过对中外差异的优劣对比分析，将对我国借鉴西方经验，进一步完善事故调查机制具有积极作用。综合来看，中外事故调查机制差异突出表现在是否设立独立调查机构、是否组建专业调查队伍、是否建立细化的事故调查制度和监管责任等四个方面。
（1）独立调查机构设置情况对比。欧美发达国家强调事故调查的独立性，普遍采取了设立外部完全对立行政监管部门、或在行业监管部门内设立相对独立于具有安全监管职责单位的事故调查机构。我国交通运输领域除民航领域设置了内部相对独立的事故调查机构外，其他领域均未设立独立调查机构。
（2）调查队伍专业化对比分析。欧美国家多采取了在交通运输领域内建立综合或分子领域的专职事故调查队伍的措施。而我国交通运输领域除民航子领域外，其他领域尚未建立专职事故调查队伍，组织和参与事故调查的人员多为从其他岗位临时抽调人员。
（3）事故调查制度对比分析。欧美发达国家事故调查法规制度可分为两个层次。一是法规层次，明确事故调查原则、调查主体、基本程序、权利与义务等。二是细则层次，通过分领域、分等级、分事故类型等方式，细化制定各种不同事故调查的具体实施要求。我国目前在法律法规层面对事故调查做出原则性的规定，但在事故调查的具体实施层面，特别是调查技术层面缺少相应的规范标准。
（4）事故责任追究对比分析。在追究对象上，欧美国家主要追究直接从事生产经营的人员，政府监管人员一般不在事故责任追究对象范围内。在追究性质上，欧美国家事故调查主要定位于追究过错责任，即仅对明确违反法规制度的行为追究责任。我国事故责任追究的对象和范围明显大于西方国家，但由于交通运输事故的偶发性、成因复杂性，以及传统安全管理方式难以量化考核，对相关人员是否有效安全职责的认定存在较大难度，可能会出现无论工作是否尽责，从而影响行业监管和从业人员从事安全管理岗位的积极性，造成有能力、高素质的人员不愿意从事安全管理的局面，导致安全管理队伍人才流失。
4 完善我国交通运输安全生产事故调查机制的对策建议
在广泛分析世界各国交通运输领域事故调查机制基础上，结合我国基本国情和现阶段我国交通运输事故调查发展水平，在未来一段时期我国应重点提升事故调查独立性、专业性和技术性水平。
（1）推动建立行业内部相对独立的事故调查机构，从源头提高事故调查的独立性。构建我国事故调查机构独立性定位，必须要寻求调查机构独立性与其人员专业性之间的最优博弈平衡。推动事故调查独立开展的关键核心在于推动事故调查机构独立于具有利益冲突的基层监管部门与生产经营单位。因此，借鉴欧美发达国家普遍经验，推动建立行业内部相对独立监管部门的直属于中央政府事故调查机构，既可以发挥行业部门熟悉情况，掌握业务技能的优势，又可以保障事故调查相对独立于基层一线监管部门和生产经营单位，有利于兼顾事故调查的公正与效率。
（2）加快事故调查队伍的正规化建设，提高事故调查人员专业化水平。基于我国当前交通运输事故调查队伍正规化水平总体不高的现状，建议队伍正规化建设采取分“三步走”的逐级递进策略。首先，结合各领域特点，加强事故调查技术研究，依托典型案例，开展事故调查专业培训，在行业培养一批既熟悉业务、有精通事故调查技术的人员。其次，中期逐步推进建立事故调查人员资格准入考核制度，规范参与事故调查人员必须拥有相应领域的工作经验，并经事故调查知识培训考核合格，建立一支满足事故调查工作需求的专业队伍体系。
（3）细化事故调查法规制度，完善事故调查技术性标准规范。事故调查的根本目的在于查明事故原因，汲取事故教训，采取针对性的防范措施避免事故再次发生。通过何种调查方法和调查技术能够准确、客观、公正的查明事故原因，是实现事故调查根本目的关键。其主要可以通过两个相互补充、相互促进的环节实现。一是深入开展事故调查基础性技术研究，剖析事故发生的内在规律，为改进事故调查技术方法提供理论和实践支撑。二是广泛总结基础研究和实践探索经验，对不同领域不同类型事故调查法规制度和规范标准予以细化明确，不断提升事故调查的规范化水平，以提高事故调查工作的高效性和准确性。
参考文献：
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[4]李涛，建立我国第三方事故调查机制模式研究[D]，2015.陈国华，国外安全生产事故独立调查机制对我国的[J]，中国职业安全健康协会2008年学术年会论文集，2008.12.
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【关键词】骨科；病人；自备口服药；管理；措施
【中途分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0883―01
口服给药是最常采用的给药方法，方便、经济和相对安全[1]，是目前很多病人在非住院期间接受治疗的最主要治疗方法。老年人是口服药的主要人群，需长期服用数十种药物，有的药名相似，而同一种药物由于制药厂家不同，形状各异，规格不同，不易辨认[2]。这使病人对药物识别不清，对服药时间及剂量掌握不够准确，从而影响药物疗效，延长我科专科治疗时间。本科室医生一般让病人按原来剂量服用，在护理工作中发现有服药不规范现象，为了掌握病人住院期间自备口服药存在的问题，2012年8月至2013年2月，笔者对本科室一病区、三病区的176例病人进行调查，有34例不规范用药，现将情况调查及安全管理措施报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：不规范用药组34例，男19例，女15例，年龄45～86岁，平均64岁；文化程度：≤小学23例，初中9例，≥高中2例；公费12例，自费22例；患高血压14例、糖尿病例19、抑郁1例；口服药分别是降压药、降糖药、抗抑郁药。
1.2 34例口服自备药不规范分布见表1。
2原因与安全管理措施
2.1口服自备药的不安全规范情况调查
2.1.1病人对药物的认知管理能力不高：不规范服药组的病人文化程度≤小学占23例（67.6%），多数病人阅读说明书有障碍，凭印象口服自备药时有发生，不能准确按医嘱执行服用剂量。因此漏服、未按规定剂量及规定时间服用时有发生。
2.1.2老年病人服用自备药种类多，记忆力及分辨力下降导致服药依从性下降：本组病人平均年龄64岁，老年人记忆力及分辨力下降，对药物的使用、管理不当，很容易造成误服及漏服。很多厂家生产的药品从颜色、外观难以区分，极易造成把同一形状的药物当成另一种药物误服，降低了老年人服药的安全性。
2.1.3 医护人员对病人自备口服药安全管理缺乏主动性：医生对病人的既往史采集不够全面，自备药没有相对应的医嘱。护士对病人的自备药物使用情况没有全面了解，没有相对应的健康宣教。医护也缺乏对病人病情及药物使用情况的相互沟通。低年资的护士对病人使用的自备药物的副作用及药理作用掌握较低，不能有效指导病人使用自备药物及反馈评估住院病人的药物疗效。
2.2 安全管理措施
2.2.1 医护人员同时参与病人自备口服药的安全管理：安全用药是指严格执行查对制度，将准确的药物、按准确的剂量、用准确的方法、在准确的时间、给准确的患者[3]。我科现采取医护捆绑式的工作模式，负责病人从入院到出院的所有医疗护理工作：医护分别收集入院病人的病史及用药史，责任护士再将收集的病人的自备药物名称、剂量及服药次数与分管的医生收集的资料相互核对，医生经判断后开具相对应的长期医嘱，护士根据医嘱摆药。
2.2.2 建立病人自备口服药使用登记本及自备口服药柜：责任护士收集病人的自备口服药、药物说明书，与药疗班护士共同交接核对药名、剂量、服用时间及有效期后，登记于自备口服药用登记本上，再经病人及家属核对、签字确认后，做好药物标示，统一放置在护士站自备口服药柜里。药疗班护士再根据医嘱每日摆药。
2.2.3 加强护士对病人自备口服药的监管：严格执行三查七对，药疗班护士根据医生下达的医嘱定时给病人服药，并做到看服到口。责任护士负责观察及评估药物疗效及不良反应，并积极反馈给医生，并向病人及家属介绍药物用法、剂量、适应症、不良反应、禁忌症、注意事项等知识，加强对病人的用药宣教。
2.2.4 加强对年轻护士的药物知识培训：定期组织年轻护士学习临床新药物的药理学知识，考核成绩纳入个人绩效考核，督促大家自觉学习本科室常用药物，以提高业务水平及病人满意度。
2.2.5 每周开展安全服药讲座：邀请药剂科医师每周固定时间来我科给病人免费讲解安全用药的必要性及各种常规药物服用注意事项，使病人及监护人住院期间可以学习掌握使用的自备药的药物疗效及服用方法，有效降低了住院期间及出院后错误服药的几率。
3 讨论
通过分析本科室一病区、三病区176例病人自备口服药使用情况，我科在病人自备口服药的管理上发现了存在的问题并找出相对应的安全管理措施，提高了病人服药的安全性，增强了医护人员共同参与病人自备口服药的自觉性，规范了病区病人自备口服药的管理，降低了潜在可能的护理差错。因此病人自备口服药的管理必须受到重视，规范、合理、全程参与的自备口服药的管理是病人住院期间服药安全的重要措施，应该受到兄弟科室的重视。
参考文献：
[1] 殷磊，于艳秋.基础护理学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2005：339.
关键词：安全气囊 伤害 深度调查
The in-depth Investigation and Study on the Automobile Airbag and Hurt in the traffic accidents
Wang Wenjie1，2 Fan Shaojun2 Yang Hongjin1 Lv Qingzhi1 Zhang Yongjie1 Ye Shengqiang1
（1.Yunnan Jiaotong College， Kunming Yunnan 650500 2. Yunnan Yuntong Judicial Expertise Centre， Kunming Yunnan 650224）
Abstract： Of all safety devices in the car， airbag plays a protective role and reduces the severity of injuries and saves lives. However， in some of actual traffic crashes， the airbag did not produce its function， or even caused passengers injury， that led to great controversy. Through investigating deeply and studying to the actual crash cases based on domestic analysis and foreign literatures， studying on the effect of airbag and harm brought to passengers， it should be reconstructed using the seat belt compulsively， enhancing airbag threshold and fire control system reliability， and improving the airbag system structure and the reliability of design to avoid serious injury to the passengers while deploying the other parts except that the bag burst out. It is significantly helpful on improving configuration， design， installation， repairing and maintain of automobile airbag.
Key words： Airbag；Hurt；In-depth Investigation
一、概述
汽车交通事故是造成各类意外伤害的主要原因，许多安全标准和改善措施在持续不断的实施。安全气囊是一种前排乘员配合三点式安全带使用的辅助约束系统，当汽车受到超过规定限度的碰撞力以后，气囊系统就会引发某种类似微量炸药爆炸的化学反应，使隐藏在车内的安全气囊在乘员身体与车内部件碰撞之前能够及时地充气展开，当人体接触到气囊后，气囊通过表面的气孔开始排气，从而起到缓冲乘员碰撞冲击，减轻伤害程度的效果。在许多碰撞事故当中，安全气囊起到了减轻乘员伤害程度和拯救生命的保护作用，成为汽车上非常重要的被动安全装置，是绝大多数乘用车辆的标准配置和衡量汽车安全性能的参照之一。
然而，在汽车的各类安全设施中，安全气囊仍然是一个引起公众争议的问题，如果汽车安全气囊的产品质量、安装程序和使用方法等出现问题，则可能会出现相反的效果，在已经发生的一些交通事故中，安全气囊没有产生既定的功能，甚至造成人员伤害，如火药爆炸燃烧，视网膜脱离、儿童窒息死亡和冲击死亡等问题，应当引起足够的重视。
二、安全气囊的工作原理
安全气囊系统主要由传感器、控制器、气体发生器和气袋等组成。根据气囊摆放位置的不同，一般分为前排驾驶员气囊，前排乘客气囊；前排侧气囊，后排侧气囊；侧气帘和前排膝部气囊等。通常情况下，大多数车辆安全气囊与安全带配合使用，安全带的设计用来约束车辆中的乘员和防止乘员与车辆内部凸出物体表面严重接触。而安全气囊设计的基本思想是[1]：在发生一次碰撞后、二次碰撞前，迅速在乘员和汽车内部结构之间打开一个充满气体的袋子， 让乘员扑在气囊上。通过气囊的排气节流阻尼吸收乘员的动能，使猛烈的二次碰撞得以缓冲，以达到保护乘员的目的。经过数十年的发展，安全气囊的工作原理并没有发生变化，当汽车发生碰撞事故时，一旦气囊控制系统检测到冲击力超过设定的阈值时，安全气囊电脑立即接通充气元件中的电爆管电路，点燃电爆管内的点火介质，火焰引燃点火药粉和气体发生剂，产生大量气体，在0.03秒钟的时间内完成充气，使气囊急剧膨胀，并冲破装饰盖板，鼓向驾驶员和乘员，使驾驶员和乘员头部和胸部压在充满气体的气囊上，缓冲对驾驶员和乘员的冲击，随后又将气囊中的气体放出。气囊膨胀后具有正的内部压力，能够使头部和脸部受到分散的约束力，起到缓冲车内结构冲击的作用。此外，气囊可以在更大的身体面积上包括头部和胸部产生作用，从而能够最大限度地减少造成身体关节的损伤，是在汽车发生碰撞时对车内乘员加以保护的装置。
安全气囊展开需要合适的速度和碰撞角度，正面安全气囊只有车辆的正前方左右大约60°之间位置撞击在固定的物体上，速度高于30km/h，这时安全气囊才可能展开[2]。这里指的速度是在试验室中车辆相对刚性固定障壁的碰撞速度，实际碰撞中汽车的速度要等效于这个试验速度值气囊才能展开。为了保证安全气囊在适当的时候展开，汽车生产厂家都规定了气囊的起爆条件，只有满足了这些条件，气囊才会起爆展开。
汽车发生碰撞时的主要受力部位是乘员舱骨架和车身纵梁，为了缓冲碰撞时候的冲击力，车身前部大都设计有碰撞缓冲区，而且车身的刚度分布也是不均匀的。在一些事故中，如轿车与后部没有防护装置的卡车发生钻入性追尾碰撞，或轿车碰撞护栏后发生翻车，或发生车身侧面碰撞等，这样的事故往往没有车身前部的直接撞击，主要是车身上部和侧面发生碰撞，碰撞车身部位的刚度很小，虽然车舱发生了很大的变形，造成了车内乘员受伤或死亡，但是由于碰撞部位不对，有时候气囊并不能展开。
根据要求，安全气囊点爆后，与正常坐姿的乘员相接触的气囊表面不能破裂或燃烧，其他部分允许有3毫米的破裂小洞，气囊撕裂缝处应保持完好。气体发生器模块应该保持完整性，不能有任何气囊模块碎片打到乘员身上。
三、安全气囊伤害特点分析
交通事故的发生对乘员造成的严重伤害是无法挽回的，车内乘员损伤主要是在碰撞发生时，如驾驶员的头部与方向盘、挡风玻璃的直接碰撞或是与车前仪表板、转向柱的挤压作用造成，通常有多次碰撞。
1.交通事故伤害的分级标准
人体的损伤是指外界因素作用于机体，致使人体器官及身体组织的形态、结构和功能的破坏。外界因素一般可分为物理性、化学性和生物性因素三类，其中交通事故多数为物理因素，包括各种机械性暴力、高低温、电流和放射性等。依据外界因素种类、作用方式和强度不同，损伤的表现和形式有多种多样。
在交通事故受伤人员的伤害程度评价中，为了使得受伤程度规范化，世界各国经过多年的事故研究，提出AIS（Abbreviated Injury Scale，简明伤害分级）指数评价交通事故伤害。AIS-90版也扩大到可对各种损伤进行评分，是目前国际上通用的最严密且实用性高的分级标准。AIS分级从1到6级，1级为轻微，2级为轻度.3级为中度，4级为重度，5级为严重，6级为致死性。
表 1 AIS分级标准与我国轻重伤标准对照
我国损伤程度评定标准依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部联合签发的《人体轻伤鉴定标准》和《人体重伤鉴定标准》。损伤程度分为轻微伤、轻伤和重伤。
我国部分研究人员经过标准对比研究表明，AIS分级中的4、5、6与现行《人体重伤鉴定标准》相对应，2、3级与现行《人体轻伤鉴定标准》相对应，1级损伤与轻微伤相对应。
2.安全气囊对人体产生的伤害分析
安全气囊可将撞击力均匀地分布在头部和胸部，防止脆弱的乘客肉体与车身产生直接碰撞，大大减少受伤的可能性。对于在遭受正面撞击时，的确能有效保护乘客，即使未系上安全带，防撞安全气囊仍足以有效减低伤害。据统计，配备安全气囊的车发生正面碰撞时，可降低乘客受伤的程度高达64%，甚至在其中有80%的乘客未系上安全带。但安全气囊作为汽车的内部构件，同样有它不安全的一面，据计算，若汽车以60km的时速行驶，突然的撞击会令车辆在0.2秒之内停下，而气囊则会以大约300km/h的速度弹出，而由此所产生的撞击力约有180公斤，这对于头部、颈部等人体较脆弱的部位就很难承，容易受伤；产生的灼热气体也会灼伤乘员和驾驶员。安全气囊在严重程度高的正面碰撞中对乘员的保护是众所周知的，已被证明在汽车交通事故的事件中能够有效防止严重的头部和胸部损伤[3]，大大减少了交通事故发生造成的受伤率和死亡率，但随着安全气囊使用的增加，在低到中等程度的事故中，安全气囊的展开往往会造成不成比例的伤害，归因于这种装置的伤亡人数也相应增加，引起了人们很大的关注，尤其是当受伤的乘员可以由安全带充分地保护时[4]。
国内外很多研究人员对汽车安全气囊造成的伤害进行过大量研究，澳大利亚Monash大学事故研究中心Barnes J.S.、Morris A.P等系统分析了安全气囊在真实交通事故中的有效性[5]，主要研究成果可分为：
2.1计算机模拟分析
澳大利亚基于汽车设计规则（ADR）69规定的Hybrid III拟人化的假人，见表1。采用计算机模拟的方法研究发现，优化约束系统并相具有匹配的气囊，伤害的结果可以减少9%；优化安全气囊后，造成伤害的结果可降低17%，如果同时优化约束系统和安全气囊，伤害的减少值可达到33%。
表 2澳大利亚设计规则69规定的正面测试准则
2.2现场调查研究
在欧洲和澳大利亚，进行了大量安全气囊使用情况的调查和研究，尤其是在现场调查中仔细研究了安全气囊的性能。在德国，Otte发现发生气囊事故受伤的多数是轻微伤，尽管有一些乘员受到更严重的伤害（如AIS级），主要的伤害是胸部血肿、鼻流血和手臂烧伤。
Langwieder、Hummel和Muller等对249起配备安全气囊的汽车事故进行了分析，观察到系安全带的驾驶员和安全气囊的保护，严重的和致命的伤害显著减少。另外还发现，驾驶员使用安全气囊受到的AIS2+级损伤的主要类型是四肢尤其是足部的损伤。
Morris、Thomas、Brett、Bruno-Foret、Thomas、Otte和Ono等核查了欧洲和日本车辆安全气囊展开的伤害模式。在所核查的186个正面碰撞事故中，大多数驾驶员受到AIS1级的伤害，最常见的受伤部位是头部或脸部。也有一些AIS2 +级的伤害发生，最常见的部位是下肢，虽然也观察到几个AIS2 +级的上肢伤害。
Morris、Fildes、Digges、Dalmotas和Langwieder等研究了四个国家汽车事故中安全气囊展开时受伤的结果，在美国，加拿大和澳大利亚，安全气囊导致AIS2 +级的伤害总体上减少。德国的数据仅适用于头部、胸部、腹部和下肢，有助于发现头部和腹部，而不利于胸部和下肢的发现。美国有助于头部和胸部的数据相对较少，这可能是由于美国的安全气囊在低阈值展开，而不像在欧洲和澳大利亚，安全气囊在更高的阈值展开，而增大汽车安全气囊展开的阈值可以阻碍较低严重性碰撞时增加受伤和严重程度的可能性。相比较只有安全带保护驾驶员的情况，研究人员还发现在安全带和安全气囊同时产生保护时，驾驶员下肢损伤的情况增加。
2.3安全气囊对儿童的伤害
驾驶员一侧的气囊模块位于方向盘中心。而乘客一侧模块（如果装备）位于仪表盘杂物箱的上方。这些类型的安全气囊是专为成人身高和体重的人员设计的。
（1）.划伤和碰伤：一旦发生车祸后，安全气囊充气，儿童可能会受到轻微的划伤、碰伤或是擦伤。但如果是安全气囊和安全带联合使用，降低严重的头部损伤的风险超过50%。
（2）.被物体撞击：安全气囊膨胀时具有很大的力，儿童可能会遭受骨折，如被安全气囊撞击时，会使手臂骨折。
在美国和加拿大，在极端的情况下，已有当坐得太靠近气囊及气囊膨胀时或同时不系安全带时，儿童被安全气囊撞击头部或胸部死亡的报告。
根据美国国家公路交通安全管理局242人由于驾驶员或乘客气囊展开导致的死亡的报告，所有这些案例中，141个确定的案例是儿童，其中119名儿童没有面向后方的儿童安全带和22名婴儿使用了面向后方的儿童安全带。因此可见归咎于安全气囊的伤害在美国比较严重，导致的许多死亡是发生在儿童约束不恰当地放置在前排乘客座椅。原因之一是美国安全气囊点火后，产生的冲击力较大。
四、案例分析
案例1
事故过程：2013年12月16日7时15分许，天气雪，某高速公路K17+875米处，平直路段，冰雪沥青路面，一辆中型自卸货车所驾车车头右前部与道路右侧隔离墩发生碰撞导致车辆侧滑横停于道路中央，其后帕萨特轿车途径此路段时制动避让不及，致帕萨特轿车车头前部与中型自卸货车右后轮及水箱部发生碰撞，造成驾驶员受伤经送医院抢救无效死亡的道路交通事故。
图 1 帕萨特轿车与东风牌货车相撞
车辆损坏情况：帕萨特轿车型号为SVW7203EPI，整备质量1426kg，该车曾于2010年8月发生交通事故，致车上5人受伤，车辆前部严重受损，主气囊弹出，车主把该车送到修理厂进行了修理，且更换了主安全气囊。发生此次事故时，车内有5名乘员（含驾驶员），与中型货车撞击后，右前部变形，横向宽约120cm，右侧纵向损坏深约37cm。发动机盖碰撞向后移位，前保险杠右端碰撞脱落，前挡风玻璃右下角30×25cm2呈网状碎裂。
图 2 帕萨特轿车右前部损坏、主安全气囊点爆
分析说明：采用PC-Crash模拟分析方法分析帕萨特轿车撞击中型货车的过程，该车碰撞角度为正前方右侧约20°，撞击车速约为20km/h，等效碰撞能量速度12.0km/h。
图 3帕萨特轿车与中型货车碰撞模拟分析
根据上述分析，帕萨特轿车以正前方约20°的方向碰撞货车时的速度仅为20km/h左右，等效碰撞能量速度为12.0km/h，不足以达到点爆安全气囊的碰撞条件，加上事故时驾驶员安全带为使用状态，主安全气囊点爆的阈值更高，从车辆撞击部位为右前，副驾驶座乘员未系安全带和副驾驶安全气囊未点爆也可以说明车辆撞击的程度不足以点爆主安全气囊，因此，主安全气囊的点爆属于控制系统存在修理后的技术缺陷，导致低速碰撞时主安全气囊误点爆。
图 4帕萨特轿车碰撞时速度及等效碰撞能量速度分析
该车主安全气囊点爆后，气体发生器上盖爆出，撕碎气袋击中车辆驾驶员胸部后又飞嵌入其喉咙，导致驾驶员伤重抢救无效死亡。
图 5主安全气囊破损及驾驶员伤害分析
从气体发生器上盖爆出，气袋撕碎导致人员死亡分析，该更换后的主安全气囊存在可能的产品缺陷：
1.主安全气囊点爆的阈值过低，导致主安全气囊在低速碰撞时不必要的点爆，造成人员伤亡；
2.上盖与气体发生器座连接不可靠，导致气体发生器点爆时飞出；
3.点爆过程中，气体发生器中推进剂爆发强度异常过大，致使上盖爆出撕碎具有很高的抗拉强度和抗撕裂强度的气袋。
图 6 帕萨特轿车气囊破损原因分析
案例2
2013年06月26日04时20分许，小型轿车行至某高速公路K70+600m处，所驾车前部与重型仓栅式货车尾部发生碰撞，造成小型轿车副驾驶座乘车人现场死亡，驾驶员及后排乘车人无名氏受伤，两辆车损坏的死亡道路交通事故。
图 7 小型轿车追尾重型货车事故
图 8小型轿车外部损坏情况
图 9驾驶员及乘员未系安全带
分析说明：采用模拟分析方法分析车辆追尾碰撞重型货车过程，该车追尾撞击前车时的车速99km/h，等效碰撞能量速度37.09km/h，安全气囊应展开。
图 10 驾驶员及前排乘员安全气囊未展开
轿车外部前保险杠与引擎盖、翼子板、车顶、窗框、散热器框等损坏；左前门、前挡风玻璃、A柱、车身顶部损坏；内部仪表台损坏，并轻微向后位移，方向盘移位，前排空间变小。方向盘安全气囊、副气囊均未点爆，副驾驶员座椅上部头枕脱落、前排座椅背部均见撕裂破口。
事故中小型轿车副驾驶位置乘员死亡，驾驶员及后排座乘员受伤。经检测，驾驶员及前排乘员均未系安全带。
对副驾驶位置乘员的死亡，经尸体检验，头颈部：面部、枕部血染，额部及右面部擦挫伤，其中额部不规则挫裂创、深达颅骨外板。下颏至颈胸部擦挫伤，其中下颏横形裂创、下颌骨开放性骨折。躯干部：左肩至左腋纵行裂创深达肌层，腹部片状擦挫伤，右肩胛区擦挫伤。四肢部：左小腿中上段胫擦挫伤，右膝部擦挫伤。交通事故外伤明确，符合机械性外力作用致颅脑死亡的损伤特征。属于在此次交通事故中驾驶室、A柱及车顶发生严重变形，导致车内人员受挤压受伤，从而导致车内人员死亡。符合机械性外力作用致颅脑死亡的损伤特征。
根据小型轿车驾驶员的伤情鉴定结果：驾驶员的左眼外伤；鼻骨骨折；口外伤。左上睑见3.6cm缝合创，上唇见4cm穿透缝合创，构成轻伤。属于在此次交通事故中驾驶室、A柱及车顶发生严重变形，导致车内人员受挤压受伤。
根据小型轿车后排座椅乘客伤情鉴定结果：双侧上颌骨骨折；鼻骨鼻中隔骨折；口腔颌面部多发软组织挫裂伤；鼻腔、副鼻窦腔积血；左肺挫裂伤；右侧髋臼骨折；右下肢皮肤擦伤；左手外伤，构成轻伤。
图 11小型轿车碰撞时速度分析
图 12 小型轿车碰撞时等效碰撞能量速度分析
五、结论
汽车安全气囊作为一项汽车被动安全设备，在现代汽车特别是乘用车上广泛应用，在一些实际的碰撞事故中证明确实具有降低驾乘员伤亡的功效，但安全气囊的防护效果与很多的因素有关，如碰撞强度，碰撞类型，乘坐位置，车辆的类型和大小，以及是否使用了安全带和安全气囊的尺寸、容量等，国外一些文献报导了大量安全气囊相关的作用、效果的调查和研究，并发现了存在的一些问题。国内也有部分安全气囊使用情况、效果以及安全气囊引爆或是未引爆引起人员伤害的一些争议的相关文献资料。
1.由于气囊弹开时发生急剧地充气膨胀，其冲击力极大，还产生灼热的气体，决定了它在完成防护过程的同时也存在引发新的损伤的潜在因素。此时，如果没有正确佩戴安全带，或是坐得离气囊太近，气囊膨胀时的冲击力及灼热气体同样会对乘员和驾驶员造成伤害。
2.安全气囊只是辅助安全系统，要与安全带配合使用。当发生正面碰撞时，容易发生没有佩戴安全带而被安全气囊所伤的情况。
3.汽车在低速行驶而发生碰撞事故时，乘员和驾驶员系上安全带即可，完全不需要安全气囊展开起保护作用。如果这时气囊展开反而加重碰撞伤害。
4.当轿车与大货车发生追尾碰撞或是车身侧面碰撞时，往往没有车身前部的直接撞击，主要是车身上部和侧面发生碰撞，碰撞车身部位的刚度很小，虽然车舱发生了很大的变形，造成了车内乘员受伤或死亡，但是由于碰撞部位不对，有时候气囊并不能打开。
（5）正常的安全气囊在碰撞时只有囊体弹出，其他零部件的弹出会危及驾乘人员的生命安全，任何的缺陷或者质量问题都必须引起重视。
（6）安全气囊是按照成人身高、体重进行设计的，前排乘员安全气囊较大，其爆发力是儿童所承受不了的。爆发会对儿童造成一定程度上的伤害，当汽车装有前排乘员安全气囊时，切不可让儿童坐在前排或在此位置安置儿童座椅。
总之，安全气囊系统本身在产生对乘员保护作用的同时存在一定危险性，应强制配合安全带使用，并提高安全气囊起爆的阈值和起爆传感器的可靠性，避免低速时的起爆或是误爆。同时，安全气囊的结构设计和安装的可靠性应进一步改善，避免除囊体以外的另部件起爆时损坏弹出对乘员产生的严重伤害。
参考文献
[1].黄世霖 张金换 王晓冬等编著.汽车碰撞与安全.清华大学出版社，2000年12月第一版
[2].汽车之家. 防护和伤害并存 汽车安全气囊技术详解.
[3].Australian Academy of Science （2009）. Death-defying designs for car safety. http：//.au/nova/057/057print.htm
