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关键词：农村医疗卫生服务；人力资源开发；新型农村合作医疗
中图分类号：F249.21文献标识码：A文章编号：1003-4161(2008)02-0062-04
截至2005年，重庆农村人口占总人口的比重为74.21%，属于典型的“大城市大农村”。与北京、天津、上海三个直辖市相比，重庆不仅总人口最多，而且农村人口数量位居四个直辖市之首，但农村人口质量却远远落后于其他三个直辖市。全面提高农村人口的文化素质、身体素质等就成为重庆农村人力资源开发和新农村建设的关键。其中，身体素质作为农村人力资源质量的物质基础，其影响因素主要表现在生活水平的高低和医疗卫生水平的高低上。前者可由食物消费支出、消费结构和营养状况直接反映；后者则由医疗卫生机构的建设、平均预期寿命和死亡率的高低予以具体体现［1］。探讨重庆农村医疗卫生服务发展问题，对于重庆开展农村人力资源开发和新农村建设具有重大的现实意义。
1.重庆农村医疗卫生服务发展现状
1.1 农村医疗卫生资源严重不足
1.1.1 农村医疗服务机构数量状况。从2000年至2005年，重庆县、乡、村三级医疗服务网络中，除了县及县以上的医院增加了80个以外（见表1），其余乡、村两级医疗服务机构数量均有较大幅度的下降。其中，乡镇卫生院减少863个，减少了44.48%。这可能与行政机构的调整趋势有关，因为自2000年以来，重庆乃至全国大规模乡镇机构的撤销与合并带动了乡镇卫生院的撤销与合并，致使近年来乡镇卫生院的数量有所减少，但其均数基本保持稳定，每个乡镇基本上仍有一个卫生院。村级诊所、卫生保健室是农村三级卫生服务体系的基石，但由于受到多种因素的影响，使得其数量五年来呈现较明显的下降趋势，共减少1 710个，减少了26.71%。从实际调查看，农村“一乡一院，一村一室”的基本格局还没有完全形成，农村居民到达最近医疗点所需时间在30分钟以上的比例高达36%，全市应就诊而未就诊人群中农村居民为44％，应住院而未住院的农村居民为52.5％。一些偏远地区农民看病难的问题仍然没有得到有效解决。
1.1.2 农村医疗服务机构床位数情况。除了数量之外，医疗服务机构的规模也很重要。衡量规模的一个重要指标就是医疗服务机构的床位数，这个参数对于考察医疗服务机构提供的住院服务能力有重要的参考价值。2005年，重庆县及县以上医院床位数比2000年增长1.15倍，但乡镇卫生院床位数比2000年减少了13.06%，村级诊所、卫生保健室的床位数不增也不减，处于停滞发展阶段。总体来看，重庆农村医疗机构床位数从2000年的65 666张下降到2005年的64 674张，净减少992张。其中，乡镇卫生院拥有的床位数仅为全市医疗机构床位数的25.16%,为县及县以上医院拥有床位数的36.57%（见表2）；从医疗服务机构平均拥有床位数来看，2005年，县及县以上医院平均拥有床位123.22张；乡镇卫生院平均拥有床位15.1张。
根据第三次国家卫生服务调查的结果显示，农村居民年住院率为34‰，年住院天数为10.2天。这意味着每千农业人口年需住院床位数347张。照此测算，重庆的县医院每千农业人口床位数为0.46张，年床位数约为168张。如果扣除城市住院人口和一些慢性疾病长期住院患者所需床位数外，县医院目前拥有的床位数已无法正常应对当地农村居民的住院服务需要。而作为农村三级医疗服务体系龙头的县医院，其医疗卫生服务资源的配置又与它的重要地位极其不符合。据统计，重庆17家三甲医院中就有13家位于主城六区，高新医疗设备也主要集中于主城三甲医院。
1.1.3 农村医疗服务机构人力资源状况。除了数量和规模外，农村三级医疗服务机构人力资源状况直接影响着农村人口能否获得质量可靠的服务。首先，从村级医务人员的状况来看，从2000年到2005年村级医务人员在数量上有了较大幅度的增加，净增从业人员2 700人（见表3）。但是，与村级医务人员数量上的乐观
上升趋势相比，其执业素质却令人担忧。目前村级医务人员主要包括村医、村卫生员和接生员。他们的文化程度普遍不高，学历层次普遍较低，主要通过子承父业的方式学习医疗服务技术，能够提供的医疗服务水平十分有限。
其次，乡镇卫生院人力资源状况也不容乐观。2000年到2005年，乡镇卫生院卫生技术人员数（包括执业医师、注册护士、检验人员、药剂人员及其他专业人员）锐减6 707人，减少幅度为23.32%。2005年，每千农业人口拥有的乡镇卫生技术人员数仅为0.94个。根据第三次国家卫生服务调查结果显示，农村居民两周患病率为139.5‰,这意味着每千农业人口中每两周就有约140人患病，如果全部到乡镇卫生院就诊，那么平均每天1个执业医师要接待病员数为10人［2］。事实上，乡镇卫生院除了诊疗以外，还担负着农村公共卫生、预防接种以及新农合的一些管理工作和一些住院服务等任务，因此其现有人力资源明显不足。另一方面，学历和职称低问题在农村乡镇卫生院卫生技术人员中也十分突出，如重庆市彭水县全部乡镇卫生院的396名工作人员中，本科及以上学历的人员为0，这与目前全国医学高等院校的大量本科毕业生就业难又形成强烈反差。由于部分乡镇卫生院经营困难、政府投入不足，人员待遇较低，使得大量学历和职称较高的卫生技术人员流失较严重，其中大部分流入县级医疗机构，有些人员干脆另立门户自开诊所；同时，又有大量无学历人员和初级职称人员流入，乡镇卫生院人力资源素质状况进一步下降。从而导致整个乡镇卫生院卫生服务可及性差、服务能力不强。调查显示，重庆市87.94%的乡镇卫生院不能开展上腹部手术，66.7%的乡镇卫生院不能开展下腹部手术，69.12%的乡镇卫生院不能开展剖宫产手术，31.11%的乡镇卫生院不具有平产接生能力。
最后，从县级医疗机构的人力资源数量和质量看，比乡镇卫生院情况稍好些。但是，2005年县医院具有执业（助理）医师资格的人员数只有3 952人，也仅占全市37 321个执业（助理）医师比例的10.59%，其从业素质可想而知，且不同区域县级医疗机构人力资源素质结构也存在较大差异。
1.2 农村医疗卫生服务体系不健全
据统计资料显示，2000年乡镇卫生院承担的诊疗人次高于医院承担的诊疗人次，健康检查人数也高于医院，但住院人数略低于医院。2005年，乡镇卫生院承担的诊疗人次与医院基本相当，健康检查人数和住院人数为医院的70.97%；住院人数为医院的52.14%。作为农村三级卫生网枢纽的乡镇卫生院在农村医疗卫生服务中确实发挥了重要的作用。但是，目前重庆的乡镇卫生院多数是在乡办乡管的体制下运行的，其卫生经费投入政策落实不到位，加之管理不善，导致其发展不景气。不少集体乡镇卫生院已经解体为个体经营［3］。
另一方面，村级卫生室在农村医疗中也发挥了不可替代的作用。在村落离县城或乡镇卫生院路程较远的情况下，农民生了病，一般不会专程去医院看病，而是主要选择直接到村卫生室就医。一则较为方便，二则可以节省医疗费用。但是，村卫生室作为重庆农村三级卫生网的网底，事实上绝大多数已名存实亡，变为个体行医。三级卫生网底的破裂，严重影响了农村基本医疗和公共卫生工作任务的落实，致使农村疾病控制、妇幼保健、卫生监督等工作难以开展，公共卫生问题突出。
新型农村合作医疗制度是未来农村基本医疗保障制度的主要形式。但是，目前重庆的新型农村合作医疗制度还在试点阶段，覆盖面较小。到2006年底，试点区县已增加到16个，参加新型农村合作医疗的农民达到700万人［4］，约占全市农村居民人数的1/3。同时，由于资金筹集方式及运行管理模式还不完善，新型农村合作医疗制度在缓解农民的医疗负担，提高农村的医疗服务水平方面作用还不十分明显。
1.3 农村医疗卫生投入严重不足
重庆市各级政府对农村卫生工作的重要性尚未达成共识，国家制定的某些卫生经济政策不能兑现，致使对农村医疗卫生服务的经费投入严重不足。近年来，部分地区对农村卫生投入不仅没有增加，反而还有所减少。例如：万州区2002年农村卫生投入经费由2001年的547.21万元下降到511.37万元，下降6.55%；铜梁县2003年总投入仅315万元，人均3.91元，大大低于全市人均21.39元的水平；2004年在此基础上还略有下降，总投入274万元，人均3.39元；同时，应由县财政配套的新型农村合作医疗补助资金也未到位。绝大多数农村卫生院成为自收自支单位，医疗卫生工作不能正常开展。
1.4 医疗费用高，农民负担重
据统计数据显示，2005年重庆市城市居民人均医疗保健支出为629.32元，比2000年增长了1.5倍，年均增幅为16.5%，超过可支配收入10.6%的增长幅度；而农村居民家庭人均医疗保健支出2005年比2000年增长了2.07倍，年均增幅为15.68%，大大超过农村居民可支配收入7.83%的增长幅度（见表4）。由此看出，一方面农村居民家庭可支配收入增长幅度低于城市居民可支配收入增长幅度，而另一方面农村居民家庭医疗保健支出增长幅度却高于城市居民家庭。农村医疗保健支出的增长，并不意味着重庆农村居民家庭医疗保健支出能力的提高，而主要是由于医疗保健服务价格的提高所致。据璧山县农村住户调查资料显示：2000年人均医疗费用支出为13元，到2004年人均医疗费用支出已达87.45元，是2000年的近7倍,而同期农民人均纯收入只增加了32.6%。因此，很多农民患病后经济负担加重，只能靠借钱或变卖家产来看病，所以因病致贫、因病返贫等问题又非常普遍。例如：在奉节县20.03万建卡贫困人口中，因病致贫的就有67 313人，占33.6%。
2.重庆农村医疗卫生服务发展对策
2.1 加大政府对农村医疗卫生服务的投入力度，适当调整投入方向
农村医疗卫生实际上是一种公共产品，政府在农村医疗卫生事业发展中负有不可推卸的责任。政府应当通过立法的形式建立农村医疗卫生经费刚性增长的机制，进一步明确农村医疗卫生投入的增长幅度，确保各级政府每年用于农村医疗卫生的经费高于同期财政支出的幅度。鉴于目前重庆市各区县的经济发展水平不均衡、公共财政实力悬殊、部分区县财政支持困难的情况，可以考虑由市级财政承担主要责任，优先、重点支持一些农村医疗卫生发展相对落后的区县。如可以重庆“两翼”为主，选择城口、巫溪、巫山以及秀山、酉阳等县进行重点投入、重点发展，确实保障这些困难地区的每一个农民都能平等地享有最基本的医疗卫生权利。
另外，政府对农村医疗卫生的投入方向可以作适当调整，一方面财政投入的重点应当从治疗领域逐步转到预防领域。在适当的时候，政府应当通过立法的形式将农村初级卫生保健纳入财政预算范畴，遵循公共财政的原则把财政支持的重点调整到支持农村公共卫生、预防保健和农村基层医疗卫生服务人员的培训等方面来；另一方面财政投入的重点应从城市中心医疗机构为主转向农村基层医疗机构为主［5］。
2.2 加快农村医疗卫生体制改革，健全农村医疗卫生服务体系
针对农村县、乡、村三级卫生服务体系“线断、网破、人散”的现状，必须加快农村医疗卫生体制改革的步伐，明确各级医疗卫生服务机构的功能定位，努力发挥农村卫生网络的整体优势。县级医疗卫生机构承担着农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救和基层卫生技术人员的培训和指导的责任，应该统筹规划、加强建设，避免资源浪费；乡镇卫生院是农村医疗卫生服务网络的枢纽，以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗服务，受县级卫生行政部门委托承担部分公共卫生行政管理职能。因此，要着力调整好布局，采取“撤、转、并”的形式实现乡镇卫生院的资源优化和重组。同时要改革现行的乡镇卫生院行政管理体制，由乡办乡管体制改为统一由县级人民政府管理，其经费、人员、业务等统一归口到县级卫生行政管理部门管理，经费指标上划到县级财政预算。村级卫生室是农村三级卫生网的网底，点最多、面最广，与广大农民的日常生活关系最为密切，但条件最为简陋。所以应该实行县、乡、村三级财政按比例共同分担的机制，为村级卫生室建设提供稳定的资金来源。改变目前村级卫生室主要由个体行医的局面，使村级卫生室纳入政府公共产品服务范畴，提高社会公共福利覆盖农村的比例。
2.3 加大对农村医疗卫生从业人员的培训力度，全面提高从业人员素质
2005年，重庆农村医疗卫生技术人员共计78 780人，其中县及县以上占49%，乡镇卫生院占27%，村级卫生室占14%。从所有农村医疗卫生从业人员情况来看，整体素质不高，而且越到基层从业人员的学历水平、医疗技术等越差。因此，应该从农村医疗卫生事业整体发展的高度，有计划、有重点、分层次地选派农村三级卫生服务从业人员分别到重庆医科大学、重庆卫生学校、重庆药剂学校等医学专门学校或者重庆医科大学附属一院、二院等市内著名大医院，接受正规的医疗技术和管理方面的培训。其中，尤其不能忽视对村级卫生室从业人员的培训。他们中大多数是当地的“土医生”,虽然学历不高，但经过长期的临床实践和摸索，已积累了许多宝贵的行医经验，在当地群众中享有较高的威望。因此，可以考虑通过正规培训的方式，进一步提高他们科学行医的水平。
除了对在岗从业人员加大培训力度以外，还可以借鉴“大学生支教”的形式，开展“优秀大学生支医”活动，进一步带动农村医疗服务水平的发展。同时，应大胆引进学历较高的医学专业优秀毕业生。区县人事局、区县财政应出台相应的特殊政策，重点引导大专以上医学专门人才向农村乡镇卫生院或者村级卫生室流动，以充实农村基层医疗卫生岗位，提高整个农村医疗卫生从业人员的素质。
2.4 继续推进和完善新型农村合作医疗制度，促进农村卫生服务需求增加
重庆新型农村合作医疗制度的试点情况表明，这项制度对于提高农村医疗卫生服务水平具有重要的作用。因此，还要继续坚定不移地推进新型农村合作医疗工作，力争到2010年实现新型农村合作医疗制度覆盖重庆39个区县，覆盖全市农村居民的目标。同时，要积极完善新型农村合作医疗制度，努力解决这项制度在运行过程中暴露出来的一些问题。从重庆试点区县存在的问题来看，今后要着力改革和完善新型农村合作医疗制度的以下几个方面：
2.4.1 把基本目标定位从“保大病”改为“保障基本医疗需求”。
由于重大疾病和住院医疗服务发生的几率较小，因此，现行新型农村合作医疗制度“以大病为主”的保障方式最大的弊端在于它并不能真正解决大多数农民的基本医疗需求。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，农民不到万不得已时是不会住院治疗的。但是按目前的规则，花不起住院费、无钱继续看病的人又不能报销，所以这部分人又很难从新型合作医疗中得到实惠，最终导致新型合作医疗也不能从根本上解决农民因缺钱造成的看病难问题。由此看出，以“保大病”为基本目标定位的新型合作医疗实际上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障，也难以回避“小病大医”的道德风险。所以，应该把新型农村合作医疗制度的基本目标定位为“以保障农民基本医疗需求为主”。
2.4.2 把农村部分最贫困群体承担的个人缴费改由政府承担。
按新型农村合作医疗制度原则，农民自愿参加并需要按年度缴纳费用。医疗帮助需求迫切同时也是最贫困的群体，必然出现因缴费能力限制而无法持续参加的问题。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，而且还会造成逆向转移支付。因为农村中相对富裕的群体更有能力缴费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上就形成了富人有保障，穷人越穷越没有保障，违背了社会保障应对贫困者转移支付的基本原则。所以，根据重庆目前还有50万最贫困人口的实际情况，市政府可以考虑从市财政中每年拿出500万元，重点解决这部分贫困农民每人每年10元的个人缴费问题，使贫困人口从新型合作医疗中真正受益，实现社会保障公平。
2.4.3 适当提高对参加新型合作医疗的农民的补助标准。
从2006年起，中央财政对参加新型农村合作医疗的农民的补助标准由原来的每人每年10元提高到20元；重庆市政府和区县政府对农民的补助标准由原来的每人每年10元提高到15元，2007年起提高到20元。按照制度规定，中央和市级财政筹资的合作医疗资金补贴，多由定点医疗机构用于大病住院统筹。而用于门诊报销的农民缴费构成的个人基本账户“仅够看一次感冒”，难以起到医疗保障的作用。因此，应该适当提高市级财政对参合农民的补助标准，可以考虑中央和市级财政以1∶2的比例进行筹资，加大市级财政对参合农民的支持力度。同时，可以考虑把市级财政支持的资金中的50%纳入农民合作医疗个人基本账户，解决部分农民日常看病的问题。
3.对重庆统筹城乡改革试验中农村医疗服务问题的一点思考
2007年6月7日，经国务院同意，国家发改委批准设立重庆市统筹城乡综合配套改革试验区。重庆试验区的改革担负着为全国统筹城乡改革探索道路的重大任务，它既要有坚实的理论支撑，又需要体现很强的现实操作性。
在2007年11月出台的《重庆市统筹城乡综合配套改革试验的意见》中提出了今后5年（到2012）改革试验的阶段性主要任务是：要推进行政管理、城乡规划、土地管理、公共财政、金融服务、社会管理六项制度改革形成综合配套效应；抓住技能培训、就业指导、安居扶持、社保解忧、服务均衡、转户进城六个关键环节建立农民工有序转移通道；着力在发展经济增加非农产业就业岗位、扶持有条件的农民工转化、加强社会主义新农村建设三方面改革创新。同时，必须坚守耕地保护、粮食生产、生态环保、群众权益保护四条底线，以控制改革试验的风险。
根据改革试验目标，目前重庆统筹城乡的一个首要突破口就是要推进农村居民进城，实现农民变市民的身份转换。由于统筹城乡改革是一项系统而复杂的工程，因此，重庆市采取了先在九龙坡区试点，再在全市推广的做法。重庆市九龙坡区改革试验的主要精神是加速农村剩余劳动力向城市转移，具体办法是用宅基地交换城市住房、用农村土地承包经营权交换社会保障福利。因此，在九龙坡区试点范围内，凡是有稳定的非农收入来源的农户，如果自愿退出宅基地使用权和土地承包经营权，经申请审核，可登记变更农村户口为城市户口，同时获得宅基地和承包地的一次性经济补偿，并在城市安置方面获得一定的优惠。农民转为市民后的宅基地划入区统一土地储备库，退出的承包地由各镇土地流转中心统一登记造册，由各村土地流转服务站统一管理和经营。农民变市民人员在子女上学、就业、社会保障、医疗保险、最低生活保障等方面，享有与城镇居民同样的权利；同时退出农村集体经济组织后仍享有退出时集体资产的分配权利。
从九龙坡区改革试点的经验和重庆的改革思路来看，未来重庆农村医疗服务发展的一个重要方向就是通过农民变市民，将进城农民全部纳入城市医疗服务范畴，让进城农民共享城市发展成果，以达到通过减少农民，致富农民，提高农村医疗资源承载水平的目的。根据《重庆城乡总体规划》（2007~2020年），到2020年，重庆的城市化率将由2005年的45%提高到70%，有800万左右（占现有农村人口近三分之一）的农村人口要转移到城镇。到那时，农村医疗服务资源的人均可及性将大大增强，医疗服务状况也将得到较大的改善。
但是，由于重庆成为统筹城乡改革试验区的时间还很短，一切路子都还在探索之中。特别是对统筹农村医疗服务方面的做法，还有很多值得深思的地方：比如800万农民变市民后，城市的医疗服务资源能否合理承载？鼓励部分有能力的农民进城落户后，农村会不会进一步“空心化”，农村医疗服务机构如何生存？只考虑将进城落户农民纳入城市统一的医疗服务范畴，而较少考虑如何通过城市支援农村提高大多数农村人口医疗服务质量问题，是否会带来事实上的不公平，从而有违统筹城乡改革的初衷？……
基金项目：重庆哲学社会科学规划项目（2006-JJ25）。
参考文献：
［1］张晓梅.中国农村人力资源开发与利用研究［J］.北京：中国农业出版社，2005：37-38.
［2］顾昕，方黎明.农村医疗服务体系的能力建设与新型合作医疗运行［J］.河南社会科学，2007，（15）：65-66.
［3］黄泓.重庆农村医疗卫生服务发展现状与问题［J］.重庆工商大学学报西部论坛，2007，（1）：36-39.
［4］合作医疗动态［EB/OL］.http//cqwsj.省略.
［5］瞿振元，李小云，王秀清.中国社会主义新农村建设研究［J］.北京：社会科学文献出版社，2006：322-325.
【关键词】主成分分析 农村医疗卫生 改善方案
一、引言
虽然近几年来，我国在农村医疗卫生方面取得了一定的进步，但总体而言我国农村医疗卫生还是我国医卫生工作中比较薄弱的环节，还有少部分农民“因病致贫”、“因病返贫”，这不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。农村医疗卫生是一项长期而艰巨的社会系统工程，其中变量相当多，而多变量之间可能存在相关性而增加了问题分析的复杂性。主成分分析不仅可以减少分析指标，还能降低原指标包含信息的损失，对所收集的资料作全面的分析。本文则刚好利用主成分分析可用较少的综合指标分别综合存在于各变量中的各类信息的这一特点，通过分析《2012中国卫生统计年鉴》中的中部六省农村医疗卫生方面的数据，确定和解释影响农村医疗发展的主成分因素，为农村医改提供参考依据。
二、主成分分析原理
主成分分析法也称主分量分析或矩阵数据分析，通过变量变换的方法把相关的变量变为若干不相关的综合指标变量。
若某研究对象有两项指标ζ1和ζ2，从总体ζ（ζ1，ζ2）中抽取了N个样品，它们散布在椭圆平面内（见图1），指标ζ1与ζ2有相关性。η1和η2分别是椭圆的长轴和短轴，η1η2，故η1与η2互不相关。其中η1是点ζ（ζ1，ζ2）在长轴上的投影坐标，η2是该点在短轴上的投影坐标。从图1可以看出点的N个观测值的波动大部分可以归结为η1轴上投影点的波动，而η2轴上投影点的波动较小。若η1作为一个综合指标，则η1可较好地反映出N个观测值的变化情况，η2的作用次要。综合指标η1称为主成分，找出主成分的工作称为主成分分析。
可见，主成分分析即选择恰当的投影方向，将高维空间的点投影到低维空间上，且使低维空间上的投影尽可能多地保存原空间的信息，就是要低维空间上投影的方差尽可能地大。
三、数据来源
本文采用的是文献[1]中关于农村医疗状况的数据以及文献[2]中关于财政支出的一些数据。数据（见表1），然后对原始数据进行标准化处理。利用SPSS软件得到相关系数矩阵（见表2），可知各数据有较强的相关性，可以用主成分分析法。
四、主成分分析法的应用
运用spss19.0对原始变量进行主成分分析，得到表2和表3。由表3中的结果可知，这6个变量的方差都大于0.5，并且大部分都超过0.9，因此所提取的2个公因子可以能够很好的解释我国中部六省的农村医疗发展现状。发现第1、第2公因子变化最大，其累计贡献率达到了96.756%。这就说明从6个变量提取的2个公因子可以表达足够的原始信息。
表2中内容包含6个出事特征值及方差贡献率、提取两个公因子后的特征值及方差贡献率。第一初始特征值为4.413，大于1，第二初始特征值为1.392，大于1；从第3成分开始，其初始特征值均小于1，故选择2个公因子便可以得到96.756%的累计贡献率，即表示2个公因子可以解释约97%的总方差，结果理想。
在第一个主成分中合作医疗参保情况、农村乡镇卫生院病床数、农村乡镇卫生院人员数、村卫生室个数、政府医疗卫生投入所占的这4个指数所占权系数较大，并且4个指标变化方向一致，呈正相关，说明引起这4个指标变化的原因相似，而处理的方式也相关。对于合作医疗的参保情况而言，其参合率的一个重要因素是政府方面的投入情况，因为不管是在投保时候的费用，以及到医院报销的比例都与政府在的投入直接相关，而参保所需费用和报销比例就会影响到群众参合的积极性，而对于农村乡镇卫生院病床数、村卫生室个数也是取决于政府在经济方面的支持，因为现在我国的基层医疗的基本实施建设的经济来源主要还是依靠政府的支持。另外对于农村乡镇卫生院人员数，因为在我国当前经济发展水平不高的情况下，薪酬对于吸引和保留医生的重要性是不言而喻的，而基层医务人员薪酬相对地区医务人员比较低的话，也会影响基层人员数量。故而，合作医疗参保情况、农村乡镇卫生院病床数、农村乡镇卫生院人员数、村卫生室个数、政府医疗卫生投入可以用第一主成分来表示，本文命名为政府投入。
在第主成分中乡镇门诊量占门诊总量的比重所占的权数系数达到0.96，而其他各项都比较小，因此将乡镇门诊量占门诊总量的比重作为第二主成分，本文命名为门诊设立。
五、结论
主成分分析的结果表明，农村医疗的发展现状影响因素可以分为两个部分：一个是政府对农村医疗的财政投入，另一个是乡镇门诊的设立数量所占的比重。所以，可以知道我国增加对农村医疗的财政投入规模，对提高农村人口整体的健康福利水平，具有非常重要的现实意义。因为在我国农村不论在医疗设施医务人员方面还是医疗保障方面与城镇居民都存在一定的差距，特别是西部地区农村医疗还存在许多不足，所以政府加大对这些地区基层医疗的投入，就会取得比较高的健康绩效，而我国农村人口整体的健康水平也会有明显的提高。另外就是乡镇门诊设立方面的问题，这就需要政府在财政投入的基础上进一步提高卫生管理配置，以财政为向导，积极促进相关部门提高对医疗资源的合理配置，避免资源的浪费。
参考文献
[1]2012中国卫生统计年鉴.
[2]2012中国统计年鉴.
[关键词] 农村医疗卫生；体系建设；思考
[中图分类号] F323 [文献标识码] B
当前，我国农村医疗卫生服务体系建设的主要方面包括人力资源、财政支持和农村基层卫生服务体系绩效评价等方面。医疗卫生服务体系建设的问题主要表现为：卫生人才奇缺、年龄结构老化、医疗机构简陋、仪器设备落后等，导致大、中医院患者人满为患而乡镇卫生院则成为饿汉的现象屡见不鲜。因此，进一步加强我国农村医疗卫生体系建设对于满足农民医疗卫生服务需求具有重大的现实意义。
一、农村医疗卫生体系的构成及其影响因素
农村医疗卫生服务是针对广大农村群众的一种农村公共服务，包括妇幼保健、健康教育、公共卫生建设以及对各种多发病、常见病、传染病等的控制与治理。农村医疗卫生服务体系的构成主要包括：以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇医疗卫生机构为中心、村医疗卫生机构为基础，县级医疗卫生机构主要负责基本医疗服务和救治急症病人，同时负责对下属医疗卫生机构的技术指导和人员培训，乡镇医疗卫生机构主要负责对常见病和多发病的诊断，而村医疗卫生机构主要向其周围居民提供一般性的疾病诊治工作。农村医疗卫生体系的基本功能是保障农村居民的基本医疗保障，以及承担农村公共卫生服务的任务，即开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体的服务，在一定程度上缓解农民看病难、看病贵的问题。影响农村医疗卫生体系建设的主要因素有：一是政府财政支持力度，强而有力的财政支持是完善农村医疗卫生体系建设的重要保障；二是政策，政策支持是农村医疗卫生体系建立的基础，如新型农村合作医疗制度对于保证农民获得基本医疗服务落实预防保健工作、防止因病致贫具有十分重要的作用，其同样大大促进了农村医疗卫生网络的建设和医疗队伍的发展；三是农村居民的积极参与，农村居民的大力配合，才能使农村医疗卫生体系达到一个比较广的覆盖率。
二、农村医疗卫生事业发展现状分析
1.政府投入不到位，部分基层卫生机构运转困难
虽然经过多年建设和发展，农村医疗卫生事业有了很大的发展，乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善，但部分基层卫生机构仍存在诸多问题，运转困难，主要表现为：首先设施技术水平落后，部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备，无法满足广大农民群众看病需求；其次，村卫生室业务基础设施严重不足，虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度，但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象，同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”——听诊器、血压器、体温计，卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。
2.人才队伍水平和结构不合理
目前，部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径：一是计划经济体制下的赤脚医生；二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多，其主要问题表现在非科班出身，医术不精，责任心不强，难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低，直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外，由于农村交通、生活条件和待遇等问题，农村医疗卫生队伍的稳定性并不高，很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面，技术骨干呈现入少出多的情况，人才流失严重。
3.制度不健全、保障机制不完善
一是在新医改实施后，虽然农村居民医保体系已初步形成，但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善，乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱，相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段，存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题，难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善，缺乏规范性，随意性大，当前农村医疗卫生资源分散程度高，卫生机构之间竞争处于无序状态，公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象，既影响服务体系的规模和质量，又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善，如处理医患纠纷机制不完善，农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显，乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。
4.医疗服务质量低下，医疗事故频发
在农村医疗卫生机构中，由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下，部分“医生”根本就不具备开处方的资格，或是一些医生为谋取个人利益，乱开药、拿提成、吃回扣，给患者造成更大负担，甚者危害患者身体健康。根据有关调查，部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管，甚至重复使用一次性注射器的情况，在对相关药品的抽检记录中，不合格率也相对较高，极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。
三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议
1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度
加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面：一是在投入上要突出重点，资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主，满足广大农民群众的询医、求医需求；二是创新投入方式，建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施，如根据卫生机构的服务绩效，定向拨付一定的卫生费用，或是进行相关的业务经费补偿，充分发挥财政资金的最大功能和效率，同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业，鼓励社会和个人举办农村卫生机构，改善农民就医条件；三是完善医疗卫生服务的基础设施建设，在进一步巩固以县医院为龙头的基础上，完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络，尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新，将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排，改变过去“老三样”的就医条件。
2.加强卫生人才引进，构建人才队伍长效机制
农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准，构建农村卫生人才队伍长效机制。首先，严格人才选拔机制和用人机制，杜绝“走后门”、“关系户”现象，通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才，公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院，尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面；其次，实行严格的职业资格制度，要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试，杜绝无证上岗，在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生，尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利；再次，完善人才培养机制，建立专业技术人员轮岗培训机制，例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费，用于支持农村卫生技术人员的培训补助，制定相应的优惠措施，完善农村基层人才队伍编制管理政策，鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援，并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜，建立吸引人才的长效机制，这样才能更好吸引人才和留住人才；最后，完善农村基层卫生机构绩效考核机制，巩固医药卫生体制改革前期取得的成果，把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容，进一步建立激励机制、完善绩效考核制度，激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。
3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度
农村基层医院要与市人民医院、中医院等大中医院建立起较为牢固的协作关系，通过多种形式，不断提高医务人员的医疗技术水平。农村医疗机构可以通过委托管理、团队引进、人才柔性流动等方式加强与医学高校科研院的对接，可以通过脱产学习、进修培养和专家带教等形式对乡镇村卫生技术人员进行培养，整合资源，取长补短。各基层医院可以在各个领域中选不少于1名的业务骨干外派到市人民医院或中医院等进修，逐步形成每个主要业务科室有一个带头人。
4.加强农村医疗保障制度的保障作用
一方面，进一步完善新农合的内部运行机制，调整合作医疗的参与条件、报销范围和报销比例等，防止农民因病致贫，并通过医疗救助制度的实施来弥补新农合中资金补偿不足的缺点，以此来保障农民的医疗服务水平；另一方面，不断完善农村药品监管机制、保证政策有效性，药物对农村基层卫生机构来说非常重要，直接影响农村卫生服务的质量，完善和强化农村药品监管机制可以有效保障农村人口的用药安全。同时，加大宣传，减少农村医疗卫生服务的道德风险，建立信息公开制度，严格监督体系，对医院与医生的业务水平、患者治愈率及满意度、医德、服务质量及效率等做出评估，从而满足患者的医疗卫生服务需求。
总之，要加强农村医疗卫生体系的建设应进一步改善农村卫生条件，加强医生职业化和乡镇公共卫生服务管理一体化建设，合理配置医疗资源，引进新型医疗设备，提高医生的技术层次，完善绩效考核体系，引进并留住优秀卫生人才，加强农村医疗保障制度的保障作用，以提高农村卫生工作人员的主动性和积极性，稳定农村医疗队伍。
[参考文献]
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关键词：农村医疗；“支医”政策；解决策略
我国的农村合作医疗曾经取得过辉煌的成绩，从1959年的正式确立到1980年，我国有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，形成了县、公社和生产大队完善的三级预防保健网，基本实现了“小病不出村、大病不出乡”的医疗模式。世界卫生组织也曾经给予了高度的评价，认为：中国用20%的卫生资源解决了80%人口的医疗保障问题，同时认为，合作医疗是发展中国家解决卫生经费的唯一典范，并积极向发展中国家推荐中国的农村卫生工作经验。[1]随着社会的发展，在我国经济体制转型过程中，曾经发挥积极作用的农村合作医疗制度萎缩解体，农村医疗陷于多重困境，农村医疗保障体系缺失，农民医疗负担沉重，农村居民因病致贫、因病返贫问题突出。一个不争的事实就是：无论是医疗保障制度本身，还是在相关制度之间进行比较，农村医疗保障制度在实施过程中的非均衡状态，已经使在特定历史时期建立起来的合作医疗保障举步维艰。同时农民也完全陷入了看病难、看病贵、从而放弃就医的境地。但是近几年国家也出台了一系列的医疗改革优惠政策。例如：增大农村医疗报销的比例，大病免费看政策等等。随着政策的出台，农村的医疗状况有所缓解，但是由于地区之间发展水平不一致，我国东西之间也显现出较大的差距。西部经济发展相对于东部较落后，农村的医疗状况相比东部也不完善。
农村医疗现状调查
针对于西部的医疗状况，我们做了一个小范围的走访。今年5月我们同学组织了一次社会调查针对榆中县和平镇的农村医疗状况。我们随机对20个村进行了调查，在这其中只有五个村具有相对来说可以的村卫生室，占比例为25%。这些村卫生所也只能解决感冒发烧之类的小病，大多村子，如果出现生病的情况都会选择去镇里。有些村子的卫生所有医生但是没有药，只能医生开出药方再到城里去买。其中有7个村子村委会有专门的卫生室，但是没有医生。虽然国家一直鼓励大医院里的医生下乡进行支医。但是从当地的调查中得知大多是没有很好的医疗设备，而且没有相关的待遇作保证大多数留不住医生。国家也出台了相关的政策，鼓励城市大医院的医生到乡村开展义诊，但是就我们了解到的情况而言，下乡义诊都是有针对性的疾病，比如妇科病，高血压，进行体验等等。但是在看完病之后他们就走了，他们只是诊断并没有开出药方或者说直接带上部分药品帮助村民解决病痛。就我们实际走访的这些村子来看，这类的活动并没有起到实质有效的作用。而且有好多村子距离县城很远，因为甘肃地形的原因大多村子都是在山半腰或者是山沟里，因此要想进城看病并不是一件简单的事。
“支医”政策了解度的调查
“支医”政策是在2005 年 6 月29 日， 中办、国办制定下发了《关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见》，8 部门在总结经验、深入调研、广泛征求意见的基础上， 制定下发了高校毕、业生“三支一扶”文件，的情况下出台的。甘肃从2006年开始连续5年计划每年招募 1000 名高校毕业生， 安排到农村基层从事 2 至 3 年的支教、支农、支医和扶贫工作。甘肃省人事厅还出台优惠措施， 其中原服务单位有职位空缺需补充人员时， 应优先考虑接收服务期满考核合格的大学生。“支医”的政策目标群体是应届毕业的大学生，其目的是在改善农村医疗状况的同时解决越来越严重的就业压力。2014年5月我们对兰州的医学院的200名在校大四的大学生进行了随机问卷调查。调查结果显示对支医政策了解的仅占5%，有下乡医院意愿的占30%，而在被调查的学生中是城市户口的愿意下乡的比例更少。在调查中也发现在校的大学生毕业之后其实并不适合直接下。这些学生经验还相对比较少，对各种医疗器械的以来比较大，而且受专业的影响都是有侧重的。但是在农村需要的确实综合素质相对较高的医生，农村没有先进的医疗设备，而且病种繁杂这就对医生经验提出了相对较高的要求。
农村医疗问题的解决策略
（1）国家应加大对农村医疗的财政投入、利用转移支付等方式来完善农村基本医疗服务硬件以及软件设施。虽然现在国家出台了农合作医疗政策，报销的比例在不断的增大，但是就西部经济发展相对落后的现状，国家应该增加对农村医疗的硬件的投入来改善西部农村医疗的现状。
（2）完善医生下乡制度，让大医院的医生能够轮流下乡进行坐诊。同时改变下乡义诊的形式和模式。将实惠切切实实送到百姓的家门口，切实为农民解决实际问题。
（3）完善医疗政策，切实服务农民。国家应多方位考虑、简化报销审批程序、完善医疗政策，给广大农民提供尽可能多的方便与优惠。西部的农村大多交通不便，而且有些文化程度相对比较低，报销的繁琐程序给他们带了很大的麻烦。
（4）增强宣传力度，防止理解模糊。国家应加强“新农合“宣传力度，让农民真正了解参与新农合的好处，了解优惠政策，明确优惠范围，以免造成对政策理解模糊，产生适得其反的效果。
（5）加强公共卫生保健工作。大家都知道“预防“相比“治疗”所具有的优势，应把农村医疗保健当成一项比较重要的工作来抓，医疗保健具有投资少、效益高的优点，这样，既可以提高全民身体素质，也可以减少政府的人力、财力等方面的投入。树立医疗保健意识，是政府部门应长期坚持的一项主要职责，从而从根本上减少农民患病的机率，完备医疗保障政策。
参考文献：
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关键词：农村；贫困；医疗救助
中图分类号：F32文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）06-0037-02
一、中国农村医疗救助制度及现状
20世纪90年代以来，老百性“看病难、看病贵”的问题受到越来越多的社会关注。在广大农村地区，存在着一大批因经济困难而不能参加新型农村合作医疗制度的贫困农民，这些人一旦患病后，需要支付的医药费是低保救济金的数倍，疾病让他们陷入“贫困―疾病―治病―更加贫困”的恶性循环之中。因此，对贫困人群实施医疗救助制度，帮助他们摆脱疾病困扰，维持健康水平具有重要意义。
从2002年开始，国家了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在这个文件中明确指出了“要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年，在民政部下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中指出“农村医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度”，同时也对医疗救助的内涵、目标原则、救助对象和救助办法做了更为具体的规定。2004年，民政部、财政部联合了《农村医疗救助基金管理试行办法》，对农村医疗救助基金来源、使用和管理做出了明确规定。2009年民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部联合了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，要求建立城乡统一的医疗救助体制，提高农村医疗救助标准和救助水平。
经过多年的探索和实践，中国的医疗救助形成了一套比较全面的实施制度。医疗救助主要通过国家、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等方式进行筹资，并实行属地管理原则。各地在自身财政收入情况，需要医疗救助的对象数量基础上制定救助标准，按照按照“广覆盖，低标准”原则对贫困人员进行救助。
在国家民政部门及相关部门的不断努力下，中国医疗救助资金投入和医疗救助对象的数量不断增加，救助水平也不断提高。在民政部的《2009年民政事业发展统计公报》中显示，到2009年，国家投入农村医疗救助资金为58.6亿元，比2005年5.7亿元投入多了将近10倍。但是，由于中国农村贫困群体中需要救助的人群基数较大，救助资金有限等因素，农村贫困群体在医疗救助方面的全国人均水平起伏较大，在发展过程中出现了一些不可避免的问题。
二、中国农村医疗救助制度存在的问题
（一）救助对象界定缺乏科学性
在民政部2003年的《关于农村医疗救助实施意见》中明确规定了农村医疗救助对象为“农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”。但是在实际制度的运行过程中，地方各级政府和民政部门通常是以政府定期的最低生活保障线为主要依据来确定救助对象，虽然这种方法简单易行，但是固定的救助标准和动态的救助对象之间就形成了矛盾。另外也容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，以获取救助的行为。
（二）政府对农村医疗资源投入不足
目前，中国的高级卫生技术人员和先进仪器设备都集中在大中城市，农村的卫生资源十分欠缺。2005年底，全国1 633个县共有综合医院仅2 009所，县妇幼保健院（所、站）1 526所，县疾病预防控制中心（防疫站）1 586所。每千农业人口有乡村医生和卫生员1.05人，2005年中国各类医疗机构人员达542.7万，其中卫生技术人员446.0万，平均每千人有医疗人员3.59人。即便是有限的农村卫生预算和卫生费用，也越来越向高层次医院转移，中、下级的医疗机构却无人问津，进一步降低了农村医疗服务体系的运作效率，导致贫困农民无力就医、无处就医，引发“因病致贫、因病返贫”。
（三）医疗救助资金不足
由于中国现行的医疗救助制度实行属地管理的原则，因此，医疗救助水平的高低不取决于疾病的种类，而是以各个地方政府的财政收入水平作为最终的决定因素。由于受救助资金不足的限制，各地农村医疗救助实施办法一般都确定了救助的起付线、封顶线、以及救助病种。较高的起付线使得患一般疾病的贫困农民不能享受救助，较低的封顶线对患大病的贫困农民来说杯水车薪，将某些大病、重病作为主要救助病种的做法又将一些患有病种规定之外、亟须救助的重病贫困农民和患有常见病、多发病、慢性病的贫困农民除在救助范围之外。医疗救助体制中的这些门槛，已经让很多的贫困农民处于贫困疾病交加的状态中，给贫困家庭带来严重的经济压力和心理压力。
（四）医疗救助和“新农合”衔接断层和错位
新型农村合作医疗制度和农村医疗救助都是农村医疗保障体系中不可或缺的重要环节，都是为了有效缓解和降低农民因疾病带来的经济负担。但是由于两者在保障对象和保障水平等方面的不同，使得这两种制度的衔接出现断层和错位。具体来说主要有以下表现：首先在救助与参合对象方面，农村医疗救助覆盖的对象主要是农村困难群众中五保户、特困户。但在农村地区还有不少困难群众也交不起参合费，需政府的资助。其次是起付线的设定问题，新型合作医疗实行的是报销制，发生医疗费用并达到起付线后才能得到报销，医疗费用达不到起付线的则不能受益。作为农村医疗救助对象的五保户和农村特困户，虽然已经由民政部门资助参加了合作医疗，但是却由于起付较高可能享受不到相应的待遇。最后是制度推进进度上的问题，部分地区认为做好两项制度的衔接就是将两者完全同步推进，农村医疗救助只能在新农合试点地区开展，其他地区不宜开展，这在客观上会导致新农合阻碍农村医疗救助工作开展。
三、完善农村医疗救助制度探析
（一）科学界定救助对象
首先，民政部门在确定救助对象的过程应严格审批程序，落实调查工作，提高政策的执行力。尤其是在审批过程中，民政部要切实采取入户调查、邻里访问等方式对申请人的健康状况、家庭经济状况、医疗支出等进行深入了解和调查。其次，要做好医疗救助的宣传工作，提高村民对政策的知晓率，在救助对象确定过程中发挥村民的舆论监督作用，减少操作过程中的人为因素。最后，考虑到贫困人口的动态性，对于救助对象要实行动态管理，定期更新救助对象，确保制度的相对公平性。准确界定救助对象才能真正切实为贫困人口提供一个较高水平的健康保障体系。
（二）扩大医疗救助资金来源
目前中国医疗救助资金来源的主渠道是财政性资金，社会捐助为辅。财政性资金应当根据各地方财政实力的大小，实现中央财政与地方财政有机结合。东部地区经济发展水平比较高，财政负担能力相应较强，地方财政负担比例要稍大；中、西部农村地区财政负担能力较弱，中央政府根据当地的“五保”供养和低保对象规模，加大专项资金转移力度，受援助的地区省政府要按规定比例提供相应的财政配套资金。还要运用法律手段来保证政府的财政拨款及时到位，做到专款专用。就中国医疗救助实现状况来看，仅靠单一的政府财政性拨款的筹资方式所筹集的资额是不足的，还要积极发展多渠道的筹资方法，建立起确实能够发挥作用的贫困人口医疗救助系统。例如可以通过规范社会捐赠行为，让广大公民参与到扶贫救困中来。还可以通过培育和发展社会救助的民间组织，吸引社会各界人士广泛参加，利用民间组织筹资、发行的福利彩票、社会捐助向社会筹集医疗救助基金。
（三）整合新型农村合作医疗与医疗救助制度
新型农村合作医疗保险制度与医疗救助政策都是农村医疗保障体系中重要的成员，两者发挥着不可替代的作用。医疗救助基金部分用于为救助对象代缴参加合作医疗制度的费用，其他医疗救助基金用于救助对象的医疗费用附加补偿，救助对象除了从合作医疗基金报销部分医疗费用外，还可在此基础上从医疗救助基金获得部分补偿，其医疗费用补偿比例显著提高，从而使医疗救助力度大为增强。医疗救助通过合作医疗管理网络的实施，制度运行成本因而下降，管理操作易行和高效，双方的衔接有利于管理成本的控制及制度的持续发展，在具体操作过程中，新型农村合作医疗管理机构对参合的救助对象就医服务质量、费用控制和补助等方面给予协助，民政部门负责资金的筹集及费用的支付终审，以降低整体管理成本。
（四）完善医疗救助政策法规体系
完善医疗救助的政策法规体系，需要各级主管部门共同努力。基层民政管理部门要规范医疗救助申请、审核、审批与发放等环节的档案管理制度，上级民政、财政和有关纪律检查部门对下级农村医疗救助尤其是基金管理与发放等情况实行定期监督审查与通报制度，医疗机构的主管部门也要根据医疗救助的相关文件制定医疗机构相关的配套制度，提高医疗机构工作人员对医疗救助的认识和重视程度。除此之外，国家也要通过立法程序，加快出台《社会救助法》，并且通过修订已有的法律法规或出台新的法律法规，对农村具体医疗救助的对象、主体、范围、标准等作出规定，使得农村医疗救助得到规范，实现医疗救助工作法制化、规范化、科学化。
参考文献：
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【关键词】医疗卫生服务体系新农村新农合生活质量
【中图分类号】R-1
【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2014）05-0602
1前言
改革开放以来，我国贫困地区农村医疗卫生服务体系建设得到了长足发展，但是贫困地区的医疗卫生服务体系状况却不容乐观。我国的农村医疗卫生服务体系，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础构成。村卫生室是农村医疗卫生服务体系的最基层单位，以保护农村居民健康为目标，开展疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育和常见病、多发病的一般诊治和转诊，为农村居民提供优质、价廉、便捷的综合卫生服务。因此，完善贫困地区的医疗卫生服务体系是刻不容缓的，提高农村整体的生活质量，加快新农村的建设进程。
2研究方法与对象
2.1研究对象：通过德育课题对湖南省国家级贫困地级市20个中，湘西土家族苗族自治州（8个）、娄底（2个）、怀化（1个）等贫困地区农村进行问卷调查，并走访调查张家界市国家级贫困县桑植县。
2.2研究方法
2.2.1问卷调查法：按区域随机抽取贫困县的乡镇以及村庄进行问卷调查，共发放问卷2000份，回收2000份，其中有效问卷1995份，回收率100%，有效回收率99.75%。
2.2.2走访调查法：为让调研结果更真实可靠，走访调查了娄底市新化县坐石乡和张家界市桑植县，了解当地关于医疗卫生服务体系发展现状以及存在的不足。
2.2.3文献资料法：通过万方数据库、社会主义新农村建设网和长沙医学院图书馆期刊资料室资料，检索、收集与课题相关的文献资料。
2.2.4数据统计法：采用SPSS13.0对研究过程中收集的数据资料进行统计分析，运用主成分因子分析法对医疗卫生服务体系的四个方面进行研究。图表在Excel统计软件中进行处理。
3结果与分析
3.1医疗点建设覆盖范围：
表1村卫生室或诊所的建设（n=1995）
A.有 B、无 C、不清楚
1776 196 23
89.02% 9.82% 1.16%
表1数据显示，湘西贫困地区的医疗点建设覆盖范围达到89.02%，已经是相当高的一个比例，但是2013年11月底全国医疗卫生机构数基层医疗卫生机构中：村卫生室65.4万个，诊所（医务室）18.5万个，与2012年11月底比较，诊所（医务室）增加，村卫生室减少，说明村卫生室和诊所的数量和分布存在一定的问题。
3.2基本的医疗设备配置：
表2村卫生室或诊所的医疗基本设备（n=3762）
A、检查床 B、药物厨 C、无菌厨 D、常用的手术器械 E、心电图机
1373 1586 436 173 194
36.50% 42.16% 11.59% 4.60% 5.16%
通过表2结果分析得出，目前湘西贫困地区村卫生室或诊所的医疗设备78.66%还滞留在低配置（检查床、药物厨等）时期，而像无菌厨、常用的手术器械和心电图机等新设备的使用普及存在严重的阻碍。从而可知，在公共卫生设备、急诊抢救类设备、诊断类设备、治疗类设备、其他设备等的配置方面也存在相应的匮乏，从而会导致“看病难”的逆反现象。
3.3医疗水平和生活质量的评估：
综合上面两个圆饼图可知：目前，湘西贫困地区农村村卫生室和诊所的医生整体水平处于中等偏下的水平，本科医生只占了约20.66%。同时，村民健康意识不强，基本处于“如果没有重病从来不检查”的状态（占了约63.51%）。结合两者，从不同方面反映了农村的医疗卫生服务体系的进一步发展存在相当大的阻力。
3.4新型农村合作医疗政策的实施：
A.新型农村合作医疗的参与情况（n=1995）： B.就医过程中药价虚高的情况（n=1995）：
A、有 B、 没有 C、 不清楚 A、存在 B、不存在 C、不知道
1575 293 127 751 946 298
78.95% 14.69% 6.37% 37.64% 47.42% 14.94%
根据上面A、B表可以得出结论：湘西贫困地区新型农村合作医疗参与度达到了78.95%，基本达到了高度参与的水平，但是在“新农合”的普及下，就“药价虚高”的问题还是占了约37.64%的比例。综合来说，“新农合”还没有完全达到理想的状态，从某种角度上也可以说“新农合”处于“量变-质欠变”的阶段。
4结论与建议
湖南省湘西贫困地区的医疗卫生服务体系在医疗点建设（村卫生室或诊所的数量和分布）、医疗设备（公共卫生设备、急诊抢救类设备、诊断类设备、治疗类设备、其他设备）、医务水平（医务人员配制以及医学文化程度）、医疗政策（新农村合作医疗）等四个方面，存在一定的待解决的问题：医疗点的数量与分布不均、公共卫生设备和急诊抢救类设备等严重缺乏、“新农合”发展需完善、医务水平普遍偏低于国家农村医疗卫生服务的配制标准。“看病难，看病贵”现象还有比较多的缓存。
建议当地政府以下几点：（1）合理规划农村医疗点的数量与分布，着重根据人口密度和地理位置，实施“因地制宜”的建设方案，切忌“眉毛胡子一把抓”，加强基层卫生网络建设，打造“1560”的就医圈，提高医疗服务可及性；（2）标准配置村卫生室或诊所的基础医疗设备，重视公共卫生、健康保健等工作，尤其是在公共卫生方面，力求达到国家基层机构医院感染管理基本要求；（3）提高基层医务工作人员待遇，鼓励和支持医学本科生基层就业，从医生水平提升来带动农村医疗卫生服务体系的进一步发展与完善；（4）充分落实“新农合”政策，统一规范药价等医疗费用，并进一步扩大“新农合”定点机构的数量与分布；（5）健全医保支付、转诊系统、信息化建设、住院医师和专科医师规范培养。社会经济在快速发展，社会主义新农村建设时不我待，建立完善的农村卫生服务体系是有很多工作要做，其发展将是社会主义新农村建设的工作重点。
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eb2b8379cd3438.shtml（2014/2/23）.
关键词：农村；传染病防治；管理
【中图分类号】R247【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)05-0041-01
在传染病发展史上，一些烈性传染病如天花、霍乱等曾流行十分猖獗并造成重大灾难。在当前，鼠疫有进入活跃期的趋势，毗邻地区霍乱时有流行，结核病也“卷土重来”，AIDS有蔓延之势。有些急慢性传染病，如伤寒。疟疾、白喉、血吸虫病、黑热病等在我国城乡亦曾广泛流行，再加之农村医疗条件相对简单，防护力量相对薄弱，给广大农民造成严重威胁。如何加强农村传染病防治管理，已经成为我国卫生事业建设的重要问题。
1 农村传染病防治管理必要性分析
传染病自发现以来，得到了相关部门的重视，在大力开展卫生防治工作的情况下，很多传染病已经得到了控制和消除。但是，我国面临的传染病形势依然很严峻。有些传染病，例如病毒性肝炎、感染性腹泻、肾综合征出血热等仍然广泛存在。另外，传染病病谱正在改变，传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感等，这些新出现的传染病对人民群众的身体健康与生命安全构成了严重威胁，传染病防治工作面临着比过去更为严峻的形势。
我国是农业大国，生活在农村的人口占全国比重近70%。虽然近年来我国农村人口的医疗保险、养老保险、最低生活保障等得到了一定程度的解决，但是由于农村人群的经济、生活条件相对较低，加之卫生知识的贫乏和部分生活习惯的不科学，使农村传染病的流行几率加大。例如，一种急性的，具有较强传染性的疾病发生，但是广大农民群众因为医疗知识的缺乏，很难了解疾病的传播途径，自然免疫力的缺乏又雪上加霜，很容易致使农村的一场疾病灾难发生。传染病直接损害的是人们的健康，同时也损害了家庭和社会的经济发展，后果不堪设想。
对于传染病的防治，医生是疫情报告的第一责任人，也是传染病诊断和治疗的负责人。但是农村医疗基础相对薄弱，对疾病的诊断和鉴别诊断的能力还很低，医疗文书书写不规范，医疗废物处理没有按照规定等问题还是很普遍，总体来讲传染病防治的相关意识不足。
2农村传染病防治管理措施分析
2.1 财政投入保障医疗条件提高:虽然今年了国家财政给予农民一定的医疗保障，但是和城市地区相比，投入还不够多，总体来讲，政府、社会在医疗卫生方面投入总费用比例在逐年下降，而农民个人所占的医疗费用负担的逐年上升。经济条件的限制，使一部分农民放弃医疗保险，能忍耐就不治病的现象普遍，加之城乡人口流动愈加频繁，一旦农村传染病暴发，将直接威胁城市居民的身体健康。在财政投入上，针对卫生资源的配置，应尽量缩小城乡之间的差距，重点加大农村医疗卫生的投入，使农民有病放心医，有病敢于医。
2.2 加大对农村医疗资源的配置:农村生活条件相对较差，医疗资源的分布相对不均，城市医疗人员相对拥挤，而乡村医疗人员却相对缺乏。农村医疗队伍的缺少，使传染病诊治链条出现断裂，无法建立一个相对健全的传染病疫情报告系统和检测系统。所以国家要提升农村医疗人员待遇，将医疗队伍吸入到农村医疗队伍中去。社会也要大力呼吁，召唤医疗相关人员加入到建设农村的大潮中。其次，医疗器械和条件的简陋也使传染病的及早诊断和治疗受到限制，条件限制使一些疾病只能依靠病史和症状，而不能得出明确诊断，很容易造成传染病的漏诊而出现严重后果，所以国家和社会要加大对农村医疗资源的配置，提高农村医疗条件，加强农村传染病的防治管理。
2.3 加强预防 积极上报:对于传染病的易感人群，要进行预防接种或者采取其他的干预措施以预防传染病发生。对于传染病的控制，要做到早发现、早诊断、早治疗。凡是和传染病密切接触过的健康人，应根据不同情况采取相对的防疫措施。对于一些易发于动物的传染病，要对其采取隔离治疗措施。这是对传染源的管理措施。
对于切断传播途径，要呼吁广大农民群众共同行动消灭环境中存在的病原体。对已经爆发的传染病，医疗卫生人员应积极配合当地政府进行防治，切断传播途径。需要进行疫区封锁的地区，要对出入疫区的交通工具、屋子以及人员进行卫生检疫，预防传染区域扩散。
2.4 做好宣传 群防群控:传染病的防治是全社会都要共同参与的社会活动，其疫情报告和防治工作室医生的职责，关乎着广大人民群众的生命健康。卫生部门要利用一切途径，大力宣传传染病防治知识，争取社会和各部门对传染病防治工作的支持和配合，加强广大农民群众对传染病的认识和初步了解。只有广大人民一起参与到传染病的防治工作中去，才能从根本上减轻传染病的危害，减少人民的痛苦和社会的负担。
3 小结
在医疗条件逐渐普及的今天，农村依然存在医疗条件不足的现象，传染病疾病谱的改变使农村传染病面临着极为严峻的形势。在坚持贯彻“预防为主”和“防治结合”方针下，还要切实落实“三级预防”措施，加大传染病宣传力度，增强对农村的医疗投入和资源配置，才能最终达到控制或消灭农村传染病的目的，实现“人人享有初级卫生保健”的目标。
参考文献
关键词：公共医疗卫生；农村；管理；对策
一、发展农村公共医疗卫生事业需要强化管理
自新型农村合作医疗制度施行以来，我国农村卫生事业得到快速发展，卫生环境和就医条件有了明显改善，农村居民的健康保障水平有了极大提高。但随着新农合制度的持续深入推进，也不可避免地出现了一些需要加以解决的新问题。只要我们在发展过程中保持头脑清醒，分析发展过程中的新问题，探索进步的有效新途径，不断完善管理机制，才能使广大农村居民更好享受到国家改革发展带给他们的红利，为建设更加美丽和谐的新农村助力。[1]
二、当前农村公共医疗卫生事业发展中的主要问题
1.公共医疗人才难以适应发展需要
新农合制度实施后，农民群众就医主动性与自觉性得到激发，致使原有公共医疗设施、医院规模根本无法满足居民就医需求[2]。此外，城市医疗单位人才需求的扩大、优越条件的吸引、民营医疗企业的高新待遇以及县级医疗单位骨干的上调，使得农村医疗人才不断流失，医疗技术水平难以提高，有的地方甚至呈现断代、衰退趋势。
2.看病难、看病贵的问题需要持续改善
看病难一方面指的是居住在偏远村庄的农民，看病需步行较长路程，从而造成了时间、病情、财力上的浪费。另一方面则难在多数医院人满为患，尤其好医院，往往需要排队等候，且有不少科室病房入住困难。而看病贵问题，则表现在一些地方药价居高不下，政府资金投入不足，一些医生开贵药、重复医疗检查等现象仍然较为普遍，从而加重农民的医疗负担[3]。
3.农村医疗保障机制还需要持续健全
尽管农村医保覆盖面不断扩大，但切实可行的医疗保障制度仍有待完善；防保机构面对突发公共卫生事件及重要疫情的应对能力较为薄弱；公共医疗卫生资源配置不合理；监管体制还不健全；医务人员私自接诊、乱收费、吃回扣等现象时有发生；社会统筹及个人账户相结合的医保资金筹措方式在农村推行缓慢等等。 [4]
三、加强农村公共医疗卫生事业管理的对策
1.增加资金投入
农村公共医疗卫生的管理发展需要加大农村医药卫生资金投入与补贴力度，尤其是贫困地区。要提高各级财政对于新农合的补贴标准，确保卫生医疗器械达到一定质量与数量，并保证农村医务人员薪资支付落实到位。要积极拓展筹资渠道，提倡慈善机构、私营企业、团队组织等无偿投入农村医疗事业，并进行技术支持。
2.加强人才管理
医疗人才的培养和管理是农村公共医疗卫生发展的关键，通过引进专业医疗技术人才，强化人才管理，对原有乡村医务人员进行分批培训，提升其业务能力和服务水平。与专业医学院校合作，定向培养全科医疗人才并充实到农村基层。实行持证上岗、优胜劣汰、奖勤罚懒等淘汰机制，全面提高医务人员服务水平。同时，建立长期专家支援农村医生机制，利用职称、经济等激励手段促进城市医疗机构帮扶农村，从而形成医疗共同体。
3.完善基本制度
完善的医疗卫生保障制度是农村公共医疗卫生发展的基本保障，可向西方国家学习借鉴成功管理经验和制度，明确我国社会医疗保障法律关系，建立系统化医保体系。将医保内容全面纳入法律法规调节范畴，在保护公民正当权益基础上，对违规行为进行惩治，使医保法律更加具有权威性。巩固并完善基层公共医疗卫生新机制和基本药物制度，通过确定补偿比例、调整药品价格等保证医疗经费收支平衡。此外，规范和监督合作医疗经费的使用进行程序，杜绝私自挪用医疗经费，维护经费使用的公平、公正、规范、透明，防止干部与群众之间出现私享待遇、费用不公等的现象，以规范推进医疗卫生秩序的管理发展更加均等。
4.加强乡镇卫生院建设
乡镇卫生院是以公共卫生服务为主的特殊福利性事业单位，肩负了为广大农民提供基本医疗、保健、预防服务的重要责任。不仅通过治病救人直接服务农村居民，同时，在宣传预防保健知识，改善农村居住卫生环境，促进新农合制度全面健康深入发展，应对公共卫生突发事件等方面都有着十分重要的作用。加强乡镇卫生院建设，不仅可以有效缓减城市医院压力，而且在提升农村公共医疗卫生管理中也具有难以替代的作用。
我国农村公共医疗卫生事业是以人为本执政理念的具体体现，其发展可促进党、政府与人民群众的关系，在构建稳定和谐的社会以及实现社会主义现代化过程中具有重要作用。尽管在医疗卫生管理发展中存在诸多问题，但只要采取合理有效的措施予以改M和解决，相信农村公共医疗卫生事业一定会得到更快更健康的发展，从而更好的服务于人民群众。
参考文献：
[1]韩烨.我国农村医疗卫生服务体系发展现状及对策[J].长春中医药大学学报，2015， 31（1）：202-203.
[2]李华.我国农村公共卫生服务中存在的问题及对策探讨[J].医学信息，2015， 28（7）：23-24.
第一部分：现状特点
珠江镇五里村是一个当代农村的典型。在五里村调查三天，我们从五里村的发展现状看到了我国当代农村发展情况和存在的问题。我认为，当代农村的发展有以下几个特点：
一、生产结构有所调整。几十年来，农村的生产结构发生过多次变化。目前，以经济作物为主的农业生产的比例正在逐步增加。我们调查采访的农户中，大部分农民种植蔬菜等粮食的目的是自己食用，且规模不大。而像柿子、玉米等非主食类作物的比例较多。另外，枣子等干果的种植也有一定的发展。
二、生产方式发生不同程度变革。目前农村的生产种植方式有了不同程度的变革。这种变革的程度主要有生产的规模决定。既有大规模的机械化种植、大棚种植，也有规模不等的私人种植。我们采访的农户由于种植规模有限，所以没有过多地使用现代化耕作设备；但是我们了解到，在大型的农场中，大型机械的运用还是非常广泛的。
三、农民素质普遍提高，农村基础教育显著发展。农民是农业生产的直接参与者，他们的素质高低直接关系到农业生产的持续发展。
五里村的马飞是一位有名的枣子大王。他培育的超级大枣已达到世界领先水平。这一切都是凭借对科学知识的钻研精神，加上踏实的作风。他们都是当代先进农民的代表，他们是我国农业向科技化、专业化发展的干将。而普通农民科学文化素质的提高，则是我国农民整体素质提高的表现。在短短三天中，我们接触到许多当地农民。他们和我们交谈时，对一些现状的分析都比较客观和透彻，阐述了他们对于我国基层农村政策的看法和意见。他们的观点充实了我们的调查报告。
农村基础教育在政府的大力支持下，也有了显著的发展。我们实践基地所在的行知小学就是当地的著名的农民子弟小学，招收附近六个村子的农民孩子。学校经过几十年的发展，已经成为一所设备先进、师资力量优良的学校。许多农民孩子不但圆了读书梦，还享受到了和城市孩子一样的待遇和教育资源。
四、农民经济收入增加及收入结构的变革。目前农村农业人员的收入已不仅局限于农业生产。许多农民选择外出打工等方式来增加收入。同时，由于农业现代化的不断深入，更多的农村劳动力转移到城市，为城市的建设出力。这样，丰富了农民的收入结构，农民的收入有了不同程度的增长。同时，农村劳动力也加快了城市的建设。以农户李伯伯家为例，他的儿女均在县城打工，他自己在农闲时也偶尔外出做活。这样，他们的收入就大大增加，并且，他们有了更多的机会接触城市，也大大开拓了他们的视野。
农民收入结构的变革也使他们的收入有了不同程度的增加。在我们采访的若干农户中，电话、电视的拥有率高达九成；有四成的农户家中有摩托车、拖拉机等交通工具；电扇、洗衣机等电器已比较普及，我们还能看到农民从腰间取下手机发短信。这一切，电子商务资料库’"//85*2*9&:9+"说明农民的生活水平有了极大的提高和改善。
五、先进的大型种植基地逐步兴起。在五里村，我们参观了浦禾园果树基地和艺莲苑水生花卉基地。这两个基地都是国家级的重点基地，许多先进的品种、技术在这里进行试验，然后推广到普通农业生产中。先进种植基地的发展带动了周边相关农业的发展，同时形成连锁反应，提供了旅游、教育等一系列资源，无形中又增加了农村其他产业的产值。这也是我国农业向专业化、大型化发展的表现。
第二部分：存在的问题
农村在迅速发展的同时，也暴露出一些问题。这些问题涉及多个方面。由于调查程度有限，仅从几个方面举例说明。
一、农民权益保障问题。保障农民权益是三农问题中的重中之重，也是我国政府十分重视的问题。然而事实上，侵犯农民权益的事件太多。仅在五里村，农民普遍反映他们的权益受损。当地工厂建设宿舍，征用农民土地，补偿十分不合理，甚至使一些农民觉得生活无依靠。而工厂在申报征用时，竟称农民的良田为荒地！这一现象引起当地许多农民的不满。而对于这种现状，农民大多抱悲观绝望态度，没有想到用法律手段维护自己的权益。这也无形中助长了此类现象的发生。
农民采取忍气吞声的态度是有深刻的社会原因的。一定数量存在的行政问题为农民威权设置了障碍。这是短期无法解决的。正如一位农民说的，中央、省、市的政策是好的，但在村、县落实时，有时发生了差错。所以，农村问题更多的是基层工作的开展和改进，这也正是三农问题的难点和重点。中国的农村人口太多，范围太广，仅五里村就发生这些问题，放眼全国，农民维权工作任重而道远！
二、农村城市化问题。随着农村的发展，农民对于物质生活、精神生活的要求不断提高，势必使农村逐步过渡到城市。目前看来，这种过程似乎还不是很明显，但在农村中已可以看到许多城市化的现象。仅从环境角度看，农村中也有了高耸的烟囱。虽然现在环境问题还不明显，没有影响到农村的发展，但是从长远角度，农村环境的保护是一个不容忽视的环节。如何从开始做起，发展农村环保经济，避免重走城市污染的老路子，是不久将摆在我们面前的难题。 「 1
三、农村医疗、保险问题。经过近年来的努力，许多地方已开展农村医疗保险。五里村的农民一年只需交纳24元，在乡村医院看病便可以报销10%的费用。这无疑是一个好政策。但是农民反映药价太高，许多农民生病基本上是用土办法凑合或硬熬。药价高是普遍现象，但是能否正对农民实际，采取不同的措施，让农民的基本医疗得到进一步的保障，是我们还需努力改进的。
