时间：2023-08-30 16:31:43
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作者简介：王禹弘，赵青(四川大学华西口腔医院正畸科/四川大学口腔疾病研究国家重点实验室，成都610041)
1入学、学制与学位
在中国，高中毕业生通过高考的筛选进入口腔医学院开始本科学习。在美国，学生在申请牙学院前，需要先完成3～4年本科教育，申请者参加牙科入学测试(DAT)和面试，牙学院根据这两项及学生的推荐信和平均绩点(GPA)决定录取人选；在英国，申请人需要参加英国临床能力倾向测验(UKCAT)，并且也需要经过面试。这些招录程序与国内考取研究生的过程相似，对学生的考评相对全面一些。
国内五年制、七年制、八年制的口腔医学生在前面4～5年接受相同的本科阶段教育，所有课程合格获得口腔医学学士学位(BDS)；本科毕业1年后才可以报名参加执业医师资格考试。七年制在最后2年完成硕士阶段的学习，八年制在最后3年完成硕博士阶段的学习，毕业时分别获得口腔医学硕士(SMM)与口腔医学博士(SMD)专业学位；五年制学生毕业时可继续攻读3年硕士学位，七年制与硕士研究生毕业后也可以继续攻读3年博士学位，或者在硕士阶段选择5年硕博连读，完成深造。目前，随着住院医师规范化培训(以下简称规培)的实施，上述繁杂的学制体系已被“5+3”的主流模式取代。
英国伦敦国王学院牙学院和香港大学牙学院的本科教育分别为5年和6年，学生毕业时均获得BDS学位；在英国，获得学位后需通过执照考试，才可在牙科协会(GDC)注册和行医，而香港与其他国家和地区不一样，学生获得BDS学位后不需再另行考试即可行医，也可以申请继续攻读硕士；在美国，口腔医学生在牙学院学习时间为2～4年，毕业时均获得牙科博士学位(DDS)，但需要通过nationalboarddentalexamination(NBDE)考试才可以申请行医执照。由于中国沿用了前苏联的模式，因此口腔医学使用“stomatology”一词，然而，除了表面上拼写不同之外，中国的SMD在本质上与美国的DDS或美国医学博士(PhD)也无明确对应：中国的SMD需要掌握熟练的临床技能(达到DDS水准)，同时科研能力也有一定的要求(与PhD培养相似)。现在国内正在逐渐划清科学学位与专业学位的界限，前者主要注重科研能力的培养，毕业后可进入实验室、研究所等单位进行研究工作，后者侧重于临床实践的锻炼，毕业后从事口腔临床工作。
2毕业后教育：住院医师规培与专科医师规培
住院医师规培是毕业后教育的重要部分，对医学生职业生涯的发展有一定影响[1]。规培帮助学生完成从理论知识到临床实际操作的过渡，规范行医标准，这对于提高中国现有口腔医疗质量是十分必要和有力的措施。2015年规培在各省市全面启动，预计至2020年，完成规培将成为进入医疗岗位的硬性要求[2]。医学生学习年限长，加上33个月的规培，时间投入大，回报晚，若非政策要求，许多学生并不愿意参加规培，因此如何提高医学生参加培训的积极性值得思考。目前，2015级及以后的口腔医学硕士研究生在攻读硕士学位的同时参加规培，即并轨规培。这样的安排可以为学生节省时间成本，但是这3年较为辛苦，也需要院校更科学的管理和学生更高的自律性，保证在上课、规培、实验及跟师学习之间取得平衡[3]。
据调查，发达国家的人口与牙医比例约为1500∶1左右，其中实施了专科医师制度的国家中，专科医师占口腔医生比例为10%～17%，香港的人口与注册牙医比例约为3039∶1，其中专科医师占比约10%[4]；然而在中国大陆地区，即使是一线城市，牙医与人口比例也高达5201∶1[5]，专科医师的培训时间为2～4年，具体培训、考核方式尚在试点摸索之中[6]。在美国，纽约和特拉华州规定口腔医学生在完成DDS课程后必须参与至少1年的住院医师培训以规范临床操作、保证医疗质量，并将此列为获得执医资格的必要条件之一，而其他地区并未强制执行，学生可自由选择是否参加[7]。经美国牙科医师协会(ADA)认证的口腔专科共有9个[8]，这需要2～3年的专科培训。20多年前，英国开始实施牙科基础培训(dentalfoundationtrainingprogram)，帮助牙科医生完成从毕业到执业的顺利过渡[9]；在英国，有13个牙科专科，申请人培训3～6年以取得专科医师证书(CCST)[10]。另外，欧洲多国相互承认其他国家的牙科教育并通过继续专业教育(continuingprofessionaldevelopment，CPD)统一各国牙医水平及保证牙科医疗质量，截至2013年，有14个欧洲国家将该教育项目定为必须实施的[11]，可以看出他们对医生水平的重视。在香港，为了解和学习口腔医学知识和技术新进展，口腔医师可以自愿参加3年的CPD；若要成为专科医师，则必须经历3年的基本训练及3年的高级训练，以获得被认证的8个专科资格证之一[12-13]。这些国家和地区的口腔专科医师制度有专门的机构负责，其培训模式及方法比较成熟，但不完全相同，我国在发展口腔专科医师制度的过程中可以参考并结合本国现状。例如，我国人口众多、医患比例失调，许多人的口腔基础治疗尚不能得到保障，更不用说口腔专科治疗，因此，在培养口腔全科及专科医生时，要考虑到其结构比例。
3教师队伍
香港大学牙学院与美国的牙学院会甄选优秀的开业医师做兼职教师，他们和牙学院里的全职教师一起完成教学任务，不仅可以指导学生牙科专业的临床技巧，也可以在医患沟通、开业执业等方面指点迷津，还可以为牙学院节省薪酬开支。但是这样的教师队伍流动性较大。据美国牙科教育协会(ADEA)报道，2013-2014年，有290个全职及555个兼职岗位空缺，较之前增加，尤其是全职岗位，其中一大原因是教师选择开业而放弃教学工作[14]。
中国口腔医学院校的教师通常是本院毕业的医生。近年来，有学者表示担忧：“近亲繁殖”式的循环会导致院校的思维和文化愈发单一，不利于长远发展。可喜的是，国内口腔医学院校对教师发展逐渐重视起来，国际交流较以前增多，一些院校每年邀请国内外学者开展讲座、教学，也会输送人才到其他国家进行访问、交流；通过授课技能培训和比赛，为青年教师提供学习和交流的平台，可促进教学水平的增长[15]。
4教学内容及课程结构
在中国，各口腔医学院校本科期间课程包括公共课程(如英语、政治)、医学基础和临床课程(解剖、大内外科等)及口腔医学课程[16]。学生接触口腔医学专业课程的时间一般在第三四学年、在临床科室中实习的时间大约10个月。英国国王学院牙学院的本科同样是5年，其课程安排也包括基础科学和临床实践，但他们的基础科学主要是与牙科相关的学科。在美国，学生已经先完成了4年的通科教育，因此他们在牙学院期间的时间相对宽裕，可以集中于牙科专业学习。可以看出，在有限的时间里，要兼顾专业知识深度与人文知识广度并非易事。但现代高等教育与传统技术教育的区别之一就在于学生的素质教育，因此，尚需探索更优化的教学内容及课程结构。
另外，在国内，国家及一些院校提供专项资金和平台以培养学生对科学研究的兴趣及创新思维，口腔医学生在本科阶段就可以开展一些简单的科学研究，但是由于大多数学生早已习惯“填鸭式”教育，这种要求学生自学和独立思考的培养方法普遍被学生认为是“揠苗助长”，得到的结果并不尽如人意，还有待改进[17]。
5学习模式与授课方法
目前国外牙学院的教育“以学生为中心”[18]，例如以问题为导向的教学方法(PBL)：不设立教材，由老师提供一个病例或主题，学生分工合作查阅参考书、文献等，整理之后汇报，老师再点评。这可以培养学生的自学能力和团队合作精神，同时学生查阅参考书和文献也是实践循证口腔医学的过程[19]。在国内，本科生、研究生的学习以本专业的经典书本为教材，学生可以对该专业的基础知识、理论有系统性的学习和掌握，但也容易形成定式思维。另外，课堂上“以老师为中心”，学生较为被动。随着教学改革，国内一些院校也尝试了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推广还面临着应试教育的巨大阻力，需要教育者们更多的耐力与恒心。
在临床实践中，由于国内患者与医生比例不协调，老师和学生均需要承担较繁重的医疗任务，这样虽然可以帮助学生很快熟悉临床操作，但也容易导致学生成为学技术的学徒而非医学生。相对而言，西方的牙学院更体现教学的职能，对学生的要求主要不在于患者的量而在于治疗质量。国内本科生的实习集中在最后10个月，理论学习与实践容易脱节；实习时间相对较短，有些科室只能走马观花。作者见到美国牙学院的学生临床实习时间多为2年，近年来的课程改革也强调在将理论与实践课程进行整合[21]；英国国王学院牙学院也为学生安排了2年时间进行轮转，并且学生在入学最初几周即可以开始参与对患者的治疗，这与欧洲医学教育中“早期接触临床工作”的理念相吻合[22]，但是这种早期参与临床治疗需要指导老师更细致的督导以保证医疗工作的安全。
值得一提的是，美国和欧洲分别有ADEA与欧洲牙科教育协会(ADEE)负责制定、颁布及更新牙科教育方面的指南或标准，以引导牙科教育的发展。而国内现存的口腔协会及医师协会中尚无分工如此细致、作用如此明确的机构，这方面的学习和借鉴或许可以减少中国口腔医学教育将来发展的弯路。
关键词 创新能力 医学生培养 教学改革
Abstract This paper analyzed the main defects of the medical training mode in China， pointing out lack of innovation awareness and practical ability in current medical students. Under the situation of teaching reform and persisting in cultivating educational idea of innovative talents， we put forward some suggestions on how to cultivate innovative medical students.
Keywords creativity； education of medical students； teaching reform
近年来，我国医学生的数量大幅上升。受传统教研模式和客观条件的受限，现今的医学生培养仍存在一定不足。在此背景下，如何塑造既基础扎实又具有一定创新能力的优秀人才，成为我们必须重视的问题。借着教学改革的春风，加强学生创新能力的培养势在必行。
1 国内医学生教育的现状
在我国大多数高等院校中，相当多的学生仍停留在被动学习阶段，学习积极性偏低，创新能力较弱，就业竞争力不强。事实上，学习、学术氛围不浓这一现象普遍存在于多数高校，成为限制学生个性发展的重要阻碍。其具体表现是：PPT制作模板化、缺乏创新意识、临床诊断方案逻辑性和严谨性不足、实践活动中发言与讨论积极性缺失、实习热衷于走马观花、创新比赛习惯于闭门造车、专家讲座表现为自娱自乐。调查显示：不少高校学生甚至从未接触过相关领域的学术期刊，也不知如何设计课题。P学生自主学习能力差、阅读文献量少、知识结构浅显、专业临床技能欠缺等成为普遍现象。
近年来随着国家实施住院医师规范化培训（简称：规培）实施以来，一些医学生对规培的理解欠缺，对未来的医学之路产生一些负面情绪。在传统的教学中，缺乏对学生价值导向的引导，不利于学生主观能动性的发挥。沉闷的氛围无法激发学生的活力和激情，创新更是无从谈起。创新教育人才培养方案，是目前高等教育教学改革的趋势。这就要求老师在教学过程中有计划、有意识地激发学生兴趣、培养能力，有目的、有层次地开展临床实践、提高能力，重视科研过程的训练和培养，在持续的创新训练实践中提高学生的积极性。
2 创新能力的培养
通过认识国内教育的不足，我们深感对医学本科生进行创新能力培养的必要性和急迫性。具体可从以下几方面入手：
2.1 建立合理、具有激励性的形成性评价体系
在创新教育模式下，仅仅靠书面考试来建立评价体系是不科学的， 推动我们建立以能力为中心的形成性评价体系。评价学生的学习效果不可单一依赖书面考试，而应该更注重对学生所学知识的实际运用能力及临床操作能力的考核。我们对每个科目实现形成性评价，建立动态的实验教学内容和体系。对于临床操作考核评价体系，我们认为：临床操作要重过程，严格操作过程规范化。鼓励学生独立思考、阅读相关英文文献，在WPBL中具备提出问题、解决问题的能力成为形成性评价中的重要指标。理论的考核包括：学生阅读文献、PPT设计、汇报范围、诊断思路等都是考核内容。
提倡学生关注本学科的重大科学问题或前沿问题，鼓励、嘉奖学生积极参与科研课题设计及其它创新性成果。同时，重视学生外语能力和人文素质的培养。实行一定的奖惩机制，完善考试制度，对书面考试和临床技能考核等严格把关。
2.2 改革课程设置，搭建创新平台
目前我国医学专业的基础课和专业课教学内容都过于陈旧，课程更新率低，未能体现本学科发展的最新进展。目前，我院在PBL教学过程中，鼓励学生参与文献阅读，组织讨论及相关学术讲座，帮助学生了解本学科的最新研究进展。课程设置上与相关文献研究相结合，通过在PBL与WPBL课程上组织学生自学、自讲、自评、进行小组讨论等方式，培养学生的自主学习能力。
为学生搭建创新平台，尽可能提供临床新技术学习和交流互动的机会。比如，组织临床技能大赛、国内外学生互访、聘请国外教授讲座、组织师生研讨会，建立微课、MOOC等网络资源平台；设立本科生创新基金，对有创新性的项目给予资助和奖励，选拔优秀学生出国学习。
2.3 改革教学实施方案，提高临床实践能力
医学临床前实践技能教学是从口腔医学专业理论知识学习向临床实践学习过渡的重要阶段，也是培养医学专业学生临床实践能力的重要环节。在临床前实践技能培训过程中，提高学生发现问题、分析问题和解决问题的综合能力，对于培养其成为一名优秀的临床医师具有深远意义。目前的教学改革中将临产前实习贯穿整个学习阶段，从大一开始进入间断性短时间临床见习，直到大五进入临床实行，不断进行知识的强化，加深理论知识的理解，将理论知识与临床实践相结合。这一强化临床技能的教学改革已初具成效。
另外，组织专家为学生进行专题讲课，授课内容涉及学科前沿，新技术新疗法，精细解读临床某些操作的细节，可以不断加强学生的理论知识、提高临床医疗水平；带教老师开展临床操作技术小讲课理论教学及临床标准化操作示教；在整个培训过程中严格遵照各项规范化标准操作要求来进行，保证所有学生进行规范化培养。Q
2.4 实行病例讨论制度，培养全面学习能力
WPBL实行病例讨论制度，病例蟾婢咛宸治两部分：第一部分授课老师讲述阶段课程相关病例，详细介绍病例的病史、临床检查、诊断、治疗过程及随访结果；第二部分是PBL讨论内容，通过对查阅文献的总结找到诊断和治疗的依据，由全体学生针对该病例通过PPT讲课的方式进行提问、讨论和交流，最后由授课老师进行总结和评价。学生在制作PPT课件的过程中不断梳理自己的理论知识，自觉了解学术动态，学习热情和探索精神受到极大激发，严谨的学风也日渐形成，同时也培养临床思维能力。通过典型病例开展案例教学，鼓励学生根据所学理论知识结合临床病例提出自己的诊断、诊疗计划，对认识疾病的本质、提高学生的诊治水平有十分重要的意义。
2.5 加强科研培训，培养科研能力
科研能力是指在从事医学实践中，以科学的思维和方法对医学未知领域进行科学探索的能力。科研能力包括检索、阅读和归纳文献的能力、发现和提出问题的能力、逻辑思维和分析的能力以及相关科研设计等能力。
老师应以课题设计为导向，鼓励学生参加科研培训，探索学科问题，让他们学到更多的知识；以学生发展作为评价标准，以个别指导、启发式教学和提供平等自由的学术氛围为特色的教学实践。鼓励学科交叉、优势互补，多创造机会，积极推进学生参与学术交流。学生则应在自主学习过程中参与科研活动来提升动手实践能力，培养科学的思维。高校要加强学生的创新精神和实践能力的培养，应加强本科生科研训练，并要求将课外科学研究而学习（称为：课外研学） 纳入人才培养方案中。R
2.6 培养竞赛和专利发明的能力
竞赛不仅可以提高大学生的知识能力，还可以提高他们在激烈的竞争中生存并脱颖而出的能力。我们通过考试竞赛来检验大学生的学习成果，科研创新能力。
目前我院多通过开展参加本科生导师科研项目、参加大学生科技竞赛和发表学术论文来提高学生科研能力，但由于学生专业基础理论不足，大学生深入参与科研项目有效时间短暂等原因，仅仅通过参加科研提高大学生科技创新能力往往不足。
专利在日常生活中随处可见。学校可广泛利用校园网络、校报、橱窗、广播电台宣传专利发明知识，开设专利与文献检索选修课程、知识讲座，让学生“浸泡”在专利发明知识的氛围之中。同时，指导教师应从检索文献、阅读文献过程开始，积极引导学生，筛选符合学生知识结构的典型案例，加强发明创作过程指导。S同时学院也应出台相关政策，设立专项资助资金，并在学生综合评价、评优、评先、大学生创新项目申报等环节中优先加分。
综上所述，我国的本科生培养在鼓励创新方面存在不足。在目前大力提倡教育、教学改革的前提下，我们可从形成性评价体系、课程设置、创新平台、病例讨论制度等方面着手，为学生创造有利条件，从而塑造既基础扎实又具有一定创新能力的优秀人才。
通讯作者：江千舟
L芸翁猓？014广东教育教学成果奖（高等教育）培育项目 以岗位胜任力为导向的口腔医学人才培养体系改革与实践 1万 广东省教育厅 粤教高函【2015】72号-698
注释
P 胡东，唐川林，汪志能，周枫林.导师制在机械类创新性人才培养中的实践.教学研究，2015.6：72-77.
Q 张琛，王晶，侯本祥.住院医师牙体牙髓病学专业规范化临床能力培养的探讨.国际口腔医学杂志，2016.3：260-262.
