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（青海警官职业学院法律系，青海西宁810000）
[摘要]自2012年2月15日《社区矫正实施办法》实施以后，城市社区矫正工作开始在我国全面展开，如今已拥有了较为丰富的经验。现阶段，如何加强社区矫正工作，是城市社区建设的重要课题之一，也是加强城市管理和维护社会稳定的重要保障。本文以西宁城中区为例，首先指出目前社区矫正存在的缺陷，同时对其产生的原因进行分析；最后，针对我市社区矫正建设提出对策性建议及思考。
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关键词 ]社区矫正；矫正人员；矫正制度
近年来，随着经济转轨、社会转型和城市社会管理体制改革的不断深入，“单位人”逐渐演变成了“社区人”，农村人口转变为城市人口，外来人口已开始大量进入社区，社区人口总量大大增加，人员结构也越来越复杂，违法犯罪现象也呈上升趋势。现阶段，社区矫正作为一种新的刑罚执行方式，如何加强社区矫正工作，是城市社区自治建设的重要课题之一，也是加强城市管理和维护社会稳定的重要保障，对于建设社会主义新城市，构建社会主义和谐社会具有重要意义。
1社区矫正工作概况
“社区矫正”是由专门的国家机关在相关社会团体和民间组织以及社区志愿者的协助下，通过矫正犯罪人的犯罪心理和行为恶习，并促进其顺利回归社会的非监禁刑罚执行活动。从2003年的《关于开展社区矫正试点工作的通知》到2009年起在全国范围内的试行，再到2012年1月10日的《社区矫正实施办法》，加之2012年3月14日《刑事诉讼法（修正案）》将管制、缓刑、假释、暂予监外执行罪犯纳入社区矫正，由社区矫正机构负责执行的规定，正式在我国刑事法典中确立了社区矫正的刑罚执行制度。通过近十年来的探索，各级政府和公检法司机关付出了艰辛的努力，基层社区组织、志愿者等给予了积极地支持、配合，在改造和预防犯罪方面积累了一些经验，工作初见成效，为建立具有中国特色的社区矫正的法律制度迈出了重要一步。但是，现在作为一项正式的法律制度被确立之后，怎样依法进行社区矫正，就是一个亟待解决问题。
目前，西宁市城中区已建立了7所司法所，正式在编人员6名，协管员1名。从矫正工作在城中区开展以来，近五年接受矫正人员情况：2009年27人，2010年接受矫正人员38人，在2011年接受矫正人员88人，2012年接受矫正人员134人，2013年接受矫正人员144人。截止2013年10月底，全区累计接受社区矫正人员236余人，累计解除矫正92人，现社区矫正人员144人。
2社区矫正工作中的问题
社区矫正制度自实行后，虽然取得了成绩，但在工作开展中也遇到了较大的法律障碍和瓶颈问题。依《社区矫正实施办法》第三条规定：“县级司法行政机关社区矫正机构对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助。司法所承担社区矫正日常工作。社会工作者和志愿者在社区矫正机构的组织指导下参与社区矫正工作。有关部门、村（居）民委员会、社区矫正人员所在单位、就读学校、家庭成员或者监护人、保证人等协助社区矫正机构进行社区矫正。”也就是说社区矫正中必须发挥政府和社区两个主体的积极性，即既要体现国家的意志，同时亦要尊重社区的自治。如果在社区矫正中只有硬性的法律规定，没有社区一些相应的措施配合，此刑罚实施所希望达到的效果也是难以落实的。
问题一：社区矫正工作繁重、而专业人员的极度缺乏，长此以往社区矫正工作将流于形式，监管对象将处于失控境地。《社区矫正实施办法》第八条规定：“司法所应当为社区矫正人员确定专门的矫正小组。司法所应当与矫正小组签订矫正责任书，根据小组成员所在单位和身份，明确各自的责任和义务，确保各项矫正措施落实。”据调研城中区有的司法所工作人员仅就所长一人，辖区矫正人员32人，“矫正责任书”签订后如何落实？
问题二：《社区矫正实施办法》第十三条规定：“社区矫正人员未经批准不得离开所居住的市、县（旗）。社区矫正人员离开所居住市、县（旗）不得超过一个月。”据调研社区有的矫正人员的工作普遍带有季节性，夏季要外出打工数月，冬季回来，不让其去是断其生路，让其前往又不符合规定，请假、移交又不现实，监控无法实现，缺乏有效机制。
问题三：定位手机是社区矫正工作中用于实施定位监控和实现动态管理的专用通信工具，具有进一步提高社区矫正工作信息化的作用。《西宁市社区矫正定位手机管理使用实施细则》中第2条第3款规定：“县（区）司法局必须按照规定要求各司法所及时启用，资费由县（区）司法局核定交纳。”第3条第1款规定：“凡是在西宁市区域内被判管制、缓刑、假释、暂予监外执行的社区服刑人员，可以配发gps定位监管手机。”定位手机是免费发放，因定位所产生的费用也由政府承担，在调研中，司法所工作人员反映，若是矫正人员不随身携带定位手机，如何定位？怎样监管？
3完善社区矫正工作的几点建议
建议一：强化队伍建设，增加司法所工作人员人数的同时设专职矫正人员，提高社区矫正工作者的整体素质，优化队伍结构，增强战斗力。切实提高司法所矫正工作者的待遇，有效解决矫正工作者的后顾之忧，使他们能够全身心地投入到矫正建设工作中来，充分调动矫正工作者的积极性。
建议二：司法所将有关矫正工作与所辖社区的综治工作，采取合约形式依靠社区进行。譬如：被矫正对象在向社区移交时采取签订合约方式，司法所与社区签订矫正协议，规定双方的权利、义务，如司法所负责被矫正对象的资料、档案等文字工作，社区则要承诺，在司法所指定下，采取专人帮教，家庭帮扶，社区志愿者的教育、感化等矫正措施，以家庭安置、企业接受等安置形式，对被矫正人员进行日常走访、管理。在矫正期间，司法所随时可进行抽查，待矫正期限完毕进行验收，对未尽责者，可以追究其责任。同样，司法所对矫正中的某些事项，也可与志愿者采取合约形式进行协商，按照“权责统一，费用紧随”的原则进行操作，这样就可解决司法所工作人员严重不足问题。
建议三：矫正人员的移交体现人性化管理。建议针对矫正人员所剩矫正时间不足1年的，应由其司法所决定是否移交矫正权等内容的修订，进一步完善地方法规规章，让其更具可操作性。《社区矫正实施办法》第十四条规定：“社区矫正人员因居所变化确需变更居住地的，应当提前一个月提出书面申请，由司法所签署意见后报经县级司法行政机关审批……”社区矫正人员居所变化不论外出工作、学习，需搬离此地，变更居住地的，矫正权的移交不应作硬性规定，应当由司法所视矫正人员的具体情况决定是否移交矫正权。譬如：某矫正人员考上外省大学，所剩矫正时间仅剩半年，该矫正人员悔过态度积极，有上进心，无再次犯罪的可能，可否由其司法所决定是否移交矫正权较为人性。
建议四：将定位手机设置声纹识别系统，这样就可有效地克服定位手机监控系统“只认手机，不认人”的致命缺陷，能很好地阻止人机分离——金蝉脱壳现象。
综上所述，社区建设关系到每个社区成员的切身利益，“社区是我家，建设靠大家”，只有政府、社会、公民三方共同参与、良性互动才能不断推进社区自治建设。
参考资料：
[1]刘爱童.社区矫正法律制度探究——以城市社区为视角[J].法学评论，2012（06）.
[2]郭秀云.大城市外来外来人口管理模式探析——以上海为例[J].人口学刊，2009（05）.
[3]俞德鹏，柴小华.城市社区建设中的法律问题研究[M].济南：山东人民出版社，2009.
一条计划投资3个多亿、长达21公里的巨龙将现身于河南新郑市始祖山上的新闻，带来人们心头的震撼。这条龙确实是太大了，龙身高9米，宽6米，长21公里；这条龙确实是太丰富了，不仅全身要镶嵌560万片汉白玉或铜底镀金的龙鳞甲，龙腹内还镶嵌“南阳黄玉”，更有分段设立的慈孝廊、忠义廊、报国廊、英烈廊、爱国廊等等。所以，“建成后将可能创造100多项吉尼斯纪录”是毋庸置疑的。而将它作为向建国60周年献礼的项目和“最大的爱国主义教育基地”，却于情理不通，因为这一项目严重破坏了环境和生态，也影响到历史和人文。
尽管目前所议论的焦点还是一些程序上的问题，如有没有通过环保测评、政府有没有参与等，可是，本质中的该不该建的问题却还没有被提到。正如开发商所说：“这样浩大的项目怎么可能跟政府无关？土地是国家的，政府不批地，我们怎么建？”确实是如此，这也不是在深山中建一座小庙，而是有这么大的动静――龙头高达29.9米，龙身也建了约800米长。那么，这一名为“华夏第一祖龙”的工程是如何上马的，绝不可能像新郑市宣传部的一负责人对记者所说的：“建龙完全是个人行为，与政府无关。”2000年7月，河南省人民政府就公布了始祖山山顶的轩辕庙等景点为省级重点文物保护单位，2005年，始祖山也被批准为国家级森林公园。可是，在这一国家级森林公园建设如此巨大的破坏环境的项目，却说成是“与政府无关”，真有点莫名其妙，至少说明政府中的许多部门不作为。而风景区管理委员会的主任现在还说“这是一件功在当代、利在千秋的宏伟事业”，则更应该审视其任职的基本素养。作为“新郑市一招商引资项目”的“华夏第一祖龙”，建设始于2002年，可是直到2007年2月5日，新郑市发改委才“同意备案”，据说“目前该项目已向省发改委、国家发改委递交”。而现在高达29.9米的龙头已经完工，这也是难以想像的。
为商业利益驱动的人造景观过多过滥，已经成为一种建设之祸，影响到当代中国的自然和人文，更制造了许多无谓的争端。比如“华夏第一祖龙”还没有制造出来，就有人说，“濮阳才是世界公认的龙乡”，而“开发龙文化产业，最好是在濮阳”。这又联系到文化产业和文化产业的开发与规划的问题。正在热头上的“文化产业”这段经，现在经常被念歪了，而现实中的建设之祸，很多与之有关。拿“华夏第一祖龙”来说，是寄希望于来这里观光的龙子龙孙们在560万片鳞甲上镌刻祝福、寄语、纪念等文字，如果100块钱一刻，就是56000万；如果一块龙甲上刻两段、三段，那收入还了得。因此，建龙的立项能够通过是可想而知的。
我们曾经经历了一个以建设成就为自豪的年代，我们也曾经经历了一个以改造山河为荣耀的过去，当年的建设为人民带来了幸福为国家带来了富强。可是，现在的过度建设，尤其是许多人文景观的建设，却给人民带来了灾难，而且是祸及子孙。
德育机制 道德观念 教育网络
正在成长中的学生，科学的人生观、世界观、价值观尚未形成，对于处在嬗变中的真善美、假恶丑不仅没掌握正确的识别标准，也缺乏相应的识别能力。他们在学校里接受的是正确的思想教育，在家庭和社会活动中却无法避免地受到封建阶级和资产阶级思想的影响。特别是在当前的社会转型期，封建阶级陈旧落后的思想观念借机沉渣浮起，资产阶级思想文化、腐朽的生活方式也乘机渗入，先进与落后、新生与腐朽思想影响并存。在这种错综复杂的现实面前，头脑中有无产阶级思想，也有资产阶级的思想，还有一些封建阶级的思想。这些不同阶级的对立的思想观念，在他们的头脑中均未形成体系，也未构成对峙的矛盾冲突，是一种兼容并存的状态。如何发挥德育的导向作用，如何教育并引导这一代学生走上一条正确的道路，对于我们教育工作者来说，既是一个提升自身的难得机遇，更是一个严峻的挑战。在这样的情况下，建立家庭、学校、社区一体化的德育机制，切实提高德育工作的水平与效率，具有非常重要的意义。
家庭、学校、社区教育既有共同的教育目标，又有无法互代的个性优势功能。从目标上讲，它们的共同之处在于培养合格的接班人。其个性表现为：学校——好学生，家庭——好孩子，社区——好公民。
学校德育从古至今在学生思想观念的形成中居于重要地位，具有主渠道作用、导向作用和规范作用。学校德育的方向性、目的性，以及在施教过程中严密的组织性、计划性、恒常性，是其他任何教育单位无法比拟和不可取代的。如果学校放弃了主渠道作用，社会对年轻一代的期望和要求就失去了全面贯彻、系统实施的唯一阵地，家庭教育和社会教育也失去了相互配合的核心。
家庭教育则表现为亲切感人，及时具体与持久面广。这主要是由于家庭的血缘继承性和社会细胞的小空间、小结构等特点所决定的。因为血缘，它可在亲切感人的情境气氛中进行。由于小空间与小结构，家教又在思想、技术、生活、待人、游乐等方面随时、随地、随事、随人具体实施。
社会教育的优势体现了空间广阔、形式多样与贴近实际的特点。其既可在家乡小社会接受教育，又可在全国乃至更广阔的天地实施；既可通过调查、参观、游览、夏令营等形式开展教育活动，又可通过报告、专访、远足锻炼进行；既不受年龄、性别、职业、民族的限制，又不受区域、行业、事件、善恶的约束；特别是它的“实践性”，更是学校，家庭所不备的。
随着改革开放的不断深入，社会信息化程度日益提高，加之双休日制的施行，来自社会的种种影响越来越明显地作用于广大学生，而这些影响往往是良莠并存，因此，优化社区环境，发挥其育人功能成了我们在进行德育实验改革中的一个重要课题。在德育过程中，我们注重发挥社区教育的传统优势，努力加强社区德育环境的建设和管理，增强其导向、熏染功能，积极推进“教育社会化、社会教育化”的进程。
一、健全组织机构，形成教育网络
1.建立社区假日团队
我们根据区域分布明显、人口较集中的特点，倡导并参与建立了社区假日团队。由于同一街道、同一居委会、同一居民组的学生居住相近，交往频繁，相互熟悉，我们以此为依据建立了社区假日团队，并选举产生了团队委员会，进行统一管理。由于从一年级到六年级各团队的学生年龄跨度大，为了便于开展活动，我们还根据楼群、兴趣及学生的需要建立了若干小队，使各个年龄层次的学生都积极参与活动，获得身心满足。
2.建立社区教育机构
我们建立了一支由离退休老干部、各单位的工、青、妇负责人等人组成的校外辅导员队伍，并在社区教育中发挥了重要的作用。关心下一代协会和家长委员会，和校外辅导员队伍一起形成了社区教育网络，促使社区教育向健康的方向发展。
二、加强环境建设，优化育人过程
首先，我们注意创设一个良好的环境氛围。一是通过电视台、广播站、街道画廊等途径大力宣传，进行正确的舆论导向，营造良好育人环境。二是注意改造已有物质环境，赋予其道德感染力。如把街道周围的花草树木挂牌，既进行知识性介绍，又予以人格化的力量，增强其德育魅力。
其次，建立社区活动基地，为正常开展德育活动提供保证。根据本地特征，开发建立了一系列的社区教育阵地，并组织校内外辅导员编写了与之相配套的社区教育教材，为开展德育活动提供了依据。
三、实施教育管理，提高育人成效
1.加强目标管理
环境育人是整个教育大系统中的一部分，它必须以教育总体目标为准绳，即以关心和爱护少年儿童身心健康成长，培养有理想、有道德、有文化、有纪律的一代新人的总目标为指标，根据社区特点，制定切合学生实际的社区教育目标，落实教育责任，做到教育有的放矢，符合规律，卓有成效。
广泛宣传社区环境对学生影响的客观现实和优化社区环境、强化社区教育的现实意义，形成共识，增强教育的意识性。
根据社会职能及社区特点，制定出各具特色、层次分明、操作性强的教育目标体系，力求家庭、学校、社区教育目标一体化，使社区教育有据可依，防止社区教育出现“脱轨”现象。
依据制定的教育目标落实教育内容。如许多社区团队建立了图书室，双休日学生以小队为单位组织读书、看报，每人发一份读书记录卡，摘录佳词好句，写读书读报体会；有的单位还把让学生过一个愉快、充实的双休日作为每周的一项重要工作，订入计划，并划出专人具体负责，组织他们开展打球、看录像、讲故事、猜谜语等娱乐益智活动，让学生在活动中健康成长。
把教育目标作为考核评价社区教育效果的依据。我们把教育目标分解成若干项小目标，确定各小目标指数，逐一对照检查，查漏补缺，提高整体教育效果。
2.加强活动管理
社区组织机构的建立，德育资源的开发，教育目标的制定，均是开展好社区教育活动的保证。按培养目标开展教育活动，注重活动过程的管理，以丰富多彩的教育活动来变通暂时无法改变的物质环境，营造良好的心理氛围，让广大学生成为社会的积极成员，是教育社会化的基本要求。
关键词 涝区；治理工程建设；环境影响；对策；黑龙江依安
中图分类号 TV93；X43 文献标识码 A 文章编号 1007-5739（2014）03-0219-01
依安县是黑龙江省涝灾频发而严重的县域之一，具有涝灾范围广、受涝面积大、损失严重等特点。根据调查，依安县总受涝面积5.42万hm2，占全县总耕地面积的20%。其中重涝面积3.358万hm2，占全县总受涝面积的62%。涝灾是导致依安县农田低产的主要原因，针对依安县水旱灾害频繁交替出现的情况，曾投入了大量资金进行了水利建设，大批灌溉排水工程的修建和效益的发挥，对保证依安县农业生产持续稳定发展起到了重要作用；排涝骨干河道的建设，对保证城市防涝安全和经济快速发展起到了重要作用。但是，工程由于年久失修或工程不配套，大部分已不能使用，涝区的问题依然十分突出。涝灾破坏了涝区土壤的结构，使土壤板结，耕种困难，导致作物生长不良，给农业生产带来了一定的障碍。群众收入减少，影响人民生活水平提高，严重制约依安县经济的高速发展[1-2]。因此，开展依安县涝区治涝规划和治涝工程建设，对保障依安县经济社会可持续发展具有重要意义。
1 工程建设对环境的影响
1.1 对生态环境造成的影响
工程大量的挖填土使周边的地表，没有植被覆盖，的地表经雨水冲刷后将造成水土严重流失，从而影响局部小气候的稳定性。
1.2 对大气环境造成的影响
施工期由于建筑材料运输过程中及挖土、残土产生的扬尘和水泥等建筑材料的搅拌、堆放过程中由于风吹引起的粉尘污染对施工区周围地区的空气质量产生不利影响，尤其在大风或运输车辆急速行驶的情况下，粉尘污染更为严重。同时，运输车辆、施工机械排放的尾气也会对空气质量产生一定影响。
1.3 对水环境造成的影响
工程施工期，施工机械在运行时有可能产生少量的含油废水，维修和清洗过程中，也会产生一些含油废水；同时建筑物施工过程中混凝土搅拌、养护也会产生冲洗废水。在遇到大雨对地表形成冲刷时，若不采取合理措施，含油废水、施工废水及堆放的建筑材料会随地表径流排入附近沟道对水质产生不利影响。此外，施工作业在高峰期需要劳动力1 000人，用水及污水排放量大，排放的生活污水对附近水质产生不利影响。
1.4 对声环境造成的影响
施工期施工机械和设备运转产生的噪声及建筑材料运输车辆产生的施工噪声将对施工场地周边地区的和沟道沿线的村屯产生不利影响。
2 保护对策
2.1 生态环境保护措施
生产生活区地表土剥离后存放在附近，待取土场植被恢复时回填于表层，用于植被生长；在施工过程中，应严格保护施工场地、拌和站等施工场区附近的土地，严格按照工程设计和施工规划要求布置施工场地，尽量减少占地面积，将工程对土地资源的影响降至最低；工程结束后立即拆除临时性建筑物，修整土地，对因施工而遭到破坏的植被给予恢复。待工程完成后，临时占地进行全面平整，进行撒播种草；在施工过程中，加强生态环境保护教育，提高施工人员环境保护意识。
2.2 大气环境保护措施
对施工过程中产生的扬尘加强控制，针对施工场地内运输及施工车辆产生的扬尘，施工道路应进行间时段洒水降尘，春季大风天气采取禁止土方开挖或增加洒水降尘次数的措施，有效预防粉尘及扬尘发生；建筑用粉状材料尤其是水泥、白灰等在运输过程中应对运输车辆加盖蓬布，防止运输过程中扬尘对空气产生二次污染；建筑用材料必须指定堆放场地，特别是水泥等粉状材料在堆放时用苫布盖好，有效减少二次扬尘对环境空气的影响。
2.3 水环境保护措施
施工生产废水主要来自混凝土的搅拌、养护及车辆养护、冲洗等工程。按照不同废水类型分别进行处理。储备料场冲洗废水采用自然沉淀法进行处理；混凝土搅拌站冲洗废水、混凝土浇注、养护废水采用沉淀池集中收集，经过中和及沉淀后回收利用不向外环境排放；对施工机械、车辆养护过程中产生的含油废水，在检修维护场应布设集水沟收集废水，待含油废水沉淀后，采用油水分离器处理，油统一外运，水用于施工场地浇洒用水；生活污水通过修建旱厕、定期清掏粪便用作农家肥料。
2.4 声环境保护措施
在选购施工设备时，应选用正规厂家制造、噪声较低的环保节能型设备。同时加强设备的维护、检修和保养，防止非正常运转引起的噪声。对施工现场噪声高的施工设备，在施工机械上安装消声装置，闲置的设备应停止运行或减速；加强施工现场的交通管理，施工运输应优化安排施工车流量，运输车辆禁止鸣高音喇叭，尤其是经过沿线村屯时应减速慢行，并禁止鸣笛，在车流量高的路段设置交通岗或交通员，疏导交通；在施工营地，根据施工项目的特点，对施工人员住房的建造选用有较强吸声、消声、隔音性能的建筑材料[3-4]。
3 结语
依安县涝区治理工程，对依安县经济的发展具有重要的促进作用，虽然项目的建设将会对建设区生态环境和周边敏感点产生一定的不利影响，但只要在施工过程中严格做好减缓和保护措施，所产生的不利影响就可以得到有效控制，同时随着施工期的结束，影响随即消失。项目完成后，不仅使涝区灌溉有了保证，同时使涝区免受涝灾危害，也改善了涝区局部的小气候。可见，治涝工程的建设具有显著的社会效益和经济效益。
4 参考文献
[1] 黎松强.生态环境保护论[M].武汉：武汉理工大学出版社，2002.
[2] 朱党生.水利水电工程环境影响评价[M].北京：中国环境科学出版社，2006.
【关键词】六榕社区 健康管理专员 高血压 效果
中图分类号：R544 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）7-003-03
Evaluation of Hypertension Management Mode of GuangZhou Liurong Community Using ‘The Health Care Administrator’ as One of The Key Management Member
CHEN JianyingLI Jiehan CHEN Weijun YANG Lizhen TANG Meishan
（Yuexiu district Liurong community health service center in Guangzhou, School of Public Health in Guangzhou University, Guangzhou 510180,Guangdong）
【Abstract】Objective To evaluate the effect of the mode using ‘the health care administrator’ as the key member in the health management teamthroughoutthe management process. Method in the year of 2009 to 2010, the health management team made a plan for 1580 patients with essential hypertension, the plan was consist of health education, follow-up, individual health interventions. The whole plan was control by the ‘the health care administrator’. Results (1) There is a decrease in systolic and diastolic blood pressure after the plan, which has the statistically significant (P
【Key words】Liurong Community health care administrator hypertension effect
高血压病是最常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，随着高血压患病率的逐年上升，它已成为严重危害居民健康的重要公共卫生问题，是当前社会各界关注的重要课题，以社区为平台开展慢性病防治势在必行[1]。本中心从2007年开始探讨有全科责任医师承担辖区高血压患者的防治工作，但经过一年的实践，并没有取得预期的效果。因此，如何开展适合本地区的高血压等慢性病管理模式成为社区卫生服务工作的一大重点和难点。本中心于2009年1月开始在责任医师团队中增加健康管理专员共同管理社区高血压患者的新尝试。
1 对象与方法
1.1 研究对象 研究对象来自目前正在进行的“广州市六榕社区心脑血管病发病危险预警及综合防治模式的研究”中筛查出来的高血压患者及其他途径发现的社区高血压患者，共1585例，其中男性720例（45.43 %），女性865例（54.57%），年龄35～85岁，平均年龄（67.79±10.81）岁。入选标准：（1）为本辖区常住人口，具有上一年度的社区基线调查资料；（2）符合高血压诊断标准[2]。排除标准：（1）继发性高血压患者；（2）有明显智力障碍、意识障碍者；（3）有严重急慢性躯体疾病患者。（4）本人不愿意被管理的。
1.2 研究方法
1.2.1 组织社区高血压管理团队
1.2.2 组建高血压疾病管理团队 把原中心预防保健科承担专线管理任务的3名护师及一名公卫医师经过“疾病管理理念、临床诊疗知识、基本技能、行为指导技巧、管理技巧、服务技巧“六大方面系统培训的4名医务人员担任健康管理专员，分别与2-3名责任医师组建成4个高血压疾病管理团队，管理本中心所辖10个社区的高血压患者。
1.2.3 管理方法 社区综合管理干预时间为2009年1月～2010年12月。
由高血压疾病管理团队开展个体化综合干预的方法：（1）由健康管理专员负责为通过各种渠道（门诊就诊、社区义诊、咨询、健康讲座、健康体检、专项调查、社区诊断等）发现的每位高血压患者进行统一的健康调查（内容包括疾病相关知识、患者的生活方式、疾病史、服药情况、体检情况、对社区卫生服务满意度、疾病管理人员满意度等）；（2）与责任医师综合评估患者的危险因素，划分管理等级并制定个体化管理方案及计划；（3）执行管理计划，切实做好病例的追踪随访；（4）协同责任医师利用本中心建立的“健康小屋”及社区的“健康大讲堂“等阵地，开展多种形式的慢性病健康教育及健康促进活动，指导病人进行自我管理，督促患者生活方式和日常行为的改变；（5）对身体条件允许的患者介绍到在本中心健康广场举办的太极拳免费培训班进行太极拳系统培训；（6）配合责任医师指导并监督患者进行药物治疗；（7）定期为患者安排体检；（8）对病情变化或危重在社区内难以解决及时与责任医生协商转诊至上级医疗机构就诊；（9）收集的信息由健康管理专员及时录入由本中心自行开发的慢性病管理信息系统，并在使用过程中根据不断提高的信息化要求完善、升级系统。
1.3 效果评价指标
（1）高血压诊断标准：参考中国高血压防治指南（2005年修订版）[2]
（2）吸烟与否：①从不吸；②曾吸烟已戒1年以上；③正在吸；饮酒与否：①从不饮；②已戒1年以上；③现经常饮；限盐：每天摄入盐90cm，女性>85cm；睡眠质量分为：睡眠质量好、一般、差。
1.4 数据整理及统计学方法
通过对本中心自主研发的慢性病管理信息系统导出的数据进行核对校正，并使用SPSS 11.0 for windows统计分析软件，根据资料的性质选择适合的统计指标对所获数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P
2 结果
2.1健康管理专员参与高血压患者管理前后血压情况比较
健康管理专员参与高血压患者管理后收缩压、舒张压均有下降，与管理前比较差异均有统计学意义（P＜0.01，见表1）。
表1 健康管理专员参与高血压患者管理前后血压情况比较(x±s，mmHg)
Table 1 Comparison of BP before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.2 健康管理专员参与高血压患者管理前后管理率、知晓率、治疗率、控制率、满意率的比较
健康管理专员参与高血压患者管理后管理率、知晓率、治疗率、控制率和对疾病管理的满意率均有明显提高，与管理前比较差异有统计学意义（P＜0.01，见表2）。
表2 健康管理专员参与高血压患者管理前后管理率、知晓率、治疗率、
控制率、满意率的比较[n(%)]
Table 2 Comparison of the rate of management, awareness, treatment, BP control and satisfaction before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.3 健康管理专员参与高血压患者管理前后生活方式变化的比较
健康管理专员参与高血压患者管理后生活方式均有所改善，其中患者的饮酒、限盐、限油、体育运动情况有明显改善，与管理前比较差异有统计学意义（P＜0.01，见表3）。
表3 健康管理专员参与高血压患者管理前后生活方式变化的比较[n(%)]
Table 3 Comparison of life style before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.4管理期内急性心脑血管事件发生率及失访情况
管理后1580人完成两年的随访，管理率为99.68%，其中因患者迁出失访3例，因事件死亡1例，非事件死亡1例，急性心脑血管事件发生4例，发生率为0.25%。
2.5 社区疾病管理人员专业知识水平比较
以提高参与社区疾病管理的医务人员的专业水平，中心加大相关人员继续教育及考核的力度，管理后参加中心外继续教育2次以上培训率、由中心组织的每年一度的专业知识考核良好以上率均较管理前大幅提高，与管理前比较差异有统计学意义（P＜0.01，见表4）
表4社区疾病管理人员专业知识水平比较[n(%)]
Table 4 Comparison of the knowledge of the disease before and after anagements among the management staff
3 讨论
原发性高血压是目前人类健康面临的最主要挑战，是第二次卫生革命奋斗的目标，是今后相当长时期内最主要的卫生工作 [4]。近年来卫生部心血管病防治中心向全国各地推行 “全国高血压社区规范化管理”项目，在我国掀起了社区防治高血压的热潮。但由于我国各地经济水平差别较大，基本医疗条件相差悬殊，地方政府重视程度不同等原因，致我国大部分地区目前仍存在防治分离，慢病防治的效果差、工作重复、资源浪费严重。广州虽然是经济发达地区，但对社区卫生服务体现公益性的补偿机制尚未健全，社区卫生服务的发展还相对滞后于相同层次的发达城市，服务方式仍未从原被动服务完全向主动服务转变，故一直以来以社区全科责任医生为主的慢病管理模式因医生还承担较大的基本医疗任务，在患者的随访、生活方式的干预等方面难以系统、规范 地开展，致使管理效果不显著。
随着各地开展高血压社区综合防治的过程中不断积累的经验，在社区卫生服务发展得较快的地区在原有社区责任医生团队管理的基础上提出个体化管理的模式，其基本特点是在团队中设置“健康管理专员”这个岗位，“健康管理专员”的工作职责是在责任医生团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预[5-6]。本中心开展以“健康管理专员“为骨干之一的健康管理团队开展社区高血压管理, “健康管理专员”作为全科责任医生与患者间的桥梁主动开展服务，改变了原来传统的坐堂式服务；利用中心健康小屋、健康广场及社区内的健康大讲堂内丰富的健康教育及健康促进设施与设备，利用信息化管理软件，通过对患者的全程管理（管理率从原82.03%提高到99.68%），提高了对高血压疾病的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式，在管理的过程中，随着患者日益增长的对健康知识的需求，对管理团队的要求更高了，中心也加大了对疾病管理人员更系统、更深层次的培训，在两年的管理过程中，人才队伍的整体水平得到大幅提高，社区慢病患者对中心疾病管理团队的满意度也大幅提高了。在这种模式中，提高患者依从性和自我管理能力、促进公共卫生资源的合理利用，提高慢病管理效率，将对社区开展慢性非传染性疾病防治项目起到一定的推动意义，为现阶段卫生服务补偿机制尚未十分完善的现实状况下为卫生管理部门及卫生决策部门实施慢性病的防治规划的具体方式提供可能，为选择成本小、效益高的慢病控制模式提供一定依据。
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为加速我市城市化进程，贯彻落实科学发展观，促进城市土地节约和集约利用，提升城市形象和品位，根据有关法律、法规、规章和政策规定，现就城市规划区内居（村）民个人住宅建设规划控制管理提出以下意见。
一、在北至四支渠南侧，南至八里河庄台北侧，东至规划的外环东路西侧，西至运河东堤范围内，对各类居（村）民的个人住宅建设进行规划控制。在此控制区范围内原则上不再批建“一户一宅”。
㈠对控制区内村民庄台点的规划进行合理调整。由市规划局牵头会同市建设、国土等部门、相关镇、开发区、鸭业园区联合对控制区内的现有村民庄台点进行调查，制定出庄台点布局规划调整初步方案，并广泛征求社会各界意见，按程序报市政府批准后公布实施。对保留的庄台按不扩大、方整化的原则填空补缺，由所在的各镇、开发区、鸭业园区按照社会主义新农村建设的要求组织环境整治，完善基础设施建设；对不予保留的庄台坚持只拆不建、逐步取消的原则；对公寓化住宅楼安置小区必须按规划定点的要求建设。
1、控制区内保留庄台内的民房可以按规划原地翻建。保留庄台内空闲地及集中居民点应优先解决危房户、弟兄分立户和符合分户条件的对象建房。居（村）民到集中居民点或在保留庄台内建房涉及到跨村组的，由所在的镇、开发区、鸭业园区、村组按等质等量原则依法协调调整土地。
2、控制区内不予保留的庄台内需建房户并符合宅基地安排条件的由各镇、开发区、鸭业园区统一协调搬迁到保留的庄台内利用空闲地进行建设。保留庄台内没有空闲地安排的，到公寓化住宅楼安置小区集中安置。
3、控制区内所有的迁入户、婚出户一律不得安排宅基地。
4、控制区内已投入建设的集中居民点除按原规划已组织实施的外，剩余地块应主要安排公寓化住宅楼安置小区建成前过渡期间（过渡期至2009年6月底）的危房户、符合建房条件的迁建户。
㈡、老城区内的国有土地房屋在规划允许的条件下可以实施改扩建，但列入规划改造地块的民房除外。
二、控制区内居（村）民建房宅基地会审程序为：建房户提出申请，由市规划、国土部门按庄台点布局规划提出初步意见，并与市监察等部门和相关镇、开发区、鸭业园区联合会审，公示无异议后予以审批。原则上，市规划、国土部门在每季度的前10日受理本季度的居（村）民个人住宅建设申请。审批的具体程序由市规划、国土部门另行制定并公布。
三、重视并解决危房户的安全问题。对以危房为由，要求原地翻建或异地新建的，由市规划局牵头，市监察、国土等部门及相关单位参加，对危房进行联合现场确认，对明显属于危房不能居住、且符合规划要求的，经批准可原拆原建；原地不能建设的，由所在的相关镇、开发区、鸭业园区统筹协调并按程序报批后异地在保留庄台内或集中居民点建设。联合查勘后对危房认定有异议的，由具备资质的危房鉴定部门鉴定确认。
四、因城市建设包括开发区建设、鸭业园区建设、市政建设、旧城改造等需要拆迁的居(村)民房屋，一律不再以“一户一宅”的方式安排宅基地，统一实行货币安置或公寓化住宅楼安置小区集中安置。
五、对符合‘一户一宅’宅基地安排条件的居（村）民放弃宅基地安排的，或到公寓化住宅楼安置小区集中安置后交出老宅基地的由户籍所在的各镇人民政府、开发区和鸭业园区管委会按每户规定的宅基地用地面积150元/平方米的标准予以补助，不再安排宅基地。今后补助标准由市政府根据实际情况适时调整。
六、控制区内的各镇、开发区、鸭业园区负责本行政区域内公寓化住宅楼集中安置小区的组织实施工作，加快其建设，并应按有关要求在规划的公寓化住宅楼安置小区内先行建设适当数量的公寓化住宅楼。
七、加大对婚进婚出、投亲靠友的人员的户籍管理。对各种假冒、伪造、变通建房手续的建房户及违纪违规申请、批准宅基地建房的工作人员要严肃查处。
关键词：城市社区管理 运行机制 问题 创新策略
城市社区管理服务运行机制的建立与完善关系到城市发展的整体水平，同时也关系到我国的社会现代化的建设，随着市场经济的不断发展，社会成员之间和社会组织之间的关系也变得越来越复杂，在这样的情势下，社区的管理工作就需要找到新的管理方式，以解决在实际中存在的问题，促进城市社区管理工作更上一层楼。
1.城市社区管理服务运行机制建立中存在的问题
现阶段城市社区管理服务运行机制中存在的主要问题包括以下几个方面：
第一点是缺乏明确的社区管理意识，也没有先进的管理理念为指导。城市社区管理体制的僵化是影响社区进一步发展的重要原因，现阶段，很多的社区在进行管理的时候将城市社区的建设与基层政权的建设混为一谈，没有充分发挥社区管理本身的功能，这就导致社区在管理的时候，有着一定的行政化倾向，偏重管理的权力化，通常情况下没有能够充分发挥社区本身所具有的社会职能。
第二点是城市社区的管理机制存在很多不合理的地方，现阶段，城市社区管理采用的是市、区、街道、居委员会的运作体制。城市社区居民委员会在国家的行政管理体系中处于末端的位置，同时也是城市管理体系建设最基本的环节。在现实生活中出于很多的原因，城市管理体系的建设没有得到有关部门的广泛重视，所以其管理职能也没有发挥出来，社区管理的很多具体工作没有落到实处。同时基层组织也欠缺一定的自主性，没有形成一种活跃的民主氛围，通常只是机械地执行各种命令，导致管理人员以及社区群众的积极性受到压制。
第三点是城市的社区管理者的社会经验不足，欠缺一定专业化水平，现阶段城市社区管理者主要由社区的居委会来充当的，那么居委会的主任就成为城市社区的主要管理者，他们有的是街道办事处下派干部，有的是行政编制的公务员，有的是劳服编制，还有的是生产管理处编制，同时也包括相当一部分的离退休人员和下岗失业人员，所以现实中的年龄结构偏大，其中离退休人员以及下岗失业人员在总人数中占的比例是最多的。这些管理者所接受的文化教育水平不是非常高，知识的更新速度比较慢，思想观念相对保守一些。虽然在城市社区的管理者中也有很多的大学生，但是他们毕竟缺乏一定的社会经验，且没有进行过专业方面的培训，通常都是为了下基层来体验生活的，所以在这样的情况下，城市社区的管理者在进行管理的时候，主要依靠的还是以往的工作经验，这样就产生了一种巨大的经验管理惯性，使得城市社区管理工作中缺少创新的机会。
2.创新城市社区管理服务运行机制的有效策略
创新城市社区管理服务运行机制有着重要的实际意义，可以通过以下的途径来实现：
首先可以增强城市社区公民参与社区管理工作的热情，逐步扩大政治参与的力度。提高公民自愿参与城市社区管理的自觉性的同时，也可以让公民在表达自己意愿的时候，加强对社区管理工作的监督作用，避免城市社区的管理人员在制定相关策略时出现“一边倒”的问题，确保决策的公平性与公正性。提高政治参与力度还可以不断培养社会成员之间的政治责任感，增强人与人之间的互信度，还可以有效提高城市社区管理的民主氛围。
其次城市社区的管理要以提高居民的生活质量为根本目的。社区是居民安居乐业的重要场所，随着居民的人均收入的不断提高，当然也希望有更好的生活环境，对社区的管理水平的要求就会越来越高，这包括很多方面的管理，诸如交通环境、卫生环境、绿化环境等。城市社区管理服务运行体系中一定要将居民生活的安全性与便利性放在一切工作的中心环节，要根据群众的需求去制定相关的工作流程，提高整体的服务质量，达到人民群众满意的效果。
最后要可以通过改善社会组织之间的关系来进一步提高城市社区管理服务运行水平。城市社区的管理也属于社会生活的一个重要组成部分，同时也是保障国家长治久安的重要基石。在人们的日常生活中，有很多的因素会导致城市社区管理服务运行系统不能够正常运作，包括在市场经济体制改革过程中产生的各种经济问题与矛盾，还包括人口流动现象的频繁程度加大，城市发展过程中的容纳力不足等原因，只有将这些原因都妥善解决了才能促进城市社区管理的进一步发展。管理部门要从多角度的思维出发，进行管理机制的创新，切实完善各项管理办法，加强基础设施的建设，及时对社区管理效果做出科学的总结与反省，及时找到不足之处，争取更大的进步。
3.结束语
综上所述，城市社区管理服务运行机制中仍然有很多亟待解决的问题，在社会经济不断发展的背景下，城市社区的管理人员要从实际出发，制定出符合实际管理的策略，来不断提高城市社区管理的水平与力度，为人民群众创造更加和谐的生活环境。
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关键词 家庭医生制度 社区健康管理 上海市医改 上海市居民
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）12-0012-05
Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai city based on the community health management
BAO Yong1, DU Xue-li1, ZHANG An2, LIANG Ying1, XU Ting2
(1. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025;
2. Shanghai Jiaotong University Antai School of Economics Management, Shanghai, 200025)
ABSTRACT Objective: To further understand the cognition?and vision of resident in Shanghai for family medical system, to deeply analyze the factors and status of family medical system and bring up the policy suggestion for Shanghai medicine reform. Method: With random sampling and whole sampling and layering sampling, 2082 samples (86.75%) were taken from Xu Hui, Min Hang and Jin Shan districts. Results: 1) The situation of community first diagnosis in Shanghai residents was that 65.40% outpatients chose the community hospital and 20.8% the third class hospital, 57.4% inpatients chose the community hospital as their first diagnosis and 27.8% the third class hospital. 2) Analysis of the factors of community first diagnosis in Shanghai residents: the reasons for choosing community hospital as fist diagnosis were cheaper price and traffic convenience for outpatients, and cheaper price and better service attitude for inpatients. 3) The residents have higher need in health management and family care . 4) The residents have poor cognition to family medical system in Shanghai. Conclusion: The situation of the development of family medical system in Shanghai is better. It is important to establish policy and guarantee the realization of family doctor system in Shanghai. Community health management is also an urgent matter of the moment。
KEY WORDS family doctor system; community health management; resident in Shanghai; medicine reform
国际经验表明，实施健康管理是“提高居民健康水平，总体控制医疗总费用”的关键环节，而社区健康管理是实施这一关键环节的重要平台[1-3]。上海市要持续推进家庭医生制度建设，在制度设计和功能运作方面要实施社区健康管理，社区居民要高度认可家庭医生制度。本文在社区研究的基础上，总结了上海市居民对家庭医生制度的认知，同时提出相关政策和策略建议。
1 对象和方法
随机整群分层抽取上海市中心地区（徐汇区）、上海市城乡结合区（闵行区）、上海市郊区（金山区）的12家社区卫生服务中心、卫生局等机构，共计2400人进行了整群抽样的调研。每个社区卫生服务中心取样200人，其中门诊患者150人，住院患者50人。调研对象的基本情况见表1。主要搜集他们对家庭医生制度的观点、分析对医保支付方式改革的看法和实际影响等。同时，我们遴选了20名医院管理方面的专家以及部分社区卫生服务中心的主任、医务人员进行了访谈，将问题分析与政策探讨相结合，兼顾质性研究和量化研究。
在这期间，我们对整个过程都进行了严格的质量控制。在表格的设计阶段，我们咨询有关专家，严格控制表格的信效度；在表格调研阶段，我们统一培养调查员，课题组主要负责同志进入现场进行质量把关；数据录入阶段，我们实行双人录入，逻辑查错。最后，我们采用EpiData 3.1进行数据的录入，SPSS 15.0进行数据统计分析。
2 结果
2.1 社区居民首诊服务需求情况
居民常见病、多发病在就诊时首选医院情况分析：首选社区卫生服务中心1 296人，占65.00%；首选二级医院265人，占13.00%；首选三级医院431人，占21.00%；首选民营医院7人，占0.30%；首选个体诊所8人，占0.40%。
居民选择社区医院首诊的原因分析：价格便宜1 319人，占28.00%；服务态度好901人，占19.00%；就医环境好444人，占10.00%；交通方便1 145人，占25.00%；就医流程便捷850人，占18.00%。从本次的调研统计结果也可以看出，价格便宜和交通便捷是居民选择社区医院进行首诊的主要原因，比例分别为28.00%和25.00%。
居民未选择社区医院首诊的原因统计分析：技术不够812人，占27.00%；服务欠佳162人，占5.00%；设备落后888人，占30.00%；交通不便151人，占5.00%；药品不全979人，占33.00%。
同时，我们对医疗机构的可及性进行了调查。统计结果显示，步行到最近的医疗机构平均时间是22 min。
2.2 社区居民基本公共卫生服务需求分析
居民对开展慢性病的健康管理、60岁以上老年人健康体检、70岁以上老人眼保健指导、特殊人群、幼托机构和在校学生以及养老院中的老人等进行健康体检等服务的需求比较强烈，如对开展慢性病（高血压、糖尿病和恶性肿瘤）管理的服务需求比例分别达到了71.84%、70.14%和66.58%，对60岁以上老人开展健康体检和对70岁以上老人开展眼保健指导等服务的需求也达到了81.01%和76.6%，见表2。
2.3 社区居民的健康管理、家庭保健需求分析
关于开展健康风险因素评估的服务，有51.04%的居民表示需要，有11.35%的居民表示非常需要。而对于戒烟限酒的指导服务，分别有78.31%和58.25%的居民表示需要或非常需要，针对合理膳食的指导，有12.48%的居民表示非常需要，有55.99%的居民表示需要。而针对心理疏导的工作，有11.84%的调研居民表示非常需要，有53.59%的居民表示需要，见表3。
2.4 社区居民关于家庭医生制度政策认知
医疗保险是家庭医生制度的保障和前提，为探讨居民的认知情况，我们对几个问题进行了调研。在居民对各级医院的医保支付比例态度上，有40.53%的人认为应该维持现状。在居民对医院实行医疗费用预付制的态度方面，认为挺好的占30.46%，认为医疗费用预付制不好的占40.18%，而不知道该项措施利弊的占29.36%。实施医疗费用预付的措施，出发点是为了解决居民就医过程中的具体问题，但现实调查结果发现近七成的居民对该措施持消极态度，下一步应该加大宣传的力度。在认为医疗保障是否应该覆盖老年护理院等养老机构方面，发现有86.42%的人认为医疗保障应该覆盖老年护理院等养老机构，仅有13.58%的人认为不应该覆盖。在对社区与二、三级医院双向转诊的认知方面，居民知道双向转诊的仅占56.10%，不知道双向转诊的居民占了45.41%。而在所调查的居民中，愿意通过双向转诊、分级诊疗的形式来治疗疾病的，占到了75.81%，不愿意的仅占24.19%，
目前，居民就医的第一选择仍然是三级医院，尽管社区卫生服务中心能够解决大部分的常见病、多发病等，但居民一直对其持有不信任的态度。除了认为社区卫生服务中心医务人员的技术水平不高以外，更多的是缺乏医疗上的安全感。
2.5 居民对家庭医生的信任度
对家庭医生非常信任的只占8.09%，54.07%的居民表示信任，35.05%的居民表示一般。数据表明，在非常信任和信任的选项上，居民对家庭医生总体的信任度比对家庭医生技术能力的信任度及对家庭医生诊疗过程和结果的信任度略高，在信任度一般的选项上，居民对家庭医生总体的信任度比对家庭医生技术能力的信任度及对家庭医生诊疗过程和结果的信任度略低，但三者之间无统计学意义上的差异。这说明居民对家庭医生总体的信任度更多的是取决于技术之外的项目，比如更贴近了居民、能够进行主动上门服务等，家庭医生技术能力的亟待提高仍是制约居民家庭医生信度的瓶颈，见表4。
3 讨论
家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。在国际上，已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度，他们通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效的降低了医疗费用，大幅的改善了全民健康状况，满足了居民的个性化健康需求。
当下，中国正在进行新一轮的医药卫生体制改革，针对国内看病贵、看病难的突出矛盾，结合国际经验，在我国建立家庭医生制度已成为必然趋势。随着国家医改相关制度的不断出台和社区卫生服务改革的不断深化和完善，北京、深圳、武汉、青岛等城市借鉴国际经验，已开始了家庭医生制度的试点工作。
上海市于2007年首先开始在徐汇、闵行、金山等5个区进行了家庭医生制的试点。2010年8月，上海又提出要在未来一段时间内，逐步在全市范围内推广家庭医生制度，以实现基本医疗的均等化。未来5年，上海将逐步为全体市民配备家庭医生，全面推行家庭医生首诊负责制，届时每2 000～3 000名居民都将有一名家庭医生对口负责管理他们的健康。同年10月又将试点工作扩展到了包括静安、闸北、浦东新区等5个区。2011年，探索建立家庭医生制度又写进了上海市的新医改方案中。截止目前，总计有占全市1/3的74家社区卫生服务中心，包括199个社区卫生服务站，285个村卫生室开展了家庭医生制度的试点工作，各区县的试点工作均已初具规模，这为下一步在全市推广家庭医生制度奠定了良好的工作基础。但这些区县的试点工作各有特色，利弊共存。因此，系统的总结评估各区县的试点工作情况，形成全市统一的家庭医生制度工作模式对上海市实施家庭医生制度至关重要。
本研究显示，门诊患者65.40%首选社区医院，20.80%首选三级医院；住院患者57.40%首选社区医院，27.80%首选三级医院。60～74岁人群首选社区医院达72.00%，≥75岁老人高达73.00%
门诊患者、高龄者、退休人员和新型农村合作医疗人员首选社区医院比例较高。上海市居民首选社区医院原因分析发现：门诊患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和交通方便，住院患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和服务态度好；在年龄方面，无论是哪个年龄组，都认为选择社区医院有价格便宜和交通方便的原因。其他项目的人群也基本如此，选择社区医院的原因主要是价格便宜、交通方便、就医流程便捷。
当然，分析也发现，门诊患者不选择社区医院的主要原因是没有药品、设备落后和技术不够，因为大多数选择门诊的患者在社区就医；住院患者也一样，不选择社区医院的主要原因是没有药品、设备落后和技术不够。不同年龄组患者不选择社区医院的原因也基本上是由于没有药品、设备落后和技术不够。其他项目人群在不选择社区医院的原因分析上，基本也是没有药品、设备落后和技术不够。
本文还对基于健康管理的上海市家庭医生制度其他方面进行了研究。
4 建议
4.1 构建基本健康保健模式
作者最近提出了基本健康保健模式——“54321”模式[4]。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量质量和费用、公共卫生服务数量质量和费用、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3管即各级政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。
4.2 加强相关政策的研究
1）研究社区首诊制度。在预约门诊服务的基础上，建立社区首诊制度，主要通过优先就诊、预约三、二级医院的专家、以及家庭医生优惠服务等政策，吸引签约居民选择在社区首诊，并通过进一步拉开医疗保险在各级医院的报销比例，逐步引导居民定点在社区首诊[5]。
2）研究双向转诊制度。家庭医生在对签约居民提供服务的过程中，若签约居民的病情超出了家庭医生的诊疗能力或符合双向转诊条件的，应由家庭医生开具专门转诊单，通过双向转诊专门渠道帮助其转往三、二级医疗机构；三、二级医疗机构应建立双向转诊制度，指定专门部门负责，保证转诊患者得到及时合理的诊治。遇到紧急情况时，签约居民直接到三、二级医院挂急诊或住院治疗，就诊后应到家庭医生处补办双向转诊单，以备处理医保报销等事宜。待病情稳定或进入康复期后，需要将患者从上级医疗机构转至社区卫生服务中心时，上级医疗机构应通过转诊专门渠道，及时将患者的就诊情况反馈给家庭医生，家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作，保证患者就诊服务的无缝隙连接[6-7]。
3）研究试行按人头付费制度。实施医保总额预付管理多年来，总额预算观念和风险共担机制逐步形成，项目付费的基石也有所松动，上海要在继续推行医保总额预付管理的基础上，探索建立医保结余留用政策、按人头付费和按病种付费的政策，进一步完善形成对医疗机构和医生具有约束和激励作用的复合管理机制。社区必须推行按照人头付费机制。
4.3 探讨和实施社区健康管理的“4CH8”模式
4C:健康管理4个循环（健康档案的建立、健康风险的评估、健康风险因素的干预、干预后评价）；8：8个健康管理板块（生物学、心理学、社会学、睡眠、膳食、运动、安全、和谐）；4H：4个健康关爱家园（老人、妇女、儿童和慢性病）[8-9]。
4.4 加强社区医务工作者的培训
以全科医生的培养为重点，健全城乡基层医疗卫生人员培训体系，建立健全培养制度，加强适宜人才培养，适应人民群众基本医疗卫生服务需求。培训主要包括全科医生培训，全科医生助理培训，健康管理师培训，心理咨询师培训和营养师培训。
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关键词：劳动力价值 ； 收入差距 ； 劳动报酬率
劳动力价值概述
（一）早期资产阶级对劳动力价值的论述
工人的工资问题伴随着资本主义应运而生，重农代表杜尔阁认为，工人工资水平低源于劳动力市场的劳动力供给多于需求量。英国古典政治学家威廉认为，工资是满足工人基本生活的物化表现。古典经济学派的亚当・斯密通过进一步探究，得出结论认为，劳动是可供交换的商品，工资要略高于劳动创造的价值以满足工人及家庭的生活需要。而李嘉图则认为劳动的价格是受市场影响的变量，在不同时期和不同地域存在差别，这也开启了一定市场条件下劳动力价值评价的进程。
（二）马克思对劳动力价值的论述
在马克思的基本劳动力价值理论中明确指出，劳动力发挥作用耗费了工人的体力或脑力劳动，因此必须得到价格上的补偿。生活资料的供给需要使劳动者满足正常的生活状态，只有这样，劳动力才能形成持续和循环，在商品市场上以交换的方式长久存在。可见，劳动力商品的价值就是生产和再生产过程中，维持劳动力运行的必须供给的总和，很显然，马克思比李嘉图对于劳动力价值的认识上前进了一大步。马克思的观点表明，劳动力价值不仅仅拘泥于满足自身物质需求的基本价值，劳动者的技能培训、知识提升费用也需要纳入到劳动力价值的考量范畴中去。该理论对于现今社会主义市场条件下，劳动力价值的鉴别提供了基础。
我国劳动力价值被低估的现状和影响
（一）目前劳动力价值鉴别误差
我国居民收入分配和劳动价值评估的过程中，居民的收入差距和公平问题一直是我国社会主义市场经济条件下关注的焦点。基尼系数是反映社会分配差距的有力数据，根据表1的资料显示，我国的基尼系数不断加大，甚至超过了合理限度。虽然我国政府自2003年起，就加大力度解决收入分配问题，但如今该问题依然存在且不断发展，这无疑成为了社会主义市场经济发展中的瓶颈，对社会公平的构建起到了不利影响。本文认为，对于劳动力价值的错误鉴别是阻碍社会主义市场经济发展的根本要素，当今对于劳动力价值的判定，仍然停留于将劳动力视为廉价商品来进行利用，将劳动力价值理解为劳动者维持基本家庭生活资料的价值，这种鉴别方式忽视了社会发展和道德因素对于劳动力价值评价的新要求，从而损害了劳动者的权益。
中华全国总工会提供的数据统计表明，在我国的劳动力中，大部分对自己的收入并不满意，并且认为收入不公。72.5%的职工认为社会收入不公造成的隐患仍旧存在，而60%的员工指出，普通劳动者收入偏低亟待解决。与此同时，在社会主义市场条件下，我国的居民劳动报酬率持续走低，而资本报酬率却在逐年上涨，如表2、图1所示，资本报酬率在近20年来，占GDP的比重已经上涨了二十个百分点，对劳动者而言，市场调控失灵和社会公平问题已经上升到了严峻的层面，劳动力价值的整体评估也必定会受到影响。
劳动力价值的合理实现，在目前的社会主义市场经济大环境下，维护劳动者的合法利益和劳动者整体待遇的划定，有着重要的突破性意义。实际上，社会主义市场条件下劳动力价值的构成，仍旧存在三个不同层面，一是劳动者自身生活的必备资料价值，二是维持劳动者家庭生活供给的价值，三是劳动者提高自身工作质量和效率，需要接收到的教育和培训费用。从一般意义上讲，只有同时满足这三点的加和要求，才是对劳动力价值的合理评估，而随着我国社会主义市场条件的逐渐繁荣和社会的快速发展，劳动力的价值又增添了其他要素，劳动者也理应享受到更多的劳动力所得。
（二）目前劳动力价值鉴别误差对经济社会发展的影响
由于目前我国对劳动力价值的认识不足，因此劳动力价值被持续低估，这不仅会削弱劳动者的积极性，同时也加大了劳资收入不均导致的社会问题，严重影响社会主义市场的运行和经济发展。
1.内需不足导致经济增长缺乏可持续的动力源泉。我国面临着内需不足的经济问题，没有需求的拉动，对于市场的供给也就相对吃力。在当前社会的高收入人群普遍都掌握着资本等主要生产要素，而这些生产要素也基本得到了满足，因此，其边际消费也就持下降状态，收入的增加也衍变成投入的资本。而依赖于工资待遇的工薪阶层是社会主义市场中消费的主要人群，低收入造成的限制无法满足他们的消费需求和愿望，从而整个市场的需求量就被拉低，制约了我国消费水平的总体上涨。目前，我国的市场经济对于劳动者的工资待遇，初次分配的过程中往往无法实现均匀分配，劳动力的价值也遭到持续性的低估，对于劳动力价值的定位误区也导致了社会消费能力的后劲不足，社会的总体投资能力下降，经济增长也面临着难以克服的瓶颈。
2.产业结构调整和优化升级面临困难。即使产业资本处在较低水平，廉价劳动力也可以通过价值增链的环节来获取产业的资本利润率，这也是当前社会主义市场条件下，我国产业资本现状的原因，我国的资本形成缺乏技术的推动，劳动力的价值也随之被低估，这就严重影响了我国经济发展方式的转变和产业结构的调整。
3.影响社会政治稳定。工薪阶层的工资水平是我国劳动力价值评估过程中的重要参考参数，而广大工薪阶层的低收入与资本占有者的高收益的巨大差距，导致我国基尼系数一直处于国际警戒线以上，这无疑对市场经济造成了巨大隐患。随着收入差距的持续扩大，经济发展受到严重制约，而更重要的是我国社会主义制度的优越性也被掩盖起来，影响我国的稳定安全。
劳动力价值理性纠正的途径
（一）健全和完善劳动力市场相关政策，实现社会保障体系的全面与公平
供给、需求二者在社会主义经济环境下的互动带来了劳动报酬的基本定位。有效提高劳动报酬，不仅能够带动劳动者的劳动效率，践行按劳分配的基本原则，也需要劳动者抓住社会主义市场提供的机遇，与需求方进行交涉。劳动报酬的水平相对取决于劳动者对市场信息的获取程度和权益的维护理念，这些都需要劳动者真正履行市场经济规律来提高自己的劳动报酬。同时，政府也要加强对市场的调控力度，对劳动报酬进行调整，政府可以从以下几方面入手：第一，维护好市场秩序，对于劳动力价值的市场机制进行有效调整，鼓励供需双方的平等互惠，公平竞争。第二，将劳动保护法彻底落实，让劳动者拥有维权的畅通平台，加强对于企业劳务方面的监管力度。第三，结合市场的现状和企业利润变化，适时调整职工的劳务工资，保证劳动者的劳动价值与实际相符，加强工资增长机制和支付保障机制建设。第四，公司进行专项拨款加强职业培训的服务，提高对劳动者的知识技能和综合能力的培养，劳动者的素质得到提高，就必定会带来经济效益上的浮动，并从效益的增长中实现劳动力价值的提升。另外，也要加大收入分配的调节环节，一方面，政府要完善财政政策，构建科学性的财税制度。另一方面，加强社会对劳动职工的基本保障，对低收入者进行适度的补偿，建立多层次、宽领域的社会保障体系。
（二）转变经济增长方式，实现社会主义市场经济的持续发展
在保证经济持续增长的前提下，不断扩展就业机会，保证劳动者的劳动力价值符合劳动量，且能最大限度满足职工的物质保障。劳动力价值的纠正需要经济的扶持，只有在社会大环境处于增长的态势下，才能真正实现资源的合理配置，劳动资金的合理分配，才能将劳动力价值回归到正常的水平上。目前我国的规划只要针对于调整经济的基本结构，实现经济增长方式上的转变，拉动对劳动者的需求力度。经济增长的快速增长是实现劳动力价值正确鉴别的基本要求，但与此同时，劳动者对市场经济额参与程度也不容小觑，只有二者形成良性互动，才能真正意义上实现经济发展，职工受益。为实现经济增长方式的转变，需要从两方面入手，一是要摆脱传统观念的束缚，二是要将单纯的物质依赖和对廉价劳动力的需求转移到综合能力和科技基点上来。要将经济增长的依赖转移到内需的拉动上来，从而提高人民的生活水平，使经济增长真正惠及到人民大众。提高劳动者的基本劳动价值水平，劳动者的消费能力不能轻视。在经济发展的过程中，我国社会主义时期劳动力的真实价值，也需要不断探索。
（三）从民生保障入手，保障劳动者的合法权益
第一，就业是实现劳动力价值的根本基础，只有工作岗位的敞开和扩大，才能真正为职工创造机会，提高劳动收入水平，使劳动者提高劳动效率，就业是民生之本，而不仅仅是通过收入的再分配的硬性方式调整职工的待遇，因此，应该充分重视经济社会发展的目标和基本点，调整我国的就业战略，为劳动者提供适合和可供选择的劳动机会，保证社会的基本就业率。劳动者只有在岗位上进行工作，才能创造出劳动力价值来获得自己的薪金和报酬，满足自己的物质需要，公平合理地享受劳动成果后的经济价值。社会主义市场中的就业问题如若得到解决，就需要政府强化劳动者的就业渠道和就业选择方式，在完善相关法律政策的同时鼓励多形式就业，保证劳动者公平就业的权力。另一方面，要鼓励服务业和劳动密集型产业的加入，从而扩大劳动者的需求容量，积极推进各行业的转型升级，挖掘就业潜力。第二，实现劳动者受教育的平等权利，教育要真正从提高劳动者文化技能方面和综合素质的加强上入手，才能真正缩小收入上的差距，实现劳动者劳动价值的合理纠正。增加教育经费的投入，要注重教育质量的提升，避免其陷入低收入、低素质的恶性循环中。
综上所述，在我国社会主义市场经济的发展道路中，我国始终采用重视积累、轻视消费的发展政策，这种分配结构无疑会造成劳动者价值的低估，而合理进行劳动者价值的鉴别一直是重要议题。在社会主义市场经济条件下，劳动力价值需要通过重新认识，真正意义上从各角度、各层面评估劳动价值，争取从道德约束、政府制度上，保护好劳动者的合法权益。
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