时间：2023-08-09 17:23:25
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目的：研究危重病人实行定人监管对ICU护理管理效果的影响。方法：采用随机分组法将100例患者分为观察组和对照组。观察组实施定人监管护理，对照组实施常规护理，将患者的护理满意度进行分析比较。结果：观察组护理满意度为94%，对照组护理满意度为62%，两组数据对比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对危重病人实行定人监管的护理方式，不仅提高了病房护理的效率，也使病人对护理的总满意度大幅提升，可以在临床中广泛推行。
【关键词】
ICU护理；定人监管；满意度
重症监护病房是对危重病人进行监护和救治的区域，具有完善的抢救设施和护理工具。在一般情况下，危重病人的病情都极为危险，ICU的护理工作也极为困难，护理的质量和效率也有待提高。针对这一现状，我院展开了定人监管制度进行护理，有效改善医患关系，并提升了病人的满意度。使危重病人的康复效果得到明显的提升，为护理工作提供了良好的助力。
1资料与方法
1.1一般资料
在我院选取2015年9月～2016年9月入住开始接受ICU护理且时间不过一周的危重患者100例，采用随机分组法，分为观察组和对照组，每组患者各50例。其中观察组男性患者31例，女性患者19例；年龄19～71岁，平均年龄（49.3±4.6）岁；文化程度高中以下117例，高中25例，高中以上8例。对照组男性患者29例，女性患者21例；年龄18～68岁，平均年龄（47.4±5.1）岁；文化程度高中以下15例，高中28例，高中以上7例。入选标准：患者均为大手术或严重外伤患者，需要监护；患者语言表达无障碍，可以清晰表达自己的意志；自愿参加实验。排除标准：被诊定有精神科疾病的患者；在ICU住院不足一周的患者；在研究中死亡的患者。两组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用常规护理，包括对常规的病症状况护理和必要的病房监护。观察组在进行常规护理的基础上，同时也采用定人监管的方式，具体包括：①上班过程遵循弹性原则。护士长通过了解当日需要护理的危重病人的数量，从而合理的安排第二天需要上班的护理人员人数，并采用流动的方式去任职机动班，对ICU病房保持时刻监察，在ICU的护理工作中有需要的时候，及时投身到ICU护理工作中。②对责任的明确。护理人员需要依照排班表的说明，对自己对应的危重病人进行监管。护理人员要将自己对应的危重病人在ICU病房中的情况进行实时观察并记录，在病人出现特殊情况的时候，第一时间对病人进行照料。③严密监察，履行职责。护理人员需要对对应的危重病人进行信息和资料的了解，明确病人的病情和状况。在医生查房时，对危重病人产生的情况和变化向医生仔细说明，并协助医生为患者完成检查，对患者负责任的进行护理，并进行详细的流程记录。遵从医嘱，对病人进行实时的辅助检查，当异常情况出现的时候，立刻汇报给医生，保障患者的生命安全。
1.3评判标准
评判标准是患者对护理结果的满意程度，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。总满意度为满意率与非常满意率的和。
1.4统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，（P<0.05）差异具有统计学意义。
2结果
根据结果显示，观察组护理满意度为94%，对照组护理满意度为62%，两组数据对比差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
在对患者进行定人监管的护理方法之后，护理人员可以根据自己对应病人的资料进行针对性的护理[1]。当危重病人存在病情恶化的现象时，护理人员可以及时发现并通知医生，采用有效合理的方法进行抢救，极大提高了患者的康复效率，保障了患者的生命安全。定人监管的实施也有效的提升了护理人员的责任意识，使护理人员的业务水平更加精湛，使护理人员在护理工作的进行过程中，逐渐提升自身工作能力。定人监管制度对危重病人的生命安全和病情恢复都起到了重要的作用，充分体现了人文关怀，使护理人员能够更明确的履行自己的职责，从而满足危重病人需求。护理人员首先要听从护士长的统一安排，根据需要护理的危重病人数量，进行合理的轮班，在ICU病房需要护理人员的时候，及时抵达病房，对危重病人进行悉心的护理[2]。护理人员其次要明确自身的职责，对自己对应的危重病人资料和信息进行详细的了解。对自己对应的危重病人要进行实时的观察和记录，当病人产生不良反应的时候，遵从医嘱进行紧急处理。当反应过于激烈，有可能导致危险之际，立刻通知医生，为患者的生命安全作出保障。护理人员需要有极高的责任意识，对病人的康复过程进行细致的监察与记录，并实时对医生进行反馈。辅助医生对患者进行全面检查，确保患者的病情不会发生恶化[3]。当医生不在时，也要遵从医嘱对患者进行辅助检查，保障患者病情恢复情况，预防患者出现异常状况。通过研究显示，观察组护理满意度为94%，对照组护理满意度为62%，两组数据对比差异具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对危重病人实施定人监管的护理方式，使病人充分感受到院方的人文关怀，有效提高了ICU病房的护理效率，保障病人能够得到最全面最细致的护理。定人监管模式在ICU护理中的实行也使ICU的护理质量获得显著的提升，极大改善了紧张的医患关系，大幅提升了患者对护理的满意度，可以在临床中进行广泛的推行。
作者：梅景亮 王晓坤 赵玉秋 赵辉 单位：吉林省肿瘤医院 长春中医院大学附属医院
参考文献
[1]齐利娜.危重患者实行定人监管对ICU护理管理效果的影响[J].中国卫生产业,2015(22):115-116.
急危重病人及家属的心理特点
急危重病人发病急骤，病情凶险复杂，变化无常，甚至来不及诊治，随时都有生命危险，给患者造成紧迫感、危急感、恐惧感等负性心理；由于家属对疾病诊断治疗护理不理解，对治疗护理期望值高，易产生迫切的心情及难于控制的激动情绪，在诊疗护理抢救病人过程中，很容易和医务人员发生冲突造成纠纷。
护 理
①做好心理护理，安慰患者，消除紧张恐惧心理。②立即建立静脉通路，必要时建两路，便于治疗和抢救。③保持呼吸道通畅，有痰者先吸痰，缺氧者立即给予吸氧。④做好各种管道护理，预防并发症，留置导尿管者保持引流通畅及尿道口的护理，预防逆行感染。鼻饲者预防呼吸道误吸、鼻饲管堵塞、恶心呕吐、腹泻、高血糖、低血糖等并发症。胃肠减压者保持减压通畅。⑤按时给药，保证治疗效果，注意观察用药反应。⑥护理，根据病情正确协助患者取舒适卧位，有利于减轻病人痛苦和疾病的治疗。⑦执行分级护理制度，危重一级病人每15~30分钟巡视1次，定时测量生命体征，认真观察病情变化，做好护理记录。⑧加强基础护理工作，为患者提供一个良好的环境，保持病房床单位整洁，病人的头发口腔无异味，对长期卧床病人鼓励协助翻身按摩受压处每2小时1次，预防压疮，指导病人有效咳痰、深呼吸，叩背使肺泡充分膨胀，增加肺活量，促进肺部血液循环，有利于气体交换，预防坠积性肺炎。⑨必要时进行护理会诊，充分发挥本科室骨干护士力量，不断改进护理措施，提出可行性建议，提高护理质量。⑩做好护理查房工作，护士长每日晨间交班后，带领责任护士及夜班护士，重点查危重一级病人、新入院病人、长期卧床病人的病情治疗及基础护理工作，对问题进行当场反馈和指导解决。⑾抓好护理安全工作，避免差错事故发生，对神志不清躁动的病人要加床挡，必要时约束双上肢（加保护垫）。避免坠床和自己拔掉各种管道，需保暖的病人防烫伤，履行告知义务，严格执行三查七对制度和各项技术操作规程。⑿做好交接班工作，执行床头交接班制度，重点交接病情变化、阳性体征、用药反应、特殊检查结果及注意事项。⒀做好抢救工作，建立抢救小组，护士长负责，配备两名护士，抢救药品齐全无过期，抢救器材清洁功能良好，抢救时护士长参与并统一指挥，用什么有什么，叫谁谁到，技术熟练，团结协作，抓住时机，提高成功率。⒁做好消毒隔离工作，对诊断不明确疑似传染病的病人要安排住单间，避免病人的呕吐物、排泄物、血液和体液污染医护人员的皮肤和工作服，必要时戴手套、穿隔离衣，做好消毒工作，提高防护意识，避免交叉感染。⒂做好健康教育工作，给患者及家属讲解相关疾病的必要知识和护理要点，取得信任和配合，减轻应激源，消除危险因素，预防疾病，促进健康。如急性心肌梗死病人，在生活上指导患者近日必须卧床休息，在床上大小便，多吃新鲜水果疏菜，保持大便通畅，吃饭半饱为宜，避免情绪激动，降低心肌耗氧量。诸因素若不注意均能诱发和加重心肌梗死。脑出血病人避免情绪激动，头部振动，避免再次出血。让患者及家属理解消除各种不良因素的目的及方法。⒃合理收费，维护医患双方利益，一日清单发放到位，对患者及家属提出费用问题要解释到位，消除不良因素。
通过对急危重病人的有效护理管理，将最大限度地降低并发症、死亡率，提高治愈率、抢救成功率，避免差错事故及纠纷发生。
体 会
①医护人员增强法律意识，加强法律知识培训，做到知法，懂法，依法行事，保护患者权益。②加强护士基本基能培训，学习新业务新知识，用娴熟的技术为病人提供优质服务，注意观察病情变化，提高分析和解决问题的能力。③加强细节护理管理，做好环节控制。④做好患者及家属的沟通工作，建立和谐的护患关系，取得信任、理解、支持，提高护理质量和患者满意度。⑤履行告知义务，医疗工作是一种高风险职业，病人同意是医疗护理合法性的前提，所以护士应将病情、每项操作目的、风险因素如实告知病人及家属，特殊治疗、护理、检查应征得病人同意，必要时履行签字手续，既尊重病人权利，也是护士自我保护的必要。⑥巡视到位，及时准确，做好各项护理记录，为护士提供有效的法律依据。⑦建立健全各项规章制度，疾病护理常规和各项技术操作规程，护理人员严格遵守，工作中保持清醒头脑，始终把患者的利益放在第一位，避免各种差错与纠纷。
参考文献
1 李惠玲,杨惠花,张妍，等.护理部对急危重患者实施全程人文关怀护理的尝试.中国实用护理杂志,2005,21(2A):68
2 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(4A):66
3 张风清,李珍,黄体纯.护理安全的影响因素及对策.中国实用护理杂志,2005,21(6A):67
4 胡冬梅,杨宝燕,张艳.预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志,2005,21(7A):73
5 张亚仙,王喜华,于姣.五官中心急症护理管理体会.中国实用护理杂志,2005,21(8A):62
【关键词】规范化护理；肠内营养；并发症
文章编号：1009-5519（2007）07-1056-02中图分类号：R47 文献标识码：B
营养支持治疗在危重病人治疗过程中起到非常重要的作用，能否正常实施直接影响到病人的预后，妨碍肠内营养支持实施的常见原因是肠道并发症，其发生与病人的自身病情及实施者的操作有关。我科于2005年对全体ICU护士进行规范化护理培训，现将培训前后的临床资料分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：观察组33例，男22例，女11例，年龄20～80岁，平均53.7岁，为2004年11月～2005年12月住院病人，均实施规范化肠内营养护理。对照组37例，男24例，女13例，年龄12～81岁，平均54.3岁，为2004年1～11月住院病人，仅予常规护理。两组病人均诊断为COPD（慢性阻塞性肺病），重症肺炎以及重度颅脑外伤，采用机械通气，留置胃管。两组在年龄、疾病分类、病情程度、治疗措施方面差异均无显著性。
1.2 方法：营养液均采用荷兰Nutricia公司生产的“能全力”，启封后低温保存，24小时内用完并保持无菌。持续管饲者应用复尔凯800型肠内营养泵。观察组与对照组持续管饲率分别为42.4%与35.1%。
1.3 肠内营养规范化护理培训：内容为理论知识和操作培训，包括肠内营养支持的理论、病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。重点是营养液的配制和输注、实施中的护理与监测。培训完毕组织理论和操作考核，制订管饲操作流程与质量标准。培训率达100%，考核掌握率100%。
2 结果（见表1）
3 讨论
3.1 规范化护理培训：目前ICU肠内营养的实施由护士操作，操作的规范与否直接影响治疗效果。从表1中看出，经培训后实施规范化护理，肠内营养胃肠道并发症发生率观察组显著低于对照组。共培训ICU护士15名，培训前理论操作综合成绩81～90分5人，占33.3%，90分以上2人，占13.3%；培训后考核综合成绩90分以上14例，占93.3%；有1名低年资护士考核成绩86分，1周后再次考核成绩90分以上。因此，规范化护理培训对防止肠内营养并发症和提高护士的业务水平有重要作用。
3.2 病人的评估量每4小时1次，可能存在反流误吸的危险者选择经小肠管饲，2次评估胃残液量大于200 ml予停止管饲。评估鼻胃管的插入长度，有无脱出及移位。有1例病人评估存在反流误吸后予选择经鼻肠管管饲后未发生此并发症。
3.3 营养液的配制和输注：能全力启封前后注意无菌原则，余液低温保存。营养液输注温度保持在38～40 ℃，输注速度60～120 ml/h。按24小时所需肠内营养液的总量设置输液泵每小时的输入速度，均匀输注肠内营养液。加强巡视及时识别并排除肠肉营养泵报警，保证营养液按时输完。输注营养液时，遵循浓度从低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则。在持续管饲过程中，每隔4小时常规予温开水20～30 ml冲洗管道，管饲前后冲洗管道。营养泵管每24小时更换1次。规范化培训后掌握好输注营养液时的“三度”，即适宜的浓度、速度及温度[1]，有效地减少腹胀、腹泻、反流和误吸等肠内营养常见并发症的发生。本组出现鼻胃管堵塞4例，经温开水冲洗后通畅。
3.4 并发症的监测：腹胀和腹泻是常见的胃肠道并发症，营养液温度过低、用量过多、输注速度过快、被污染或放置时间过长等原因均能引起。临床上常因腹泻而停止或者放慢营养支持的速度，导致滞留ICU时间延长。通过实施规范化管理，有效地减少了营养液温度过低、用量过多、输注速度过快、被污染或时间过长等因素，大大减少了胃肠道并发症的发生率。观察组出现腹泻3例，经调节能全力输注速度及应用止泻药后缓解。
危重病人由于胃肠动力不足，胃内潴留易致胃内容物的反流。本科对危重病人予半卧位，抬高头位至30～40度，定时评估胃排空情况，对气切套管和插管的低张气囊及时注气，定时检查，以防止反流、误吸等情况[2]。一旦发生误吸出现呼吸困难时应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽出胃内容物，防止进一步反流造成严重的后果。
危重病人经历了严重的损伤打击及手术创伤打击，生命潜能已到极致，术后极容易出现肺部感染，另外患者需要置入多种管道，以及一些侵入性操作，从而术后肺部感染发生率明显提高，肺部感染居各部位感染的首位，可导致病人死亡率增高、病愈率降低、住院时间延长、医疗费用增加。因而严格的消毒隔离与无菌技术的操作是医护人员针对这类病人的一项重要任务。
1感染因素
1.1病人方面：病人病情危重，创伤及手术的双重打击等；往往需长时间卧床，导致肺活量下降、咳嗽反射减弱，呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退、防御功能减弱。
1.2病房空气：如病人家属较多，医护人员进出次数多，操作多，若无空气净化设备或通风不足，势必造成了人多菌株杂的环境。
1.3误吸：口咽部定植细菌误吸是肺部感染的最主要发病因素，咽和咳嗽反射减弱或消失容易发生误吸。
1.4交叉污染： 医务人员护理感染病人或接触带菌污物后，手上定植菌可骤增，如不洗手直接接触其他病人，则极有可能造成病人间的交叉感染。带有病原体的飞沫也常成为交叉感染的传播者，细菌或病毒可通过病人的咳嗽或喷嚏以飞洙的形式传给其他人。使用的呼吸器面罩、氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等呼吸设备及监护仪、病人的床旁桌、柜也可成为交叉感染的重要传播途径。
1.5侵入性操作: 如气管切开或气管插管的病人口腔细菌更容易进入下呼吸道引起感染，加之吸痰等操作污染可引起下呼吸道感染，发生医院内肺部感染的机率会增加。
1.6药物因素
1.6.1用呼吸抑制剂药物及激素类均可降低病人机体对外部侵袭的免疫力。
1.6.2 大量抗生素的使用，杀灭了敏感的、非致病的口咽部正常细菌，因而失去了对致病菌的抑制。
2 护理对策
2.1医务人员自身的严格管理： 强化医务人员的无菌观念，严格执行无菌操作规程，限制人员的出入，防止交叉感染。为保护病人及医务人员，在进行呼吸道处理、伤口换药等操作时，均应戴一次性手套或采用不接触的操作方法。
2.2 病室环境的管理:每天进行室内通风2次(15—20min每次)，增加病房的空气流通，病房温度控制在22℃ 一25℃，相对湿度在55％ 一65％之间，每日紫外线消毒2次，最好安装空气净化机。病房地面和床、桌面应采用含氯消毒液擦拭，避免尘土飞。非感染病人与感染病人应分房管理，特别是气管切开的病人应实施保护性隔离。
2.3认真落实手卫生:医务人员的手消毒在感染传播途径中医务人员的手是造成感染的重要原因，洗手是防止感染传播的重要而又简单的措施，医务人员在每项操作前后均要洗手，或使用快速手消毒液。
4上呼吸道的护理
资料报道：肺部感染大部分细菌来源于口咽部常住菌，口腔清洁度不够，分泌物未及时清理，口鼻腔内的细菌会漏进下呼吸道，因此，做好口鼻腔的清洁护理是预防肺部感染的重要措施。口鼻腔分泌物要及时吸干净，以达到口腔清洁的目的。并可根据口腔pH值来选用口腔护理液，每周对口腔分泌物进行细菌培养，并做药敏试验，根据药敏结果选择合理抗生素，预防菌群失调。
5下呼吸道的护理
患者长期卧床，可因为肺部浓痰聚积，排痰不畅而继发感染，因此要及时有效吸痰，确保呼吸道通畅。指导示范患者掌握主动有效的咳嗽动作，嘱患者半坐位，先深吸气后憋住，然后借助胸腹肌的力量在呼气时用力咳嗽，使肺底的分泌物在咳嗽的震动下产生痰液运动而将痰液咳出，对卧床患者定时翻身叩背，促进痰液排出，每1～2 h翻身叩背1次，使痰栓松动，容易咳出。进行气道内吸痰时应严格遵循无菌操作原则，操作前后洗手、戴口罩及无菌手套，先吸气道内痰液，再吸鼻腔内痰液，吸痰动作应轻柔，对于痰液粘稠的病人在吸痰前常气道内滴人稀化痰液的药物后再吸痰。稀释痰液以利于排出，起到预防肺部感染的作用。每班观察气道内的痰液色、量及性状，每次吸痰后评价吸痰效果。
此处，加强气道的湿化也很重要，可通过间断或持续气道湿化的方法，以防止痰液干结，促进痰液排出，病人吸痰盘，每日更换一次，采用一次性封闭式吸痰管或吸痰管一用一销毁，如病人做了气管切开应在病人气管套管外口覆盖双层湿纱布，避免干燥的空气进入气管内。
6合理使用抗生素
制定合理使用抗生素的措施，严格掌握抗生素的适应证，对单纯的病毒感染，一般不用抗生素治疗，患者不能同时使用多种抗生素。在临床确定用药前应尽早采集各种标本做细菌培养及药敏试验，根据结果选用最敏感的抗生素，避免乱用抗生素。
枳实：破气，散痞，消积。治胸腹胀满，痞痛，便秘，胃下垂，泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于实热便秘、积滞腹痛、泻痢不爽。
桃仁:破血行瘀，润燥滑肠。治热病蓄血，血燥便秘。
延胡:索活血，散瘀，理气，治心腹腰膝诸痛，癥瘕，跌打损伤。
火麻仁:润燥，滑肠，活血。治肠燥便秘，消渴，痢疾。
中药穴位贴敷治疗便秘，既有药物、又有穴位的双重治疗作用。药物可经局部皮肤组织吸收，可避免肝脏及各种消化酶、消化液对药物成分的分解破坏；同时也避免了因药物对胃肠的刺激而产生的不良反应。神阙穴是人体生命最隐秘最关键的要害穴窍，是人体的长寿大穴。神阙为任脉上的阳穴，命门为督脉上的阳穴，二穴前后相连，阴阳和合，是人体生命能源的所在地，经穴位给药，药物成分通过经络感传影响多层次的生理功能，可产生相互激发和协同作用，引起生理上的放大效应。通过对治疗组和对照组患者总体疗效、首次排便时间上有明显差别，说明治疗组在治疗便秘及快速通便方面优于对照组。两组患者均未出现明显不良反应。总之，穴位贴敷治疗便秘方便、安全有效、无副作用、又无痛苦，价格低廉。
参考文献
［1］丁元伟，林曼棚，赵英恒，等. 替加色罗对老年功能性便秘患者直肠动力和直肠感觉功能的影响［J］ .中华老年医学杂志，2006，25 ( 10 ) ：732-734.
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0148-01
危重病人的护理是护理工作中的重要内容之一。危重病人病情复杂，变化快，随时可危及生命。因此，作为护理人员应具有高度的责任心和良好的医德医风，并应熟练掌握各项抢救技术及护理程序，详细观察病情，做到精心护理，必要时制定周密的护理计划，设专人进行监护，以保证完成相应的护理措施。
危重病人涉及的科系广泛，通常包括各种原因的休克，各种脏器及器官的衰竭，大量出血，弥漫性血管内凝血，重型创伤，以及心肺复苏，脑血管意外以及有机磷农药、安眠药中毒等居多。
通过二十余年的护理实践和理论学习，对危重病人的护理总体来说应采取以下几方面措施。
1、选择适当的环境
将病人安置在单人病房，如无条件留住大病房时，最好用屏风遮挡，病室应保持安静，整洁，空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，以便于观察及护理。
2、加强基础护理
2.1 危重病人身体极度衰弱，抵抗力低下，生活不能自理，如果基础护理做得不好，极易发生并发症，严重威胁病人健康及生命。因此，对危重病人加强基础护理特别重要，护士应定期协助病人翻身，保持皮肤及床铺的整洁，防止褥疮和坠积性肺炎的发生。
2.2 做好口腔护理，以保持口腔清洁，如病人张口呼吸时可用一层湿纱布盖在口上，以防止口腔黏膜干燥，以预防并发症。
2.3 注意眼睛的护理，保护角膜，对眼不能闭合的病人，应涂以眼膏或盖以凡士林纱布，防止角膜干燥及损伤。
2.4 各种导管及管道应保持清洁，通畅，做到定期检查，防止脱落，扭曲，折叠或堵塞，以免造成不良后果。
2.5 昏迷病人头应偏向一侧，以防呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。呼吸道分泌物多时，应及时抽吸，以保持呼吸道通畅。
3、保证供给足够的营养
危重病人机体对营养物质的需要量增加，而病人的消化吸收能力减弱，为保证病人摄入足够的营养和维持体液平衡，应设法增进病人的食欲，可给予高热量，高维生素，易消化的饮食，必要时采取人工喂食或静脉输液等方法，供给足够的营养和水分，以增强患者的抗病能力。
4、确保病人安全
对意识丧失，昏迷，谵妄，躁动等病人，应注意保护其安全，必要时加床档或应用保护具，以防坠床摔伤，清醒病人如要起床，应予以扶持，防止跌倒，护理人员对危重病人应协助做好生活护理，以防意外。抽搐牙关紧闭的病人，应用开口器放牙垫，以防咬伤舌头。
5、保持肢体的功能位置
长期卧床的病人，由于活动少，容易发生肌腱韧带功能退化和肌肉萎缩，关节强直或足下垂，因此，在护理时，应注意保持病人肢体的功能位置，在病情允许时，可每日为病人做肢体被动运动2～3次，如内展，外旋等活动，并进行按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，并可预防静脉血栓的形成。
6、加强巡视，严密观察病情
护理工作是整个医疗工作的最前哨，护士如同哨兵，应具有敏锐的观察力和分析能力，对于危重病人，更应做到密切观察，微小的病情变化也不应忽视，要养成观察习惯，善于发现问题，及时予以正确的处理，我院护理部严格贯彻执行三级护理查房制度，强化护士按时巡视病房，使许多病人能及时发现病情变化，赢得了一次又一次的抢救机会。
危重病人病情变化快，如不及时发现，及时抢救，即会危及生命。因此，对危重病人观察应注意以下几点。
6.1 密切观察生命体征。体温，脉搏，呼吸，血压是衡量机体状况可靠指标。对于危重病人，必须按时测量，可根据病情需要2～4小时测量一次，休克病人必要时5～10分钟测量脉搏，血压一次。
6.2 意识的改变：意识状态，可以反映大脑皮层的功能状态，是病情严重与否的重要标志之一。有些疾病可引起不同程度的意识障碍，如出现意识模糊或昏迷，提示病情恶化，有些病人可能出现意识反常现象，如肝昏迷病人，在昏迷前期可有性格和行为的改变，应引起注意，往往有些医护人员会出现错误的判断，认为病人调皮，闹事等。又如肺性脑病的病人，如出现头痛，烦躁不安，语言迟钝嗜睡等症状，则被认为一时兴奋或安静休息，意识的改变还有谵妄和晕厥，均应注意观察。对于颅脑疾病和某些全身性疾病，如中毒性疾患，尿毒症昏迷，肝昏迷，糖尿病性昏迷，均要加强意识方面的观察。
6.3 瞳孔的变化：瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指标，在观察时应注意瞳孔的大小、对光反应，瞳孔的变化常为昏迷病人提示某些病因，也反映出病情的变化，观察时如发现双侧瞳孔散大，则考虑有颅内压增高、颅内损伤或颠茄类药物中毒的可能，病人临终前也表现双侧瞳孔散大，同时对光反射迟钝或消失，双侧瞳孔缩小常见于氯丙嗪类、吗啡类药物中毒以及有机磷农药中毒和尿毒症。两侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，可能是脑疝的早期症状，对急性昏迷的病人如发现双侧眼球同向偏斜，则提示有脑出血的存在。
【关题词】 危重；气管切开；评估；并发症；护理。
气管切开术是抢救危急重症疾病的重要方法之一， 临床中有些病例行气管切开术的风险较大，如颈短肥胖、强迫、肿瘤侵犯颈胸段气管、凝血异常等，并发症发生率高。我们将其称为高危气管切开［1］。对这类高危病人进行术前必要的安全评估，选择恰当的手术方法，再加上术后精心护理，可有效降低手术并发症。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
将2007年7月~2010年7月河南省人民医院老年临床医学部呼吸科危重气管切开病人70例作为研究对象，其中男45例、女25例；年龄55~74岁，中位年龄60.2岁；各类高危气管切开中，颈部巨大肿瘤侵犯颈段气管者10例，颈短肥胖、体重指数大于30kg/m217例，强迫者38例，重症监护病房术后高危病人出现凝血异常和血小板减少者5例。
1.2 方法
对于肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查，了解气管受累程度及气管移位情况，以选择适当的方法行气管切开。若手术中气管定位有困难，以喉结和颈正中线作为参考标志，逐层分离，必要时切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管前壁。本组4例肿瘤侵犯颈段气管前壁较局限者，先局麻切除肿瘤，再行气管切开；若气管切开术中窒息，立即行环甲膜切开，或横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管，术后再放入常规的气管套管；对于17例颈短肥胖者，术前尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，术中尽量用拉钩将气管向上拉；对38例强迫不能平卧者，尽量在备有抢救器械的手术室内进行；对于怀疑有凝血功能异常的5例病人，暂停抗凝治疗，血小板计数少于30000 /uL或(和)出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能，此类病人手术时要缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。
2 结果
本组所有病例气管切开手术均完成。其中，6例术中窒息，3例紧急行环甲膜切开，另外3例横断气管前壁后在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功；3例术后出现气管造口出血，12h内出血约200mL，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎出血；2例术后第二天逐渐出现颈部、胸前皮下气肿，经皮下排气，气肿消退。
3 安全评估
3.1 气管切开术前首先明确病人能否垫肩平卧头后仰，若病人只能平卧或坐位，不能充分暴露颈部，手术难度增加。若为颈短肥胖者，手术难度和风险更大，此类气管切开必须在备有抢救器械的手术室内进行。
3.2 除非紧急情况必须行血常规和出凝血时间的检查，特别是使用过抗凝剂的病人，以便预测病人出凝血的情况。若出凝血时间大于正常值的10%或血小板计数少于50000/ul，切开气管要慎重［2］。
3.3 对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查了解气管的行径、气管的受累程度以及气管的移位情况，以便制订不同的手术方案。
4 术后护理
4.1 术后 术后早期病人一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出，但要经常转动，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞［3］。
4.2 一般护理对策：气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反映病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。因此，护士要观察病情变化，床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应由专人护理。室内温度和湿度要适宜，室温保持在22℃左右，相对湿度在80%～90%［4］。天气干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润［5］。
4.3 针对性护理对策：防止气管套管脱出，气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中，发生此类情况后应及时采取相应的护理措施。
4.3.1 套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据病人的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
4.3.2 注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧时病人不舒适。对于术后皮下出现气肿的病人，气肿消退后带子要及时加紧。
4.3.3 在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
4.3.5 保持呼吸道通畅吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤。②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2～3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15S，尤其是呼吸衰竭病人，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达到一定深度时再放开吸痰。⑤吸引负压以6.7kPa（50mmHg）为宜。⑥在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清洁内管：气管切开后应每3～4h 清洁内管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着在外管上引起呼吸困难。
4.4 预防感染的方法：①病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。③保持喉垫局部清洁，每天更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。④定期行空气培养及管道的细菌培养。
总之，护理人员要充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，对降低手术并发症，提高生存率与生存质量具有重要意义。
参考文献
［1］ 吴在德.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 佟凯.气管切开的适应症与手术时机的选择［J］.中级医刊，1997，32（5）：1.
［3］ 郭桂芳，姚兰.外科护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2001.
【关键词】“以病人及家属为中心”;催费理念；护理体会
医疗技术的提高，医疗成本的增加。使患者住院费用上涨。虽然一日清单增加了费用支出的透明度，但是部分患者仍不能按时交纳住院费用，催费也就成为护士的一项工作内容。
现有的催费情况：护士按照医嘱项目，记账催费，完成治疗。但是因患者及家属经济条件、知识水平、性格、对疾病的认识不同，及医疗水平的影响，使有些患者在护士催费时产生不满，发生纠纷。请医生解释时，因害怕医生不尽心治疗，对医生的话表示理解，转身则对护士不满，甚至投诉。
护理体会：
1待病人的态度
礼貌对待患者及家属的查账要求，耐心解释。护士的表情对患者和家属有直接感染作用，和蔼可亲的表情和文雅的举止，可以转换患者的不良情绪和语言。尊重病人的人格，对病人及家属说话时态度温和诚恳。
2加强过程的管理
病人住院期间，每日及时将一日清单发放给病人。耐心向病人及家属解释清单中的项目。在病人欠款情况下，不是无情的停药，而是做到以诚相待，为病人留出了准备费用的时间，从而保证治疗。医护合作，医生协助主班护士催款，主班护士早晚查看病人费用情况，并及时通知病人家属，使其做到心中有数，以免因取不回药影响病人的治疗。提高护士记账的准确性，防止错记、漏记及多记，养成良好的记账习惯，记账后仔细核对，以免发生纠纷。
3加强与病人的沟通
及时告知病人费用发生情况，增加透明度，重大诊查项目要争得病人同意，以取得病人的理解与配合。对病人有高度的责任心和深切的同情心，合理检查、合理用药、合理治疗，降低医疗费用，减轻病人负担。善于准确的分析患者心理状况，应用沟通技巧缓解人际关系中的对峙气氛，化解矛盾。
4提高护士自身修养
【摘要】目的：探讨外科危重病人肠内营养支持的护理观察效果。方法：随机选取我院外科重症病人126例，根据其临床症状均给予适当的肠内营养支持，并对其治疗前后的数据结果进行对比分析。结果：经分析对比得知，临床给予肠内营养后，患者的血清白蛋白、前白蛋白等数据明显增高，其他相应指标改善较明显。结论：对外科危重患者采用肠内营养治疗可明显改善患者的临床指标，并可有效防止营养不良及免疫力低下等情况的发生几率，有助于患者的身体康复。
【关键词】外科危重患者；肠内营养；临床分析
外科危重患者临床常合并发生多器官功能疾病，可同时出现吞咽困难及进食困难等情况，也可由于患者的营养供给不足，进而导致多种并发症的发生，死亡率较高。针对此情况，及时给予适当的营养支持可在一定程度上改善机体的器官、细胞功能及代谢情况。临床常采用肠内营养支持的方法对其进行治疗，其优点是当食物通过肠道时，可促进肠蠕动和肠道激素与免疫蛋白的释放，进而保护肠粘膜，减少并发症的发生，改善患者的临床预后效果。现将我院的分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:随机选取2008年1月至2009年1月我院外科危重病房病人126例，男72例，女54例，年龄15-80岁。所有患者入院前检查，均无重要器官器质性病变、糖尿病和其他营养代谢疾病。其中，胃癌患者54例，胃溃疡大出血38例，结肠癌27例，重症胰腺炎19例，粘连性肠梗阻12例。诊断一周内给予营养支持，时间为三周。患者在性别、年龄、发病至治疗时间均无明显差异。
1.2 方法:临床在给予患者营养支持时，应先吸除口腔内的分泌物，然后取患者半卧位将鼻饲管的前端插入胃内，确认畅通后，根据病人的情况分别放置复尔凯鼻肠营养管或复尔凯空肠造口管，应用复尔凯型输注泵控制输注速度和剂量，可先给予5%的葡萄糖盐水500ml，观察患者无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状后，可给予能全力500ml，可采用连续泵注的方法。10-12d肠内营养即可减量或停用。营养管留于体内时问为12-15d，患者进食稳定后即可拔除营养管。在治疗过程中同时观察患者的临床指标变化情况，采用SPSS10.0进行数据分析（P≤0.05）。
2 结果
经分析对比得知，临床给予肠内营养后，患者的血清白蛋白、前白蛋白等数据明显增高，其他相应指标改善较明显，见表1。
3 探讨
临床根据外科重症患者的症状给予适当的营养支持，可明显改善其生活质量，同时又可改善患者的营养状况，从而使手术并发症的发生率和病死率降到最低[1]。在给予营养支持时，应注意避免过度喂养，以免加重临床症状及对器官的负担，进而影响营养物质的代谢[2]。在治疗的同时，应注意患者生命体征的稳定。通过营养支持，增加机体免疫力，保证细胞和脏器的正常功能，创伤愈合，进而使相关并发症（多器官功能障碍综合征)和病死率降至最低，减少住院天数和降低住院费用，保证患者的身心健康。
在给予肠内营养前，应向患者详细介绍肠内营养的优点及在输注过程中可能会发生的并发症，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应。临床应用肠内营养支持的方法，可改善危重患者的营养状况，减少并发症及对肝肾功能造成的损害，进一步提高治愈率并缩短病程。临床口服普通食物的方法不能达到营养需要时，在治疗时可通过肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持来提供维持生命所需的营养物质。不同的营养途径对病人的影响也不相同，针对患者的病情及时选用适当的营养素，可更好的提高病人的营养状态、增强免疫功能、减轻机体的炎症反应以及改善临床预后具有重要临床意义[3]。护理人员对患者经肠营养疗法，可从低浓度开始，由少至多逐渐增加给药剂量。注入时应根据病人排便状态进行调节。肠内营养是一种经济、安全有效的营养支持方法，可有助于患者胃肠功能和形态的恢复，实施操作也较方便。
此研究采用能全力营养液对其治疗，优点是能全力营养液含有膳食纤维，具有营养完善且均衡、不含乳糖、低渗透压、低肾溶质负荷、生物利用度高等特点，在提供充足的能量、氮量和必需脂肪酸的同时，又可有效地预防血糖升高、高渗透性腹泻、肝肾负担增加等情况的发生。经研究得知，患者在给予营养支持前后的空腹血糖与治疗前相比存在显著差异，说明肠内营养支持符合生理状态。同时，经肠内营养支持的患者，其血清免疫球蛋白及淋巴细胞计数增加，说明肠内营养支持提高了病人蛋白质的合成率，对免疫功能的恢复有较好的促进作用[4]。
临床给予营养支持的目的是通过尽早实施肠内营养从而使肠外营养的并发症减少，从而改善患者的临床症状。而经鼻腔置管的病人通常用口呼吸，往往导致口腔干燥情况发生。管饲时由于缺乏实物对口腔腺体刺激使吐液分泌减少，可让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味食物。为防止齿龈黏附，齿龈和粘膜感染，应每日刷牙或用0.5过氧化氢漱口。昏迷病人，应每日用生理盐水擦拭口腔,并检查有无破溃，防止口炎性腹泻或感染。
参考文献
[1] 黎介寿.应激病人的代谢与营养支持[J].外科理论与实践,2000,5:70~72
[2] 黎介寿.肠内营养一外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23:67~68
[3] 谭惠众，谭振字，李宏伟．普外科危重患者实施自制营养液胃肠内营养支持的临床观察 [J].临床医学,2008,28(4):8~9
关键词：纤维支气管镜灌洗吸痰术；重症肺炎病人；护理
中图分类号：R563.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-148-01
全球三大高死亡率的疾病分别是肿瘤、心血管疾病和肺炎。而重症肺炎发病速度快、急救成功率低、死亡率高的特点，成为本院临床研究中的重点。并且在治疗上花费较大，容易使患者心理上产生不良因素。2011年12月到2012年12月我院收治的60例重症肺炎患者，在传统的机械通气和气管插管治疗基础上，采用了纤维支气管镜灌洗吸痰术进行治疗。同时加强对患者手术前、手术后的护理工作，病人病情都很快得到好转出院。现将我院对重症肺炎患者的护理工作总结如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
60例重症肺炎患者于2011年12月到2012年12月收入到我院治疗，其中有30例患者是均因“咳痰、咳嗽，发绀伴喘息”，诊断为重症肺炎[1]。体温在36.7-37.8度之间，脉搏平均每分钟在120到126次之间，呼吸平均每分钟30到36次之间，平均血压155/85mmHg到165/95mmHg之间。60%患者出现意识恍惚、反应力差的现象，85%患者咳嗽中伴有大量的黄浓痰、呼吸急促、喘息严重，同时还有60%的患者出现半身瘫痪、失语等现象。85%的患者双肺出现感染较为严重，肺部纹理多且粗的现象，I型呼吸系统出现衰竭、碱中毒。
1.2 一般方法
1.2.1 手术前心理护理
纤维支气管镜检查时，需要病人及家属的配合，但是患者家属缺乏对于纤维支气管镜的相关知识，容易出现不安、焦虑的情绪。所以为了配合病人治疗，手术前对病人及家属的安抚工作极其重要。我院在心理护理上采取了一对一的指导方式，向患者及家属介绍进行纤维支气管镜的目的、手术过程以及手术前家属需要注意的事项。同时还要让患者及家属了解进行纤维支气管镜检查术的必要性、安全性，为患者建立战胜疾病的信心，缓解病人的心理压力，稳定情绪，从而才能积极的配合医护人员的工作，完成诊疗工作。
1.2.2 手术前常规准备
在进行纤维支气管镜检查术前四个小时不能进食、进水，手术前三十分钟向患者注射0.5毫克的阿托品。在手术前将抢救用品准备好，避免手术中出现突发现象而手忙脚乱。手术前需要准备好的设备有，纤维支气管镜、除颤仪、心电监护仪、吸痰器、气管插管等。同时，还要检查各种仪器在手术中是否能处于正常工作状态。手术前需要准备急救药品以及肾上腺素等。手术前将氧气流量调至7升每分钟到9升没分钟，向患者做出必要的解释工作，消除病人在手术前的心理负担。
1.2.3 手术中护理
病人在手术中，在病人颈部、肩部下放置一个软枕，目的是为了打开病人的气道，使得病人吸氧达到每分钟7升到9升，同时护士要对心率、呼吸、和血氧饱和度等数据进行记录和监护。按照医生的要求将纤维支气管镜从病人的口或鼻中插入，吸净气管内的分泌物，使患者在手术中保持呼吸道通畅。
1.2.4 术后护理
做完纤维支气管镜后，为病患擦干净口鼻周围分泌物，同时做好后期的护理工作。病人在手术后的三个小时内不能进食、进水，观察并记录患者有无出现大量咳血、气胸等症状。同时告知患者家属在做完纤维支气管手术后常出现的一些现象，安抚家属情绪。
2.结论
在这30名患者中，有60%的患者伴有糖尿病、高血压的病史，30%的患者伴有脑卒中，10%的患者伴有帕金森综合症病史。入院后有30例重症肺炎患者采取抗感染、化痰、机械通气治疗，但治疗效果并不明显。所以30例患者在基础的治疗上，才用了纤维支气管镜灌洗，每天局部给药1次，效果比较明显。肺炎重症患者平均在治疗后的12天病情出现好转，康复出院。比较手术前、手术后病人的基本情况，差异均有统计学意义（P
3 讨论
在我院ICU监护室重症肺炎患者在临床药物治疗中，多采用抗感染、机械通气、气管插管、化痰等方法治疗。但传统的方法在治疗中，并没有取得较好的疗效。目前在治疗重症肺炎患者采用纤维支气管镜灌洗吸痰术改善患者换气、通气功能，已经有了明显的效果。因此，重症肺炎患者在基础的治疗上采取纤维支气管镜手术，已成为临床诊断和治疗中重要的方法，也是一项安全性较高的诊疗技术，对患者的创伤性较小。重复操作性和可控性较强[2]。纤维支气管镜灌洗吸痰术在治疗中，能够彻底清除患者气管中的分泌物，解决患者气道堵塞的现象，同时还能有效地改善通气换气功能。只有做好手术前每一个阶段的护理工作，才能够准确的获取病原治疗，有利于今后的临床治疗。手术前做好充分的准备，手术中积极配合医生以及做好对仪器的检测，术后良好的护理。才能帮助患者快速恢复，减轻患者经济负担，同时还能大大降低重症肺炎患者的死亡率。综上所述，目前在重症肺炎患者中，采用纤维支气管镜灌洗治疗已经取得了明显的效果，有利于往后的临床工作的顺利进行[3]。
参考文献：
[1]夏周萍.1例重症肺炎病人行纤维支气管镜灌洗吸痰术的护理[J].全科护理， 2013，11（10）：958-959.
