时间：2023-08-10 17:01:09
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【关键词】 阴阳五行学说； 解剖学； 生理学
根据中医阴阳五行学说和解剖生理学的相关知识，笔者认为，脏腑之阴阳，即是交感神经和副交感神经之间的动态平衡关系，这种平衡关系是脏腑阴阳学说的解剖生理学基础。由于脊髓节段神经分布的特点，有的脏器出现功能异常，植物神经系统对该脏器进行调整时，由于定位以及神经分布的特点，结果就会导致“多脏器调整”。多脏器调整是中医阴阳五行学说生克乘侮理论的解剖学基础。
1 相关解剖学知识
1.1 脊髓节段、内脏植物神经与脏器解剖关系见图1。
1.2 内脏感觉的特点内脏感觉存在以下特点：内脏对刺激的定位性差，故内脏的定位感是不准确的。内脏对牵拉、膨胀和冷热刺激敏感，而对切、割等刺激不敏感。一般认为内脏感觉的传入途径分散，即一个脏器的感觉，可经几个脊髓节段的脊神经传入中枢，而一条脊神经又可包含几个脏器的感觉纤维［1］。
2 阴阳学说和植物神经功能的诸多相似之处
2.1 相互对立
2.1.1 阴阳相互对立阴阳学说认为自然界一切事物或现象都存在相互对立的阴阳两个方面。阴阳两方面的相互对立，主要表现在它们之间的相互制约，相互消长。在人体的正常生理状态下，阴阳两个对立面，不是平静和互不相干的共处于一个统一体中，而是阴阳不断地相互排斥、相互斗争的过程中推动着人的生长壮老的变化［2］。
2.1.2 交感和副交感神经系统相互对立大部分内脏器官均接受双重神经支配，而且其效应往往是相反的。如交感神经系统促进心脏的活动，而副交感神经则抑制心脏的活动。
2.2 相互消长
2.2.1 阴阳相互消长阴阳的相互对立、相互依存不是处于静止不变的状态，而是始终处于“阳消阴长”和“阴消阳长”的运动变化中。在正常情况下，这种阴阳消长是处于相对平衡状态的。如果这种“消长”关系超过一定的限度，不能保持相对平衡，就会出现阴阳某一方的偏盛偏衰，在人体即是病理状态［2］。
2.2.2 交感副交感神经系统活动相对消长当机体处于安静状态时，副交感神经系统的活动相对地占优势，这时胃肠活动加强，消化液分泌增加，从而有利于食物的消化和吸收；同时心搏减慢、减弱，血糖降低，瞳孔缩小，这些都有利于机体能量的贮备。
2.3 相互转化
2.3.1 阴阳的相互转化阴阳对立的双方，在一定条件下，可以向其各自相反的方向转化，阴可以转化为阳，阳也可以转化为阴［2］。
2.3.2 交感和副交感神经功能的相互转化交感与副交感神经系统的作用在某些特殊情况下，也可以相互转化。如在胃肠的紧张性已经很高时，副交感神经的作用将不再引起兴奋而是起抑制作用；而在胃肠的紧张性已经很低时，则交感神经的冲动将对它起兴奋作用。这说明自主神经的作用并不是固定不变的，而是与所支配器官本身机能状态相关联的。
3 讨论
综上所述，中医阴阳五行学说和交感、副交感神经系统功能有很多的相似之处。
人是一个有机的整体，都可以用阴阳两方面来加以概括说明。人体脏腑组织的阴阳属性，就大体部位来说，上部为阳，下部为阴；体表属阳，体内属阴；外侧属阳，内侧属阴。就体内脏腑来说，六腑属阳，五脏属阴；上部的心肺属于阳，下部肝肾属于阴。具体到每一个脏腑，又有阴阳之分，如心有心阴心阳，肾有肾阴肾阳等。总之，人体上下、内外各组织结构之间，以及每一组织结构本身，无不包含着阴阳的对立统一，都可以用阴阳来加以概括说明［2］。
笔者认为，脏腑之阴阳，即是交感神经和副交感神经之间的动态平衡作用，即：使脏腑功能增强、血流加快为阳，反之为阴。植物神经系统的交感神经和副交感神经之间的动态平衡关系是脏腑阴阳学说的解剖生理学基础。
人体对于疾病是一个不断自我侦测、自我调整的过程，因此，调整是机体对付疾病的基本手段和方法。这种调整主要是通过植物神经系统自动完成的。
神经系统对脏器的调整是基于以下两点实现的：①内脏的病变是通过植物神经自动侦测和自动反馈的；②机体对病变脏器的调整主要是通过植物神经系统自动完成的。
由于中枢神经对病变脏器的定位不准和脊髓节段神经分布的特点，如交感干、同一节段支配多个脏器，多个节段支配同一脏器、神经节转换神经元等，一旦有的脏器出现功能异常，植物神经系统对该脏器进行调整时，就会出现对多个脏器的调整也就是前面所说的“多脏器调整”。多脏器调整是中医阴阳五行学说生克乘侮理论的解剖学基础。
多脏器调整的结果，使得本来功能平衡正常的脏器变得不正常（功能增强或者减弱）。笔者认为，多脏器调整是中医五行学说生克乘侮理论的解剖学基础。当某一脏器出现功能异常，比如虚或实（功能的强弱），机体本身就会对这一脏器自动进行调整。
在这种调整过程中，六腑因为担负着日常消化吸收以及排泄的主要任务，因此，更容易影响到机体的阴阳平衡，六腑功能的改变对机体阴阳五行平衡影响更大、更明显。当然，多脏器调整虽然对机体有一定的影响，但在正常情况下，是可以令机体逐渐恢复正常的，但是如果调整过度，则会导致各种病理现象。例如，当胃肠功能（暂且简单的以功能论）不足时，植物神经就会对胃肠功能进行调整（副交感神经兴奋性增强），以加强其功能，这种加强包括增加胃肠蠕动和促进血液循环，与此同时，抑制了心脏功能，加强了肺功能。按照中医五行相生相克理论，心功能被抑制则表现为心血不足，会导致血虚无以滋养于脾，致脾气虚弱，表面上看，是脾气虚弱导致的胃肠功能下降。实际上，是因为胃功能虚弱，植物神经对其调整的同时，抑制了心的功能，与此同时，加强了肺的功能。可以理解为金（肺）反侮火（心），同时对肝脾肾都有影响，从而打乱了五脏之间的动态平衡。因此产生了五脏相互影响相互制约的“相生相克、相乘相侮”现象(见图2)。
因此，机体的“多脏器调整”是脏腑疾病相互影响的基本原因，也是这一中医理论的解剖学基础。一旦机体自身无法调整到正常的状态，就会呈现出各种中医所讲的病理状态则需要人工参与此种调整的过程—中医治疗。
所以，中医治疗是植物神经级别的调整治疗，其先进性和科学性是毋庸置疑的。
参考文献
关键词：腧穴；经络；解剖；光电显示
中图分类号：R245-0；R2-03文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)04-0746-02
随着人类社会的进步和发展，人们对医学的应用和要求也越来越高。然而，医学中的诸多名词源于解剖学，恩格斯对解剖学曾有过“没有解剖就没有医学”的重要论述。故人体解剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课，是学习医学课程坚实的理论基础，因此，中西医学校都在课程设置上把解剖学列于首要位置。在现代针灸医学的发展进程中，经络、腧穴与人体解剖结构的关系也始终是研究之重点，其各种成果在指导教学，保证针刺安全，提高疗效等方面具有举足轻重的作用。
理论教学与实践教学相结合、书本学习与标本展示相联系、注重学生实际动手能力的培养等等问题是中医教学之关键。本课题成果将在诸如人体解剖学的基本理论和基本知识、正常人体形态构造和各系统的组成以及各器官的位置、形态结构及某些器官的体表投影与针灸穴位的关系;人体体表的骨性、肌性、皮肤标志与针灸穴位的标准化定位等方面发挥极大作用。借助本研究成果进行系统直观的教学学习,可以帮助学生更好地在临床实践中把握和运用针灸疗法，规避风险，更好地为提高中医临床疗效服务。
1研究项目依据
解剖学是中医学课程学习的基础，充分掌握针灸穴位与解剖学的内在联系对中医学理论及实践尤为重要，是中医学中各个专业的重要一环。
1.1解剖学与经络腧穴学息息相关经络腧穴所在之处多与肌肉的腠理和骨节缝隙相关，没有解剖学的引导就难以让学生明确其肌肉腠理和骨节缝隙。人体有14经361穴，经外奇穴更多达400余，可以直接根据解剖标志定位取穴的占4／5以上。解剖标志定位取穴，即利用体表各种解剖标志作为定穴依据（如骨的突起、凹陷，肌肉的凹陷，肌腱的显露，皮肤的皱襞以及关节的间隙等）是最基本的取穴法。例如，肾俞穴在第二腰椎棘突下旁开1.5寸，要想迅速准确确定穴位，教学上首先要求学生回顾解剖所学的骨性标志：髂嵴（以髂嵴高点连线找准第四腰椎棘突）。取尺泽穴时要在肘横纹肱二头肌肌腱桡侧缘定位；取凤池穴要熟悉肌性标志――胸锁乳突肌、斜方肌等等。由此可见解剖学与经络腧穴是息息相关的。
1.2解剖学与针灸技法密不可分针灸学是我国医学上的瑰宝，针刺的角度、方向和深度是至关重要的，一般针刺深度以既有针感而又不伤及重要脏器为原则，这就要求学生精确掌握全身重要脏器的体表投影。因此，解剖与针灸是休戚相关的。如针刺肩井穴（位于肩峰与第七颈推棘突连线中点）时，应首先明确肺尖的体表投影才可用针，否则，针刺过深或方向有误，便有刺伤肺脏造成创伤性气胸的可能，给患者带来极大痛苦，相反，针刺不到位，则疗效甚微。
1.3解剖学与按摩联系密切人体结构的生理、病理及其相互关系的理论是按摩治病的一个重要依据。因此，按摩必须以解剖学为理论依据，以经络腧穴为基础。如按摩治疗腰椎间盘突出症，首先要使学生通晓解剖知识：椎间盘的位置、结构、数量、作用等，在此基础上才能对腰椎间盘的发病原因、发病机理、病理变化、临床表现有确切理解，治疗时才能对症施治，手到病除。否则，解剖不明便急于治疗，极可能适得其反，加重病情。
2国内外研究概况
针灸穴位与解剖学关系的研究颇多，但对经络腧穴与解剖学关系的标本模型研究到目前为止尚无报道，通过调研提示本项目研究制作在国内同行中是首例。研制成功，会对教学手段的丰富、教学质量的提高、临床疗效的增加起到积极的促进作用，也能取得满意的经济效益和社会效益。
3研究方法和技术路线
经络腧穴与解剖学关系的模型，以完好尸体为基础。一侧半身做解剖学处理，充分暴露半身的肌肉、血管、神经并经络腧穴定位、针刺，以便观察经络腧穴与肌肉、血管、神经的关系。另侧半身根据体标标志进行经络腧穴定位，更直观的对照观察两侧经络走行、腧穴的定位。不锈钢针灸针、经络连接导线、光源的防腐绝缘处理：表面喷涂甲基丙烯酸甲酯或甲基丙烯酸丁酯。未做解剖处理的半身经络腧穴定位后，按经络走行包埋经绝缘防腐处理过的导线，按腧穴的定位包埋光源以显示穴位的亮点。装箱固定投入使用。
4讨论
[关键词]中职；中医美容；解剖学；改革
[中图分类号] G71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-6058（2017）09-0120-01
我校在过去三年中，对中医美容专业类的学生提出了更高的要求。为了适应新形势的需求，提高教学质量，我们采用了由人民出版社出版，杨海旺主编的《美容解剖学与组织学》教材。本教材以细胞、基本组织和系统解剖为基础，强化美容局部解剖学和主要器官组织学的内容，突出医学人体美的特点，力求系统性、科学性、创新性、启发性和实用性；重点对直接影响人体形态美和容貌美的组织及器官进行描述，充分反映“美容解剖学与组织学”这一新兴医学交叉学科的新概念、新体系；系统介绍细胞、基本组织及组织再生修复、人体九大系统、皮肤、美容局部解剖及组织学；力求克服内容偏多的弊端，突出重点内容，提纲挈领，简明扼要，知识内容充分满足国家美容技术专业职业岗位的要求。但是，在实际教学过程中，学生缺乏对解剖学课程的兴趣。由于中医美容类专业一般学制为3年，学生在校就读时间为1.5年，之后便要步入社会实习、就业，因此在对中医美容类专业学生的教学中，要加强对学生解剖知识的掌握，以保证学生走向工作岗位时能发挥所长，更具竞争优势。
一、解剖学教学中存在的问题
1.学生对解剖课没有兴趣。由于解剖学课程专业名词多，形态结构复杂，文字描述繁琐，语言枯燥，学生普遍认为课程难学难记，大大降低学习积极性。
2.教材与实践脱节。目前，中医美容专业解剖学采用的多是传统的教材，或是内容体系与传统解剖学教材相同。传统解剖学教材由于护理、助产需要，不能很好地w现中医美容专业的特点，不能很好地满足中医美容专业的岗位需求。
3.解剖学教师缺乏美容专业知识。解剖学教师大多数来自医学院校，不能很好地掌握学生在美容实践中所需要的解剖知识，不能有针对性地对中医美容专业的学生开展教学。
4.教学中实训授课时间较少。近年来，由于学校招生人数增多，挂图、标本、实验室相对较少，影响了学生学习。虽然授课计划安排得很好，但由于实验室、带教教师有限，不能很好地按照教学进度进行教学。在解剖学学习过程中，如果不能让学生很好地识别解剖标本，十分影响学生对解剖学知识点的掌握。
二、教学改革
针对以上出现的问题，中医美容专业解剖学教学工作应该从以下三方面进行教学改革。
1.教材适应专业需求。教材要根据中医美容专业实践需求，参考学生考中级美容师证教学大纲，突出本专业特色，编写内容和体例都能满足专业课程的需要。教材中除了解剖学相应的知识外，还应有美容专业有关案例，以开阔学生的视野，增加学生的学习兴趣。
2.加强教师专业化培训。随着市场对中医美容专业学生需求的增加，要求授课教师不仅要精通解剖学知识，还要通过专业化培训，扩展自身知识外延，可以多和美容教研组教师沟通。我们与美容专业课教师交流、沟通，知道了他们需要学生了解哪方面的解剖知识。例如，在运动系统中，重点讲述头肌、颈肌和胸肌；在脉管系统中，重点讲述皮肤和头面部的血液供应；在感受器中，重点讲述皮肤的结构等。通过交流学习，我们在授课过程中有的放矢地进行教学，提高了教学针对性，便于专业课教师更好地开展教学。解剖学教师还应该充分利用课余时间，考取相应的岗位证，提高对专业的认识度，加强教学过程中理论与实践相结合。
中医院校由于突出中医特色，只在骨伤、针灸专业开设局部解剖学，而护理专业由于受培养方案的制约，教学学时的限制，没有开设局部解剖学。但局部解剖学中的部分内容又是护理专业必须应用的基础知识，因此，在正常人体解剖学教学时，我们将与护理临床密切相关的局部解剖学内容融入正常人体解剖学教学中，实现正常人体解剖学与局部解剖学的融汇贯通。如增加与小儿头皮静脉注射术相关的额顶枕区软组织的层次结构;与小儿颈外静脉穿刺采血相关的颈部器官与血管、神经的位置关系;与三角肌注射术相关的三角肌区解剖;与测血压相关的臂前区解剖以及与成人采血、注射相关的肘前区解剖和与肌肉注射术密切相关的臀区解剖等。李龙腾等［1］进行了臀部肌注并发症解析及临床应用，将局部解剖学与护理临床应用相结合，探索臀部肌注时如何避免并发症的发生。因此，我们让学生在系统学习了正常人体解剖学内容的同时，又了解与护理操作技术相关器官所在区域的层次、毗邻，血管、神经走行，这将有助于学生护理知识的掌握，激发学生学习兴趣，提高教学质量。
增加与人体解剖学相关的部分护理知识
随着医学教育模式的转变，临床上病人对护理工作者的要求不断增加。这不仅要求护理工作者要有扎实的医学基础知识，而且还要有伦理学、社会学等多学科知识以及熟练掌握护理操作技术如静脉注射、心内注射、肌内注射、洗胃、灌肠、插管等。因此，我们在教学中，结合所授内容，有针对性地增加护理知识，如在讲授静脉血管时，适当引入静脉注射术，介绍小儿股静脉穿刺护理体会和浅静脉穿刺注意事项。如张莉［2］报道在浅静脉穿刺中损伤了桡神经;再如讲授男性尿道时，增加男性导尿术知识，强调为男性病人导尿时，要注意男性尿道的两个弯曲，为避免损伤男性尿道，应将上提，使耻骨前弯消失。这样讲授使解剖学知识和护理学知识有机结合，开拓了学生思路，激发了学生学习兴趣，增加了启发性、实用性，为培养实用型护理人才奠定了基础。
增加活体触摸内容
为丰富课堂，激发学生参与教学实践，增加记忆，我们在教学中理论联系实际，尤其注重人体活体观察，主要触摸人体体表标志、器官、动脉搏动和体表投影。如采用个体触摸即在自己身上触骨角判断第二肋、触摸肱动脉搏动帮助测量血压和触摸桡动脉搏动确定脉搏次数等;对于在自己身上不易触摸的有些结构也可相互间触摸，如心尖搏动、心脏体表投影、肾区、阑尾根部体表投影等。通过课后调查，学生普遍反映此种方法较好，认为可使枯燥乏味的人体解剖学变得生动形象，从而提高人体解剖学教学质量。
转变人体解剖学实习模式
根据所调整的内容，适当改变传统实习模式即教师示教，学生自己观察，教师课后总结。为充分发扬学生的主动性，参与性，我们在上实验课时，采取学生自己观察，教师指导，总结的方式。这种方式要求挂图、模型、标本数量要多［3］。而且，为适应课程改革，还必须购置与护理操作技术相关的模型如男、女导尿术模型、心肺复苏术模型等以及一些局部解剖学标本，才能满足教学需要，培养实用型、创新型人才。
讨论
【关键词】 贯解剖学；针刺；腧穴
《素问・气府论》中言腧穴是“脉气所发”；《灵枢・九针十二原》说是“神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”说明腧穴并不是孤立于体表的点，而是与深部组织器官有着密切联系、相互输通的特殊部位。故近年来，诸多学者从神经解剖学的角度，深入研究腧穴的解剖学结构、针刺角度、安全深度，以及一部分疾病的病因病位、选穴依据。本文旨在对近十余年来腧穴及相关疾病的神经解剖学研究结果做一简要概述。
研究表明，穴位治疗的有效性与该穴位所在区域的形态结构密切相关，穴位形态实质同血管、神经关系十分密切[1]，故单个腧穴的局部解剖结构，就成为众学者的研究对象。其中，涉及头面部腧穴有睛明[2]、水沟[3]、下关[4]、翳风[5]、风池[6]、风府[7]、承泣[8]、哑门[9]、丝竹空透率谷[10]、天门穴[11]等；四肢部腧穴：合谷[12]、足三里[13]、阳陵泉[14]、手三里[15]、委中[16]等；躯干部腧穴：夹脊穴[17]、缺盆[18]、会阴[19]、肩中俞[20]、大杼[20]、肩井[21]、气舍[22]、天突[22]、肺俞][23]、神阙[4]等。
亦有学者专门研究总结危险穴位、慎刺穴位、高密集穴位、三角区穴位的解剖结构。严振国等[25]对头颈部10个、胸部23个危险穴位、腹部17个、腰背部24个危险穴位，应用断层解剖法和层次解剖法，进行系统的研究，在安全深度、危险深度、进针的方向和角度方面提出了参考数值；肖炜等[26]运用层次解剖法，观察了分布于头颈、胸腹、背腰和四肢部的30个慎刺穴位的局部和邻近组织结构，每个穴位涉及针刺途径的解剖结构名称、针刺深度范围、针刺方向、注意事项等；楼新法等[27]对在头顶、颞区、躯干中央部和四至末端高度密集部位的腧穴，进行了解剖学研究，发现该区均可见厚实连续的致密结缔组织结构包括腱膜、增厚的深筋膜或两者混合体，并有神经终末和伴行血管穿过上述结缔组织结构分布于其表面，提示穴位高密集区与含有血管神经终末的结缔组织结构密切相关；陈鸿斌[28]研究三角区腧穴解剖结构提出，枕三角中的风池，针刺深度以不超过2.2cm较为安全，朝对侧眼内眦直刺；听诊三角区的、膈关，针向内30°角斜刺，不宜超过1.6cm，约1.0~1.4cm较为安全；腰三角中的肓门、志室穴不可直刺，易刺伤肾脏，以向内斜刺较为安全，可刺入竖脊肌，以不超过2.5cm为好。
亦有从腧穴的解剖变异角度研究者，宋世安等［29］注意到某些解剖变异与针灸穴位定位越来越为针灸临床所重视。在临床上某些穴位取穴不准和无法取穴甚至伤及脏器均与其解剖变异有关。对眶上孔、骶后孔、胸骨孔、剑突孔、掌长肌变异缺如和其相关的攒竹、八、膻中、玉堂、中庭、鸠尾、间使、内关穴位的定位等进行了讨论。
此外，同一腧穴采用不同的针刺法（方向、角度、深度和），因为所刺激的解剖结构不同，能产生不同性质的针感及传导方向，其对应腧穴不同的功效和主治。袁安等[30]以内关、神门、丘墟、照海等临床常用腧穴为例，把其功效、主治，所需针感、针刺法以及针刺所刺激的解剖结构联系起来，从此视角观察和分析腧穴深层结构（神经、骨骼、肌肉、肌腱、血管）之间的相对位置关系及人体姿势变化对其的影响，为临床疗效的提高提供进一步的支持。
除了研究单个腧穴，从神经解剖学的角度，分析临床部分疾病的发病机制，明确掌握疾病的病因、病理与病位的解剖特征的前提下所进行的治疗也更有针对性。基于神经解剖学的角度分析治疗疾病，效果较佳的病种如下：1、软组织损伤（肩周炎、肱二头肌长头肌腱炎、髌下脂肪垫炎、盆腔出口狭窄综合征、旋后肌综合征等），2、周围神经病（面神经炎、三叉神经痛、坐骨神经痛），3、内脏痛，4、脑血管病，5、偏头痛，6、消化系疾病，7、变应性鼻炎。
1软组织损伤
王茵萍[31]采用随机对照方法，将合格受试者（肱二头肌长头肌腱炎、髌下脂肪垫炎、盆腔出口狭窄综合征患者）随机分为治疗组（96例）、对照组（95例），分别给予解剖针刺法和常规针刺法治疗，结果，治疗组痊愈率达77.8%，优于对照组的51.4%（P
2周围神经病
徐蓉[35]根据面神经及面部相关肌肉的解剖结构以及神经生理学效应，分析了地仓透颊车治疗单纯性面神经炎可能存在的机理。李亚东等[36]分析提出在临床所使用的诸穴位中，以鱼腰、四白、下关、夹承浆四穴与三叉神经干或其分支的解剖关系最为密切，经鱼腰、四白、夹承浆三穴分别透刺眼神经、上颌神经、下颌神经的终支眶上神经、眶下神经和颏神经，经下关穴深刺下颌神经干可达4厘米，治疗三叉神经痛可获得满意的针感和疗效。
3内脏痛
周娟等[37]对内脏痛的发生机制、脊髓通路、神经解剖基础等领域开展的针刺治疗内脏痛研究进行了概述。并强调针刺治疗内脏痛的作用依赖于神经元的群体反应，包括皮层、丘脑以及其他一些区域等高级中枢之间的相互作用，还可能通过神经-内分泌-免疫调节网络发挥作用。Head、Mzckenzie发现[38]，有病内脏同产生牵涉痛的躯体皮肤或深部组织，均接受来自相同节段的脊神经传入神经纤维的支配，牵涉痛区为Head氏过敏带。内脏有病在相应躯体节段区域有敏感点及疼痛，则针灸躯体某一节段同样能影响相应的内脏。
4脑血管病
俞昌德等[39]应用针刺颅骨缝观察脑梗塞患者的预后指标，结合生化及部分分子生物指标中相关因素，探讨其相关的解剖结构，确定其进针点、进针方向及深度，为此疗法提供了形态学依据。张秀芬等[40]采用特制粗针刺激上下肢体神经干使其出现触电感时再弹拨5~10次退针，使针感传至远端手足关节，认为粗针弹拨神经干针感强烈，对改善局部肌肉痉挛引起的功能障碍有显著疗效，弹拨神经干还可以激发和加强锥体外系的神经功能而促使肢体肌张力功能恢复。
5偏头痛
牛晓军等[41]从透穴部位的解剖学形态方面探讨其治疗机理和作用，分别研究了层次解剖关系、神经分布、血管分布。并认为如此众多来源的神经、血管分布和广泛的交通是透穴治疗偏头痛的解剖基础。
6消化系病
赵敏生等[42]发现胃和足三里的传入神经元在下胸部及腰部相互交汇和重叠，说明该穴位与胃的联系是有其神经解剖学基础的。
7变应性鼻炎
近年有文献报道提出[43]，AR的发生除免疫因素外，亦与鼻腔粘膜复杂的神经支配密不可分。AR患者鼻粘膜的超敏状态，与人体自主神经支配及神经反射密切相关。蝶腭神经节是支配鼻粘膜感觉、血管舒缩和腺体分泌的主要神经来源，也是鼻腔神经反射的通道。薛振东等[44]直接针刺蝶腭神经节而刺激鼻腔内自主神经，促使恢复平衡而达到治疗AR目的。
综上所述，运用解剖学知识分析穴位的解剖学结构，从神经解剖学角度探讨部分疾病的病因、病位，并据此精确选穴，对临床提高疗效有不容忽视的作用。尤其是软组织损伤的针治，运用解剖学知识，有助于精确定位，取穴更全面、灵活[45]。
参考文献
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局部解剖学是一门重要且较难学的课程，如何让青年教师巩固前期培养成果，提高专业水平一直都是热点问题。本文从理论教学、实践学习、制作供青年教师学习的实践视频、制作供学生学习的实践视频、实验教学、开展教学研讨会六方面提出提升青年教师教学能力的培养方法，以期有效的提高青年教师教学质量，切实培养出基本功扎实高水平的局解教师。
关键词:
局部解剖学;教学研究
局部解剖学属解剖学的主要分科，被中医院校骨伤和针灸推拿专业确定为必修课，在学习完正常人体解剖学的基础上，对正常人体各个局部区域内结构和器官的位置、毗邻、层次关系及其临床应用等进行详细阐述。通过对局部解剖学的学习，能够加深学生对人体结构的理解及与临床实际的联系，是基础医学与临床医学之间的桥梁学科。本门课程由于需要在熟练掌握正常人体解剖学基础上才能开展，加上授课内容多、实验条件艰苦等，在日常教学中存在着诸多困难，因此对教师的授课水平要求较高。如何能让青年教师迅速达到驾驭本门课程的能力，让青年教师能够传承名师的教学经验及优良传统，有效提升其专业水平，缩短教研室对其能力培养时间，达到独立授课要求并顺利完成教学任务等，是目前期待解决的问题。局部解剖学授课内容分理论课教学和实验课教学，其中理论课内容主要为学生讲明正常人体的层次结构及毗邻关系特点和具体的实验操作过程，而理论教学是为实验教学做指导，让学生明白需要操作和观察掌握的具体内容。通过长期的实验教学发现，学生在实验过程中出现的最突出的问题是因为思路不清晰，直接导致实验的目的无法达到。具体说来，局部解剖学实验讲究:“剖”(指解剖层次结构)、“查”(指查找器官等)、“认”(指辨认器官等)、“定”(指确定器官等)。如果“剖”和“查”过程中思路不清晰，该完成的部分未完成好，接下来要进行的“认”、“定”就不可能继续进行下去，结果就达不到教学目的，严重影响教学效果。所以需要青年教师不仅要在理论教学中对授课内容讲得透彻，在实验教学中更要及时准确的指导。
1理论教学
除传统听课方式外，拍摄以院级名师为代表的局部解剖学课堂教学内容，结合西医院校课堂教学视频，按人体各局部结构内容进行剪接，将所有资料做成视频文件保存下来，让青年教师通过视频反复学习观摩。加大相关课程的听课力度，且青年教师听完专家的课就要接受试讲、理论与实验考核。通过近一年来4名青年教师的反馈意见发现，此种做法极大的提高了他们的专业水平。2实践学习多年来局部解剖学教学经验显示，青年教师存在实验教学能力不足，理论知识讲述能力较弱等问题，因此，教师必须通过亲身实践，才能熟练的找到实验教学内容要求的人体标本上对应组织结构，认清其层次关系，辨认毗邻器官。同样，只有在熟练掌握实验操作过程的前提下，才能准确指导学生实验。故本项目聘请有丰富实践经验的教师细心指导，采用以老带新的方式，按资深教师的要求，让青年教师和学生一起解剖标本，对出现的问题一一解决，积累经验。并将部分实验过程以视频资料形式保存。
3制作供青年教师学习的实践视频
项目组负责人通过将西医院校制作的局部解剖学实验视频，按照中医院校自身特点分别对人体各局部结构内容进行重新剪接合成，增添部分本院采用的实用性操作视频，制做成视频文件。在每次集体备课中，对制成的视频资料对青年教师采用集体学习与个人学习相结合的方式认真学习，并在例会上相互讨论自身的学习心得，进一步强化青年教师对人体结构，层次关系的记忆与熟练程度，规范实验教学的相关操作程序。
4制作供学生学习的实践视频
本校局部解剖学的教学设施对满足本校实验教学有一定差距，目前已有的视频资料为西医院校自制的视频资料，由于中、西医院校对学生培养计划的差异，导致教学内容及目的的不同，缺乏适合中医院校学生(中医骨伤专业、针灸专业)观看的局部解剖学视频资料。本项目组中的青年教师尝试拍摄本院担任《局部解剖学》理论课老师的课堂教学内容，并结合西医院校制作的《局部解剖学》实验视频，按中医院校自身特点的要求亲自对人体各局部结构内容进行剪接增补，做成适合本院学生观看的视频文件，并用于实验教学中。
5实验教学
长期以来，学生在进行局部解剖学实验时，虽然能够进行简单的实验操作，但往往使用手术器械不当，操作技术粗糙，操作速度过快，需要保留的组织结构没有保留，本应该观察的结构因为下刀太快而遭到破坏或根本就没有解剖到相应的位置，一开始的“剖”没有做好。当到了“查”这一步，学生经常会因找不到哪些结构向带教老师询问，此时因较多结构被破坏，青年教师又因经验不足，无法在标本上找到对应结构的位置，更不用说帮助学生“定”结构。故青年教师在实验教学过程中要不断巩固自身实验带教基础，细心发现学生在实验过程中容易犯的错误，经积极思考，找到解决问题的办法，并在今后的教学过程中不断提醒学生引以为戒，提高带教过程中处理问题的能力。在每次指导学生实验结束后，还必须积极思考、归纳及总结，对学生进行课后辅导，并将学生完成较好的标本进行处理保存，用于正常人体解剖学实验教学，缓解标本欠缺问题。我们从两方面进行尝试，一方面在学生解剖标本前，给学生观看本次实验教学的视频资料，然后有顺序的组织他们逐层解剖，控制他们的实验时间，每解剖到一层随机点学生对着解剖到的层次来给其他学生讲解，青年教师对学生的讲解及时纠错。结果发现这种方式可以有效避免学生操作的盲目性，规范操作步骤，并提醒学生观察教学大纲要求的结构，提高教学质量。另一方面要求青年教师密切关注学生的每一步操作过程，和学生一起确认每一层结构，巩固自身知识。
6开展教学研讨会
每周教研室例会中，由青年教师把在教学过程中出现的问题提出来，在有经验的教师指导下，共同讨论解决方案措施，做好记录，实现教学方式、方法和经验共享。在每学期“教学基本功技能及教研能力建设”活动中，着重要求青年教师为说课责任人，由相关专家提出要求，让青年教师根据所提要求对知识点进行梳理。结果发现，经过一段时间的强化训练，青年教师对专家提出的说课内容由原先的不知所措很快转变为现在的应对自如，充实了自身基本功建设内涵。通过上述六个部分的研究能尽快而且有效提升青年教师的专业水平，将青年教师能力提升融入到学生带教中来，拓展教学内容，激发学生求知欲望［1］。在授课过程中，青年教师应认真指导学生进行实验操作，提醒学生观察教学大纲要求掌握、熟悉、了解的内容，加深学生对理论知识的理解，避免学生因盲目操作对标本造成损坏，同时还要尽可能利用多媒体教学手段，播放本次实验课的视频教学内容等［2］，改革实验课教学方法，落实“发现法”的教学模式［3］。在做好加强青年教师基本功建设的同时，还应该积极推进本门课程的改革，将学生、青年教师与课程改革三者紧密结合起来，以课程改革促青年教师能力增强，进而促进青年教师对学生教学质量的提高。
参考文献
［1］胡祥上，陈慧玲，易传安，等.专科院校局部解剖学实地操作教学的实践与思考［J］.解剖科学进展，2012，18(5):494－495．
［2］赵士杰，徐向亮.局解教学与临床相结合的实践与思考［J］.中国高等医学教育，2006，9:71－72．
关键词：藏象学说；五藏；功能性原理；系统
1藏象学说概述
藏象学说作为中医学的核心内容，一直指导着中医学的临床和实践，在中医学的发展中起着至关重要的作用。但是，随着科学技术的发展，或者说是医学技术的发展，特别是解剖，病理生理，生物化学等学科的发展，中医的藏象学说却越来越受到一部分人的质疑。关于五脏的现代研究也发现：中医的五藏的确不同于现代五脏的五个解剖器官。中医的五藏虽然与现代五脏有相同的名称，而且有相同的解剖学部位，而且外形也与现代五脏的医学认识大致相符合，但是，在功能上却相差万里。是不是中医对五藏的认识是错误的？要不要抛弃中医的五藏或藏象学说用现代五脏的知识取代它？怎样认识中医五藏的本质？这些问题事实上成了能否正确认识中医或能否实现中医现代化的关键问题。不可否认，几千年来，中医的藏象学说确确实实作为一种在临床上行之有效的理论而存在着，并指导着中医的临床与实践，而现代科学的功能子系统概念为理解这种存在方式提供了理论依据。大量事实也证明：可以明确地将五藏理解为人体的五种功能子系统[1]。
现代科学特别是系统科学的研究认为，人体是典型的的功能系统，也就是说，人无论在生理上还是在病理上都是功能性的，人是作为一种功能系统而存在着。那么，什么是功能子系统呢？系统科学指出，对于"系统"的理解，要从根本上冲破机械论把系统仅仅理解为"硬邦邦"实体性结构的观点，充分认识和理解"软"（功能性）系统的客观存在，这种系统不但要素之间是相互关系的"软"（功能性）的，而且参与相互作用的要素也是"软"（非实体性）的。其结构和要素都是功能性的，是不具有实体（解剖）形态的。人的功能子系统是指人体内由若干功能项相互作用形成的具有特殊功能的子系统。它作为人体内的一个子系统，具有相对独立的的整体，在人体生命活动中具有特定的地位和作用。但是，它又不是一个独立的实体或解剖单位，不能用解剖的方式从人体中分割出来或"抽取"出来，只能在其功能活动过程中，从概念上把它作为一个单元来对待，在系统论中把它称为"概念性单元"。这种子系统所包含的要素几乎全是功能性的，每一个要素往往只是一个功能项，各功能项相互作用形成了子系统的结构，结构当然也是功能性的。可以这样理解：结构是为功能而存在的。
事实上，藏象学说本来就是把五藏作为功能上的五个整体而提出的。不可否认，早期的解剖学知识曾对藏象学说的形成起到过一定的作用。但是，从现存最早的记载藏象学说的经典著作《黄帝内经》来看，它并没有对五藏的形态结构进行详细论述或者说是根本就没有论述，而是对五藏的功能进行了细致入微的论述。是当时的医家没有对五藏的解剖学结构进行仔细的观察吗？回答是否定的。《黄帝内经》中说："其死可剖而视之，其藏之尖脆，府之大小……皆有大数""心居肺管之下，膈膜之上，附着背之第五椎……"。而《灵枢・肠胃论》更是详细论述了胃肠的形态结构，甚至对肠的各个弯曲也进行了详细描述，得出食管与肠道比约为1/35，这些足以说明当时的医家对脏腑的观察是非常精确的。虽然后来的《难经》对五藏的形态结构进行了更进一步的论述，但是，在"司外揣内"的功能观察法下，还是把五藏的解剖学结构抛弃了[2]，而功能成了藏象学说的核心。
2中医五藏具有功能子系统的特点
从现代系统论功能性原理来看，中医五藏具有功能子系统的四大特点：
2.1具有纯功能的特点 它是由相互作用的功能项联系起来形成的结构，以功能为基础的"功能-时间-空间"结构，虽然具有一定的时间、空间特征，但功能性是其基本特征，带有纯功能性的特点。功能过程一停止，结构就消失了。五藏就具有这样的特点。比如说肺就是由主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降，通调水道等的各个功能项联系起来形成的结构。一旦这些功能丧失了，肺也就不是中医的肺藏了。
2.2形成功能子系统的要素是功能项，不是解剖实体，其结构不具有解剖形态学那样的特征，即不在特定的空间范围内稳定地积聚物质能量，不具有独立占位性，虽然在功能上是一个独立的单元，但不是一个独立的解剖实体，用解剖学的观点和方法无法研究和认识它。现代医学中的脾切除手术恰恰说明了这一点。中医的脾藏，作为人体的一个功能子系统，它只作为一个符号而存在，不是解剖学的实体结构-脾脏。如果把脾藏等同与脾脏，脾切除了，脾的主运化，主统血，主肌肉、四肢的功能也就随之消失了，人的生命怎样维持呢？
2.3功能子系统所包含的功能要素往往是某个解剖单元多项功能中的一项，多个解剖单元各以其多种功能项中的一项或几项参与同一个功能子系统，一个解剖单元的多项功能可以分别参与多个功能子系统。这在藏象学说中也有很好的体现。"血"作为人体的一个功能子系统，是由肝、心、脾、肺等功能子系统的肝藏血，脾统血，心主血脉，肺朝白脉的功能项共同参与的。
2.4它在整体上形成特定的独立功能，这种功能是整体性的，是该子系统的系统质，它不是系统内各功能项的代数和，也不同于相关任何一个解剖单元的功能或相关的各解剖单元的功能之和。肾藏作为一个功能子系统，分别参与藏精，生长，生殖发育，主水的功能。但是，象肾脏一样，分成肾小球的主要功能是滤过，肾小管的主要功能是重吸收，把肾藏分成几部分是不可能的。
同时，现代医学的各种研究成果也证实了五藏是作为人体的功能子系统而存在的。如，肾藏的研究显示：肾藏的虚实变化与肾脏有一定关系，但不是主要的，其主体性内容与神经、内分泌、免疫相关；脾藏功能与脾脏相去甚远，它包括了以消化系统为主要功能，并涉及自主神经、内分泌、免疫、血液、代谢等多方面功能的综合单位：肝藏是人体内调节物质流动和分布的功能系统……。这些研究更证实了五藏具有人体功能子系统的特点。
3讨论
以功能为核心的藏象学说中的五藏，不同于西医解剖、生理学上的五脏，五藏系统具有比五脏更复杂的内涵和外延，中医脏腑的生理是指五藏系统的综合功能而言[3]。它抛弃了实际脏器的解剖，重功能而轻实质，重整体而轻实质，把五藏作为人体的功能子系统去理解和应用，是中医学对医学的一大贡献。不明白这些，就会对五藏的理解误入歧途，对藏象学说产生怀疑，甚至对中医的发展失去信心。也就是说，认识五藏的本质是人体的功能子系统，是发展中医，振兴中医的关键所在。
参考文献：
[1]祝世呐.中医系统论与系统工程学[M].北京.中国医学科技出版社，2002：259-272.
证是中医辨证论治的核心，是理法方药一脉相承的桥梁和关键。证作为中医学特有的识病模式，其形成经历了漫长的发展过程，而早在二千多年前的《内经》中，已蕴涵有证的雏形，并在解剖学、藏象学、思维方式等方面为中医证理论的形成奠定了坚实的基础。
【关键词】 证理论 《内经》
辨证论治是中医学最显著的特征之一，而证又是辨证论治的核心，是理法方药一脉相承的桥梁和关键。它以中医基础理论，尤其是藏象理论为基础，指导着临床处方用药。因此，证的研究是关系到中医理论发展的关键问题，备受人们的关注。而早在二千多年前的《内经》中，已蕴涵有证的雏形，并为中医证理论的形成奠定了坚实的基础。
1 解剖学基础
医学理论源于对生命体的直接观察，而解剖学方法则是认识人体最直接、最方便的途径。《内经》作为我国现存最早的中医理论典籍，便记载着丰富的人体解剖学知识。如《灵枢·经水》篇提出了“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”，直接倡导解剖学方法。《素问·痿论》提出了“心主身之血脉”的观点。《灵枢·本脏》则认为：“五脏者，固有小大高下坚脆端正偏倾者；六腑亦有小大长短厚薄结直缓急。”《灵枢·肠胃》篇记载了消化道解剖形态、长度，误刺重要脏器后的严重后果等。通过直观察验，凡是脏腑器官实体与其功能联系显而易见者，便被确定了下来，如目视、耳听、鼻嗅、口味功能，肺的主气司呼吸功能、心与血脉的联系以及胃受纳和腐熟水谷、胆贮存和输泄胆汁、小肠受盛化物、大肠传化糟粕、膀胱贮藏尿液与排泄尿液、子宫孕育胎儿功能等等。
同样，对于人体病理的认识亦源于解剖学。人们在实践中认识到当脏腑的解剖结构发生异常时，人体即得病。如《内经》中关于“膀胱不利为癃，不约为遗溺”（《素问·宣明五气》）、“仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也”（《素问·脉要精微论》）以及咳为肺之本病、水肿病的基本在肾等记载。这些病理阐述，均与脏腑器官自身实物属性密切相关，这就为中医病证理论的形成奠定了解剖学基础。
2 藏象学基础
由于古代科技水平落后，《内经》作者在长期的临床医疗实践中，发现以解剖直观方法认识内脏功能和病理变化，其作用是非常有限的，并不能满足揭示生命的高度复杂性这一医学需求，借用解剖学方法难以建立完整的医学理论体系，因此在此背景下，古代医家转而注重对活的生命体的整体观察，从人体生命活动的生理、病理现象入手把握生命活动的状态。通过望、闻、问、切四诊手段，充分启用人感知系统的潜能，捕捉生命活动的各种外在征象，通过对这些现象的观察、辨识和分类，根据“有诸内，必形诸外”（《孟子·告子下》）的原理，运用“司外揣内”（《灵枢·外揣》）等方法，找出其共相，判断、推理机体内部脏腑功能所处的状态，来认识人体的生理、病理规律，建构了自己独特的重视功能态的藏象理论体系。这一独特理论体系的建立，使人们对病证的认识也逐渐深入。最初人们仅仅对一些简单的、直观可感的单一症状如恶寒、发热、头痛、腹痛、水肿、出血等有肤浅的认识，对这些症状产生的机制，症状与症状之间的联系，症状与整体病理状态的关系等尚未有全面的认识。但随着时间的流逝，藏象等基础理论的发展，人们在医疗实践活动中积累的病象越来越多，于是逐渐地开始探求其内在的机制。如《内经》明确指出了一些常见症状产生的机理，提出“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》）等理论。这就为中医学证理论的形成奠定了重要基础。
3 思维方式的影响
《内经》根植于中国传统文化的沃土，其在总结医疗实践经验，建构其理论体系时，大量运用了当时流行的整体思维、取象思维、模式思维等社会思维方式，而这些思维方式对中医证理论的形成也具有重要的影响。
3.1 整体思维 《内经》将人体看作是一个有机的整体。它认为人与自然界是具有内在联系的不可分割的统一整体。人体的一切生理病理变化都服从于整个自然界有节奏的运动过程，人体的脏腑经络、气血百骸能够通过自我调节，使人体与外部环境保持协调。故《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”同时它又强调人体本身也是一个有机联系的整体。人体各组成部分虽各有不同的生理功能，但它们之间不是孤立的，而是相互联系、相互作用的，形成以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、五志等的五大功能系统，并通过经络纵横广泛地分布，以贯通上下内外，运行精气血津液，滋养并调节各组织器官的活动。在此思维方式的影响下所形成的证，其把握的也不是局部病理改变，而是人体整体功能的关系失调，具有整体联系性特征。它既反映了人体内脏腑、经络、气血津液之间等整体功能关系的异常，也反映了人体与自然界四时阴阳消长变化节律的关系失调。它是人体生命活动中各生理、病理要素之间以及人体与外界环境之间整体关系异常变化相对稳定的一种模式，如果各要素之间的关系发生变化，则证也会随之变化。
3.2 取象思维《内经》对人体研究不是进行解剖分析，通过脏腑、组织器官的形态结构来把握其功能，而是运用取象思维等方法来探讨人体的生命活动规律。其除了从人体生命活动的生理、病理现象入手把握生命活动的状态外，还取自然社会之“象”，如云雨雷电、日月星辰、花木鸟兽、山川湖泊、社会人伦等，通过“比类”等方法，来认识人体的生理病理状态。在此影响下，中医的许多病证即是根据自然界的物象类比推理得来的。如人们在日常生活中观察到自然界风性主动，善行而数变，将“风”的这种特性与人体患病后出现的症状进行比类，推论出凡人体疾病中具有走窜不定，眩晕、抽搐、震颤等动摇特性的便是风证，正如《素问·至真要大论》所云：“诸暴强直，皆属于风”。人们还发现自然界中湿度大的物体其比重较大，其性向下沉降，且“湿胜则地泥”（《素问·五运行大论》），地表湿度大就会泥泞，故认为湿有粘滞重浊的特点，根据对自然现象中“湿”的表浅特征的直观认识，运用取象类比的思维，结合临床表现，认为凡有头重如裹、身体困重等特点的便为湿证等等。
3.3 模式思维《内经》在模式化思维指导下，依据一种抽象出来的理想模型——阴阳五行模型，将生命体的“神机”赋予五脏，并从整体功能关系角度，将复杂的生理机能系统，整合为相对独立又相互促进、相互制约的五大类，即心功能系统、肝功能系统、脾功能系统、肺功能系统、肾功能系统五个功能系统。“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“肾” 并不等于西医的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏等脏器实体，只不过是这五个功能系统的符号、代码［1］，生命活动就是通过它们之间的相互作用完成的。这种理念、思路和方法也贯穿于对病证的研究，每个证都是医家对一组病象进行理性加工后产生的一种思维模型，这种证模型不同于现代西方的解剖病理原型，而是在中国古代特定的社会人文背景影响下，从功能、关系虚体出发建构的一种整体功能失调的关系模型，是中医特有的识病模式。
4 证概念的抽象形成
正是基于以上理论基础，《内经》中逐渐形成了证的某些雏形，如阴盛、阳盛、阴虚、阳虚、气盛、气虚、湿盛、胃中寒、胃中热、脾气虚等等，并初步形成了辨证论治的概念，如《灵枢·本神》所云“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”即是。同时还根据五脏六腑的不同功能分析疾病的不同表现，进行脏腑辨证。如《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽有五脏咳证、六腑咳证之分。同时还根据临床表现不同分析归纳得出不同的证，如“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血；心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”由此可见，《内经》已注意到许多病象的出现有一定的规律性，在当时盛行的一些哲学思想影响下，根据“藏居于内，形见于外”（《类经·藏象类》）的理念，分析归纳上述病象，从患者的外象来推论“证”，得出了不同的病证模型。《素问·痹论》的皮痹、脉痹、肉痹、筋痹、骨痹，脏腑诸痹以及行痹、痛痹、著痹等，即是从病位、病因对痹病进行辨证。此外，《风论》《痿论》等篇，均可以看作是脏腑辨证的开端。但是由于历史条件的限制，《内经》对证的认识还较粗浅，尚缺乏病证的系统性和病证理论体系的完整性［2］。
随着医学理论的发展，后世医家在《内经》基础上发现有些症状总是相伴出现，它们之间具有一定的规律性，如受凉感冒后，除有咳嗽、气喘等呼吸功能失调的肺部症状外，往往还有恶寒、发热的皮毛症状及鼻塞、流涕等鼻部症状，经某一方药治疗后，在肺部症状好转的同时，皮毛与鼻部症状也随之消失。当这种现象反复出现时，人们逐渐意识到仅仅停留于感性认识上的局限性，于是开始进行理性思辨，探求其内在的规律，认为这些组合症状必然与体内某一脏腑组织的功能失调有关，最后根据症状出现的解剖部位、官窍与五脏的对应关系等，推论出这些症状是由肺的功能失调所致。同样，当人们观察到纳呆、腹胀、腹泻、腹部冷痛、四肢欠温等症状同时出现时，推论出是脾的功能失调；发现胁痛、烦躁易怒、善太息、手足蠕动、某些目疾等同时出现时，认为是肝的功能失调。随着经验的大量积累，人们不断地进行分析、归纳、总结，将有着内在联系的某些症状有机地组合起来，以使其上升为理论，进一步普适化。这样在当时先进的整体思维、取象思维、模式思维等哲学思想的影响下，对具有内在联系的症状进行理性思辨，探求其内在的机制与规律。人们把观察内容中的“共相”提取出来，使这些处于感性认识的病象，进一步理性升华，建立理论，即形成了中医学特有的识病模式——“证”。
因此，中医证的概念就是在《内经》理论基础上，经后世医家又进一步演绎发挥而逐渐形成的。
【参考文献】
关键词：三校生；基础课程；医学理论；临床知识
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）09-0067-02
三校生是毕业于技工学校、中等专业技术学校或职业高中的学生，学习期间注重学习专业技能，三校生和高中生的文凭是同等学历，三校生毕业以后可以参加工作，也可以报考高等职业技术学院，或报考普通高校中的专科院校，也可以参加三校生的单考单招考试，考取大专或高职院校。自2004年开始，我院护理专业招收的生源中，开始有“三校生”，生源来源于中等专业学校、职业高中和技工学校。2004年，招收“三校生”7名，因为人数少，没有独立设置班级，而是将三校生分散穿插在普高生班级。之后，2005年、2006年招收三校生也因为人数少，没有独立设置班级，做法同2004年。2007年开始，护理专业每年计划招收的三校生数量逐年递增，2007年计划招收50名，专门将三校生独立设置一个班级；2008年至2010年，每年计划各招收100名，分别设置两个三校生班级，2011年计划招收达到150名，设置三个三校生班级。护理专业“三校生”主要来自中等卫生学校不同专业，有护理、中医、药学、临床检验等毕业生；也有来自职业高中相关专业毕业生。她（他）们通过浙江省教育考试院统一命题、统一考试选拔产生。“三校生”班级的学生虽然有一定的医学基础知识和专业知识，但基础参差不齐，知识的侧重面不同。来自中等卫生学校的生源和来自职业高中的生源学习的医学知识相差很大，原因是中等卫生学校的学生一般经历过系统的学习，学习的医学课程包括基础课程：有解剖组织胚胎学、生理学、生物化学、病理学、微生物学及免疫学、药理学；专业临床课：包括护理学基础、诊断学、内科护理学、外科护理学、儿科护理学、妇产科护理学等。但是，据调查来自职业高中的学生几乎没有系统学过医学知识，只是为了“三校生”招考需要，“有的放矢”地学习了解剖学、生理学和生物化学三门医学基础课，也没有上过实验课，学生虽然理论考试成绩不错，但是相当一部分同学缺乏实践技能（结果见表1）。进入高职学院后，护理专业课程设置大体是基础理论课：人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、生物化学、微生物学及免疫学基础、药物应用；临床课有护理学基础、健康评估、内科护理、外科护理、儿科护理、妇产科护理、传染病护理、中医护理、康复护理等。中职或职高学生要升入护理高职需要参加浙江省考试院统一命题选拔，考试的科目有医学基础（人体解剖学、生理学和生物化学）、语文、数学、政治。因为人体解剖学、生理学和生物化学是学生参加升学必考科目，所以无论原先是中等卫生学校毕业生还是职业高中毕业生，大家都比较重视上述三门课程，而且反复学习、巩固，理论基础较为扎实，但是实践技能比较缺乏，尤其是职业高中毕业的学生。“三校生”班级的学生普遍人体解剖学的理论成绩比较理想，但是，实践技能考核与普高班相比没有优势。然而，学生在上人体解剖学时感觉自己已经学得不错，学习积极性降低，甚至会厌学人体解剖学。
表1 三校生入学前接触人体模型、标本情况调查表
笔者认为，目前高职院校护理专业“三校生”医学基础课程教学普遍存在以下问题：首先，大多数高职院校在医学基础课程的结构设置上没有把“三校生”和普高生区别开来。其次，使用同一个教学计划，没有注意到“三校生”和普高生医学基础知识的差异，简单地采用同一个计划授课，必然导致“三校生”学得过于简单，而普高生则感觉较难，进度太快，自己跟不上，打击普高生学习信心。再次，采用统一的考核标准，显然是不合理、不公平的，三校生因为有医学理论基础，所以往往会出现“三校生”理论成绩明显好于普高生。
目前，浙江省范围高等职业教育护理专业招收三校生的院校有衢州职业技术学院等少数几所高职院校。个别高职院校对“三校生”的课程体系做了适当调整，主要是减少了部分基础课的学时数，增加文化课程比例，拓宽学生文化基础。在基础课程设置上，减少了生理学、药理学、病理学的课时数，将生物化学与免疫及病原微生物学整合为一门课，解剖学不再设置。基础课程不设置解剖学，笔者认为不太妥当，因为“三校生”组成比较复杂，尽管理论学得不错，但是解剖学实践部分却有很大差异。我院到目前为止，三校生班级与“普高生”班级基础医学安排没有区别。人体解剖学是医学基础的基础，是医学形态学的范畴，结构多且看得到摸得着，需要学生不仅学习理论，更重要的是要培养学生掌握实践技能，为后续医学基础课及护理临床课打下良好的形态学基础。鉴于三校生班级经过统一选拔时考过人体解剖学，普遍理论知识掌握不错，但是实践技能薄弱，尤其是来自职业高中的学生，原先几乎没有接触过解剖标本、解剖模型，虽然有一定的理论知识，但是实践技能几乎为零。因此，对“三校生”的人体解剖学进行改革，课程以实践教学为突破口，在教学目标与教学内容等方面开展积极的探索。以对护理岗位工作要求的分析为基础将教学目标细化为知识学习目标、技能训练目标、思维培养目标及态度培养目标；通过加强对临床常用解剖结构进行训练、充分利用解剖模型、人体标本甚至是活体进行综合实训，以提高学生对人体形态基本知识和基本技能的综合应用能力，并加强对岗位所需的基本能力和综合素质的培养。
“三校生”人体解剖学教学作如下改革与优化：①减少三类生班级人体解剖学总课时，由原来92学时减少为72学时。人体解剖学当中的组织学部分课时不减，因为这部分内容选拔考试是非考内容，来自职业高中的学生几乎没有学习过。②调整理论课与实践技能课的比例，由原来的64：28调整为32：40，提高实践技能教学时数。像运动系统可以去掉理论课，直接结合骨、骨骼肌和关节标本或模型进行实践教学，其他章节缩减理论课，适当增加实践技能课。③增加人体解剖学与临床知识的结合，编写案例分析进行教学围绕案例分析，有利于培养学生主动学习医学知识，用案例分析教学加强人体解剖学与护理临床知识的融合。例如，讲到骨骼时，先引出骨折的病例、骨质增生的病例，然后让讨论，教师再进行正常骨骼的教学；讲到肾脏结构时，先引出肾结石病例，提出小结石会自行排出体外，然后引出泌尿系统的组成以及尿液（终尿）的排出途径，让学生学习医学基础的同时了解临床知识，大大缩短了从基础知识过渡到临床知识的时限。
参考文献：
[1]潘立守.高职“三校生”基础课程教学改革对策[J].职业技术教育（教学版），2006，（32）：68-69.
