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【关键词】 重症监护室； 多重耐药菌； 医院感染； 防控措施
中图分类号 R378 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0138-02
随着多药耐药菌（MDROs）甚至泛耐药菌日益增多，防治多重耐药菌感染已成为医院感染管理重要关键点[1]。国内研究表明，多重耐药菌感染与icu病死率密切相关[2]。为控制多重耐药菌感染，提高医疗质量和患者抢救成功率，笔者对2012年1-12月ICU多重耐药菌发生情况进行分析，采取联合防控措施取得较好效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1-12月ICU 252例患者送检的痰液、尿液、血液、分泌物等病原学标本累计1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年龄≥60岁246例。1085份病原学标本中阳性菌株582株，细菌以G-杆菌为主，其中常见的MDROs菌株393株。
1.2 诊断标准
MDROs诊断依据2012年国家质检局与国家标准化管理委员会联合的《医院消毒卫生标准》[3]，医院感染诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。
1.3 鉴定方法
采用法国梅里埃（VITEK2-compact）细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定，导入Whonet软件细菌菌株、耐药性统计分析。
2 结果
2.1 多重耐药菌菌株数量
阳性菌株582株，其中常见细菌种类551株（多重耐药菌菌株393株），占71.32%，耐药菌株发生情况见表1。
表1 常见细菌种类、多重耐药菌数与耐药率
细菌种类 细菌数（株） MDROs（株） 耐药率（%）
金黄色葡萄球菌 22 12 54.55
大肠埃希菌 54 52 96.30
肺炎克雷伯菌 311 216 69.45
鲍曼不动杆菌 106 94 88.67
铜绿假单胞菌 58 19 32.76
合计 551 393 71.32
2.2 多重耐药菌部位分布
393株耐药菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮肤软组织13株，导管2株，器官/腔隙7株。
2.3 多重耐药菌与医院感染
582株阳性菌株发生医院感染菌株340株（58.41%），551株常见细菌发生医院感染346株（62.80%），393株MDROs发生医院感染273株（69.47%）。
3 讨论
3.1 ICU多重耐药菌感染现状
表1中为ICU常见五种病原菌，在551株常见菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐药菌前2位，这些MDROs的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面导致接触传播[4]，很多研究均证实，手卫生在MDROs医院感染的控制中发挥无可替代的作用[5]。MDROs医院感染发生率占69.47%，感染主要见于呼吸道与泌尿道，MDROs不断增加趋势，也与ICU患者60岁以上老年人占97.62%易感关，必须采取有效措施进行干预加以控制。
3.2 多重耐药菌防控措施
（1）加强人员培训：组织医护人员等不同层次人员，学习医院感染管理相关知识，MDROs流行趋势、分布特点及感染预防与控制措施，以提高医护人员对感染防控意识，养成良好的医疗行为习惯；（2）加强ICU进出人员管理：ICU工作人员穿专用工作服，每天更换，家属限时探视，进入时穿隔离衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）严格消毒隔离：MDROs必须实施严格接触隔离措施，有条件的尽可能放置于单间，病室门口和床边挂醒目的隔离标识，医护人员相对固定，听诊器、口表、血压计等物品专用，复用医疗器械送消毒供应室集中消毒灭菌，地面、物表每天用含氯消毒剂清洁消毒两次，经常接触的医疗设备表面每天用75%酒精擦拭，接触患者时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣，吸痰等操作有可能喷溅时，戴防护眼睛或面罩，患者出院后床单进行终末消毒；（4）保持层流空气洁净度：ICU层流应请专业的维护人员依据规范进行层流的维护与保养，定时清洗、更换滤网，每月进行洁净空气沉降菌监测；（5）重视手卫生：手卫生是预防多重耐药菌接触传播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手设施和用品，每床、ICU患者入口及工作人员通道均配备快速手消毒剂，方便工作人员随时手卫生，提高手卫生依从性；（6）严格无菌操作：气管插管、静脉置管等各项有创操作应严格执行无菌技术，防止污染，并做好各类导管的护理，插管第4天开始评估是否可拨除导管；（7）加强基础护理：笔者曾对有多重耐药菌患者的皮肤采样，发现皮肤上有相同的病原菌，ICU用银离子口腔护理液为患者进行口腔护理，4次/d，用0.05%聚维酮碘消毒液进行皮肤擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合剂床边做彩色多普勒；（8）加强多重耐药菌监测：对新入住ICU患者主动开展病原菌检测，及时发现多重耐药菌，院感人员每天对病原菌进行目标性监测，一旦发现有暴发趋势，及时开展流行病学调查监测分析，查找原因，研究制定落实控制措施，防范医院感染暴发事件。
参考文献
[1]陈振华，刘文恩，邹明祥，等.ICU多重耐药菌定植调查及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2010，9（3）：155.
[2]王雪文，顾克菊，金珠，等.ICU多重耐药菌感染流行趋势及控制措施[J].护士进修杂志，2008，23（5）：411-412.
[3]中华人民共和国国家质检局与标准化管理委员会.医院消毒卫生标准[S].北京：GB 15982-2012.
[4]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.
【关键词】 icu 护理
1资料与方法
1.1 临床资料选择2010年1月-2010年10月ICU病房60例感染患者，同时所有患者均符合2001年卫生部医政司所制定的《住院感染诊断标准（试行）》诊断标准[2]，同时对未按照本次研究规定执行者给予排除。查阅60例感染患者病历资料后发现其中男42例、女18例，年龄28-85岁、平均（67.00±1.00）岁，伴随疾病分类：慢性支气管炎40例、占66.67％，糖尿病13例、占21.67％，高血压15例、占25.00％，营养不良19例、占31.67％，肿瘤20例、占33.33％，脑梗死16例、占26.67％，脑出血8例、占13.33％，冠心病19例、占31.37％，心肌梗死6例、占10.00％。
1.2研究方法回顾性观察与分析60例感染患者病历资料，同时对患者姓名、年龄、伴随疾病、感染原因、受累系统、病菌培养以及护理方法等进行详细记录，同时由专人对所得数据进行整理与统计，然后对其结果进行分析。
1.3 护理方法在根据药敏试验结果给予抗生素治疗基础上，给予综合性的护理措施，主要包括基础护理（如加强生命体征的监测、吸氧护理等）、呼吸道管理（如清除气道分泌物、畅通呼吸道等）、皮肤护理、输液护理、胃管护理及各种管道的护理等。
1.4 护理效果评估标准[3]根据《护理学基础》将其护理效果分为：临床控制、显效、有效以及无效，以上护理效果评定均按照尼莫地平法计算，即：[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
1.5 统计学处理方法所得数据采用SPSS13.0统计分析软件处理。符合正态分布的计量资料，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用卡方检验。
2结果
2.160例患者感染系统观察结果见表1所示。
表160例患者感染系统观察（n,％）
注：同一患者会存在不同系统感染，且呼吸系统感染与其他感染系统相比X2=20.05，p=0.035
2.260例感染患者护理效果见表2所示。
表260例感染患者护理效果（n,％）
注：经过护理后患者总有效率与无效率相比X2=26.54，p=0.021
3分析
ICU病房作为感染风险较高的科室之一，常常具有高风险、风险不确定以及病情复杂等特点，所以该特点也常常贯穿于整个护理工作中，再加上ICU病房设备较多且各种护理操作复杂、繁多，因此也常常导致ICU病房感染机率大为增加，鉴于此种情况，我们认为加强ICU病房感染情况及其护理措施的研究对预防感染和积极降低并发症和死亡率至关重要。
通过本次研究发现ICU病房感染以呼吸系统感染最为常见（从表1中可知且p
参考文献
[1]谭玲玲,雷莉萍,雷欢梅.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析[J].新医学学刊,2008,5( 5 )：813-814.
关键词：护理评估；预防；呼吸机相关性肺炎；临床应用
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生肺实质的感染性炎症。VAP是机械通气患者最常见的一种严重并发症，发病率为9%～27%，死亡率为20%～50%[1]。在日常护理工作中，由于护理人员预防措施不到位，会增加ICU患者VAP发生的风险。为了提高ICU机械通气患者的护理质量，自2012年10月起我院ICU对应用机械通气患者每日实施VAP预防护理评估，通过不断改进护理评估，有效降低了ICU患者VAP的发生率，提高了ICU护士的认知和行为水平，取得较好的效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2011年～2014年在我院ICU行有创机械通气的1509例患者作为研究对象，其中男性946例，女性563例；平均年龄为（54.56±12.18）岁；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分平均（27.1±4.5）分；行机械通气时间2～16 d，平均为（5.24±3.20）d。
1.2方法
1.2.1研究工具 我院ICU于2012年10月开始对ICU行有创机械通气患者进行VAP预防护理评估。评估表内容包括：①与器械相关的预防措施；②与操作相关的预防措施；③集束化方案，共三个方面。具体措施共13项，每项均通过衡量各元素的完成情况以"是"或"否"来判断。
1.2.2实施方法 采用前后对照的方法，对比2011年应用预防护理评估措施前和2012年～2014年应用后ICU患者VAP发生率的变化情况。
1.2.3评价指标 VAP发生率：1509例患者在入住ICU前均未发生医院感染，在年龄、性别、APACHEⅡ及疾病分布等方面差异无统计学意义，具有可比性，诊断参考VAP\断标准[2]。VAP发生率=VAP的例数÷所有患者使用呼吸机的总日数×1000机械通气日。
1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件对本研究收集的数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。不同年龄、性别、APACHEⅡ及疾病分布对VAP发生率的影响用单因素方差分析描述，不同年度间ICU留置呼吸机目标性监测情况、漏评率用χ2检验进行描述，显著性水平a=0.05。
2 结果
应用预防护理评估措施以来，ICU患者呼吸机使用率逐年下降，VAP发生率也呈逐年下降趋势，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 VAP预防护理评估应用的效果
3.1.1有效降低VAP发生率 ICU危重患者相对集中、基础疾病严重、免疫力低下，使用呼吸机后不同程度的破坏了气道粘膜的正常防御功能，导致外部细菌有机会侵入下呼吸道，因此VAP发生率高[3]。ICU患者一旦发生VAP，则造成脱机困难，住院时间延长，费用增加，甚至危及生命[4]，而预防措施的有效执行是降低VAP发生的关键。有研究表明，运用循证护理能够有效降低VAP发生率[5]。VAP预防护理评估以循证医学为依据，将护理工作中容易忽略的环节作为评估中的元素以起到督促与指导护理工作的目的，促使ICU护士行为的规范，使VAP预防措施得到有效执行，有效降低了VAP发生率，降低医院感染，减少ICU机械通气患者平均住院日，为管理人员检查VAP防控工作落实情况提供了标准。
3.1.2有效提高ICU护士的认知和行为水平 在日常护理工作中，部分护理人员对于VAP预防措施掌握不够全面，或是知道预防措施但是没有完全按照标准操作规程执行护理操作，使护理工作缺乏科学性、严谨性。ICU工作年限
3.2控制管理VAP预防护理评估的质量 由于ICU护士工作繁重等一些客观原因，造成在执行评估中依从性较差，存在漏评，影响患者VAP预防评估的有效性。而管理环节中的过程控制、评价与反馈，是提高护士依从性的关键。通过实施护士自我控制、护士长及护理部检查制度的落实，拟定专人复查、抽查等形式，切实提高VAP预防评估的真实有效性。
经过反复培训、考核，至2014年ICU护士VAP预防评估考核合格率达到100%，漏评率由8.26%降低至1.16%（P
4 结论
VAP预防评估表的应用有效降低了ICU机械通气患者VAP的发生率，提高了ICU护士的认知和行为水平，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]裴霞，鲁厚清，潘华.呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：37980-3800.
[2]徐珍，唐素琴，余奇，等.ICU呼吸机相关性肺炎的目标性监测结果分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4214-4215.
[3]王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：110-111.
ICU精神症状是指患者在ICU内患者存在及发生的意识、情感及行为异常，是一种中枢神经系统的急性功能症状。由于重症监护病房(ICU)的特殊环境、疾病本身的临床表现、住院天数的延长及治疗费用的增加等多种因素的影响，患者容易产生不良的心理反应，如ICU患者综合征等[1]。因此，在提高重症患者抢救成功率的同时，还要及时掌握患者的心理特征，加强对ICU患者的心理护理。2008年10月—2010年2月，我院ICU共有10例患者出现精神症状，在实施了必要的心理护理、环境改善及药物治疗等综合措施后，患者的精神症状得到了明显的改善。现将其护理报告如下。
1 临床资料
本组10例患者，男6例，女4例;年龄54～90岁，平均年龄72岁。平均住院时间为10天，均为意识清醒患者，最短发生精神障碍的患者为24h，最长的为20天。
2 ICU精神症状的常见原因
2.1 躯体疾病伴发的精神症状 感染、心脏病、缺氧、代谢异常等。
2.2 药物作用 药物、化学物质的毒性作用、使用影响中枢神经功能的药物等。
2.3 危重疾病本身 患者自感病情严重，产生很强的精神压力，加之ICU患者都会经历不同程度的疼痛，如不能有效地解除患者的疼痛，本身就会导致烦躁不安、躁动和意识模糊。
2.4 强迫静卧 ICU患者病情限制其活动，全身被各种管道、导线束缚，加之保护性约束方法的使用，使患者产生挫折感、无能感，易导致焦虑、忧郁情绪的产生。
2.5 ICU特殊的治疗环境 (1)ICU内有许多抢救设备和监护仪器，这易使患者产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应;(2)持续存在的各种仪器噪音;(3)危重及抢救患者多，特殊治疗和护理多;(4)限制探视 无陪护，限制活动及使用约束带，环境陌生。(5)ICU患者的睡眠时间少、睡眠质量差、生物钟紊乱，长时间可出现焦虑、定向障碍、错觉、谵妄等精神症状。
2.6 交流障碍 ICU限制家属探视，加之患者有气管插管、气管切开，不能用语言来表达，ICU护士通常忙于治疗和护理，而缺乏和患者沟通，患者易产生孤独和被遗弃感。
2.7 患者自身原因 年龄>70岁发生率高，占住院患者的60%，既往有神经、精神病史也容易发生[2] 。
3 护理措施
3.1 入住前的护理 (1)对择期手术需入住ICU的患者，在入住前让患者及家属熟悉ICU环境;有关各项制度;如何配合各种护理工作等，使患者及家属消除入住ICU的陌生感、恐惧感。(2)对急诊入住ICU的患者，在完成最初诊断、抢救、治疗后，应立即稳定患者情绪、消除恐惧感[3]。
3.2 入住时的护理
3.2.1 密切观察患者的病情变化 及时掌握病情动态信息及心理动态变化。采用自然观察法，观察患者的表情、动作，认真记录患者的各种异常表现，及时予以处理。
3.2.2 加强沟通交流 护士对患者应有同情心，运用同情心对患者进行心理护理，提高护理人员与患者的沟通技巧，培养护理人员人文关怀的理念，有助于缓解患者的心理压力，增强患者战胜疾病的信心，提高了患者主动配合治疗和护理的程度;以认真的态度对待患者，尤其是气管插管不能讲话的患者，可采用“规范化手语”：伸大拇指代表大便;伸小拇指代表小便;伸食指表示有痰;握空心拳代表口渴;握实心拳代表疼痛;用手拍床代表想交流。还可用写字板交流，或用画板(画板上画有和写有常用的语言，例如大便、小便、有痰、肚子饿、口渴等等)，适时与患者交流，准确把握患者通过体态语言传递的信息，主动询问患者，鼓励患者不要急躁。
3.2.3 做好舒适护理 保持床单整洁，加强基础护理，病情允许给予采取舒适，定时给予翻身、拍背，按摩受压处皮肤，及时满足患者各种合理需要。
3.2.4 安全护理 当患者出现精神症状时，要有专人在旁边陪护，拉上床栏，防止患者摔伤，拉住患者的双手，避免给氧管、静脉导管等管道被拔除。
3.2.5 环境改善 把各种抢救设备放在不显眼的地方，将灯光调暗趋于柔和，拉上布帘，把监护仪的报警音调到最低。工作人员的交流声音尽量轻柔，避免光和噪音对患者的刺激。必要时允许患者的亲属陪护，为其创造家庭气氛，尽量满足患者的归属感。
3.2.6 药物治疗和护理 经过心理护理和环境的改善后，患者的精神症状仍没有好转，应及时按医嘱给予药物使用，用药后患者要绝对卧床休息。护士要严密观察患者的睡眠情况及生命体征的变化，并采取暗示治疗、行为治疗等心理治疗方法促进患者康复。
3.2.7 音乐疗法 每天晨间护理、午间护理时播放柔和的音乐或广播，向家属了解患者的喜好，尽量满足患者的喜好。
参考文献
1 吴美娟.ICU患者精神症状及护理.护理管理，2009，13(6):559.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.255文章编号：1004-7484（2014）-05-2603-02呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pncumonia VAP）是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染[1]，是重症监护病房内机械通气患者的常见的并发症之一。根据患者人群不同，VAP的患病率为6%-52%[1]，有研究表明其死亡率可达20%-30%[2]。VAP的发生可加重患者病情，并可导致患者在ICU的停留时间延长，相关的医疗费用增加，美国院内感染调查机构的数据显示，VAP导致ICU住院时间增加4-13天，每例VAP的发生增加医疗费用5000-20000美元[3]。目前，VAP病原菌多为多重耐药或泛耐药细菌，治疗困难，因此，强化预防呼吸机相关肺炎的系统护理培训，提高护理人员认知和行为水平，从而有效预防VAP是十分必要的。
1对象与方法
1.1诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》草案[4]①机械通气48小时以上，X线胸片显示肺部进展性浸润病灶；②发热，体温37.5℃以上。③外周血白细胞增高；④气道分泌物增多或出现脓性分泌物；⑤病原学监测有新的感染。
1.2调查对象我院ICU病房的32名护士及我院ICU2009年6月――2011年12月收治的机械通气患者184例，其中男98例，女性84例，纳入标准为：气管切开或气管插管行机械通气超过48小时，并且气管切开或气管插管前未发生肺部感染。排除标准：机械通气时间不足48小时的患者或气管切开（或气管插管）前已有呼吸道感染发生的患者，选择符合纳入标准的2009年6月――2010年4月的91例患者作为对照组，年龄47±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，严重创伤致急性呼吸窘迫综合征25，中毒5例，心肺复苏后3例。选择符合纳入标准的2010年7月――2011年12月的93例患者作为实验组，年龄48±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，创伤致急性呼吸窘迫综合征33例，中毒3例，心肺复苏4例，对照组行ICU常规护理，实验组在常规护理基础上强化预防CVP的系统护理教育。两组患者入院后均予化痰止咳，解痉平喘，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱及营养支持等治疗。两组基础疾病，性别，年龄，营养状况，APACCHEII评分差异无统计学意义。
1.3方法自2010年4月开始对我院ICU32名护士进行预防呼吸机相关肺炎的系统护理培训，培训内容包括预防呼吸机相关肺炎的循证护理，机械通气患者的口腔护理及护理，ICU患者的肠内营养支持，呼吸机应用和护理，呼吸机相关操作前后手消毒知识，合理正确更换呼吸机管路及患者呼吸道管理相关知识等等，聘请呼吸机治疗和护理专家围绕如何预防呼吸机相关性肺炎有针对性进行讲解，培训时间三个月，培训方法包括多媒体教学，课后结合临床进行讨论和提问。由授课老师负责答疑。由护士长或高年资护士进行床边指导，规范不良行为等经过三个月的培训后由护士长对参加培训的32名护士认知和行为情况进行考核和实践指南监督，考核方法包括行为观察，护理记录检查和提问。根据2008年AACN预防VAP循证临床及相关文献初步确立量表指标，最终确立包括控制外源感染，加强人工气道管理，减少误吸和反流控制内源感染等三个大方面的十项内容，并对强化系统护理教育前后护士认知和行为变化进行比较。
1.4统计学处理对强化系统护理培训前后患者认知和行为变化情况及培训前后病区内患者VAP发生率进行统计学处理，采用SPSS17.0软件进行处理，P?0.05为有显著差异。
2结果
经过三个月强化系统护理培训后本科室32名护士认知变化情况见表1；强化系统护理教育前后护士行为变化情况见表2；强化系统护理教育前后病区内VAP发生情况比较（%）见表3。
3讨论
本实验结果显示开展预防VAP系统护理培训前32名护士在包括洗手，合理，正确吸痰等十个项目中的认知率为53.1%-75%。而在各项护理操作中能按照AACN预防VAP循证临床实践指南执行的为46.9%-68.85%。两者均不容乐观，这一结果表明在我院ICU有绝大部分护士对预防呼吸机相关性肺炎系统护理知识处于无知状态，特别是一部分低年资护士没有接受过预防VAP知识的正规培训，缺乏VAP预防相应的知识，没有认识到VAP预防的重要性，结果工作中预防措施执行率差，又由于ICU工作的特殊性，护理工作繁重，护士们没有充足的时间查阅，学习新近的关于预防VAP的文献，工作中麻痹大意，工作时在VAP预防的十项内容中预防措施执行方面不到位。结果在强化预防VAP的系统护理教育前病区内VAP发生率为35%。因此对ICU护士进行预防VAP系统护理知识的强化培训，降低病区内VAP的发生率有着重要的意义。
1对象与方法
1.1诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》草案[4]①机械通气48小时以上，X线胸片显示肺部进展性浸润病灶；②发热，体温37.5℃以上。③外周血白细胞增高；④气道分泌物增多或出现脓性分泌物；⑤病原学监测有新的感染。
1.2调查对象我院ICU病房的32名护士及我院ICU2009年6月——2011年12月收治的机械通气患者184例，其中男98例，女性84例，纳入标准为：气管切开或气管插管行机械通气超过48小时，并且气管切开或气管插管前未发生肺部感染。排除标准：机械通气时间不足48小时的患者或气管切开（或气管插管）前已有呼吸道感染发生的患者，选择符合纳入标准的2009年6月——2010年4月的91例患者作为对照组，年龄47±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，严重创伤致急性呼吸窘迫综合征25，中毒5例，心肺复苏后3例。选择符合纳入标准的2010年7月——2011年12月的93例患者作为实验组，年龄48±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，创伤致急性呼吸窘迫综合征33例，中毒3例，心肺复苏4例，对照组行ICU常规护理，实验组在常规护理基础上强化预防CVP的系统护理教育。两组患者入院后均予化痰止咳，解痉平喘，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱及营养支持等治疗。两组基础疾病，性别，年龄，营养状况，APACCHEII评分差异无统计学意义。
1.3方法自2010年4月开始对我院ICU32名护士进行预防呼吸机相关肺炎的系统护理培训，培训内容包括预防呼吸机相关肺炎的循证护理，机械通气患者的口腔护理及护理，ICU患者的肠内营养支持，呼吸机应用和护理，呼吸机相关操作前后手消毒知识，合理正确更换呼吸机管路及患者呼吸道管理相关知识等等，聘请呼吸机治疗和护理专家围绕如何预防呼吸机相关性肺炎有针对性进行讲解，培训时间三个月，培训方法包括多媒体教学，课后结合临床进行讨论和提问。由授课老师负责答疑。由护士长或高年资护士进行床边指导，规范不良行为等经过三个月的培训后由护士长对参加培训的32名护士认知和行为情况进行考核和实践指南监督，考核方法包括行为观察，护理记录检查和提问。根据2008年AACN预防VAP循证临床及相关文献初步确立量表指标，最终确立包括控制外源感染，加强人工气道管理，减少误吸和反流控制内源感染等三个大方面的十项内容，并对强化系统护理教育前后护士认知和行为变化进行比较。
1.4统计学处理对强化系统护理培训前后患者认知和行为变化情况及培训前后病区内患者VAP发生率进行统计学处理，采用SPSS17.0软件进行处理，P﹤0.05为有显著差异。
2结果
经过三个月强化系统护理培训后本科室32名护士认知变化情况见表1；强化系统护理教育前后护士行为变化情况见表2；强化系统护理教育前后病区内VAP发生情况比较（%）见表3。
3讨论
本实验结果显示开展预防VAP系统护理培训前32名护士在包括洗手，合理，正确吸痰等十个项目中的认知率为53.1%-75%。而在各项护理操作中能按照AACN预防VAP循证临床实践指南执行的为46.9%-68.85%。两者均不容乐观，这一结果表明在我院ICU有绝大部分护士对预防呼吸机相关性肺炎系统护理知识处于无知状态，特别是一部分低年资护士没有接受过预防VAP知识的正规培训，缺乏VAP预防相应的知识，没有认识到VAP预防的重要性，结果工作中预防措施执行率差，又由于ICU工作的特殊性，护理工作繁重，护士们没有充足的时间查阅，学习新近的关于预防VAP的文献，工作中麻痹大意，工作时在VAP预防的十项内容中预防措施执行方面不到位。结果在强化预防VAP的系统护理教育前病区内VAP发生率为35%。因此对ICU护士进行预防VAP系统护理知识的强化培训，降低病区内VAP的发生率有着重要的意义。
本实验的培训内容针对护士认知和行为的薄弱环节进行课程设置，有调查显示ICU工作3-5年的护士认知和行状况最差[5]因此针对这部分护士，在培训初期组织课后讨论，鼓励他们课后提出问题，激发他们思考，同时采用分组教学法，由护士长和高年资护士对他们所学的知识进行提问，提高学习的积极性，充分发挥高年资护士的骨干作用。培训后期对他们进行规范操作的专项指导和考核，促使这部分护士的行为发生根本上的改变。实验结果显示对ICU护士进行预防VAP系统护理知识培训后有93%以上的护士对VAP预防知识认知方面发生了变化。在预防措施执行方面有90%以上的护士改善了不良行为。强化预防VAP知识培训前后认知和行为情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）培训后病区内VAP发生率下降至19%（p<0.05）差异有统计学意义。说明强化系统护理教育可明显降低VAP的发病率。
总之，VAP是机械通气患者较为常见的院内感染，它的预防护理应该是系统的、全面的，它关系到病人治疗的各个环节。目前VAP的许多预防措施的有效性还有一定争议，也不能说某一措施能有效杜绝它的发生，但是通过强化预防VAP的系统护理教育，使护理人员将所学到的知识与临床实践紧密结合，让他们认识到系统预防VAP的重要性，并加入到自主进行预防VAP的队伍中来，降低病区内呼吸机相关肺炎的发生率，缩短患者ICU停留时间。减少医疗费用。
参考文献
[1]杜斌，呼吸机相关肺炎[J].中华医学杂志，2002，82（2）：141-144.
【关键词】 ICU； 老年患者； 心理反应； 应对措施
中图分类号 R395.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）26-0062-02
老年患者入住ICU产生的不良心理反应与年轻患者在很大程度上有所不同，他们多数是由于慢性疾病急性发作加重入住ICU，他们往往长期遭受病痛的折磨及沉重的医疗负担，因此，老年重症患者除了身体疾病之外，不良心理也是影响疾病的重要因素。治疗过程中需要针对不同的心理反应采取不同的应对措施。笔者在对本院ICU老年患者近半年的观察中发现不良的心理会使患者丧失战胜疾病的信心，降低患者对治疗的配合从而导致治疗效果不佳或病情加重，及时有效的心理干预可以帮助患者克服不良心理反应，增强患者战胜疾病的信心，使护理工作顺利进行。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1-6月本院ICU收治年龄超过50岁以上的患者89例，排除患者意识不清等情况，共选出60例患者作为观察对象，其中男40例，女20例，平均年龄72岁。60例老年患者的主要诊断中AECOPD15例，肺部感染10例，脑血管疾病9例，冠心病和高血压10例，上消化道出血8例，有机磷农药中毒2例，酒精中毒1例，昏迷查因5例，其中13例使用有创呼吸机辅助呼吸。对这些患者实施心理评估后针对其不良心理反应采取不同的应对措施。
1.2 常见的不良心理反应分析
1.2.1 恐惧 老年患者身处ICU感受到病房的特殊环境，监护仪器及呼吸机等复杂仪器的使用及仪器发出的报警声使患者感到恐惧；长年的疾病折磨及沉重的经济负担使患者及家属都倍感疲惫，而ICU病房往往不允许家属陪伴使患者有“久病床前无孝子”的恐惧；加上年纪已大病情危重使患者感到离死亡已近，当看到同病室病友死亡或者抢救时患者容易产生恐惧。
1.2.2 焦虑 老年患者入住ICU往往病情危重病程反复。疾病的折磨，环境及治疗带来的不适，担心疾病预后的心理折磨及沉重的经济负担使患者倍感焦虑。由于治疗或疾病的原因患者往往无法进行语言交流、自己的想法和感受无法表达，使得患者的焦虑进一步加剧。
1.2.3 烦躁不安 ICU的工作繁忙而紧张，加之为了便于监护和治疗，ICU没有“时间性”，灯光常明，不知白天黑夜，不能出声，不能活动，这种环境容易使患者不安，产生心理压力[1]。由于病情危重、病程反复、疼痛不适、无法语言交流、无法活动及翻身等，患者往往出现烦躁不安、不配合。
1.2.4 孤独和抑郁 由于ICU的特殊性使得家属不能陪伴患者，会使患者觉得被冷落产生孤独感。因疾病或治疗的原因患者交谈和活动受限，加上躯体疾病等因素，患者常伴有孤独、抑郁情绪[2]。
1.2.5 绝望 患者年事已高，身患绝症经过抢救病情不见好转、或因疾病致残，或使用呼吸机忍受机器治疗带来的痛苦。随着时间的延长和病情的反复，患者容易对疾病的康复失去了信心，产生绝望心理。
1.2.6 依赖心理 患者由于熟悉和习惯了ICU的环境，对医护人员的悉心照顾生产了依赖性，不愿离开ICU病房，不愿医护人员离开病床边或者离开视线范围。有的对机器（如呼吸机）、药物（如麻醉止痛药）产生依赖。
1.3 应对措施
1.3.1 及时评估患者心理并做好心理疏导工作 了解患者家庭背景、治疗经过、家庭经济状况、及发病原因，掌握患者不同时段的心理反应及需求[3]，及时发现患者的不良心理反应并且有针对性的做好患者的心理疏导工作。采取针对性的心理干预及心理护理使其及时从不良心理状态转化出来。
1.3.2 创造良好的病室环境 病房要定时通风消毒，室内温湿度及光线要适宜，尽量保持环境的相对安静，病房摆设尽量贴近生活具有生活气息。
1.3.3 促进患者舒适 功能锻炼可以预防血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎缩、便秘等，提高患者抵抗力[4]。翻身可以促进患者的舒适同时也可以防止压疮的发生。通过功能锻炼及翻身可以使患者感到舒适，改善患者的精神状态，消除恐惧紧张心理。
1.3.4 尽量满足患者的需要，建立良好的护患关系 医护人员要关心、体贴患者，根据患者的心理特点，尽量满足患者的愿望，保持与患者的密切接触，重视与患者的沟通。在治疗过程中，用关切、柔和的语言简单明了地向患者解释当时的病情、治疗方法，说明治疗措施对疾病的重要性，告知这些措施只是暂时的，让患者相信护士会陪伴在他身边，增强患者对医务人员的信任。
1.3.5 减少患者的恐惧、焦虑和烦躁不安 医护人员要多观察患者，鼓励患者，多对患者进行健康教育，让他们听一些让人放松音乐，尽量让患者处于放松的身心状态。每日安排家属进入监护室与患者接触，给患者以安慰与支持，让患者感到被关心和重视。当患者恐惧焦虑和烦躁不安时，鼓励患者表达出他们的感受、疑虑和要求，让患者有安全感。
1.3.6 消除忧郁、绝望心理 对于有忧郁、绝望心理的患者，医护人员要鼓励他们从心理上振作起来配合治疗。给患者讲成功的病例，当病情好转时及时告之，帮助患者树立信心，使患者得到心理安慰[5]。引导患者想象美好的事物，多陪患者聊天，与患者讨论一些他们感兴趣的话题，并根据患者的性格特点做一些病情允许患者接受的活动，转移其注意力，唤起他们对生命渴望及留恋。
1.3.7 消除依赖心理 对于依赖心理，医护人员设法消除患者的顾虑。在护理交往中巧妙的让患者感受到病情正在逐步好转，身体正在康复，进而增强患者战胜疾病的信心和转出ICU病房的决心。停用所依赖机器和药物前向患者详细解说停用理由，他相信自己病情确已好转可以停用，告诉患者依赖机器、药物的危害性，动员家属鼓励患者，使患者尽早摆脱依赖心理。
2 结果
对60例入住ICU的老年患者进行评估，发现他们均存在一种或多种不良心理。针对不同的不良心理给予相应的护理干预后取得显著效果，结果见表1。
3 讨论
对老年重症患者入住ICU的不良心理反应，护理人员应多一些观察与思考，多一些策略与技巧，多一些理解与关怀，只有了解老年患者的心理的不良心理反应，有针对性地进行心理护理，把心理护理与其他护理方法紧密结合应用，才能使其以最佳的心理状态接受治疗和护理，促进老年危重症患者早日恢复。
参考文献
[1]敖海清.心理应激相关疾病的研究探讨[J].中医药学刊，2004，22（8）：1414.
[2]金一青.手术前针对性心理护理的应用[J].当代医学（学术版），2007，21（4）：106-107.
[3]李绕波，陈玉兰.一例长期机械辅助通气患者的心理护理[J].中外医学研究，2012，10（1）：96-97.
289文章编号：1004-7484（2014）-06-3237-01
集束化干预策略是近年来ICU内的专业新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者最常见的一种严重并发症。它是行机械通气48h后发生的医院获得性肺炎，占医院机械通气并发症的90%，机械通气患者一旦发生VAP，病死率可达20%-70%。预防和控制VAP的发生是ICU救治水平的重要环节之一。我院ICU综合采用美国健康研究所（IHI）、美国疾病预防控制中心（CDC）以及加拿大学者制订的VAP临床循证预防指南（CPG）推荐，初步制定了一套捆绑式集束化人工气道的护理方案，现将具体情况分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例选择2012年6月――2012年9月收治入住本院综合ICU的患者200例。纳入标准：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②气管插管前未使用肾上腺皮质激素或是免疫抑制剂；③气管插管前无呼吸道严重感染；④机械通气时间>48h；⑤无原发口鼻腔疾患；⑥均留置经鼻肠内营养管路。根据纳入标准筛选最后调查病例数为180例，其中多发伤52例，颅脑外伤46例，脑血管意外37例，一般外科术后因综合因素超过48h未脱机45例。按入院时间段将2012年6-12月入住纳入标准的93例归为对照组，2013年1-9月收治的160例归为观察组。两组性别、年龄、病种、人工气道建立方式上、抗生素应用情况上均差异无显著性，具有可比性。
1.2VAP诊断①体温>37.5℃；②呼吸道脓性分泌物；③肺部可闻及湿性??音伴低氧分压；④外周血白细胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸润性阴影或老病灶加重；⑥病原学检查：支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一条以上即可诊断。
1.3方法两组患者入院后均行呼吸机辅助通气，均给予纠正电解质紊乱和酸碱平衡、根据药敏试验严格使用抗生素、对症治疗、营养支持、规范吸痰等护理操作。对照组行常规护理，观察组在常规护理的基础上，推行本院ICU根据循证医学指南指导的一系列集束化捆绑式护理方案。
1.3.1抬高患者床头30°-45°这项措施简便易行，对预防误吸引起的VAP效果显著。临床无禁忌者，均采用此措施。
1.3.2消毒隔离的干预①正确使用一次性手套，接触患者前后均应严格按照6步法进行洗手。在接触不同患者之前，均应洗手或者使用3M手消净消毒双手或者更换手套。②对机械通气患者常规首次连续3天进行痰培养及药敏检查，第2周开始2次/周进行下呼吸道分泌物培养加药敏。
1.3.3经常性的变更每天主动、被动肢体活动或躯体运动，上下午各1次，每次10-15min。使用气压治疗仪，预防双下肢深静脉血栓。
1.4评价方法于患者入住ICU天数或拔除人工气道时进行记录评价。VAP的发生率进行组与组之间的比较。
1.5统计学方法统计学所得数据采用卡方检验。
2结果
3讨论
VAP是机械通气（MV）治疗过程中常见的并发症，MV每增加1天，发生VAP的危险就增加1%-3%，其引起的死亡数已占医院总死亡数的30%。集束化的捆绑式护理干预是全面的预防，在VAP的预防过程中起到至关重要的作用。它属于主动预防措施，与传统的被动预防措施相比具有其针对性和目的性，由ICU和呼吸治疗科共同根据循证医学指南指导制定的一套集束化捆绑式的护理干预方案具有可操作性。此方案充分考虑了如下因素：
3.1对无禁忌的MV患者均采取床头抬高30°-45°，能有效地防止患者因误吸导致的吸入性肺炎。可减少反流，特别是鼻饲前吸痰。床头抬高能促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于进行呼吸肌的锻炼。对一些腹部外科手术患者也有助于手术切口的恢复。
3.2呼吸治疗科针对人工气道的管理制定一系列措施①包括入ICU后评估对需行MV>72h的患者选择合适管径且带声门下吸引的气管插管（SSD）。②正中位双重固定气管插管，防止因气管插管偏位引起口腔分泌物顺着气囊褶皱处流入肺部，引起感染。③根据口腔分泌物的量和稀薄来决定持续低负压吸引或者间断低负压吸引，并记录，保持负压始终在要求范围内，保证此吸引装置的有效，以防止积聚于气囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因为声门下分泌物在气囊上方形成“黏液湖”，有利于细菌生长繁殖，因此气囊上方的低负压吸引，可以消除“黏液湖”，减少局部细菌含量。24h记录量和性状，可为呼吸机参数的调整提供一定的参考。④早发性的VAP多与口咽部定植和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关。使用负压式刷牙能使冲洗液不断地循环流动、振荡、冲击，使寄居于口腔黏膜、舌、牙缝的微生物脱落被冲洗，在一定程度上减少了患者口腔炎症的发生率。⑤冷凝水易引起MV患者雾化器及呼吸道内细菌定植，冷凝水中细菌浓度高。改变时含菌水有可能直接流入下呼吸道，成为VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。大量研究表明胸部物理治疗是预防肺不张的最有效的措施，可以促进痰液排除，便于吸引。
3.3预防医院感染和正确评估患者痰液①医务人员的手是院内感染传播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的卫生与消毒是关键的预防隔离措施，而危重症患者为抵抗力极度低下的高危人群，在ICU的众多隔离措施中，加强手卫生是很重要的。②严格无菌留取痰培养标本，降低检验结果的假阳性率，为临床医生选择合适抗生素提供准确依据。③评估患者痰液的量、性状和粘稠度，调控吸痰的方式，可以提高患者的舒适度，并且有效吸引。
【关键词】 ICU综合征；原因分析；对策
ICU 综合征是指危重患者在ICU 护理过程中出现的以精神障碍为主, 兼有其他临床症状出现的一组综合征［1］, 原因既可以是疾病本身的表现, 也可以是疾病出现变化的先兆症状。该综合征往往导致患者的康复延迟, 住院时间增长以及治疗费用的增加，并且有时会影响到疾病的预后［2］。日本学者黑泽尚曾提出ICU 综合征的明确概念，其表述为：在ICU 监护的患者，意识清醒2~3 d 后出现谵妄状态和其他病征, 并且这些表现在转室后3~4 d 依然存在的, 称为ICU 综合征［3］。应该说ICU综合征在早期医学中并不存在，它是伴随着社会发展和科学进步、新型医疗器械和药品的不断出现以及重症疾病诊治水平的明显提高而出现的一种新的疾患，其真正意义上的出现是在ICU科室单独出现以后。一般认为，ICU综合征的最重要和最直接的因素是患者异常的心理反应，而这种异常心理反应是由ICU 的特殊环境以及各类监护治疗仪器而导致的。据此多数学者认为, 该综合征的预防比治疗更重要［4］, 但目前临床对ICU 综合征普遍存在认识上的不足, 严重的影响了该病的防治工作。因此，作者收集了江苏省东台市人民医院2007年1月至2010年1月期间共134例出现ICU综合征的ICU患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，探讨了该综合征出现的影响因素以及相应的预防措施，现报告如下。
1 资料
1.1 一般资料
2007年1月至2010年1月共537例患者入住ICU，出现ICU综合征的患者共134例，其中男82例，女52例，年龄57岁至82岁，平均68岁。其中呼吸衰竭18例，心衰10例，心肌梗死21例，颅脑外伤16例，胸腹部大手术24例，复合伤27例，颈腰椎全麻术后18例，监护时间7~28 d，平均16 d。
1.2 诊断标准
本组患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要表现为精神症状，兼有其他伴随症状，主要有：①谵妄：这是本征最常见的症状, 表现为明显的对外界刺激的反应能力下降；②思维或智力障碍：可通过语言或者行为表现出来，如迟钝，呆滞，反应减慢等，严重者出现痴呆；③情感障碍：多表现为情感抑郁，但也有少数患者表现为情感高亢或欣快；④行为动作障碍或失常：如乱喊乱叫, 扯衣撕物, 打人骂人等；⑤其他表现：比如头痛失眠、腰酸背痛、便秘或腹泻、皮肤有异样感等。具体见表1。诊断标准为：在ICU监护过程中，意识清醒后2~3 d后又出现以上症状或者以上症状之一，且该症状持续至ICU治疗结束后2~3 d并排除了神经系统器质性病变者，作者诊断为ICU综合征。
2 方法
治疗方法主要包括针对原发疾病的治疗以及心理治疗和对症治疗三方面。具体如下：①原发疾病的治疗：针对原发病予以观察和治疗, 如术后持续进行镇痛, 正确放置各种引流管的位置并尽量减少牵拉, 病情允许时应及时拔除引流管减轻刺激。纠正贫血, 低血压或者电解质紊乱。如为糖尿病患者则要注意监测及调控血糖。避免使用引起或加重精神症状的药物。②心理治疗：密切观察患者, 及时发现心理行为异常, 必要时寻找患者家属朋友的支持, 改善患者恐惧心理。③对症治疗：复合使用咪唑安定和氟哌啶醇等镇定剂进行对症治疗。
3 结果
经过以上的综合治疗护理后，本组中除12例危重患者因原发病的病情持续恶化死亡外，其余患者均在住院期间精神状态得到恢复, 精神症状一般在3~7 d后出现不同程度的改善, 所有出现ICU综合征的患者均未遗留精神方面的后遗症。
4 原因分析
4.1 环境因素 ①医疗设备的影响：ICU 病区有着各种各样的抢救设备和监护仪器, 医疗护理环境与普通病房区别较大。老年患者在首次面对如此陌生复杂的医疗护理环境时,极易产生紧张、恐惧、烦躁或焦虑等心理异常反应；②噪音和光线的影响：ICU内存在大量的噪音和长久的光线刺激。噪音主要来自于各种医疗设备以及医护人员的谈话及走路。已有证据表明噪声可以刺激人体的交感神经, 致使心跳加快, 血压升高, 压力感和焦虑感加重,疼痛感加剧。同时有研究发现,当噪音大于60dB时患者即易产生恐惧、焦虑等心理反应［5］。但在ICU,为了使医护人员听得清楚，大多数医疗设备的报警声为60~70dB,使得ICU成为一个高噪声环境。另外，ICU内的光线没有时间性，治疗和监护的需要使得灯光昼夜不熄，让老年患者没有时间概念,使患者睡眠受到严重干扰。已有研究表明，长期处于光线的照射下，容易使人产生焦躁不安的情绪［6］。而噪声和光线两者的结合又大大强化了各自的作用，使得老年人极易出现一些负性心理反应。③与亲属的隔离：ICU 属敏感场所，需要控制感染,因此对于探视进行了限制, 从而形成了相对封闭的病房环境。老年患者如果缺少与亲友沟通, 则易发生分离性焦虑。另外，当老年患者看见或听见同室病友的痛苦, 医务人员紧张的抢救甚至病友死亡场面时, 都会加剧患者紧张、恐惧的心理, 甚至对自身治疗也失去信心。
4.2 患者因素
①基础疾病的影响：是指一些疾病能直接影响精神状态的情况。研究显示, 既往史中有精神病、脑外伤或脑血管疾病以及安眠药中毒或对某种药物具有依赖性的患者,在接受ICU 监护时有易发本综合征的倾向。另外,伴有心理活动异常或精神异常的危症患者, 其精神异常的发生率也较高；休克患者、肝昏迷前期患者, 除会出现为不同程度的谵妄外, 还会出现类似神经官能症的一些症状, 如情绪不稳、焦躁不安、莫名的恐惧感、萎靡不振、抑郁以及睡眠障碍等；脑手术、开胸手术、时间过长的大手术以及创伤等都会导致术后持续的低氧血症、低血压、酸碱平衡失调、电解质紊乱、营养不良等，也是诱发该综合征的典型诱因。②对疾病认知不足：在ICU内, 有名目繁多的监护措施和有创治疗, 例如气管插管、气管内吸痰、气管切开、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、床边血液透析以及各种引流管等，在给患者带来活动受限的同时，也容易使患者对于自己的身体状况感到危急，从而丧失治疗信心。这些众多的治疗会使患者产生濒临死亡感,从而导致抑郁、绝望甚至轻生的念头，成为诱发ICU综合征发生的重要原因。③人格丧失感：ICU 病房的患者大都全身, 这会使平时生活自理的患者感到自尊心受到伤害，而且医护人员对各种状况的监测记录极易导致部分患者认为医护人员更关心的是他们身旁的仪器设备所显示的数据，而不是患者自己本人。这种人格的丧失感及不受重视感也成为引起ICU综合征的常见原因。
4.3 其他因素 ①药物因素：在对危重患者实施治疗的过程中, 某些药物的使用可能会导致患者出现一系列不良心理反应。例如使用利多卡因进行心律不齐的治疗时, 当静脉滴注速度达到4 mg/min时, 大部分患者即会出现谵妄等临床精神症状；再如使用洋地黄类, 巴比妥类以及喹诺酮类等也可诱发或加重患者的精神症状;②经济因素：研究表明, 患者的经济收入、医药费报销百分比与ICU 患者的焦虑情绪及ICU 综合征的发生具有明显相关性。一部分老年患者经济基础较差, 相对昂贵的医药费用和治疗费用会给患者带来巨大的经济负担和心理压力, 有些患者甚至因此拒绝治疗。
5 护理对策
5.1 积极改善环境
及时处理各种报警声,适当降低报警音量；向患者介绍周围环境及所使用的医疗设备, 消除患者的环境陌生感；夜间注意把灯光调暗, 制造睡眠环境；不要在患者身边讨论病情, 以免患者片面地听到讨论内容, 使情绪发生变化，同时加强护患间的交流,随时将对患者有积极意义的信息透露给患者；抢救同室患者时注意拉上床帘和屏风。除此之外医护人员还要努力营造一个友好的人文环境，根据不同的患者实施具有针对性的护理，比如根据每位患者的社会地位、文化层次及的不同而采用不同的开导方式和劝慰途径；当患者的隔离感过强时可允许家属在采取隔离消毒的措施下进行探视。
5.2 积极治疗原发疾病
早期评估精神障碍发生的危险因素, 积极治疗原发性疾病, 要善于发现精神障碍的先兆症状, 严密观察药物治疗的效果, 预防心脑血管并发症,维持水电解质平衡, 补充营养, 控制感染, 预防褥疮及肺部、泌尿系的感染；注意夜间观察意识障碍与正常睡眠的区别, 加强巡视, 要学会早期观察和发现病情的细微变化,力争早期发现早期治疗。
5.3 提高患者对疾病的认知能力
贝克认知疗法提出, 人的情感与行为由其认知过程所决定, 错误的认知引起错误的判断和推论,从而会导致病态的情感和行为［7］。因此对进入ICU 的患者, 护士应用通俗易懂的语言向患者讲解ICU有关的医学知识, 帮助患者客观地认识自己的病情, 使其懂得进入ICU 是为了更好地进行治疗和护理, ICU内的各种医疗仪器是为了帮助监测心率、血压、呼吸、体温等的变化,并没有什么神秘性，使患者在对ICU 的了解中自然地减轻心理压力,消除对ICU的神秘感和恐惧感，建立起患者对治好自己疾患的信心。
5.4 关注并尊重患者人格
医护人员应该懂得尊重患者的人格,在为患者做各种护理处置时,要随时给予遮挡, 要经常主动到床旁与患者进行交谈,了解每位患者的心理需求并进行相应的安慰或交流。对于使用呼吸机辅助治疗的患者或者是气管切开术后的患者，由于不能进行语言交流，所以就要多行非语言性沟通，比如可以通过肢体语言与患者沟通，教会患者使用手语如大拇指表示大便, 小拇指表示小便, 示指表示需要吸痰, 拍床栏表示要翻身等。并且在病情许可的情况下, 可增加视觉信息传递,比如利用一些绘图的小纸片进行传递，以掌握患者的生理及心理动态, 增强患者对外界刺激的反应, 促进脑功能的恢复。以上这些都有助于使患者重新建立起自己被重视的感觉，会使患者在人格上重新评估自我价值，从而对患者的心理具有很大的帮助。
5.5 其他一些护理策略
主要包括：①术前访视：主要针对大手术后需要在ICU进行过渡的患者, 一般选择在手术前到所在科室进行访视, 告诉患者ICU 的探视制度、环境以及气管插管的准备等, 提前做好心理护理, 减少患者对ICU 的陌生感和恐惧感；②音乐疗法：根据患者的喜好, 让患者倾听一些平静性的音乐,有助于让患者稳定情绪, 另外也可转移患者对各种仪器报警声的关注, 减轻患者心理上的恐惧和焦虑感。但是该疗法也需注意其适用范围，最好是针对单个患者进行，因为不同背景的患者对音乐的敏感性是不同的，对于一些患者来说音乐可以起到愉悦心情的作用，但是对于另外一些长期处于声音刺激下的患者可能更需要安静，音乐对他们来说很可能是另外一种噪音。
6 总结
ICU所具有的独特的特点决定了其治疗护理也有着其特殊性,在对患者的生理疾病采取正确治疗护理的同时, 还要加强对患者的心理问题的预防和护理。护理人员不仅要掌握基本的临床护理技能，还要尽可能多的掌握心理学知识, 这样才能有效的发现问题, 进而采取有效的措施进行及时对症处理, 从而减少ICU综合征的发生率，提高整体护理水平。
参 考 文 献
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