时间：2023-08-16 17:11:46
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关键词：信息不对称；道德风险；逆向选择；医疗费用
引言
自20 世纪90 年代以来，“看病贵”问题逐渐走进了人们的视野。“看病贵”问题突出表现在公立医院的以过度治疗、过度检查、过度用药为特点的过度医疗现象。“看病贵”问题同时也成为引发医疗纠纷的重要原因。本文从信息不对称的角度，通过分析医生与患者的信息不对称现状，深入理解“看病贵”现象的内因。
其实，“看病贵”问题源于医疗服务市场的特殊性，而这种特殊性存在于医患双方存在严重的信息不对称现状。本文主要剖析医患之间的信息不对称现象，深入理解“看病贵”问题。
一、理论基础：信息不对称理论
信息不对称（asymmetric information）指交易中的各人拥有的信息不同。在市场经济活动中，各类人员对有关信息的了解是有差异的；掌握信息比较充分的人员，往往处于比较有利的地位，而信息贫乏的人员，则处于比较不利的地位。最早提出信息不对称理论的是英国剑桥大学教授James Mirless和美国哥伦比亚大学教授William Vickey。他们分别在20世纪60年代和70年代，揭示了不对称信息对交易所带来的影响并提出了相应对策。
二、医疗市场的特殊性：信息高度不对称
在现行的市场经济条件下，医疗市场中的医患关系具有商品交换的性质，在整个医疗服务的消费过程中，医院是医疗服务的供给方，而患者是医疗服务的需求方，但医疗服务具有的自身的特殊性造成供需双方信息高度不对称。
医疗服务区别于普通商品市场的地方体现在，患者选择医疗服务的消费过程中，需要了解有关医院、医生服务水平的专业信息，以便更好地选择就诊医院、医生。然后这些专业信息对于普通的患者而言存在较高的知识壁垒和搜寻成本，甚至是无法搜寻到的。患者接受医疗机构提供的医疗服务之后，也无法确切感知医疗服务的真实效果。医院服务市场的严重信息不对称，源于医疗服务市场的特殊性：医疗服务市场的自然垄断性和医疗服务的专业特殊性。
（一）医疗服务市场的自然垄断性
由于医疗服务行业与人民的生命健康息息相关，因此我国对医疗服务行业的准入有严格的限制，进入该行业的医疗从业人员必须要经过相关专业的学习和培训，达到国家所制定的专业性和技术性标准，才能为患者提供医疗服务。由此可见，严格的准入制度决定了医疗服务市场竞争的不完全性，造成了医疗服务行业的自然垄断。近年来，尽管国家放宽了对医疗行业的准入，允许社会上一部分私营医疗机构参与竞争，但是对于大多数医院，国家还是实行严格控制的政策，因此这也很难改变医疗服务市场的垄断局面。由于医患间的信息不对称，患者几乎没有与医生就医疗服务价格进行讨价还价的可能。
（二）医疗服务的专业特殊性
由于医疗服务切实关系到人民的生命健康，因此严格的行业准入制度是必要的，这就使得医疗服务不能替代，普通人无法替代专业的医务人员。我们现在将整个医疗过程按照“就诊前-就诊中-就诊后”这个时间顺序来分析。
就诊前：患者遭受疾病或者伤害，需要寻求医疗服务进行救治。在这个过程中，患者对于医院和医生的好坏和医疗服务价格知之甚少，甚至一无所知，即使通过媒体信息或者坊间的口口相传，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治疗的意外伤害，那么对医疗服务需求的迫切就会使得患者没有充足时间去搜集医院和医生的相关信息，导致医患间的不对等地位更加明显。
就诊中：患者到达医院接受医生诊断并进行治疗。在这个过程中，患者向医生描述自身病情，同时医生也通过自己的专业知识来判断病情，并通过开药等方式对患者进行治疗。由于医生在专业知识上的绝对权威性，因此医生对于患者疾病的诊断和治疗处于绝对主导地位，患者很难判断出其合理与否，一般被动的选择相信并接受，也没有进行讨价还价的能力。
就诊后：患者在医院住院治疗或者开药离院治疗。在这个过程中，患者一般是通过住院或者回家休养等方式进行继续治疗。疾病的恢复往往会有一个过程，或短或长，最终疗效都很难确定。由于存在患者的个体差异，同一种病症在不同患者身上所表现出来的症状也有所不同，医生对于患者的病情判断一般是基于自身的知识积累和以往的临床经验，因此对患者的诊断不可能存在统一标准，患者的恢复状态也不可能完全一致，这就造成了疾病治疗效果的不确定性。
四、信息不对称对医疗市场的影响
由于医疗市场存在高度的信息不对称，因此在医疗服务过程中，拥有信息优势的当事人往往会隐藏起对自己不利的信息，披露对自己有利的信息，导致的直接后果就是“道德风险”和“逆向选择”的发生。道德风险是指在信息不对称的前提下，人从事经济活动时最大限度的追求自身利益而对他人的利益造成损失且不承担风险后果的行为。逆向选择同样也是市场的信息不对称造成的，在价格下降时，产生了“劣品驱逐良品”和市场配置低效的情况，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。
（一）医生诱导需求
由于医患之间存在专业医疗知识的差异，这种信息不对称往往会导致患者需求的偏差，这个偏差来自医生对患者的诱导性需求。对于这种现象的解释，通常人们认为是医生并不是以患者利益最大化为目标来为患者提供医疗服务的，患者如果掌握足够的信息就不会选择这些医疗服务。
1、医生诱导需求的理论前提
信息不对称是医生诱导患者需求的前提。由于国家对医疗市场准入制度的严格控制，医患之间对于专业知识掌握的差别非常大，在医疗服务提供的过程中，医生占据绝对的主导地位，可能会出现故意开贵药、多开药、延长住院时间等情况，患者出于对疾病的恐惧心理和处于信息的劣势地位，只能被动的选择接受相信医生，很难或者无法根据自己的知识存量来判断医生的医术和诊断的好坏，最多只能凭借医生态度好坏或者治疗方案能否接受等主观感受来做出判断。
2、医生诱导需求的现实原因
当前我国政府对公立医院的拨款占其总收入的比重不断降低，加上医院面临竞争、医疗技术和设备更新等的压力，走上了自负盈亏的道路，收支一条线，医院和医生的收益与患者的医疗支出直接挂钩，医药不分，吃回扣拿红包现象频发。制度的缺陷引发了医生道德底线的垮塌，逐利性导致医生在提供医疗服务时没有将患者利益最大化放在第一位。
3、医生诱导需求的主要表现
第一，过度用药。在我国，公立医院普遍存在“以药养医”现象，医院和制药公司有业务合作，医生的收入和药品的销售量直接挂钩，公立医院药品价格虚高现象很严重，经常出现药品价格越高，销量越大这种与需求价格曲线相悖的情况。据悉，药品的销售模式是高定价加高回扣。部分远远高出药品本身合理价格的部分，就转嫁到患者身上。医院和医生为了自身的生存和利益，在可行性范围内开贵药、多开药，造成患者医疗支出不合理上升。
第二，过度检查。检查收入现在也成为了医院收入的主要来源之一。患者在就医时，医生在利益的驱动下，无视患者的客观病情，往往会给患者开一堆没必要的检查项目，声称做完检查后才能诊断病情，有些病人带着其它医院的检查结果前来就医，医生却不认可，要求重新做检查。目前在患者的医疗支出当中，检查费用较以前大幅度提升，甚至超过药费。
第三，虚假收费。虚假收费可以给医院带来许多“方便”。举个例子来说，患者在住院期间，医院将一些莫须有的费用写成“治疗费”、“换药费”等冠冕堂皇的名称，对于患者而言，根本不了解医院的各项费用是如何制定并实施的，只能被动的接受。由此可见，医院虚假收费的行为直接加重了患者的经济负担，导致了医疗费用的不合理上升。
（二）患者盲目性就医和逆向选择
1、患者盲目性就医
由于信息不对称，医生与患者很难做到完全匹配。患者在遭受疾病或伤害时，无法在短时间内判断出哪家医院、哪位医生最适合治疗自身的病症，于是就出现了患者盲目就医。患者盲目就医有两种普遍表现。第一种，挂号时患者选择专家。当前大部分医院都实行患者自主选择医生的方式挂号，由于信息不对称，患者往往认为选择专家比较保险，专家经验丰富，只有专家才能更好的治疗。患者的选择造成了以下现象的发生：各大医院专家教授坐诊的门诊室里门庭若市，而普通医生坐诊的门诊室里却空荡无人。专家抱怨从早到晚忙的脱不开身，而普通医生抱怨从早到晚见不到人。虽然自主择医是患者的权利，但患者一般缺乏医疗知识，选择医生时一味盲目选择专家，这种情况会导致专家耗费大量的时间治疗感冒发烧之类小病，而耽误疑难杂症的治疗时间，相反，普通医生也得不到锻炼，不利于业务水平的提高，这就造成医生两极分化和医疗资源的极大浪费。第二种：大城市周边地区患者选择到大城市看病。患者普遍反映在三甲医院看病特别难，挂号难、高价买黄牛号是常态，常常排队就要等几个月之久。据统计，三甲医院的患者病症80%以上是小病或常见病，基层医院完全有能力治好。此种现象直接导致大城市的医疗资源极度紧缺和患者所在地医疗资源特别是社区诊所的大量闲置。
2.患者逆向选择
由于患者无法直接了解医院、医生情况，只能对所有医院、医生服务能力只能按概率加权计算的一个平均值，因而只愿意根据平均值来预期医疗费用及医疗服务，但这样一来，医疗质量、医疗费用高于平均值水平的医院、医生就会降低服务水平，只有服务水平低的医院、医生才更加有利可图。这样就会导致医疗机构降低服务水平来迎合患者低服务水平的需求，这将导致医疗机构长期在低服务水平竞争，医疗质量、医疗服务难以大幅提升。目前我们民营医院艰难的生存现状与患者的逆向选择有很大关系。
可见，在患方不能掌握医方的医疗服务质量信息的情况下，医疗服务市场上医方必然存在逆向选择，医疗服务市场在低质量水平下实现均衡。这既是对提供高质量水平的医方的一种打击，也是对患者利益的一种伤害，更是一种社会资源的浪费。
五、结语
【关键词】供给诱导需求 道德风险 声誉机制 管办分离
一、引言
“看病贵”的问题已成为目前医疗领域的突出问题，此现象的根本症结在于医生的道德风险问题。医疗市场由于其特殊性使得医生在这个市场中具有绝对的信息优势，医生作为理性经济人为获得更高的收入，往往利用其信息优势对患者进行过度检查、过度用药和过度治疗等，不可避免的会产生供给诱导需求的行为。对此，国家与社会希望通过医疗体质的改革来解决“看病贵”的问题。本文聚焦于“看病贵”的原因――供给诱导需求，分析医生道德风险行为的原因，寻求约束供给诱导需求的出路。
二、供给诱导需求的界定
供给诱导需求最早由沙因和罗默（Shain & Roemer，1959；Roemer，1961）在他们的统计研究中提出。他们发现了医院费用和床位供给间的正相关关系，床位供给的增加将会导致床位使用的增加，即床位的供给创造床位的需求。我认为对此现象的解释是与医生的行为有关，即医生诱导患者需求。随着床位的增加，甚至出现闲置病床，医生可能会让那些可住院，也可不住院的患者接受住院治疗，这样就可以增加医院和医生的收入。
在医疗市场，医生具有双重身份，既是医疗服务的提供者，又是患者的人。医生作为医疗服务的供给方具有垄断的特点，其收入水平与医疗服务的供给成正相关，并且医患双方之间存在信息不对称，医生可能为了追求自身利益而损害患者的利益，在治疗疾病的过程中诱导需求，创造出消费和提供过的的医疗服务。医疗市场的供给诱导需求可以归结为医生的道德风险问题。
三、供给诱导需求的成因分析
（一）供给诱导需求的经济学原理分析
在自由市场中，医疗服务作为一种特殊的商品其市场价格应由“供求定理”来决定。如图1所示，D代表初始的医疗需求曲线，S代表供给曲线，交点E为均衡点, P和Q为对应的均衡价格与均衡数量。在医疗需求不变的情况下,增加医疗供给,供给曲线
图1
向右移动到S1，产生新的均衡点E1。此时医疗数量由Q增加到Q1，而医疗价格下降到P1。我们知道医疗需求缺乏弹性，矩形OP1E1Q1的面积小于矩形OPEQ的面积，供给增加后医生的收入小于原始状态下的医疗收入,即医生的收入减少。而医生作为市场中的“理性人”，他们追求自身利益最大化，会利用自身的信息优势向患者诱导需求，使需求曲线向右移动至D1，此时产生新的均衡点E2，对应的医疗数量增加到Q2，医疗费用也有所提高，结果是医疗服务数量的增加与价格的上升共同导致了医疗费用的增长，医生的医疗收入不会减少。
（二）医疗市场中医生的道德风险
医疗市场中，对供给诱导需求问题的研究归结于医生的道德风险问题。医生的道德风险之所以能广泛存在于医疗市场中，主要取决于医疗市场的特殊性，主要表现在以下三个方面：
1．医患双方信息不对称
信息不对称是道德风险产生的根本原因，医生的委托身份以及供给诱导需求的行为都是基于信息不对称而产生的。医疗服务是一种专家服务，疾病的严重程度、治疗手段的有效性等信息只有极少数专家（医生）了解，患者由于缺乏必要的医疗知识往往处于医疗信息的劣势。在医疗市场中，医生作为医疗服务的提供者和患者的人具有天然的信息垄断优势其处方权决定着患者能够实现医疗消费以及如何消费。一般而言，信息不对称的程度越高，医生诱导需求的能力越强。
2．医患双方利益不一致
如果双方的利益一致，医生在追求自身利益的同时也自动实现了患者的利益，就失去了道德风险的动机。事实上，患者的目标是得到的医疗服务效用最大化，而医生的目标是自身效用最大化，在赢利的条件下，等同于利润最大化。在这种情况下，医生很可能做出损害患者利益却增加自己收入的行为，即诱导需求。
3. 治疗结果的不确定性
关于医疗产品的不确定性，肯尼斯・阿罗（Kenneth J . Arrow）早在1963年发表的《不确定性和医疗保健的福利经济学》中做过深入研究。尽管现代医疗卫生技术的发展与进步已经能够有效地克服诸多常见的疾病，但由于疾病个体的差异性，对于疾病的治疗结果，医生并不能给予100%的准确预测。此外，对于疾病的治疗结果，第三方难以鉴定，这些都为医生的道德风险提供了“避风港”。
（三）医疗体制的问题
与西方发达国家相比，医生同样具有诱导需求的能力，在我国却表现得非常突出，这表明医生的道德风险与我国现存的医疗体制有关。一是“第三方付费”制度的影响。在医疗保险中，医疗费用的支付与医疗服务的消费相分离，由第三方支付医疗费用，医疗供方具有了提供过多医疗服务以获取更多费用补偿的动力，道德风险由此产生。二是“管办不分”的医疗卫生体制使医疗供方缺乏自律的动力，而医疗卫生行政部门对医疗供方的监督也极易产生“管制俘获”，为医生道德风险的产生提供了宽松的环境。三是“以药养医”的医疗卫生体制下，医院为鼓励医生的工作积极性，采取“工效挂钩”，“开单提成”等激励方法，使医生具有诱导需求的动机。
四、约束我国医疗市场供给诱导需求的路径选择
一般而言，遏制道德风险的主要途径为自律与监管。医疗领域的特殊性使得对医生行为的监管不易实现。所以，约束我国医疗市场供方诱导需求的路径在于自律而不是监管，应依赖于更加完善的医疗市场体制。
（一）建立医生声誉机制
声誉机制是医疗市场正常运行的重要保证。在我国，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉，而医院的声誉都是由政府卫生行政部门负责评定，这使得医院声誉的市场价值得不到体现，还容易引起医生滥用，诱导医疗需求的行为。而在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成了医疗供方声誉机制，并通过医疗保险制度改革带动医疗卫生制度的发展与完善。声誉的形成实质上是一种投资过程，虽然减少了当期收益，却增加了未来收益。在市场声誉机制建立以后，医生诱导需求滥用的是个人声誉，将影响个人未来的收益，医生的最优选择自律，为患者提供适当的治疗，形成自己的个人声誉。
（二）实行“管办分离”
我国绝大部分医院是国有医院，各级卫生行政部门与国有医院呈“父子关系”，由卫生部主办，且接受卫生部的监管。管办不分的局面既不利于对医院的监管，也不利于医院之间的竞争。建立医疗市场声誉机制的切入点就应该在“管办分离”，将各级国有医院移交给各级国资委，使国有医院真正成为市场主体，为市场声誉机制的形成奠定基础，解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，真正发挥其监管职能，在此基础上实现医生的自律行为，寻找出约束供给诱导需求的路径。
参考文献
[1]赵曼,吕国营.社会保障学[M].高等教育出版社,2010.
[2]帅起先,张锐.医生道德风险与“三改联动”[J].财经政法资讯,2008.
[3]宁德斌.医生引致需求及其治理[J].武汉大学学报,2011.
[4]赵曼,吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，2007.
关键词：老龄产业人口老龄化对策研究
Abstract: the aging of the population is increasingly obvious influence on China's economic and social development, accelerate and promote the development of the aging industry development, is an important way to solve the problem of population aging in China, in line with China's national conditions. In the development process of aging industry, government and enterprises are indispensable. Enterprises should pay attention to the aging consumption market, at the same time of developing aging industry change idea, seize the development opportunity, seize the huge space between the current aging market supply and demand, make full use of the preferential policies provided by the government, to promote the development of enterprises, as soon as possible to occupy a favorable position in the market. Common effects only government and enterprises, vigorously developing aging industry, can effectively solve the problem of aging population, promote steady economic and social development of our country.
Keywords: Study on population aging industrialization countermeasure
中图分类号：C91文献标识码：A
一、 政府在老龄产业发展中的策略分析
1、政府在老龄产业发展中的地位
一个产业的良性发展首先依赖的是政府创造的一系列适宜的产业发展条件这就需要政府明确的角色定位。政府应当高度重视老龄产业的发展，同时，政府应当区分老龄事业和老龄产业，从产业的角度考虑生产、消费和就业等问题，按照市场规律来发展老龄产业。在支持老龄产业发展的过程中，应当从老龄产业的特殊性出发来确定政府在老龄产业发展中的地位。
老龄产业服务的对象是老龄人口，是社会的弱势群体，老龄人口的生活和消费是需要政府支持和干预的。这就决定了老龄产业具有与其他产业不同的特殊性。这种特殊性主要表现在：老龄产业具有盈利性和非盈利性（低盈利性）、市场性和政府宏观调控性等。老龄产业的这些特殊性决定了政府的作用和功能就是处理老龄产业中的市场化原则与非盈利性、微利性的矛盾。因此，一方面，政府应当在老龄产业发展的初期进行推动、扶持和指导，发挥政府宏观调控职能的作用，避免企业在市场化进程中的盲目投资，利用一切可能手段培育、拓展老龄市场，提高老龄产业的有效市场需求；另一方面，政府应当考虑到老龄产业服务对象的特殊性，在对老龄产品和服务进行质量、价格管制的同时，应当在法律、政策等方面向老龄产业有所倾斜，鼓励企业进行老龄产品和服务的投资。
由此可见，老龄产业服务对象的特殊性决定了政府在老龄产业中地位的特殊性。与其他产业相同，老龄产业作为一个产业，由市场来运作，但政府在老龄产业发展过程中的干预比对其他产业更多一些。政府需要在保证社会生活的稳定和老龄产业中企业的盈利之间进行平衡，既不能为了老龄人口的需要而过度的限制老龄产业中的企业，因为如果不能盈利的企业是无法生存下去的，而老龄产业也不能发展起来；同时，也不能完全不顾老龄人口的购买力状况而放任企业进行市场运作，导致老龄人口的各种需要得不到满足，老龄化问题不能得到解决。因此，政府虽然不是老龄市场的主体，但是政府在老龄产业发展中的地位却是至关重要的。
2 、政府在老龄事业发展中的策略建议
老龄事业是指政府发挥其公共职能而向社会老龄人口提供的福利性、慈善性物品和服务的政府行为活动。为社会老龄人口提供公共服务是政府的义务和职能之一，在面临老龄化趋势时，政府应当加强这一方面的职能，大力发展老龄事业。
与发达国家相比，目前我国老龄事业的发展还不够，社会保障体系不完善。老龄事业的发展跟不上人口老龄化的速度，不仅导致各种社会问题的出现，同时也影响了我国老龄产业的发展。从全国老龄办2006年《中国城乡老年人口状况追踪调查》研究报告出的我国养老保障和医疗保障的数据来看，2006年城市老年人领取养老金的比率为78.0%，农村为4.8%，城乡老年人尤其是农村老年人的收入水平和增长幅度仍然偏低。我国的养老保障制度目前还处于建立之中，不仅覆盖面窄，而且保险金额较低，特别是广大农村基本上还被排除在制度保障的范围之外。医疗保障方面，城市老年人的医疗保障离全面覆盖还有较大差距，而农村则不足一半。老年人的长期专业护理和社区照料服务需求迅速增加，而社会的养老服务体系还未能真正健全起来。针对以上存在的各种问题，提出以下建议。
（1）建立健全老年法律法规和政策体系，为老龄事业发展创造良好的法制和政策环境
关键词：医院成本核算 特殊性 思考
医院成本核算是一项复杂的、艰巨的、长期的系统工程，需要不断的摸索、总结经验，使医院成本核算结果为医院的价值补偿、医疗付费标准的制定以及医院经营决策提供重要依据。然而，由于医院成本核算引入的是企业管理的模式，企业管理的目的是利润最大化，而医院“是公益性事业单位，不以营利为目的”，医院对外要承担公益性责任，对内要适应企业化管理的要求，这种管理上的差异造成医院成本核算上的特殊性，使医院成本核算带有厚重的行业特点、并深深的打上了国家对医院管理的痕迹。
一、行业的特殊性
1、认识上的偏差造成成本核算基础薄弱。企业的成本核算应该是全过程、全员参与的一项工作，管理者成本意识要强。过去几十年，公立医院都是由国家出资，肩负一部分社会职能，造成医院管理者投入不计成本，产出不计效益，重收入轻支出，从而对医院的成本核算停留在核算结果只是绩效考核的一个依据，成本核算是财务部门的一项工作，与其他科室、个人关系不大等片面的认识，造成医院成本核算没有群众基础，开展起来困难。
2、医院定位上造成成本核算的特殊性。政府在对医院带有公益性定位时，就注定医院要在经济效益和社会效益中找到平衡点。经济效益，要求医院适应市场经济的企业化管理，独立经营，自负盈亏，为医院、为职工谋利益；而社会效益，则使医院管理上受到计划经济的影响，救死护伤，尊重生命，为民众承担一部分健康、保健的社会责任 。一个经济实体同时赋予两种责任本来就是矛盾。
首先，医院要应对突发性公共卫生事件，不计成本的投入人力、物力、财力，象“三鹿奶粉事件”、“手足口病”等群体性公共卫生事件。
其次，出于医院预防感染的需要，无论是对消毒用品还是消毒设施，要求都在逐年提高，手消毒、空气消毒、隔离工作服等。
这些项目还有很多，成本开支一般没有补偿或者有补偿也是微乎其微，如果从成本管理的角度考虑，是不符合成本效益原则的，医院的公益性决定了医院必须在保证治疗效果的前提下不图治疗行为产生的效益，这样，医院的成本核算就难以落实，造成了成本核算的死角。
二、成本核算上的特殊性
1、医疗项目多，造成核算难度加大 。随着人们健康意识的增强，对医院服务提出的要求越来越高，无论从诊断手段还是康复、预防保健上，医院提供的服务项目也越来越多。同时，同一种疾病由于诊断手段不同、病人情况不一等差别，一种疾病可以有多种治疗方案，造成核算工作量大且核算过程复杂。
2、医院成本项目的多变性导致成本的不确定性。成本项目可以反映成本的经济构成以及产品生产过程中不同的资金耗费情况，企业的产品在生产过程中具有稳定性、统一性，成本支出具有标准性以及便于计算的特点。而医院的诊疗过程具有不稳定性和差异性，这种差异性，使得标准不便制定、不便计算。尽管目前医院在开展临床路径管理，但是，它同样会因医生的诊疗水平以及病情程度、年龄大小不同而使医疗成本项目发生变化，这种不确定性有时难以用数字计量。
3、医院投资结果的不确定性，造成成本难以预料。鉴于临床的需要，减轻病人痛苦或者缩短诊断时间，医院要开展新技术、新项目，就不能先考虑成本效益的问题；一项新技术、新项目的临床应用可以改变其成本结构，既可使效率提高、成本降低，也可能因投入过高使成本倍增； 同时，随着高新设备和技术的投入，它所伴有的高投入、高效益、高风险等特性使其成本变化幅度增大，造成投入结果的不确定性，使医院服务成本的测算和评价更具有复杂性。
4、国家对医疗收费的统一定价造成收入与成本不配比 ，不利于成本核算。基于历史原因，医疗收费标准一直由政府统一定价。医院的收费标准，特别是技术劳务性收费，即不反映医疗价值又不反映医疗成本，造成医疗成本与医疗价格的失真。导致了市场与计划两大经济体系碰撞下当今医院收费的窘境，有的项目成本与价格倒置象口腔护理、静脉输液等，而有的是收费标准上的盲点，象重注、占空床、按床位收取的医疗垃圾处置费等，造成了收入与成本的不配比，从而制约了内部结算价格的制定与考核，不利于医院成本核算。
5、医疗项目的专业性，病种交叉，使成本不便于考核。医疗单位是一个分工精细而又密切合作，相互依存的特殊体系。内科可以细分成心血管、消化、呼吸等小类，外科也不例外，学科的专业性造成了对疾病治疗的单一性，有的病人外科疾病诱发内科疾病，有的内科病人同时身患几种内科疾病，这种疾病的交叉，导致科室与科室之间的成本即不能把发生的成本简单相加，又不能按照工业企业产品成本分配方法进行分配，成本难以分摊，结果不便于考核。
6、医保采用病种付费制度，笼统的补偿办法，使医院的成本核算在保障社会效益上的尴尬境地。目前，医保基金和农合基金管理部门，对医院统筹基金的补偿方式大都采取病种付费制，也就是说每种疾病补偿金额不同。但是，同一病种又会因为病人基本情况、医生的经验不同，造成治疗效果不一。由于补偿金额是一定的，那么就存在病人未治愈就出院的现象，因为医保按病种付费，那么就存在成本定额在执行中出现偏差，社会效益的责任会打折扣。
总之，医院成本核算是医改需要，也是医院适应激烈的市场竞争需要，尽管医院的公益性注定医院在成本的核算上存在特殊性，那么在日常的核算中就必须科学、合理的组织医院成本核算：对于一些公益性支出项目不列入科室成本；加强医生职业道德培养，提高诊疗水平；适当利用成本核算结果，积极引导合理成本开支，提高社会责任意识；调整医院成本核算管理侧重点，增加成本意识，减少浪费，有效利用资源，让“看病贵”民生问题落到实处。
参考文献：
[1]储梅.医院成本核算存在的问题及对策[J].经济研究导刊，2009年第2期
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,(4).
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：
一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。”十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,（4）.
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,（5）.
[关键词] 药品价格垄断价格限制市场化
价格，一直是人们生活中最为关注的问题。由于药品的特殊性，从而使得药品价格更加受到人们的重视，本文就药品价格中的经济学问题加以分析，提出自己的一些观点，希望能够对药品价格管理模式的改进起到一定的参考作用。
一、对于垄断的管制
新药品由于存在专利权的问题，那么对于拥有该专利权的企业，在一定期限内可垄断该商品的生产。同时市场上还存在一些垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）。垄断厂商由于缺乏竞争会造成高价格、高利润、低产出水平的经济效率损失，因此政府对于这种市场失灵的状况应该采取相应的政策措施，这里我们就来讨论政府对垄断的价格和垄断产量的管制。
图1 对垄的管制
参见图1。图中反映的是某垄断厂商的情况。曲线D=AR和MR是它的需求曲线（从而平均收益曲线）和边际收益曲线。曲线AC和MC是其平均成本和边际成本曲线（研制药品的费用）。在没有管制条件下，垄断厂商生产其利润最大化产量qm,并据此确定垄断价格Pm。这种垄断均衡一方面缺乏效率，因为在垄断产量qm上，价格高于边际成本；另一方面缺乏“公平”，因为在qm上，垄断厂商获得了超额利润，即经济利润不等于0，或者说全部利润大于正常利润。现在政府的目标是提高效率，则政府应当将价格定在P*的水平上，最大化产量为q*。在该产量水平上，价格恰好等于边际成本。于是实现了帕累托最优。那么对于专利药品的政府管制会提高社会福利水平。但是实行管制也会带来一些问题。第一，作为政府制定的价格决定因素企业资本量和生产成本方面，对于被管制企业和管制机构各自掌握的信息是不对称的，企业处于信息优势的地位，企业向管制机构提供虚假的信息，虚报药品的组成成分，虚增产量，抬高材料价格，谎报一些"莫须有" 的费用项目，导致新药定价普遍偏高，以牟取暴利。一些企业甚至是在原有品种上翻版生产、更换剂型的"新药"。更有厂家采取更换药品名称的方法将老药变"新药" 。第二，企业为了获得和维持垄断地位，从而享受垄断地位的好处，进行非生产性寻利活动。例如，向政府行贿，或者雇佣专业人员向政府官员游说等等。这种为了获得垄断地位的寻租活动是一种没创造任何产出的纯粹浪费。对于存在的这些问题，一是要提高政府价格部门的信息收集和行政执法能力。二是进行药物经济学研究。药物经济学评价作为药品评审的一项正式指标,与药品的安全性、有效性同等考虑。例如，新药与现有药物相比,其疗效并无明显的优越之处,那么其定价只能与现有药物相同。如果临床试验表明该药的疗效优于现有药物,那么需对其增加的成本与效果进行经济学分析,以断定是否与拟定的价格相符。药品价格并非越低越好,有些药品价格看起来很高,但通过药物经济学研究发现,这种药品具有较高的成本一效果比,其定价就是合理的。因此,我们在审核药品价格时,除了考虑药品的安全性、可靠性之外,还应考虑药品的经济性。通过专家从医学、药学、经济学等角度,进行“透明的”讨论,既保证制药公司合理的利润,又让病人用得起药。总之对于新药和具有垄断地位的药品企业实行价格管制是必要的。
二、最高限价
除了上述药品以外我国政府对相当范围内的药品实行限价。政府价格部门不但规定了作价办法，规定了利润率、销售费用率、流通差价率等，还要规定折扣率。要知道国家基本医疗保险药品目录甲等（由中央政府定价）和乙等（由地方省级政府定价）的药品,也就是大多数患者所必须消费的常用药品，其实际构成了主要的药品消费市场。
图2 最高限价
图2表示对某种产品实行最高限价的情形,政府规定该产品的市场最高价格为P0。由图可见在最高限价P0的水平上，市场需求量Q2大于市场供给量Q1，市场上出现供不应求的情况。
最高限价产生的问题在长期会变得更严重，其原因可能因为厂家获取得收益不足与补偿其成本,使一些药品退出市场，例如，上海施贵宝公司已宣布今后不再生产抗感染药氨曲南（商品名为君克单）。而该药目前尚无替代品种，不供应就会影响临床治疗。同时会使一些企业利用不良的对策来针对国家政策，造成“上有政策，下有对策”的局面。
保证药品的安全有效性，政府对药品实行最低限价管制。图3 表示对某种产品实行最低限价的情形，政府规定该产品的市场最低价格为P0由图可见在最低限价水平上，市场需求量小于市场供给量，市场上出现产品过剩的情况。药品生产企业为了生存，在产品推销过程中通过高折扣和高回扣等不法手段，来挤占销售市场的份额,这部分费用已虚报的方式加入到企业的生产成本中。那么对于一些大众性的药品有必要去制定其价格？还是实施长期不变的政策，创造一个让市场机制充分发挥其自发调节作用的稳定环境。
当然药品定价市场化，也必须认识到药品具有的特殊性。药品市场中供需双方信息严重不对称:信息披露不充分，药品知识专业性。而医疗机构介于生产者（厂家、销售商）和消费者之间起到关键性的作用，在我国现有医疗机构服务状况下(以药养医体制与医药费用支付手段由患者先付费再到保险公司报销),药品定价市场化会造成生产者和医疗机构形成价格联盟，医院、医生的利益与最有效利用药物追求之间产生一定的冲突，质优价廉的药品不一定成为医院的首选，价格高昂的药品可能会更受青睐，而因此违背了市场机制的自发作用。那么放开价格管理模式是有条件的，他要求必须有成熟的市场，与药品价格相关的生产、流通、医疗和“医保”等领域制度必须完善，重点是改变“以药养医”的局面，但也不是简单的医药分离或者一味的提高医疗服务价格，是要形成“以保养医”的局面。让医疗机构真正成为消费者的信息提供者，提高药品信息透明度，让消费者可以充分了解自己偏好函数，做出效用最大化的选择。让药品市场从扭曲的“生产者”转变为“消费者统治”这样一个具有效率的市场形式。市场的完善需要才是我们的决策者更多要考虑的问题，而不是单纯的依靠行政手段来干预市场。
关键词：医疗；政府；监管体制
改革开放以来，我国医疗卫生领域步入市场化的发展模式，市场化、商业化带来了医疗卫生领域的进步，但同时，医疗卫生的公益性、公平性却并不尽如人意。其中很重要的一个原因是我国医疗监管体制不健全。医疗监管体制中包括对医疗服务各方的监管，本文着重讨论对医疗卫生机构及其人员的监管，监管的主体一般有政府相关部门、授权机构和公民，但政府的监管责任是至关重要的。
一、我国医疗管理体制存在的不足
我国还处于社会主义初级阶段，市场化的发展还并不成熟，医疗卫生服务市场仍存在价格虚高、医务工作者诱导需求等情况，医疗卫生的公益性在逐渐淡化。二十世纪末以来，国家出台了一些医疗监管措施，不过并未产生太大的作用。
在利益的趋势下，一些医疗机构为了创收，乱收费、开大处方、大检查、分解项目收费等等大肆泛滥。为了增强市场竞争能力，购置很多大型医疗设备，而购置设备和仪器的费用最终由受众买单，但实际利用率却不高，造成了医疗卫生资源的浪费。我国医疗机构具有集中于发达地区、集中于城市、医疗资源集中于公立医院这样的特点，而农村或者说基层的医疗资源是匮乏的，这使导致了普通群众“看病难”的形势一直没得以改善。受个人趋利行为的影响，一些医务工作者职业道德低下，拿回扣的现象在不健全的监管体制下屡禁不止。我国出台的临床诊疗指南也在现实中被反映操作性差，医疗纠纷升温，但监管体制的不健全使得医疗纠纷在“举证倒置”下并没得到真正的好转。
二、我国医疗监管体制存在不足的原因
（一）相关法律不完善
我国现有医疗卫生方面的法律法规可操作性不高，通常碰到问题会出现没有合适的法律依据或者法律漏洞大，使得医疗卫生监管机构在监管工作过程中无从下手。
（二）监管队伍能力有待提升
医疗卫生具有特殊性、准公共产品属性的特点，医患双方会存在信息上的不对称，对于监管机构来说，医疗卫生服务的特殊性使得他们也存在信息和知识上的不足。同时，医疗机构发展迅速，医疗活动更是数不胜数，监管队伍的壮大和管理势必需要更多的支持，但目前来说，监管队伍各方面的能力是不足的。
（三）监管体制中的政府失灵
政府是公立医院的所有者，我国公立医院在医疗服务市场中占有相当大的比例，公立医院的行政级别、院长任命以及医生职称都是根据卫生行政部门的控制。公立医院和卫生行政部门因为利益的趋同有时候会使监管形同虚设，政府在其中存在缺位、失位的情况。办事的是医院，管理的是政府，但卫生行政部门与其他部门间由于职能的划分而不能很好的协调同步和配合。对医疗卫生的监管不是一个单一的事情，没有相应配套措施的支持，卫生行政部门的监管就寸步难行，比如财政部门的支持。
（四）医疗卫生机构自我角色紊乱
医疗机构不同于市场上的营利性机构，由于医疗卫生资源的准公共产品属性，医疗卫生机构与公民的健康权息息相关，医疗机构应该具有公益性质。但当前我国的医疗服务机构是实行的独立经济核算，医疗机构的亏损盈余是由它们自己负责，医疗机构为了维持自身的运转，加上很多地方政府用经济指标来考核医疗机构负责人，导致逐利现象普遍，重复检查、“开大处方”等问题的出现。由于医疗卫生机构的自我角色定位发生变化，还造成其缺乏自我监督的决心。当今一触即发的医患关系下，医患矛盾通常是一开始闹的沸沸扬扬，但后续的处理却逐渐淡出人们的视线。这是因为医疗机构事故处理的透明度低，常常希望私下解决而免影响医院的正常工作和荣誉，但这会造成监管效率的低下，同时错误的传达给公众信息：只要有医患纠纷，患方都能得到赔偿。政府监管的有效推行还需医疗机构自律性的支持，医疗机构自身角色的紊乱加大了监管的难度。
三、完善我国医疗监管体制的建议
（一）完善相关法律法规
改革开放以来，我国的医疗卫生机构随着市场化的潮流发生了很大的变化，医疗机构需要同营利性企业真正的区分开来，这就是需要法律的保障。法律的不健全会导致监管的无效或者失效：监而不管、管不了、管不好，必须完善与医疗机构、卫生执法部门、药品机构等有关的法律法规，使监管能够有法可依。
（二）提高监管队伍的能力
由于医疗卫生具有特殊性，因而要注重医疗监管队伍的培养和支持。除了要培养他们专业的技术能力，还要培养他们处理医疗卫生方面事情的敏感性和能力。医疗卫生的监管工作并不少，应该引起科学技术将医疗机构、保险机构等的服务信息联网、综合，最总提高监管工作的效率。
（三）合理定位政府医疗监管体制中的角色
政府的社会职能决定政府要保护人民的健康权，这就需要政府明确其在医疗卫生中必要的责任，其中就包括履行好其监督职责。医患之间存在严重的信息不对称，在治疗中大多患者只能听之任之，这样看来，患者是弱势的一方。所以，需要政府介入，监督医疗机构的行为，保护好人民的利益不受损坏。虽然公民或者媒体对医疗机构也有监督的权力，但力量分散、容易出现判断失误，易受各种因素的影响，但政府监督除了这是政府的责任，它还很有经济效益。对医疗机构的监督是个复杂的过程，这个过程需要各部门和相关政策的支持和配合。对于不合时宜的政策或制度要废除，并根据医疗卫生事业的发展制定一些新的合理的政策。医疗市场中的趋利行为要严厉的打击，处置卫生行政部门人员的腐败行为，不能姑息养奸，逐渐恢复公立医疗机构的公益属性，重新取得公民的信任。同时，也要鼓励公众或者专业组织的参与监管之中，形成更为强大的监督网络。■
参考文献
[1]廖新波.医改正在进行时[M].广东人民出版社2011：8～9
[2]朱幼棣.大国医改[M].世界图书出版公司.2011：156～189
[3]井永法. 政府在公立医院回归公益性改革中的主导作用探析[J].中国行政管理.2011（6）
[4]马维胜. 医疗改革的核心问题和未来出路[J].中国工业经济.2006（4）
[5]曹永福. 深化医改政策中有关“政府主导”几个需要澄清的误区[J].山东大学学报（哲学社会科学版）.2013（1）
关键词：NGO组织；协同治理；医患关系；可行性
狭义的医患关系是指医生和患者之间的关系，即指个体与个体之间的相互作用；广义的医患关系包括医生以及与医生有关的所有涉及到医疗卫生服务的群体，与患者有关的所有涉及到患者健康利益关系的另一个群体，包涵以医生为中心的利益体和以患者为中心的利益体以及二者之间的关系。[1]目前，我国医患矛盾十分突出，已经严重影响到医疗服务的质量，威胁着社会稳定。协同治理理论是协同学与治理学的有机结合，本文所指的协同治理是指针对某项议题或问题，所有的利益相关者和中立的第三方组织等多个主体，在法律框架龋通过协商、谈判、调解等多种方式达成某种合意的过程。是具有特定的原则和机制，能够对同类事项的处理具有普遍适用性的过程。NGO组织作为不以营利为目的的第三方组织，能够发挥其协同治理的功能，力求在患者，医疗服务提供方之间构建协同治理体系，已解决目前医患矛盾突出的问题
一、医患关系现状及其原因
（一）医患关系现状
医患关系紧张是现阶段我国医患关系的最大特点，各医疗纠纷层出不穷，医闹事件，伤医事件频发，给社会造成了极大的伤害，且这种矛盾有逐渐加剧趋势，严重威胁着社会安定，不利于构建社会主义和谐社会。
其表现主要有以下几点：
1.医患信任危机
医患双方的信任危机集中表现在患者对医生、对医院的不信任。受社会舆论、切身体验、既往事件的影响，患者往往对医生及医院持怀疑与防范态度。在各种红包事件、拒收拒诊等事件的影响之下，在接受医疗服务提供的过程中，患者对医疗服务提供者越来越不信任。
2.冲突事件频发
冲突事件集中表现为患者由于未能接收到医疗服务或对所接受医疗服务的不满，而对医生及医疗机构采取的暴力行为，包括一切对医生、医院的人身、财产、人格上进行的伤害。这种冲突事件不仅表现为发生频率高，而且造成的社会影响极坏。冲突性事件往往伴随着流血和死亡，给医方及其家庭带来严重伤害，给整个社会带来不良影响。
3.医患矛盾加剧
医患关系矛盾未能得到妥善解决，不作为的处理与社会舆论的影响，医患矛盾进一步加剧。表现为患者对医生的不信任加剧以及医方由于懈怠与惧怕心里产生地对病人的不负责，对医疗行业失望，医患关系出现恶性循环。
（二）医患关系紧张的原因分析
1.信息不对称引发的矛盾
医疗服务市场有其特殊性，不同于一般的市场，医疗服务市场存在着严重的信息不对称。
医疗服务提供者由于具备丰富的专业知识，对病人的病情以及医疗服务的效果相较于患者来说，具有明显的信息优势。而患者由于其缺乏必要的医疗知识，在医疗服务提供中，往往处于劣势。在医疗服务市场中，在患方与医方的委托关系中，这种信息不对称，极易引发双方的矛盾冲突。供方往往会出于自己的利益考虑，刺激消费，导致医疗服务的过度利用，造成医疗资源的浪费，患者担负不合理的医疗费用。
2.医疗服务的特殊性
医疗服务不同于一般的医疗服务，其特性与提供具有特殊性。首先，医疗服务具有无形性，对其价值的估价不能通过估计它的物理状态进行，且无法再服务发生之前进行。[2]只有当服务发生时，患者才能对其质量进行评估；不可分离性，医疗服务的提供与消费不可分离，医方在提供服务时要充分重视患者的作用，尊重患者提供的信息和资料；医疗服务的差异性，表现为提供的差异性与服务效果的差异性，医方提供服务不能保证其一致性，患者在接受同一医疗服务时，其效果受多种因素的影响，效果不可能完全一致或不可能完全有效。
3.供方激励机制缺失
工资待遇低、工作任务重、执业环境差、情绪衰竭，高负荷运转，医生职业门槛不断提高，进修、论文、科研重压的，使医生职业激情下降甚至对行业失望，疲惫易怒成为常态。[3]医方在提供服务时，职业责任感降低，服务态度恶化，服务质量降低，医患矛盾加剧。
4.医疗体制不健全
城乡之间，不同级别医院之间医疗资源分布不均，贫困地区与低收入患者难以接收到良好的医疗服务。医疗体制不健全，患者缺乏接受医疗服务的可及性，进一步加剧医患紧张。
5.缺乏第三方处理机制
医疗事故的处理，患者权益的维护缺乏第三方机制的介入。患者缺乏了解就医信息的渠道，医患双方缺乏沟通渠道，矛盾处理缺乏第三方处理，患者权益维护缺乏助力。
二、NGO组织介入医患关系的可行性
NGO组织作为第三方机构，其特征主要有组织性、志愿性、非营利性和自治性。独立于政府和社会企业之外，不受政府控制只接受其监管，不以营利为目的，发挥着重要的社会功能，是不可缺少的社会公益组织，承担的主要是社会公共事务和福利事务。
（一）社会环境的变化
作为最早的社会治理的主体，政府与市场在解决医患关系的社会事务中，一直扮演着重要的角色，发挥着重要功能。但随着社会环境的多变和越来越复杂，在处理社会事务中，政府与市场的功能得不到完全发挥，存在着政府与市场治理不到位与治理不足。随着社会公民理论的出现和发展，国家政府体系和市场企业体系的不完备和缺点逐渐被社会大众意识到。
