时间：2023-08-28 16:36:09
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1教学内容的适用性与针对性不强
我国在医学院校中开设医学统计方法课程已有60多年的历史。在医护类专业学生医学统计方法应用能力的培养上，高职院校受本科医学院的影响比较深，一直以本科教材的压缩版为蓝本，选择基本的“医学统计方法”进行教学，其内容主要包括统计学的基本概念、指标计算、t检验、方差分析、卡方检验、秩和检验、相关与回归分析等，但一般将重点放在抽象概念的讲解、公式的推导、统计指标的计算和假设检验等方面，而且在内容的组织上也比较零散，没有一条前后贯穿的主线，也没有考虑学生毕业后岗位工作的实际情况。本课题组的调查结果(结果另文报道)显示，医护类高职毕业生就业后主要用到的依然是上述的基本统计方法，但问题在于他们普遍不知道怎样正确选择统计指标和统计推断方法，以及如何准确解释和表达出统计分析结果，而统计学中的概念、公式和统计指标的计算(多采用SPSS软件和Excel软件处理)等内容几乎没有用到，这说明在医学统计方法教学中存在内容选择上的缺陷，针对性不强，从而导致学生不能学以致用。
2教学方法手段落后
对于数学基础较薄弱的高职医护类专业学生来说，公式繁多、概念抽象和逻辑性强等因素的存在而使医学统计方法的内容难以理解和掌握。目前高职院校医学统计方法主要采取课堂教学的形式，往往以教师讲授为主，学生被动学习，没有体现“学生主体和教师主导”的原则，师生之间缺乏良性互动。最常见的形式是先介绍统计原理，接着讲授统计公式及其推导，最后举例说明。其最终结果是将课程的重点引向统计学中的计算上，把医学统计方法当作“数学”课来上，而忽视了学生统计思维和应用能力的培养，导致学生遇到实际问题时往往束手无策。当前，绝大多数医护人员在工作中采用SPSS软件分析统计数据，这在客观上要求各高职院校在医学统计方法教学过程中尽可能运用信息化教学手段，尤其是形象直观的多媒体教学和SPSS软件教学。王春平等［4］认为多媒体教学可以将抽象的统计原理形象化，激发学生的学习兴趣，提高教学效果。但在实际教学过程中很多教师并没有对内容进行认真裁剪，只是将教材内容照搬到课件上，将黑板变成“白板”，没有发挥多媒体技术的优势，将抽象的内容直观化。多媒体教学尚且如此，遑论采用SPSS软件教学了。虽然有的高职院校在教学过程中使用了软件，但所占的课时比重太小，可仅看作是实践教学的一个小小的补充。
3忽视综合应用能力培养
医学统计方法对高职医护类专业学生来说，只是日后工作和进一步学习的一个重要工具，主要用于对医学数据进行统计分析，以便得出科学的结论。鉴于此，我们更应注重的是医学统计方法的综合应用能力，而不是知识的系统性和全面性。而目前高职院校由于受本科院校的影响太深，在医学统计方法教学中过分注重理论知识的系统性与全面性，轻视实践教学而导致实践学时安排很少，而且实践教学内容多为单项技能训练，而非综合技能训练项目，忽视了对学生统计学综合应用能力的培养。戴士弘［3］认为学生的能力是训练出来的，而不是通过老师讲授获得的。由此可以看出，重理论轻实践的教学只能导致一个结果，那就是学生的实际应用能力不强。
二、解决高职医学统计方法教学中主要问题的对策
1深入调查研究，重新确定课程教学目标
高等职业教育要以就业为导向，为社会培养生产、管理、服务一线的高技能人才。课程教学目标虽说从属于专业人才培养目标，但它与专业人才培养目标一样，都应涵盖职(执)业资格证书、典型工作岗位和职业岗位迁移三个方面所需的相关知识、能力和素质要求，尤其要突出能力目标，因此在制订课程教学目标前，必须认真研究医护类专业近几年的执业资格考试大纲，积极针对典型工作任务进行深入细致的调研，跟踪毕业生成长轨迹。在此基础上，通过对涉及的医学统计方法方面的内容进行系统的归纳分析，就可以制订出针对性很强的课程教学目标。这样的课程教学目标既侧重于实际应用能力的培养，又包含了执业资格考试所需的一些基础知识，同时也兼顾了毕业生就业后的发展需要，指向明确，能促进学以致用，这就从根本上为高职医学统计方法教学指明了方向。
2围绕教学目标，精心选择和组织教学内容
课程教学目标一旦确定，接下来就是要思考如何实现这个目标的问题，不仅要实现，而且要实现好，教学内容就是实现这一目标的载体。内容的选择应紧紧围绕教学目标，而不应囿于教材，否则就会本末倒置。因为课程是有生命的、原生的，而教材是次生的，是课程生命成长过程中某个阶段的历史记录［5］;同时要考虑授课对象专业上的差异，如护理专业除介绍统计学的基本理论和一些常用统计方法外，还应增加护理研究中常用的统计方法，如量表研制与分析、综合评价方法等，充分体现出专业的特色。此外，教师还应对选取的教学内容进行整体设计，合理裁剪、加工和序化，使它由易到难，符合学生认知规律。如在介绍成组设计的方差分析时，可以通过具体的案例，将均数、标准差、方差分析和q检验连贯起来讲解，这样学生就明白在什么情况下采用均数和标准差作为指标、这些指标如何计算、如何进行假设检验以及在多个均数总体上有差别时还需进一步通过q检验来判断两两之间是否存在差异，这个过程实际上与工作中的应用过程高度一致。经过这样处理的教学内容逻辑清晰、前后贯穿、简便实用并且由易到难，但不失其魂。要做到这一点，需要专业教师非常熟悉教学目标和内容，也需要花大量的时间和精力来组织教学内容。但是作为一名合格的教师，这是应该做并且能够做好的。
3充分应用软件，加强实际应用能力培养
〔论文关键词〕中学生；同伴支持；类型；学习成绩
与小学相比，中学生与同伴共度的时间显著增加，同伴关系的重要性也随之上升。同伴关系在中学生的发展中具有成人无法替代的独特作用，其影响甚至超过了父母。同伴关系的好坏直接或者间接地影响着中学生的学习成绩。有研究表明，不受欢迎的儿童学习成绩普遍低于受欢迎的儿童，并且其缺勤率和中途辍学率也很高（杨光艳,陈清萍,2006）。同伴支持作为同伴关系的一种特殊形式对中学生的学习成绩有着极其重要的作用。这里的同伴支持主要是指中学中同龄人之间或者心理发展水平相当的个体之间在交往过程中建立和发展起来的一种支持关系。它以情感、信息和工具支持等直接或间接地对中学生的学习成绩产生作用。
一、中学生同伴支持的类型
根据同伴的类型以及提供支持的形式，可以将中学生同伴支持大致分为四类：自由支持、网络支持、同伴服务以及同伴雇佣。这些类型的同伴支持直接或者间接地影响着中学生的学习成绩。
1.自由支持
这类同伴支持主要表现在中学生的日常学习生活中，当面临困难时，个体主动地或不由自主地向同伴寻求帮助和支持，或者个体积极主动地向需要帮助的同伴提供援助。这种支持往往建立在友谊或同学友好关系的基础之上，更多的在于关注成长、自我需要和人格发展等，是出于自愿的，常常以一对一的自由支持形式表现出来。
2.网络支持
随着网络的普及，中学生常常通过网络方式，如电子邮件或信息交流平台等向同龄人传递信息，寻求或者提供支持，这类支持更多地表现为情感和信息支持。这种方式具有匿名性，这一点受到学生的欢迎，但这种方式不利于建立稳固的支持关系。
3.同伴服务
这类同伴支持是由具有相同的心理知识水平，并且面临共同问题的中学生组成的支持小组，如具有相同学习困难的个体聚在一起相互交流、相互支持。他们具有相同的话题，共同探讨，共同寻求发展。
4.同伴雇佣
在学校中，教师常常指定一部分学生充当其他学生的同伴，以帮助他们提高。如安排学习成绩好的或者相对较好的学生帮助学习成绩较差者以提高他们的成绩。这部分“被充当”同伴的学生往往具有较高的“地位”，并接受教师的指导和安排。这些学生被指定为同伴的角色，类似于雇佣充当同伴。
二、同伴支持直接影响中学生的学习成绩
直观上来看，中学生的学习成绩直接受到学生知识储备、学习技能和学习方法等的影响。同伴支持也主要是通过影响这三个方面来直接对中学生的学习成绩产生作用。在学习过程中，同伴之间相互关心，互相传递学习信息，交流学习经验，直接地给予学习上的支持和帮助。这种支持关系可能是自由形成的，也可能是教师指导安排的。
在众多的支持形式中，同伴辅导对学习成绩的直接作用最明显。这里的同伴辅导主要是指同伴之间开展的学习上的辅导。在学习过程中，同伴辅导作为同伴支持关系的一个系统，包含了学生互助学习和通过辅导来自我学习(topping,1996)。根据moust and schmidt(1994)的研究，同伴辅导中，同伴“辅导员”的作用超越了教师，他们比教师更好地理解学生的学习问题，因为他们具有相似的学习经历。同伴辅导可以使被辅导者的学习更加有效，同时也有利于自身的学习提高（jones,1995），因为同伴支持具有交互性，在给予他人支持的同时，个体也得到他人的支持而从中获益。同伴辅导通过同伴之间的学习经验交流、方法探讨以及技能培训等方式拓宽各自的学习方式和思维，使学生们更加系统地多角度地思考问题，提高问题解决的能力，从而更加深入地学习，提高学习成绩。
此外，同伴支持具有认知发展功能，良好的同伴支持可以使个体的“最近发展区”得到开发（周宗奎,2007）。中学生在同伴的支持和辅导下其学习水平将会大大地提高，这必然会使个体的学习成绩得以提升。
三、同伴支持通过调节作用间接对中学生学习成绩产生影响
中学生的学习成绩不仅受到智力因素的影响，同时也受到非智力因素的影响。同伴支持能够通过调节中学生的非智力因素，如自我效能感、自尊、学习动机、情绪等间接地对其学习成绩产生影响。
1.同伴支持通过自我效能感影响学习成绩
研究表明，同伴支持通过四个方面改变个体的自我效能感，即个体先前的成就表现、替代性经验、言语说服以及心理状态（cindy,2003）。中学生来自同伴的支持也是通过这四个方面对自我效能感发生作用：（1）中学生先前的成绩表现是自我效能感最有力的资源，而这些表现会受到同伴评价的影响，来自同伴的积极评价会增强个体的自我效能感。（2）在学习过程中，通过观察同伴的榜样行为来获得间接经验。当个体看到与自己水平相似的同伴在学习上取得成功时，就会增强自我效能感，认为自己也可以成功。（3）在中学生的学习过程中，同伴常常以建议和劝说来对个体加以引导，以在学习上取得进步，这种劝说通常由具有影响力（如学习成绩好）的同伴来实施。劝说的根据越可信，就越能影响个体的自我效能感。（4）在学习生活中，中学生的学习效能感会受到当时的心理情绪状态的影响，积极的心理状态会增强自我效能感，而消极的心理状态则会降低效能感。来自同伴的情感支持可以使个体保持良好的心理状态，减少个体的消极情绪，从而改变效能信念。
许多研究都已经表明，自我效能感与学习成绩之间的关系十分密切（coutinho s,2008; friedel et al,2007），且自我效能感对学习成绩有直接的影响作用(magogwe and oliver,2007)。培养良好的自我效能感有助于学习成绩的提高。同伴支持可以调节自我效能感，而自我效能感又与学习成绩有密切联系，因而同伴支持可以通过改变中学生的自我效能感来间接地对学习成绩产生作用。
2.同伴支持通过自尊影响学习成绩
中学阶段是个体自尊的快速发展阶段。自尊对中学生的发展有着极其重要的作用，它不仅影响其人格的发展，而且对其学习成绩也有重要作用。不少研究已经发现，学生的学业成绩与自尊之间存在着密切关系。shavelson和bolus（1982）的研究甚至证明了学生的自尊和学习成绩之间存在着因果决定关系。covington（1989）研究发现，自尊水平增强或者降低时，学业成绩会随之发生相应的变化，据此他认为自尊的改变会引起学业成绩的起伏。自尊除了直接影响中学生的学习成绩外，还可以通过影响学习倦怠、学习适应、学习动机等间接对学习成绩发生作用。
同伴关系的研究表明，同伴关系直接对青少年自尊产生重要影响（张丽华,2009），那些与同伴关系密切、同伴接受性高或对同伴关系较为满意的个体往往具有较高水平的自尊，良好的同伴关系有利于自尊的发展。社会支持的研究也指出，来自朋友的肯定和支持与青少年的学业自尊有较高的相关（刘春梅,邹泓,2007）。同伴支持建立在良好的同伴接纳的基础之上，由此我们可以推论，良好的同伴支持必然对中学生的自尊产生影响。另外，同伴支持环境可以给中学生带来安全感和归属感，而安全感和归属感作为自尊形成的要素必然对其产生重要的影响。中学生的自尊具有不稳定性，同伴支持可以调整个体的自尊水平，使其保持在一个稳定的状态。同伴支持正是通过调整中学生的自尊水平来对学习成绩产生影响。
3.同伴支持通过学习动机影响学习成绩
学习动机直接影响中学生的学习成绩，这已经是毋庸置疑的了。同伴支持除了直接影响学习成绩外，还可以通过学习动机间接影响学习成绩。社会支持的研究已经证明了这一点（石学云,2005）。
cindy（2003）指出，良好的同伴支持能够促进积极的个人动机。kathryn et al.（2010）的研究表明，在一些学校中同伴支持以积极的方式影响学生的学业动机。当学生感知到同伴向自己提供学业期望、帮助、建议和情感支持并为自己创造一个安全的学习环境时，更倾向于展示学习的积极方面。同伴支持对学习动机的影响主要表现为：
（1）学生的个人价值观是影响学习动机的重要因素。同伴之间相互交流对于学习成绩的价值观和期望将会对个体的价值观产生影响，同时也会影响个体的学习兴趣，从而影响学习动机。（2）同伴为发展个体的学业能力（竞争力）提供帮助。中学生同伴之间会经常相互澄清和解释关于教师的指导，如他们应该做什么以及他们应该如何做。同时，同伴也以榜样或相互比较的形式向个体传递信息，提高个体竞争力。（3）同伴支持环境为学生提供了一个安全的学习环境，在这样的环境中个体可以轻松、愉快地进行学习。良好的学习环境对学习动机的激发和培养具有重要的作用。另外，中学生具有较强的亲和内驱力，希望获得他人的关心、爱护和支持，希望在同伴中获得一定的地位，得到同伴的尊重。而良好的学习成绩是满足学生这一需要的最好方式。
4.同伴支持通过情绪影响学习成绩
积极而稳定的情绪对中学生的学习具有促进作用，可以使个体更好地适应学习，保持良好的学习状态，同时还可以激发和维持个体的学习动机，使个体更加专心于学习；而消极不稳定的情绪会使学生烦躁不安，思维混乱，注意力不集中，这将严重干扰学习。
同伴支持具有情绪功能。同伴关系对青少年情绪的发展非常重要，当个体进入青春期时，他们越来越依靠其同伴以获得情感支持，特别是在遇到麻烦或困惑时。而青少年的情绪极不稳定，常常受到消极情绪的影响。他们应对消极情绪的能力取决于他们能否与同伴建立起新型的支持关系。同伴的关心、爱护和鼓励可以帮助个体走出消极情绪的阴霾，且良好的同伴支持环境可以使个体长期保持良好的情绪状态。同伴支持可以通过其情绪功能间接对中学生的学习成绩产生影响。
四、中学生同伴支持的反向作用
通常意义上所说的同伴支持是指积极的同伴支持，它积极影响个体的行为结果。事实上同伴支持也存在消极的一面，对个体的发展具有一定的反向作用。
1.错误认知的误导
在中学生的学习过程中，尽管同伴之间相互支持和帮助，但不同的个体具有不同的认知和价值观念，而这些认知或观念不一定都是正确的。同伴的错误认知或观念可能会在学习过程中误导个体，尽管支持者并不是有意的。另外，也存在这样的支持群体，这种群体中的成员都持有错误的观念和认知，但他们共同以一种错误的认知来相互支持和引导对方，进而将整个群体成员引入歧途。如群体中成员都认为学习成绩无用，并且相互认同这种观点，就很可能导致整个群体出现厌学状态。因而在学习生活中，教师应该充分发挥其指导作用，树立学生正确的认知观念，并且尽量使支持双方在认知和行为上做到匹配，从而使学生在同伴支持过程中以正确的方式相互引导和支持。
2.过度依赖
关键词：中枢神经系统感染；颅内静脉窦血栓形成
Clinical Analysis of Infection of Central Nervous System and the Formation of Intracranial Venous Sinus Thrombosis
ZHENG Chan-xin，WANG Da-cheng，WANG Zhu
（Department of Internal Medicine-Neurology，The ninth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/Beihai People's Hospital，Beihai 536000，Guangxi，China）
Abstract：Objective To understand the characteristics of central nervous system（CNS）infectious diseases in hospitalized patients in department of neurology.To understand the proportions and characteristics of central nervous system infections with cerebral venous sinus thrombosis.Methods All the 60 patients hospitalized in department of neurology in our hospital with the clinical diagnosis of CNS infectious diseases were analyzed from Oct.2012 to Mar.2015 retrospectively.Results ①the main sources of CNS infectious diseases：47 cases of viral encephalitis/meningitis，6 purulent meningitis，5 tuberculous meningitis and 2 fungal meningitis.②The ratio of male and female was 2：1 and the mean onset age was（42.15±16.83）years，14 to 60 years old accounted 86.7%.3.CSF glucose，chlorine differences in viral and non-viral CNS infectious cases was statistically significant.4.The MRV showed total cerebral venous sinus thrombosis（CVST）positive cases were 5/60 cases（8.3%）.Conclusion Virus were the main causes of CNS infectious diseases.Male patients were more vulnerable to infectious diseases than female S infectious disease tend to occur in people under the age of 60.The differences of CSF glucose and chlorine between viral and non-viral CNS infections are significant.We need pay attention that a small number of CNS infectious cases may cause cerebral venous sinus thrombosis.
Key words：Central nervous system infectious diseases；Cerebral venous sinus thrombosis（CVST）
中枢神经系统（Central nervous system，CNS）感染是最为严重的感染之一，病死率极高。概括而言可分为细菌性感染、结核性感染、真菌性感染及病毒性感染。部分中枢神经系统感染容易继发颅内静脉窦血栓形成，加重颅高压，导致病情恶化[1]。真菌性颅内感染的临床表现缺乏特异性，依赖病原菌的检出[2]。目前CNS感染性疾病的病原诊断率仍很低，因此国内大部分病例仍为临床诊断[3]。如何在尚无病原学依据的情况下，能根据临床特点、脑脊液结果，影像学检查等作出正确诊断以便及时治疗、改善预后是临床工作者的首要任务[6]。本研究探讨了中枢神经系统感染病例合并颅内静脉窦血栓形成的比例及特点，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年10月～2015年3月在北海市人民医院神经内科住院治疗，诊断为中枢神经系统感染性疾病（包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等）的患者60例。
1.2方法 根据诊断标准，对病历进行回顾性再诊断，对符合诊断标准的病历进行列表调查，对病例的临床表现、脑脊液改变和头颅MRI，头颅MRV检查结果进行比较，数据录入SPSS 13.0统计软件，计数资料以百分率表示，计量资料以（x±s）表示。检验：计量资料采用成组t检验，方差不齐时用校正t检验。以P=0.05为检验标准。
2 结果
2.1 CNS感染性疾病主要病原构成 回顾性调查60例CNS感染病例中病毒性脑炎/脑膜炎47例（占78.3%），细菌性脑膜炎6例（占10%），结核性脑膜炎5例（占8.3%），真菌性脑膜炎2例（这2例均为脑脊液培养出新型隐球菌）（占3.3%）。
2.2性别及年龄分布：60例CNS感染病例中男性占40例（66.7%），女性占20例（33.3%），男女比例为2∶1。患者平均发病年龄（42.15±16.83）岁，14～80岁，其中14～60岁人数占86.7%，>60岁颅内感染病例仅占13.3%。
2.3脑脊液检测结果 分析60例CNS感染病例脑脊液常规、生化结果显示47例病毒性脑炎/脑膜炎患者脑脊液糖均值为（3.62±0.87）mmol/L，氯均值为（123.71±8.00）mmol/L，11例非病毒性中枢神经性感染患者的脑脊液糖均值为（1.76±0.87）mmol/L，氯均值为，（111.22±7.87）mmol/L，病毒性和非病毒性CNS病例的脑脊液糖、氯均值差异有统计学意义（P=0.000），见表1。
2.4头颅MRV检查结果 60例中枢神经系统感染病例中有5例头颅MRV提示颅内静脉窦血栓形成（CVST），比例为8.3%。这5例CVST中有3例是病毒性脑炎/脑膜炎，1例是细菌性脑膜炎，1例是结核性脑膜炎。
3 讨论
我们的研究表明中枢神经系统感染以病毒性感染多见，占78.3%，居首位，与既往的报道相近[5]。我们的调查提示CNS感染易感病人以14～60岁居多，占86.7%，因为14岁以下儿童在当地医院儿科诊治，故
参考文献：
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【关键词】 因特网；行为，成瘾；客体依恋；社会支持；学生
【中图分类号】 R 395.6 B 844.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817（2013）10-1182-04
大学生是网络使用的主要群体，网络成瘾（Inter-net Addiction）严重影响大学生的身心健康。成人依恋（Adult Attachment）是指个体与目前同伴持续和长久的情感联系，其依恋对象可以是父母、朋友、恋人、团队、组织或者抽象的形象（如上帝）等。成人依恋来源于早期的母婴依恋经验，并在成长过程中不断进行加工和重组，形成一种内部工作模式。个体运用这一模式解释生活中发生的事件，对个体的预期、策略和行为产生影响。研究发现，成人依恋对于个体的心理品质及行为特质，如情感、主观幸福、自尊、抑郁、焦虑、人际关系以及应对方式等，而上述这些特质均与网络成瘾密切相关；国外也有研究发现成人依恋与各种形式的物质依赖有密切关系，因此，推测成人依恋对网络成瘾有重要影响作用。
成人依恋可通过影响个体的交往方式，对社会支持起到重要的调节作用。陈新等采用队列研究发现，社会支持与网络成瘾发生率之间存在量效关系。我国民办大学经过20多年的发展，已经初具规模，2011年底统招学生达到500万。该研究以民办高校大学生这一特定群体为调查对象，探讨成人依恋、社会支持对网络成瘾的影响作用，为大学生网络成瘾的干预和矫治提供理论指导。
1 对象与方法
1.1 对象在北京理工大学珠海学院一至四年级的大学生中，随机抽样调查1125名大学生，获得有效问卷1100份，有效回收率为97.78%。其中男生579名，女生521名；理工科学生563名，文科学生537名；大一年级学生313名，大二年级学生316名，大三年级学生309名，大四年级学生162名。
1.2 方法
1.2.1 大学生网络成瘾调查问卷该问卷由美国匹兹堡大学Young编制的2个网络成瘾量表组成。（1）网络成瘾诊断量表。由8个项目组成，对其中5个项目做出肯定回答即判断网络成瘾。林绚晖等的研究证实该量表内部一致性信度为0.736。（2）网络成瘾量表。由20个项目组成，采用Likert 5点评分，根据总分判定测试者是否网络成瘾及网络成瘾程度。王军的研究证实该量表内部一致性信度为0.911。由于各研究判断网络成瘾的评分标准并不一致，故本研究仅用该量表评价网络成瘾程度。
1.2.2 关系问卷该量表包括4段短文，分别描述安全型、轻视型、倾注型和害怕型4种依恋类型，测试者对每段短文进行Likert 7点评分，最符合自己情况的类型即是测试者的依恋类型。该量表的Cronbachα系数为0.78。
1.2.3 亲密关系体验问卷有36个题目，包含依恋焦虑和依恋回避2个分量表，分量表的Cronbachα系数分别是0.77和0.82。采用Likert 7点评分，分数越高，表明消极成人依恋程度越高。
1.2.4 社会支持评定量表 肖水源编制，共10个条目，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度。第1～8，11～13题为单项选择题，采用1～4的计分；第9～10题，如回答“无任何来源”记0分，回答“下列来源”，有几个就计几分。将3个维度相加即社会总支持，指被试在人际方面获得的总体支持。该量表的Cronbackα系数为0.896
1.3 统计学分析数据使用SPSS 21.0进行一般统计描述、t检验X2检验、相关分析；使用AMOS 21.0进行结构方程模型分析。
2 结果
2.1 民办高校大学生网络成瘾情况根据网络成瘾诊断量表，从1 100份有效问卷中筛选出网络成瘾大学生100人，网络成瘾发生率为9.09%。其中男生63名（63%），女生37名（37%）；文科学生40名（40%），理工科学生60名（60%）；一年级学生23名（23%），二年级学生33名（33%），三年级学生25名（25%），四年级学生19名（19%）。
2.2 网络成瘾组与非网络成瘾组大学生成人依恋比较筛选出的100名网络成瘾大学生构成“网络成瘾组”，从筛选后剩余的问卷中，随机抽取性别、年级和专业相匹配的100名大学生构成“非网络成瘾组”。网络成瘾组和非网络成瘾组学生依恋回避维度得分分别为（3.73±0.58），（3.37±0.80）分。依恋焦虑维度得分分别为（4.00±0.69），（3.40+0.88）分，差异均有统计学意义（t值分别为3.60，5.28，P值均
2.3 网络成瘾组与非网络成瘾组大学生社会支持比较表2结果显示，网络成瘾组与非网络成瘾组大学生在客观支持、主观支持、对支持利用度和社会支持总分上，差异均有统计学意义，且网络成瘾组的各项得分均低于非网络成瘾组。
2.4 网络成瘾与成人依恋、社会支持的相关分析从表3可以看出，网络成瘾与依恋回避、依恋焦虑均呈正相关，与客观支持、主观支持、支持利用度和社会支持总分均呈负相关。依恋回避与依恋焦虑呈正相关，与客观支持、主观支持、支持利用度和社会支持总分均呈负相关。依恋焦虑与主观支持、社会支持总分呈负相关，与客观支持、支持利用度相关无统计学意义。
2.5 影响大学生网络成瘾的路径分析 为进一步探讨成人依恋、社会支持对大学生网络成瘾的影响作用，运用结构方程模型分析软件（AMOS）做路径分析。以依恋焦虑、依恋回避为自变量，以社会支持为潜在变量，客观支持、主观支持和支持利用度为社会支持的指标变量，以网络成瘾为应变量。通过极大似然法不断拟合，最终建立影响大学生网络成瘾的路径分析模型，见图1。对路径分析模型检验结果显示，X2=5.521，dF=8，P=0.701，GFI=0.991，AGFI=0.976，RM-SEA=0.000，NFI=0.963，CFI=1.000。综合以上各检验结果，认为本次路径分析的路径图拟合较好。依恋焦虑对网络成瘾有直接正向影响（β=0.356，P
3 讨论
本研究结果显示，民办高校大学生网络成瘾发生率为9.09%，与公办高校大学生网络成瘾发生率的研究结果基本一致。网络成瘾组大学生依恋回避和依恋焦虑的得分均高于非网络成瘾组，网络成瘾组大学生安全依恋类型人数少于非网成瘾组，而不安全依恋类型（倾注型、轻视型、害怕型）人数均多于非网络成瘾组。说明成人依恋对网络成瘾有重要的影响作用，消极依恋的个体更易发生网络成瘾。网络成瘾组大学生社会支持各项得分均低于非网络成瘾组，说明缺少社会支持是网络成瘾形成的影响因素，与以往研究结果一致。
路径分析模型显示，依恋焦虑对网络成瘾有直接正向作用；而依恋焦虑体现个体的自我价值感，因此揭示了自我价值感对网络成瘾的重要影响作用。Armstrong等的研究发现，低自尊者具有较高的网络成瘾倾向；而Greenberg等的研究则认为，自尊与网络使用相关无统计学意义。自我价值感低的个体在现实生活中很难体会到尊重和自我实现，因此他们便在虚拟网络中寻找自我价值感、展现理想自我，这可能是大学生网络成瘾的深层次动机。依恋回避没有对网络成瘾有直接影响，而是通过社会支持间接影响网络成瘾。依恋回避体现个体对他人的信任，依恋回避程度高的个体社会支持体系建构不良，而网络空间可以使人获得情感、工具性、信息和社会成员支持。因此，他们会在网络上寻求支持和认同，满足心理需要，久之容易导致网络成瘾。Kraut等研究证实，网络使用的增加会使个体的社会疏离感加深。
相关分析显示，依恋焦虑仅与主观支持、社会支持总分相关，而依恋回避与社会支持各个维度均相关；AMOS路径分析显示，依恋焦虑对社会支持没有影响，而依恋回避对社会支持有直接负向影响。说明在成人依恋的2个维度中，依恋焦虑对社会支持的影响不大，依恋回避对社会支持作用明显，与一些研究结果一致。分析其原因，依恋焦虑程度高的个体由于自我价值感低，在主观上感觉社会支持不够，但客观上不回避甚至过分卷入亲密的情感关系，因而他们可能并不缺乏社会支持。依恋回避程度高的个体对他人的信任度低，对亲近和依赖他人感到不适，回避与他人建立亲密的情感联系，因此导致缺乏社会支持。
综上所述，成人依恋对网络成瘾有重要影响作用，直接或间接通过社会支持影响网络成瘾。对于网络成瘾大学生，帮助他们建立健康的依恋关系和发展安全型的依恋模式，不仅能有效抵御网络成瘾，而且可以完善社会支持体系，促进大学生心理健康发展和对现实生活的良好适应。
4 参考文献
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【关键词】 生存质量；大学生；人格特征；网络成瘾；路径分析
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.02.014
中图分类号：C913.5，R749.91 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)002-0138-05
生存质量又称生命质量、生活质量（Quality of Life，QOL），是指个体生理、心理、社会功能以及物质生活条件各方面的客观状态和主观感受［1-2］。大学生是网络使用的高频率人群，也是网络成瘾（亦称网络过度使用）的高发人群之一［3-4］。国内外研究表明，网络过度使用对大学生的身心健康有严重的影响［3-5］，但很少有研究评估网络过度使用大学生的生存质量状况。研究还表明，人格特征对大学生过度使用网络存在影响［4,6-7］，但人格特征、网络使用程度与生存质量之间的关系尚不清楚。本研究采用路径分析探讨不同网络使用程度大学生人格特征与生存质量的关系，为改善和提高大学生的生存质量提供依据。
1 对象与方法
1.1对象
2006年11月方便选取湖南省长沙市某综合性大学。该大学共有在校本科生近20000人，覆盖理科、工科和文科57个专业4个年级。其中理科学生7500人，工科学生9000人，文科学生3500人。一年级学生约5500人，二、三年级学生各5000人左右，四年级学生约4500人。采用分层整群抽样方法，先按专业（理科、工科和文科）分层，然后按年级(一、二、三、四年级)分层，用随机数字表法从每一层抽取3~4个班（要求每一层学生人数在100人左右）。共计抽样32个班1350人，其中44人因问卷缺省条目超过5%，予以剔除，最终获得有效问卷1306份。受试学生平均年龄为(19.5±2.1)岁，男女生比例分别为56.3%和43.7%。
1.2工具
1.2.1 一般情况调查表
该表包括①社会人口学指标（年龄，性别，是否独生子女，生源地，所在年级，所学专业）；②家庭情况（父母亲年龄，职业，受教育程度，家庭人均月收入）；③人际关系（对父母亲关系的评价，与同学、老师相处情况，对学校生活的适应情况，对所学专业的满意度）；④网络使用情况［上网时间，上网的目的，每月上网费用(元)，对网络使用的态度］。
1.2.2 网络成瘾诊断量表 (Internet Addiction Test,IAT)［8］
该量表为自评量表，由20个条目组成，每个条目有5种选择，赋值1~5分，总分为100分。根据总分判定测试者是否网络成瘾及其程度，总分49分及以下为正常使用网络，50~79分判定为网络成瘾倾向，80~100分判定为网络成瘾。该量表目前国内使用较多，未见信度、效度指标报告。本研究中，该量表的内部一致性系数α达到0.9234，各条目间的相关系数在0.35~0.87之间，均有统计学意义。
1.2.3 艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire, EPQ)(成人版)［9］
该问卷共有85个条目，包括四个分量表三个维度：P量表测量精神质维度、E量表测量内外倾维度、N量表测量神经质维度、L量表测量受试者的“掩饰”倾向和纯朴性。每个条目分“是”与“否”两种选择，其中一部分条目答“是”记“1”分，答“否”记“0”分，另一部分条目记分方式则相反，分别统计各分量表原始总分，再将各分量表原始总分换算成标准分。经验证该量表的信度和效度较好，各分量表间隔 1个月重测，其相关系数为0.83~0.90，内部一致性系数为0.68~0.81［9］。
1.2.4世界卫生组织生存质量量表简表中文版（World Health Organization Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BREF）［10］该量表由26个条目组成，包括总的生存质量和总的健康状况（共2个条目）及生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域4个维度（共24个条目），每个条目分别按1~5级计分，得分越高，说明生存质量越好。该量表已被证实具有较好的信度和效度［10］。考虑到量表的第21条“您对自己的性生活满意吗？”不适合大学生，胡国清等［11］采用相同量表对高中生调查时将该条目改为“您对自己青春期的变化适应吗？”，考虑到大学生与高中生具有相似之处，本次调查也将该条目作相同替换处理。
将被调查的学生集中在教室，由经过培训的调查人员讲解问卷的正确填写方法后，要求学生在30~40分钟时间内独立完成，所有问卷填写后当场收回。在调查结束后第14天随机抽取1 个班的学生（共30人）进行重复测量，将两次调查结果进行一致性分析。
1.3统计方法
经调查人员核实评分后，用Epi Data3.0建立数据库，采用双录入检错。采用SPSS13.0软件进行描述性分析和方差分析（F检验），对方差分析有统计学差异者再用最小极差法（LSD）作两两比较。另外，采用结构方程模型分析软件Amos (Analysis of Moment Structures)7.0作路径分析。
2结果
2.1大学生网络成瘾情况
网络成瘾诊断量表评分结果显示，1306名大学生中有1129名大学生属于正常使用网络（占86.45%），有169人属于网络成瘾倾向（占12.94%），有8人属于网络成瘾（占0.61%）。
2.2 不同网络使用程度大学生艾森克人格问卷、生存质量量表评分比较
方差分析结果显示，三组学生的神经质、精神质和掩饰维度得分差异有统计学意义。进一步两两比较显示，正常网络使用组学生的神经质、精神质维度得分低于网络成瘾倾向组和网络成瘾组学生，而掩饰维度得分高于网络成瘾倾向组和网络成瘾组学生；三组学生在生存质量的生理、心理和社会关系领域得分差异有统计学意义；经两两比较，正常使用网络组学生生理、心理和社会关系领域得分均高于网络成瘾倾向组和网络成瘾组学生（见表1）。
2.3 人格特征对网络使用大学生生存质量影响的路径分析
该分析以艾森克人格问卷的内外倾、神经质、精神质、掩饰性得分为外生显变量，以网络成瘾诊断量表总分、生存质量量表的生理、心理、社会关系和环境领域得分为内生显变量，建立路径分析模型。模型通过最大似然法(Maximum Likelihood Estimates, ML)不断拟合，最终得到拟合较好的路径分析修正模型［ χ2=5.595，df=6，P=0.428；GFI(拟合优度指数)=0.993，AGFI(调整拟合优度指数)=0.982；RMSEA(近似误差均方根)=0.035］（图1）。内外倾对生存质量的4 个领域均有直接正向效应，神经质、精神质对生存质量的4 个领域均有直接负向效应，神经质、精神质对网络成瘾分有直接正向效应，掩饰性对网络成瘾分有直接负向效应，神经质、精神质、掩饰性还可通过影响网络成瘾分间接影响生存质量的3个领域（环境领域除外）；网络成瘾分对生存质量的3个领域（环境领域除外）有直接负向效应。
艾森克人格问卷 4个分量表得分高低对网络成瘾分及生存质量4 个领域的影响效应大小(包括总效应、直接效应和间接效应)见表2 。
3 讨论
本研究结果表明，大学生网络成瘾倾向及网络成瘾的比率为13.55%。曾瑾等［12］采用相同量表报告成都市大学生网络成瘾比率(网络成瘾倾向+网络成瘾)为5.8%，中学生网络成瘾比率(网络成瘾倾向+网络成瘾)为20.3%，提示大学生网络成瘾率存在时间、地点、人群差异。本研究单因素分析显示，网络成瘾倾向大学生与网络成瘾大学生生存质量的3个领域(环境领域除外)得分均低于正常使用网络大学生，提示网络成瘾倾向大学生及网络成瘾大学生有较低的生存质量，与Ferraro 等［13］的研究基本一致。网络成瘾倾向大学生及网络成瘾大学生有较低的掩饰性得分以及较高的神经质得分和精神质得分，与金宇等［14］、CAO等［15］对青少年的研究结论基本一致，国外学者的研究［6-7］也支持这一结论。提示网络成瘾倾向大学生及网络成瘾大学生在人格特征方面与正常使用网络大学生存在差异。
根据艾森克人格理论，神经质维度得分高的人容易焦虑、担忧, 常郁郁不乐, 忧心忡忡, 有强烈的情绪反应；精神质维度得分高的人具有性格孤僻, 对他人漠不关心, 不近人情, 与人不友好的特点, 具备这些人格特征基础的人群正性情感体验都较低,容易在虚幻的世界中寻求自我，因而也易于沉溺于网络之中［16-17］。 Kim 等［6］研究沉溺于在线网络游戏青年的人格特征，表明具有攻击和自恋性人格特征及自我控制力低的青年容易沉溺于在线网络游戏。Neimz 等［18］的研究表明，沉溺于互联网的学生容易出现社会、人际关系方面的问题，具有较低的自尊和较强的社交性去抑制（sociallydisinhabited）。张翠红等［4］用SCL-90量表比较正常使用网络大学生与网络成瘾大学生的心理健康状况，也显示网络成瘾倾向大学生有较多的心理问题。可见，神经质、精神质维度分高的学生有较低的生存质量，也易于沉溺于网络，进一步降低其生存质量。研究还显示，内外倾维度分高的学生有较高的生存质量，可能与内外倾分高的人具有外向性格、爱交际、朋友多的特点，能获得较多的社会支持并有较多的正性情感体验有关［19］。
本研究通过横断面研究发现人格特征对网络使用程度不同大学生的生存质量可能具有直接和间接的影响。但为了建立人格特征与网络使用程度不同大学生生存质量之间的因果关系，需要进一步采用队列研究方法，同时将其他可能相关的因素如个人因素（性别、年龄、学习成绩）、家庭情况（经济状况、教养方式）、学校因素（人文环境）等结合起来进行研究。
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【关键词】 本科实习护生; 离职意愿; 影响因素; 工作满意度
中图分类号:B845.6,C913.2 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0603-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.015
Miller将离职意愿(Turnover Intention)定义为,离开目前工作与找寻其他工作机会倾向的总体表现或态度[1]。多数研究者认为离职的最佳预测因素是离职意愿[2]。护士离职率高是普遍存在的间题,影响护士离职意愿的因素较多,这些因素可以归结为护士个人因素、工作环境及外界因素3大类,但是哪些因素对护士离职具有负向影响,尚无定论[3]。本科护生是我国今后护理队伍中的一支重要力量,其离职意愿将直接影响我国护理队伍的建设情况。但目前对本科护生离职意愿及其影响因素的研究少见。本文调查本科护生的离职意愿现状,并探讨其可能的影响因素。
1 对象与方法
1.1 对象
根据2004年卫生部划分的我国卫生职业人群的3个地域(即东部、中部和西部),在每个地域抽取3个设有护理本科院系的医学院校即海南医学院、广东药学院、北京中医药大学、中南大学、湖南中医药大学、咸宁医学院、湖北中医学院、甘肃中医学院、新疆医科大学,符合研究标准的研究对象共1250人,自愿参加调查者900人,收回有效问卷682份,有效回收率76%[无效问卷包括:回答不完整(80份),中途退出(56份),邮寄丢失(82份)]。纳入标准:①愿意参加并完成测试;②年龄>16岁;③身体状况能够配合完成问卷;④神志清楚,无精神性疾病;⑤参加实习至少8个月以上。
1.2 工具
1.2.1自编一般资料问卷
包括人口学资料和两条测评实习护生的工作满意度和对未来工作信心的条目。
1.2.2 离职意愿量表(Turnover Intention scale,TIS) [4]
共6个条目,为1~5分计分法,如第一题:您是否考虑要辞去目前的工作?选项为:总是、经常、偶尔、甚少、从不,相应赋值1~5分。总分1~2分为离职意愿严重,2~3分为中度,3~5分为轻度,即分数越高,离职意愿越低。在本研究中该量表的Cronbach α系数为0.723。
1.2.3 护士工作应激源量表(Nursing Job Stressor Inventory,NJSI) [5]
共61个条目,分为6个分量表:与护理工作性质有关的应激源、与工作负荷有关的应激源、与护士期望有关的应激源、与接触濒死病人有关的应激源、与工作-家庭矛盾有关的应激源、与护理工作中人际关系有关的应激源。为了适用于护生群体,本研究修改了其中的2个条目(将第52题“护理工作的负面感受影响家庭气氛”改成“影响寝室气氛”;第59题“因家务琐事消耗精力而影响工作”改成“因找工作、考研等消耗精力而影响工作”)。在本研究中量表的Cronbach α系数为0.852。
1.2.4社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) [6]
共10个条目3个维度:客观支持、主观支持、社会支持利用度,具有较好的重测信度[6]。
1.2.5简易应对方式问卷(Simplified Coping Styles Questionnaire,SCSQ) [7]
共20个条目,分为积极应对和消极应对2个维度。采用0~3级评分。
1.2.6 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) [8]
共10个条目,采用1~4级评分。分数越高,自我效能感越强。
1.2.7艾森克人格问卷简版(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ) [9]
分为4个量表:内外向、神经质、精神质、掩饰性。在本调查中除精神质的信度在0.51~0.60之间外,其余量表的信度均大于0.70。
1.2.8护士工作倦怠量表(Occupational Burnout Inverntory,OBI)[10]
工作倦怠(Occupational Burnout)是指个体长期处于工作压力状态下所出现的一种负性的、个体化的认知与情感反应,包括情感耗竭、非人性化和工作无成就感[10]。情感耗竭和非人性化得分越高、工作成就感得分越低,表示护士的工作倦怠越严重。
1.2.9总体健康问卷(General Health Questionnaire,GHQ) [11]
共28个条目4个维度:躯体症状、焦虑/失眠、社交障碍、严重抑郁。分数越高,健康问题越严重。
1.3 统计方法
采用EpiData软件进行数据录入,SPSS 13.0进行统计学分析。统计方法包括统计描述、相关分析、独立样本t检验、多元回归分析、路径分析等。α值取0.05作为检验水准,P值均为双侧概率。
2 结 果
2.1 一般情况
682名本科实习护理学生中,男96人,女586人;年龄20~26岁,平均(23±3)岁。在三甲及以上的医院实习者占88.9%(606人),满意度较好者36.9%,有缺勤情况者33%,对成为合格护理工作者没有信心者35.5%,要读研者47.7%,独生子女31.8%,经济自评较好者8.8%,家庭人均月收入1000元以下者40.9%。
2.2 各调查量表得分情况
本科护生的离职意愿平均得分为(2.22±0.48)分,低于已有研究得分(2.63±0.84) [12],(t=-4.24,P
2.3 离职意愿与各变量的相关分析
相关分析结果表明,离职意愿与工作满意度(r=-0.23)、工作信心(r=-0.24)、应激源(r=-0.23)、总体健康(r=-0.25)、工作倦怠(r=-0.25)呈负相关(均P
2.4 本科护生离职意愿影响因素的回归分析
多元线性回归结果显示,进入回归方程的是总体健康、工作倦怠、工作信心和工作满意度,父母受教育程度和工作应激源被剔除出方程,方程的决定系数为30.8%(见表2)。
2.5 各变量关系的路径分析
采用路径分析研究各个变量的因果关系,发现工作应激源通过其他变量影响离职意愿,工作满意度是重要而核心的中介因素(见图1)。
3 讨 论
本研究682位本科实习护生离职意愿得分(2.22±0.48),与其他的一些在职护士的得分相比,离职意愿更强[12],可能与取样的学历不同有关,因为有研究认为,学历越高,离职意愿越强[13],这说明很可能高学历护士的离职意愿在实习阶段就产生了。学历越高的个体,其期望值越高,使组织难以满足其期望[14],而且学历越高的个体,其工作机会越多,因而离职意愿越强。高学历护士的人才流失值得关注,护理事业需要更多高学历的护理精英的加入而不是不断的流失。
有研究表明,离职意愿与工作应激两者呈现正相关[15]。本研究也发现,离职意愿与应激源的相关系数达到了0.229,但是在回归分析中,这一因素没有进入回归方程,路径分析发现工作应激源通过中介因素影响离职意愿。这和很多研究的结果不同,分析有以下原因:①大部分研究以在职护士为研究对象,但是在本研究中的对象为本科实习护士,研究对象不同;②很多研究只是做相关分析,并没有把很多因素纳入进来,如本文也发现两因素相关,但是工作应激源不是离职意愿的预测因素;③在诸多中介因素如工作倦怠,身心健康的影响下,该应激源对离职意愿的直接影响减小。
过往研究[16]已经证明工作倦怠是影响组织成员离职的主要因素。本研究发现,工作倦怠显著影响离职意愿,倦怠水平越高,离职意愿越强。可以想象,当个体的情感资源过度消耗,疲惫不堪,精力丧失,对工作持冷淡的、负性的态度,干工作而没有成绩,感受不到成就时,个体的工作积极性就不会高,工作成绩也不会好,离职的意愿自然就会产生。
在以往的研究中,对离职意愿与健康水平的研究较少。本研究表明身心健康与离职意愿呈负相关。因为护理工作的劳动强度不但要求有较好的心理素质,还需要很强的身体素质。如果身体状况不好,就不能胜任护理工作的倒班勤、工作负荷大的特点,工作无法胜任,离职的想法就自然而然的产生。同时,路径分析显示,工作应激和工作倦怠感越强,个体的总体健康水平越差,离职意愿也越强。
有很多的护生对未来自己是否能够成为一个合格优秀的护士担忧,认为自己的能力不足,性格不适合或者从事本专业的兴趣不浓等[17]。本研究结果表明,离职意愿与工作信心呈负相关,即工作信心越强,离职意愿越弱。所以在以后的实习教学中,我们应该从各方面加强护生对未来工作的信心,减轻对未来的迷茫和恐惧的情绪,多传递正面和积极的信息,加强交流,定期召开座谈会,教育他们进行职业生涯规划,对他们多加鼓励等等。
有研究表明,离职意向是离职的最佳预测因子,而工作满意感是离职的预兆[ 18]。对工作不满意、工作态度消极的护士可直接影响其对病人提供的护理质量[19],导致护士不服从医院管理、病事假增多、旷工增多,甚至最后离开护理工作岗位[20]。本研究也证实满意度低的实习护生更容易产生离职意愿。工作满意度对离职意愿有着直接的作用(路径系数=-0.48),其他变量都会部分通过工作满意度起作用,这说明与其他因素相比,工作满意度起着更为重要和直接的中介作用。
虽然是否读研,父母受教育程度没有进入回归方程,但他们与离职意愿的相关有统计学意义。有读研打算和父母受教育程度高的护生,离职意愿更强。离职意愿与缺勤、家庭收入、性别等的关系不大,这可能是因为条目设计过于简单(缺勤只有1个条目),男女护生人数的差异过大等造成的。另外本研究的有效问卷回收率较低,所得结果有待进一步验证。
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[关键词] 临床路径 民营医院 实践教学
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-032-01
To Explore The Application Effect of Clinical Pathway in Two Grade Hospital Nursing Teaching
Tian XiaohongChen Lei
(Deyang Fifth People's Hospital,Sichuan ,Deyang, 618000)
[Abstract] Objective To explore the application effect of clinical pathway (CP) in two grade hospital nursing teaching. Methods 110 interns are divided intothe traditional group and the pathway group. The traditional group take the traditional practice teaching method and the pathway group take CP teaching method. Comprehensive evaluation is given at last.Results The comprehensive ability evaluation of the pathway group is much better than that of traditional group (P
[Keywords] Clinical pathway; Private hospital; Nursing teaching
护理教学是培养学生理论联系实际、提高综合能力、实现知识技能转化的重要环节，教学质量将直接影响护理教学的总体效果和毕业生的综合素质。普外科专业性强，传统的教学方法难以适应现代的教学要求。临床路径(Clinical Pathway,CP)是美国20世纪80年代以后逐步发展起来的质量效益型的管理模式[1]，因此，我们借鉴国内外临床路径的理念和研究成果，尝试将临床路径(CP)的理论和方法引入临床教学之中，以进一步提高护理临床教学的效果。2010年7月我们将CP引入普外科护理实践教学，并与传统带教方法进行对比观察，现将研究结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择近2年内在普外科进行临床实习的110名护生， 按照实习时间先后顺序分为传统组和路径组(2009年7月-2010年2月为传统组，2010年7月- 2011 年2月为路径组)，传统组53名，路径组57名，实习时间4 周。两组护生学历层次、教育经历、年龄、性别比较差异无统计学意义( P>0.05)，均由资历相同的临床护理教师进行带教与指导，具有可比性。1.2 研究方法 传统组沿用传统实习带教法，为护生进行入科介绍、各班老师带教，跟班不跟人，教学内容按实纲制订。路径组采用CP教学，实施组长负责制的专人带教，具体实施步骤如下：
1.2.1 制定临床教学路径 为保证临床教学路径的科学性和实用性，护士长组织各带教老师，针对大纲要求及护生不同实习阶段的知识需求，结合专科特点，制定“教学路径表”。路径表由教学时间、内容、方式、效果评价等部分组成，每周末进行效果评价。具体内容包括：第一周: 1)介绍环境、人员、工作流程及相关制度; 2)讲解职业安全与防护;3)初步学习注射、无菌技术、吸氧、灌肠等基础技能操作;4)初步学习手术区备皮、各种引流、 胃肠减压及换药室管理等基本技能;5)学习普外科常见病围手术期护理与健康教育。第二周:1)独立完成各种注射、灌肠、导尿及各种引流护理等;2)逐步掌握应用护理程序对创伤急救、急性腹膜炎、甲状腺、乳腺、腹外疝、肝胆等病人进行围手术期护理;3)掌握独立接待新入院病人，学习规范书写护理文书;4)跟随医生查房。第三周:1)护理实践能力考核:即护生挑选具有代表性病例，从人院至出院等对病人实施全程整体护理实践，将健康教育贯穿在护理实践的每个环节，并完成整体护理病历，带教老师随时检查指导;2)业务讲座;3)护理查房。第四周:1)继续完成护理实践能力考核，及时发现并处理变异问题;2)理论知识和操作技能考试;3)评价整体教学情况，修正并完善教学路径。
1.2.2 实施方法 护生入科后带教老师发放教学路径表，并详细讲解路径内容及学习目标。实习期间老师依据教学路径进行实践教学，并在路径表上做好记录。护生根据路径内容提前预习、针对问题查阅资料。每周末评估教学效果，如出现变异及时分析原因，修改并完善教学路径，直至达到教学目标。
1.2.3 综合评价 出科前对护生的理论成绩、操作能力、对带教方式满意程度3个方面进行效果评价。实习结束前对护生理论知识和操作技能进行测评，两项平均成绩90分以上为优，80-89分为一般，80分以下为差；将第3-4 周应用护理程序对病人实施整体护理实践并完成护理病历作为临床实践能力考核，考核结果分合格与不合格；出科前ld发放问卷，调查护生对实践教学方法的满意程度。
1.2.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，采用X2检验。
2 结果 两组护生综合能力测评以及对老师教学方法的满意度测评比较分别见表1、表2。
表1 两组护生综合能力测评情况比较( n =110 )
表2两组护生对带教老师教学方法满意度比较( n =110 )
3 讨论
3.1 CP规范了教学流程,明确了教学目标 应用临床路径教学法教学时，带教老师按照路径要求有计划、有目的、有时间性、循序渐进地、有效地控制教学过程[2]。一方面利于教师控制教学进程和教学质量，另一方面使护生预先明确整个教学内容，促使提前预习、查阅资料、收集素材，纠正了传统带教中盲目的教与被动的学。
3.2 教学内容系统化,提高了教学效果 围绕教学路径安排教学内容特别强调了临床实践能力的培养，将实践能力考核作为评价教学效果的重要内容之一。在不断评价教学效果基础上及时、恰当地修改教学路径，保证了教学计划的科学性、针对性及先进性，有利于取得最佳教学效果。本研究结果显示(表1)实施CP 教学后，路径组护生理论知识、操作技能及临床实践等综合能力测评明显优于传统组(P
3.3 促进师生沟通,调动学习积极性 CP教学要求师生按照教学路径完成学习计划，并及时进行阶段性评价，促使教学过程中师生必须及时沟通，不但密切了师生关系，还调动了护生主动学习的积极性，取得了好的学习效果，护生对教学方法的满意度也随之提高。本研究也证实了(表2)护生对CP教学法的满意度明显高于传统实习带教(P
3.4 保证带教管理的有效性 由于教学内容及时间明确并贯穿于整个实习过程中，便于进行教学效果测评，通过测试可获得护生掌握知识程度的信息，也可以对老师带教能力进行评价，优化了带教过程[3]。临床路径教学法的应用实现了带教活动的程序化和标准化，学生和老师均能受益，有利于提高护理教学质量和效率，以及优化教学资源配置[4]。
综上所述，CP教学有利于护生形成系统的知识结构，可以提高带教质量和带教效率，是一种行之有效的教学方法。因此，我们认为路径教学法值得在基层医院临床护理教学中推广应用。
参考文献
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【关键词】医学生；社会责任心；人格；自我意识
1对象与方法
1.1研究对象
采用问卷法对某医学院学生进行调查，发放问卷1550份，回收有效问卷1497份。对问卷信息进行整理合并，结果如下：男548人、女949人；年龄16-25岁，平均19.89±1.36岁；大一447人、大二491人、大三385人、大四174人；临床医学546人、医学护理430人、医学社会学521人；户籍地城市542人、乡镇955人；健康状况为疾病或较差203人、良好689人、健康605人；家庭结构为大家庭341人、核心1071人、单亲71人、其它14人；家庭人均收入1000元以下335人、1000-2999元708人、3000-4999元268人、5000元以上186人；父母最高教育小学（或以下）226人、初中743人、高中（中专）355人、大学（或以上）173人；独生子女592人、非独生子女905人。
1.2研究方法
1.2.1一般情况调查表收集年级、专业、性别、年龄、同胞数、户籍地、健康状况、家庭结构、家庭经济、父母教育、学生干部、参加社团、参加公益等资料。1.2.2大学生社会责任心问卷该问卷由赵兴奎[4]编制，共36个条目，分物质责任心（12条）、文化责任心（10条）和群体责任心（14条）等三个维度。采用1-5五级评分，分数越高，反映其社会责任心越强。1.2.3中国大五人格问卷简式版该问卷由王孟成等编制[10]，共40个条目，分神经质、外向性、严谨性、开放性和宜人性等五个维度。每个条目采用1-6六级评分，分数高低代表某种维度倾向性高低。1.2.4自我意识量表该问卷由蒋灿等人修订[11]，含23个条目，分公我意识、私我意识和社会焦虑等三个维度。每个条目采用0-4五级评分，得分越高自我意识水平越高。
1.3统计分析
采用SPSS18.0统计软件和AMOS21.0软件对数据进行分析，包括χ2检验、F检验、t检验、多元逐步回归分析和路径分析。
2结果
2.1医学院校学生社会责任心水平
与测验编制者赵兴奎的数据相比，医学院校学生社会责任心总分没有统计学差异（P0.05）,物质责任心和群体责任心相对较高、文化责任心相对较低（P0.01）；与冉汇真一般本科院校学生数据相比，医学院校学生社会责任心总分和三个维度分均高于普通高校学生（P0.01）。
2.2医学院校不同专业学生社会责任心差异分析
方差分析结果显示：医学院校不同专业学生社会责任心存在差异（P0.01）；两两比较（LSD检验）显示：医学护理专业责任心相对较低、医学社会学专业相对较高、临床医学专业居中，组间差异具有统计学意义（P0.05）。
2.3社会责任心影响因素的逐步回归分析
以社会责任心总分为因变量，社会人口学资料和心理学指标为自变量，进行逐步回归分析（进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10），结果显示（表3）：专业(1=医学护理，2=临床医学，3=医学社会学)、性别（1=男，2=女）、家庭经济（1=1000元以下/人，2=1000-3000元，3=3000-5000元，4=5000元以上）、健康状况（1=较差，2=一般，3=较好）、宜人性（测量值）、开放性（测量值）、严谨性（测量值）、外向性（测量值）、自我意识（测量值）等9个变量进入回归方程，可解释社会责任心总分49.5%的变异。
2.4心理社会因素影响社会责任心的路径分析
回归分析发现的影响因素可归为三类：社会人口学变量（性别、专业、家庭经济、健康状况）、人格变量（宜人性、开放性、严谨性、外向性）和自我意识（私我意识、公我意识、社交焦虑）。采用结构方程分析这三类变量影响社会责任心的路径，结果显示：模型拟合指标(CMIN/DF=4.45，RMSEA=0.05，GFI=0.98，AGFI=0.96，NFI=0.96，RFI=0.94，IFI=0.97，TLI=0.95，CFI=0.97，PGFI=0.59，PNFI=0.68，PCFI=0.69)基本达到模型适配标准，能共同解释社会责任心57.2%的变异；人格直接影响社会责任心（效应值=0.76），自我意识（效应值=0.36）和社会人口学变量（效应值=0.45）均经人格间接影响社会责任心。图1心理社会因素影响社会责任心的路径分析
3讨论
目前国内关于大学生责任心方面的理论研究多于实证研究，在有限的实证研究中，研究对象多为综合性大学学生，针对医学院校学生责任感的研究极少。本研究对医学院校学生的社会责任心状况及影响因素做了调查，现就有关研究结果做简要分析讨论。
3.1医学院校学生社会责任心状况
首先，医学院校学生社会责任心与赵兴奎[4]的大学生常模数据相比，总体水平没有明显差异，物质责任心和群体责任心相对较高、文化责任心相对较低；与冉汇真[5]一般本科院校学生相比，医学院校学生社会责任心相对较高。其次，医学院校不同专业学生社会责任心存在差异，即医学社会学专业社会责任心相对较高、临床医学专业居中、医学护理专业相对较低，以往研究也发现不同专业大学生责任心存在差异，如艺体类和经贸类大学生社会责任心相对较低，文科类学生相对较高[3-5]。这些结果表明医学院校学生同其它大学生一样具有较强的社会责任感、集体意识、职责和义务的责任意识，更加关注人类基本生存环境和生命价值；任何群体的社会责任感都受多种因素的影响，使不同群体责任感各具特色，临床医学和护理专业学生将肩负救死扶伤的职责，他们把更多的精力投入专业学习中，更加关注能力和技术的发展。
【关键词】 时间安排；焦虑；睡眠；因素分析，统计学；学生
【中图分类号】 R 338.63 R 395.6 R 749.7+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2008)05-0429-03
睡眠是人体生理活动的重要组成部分。国内外的调查发现，大学生的睡眠质量堪忧［1-2］，具有良好时间管理倾向的大学生更少出现睡眠问题［3-4］，失眠者通常伴随焦虑、抑郁等情绪障碍［5］。 Kecklund等［6］发现，就寝时的状态焦虑是睡眠质量的最佳预测变量之一。Kirkegaard等［7］强调，睡眠质量与负性情感有密切关系。刘贤臣等［8］的研究也发现，焦虑与睡眠质量中多个成份呈显著正相关。笔者探索时间管理倾向、焦虑对睡眠质量的影响作用和路径，以便从深层次揭示影响睡眠质量的影响因素，为促进大学生身心健康提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 对象 从西南师范大学、西南农业大学、重庆大学、西南政法大学、第三军医大学随机选取被试1 086人，剔除无效问卷208份，得到有效问卷878份，问卷有效回收率为80.8%。其中男生424名（48.3%），女生433名（49.3%），另有21人（2.4％）没有填写性别；全日制本科生大一年级学生154名，大二年级学生318名，大三年级学生117名，大四年级学生103名，研究生186名。被试年龄最小17岁，最大36岁，平均年龄(21.50±2.52)岁。被试的专业涉及自然科学119人（13.6%）、农业科学115人（13.1%）、医药科学82人（9.3%）、工程与技术科学329人（37.5%）、人文与社会科学205人（23.3%），另有28人（3.1％）专业不详。
1.2 测量工具 青少年时间管理倾向量表（Adolescence Time Management Disposition Scale，TMD）［9］：该量表由时间价值感量表、时间监控观量表和时间效能感量表3个分量表构成。
焦虑自评量表（Self-Anxiety Scale, SAS）［10］：该量表由Zung编制，包含20个自评项目，主要用于评价被试近期的焦虑状况。
匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［10］：该量表由18个条目构成，共7个成分，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。7个成分的分数之和为PSQI的总分，分数越高，表示睡眠质量越差。
1.3 测试方法 采用团体施测方式，3份问卷一次性完成。数据采用SPSS 10.0和AMOS进行分析处理。
2 结果
2.1 大学生时间管理倾向、焦虑与睡眠质量状况 时间管理倾向及各维度、焦虑总分、睡眠质量总分见表1。睡眠质量性别间差异无统计学意义（F=0.213,P＞0.05）。
2.2 时间管理倾向、焦虑与睡眠质量的相关分析 见表2。时间管理倾向、时间监控观与睡眠质量呈显著负相关，焦虑与睡眠质量呈显著正相关，时间管理倾向的其他2个维度和睡眠质量的相关不显著。
2.3 结构化回归分析 运用逐步多元回归方法，分析时间管理倾向对焦虑的预测作用以及时间管理倾向、焦虑对睡眠质量的预测作用，结果见表3，4。时间效能感和时间价值观对焦虑的回归显著，焦虑和时间效能感对睡眠质量的回归显著。
在多元回归分析的基础上，采用AMOS构建时间管理倾向、焦虑和睡眠质量之间的路径模型。模型的综合指标为χ2= 3.956，P=0.000，NFI= 0.973，RFI=0.963，IFI=0.979， TLI=0.972，CFI=0.979，RMSEA=0.086。各项指标基本拟和。路径模型见图1。
从图1可以看出，在时间价值感、时间监控观、时间效能感、焦虑对睡眠质量影响的路径中，有2条显著路径，其中，焦虑、时间效能感对睡眠质量的影响是直接效应。从路径图中还可以看出，时间价值感对睡眠质量的影响是间接效应，其因果效应值为0.17×0.49=0.083 3。时间效能感对睡眠质量的直接效应为-0.10，间接效应为-0.44×0.49=-0.215 6，其因果效应值为-0.315 6。
3 讨论
对878名高校学生的调查发现，男、女生睡眠质量得分分别为(5.33±2.63)和(5.23±2.45)分，性别和年级差异均无统计学意义。Tsai等［11］研究发现，女性睡眠质量较男性差，一年级新生比其他年级学生的睡眠时间短，睡眠的潜伏期大四年级学生在周末最长。这在本研究中均没有发现，研究结果的差异可能源于研究方法、判断标准以及调查样本的不同。
时间管理与睡眠质量呈显著负相关。这可能由于个体通过包括对睡眠在内的生活和学习的有条不紊安排，形成了良好的作息和有节律的生活，为高质量的睡眠提供了保障［4，12］。除时间监控观外，时间价值感、时间效能感与睡眠质量的相关不显著。这与Macan［13］和William等［14］的研究相吻合。睡眠质量和焦虑相关显著，这可以从2个方面解释：一方面，有睡眠障碍的人常常伴有焦虑、抑郁的情绪障碍；另一方面，焦虑症患者出现以入睡为主的睡眠问题，而抑郁症患者出现早醒的睡眠障碍［8］。
进一步回归分析表明，焦虑、时间效能感对睡眠质量有显著的预测作用，2个变量联合能解释睡眠质量28.3%的变异量。从路径分析可以看出，焦虑对睡眠质量产生直接影响，也就是说，越焦虑的被试，其睡眠质量越差。同时，对时间效能感对睡眠质量的因果效应值的分析可以看出，时间效能感对睡眠质量的直接效应不是很大，更多的是通过焦虑间接影响睡眠质量，因此，时间效能感以焦虑为中介变量对睡眠质量产生影响成立。值得注意的是，在相关分析中，时间效能感与睡眠质量相关不显著，这可能是简单的相关并不能揭示变量之间复杂的关系。在路径分析中，不仅发现了时间效能感的直接预测作用，也发现了时间效能感通过焦虑加强了对睡眠质量的影响。时间效能感是个体对自己驾驭时间的信念和预期［5］，同时也是自我效能在时间维度上的表现［15］，这就意味着时间效能感高的个体，在遇到挫折时不是一味消极厌倦，而是锲而不舍付出更长时间的努力，他们体验到更多正面的情绪，拥有更佳的睡眠质量。在路径分析中还发现，时间价值感对睡眠质量的间接预测作用，时间价值感越高的人，睡眠质量越差，这与笔者的预想相反。可能由于过于看重时间这一因素，反而对被试造成了压力，睡眠质量反而不理想。
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