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【关键词】 中西医结合； 支气管哮喘； 缓解期； 疗效
中图分类号 R722.17 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0039-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.019
世界范围内非常普遍的多发病之一就是支气管哮喘，这种疾病的患病率及死亡率正呈现出逐年升高的趋势，所以全世界都应该对支气管哮喘的有效防治给予高度重视[1]。支气管哮喘可以被分成三种，分别是：缓解期、急性发作期以及慢性持续期，其中在缓解期采取有效治疗方式进行治疗，能够预防和降低支气管哮喘临床发作概率。利用中医药辨证施治基本原则完成各环节调治工作，起到未病先防的作用，对缓解期哮喘的有效治疗十分有利，能够改善患者肺功能，增强机体免疫力，并且降低支气管哮喘临床发作程度。本文以笔者所在医院收治的120例支气管哮喘患者作为研究对象，分析研究中西医结合治疗方式对支气管哮喘缓解期患者产生的临床效果，现将研究结果作如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2013年1月-2015年12月笔者所在医院收治的120例支气管哮喘缓解期患者作为研究对象，全部患者都达到相关诊断标准，同时排除精神异常者和合并全身严重疾病患者。按照所采取的治疗方式，将其均分为观察组及对照组，观察组男34例，女26例，年龄28～70岁，平均（49.5±4.6）岁，病程为1～5年，平均（2.6±0.8）年；对照组男36例，女24例，年龄27～69岁，平均（48.3±3.9）岁，病程为1～7年，平均（3.1±1.2）年。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组接受西医常规治疗方法，主要有解痉及抗炎等基础治疗手段[2]。观察组患者在对照组治疗基础上接受中医辨证施治治疗手段。如果是肺虚型患者，就应该实施玉屏风散加减治疗。治疗基本方为：白术10 g、黄芪15 g、防风9 g。采取水煎方式处理药物，患者每天服用1剂。如果是脾虚型患者，就应该实施六君子汤加减治疗。治疗基本方为：法半夏10 g、陈皮10 g、党参12 g、茯苓12 g、白术12 g、甘草3 g。采取水煎方式处理药物，患者每天服用1剂。如果是肾虚型患者，应该实施金匮肾气丸治疗。治疗基本方为：牡丹皮10 g、泽泻10 g、附子10 g、山萸肉10 g、熟地黄12 g、茯苓12 g、桂枝6 g及山药15 g。采取水煎方式处理药物，患者每天服用1剂。
1.3 观察指标及评价标准
观察比较两组患者治疗效果及哮喘症状体征具体量化积分[3]。基本治愈：所有临床症状及体征基本消失，且积分减少不低于95%；显效：各种临床症状以及体征得到明显改善，积分减少不低于70%，同时在95%以下；有效：各种临床症状以及体征有所改善，积分减少不低于30%，同时在70%以下；无效：各种临床症状以及体征没有改变，并且积分减少低于30%。其中总有效率=基本治愈率+显效率。
1.4 统计学处理
本组研究的所有数据均录入EXCEL，采用SPSS 19.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗效果对比
观察组治疗总有效率为85.0%，明显高于对照组治疗总有效率66.7%，比较差异有统计学意义（字2=5.502，P
2.2 两组哮喘症状体征具体量化积分对比
接受治疗前，观察组患者及对照组患者哮喘症状体征具体量化积分比较差异无统计学意义（P>0.05），接受治疗后，观察组哮喘症状体征具体量化积分为（3.25±1.55）分，明显小于对照组的（4.83±2.94）分，比较差异有统计学意义（P
3 讨论
气道慢性炎症主要疾病之一就是支气管哮喘，其是由不同细胞（包括气道上皮细胞、嗜酸性粒细胞以及肥大细胞等）与各种细胞组分参与的一种疾病[4]。遗传因素以及环境因素都会影响到哮喘疾病的产生，其中哮喘发病危险因素主要是过敏体质和所处外界环境带来的影响，哮喘病因及具体发病机制依然不是非常清楚。对于传统西医治疗方式来说，其主要通过控制急性发作来达到治疗的目的，虽然目前治疗药物以及治疗方法均得到了一定的改进，可是依然无法显著降低哮喘疾病复发率，相关研究结果表明，有超过40%的哮喘患者并不能得到有效控制，该现象在一定程度上和不重视哮喘缓解期的及时有效治疗有关。同时，因为哮喘气道炎症相关学说的构建导致糖皮质激素变成了临床防治哮喘疾病的第一线药物，可是如果用量过大或者是长时间使用这种药物，就会引发多种不良反应，患者对药物产生依赖或者是出现药物抵抗症状，最终使得患者依从性降低。而中西医结合治疗方式能够减少激素实际使用量，有效减短患者的病程，降低哮喘发作概率，将西医治疗方式及中医治疗方式所具有的优势完全发挥出来，提高患者临床疗效。
站在中医角度上看，哮喘病理基础就是宿痰伏肺，会由于劳倦、外邪、饮食等因素的影响而触发，使得肺气宣降功能降低[5]。长时间反复发作，同时寒痰伤、痰热耗灼机体肺肾之阴以及脾肾之阳将会耗伤正气，等到缓解期的时候会产生肺脾肾等虚弱症状。如果肺虚卫外不固，并且脾虚积湿生痰及肾虚摄纳失常，就会对肺气之升降造成影响，使得哮喘非常容易受外邪诱发，出现反复发作及缠绵难愈等各种慢性特征。所以，重视缓解期的有效治疗，能够减轻并且降低哮喘发作概率。此外，世界卫生组织曾经也倡导应该在缓解期采取有效的治疗方式治疗哮喘疾病。
本组研究中，以120例支气管哮喘缓解期患者作为研究对象，按照所采取的治疗方式，将其分为两组，分别是观察组及对照组，对照组接受常规西医治疗，观察组在其基础上接受中医辨证施治治疗手段，观察对比两组患者获得的治疗效果。结果表明，观察组治疗总有效率明显高于对照组治疗总有效率，同时观察组哮喘症状体征具体量化积分显著低于对照组患者，比较差异均有统计学意义（P
参考文献
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EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。
2传统中医肝病内科教学方式的缺陷
近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。
3实施EBM中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法
EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。
3.1基于教师的要求
限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。
3.2基于学生的要求
EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。
3.3EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用
教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。I（Intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是TIPS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循EBM原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。
搜集历代中医书籍和现代期刊中记录的中医心理治疗案例共122例，分别从案例年代、性别、年龄、疗程、致病因素、中医疾病诊断、中医心理治疗方法、合并治疗方案、现代诊断、现代治疗分类以及有无违背伦理学原则等11个方面进行统计调查，了解诊治情况。
其中，中医疾病诊断，根据案例记载的内容进行分析，按照《中医诊疗常规》［1］中相关疾病的诊断依据进行诊断；现代诊断按照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）［2］进行诊断；有无违背伦理学原则，是依据现在的法律法规，以治疗的实施过程有无涉嫌违法、侵犯公民（包括患者、治疗师或他人）的权益为判定标准。中医心理治疗方法，参照全国医学院校心理学专业教材《中医心理学基础》［3］中的心理治疗分类进行分类。其中情志相胜疗法是指在中医阴阳五行学说及情志相胜等理论指导下，医生有意识地运用一种或多种情志刺激，以制约、消除患者的病态情志，从而治疗由情志所引起的某些心身疾病的心理疗法；劝说开导疗法是针对患者的病情及其心理状态采取语言交谈方式进行疏导，以消除其致病心因，纠正其不良情绪的一种心理治疗方法；顺情从欲疗法是顺从患者的意念、情绪，满足患者的心身需求，以释却患者心理病因的一种心理治疗方法；移情易性疗法是通过分散患者的注意力，或通过精神转移，改变患者内心关注的指向性，从而派遣情思，改变心志，以治疗由情志因素所引起疾病的一种心理疗法；暗示解惑疗法是指采用含蓄、间接的方式，对患者的心理状态产生影响，以诱导患者“无形中”接受医生的治疗性意见，或通过语言等方式，剖析本质，以解除患者的疑惑，从而达到治疗由情志因素所引起疾病的一种心理疗法；修身养性疗法是指通过加强自己的道德修养、发展多种兴趣爱好及增加交往活动等方式改善心身素质，陶冶性情促进身心平衡的治疗方法；激情疗法指有意识地加以诱发，以利用随激情而出现的某些可以预期的强烈机体或行为反应，从而改善躯体功能状态，达到治疗目的的疗法；习以惊平法是让患者习惯于接触某些刺激因素，提高其适应能力，使之不再对该刺激因素敏感，以治疗由情志因素所引起的病症的一种心理疗法；惩罚治疗指对患者施以责打、旋转、厌恶刺激等适当的惩罚，把症状和不愉快的体验联系起来，以矫正病态行为的方法；行为诱导疗法是指用各种方法对患者施以行为诱导，以矫正变态行为的方法；音乐疗法是使人处于特定的音乐环境，感受音乐的艺术意境，娱神悦性，宣通气血，以此来产生预防或治疗疾病的效应；导引吐纳是通过调身、调息、调心等一系列功法起到防病、治病、益智、延年的作用。
2结果与结论
2.1案例年代见表1。表1122例中医心理治疗案例年代分析（略）
在122例中，有13例年代不明。能识别年代的案例中，明清时期46例；近现代案例27例；唐代至元代为24例；唐代以前8例；民国时期4例。可见，明清时期是中医心理治疗比较盛行的时期，到民国又明显减少。建国后，中医心理治疗又取得了飞速的发展，应用逐渐增多。
2.2性别构成见表2。表2122例中医心理治疗案例性别构成（略）
2.3年龄构成见表3。表3122例中医心理治疗案年龄构成（略0
0～3岁4例；3～14岁4例；14～30岁17例；30～50岁18例；＞50岁8例；另有71例不能识别患者的年龄。提示心理疾病各年龄组均有分布，但中青年最多，可能是与这个年龄组压力较大，心理疾病的患病率高有关。
2.4疗程见表4。表4122例中医心理治疗案例疗程分析（略）
有58例（47.54%）在治疗当天病情就获得缓解，1个月之内缓解的占68%。说明中医心理治疗是1种短程、有效的心理治疗，多数在1个月内使病情获得缓解。
2.5致病因素见表5。表5122例中医心理治疗案例致病因素分析（略0
共有59例发病与情志刺激有关，其中“忧”“思”致病为最多，分别为10.66%和11.48%。可见忧思是导致心理疾病的主要原因之一。
2.6中医诊断见表6。表6122例中医心理治疗案例中医疾病诊断分析（略）
疾病的诊断多为癫狂、郁证等精神科疾病以外的内科杂症（心身疾病），占55.74%。在心理疾病中，以郁证为最多，约占总数的1/5（21.31%）
2.7心理治疗方法分类比较见表7。表7122例中医心理治疗案例治疗方法分析（略）
使用最多的方法就是情志相胜法（19.67%），其它依次是暗示解惑法（14.75%）、激情疗法（12.30%）、劝说开导法（9.84%）、顺情从欲法（8.20%）、行为诱导法（9.02%）等。
2.8合并治疗情况见表8。表8122例中医心理治疗案例合并治疗情况（略）
有近1/3（31.97%）的案例合并药物或针灸治疗，说明历代中医医家很重视心理疾病的综合治疗。
2.9现代诊断分类见表9。表9122例中医心理治疗案例现代诊断分类（略）
由表9可以看出，按现代诊断分类，诊断较多的是神经症、应激相关障碍和癔症，与现代心理治疗的适应证是一致的。还有一部分为精神分裂症患者，也使用了中医心理治疗。
2.10现代治疗分类见表10。表10122例中医心理治疗案例现代治疗分析（略）
由表10分析，有近一半（57例，46.72%）的案例所使用的心理治疗方法与现代心理治疗的某些理论相当一致，如支持治疗、行为治疗、认知治疗等，但比现代心理治疗要早许多年。还有一些属于中医独特的治疗方法，如情志相胜等，具有明显的中国文化特色，值得挖掘。
2.11伦理学问题统计见表11。表11122例中医心理治疗案例伦理学问题统计（略）
有22例（18%）的案例中使用了有悖于伦理的方法，对患者施以痛打等，严重的甚至因治疗引来杀身之祸。
由上可知，中医心理治疗是一种有效的短程心理治疗，主要适用于神经症、应激相关障碍、癔症等精神障碍，具有明显的中国文化特色，值得挖掘和推广。但有些治疗过程有悖于伦理学要求，应注意避免。
3讨论
尽管精神科临床中，药物治疗起着极为重要的作用，但对社会心理因素的关注将逐渐成为精神科工作的重点,心理治疗也将成为精神科治疗手段的主流之一，心理治疗的一些基本理念及思维方式也是临床医生不可或缺的［4］。现代心理治疗理论及操作技术大都产生于西方,而心理治疗的理论建构、价值取向和具体操作会受到社会文化的深刻影响,西方的心理治疗理论、概念、技术在应用于不同民族和文化背景的咨询时往往会产生不相容性和矛盾［5］,所以研究和使用中国本土化的心理治疗理论及操作技术是必要的［6］。
中医学历来重视心理因素在治疗中的重要作用，历代医家在长期的医疗实践中总结出来了一系列行之有效的心理治疗方法，是中医学重要的组成部分。
短程心理治疗一般指不超过25次会谈的心理治疗［7］，它正逐渐成为最为流行的心理治疗形式［8］。本研究显示，中医心理治疗是一种疗效确切的短程心理治疗，经治疗后1个月之内缓解比例高达68%，而在治疗当天就有明显效果的达到47.54%，尽管当时的治疗师和记录者对于疗效的评价不一定准确和严格，但也至少说明中医心理治疗是一种短程、有效的心理治疗。如金代张子和著的《儒门事亲》载：名医张子和采用“思胜恐”的治疗方法来治疗恐惧症，取得了满意的疗效，这就相当于现代西方心理学的系统脱敏法，收效显著而迅速。
在中医心理治疗的适应证方面，本研究显示，多以神经症、应激相关障碍和癔症为主。值得一提的是，有8.21%的案例为精神分裂症的个案，当前精神分裂症的非药物治疗也是一个重要的治疗手段，对于精神分裂症的治疗和康复起到重要的作用。
情志相胜治疗是使用最多的一种中医心理治疗方法也是最具有中医特色的心理治疗方法。情志相胜心理治疗中，“情志”指人的怒、喜、思、悲、恐五种基本情绪，按照五行的属性分类，它们分别归属于木、火、土、金、水。五行之间存在相互制约的相胜关系，如木胜土，土胜水，水胜火，火胜金，金胜木……，根据上述五行相胜的规律，情绪之间也可以互相制约，喜胜悲、悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜等。因此情志相胜心理治疗是有意识地使患者产生一种情绪去克服、缓解另一种情绪，是医学家在长期临床观察及实践中，用五行原理概括出来的对情绪相互之间最佳调节的一种假说［9］。例如，成书于乾隆三十五年(1770)的《续名医类案》中记载的一例“怒胜思”案例，及《儒门事亲》中记载有1例“喜胜悲”案例，这些案例的成功均为我们的研究提供了借鉴意义。
情志相胜心理治疗从现代心理学的角度理解，其原理主要是：解除情绪刺激多余的能量、改变情绪刺激的方向、改变在引起情绪的中介——认知(理性情绪疗法ABC理论)［9］，与当代被广泛认可的认知行为疗法有某些相通之处，值得我们在临床中不断实践和探索。
在治疗过程中，也存在一些不足之处，最主要的是有些治疗方法有悖于伦理学原则，占18%，在现代的治疗中应当坚决避免。
另外，本研究是一个文献回顾性研究，年代跨度较大，每种心理治疗方法操作各异，缺乏对照组。所以，本研究结论有其局限性，还需要在更为严格的大规模前瞻性研究中加以证实。
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1.1治疗方法1.1.1研究组均采用中西医联合治疗方式。50例患者均行输卵管通液术治疗，于月经净后3d开始使用输卵管通液，药物组成：5mg地塞米松，8万U庆大霉素，4000U糜蛋白酶，以及20mL生理盐水。按照1次/2d的方式连续治疗3次，并于下1月经周期按照同样的方式治疗，连续进行3个月经周期的治疗，每次连续治疗后7d禁止性生活，并进行消炎处理。同时，联合中医通管药方治疗。药方组成：20g穿破石；白术与党参各15g；香附、当归、薤白、丹参、没药、赤芍、路路通、泽兰以及王不留行各10g，穿山甲和三七各6g，甘草5g；各药物联合水煎后取药汁早晚2次服用，1剂/d。服用时间：月经净后开始，连用3周为1个疗程，共用3个疗程。用药期间使用避孕措施。1.2评价方式对两组患者治疗后均随访1年：①对比两组治疗后基本情况，包括输卵管通畅率、1年妊娠率、宫内妊娠率、并发症发生率分别作统计对比。②对比两组综合疗效。有效：治疗后输卵管炎症减轻明显，通液阻力减小明显，且无返流或返流不明显，但未受孕；显效：治疗后输卵管炎症消失，无返流，通液无阻力，可受孕；无效：治疗后输卵管炎症未减轻，通液阻力未改变，返流明显；或以上症状出现加重；无受孕[3]。1.3统计学分析以上统计数据用SPSS15.0软件处理，所统计的计数资料均以χ2验证，P＜0.05为相关对比存在显著差别。
2结果
2.1两组治疗后基本情况治疗后，研究组输卵管通畅率90.0%；1年妊娠率76.0%，其中，宫内妊娠率74.0%；并发症发生率2.0%（1例异位妊娠患者）。对照组输卵管通畅率74.0%；1年妊娠率52.0%，其中，宫内妊娠率48.0%；并发症发生率6.0%（3例异位妊娠患者）。对比显示，研究组治疗后基本情况相对更佳（P＜0.05）。见表1。2.2两组综合疗效研究组总有效率92.0%，显效率78.0%；对照组总有效率78.0%，治愈率54.0%；研究组综合疗效更为显著（P＜0.05）。见表2。
3讨论
关键词：慢性骨髓炎；中西医结合；骨科疾病
【中图分类号】R274.9 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)05-0090-01
作为一种非常常见又难以根治的骨科疾病，慢性骨髓炎主要是由于急性骨髓化脓迁延不愈而导致的。从上世纪六七十年代至今，在临床医学中，金属类骨科固定物植入技术的大量应用，一定程度上造成了慢性骨髓炎的多发。我院通过自身的医疗优势，利用中西医结合的方式对这一疾病做出了新的探索。主要是通过西药来对患骨加以控制，使其不再继续发展，然后通过外科手术的方式来彻底清除病患部位，最后通过中药来对病人的身体恢复提供必要的帮助，提高患者自我康复能力[1]。实践证明，这种方式对于降低患者病痛、提高生活质量具有非常重要的现实意义。
1 临床资料
1．1 一般资料:本组观察病例40人，观察患者中，男性28人，女性12人，患者年龄在20-70岁之间，平均年龄45岁。出现病变位置上来说，本组观察病历中，股骨处出现病变的患者16人，胫骨处出现病变的患者8人，肱骨处出现病变的患者12人。由其它组织感染引发此病的患者6人。其中表现出其他病症患者4人。
1．2 此痛的诊断标准:①有传统病史，由于外伤引发或者由于植入金属固定架引发。②肿胀性疼痛保持一个月以上时间。③患肢已出现增粗、增长、缩短或畸形，患者在日常生活中表现出较为明显的活动障碍。④患骨表面上的窦道始终无法愈合。⑤x线检测结果显示，患骨内出现多处病变，坏死部分大面积出现等。
2 此病的治疗方法
2．1 西药及支持疗法:传统治疗方法采取高效强力广谱抗生素对病者体内炎症进行处理和控制，主要通过静脉注射的方式用药，同时采用高蛋白等营养性药物作为身日恢复之用，治疗期间通过血浆等对患者体内流失养分和营养物质进行补充。
2．2 手术疗法:术前检测，穿刺检测，如检测过程中表现为明显的脓液状，则马上为其进行开窗引流，对患骨内死亡白细胞进行引流清除，先这样能够帮助患者更好的保证体内感染控制，通过这种手段，对患骨内进行早期处理，有效的保证了患者在后期治疗过程中的生命安全。如检测过程中表现为坏死组织有明显包壳，可根据实际情况对患病病灶处进行切除处理，对已经出现的肉芽组织进行完全剔除手术。通过这一处理，能够有效的保证患骨内血液的顺利循环，为后期治疗提供一定的便利。如手术后患者表现出明显的骨折倾向，则可以采用外部加固石膏的方式对患处进行处理，直至患者骨折倾向消除[2]。
2．3 中药疗法:本药方的配伍严格按照我国中医理论进行，具体从活血化瘀、清热解毒的原则出发，为此病患者使用如下自拟的中药方进行治疗：丹参、三七、黄芪、当归、熟地各30克，桔梗18克，乳香、没药、白芷、防风、黄芩、茯苓、金银花、蒲公英各15克，大黄12克。患者每日服1剂，服用1个月为-疗程。中医认为，对人身体的调理，是治疗疾病的根本，通过对人身体潜能的激发而调整人体内阴阳平衡，是有一定效果的，而本文研究所拟用的药方，正是从调节人体阴阳平衡方面入手，采用多种对人身体具有补益功效的中药药物，为患者的治疗提供必要的支持，尤其是在后期恢复阶段，采用中药治疗的效果更佳，有效的降低了患者的痛苦，解决了由于服用西药所带来的诸多问题。
2．4 疗效判定:本文所研究中西医结合治疗方法的效果判定，严格按照我国《中医病症诊断疗效标准》中的相关规定进行（慢性骨髓炎(附骨疽)的疗效评定标准四）。①痊愈：患者病灶处症状明显消失，患骨窦道处表现为明显的闭合状态，患骨表明完全愈合，内部无明显病变。原有患处骨膜反应基本消失，x光检测结果骨质清晰。其炎症表现在愈合后一年内没有明显的复发表现。②好转：患者原有病灶处症状部分消失，患骨窦道处表现出部分的闭合状态，患骨表明部分愈合，内部无明显病变。原有患处骨膜反应基本消失，x光检测结果表现为骨组织处于恢复状态。③无效：患者原有病灶处症状无消失迹象，患骨窦道处表现出开合状态，患骨表明并未愈合，内部尚留病变。原有患处骨膜反应存在，x光检测结果表现为骨组织基本无恢复趋势，骨质条件无明显改善[3]。
3 治疗结果
按照上述治疗方案对这40名患者治疗期在4个月到一年不等，本院接受治疗的40名患者中，共计30人痊愈，出现明显好转情况8人，治疗无效者2人，治疗效率为95％。
4 讨论与体会
传统意义上对慢性骨髓炎的治疗方式正如上文中所述，采用大剂量高强度广谱抗生素为主要方式，这种治疗方式下，患者体内容易产生抗药性。并且，西药的大量应用，非常容易损伤患者肝功，一定几率出现其他病变形式。实际上，是我国中医理论上，对于骨膜炎的治疗早有先例，采用西医为主，中药为辅的治疗方式，不仅仅能够提升患者的康复几率，更是能最大限度避免患者体内出现的抗药性，在提升整体疗效的同时，保证了抗药性以及西药所带来的众多毒副作用，为提升患者的整体生存质量奠定了坚实的基础，本治疗方案中所徐安全的三七和丹参，具有非常良好的活血化瘀效果，在临床应用过程中也表现出对通络止痛的具体功效。而选用的当归在我国传统医学中，被广泛应用于补气养血方面，现代中医理论中也认为其有非常明显的扶正祛邪的功效，而采用金银花、蒲公英，在现代中医理论中，有清热、化湿、解毒的功效。多种中药的联合应用，能够起到明显的温经散寒、补益气血效果，部分药物的配伍使用，更是能够起到良好的活血化瘀之功。综上，针对慢性骨髓炎的中西医结合治疗，具有良好的临床应用效果，对于患者生活质量的提升具有非常明显的现实作用，值得在临床上加以广泛的应用和推广。
参考文献
[1] 蒋位庄，王和鸣．中医骨病学[M]．北京：人民卫生出版社，1992．101-108
【摘要】 采用专家问卷法(Delphi法)收集中医、中西医结合心血管专家的慢性心力衰竭(CHF)诊疗方案。专家诊疗方案调查结果显示，CHF基本病机为本虚标实，本虚表现为气虚阳虚，标实表现为瘀血水饮。CHF可分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。急性加重期辨证为气虚血瘀水停，阳虚水泛、瘀血阻络2个证型;稳定期辨证为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、气阳两虚血瘀3个证型，并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。通过运用Delphi法进行CHF诊疗方案的制定和优化，可为制定行业认可的CHF诊疗方案提供科学依据。
【关键词】 慢性心力衰竭;诊疗方案;专家调查;Delphi法
慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是临床上常见的危重病症，近年来其发病率呈上升趋势，是当前世界医学研究的重大课题之一。CHF患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。中医学对该病的治疗积累了丰富的经验，尤其是近10多年来大量的临床及实验研究结果均显示结合中医药治疗CHF能改善病人的症状，改善心功能及预后。但对于CHF防治策略的制定，强调在循证医学的指导下采用可靠的证据进行，而现有中医药防治本病的临床报道在研究方法上存在种种不足，尚不足以为临床决策提供安全、有效的证据支持。Delphi法[1](德尔菲法)，又称面向专家的多轮匿名函询法，是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。20世纪70年代中期，Delphi法开始在医学领域中有所应用，近年逐步运用到中医领域[2-3]的研究中，成为中医规范化研究中的重要方法学之一。2008年11月至2009年3月，国家中医药行业专项子课题“慢性心力衰竭临床路径的构建与实施的示范性研究”课题组采用Delphi法对CHF的诊疗过程中的各个关键问题进行了两轮专家调查分析，现将专家问卷调查情况报道如下。
1研究方法
11问卷调查内容本研究在前期研究工作的基础上，针对新制定的CHF临床路径中的诊疗方案，成立预测小组，设计专家咨询问卷，运用 Delphi法向全国中医或中西医结合领域的心血管专家开展问卷调查。咨询问卷涵盖CHF诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证、中医治疗方案、合并症的处理等内容，专家根据目前CHF诊治的临床经验评价相关内容。在每一轮咨询表回收后，由预测小组对结果进行统计分析、意见汇总，修订前一轮的专家咨询问卷，形成下一轮的专家咨询问卷。之后，建立数据信息库，对专家的积极系数和基本情况进行描述性分析，对问卷的各个项目采用频数的描述性分析。
12专家选择及问卷回收 参与第2轮问卷咨询的专家有20名，均为从事中医或中西医结合心血管专家，其中广东6名，北京、河南各3名，上海2名，天津、江苏、成都、辽宁各1名，新疆2名。其中19名为正高级职称，1名为副高级职称，为从事本专业均超过10年。共发出问卷20份，收回20份;问卷共有51道问题，全部问卷符合填写要求，问卷回收率为100%，有效率为100%。
参与第2轮问卷咨询的专家有15位，他们均从事中医或中西医结合心血管专家，其中广东、北京各3名，新疆、河南各2名，上海、天津、江苏、成都、辽宁各1名。15名专家均为正高级职称，从事本专业均超过10年。共发出问卷15份，收回15份;问卷共有24道问题，全部问卷符合填写要求，问卷回收率为100%，有效率为100%。
2调查结果
第1轮专家咨询内容涵盖心衰诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证分型、中医方药、中成药使用等方面的问题，结果采用频数的描述性分析。本研究规定，若认为咨询条目合理的专家人数占总人数70%以上，则认为该咨询条目得到大多数专家的认同，可以接受。其中心衰诊断、理化检查、西医治疗等问题通过第1轮的调查已得到确认，故以下21~24部分为第1轮调查结果。而对于CHF中医辨证分型、中医方药等需要两轮调查，故25~28部分为第2轮调查结果。
21CHF中西医诊断问题的调查结果95%专家认为CHF西医诊断参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》合适;中医诊断病名为心衰病得到80%专家的认同，70%专家认为CHF的中医诊断参照中华中医药学会2008年编写的《中医内科常见病诊疗指南》是合适的。
22CHF综合治疗方案的调查结果在心衰心功能的各分级、不同合并症及慢性心衰急性加重或缓解期的患者中，除“心功能Ⅱ级”选择纯中医治疗和“合并致命性心律失常”选择西医治疗外，对其余的各种情况70%以上的专家选择中西医结合治疗方案。
23CHF西医治疗、理化检查的调查结果95%专家赞同CHF西医治疗参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》。对于住院期间的辅助检查，85%以上专家认为患者住院第1天应立即行“血常规、急诊生化、凝血3项、脑钠素(BNP)、心酶、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片”检查;70%以上专家认为住院期间应“复查血常规及BNP”;100%专家认为患者住院期间应行“尿常规、大便常规、生化28项、心脏彩超”检查;80%以上专家认为患者住院期间应行“甲状腺功能、腹部B超、动态心电图”检查。
24CHF中医病机、基本证候要素的调查结果对于心衰的中医基本病机，专家在评定“以下哪些是一直贯穿心衰发生发展过程始终的病机”时，其中选择心气虚的占944%，心阳虚占611%，瘀血占944% ，水饮占667%，痰浊占333%，心阴虚占167%，心血虚占111%，寒湿占111%，湿热占56%。
专家在对“心衰本虚常见证候要素”的选择时，其中选择心气虚占75%，心肺气虚占60%，心肾阳虚占70%，心阳虚占55%，心阴虚占45%，气阴两虚占70%，阴阳两虚占65%。
专家在对“心衰标实常见证候要素”的选择时，其中选择水饮占100%，瘀血占100% ，痰浊占70%，湿热占5%，寒湿占5%。
90%专家推荐CHF应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。在对急性加重期主要证候要素的选择时，选择气虚占75% ，阳虚占85%，阴虚占35%，血虚占10%;痰浊占65%，水饮占95%，瘀血占85%，湿热占20%，寒湿占10%。在对稳定期的主要证候要素的选择时，选择气虚占95% ，阳虚占65%，阴虚占65%，血虚占20%;痰浊占30%，水饮占40%，瘀血占80%，湿热占10%，寒湿占10%。
在选择心衰本虚及标实的证候组合以确定心衰的证型时，其中选择本虚+标实占80%，单纯本虚证占5%，单纯标实证占5%;以本虚证作为分型标准，标实作为兼证的占20%。
25CHF中医辨证论治统一趋势的调查结果通过第1轮专家咨询，心衰的中医病机、辨证论治的方式基本得到确定。第2轮专家咨询对初步拟定的心衰病机、固定治法、证候要素等方面再次咨询专家，从而达成基本一致，结果见表1。
26CHF中医治法调查结果在对心衰急性加重期主要治法的选择时，选择利水占95%，活血占90%，温阳占85%，益气占80%，化痰占50%，养阴占15%，化湿占15%，补血占5%。
2010年第27卷广州中医药大学学报在对心衰稳定期主要治法的选择时，选择益气占95%，活血占90%，温阳占70% ，养阴占60%，利水占50%，化痰占35%，化湿占15%，补血占10%。
27CHF各辨证分型及具体方药的调查结果根据第1轮专家咨询的结果，在第2轮专家问卷中，我们初步制定心衰急性加重期辨证为“气虚血瘀水停;阳虚水泛，瘀血阻络”，稳定期辨证为“气虚血瘀;气阴两虚血瘀;气阳两虚血瘀”，得到733%专家的认同;各证型的主症、次症、舌脉以及治法分别得到至少80%专家的认同。以下()内的数字为15名专家中认同的专家数。
271急性加重期65%的专家选择“必用中药汤剂”，30%选择“选用中药汤剂”;55%的专家选择“选用口服中成药”，25%选择“必用口服中成药”;50%的专家选择“选用静脉使用中成药”，45%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证分为气虚血瘀水停型和阳虚水泛、瘀血阻络型，其证候和治法方药调查结果如下：表1心衰中医辨证论治统一趋势调查结果N/(p/%)
2712阳虚水泛，瘀血阻络型(15)证候特点(15)：主症为心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢体浮肿，水肿以下肢为甚，尿少，面色苍白或青紫。次症为唇暗，颈部及舌下青筋显露，腹胀便溏。兼症为咳嗽咯痰，咯白痰或黄痰。舌脉：舌淡暗、紫暗，舌胖大，齿痕，苔白滑，脉弦细数无力或促、涩、结代、散。治法：温阳利水，活血化瘀(12)。基本方剂：真武汤(15)、葶苈大枣泻肺汤(12)、参附汤(11)、苓桂术甘汤(11)、五苓散(11)。故基本方剂确立为真武汤合葶苈大枣泻肺汤。基本组成药物依次为熟附子、黄芪、茯苓、葶苈子、泽泻、猪苓、白术、人参、桂枝、丹参、干姜、大枣。中成药排序依次为参附注射液、丹参注射液等。
272稳定期60%的专家选择“必用中药汤剂”，40%选择“选用中药汤剂”;60%的专家选择“必用口服中成药”，35%选择“选用口服中成药”;65%的专家选择“选用静脉使用中成药”，15%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀及气阳两虚血瘀型，其证候和治法方药调查结果如下：
2721气虚血瘀型(13)证候特点(13)：主症为神疲乏力，心悸，劳则气喘。次症为面部暗红，唇暗。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉无力或促、涩、结代。治法：益气活血(13)。基本方剂：人参养荣汤(9)、桃红四物汤(9)、养心汤(9)、血府逐瘀汤(8)、丹参饮(6)、失笑散(2)等，基本方剂确立为人参养荣汤合桃红四物汤，基本组成药物依次为黄芪、红花、党参、当归、桃仁、丹参、白术、川芎、茯苓、炙甘草、熟地等。中成药选择补心气口服液(8)为最多。
2722气阴两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸，气短，乏力，自汗或盗汗。次症为头晕心烦，口干，面颧暗红，唇暗。舌脉：舌质紫暗，少苔，脉细数无力或兼涩、结代。治法：益气养阴，活血化瘀(14)。基本方剂：生脉散(15)、血府逐瘀汤(13)、丹参饮(7)、炙甘草汤(6)等，基本方剂确立为生脉散合血府逐瘀汤，基本组成药物依次为麦冬、五味子、太子参、桃仁、黄芪、丹参、西洋参、红花、炙甘草。中成药选择生脉胶囊(12)、滋心阴口服液(8)为多。
2723气阳两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸，短气乏力，身寒肢冷。次症为尿少，腹胀便溏，唇紫，爪甲紫暗。舌脉：舌淡暗，有齿印，脉沉细或迟。治法：益气温阳，活血化瘀(15)。基本方剂：参附汤(14)、血府逐瘀汤(14)、丹参饮(9)、麻黄附子细辛汤(5)、失笑散(1)等，基本组成药物(按专家选用频次排列)依次为熟附子(15)、川芎(14)、红参(13)、黄芪(12)、桃仁(12)、红花(12)、茯苓(12)、丹参(11)、桂枝(11)等，故基本方剂确立为参附汤合血府逐瘀汤。口服中成药多选择补心气口服液(10)，其他有暖心胶囊、芪苈强心胶囊。
28常见合并症的处理专家对“心衰常见的并发症或合并症”的选择：选择肺部感染的占100%，利尿剂抵抗占70%，洋地黄中毒占60%，非致命性心律失常占90%，低血压状态占75%，上呼吸道感染占60%，泌尿道感染占10%，致命性心律失常占70%。
当洋地黄中毒表现为胃肠道症状时，55%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用降气止逆类中药”，15%选择“辨证随并发症改变，中药以降气止逆类中药为主”，15%选择“不采用中医治疗，仅使用西医治疗”。针对出现的胃肠道症状，专家选择药物排序为川厚朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。
当心衰患者出现肺部感染时，45%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，且均选择加用“化痰药物”。70%选择“辨证随并发症改变，重新辨证拟方治疗”，其中70%专家常用“清热化痰”法。专家在选择化痰药物时，痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝母等，痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。
当CHF患者出现非致命性心律失常时，75%选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中67%选择“快速性心律失常加益气养阴药物，缓慢性心律失常加温阳药物”。养阴镇静药物有珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁，温阳药物有炙麻黄、熟附子、细辛、仙灵脾。
当CHF患者出现利尿剂抵抗时，70%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中57%选择加用“温阳活血利水药物”，36%选择“健脾利水药物”。 在原方基础上加用药物，其中排序较前的有猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。
当心衰患者合并低血压时，65%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中69%选择加用“温阳益气药物”。专家选择药物排序较前的为红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉。
3讨论
31Delphi法在中医领域的运用Delphi法是在20世纪40年代由O.赫尔姆和N.达尔首创，经过T.J.戈尔登和兰德公司进一步发展而成熟。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见，背靠背反复多次汇总与征询意见，依据多个专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。20世纪60年代后，Delphi法开始在医学和公共卫生领域中应用，之后应用范围逐渐扩大。但在中医临床研究中却一直发展较慢，应用于证候学及证候评价方面较多。张明雪等[2]在对传染性非典型肺炎(SARS)中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究中采用了Delphi法，选取了18～20名在2003年抗击非典的一线专家进行了3轮专家问卷调查。姚魁武等[3]采用Delphi法对血瘀证量化诊断入选项进行专家咨询研究，为血瘀证量化诊断量表综合评价和制定研究提供了参考。高怀林等[4]采用Delphi法根据文献调研和专家咨询预调查结果，向全国30名专家发放问卷调查并进行问卷分析，经过统计分析后筛选出了代谢综合征中医证候指标并进行了量化分级。
上述Delphi法的应用仅局限于证候学及证候评价，而应用于中医药领域的其他方面的研究甚少。目前中医标准化研究已经提到国家的科研议程上来。探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，制订合理的、科学的中医诊疗指南是制订中医诊疗标准的基础研究。客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。因此，中医学要得到进一步的发展，不仅要扩大联合的科学领域，制订合理、规范、科学的中医诊疗标准;而且在很大程度上还要取决于科学研究方法的进展。由于Delphi法具有定量和定性的特点，因此，采用科学有效问卷法进行中医学相关理论研究是中医理论现代化研究的有效手段之一。
32关于Delphi法中专家咨询问卷的制定本研究中专家咨询问卷的设计，是在详细列出所有核心问题的基础上，首先围绕中西医诊断、西医治疗、中医辨证论治方式等方面，由预测小组制定第1轮专家咨询问卷的初稿，经过院内预调查，以测评初稿的完整性、合理性及可操作性，然后采用集体讨论的方式对问卷再作进一步的修改和完善，以制定第1轮的专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷的制定是在对第1轮问卷统计分析的基础上，首先就第1轮结果存在歧义的问题再次咨询专家，统一该问题的预测趋势，从而达成基本一致。然后就CHF中医各辨证分型的理法方药展开问卷设计，制定第2轮专家咨询问卷的初稿，经过院内预调查、集体讨论对初稿进行修改，形成第2轮的专家咨询问卷。两轮问卷主要是以选择题的方式供专家选择，同时包括定性问题，以便专家能根据自己的经验，自由地表达他们的观点。
本研究结果显示，在两轮咨询中，专家的积极系数、回答率和一致性均较高，同时专家提供自己经验的积极性高，对补充和完善心衰中西医结合诊疗方案起到较大的作用。我们在对问卷初稿进行院内预调查的同时，采用集体讨论的方式对问卷作进一步的修改和完善，成功地制定了心衰诊疗方案专家咨询问卷，并由此得到较为满意的咨询结果。
33对两轮专家咨询的调查结果分析关于中医病因病机认识，专家认为心衰基本病机为本虚标实，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为水饮、瘀血、痰浊。分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证，急性加重期本虚为阳虚、气虚，标实为水饮、瘀血、痰浊;稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血。
专家们认为CHF应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证，急性加重期辨证为“气虚血瘀水停”、“阳虚水泛，瘀血阻络”2个证型，稳定期辨证为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“气阳两虚血瘀”3个证型，并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。其中对气虚血瘀水停证型多数专家选择五苓散合桃红饮加减，阳虚水泛、瘀血阻络型选择真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，气虚血瘀型选择人参养荣汤合桃红四物汤加减，气阴两虚血瘀型选择生脉散合血府逐瘀汤加减，气阳两虚血瘀型选择参附汤合血府逐瘀汤加减。
在治疗心衰合并症或并发症方面，专家认为在治疗合并肺部感染、洋地黄中毒、非致命性心律失常、利尿剂抵抗、低血压状态等方面可体现中医药的优势。专家们认为合并肺部感染可加化痰药物;合并洋地黄中毒出现胃肠道症状时，加用降气止逆类中药;合并非致命性心律失常时，快速性心律失常加养阴镇静药物，缓慢性心律失常加温阳药物;合并利尿剂抵抗时，以阳虚水泛、瘀血内停较为常见，加用温阳活血利水药物;合并低血压状态，以阳气虚脱较为常见，加温阳益气固脱药物。
通过运用Delphi法进行CHF中医诊疗方案制定和优化的研究，可使诊疗方案更加合理和完善。根据专家所提供的意见，我们初步制定行业认可的CHF中医诊疗方案。同时证明Delphi法作为一种充分发挥专家智慧、知识和经验的方法，具有一定的科学性和可操作性，是中医规范化研究中具有客观性、实用性、传统性及可操作性的重要方法学。
参考文献
[1]Kennedy H P.A model of examplary midwifery practice∶results of a Delphi study[J].J Midwifery Womens Health，2000，45(1)：4.
[2] 张明雪，曹洪欣，翁维良，等.SARS中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(4)：275.
【关键词】 中医；急诊；治疗
急症治疗需要医生对病人的突发状况做出正确判断并及时的对症治疗以挽救病人的生命。而内科急症正是急症治疗的难点与关键。随着近几百年间西医的日益壮大，人们更多的选择用西医治疗的方法去代替中医治疗，尤其是在面对内科急症发生时，人们更是普遍认为西医会对治疗内科急症更有帮助。这使得我们几千年发展流传下来的经验几乎无用武之地而且逐渐走向衰败。这种情况不容乐观，因此我们应回顾其发展历程，正视现状，分析原因，重树中医内科急症治疗之风，将其发扬光大。
1 中医内科急症治疗的发展历史
1.1 古代中医内科急症治疗的发展历史 最早论述中医内科急诊的书籍是春秋战国时期的《黄帝内经》，它奠定了内科急症治疗中热病的基础。将中医内科急诊的辨证论治大大推进一步的是东汉末年的张仲景，他所著的《伤寒论》记录了对急性出血、急黄、高热、昏迷、暴吐、暴喘等急症的治疗方法，可以说是治疗急性热病的专著。到唐代中医急诊发展迅速，孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中记载了很多治疗急病的经验。明朝吴又可著《温疫论》，清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家在此基础上继续发展，创立了卫气营血和三焦辨证。这些法则方药对于我们今天治疗内科急症都有十分显著与重要的意义。
1.2 现代中医内科急症治疗的发展历史 1983年，在重庆召开的全国急诊工作座谈会上，经讨论决定把中医急症工作提高到战略高度、学科水平标志的高度。1987年，举办的中医急症学习班为现代中医急诊医学的形成奠定了基础。1992年，第二次全国中医急诊学术会议明确提出急症治疗三原则：先中后西、能中不西、中西医结合的原则。1999年，中华中医药学会急诊分会成立后的第一次学术会议正式提出中医急症工作是中医学术发展的需要，是中医学科水平的标志，是中医医疗体系中的重要组成部分这一具有历史性的理论。时至今日，我们也取得了一些成就，并仍在为其发展不断努力。
2 中医内科急症治疗基本原则
中医内科急症治疗遵循以下几个原则：“急则治标、缓则治本”，例如肺痨病人咳痰带血为标，阴虚火旺是本，在病人突发咳血时，会先治咳血即治标为先，待其病情稳定后再调理治本。中医认为怪病久病重症多淤，因此应用活血化瘀中药能明显改善内毒素导致的微循环障碍，有些重症甚至可以用针刺放血的方式来排毒。清热解毒、菌毒并治对感染性急症有很好的治疗效果，一方面可以消炎抗菌，另一方面还可以发挥抗内毒素作用，保护机体免受损失。
3 中医内科急症治疗的独特之处
与发展迅速的西医相比，中医内科急症治疗有以下三点特色：一是辩证论治。众所周知中医是标本兼治，但是在面对内科急症时，我们采取的治疗方式往往取决于病人的实际情况，一般都会以治标为先，使得病人尽快脱离险境。当其生命特征平稳之后，我们会及时改进治疗方案，对其进行深度调理，从而达到标本兼治的目的；二是宏观整体监控。中医治疗最基本的四点就是望闻问切，而宏观整体监控则充分将这四点融合。在对病人进行内科急症治疗时，可以对其精气神变化，脉象，舌象及身体内部气血的细微的变化进行整体监控，这对病人整体情况的掌握十分有益；三是复方整体治疗。由于中医治疗采用的是标本兼治并结合整体调节，因此，治愈的可能性大且日后病情多不会反复发作，能达到良好的根治效果
4 中医内科急症治疗所面临的问题与挑战
虽然我们正在积极地加大中医内科急症治疗的投入力度，但是现在的发展还是比较缓慢，情况还是很严峻。一方面是墨守成规，缺少创新与发展。在治疗方法上多选择以前有记载的方法，并没有随着科技的进步而对已有的方法进行更新和完善。另一方面，并没有抓住当前发展的趋势，应借鉴西医发展的一些方式，比如大量的深入性的临床试验，用来研发新型的治疗性药物。我们应该将传统的理论知识与充分的创新研究相结合，发展出更多速效高效的多种治疗途径。在药品方面也要研制出更多的给药途径，不能一味的只是耗时费力的熬制并口服，可以像西药一样，口服药物、冲剂药物、皮下注射药物等形式。只有不断跟紧时展的脚步，我们才能更好的迎接未来的挑战，才能更好的服务于人民。
5 如何发展中医内科急症治疗
针对上述的中医内科急症治疗发展道路上的几点问题，我们应该及时做出调整，建立专业的医疗队伍。完善的治疗设备及专业的医疗团队是治疗急症的必要条件。专业的手术室及设备是必不可少的，尤其是在应对内科急症时，必须要进行一定的快速的准备工作，否则就不能及时的解决突发性状况，给治疗上带来不必要的麻烦与问题。而具有专业素质的人才也是不可或缺的，在面对危机情况时，具备高素质的团队可以及时作出应变，用其过硬的专业知识针对各种突发状况选择正确的治疗方法。这两者有机的结合才能达到理想的治疗效果，才能真正做到在最短的时间内挽救病人生命。
加强基础研究。政府部门可以加大对于技术骨干的培训力度，让更多具有专业素质的人能进入内科急症治疗领域。在研究课题申报过程中也要严把质量关，起到良好的监督作用，以提高整体研发水准。内科急症种类繁多，在发展内科急症时应该有侧重，将其中心放在中医比较擅长的病症上，例如闭、痉、厥、脱、大出血等常见的且能发挥出中医治疗特色的病症。
丰富中医药品的种类，增加针类制剂。在急症治疗过程中，可以说是分秒必争。传统的中药需熬制几小时甚至更长时间，故研制更加快捷方便易使用的针剂及片类的口服药品更是迫在眉睫。融合现代工艺技术，将传统的草药汲取精华后制成新型的制剂，这在安全性及有效性上有了更稳定的保证。另外，还可以采用多种给药方式相结合的方法，例如，综合针灸、口服用药、外敷用药等多种方式，进而达到缩短治疗时间，提高治疗效果的目的。
6 结 语
目前，我们还是面临着重重的困难，需要不断的努力去进行基础研究并深度钻研提出新的具有革命性的观点来推动中医内科急症治疗的发展。随着现代科技的不断进步与完善以及传统中医的复苏，相信中医内科急症治疗的优势一定会越来越突出，中医内科急症治疗也必将迎来更加光明的未来。
参考文献
[1] 乔之龙.中医内科急症学发展思路探讨[J].中国中医急症，2009（3）.
1资料与方法
1.1一般资料 选择2011年4月～2013年4月我院收治的88例伴随出现吞咽障碍症状的脑出血疾病患者，随机分为对照组和治疗组，平均每组44例。对照组中男性26例，女性18例；患者年龄46～88岁，平均年龄（61.8±1.4）岁；脑出血病史1个月内；吞咽障碍发病时间1～14 h，平均发病时间（4.9±1.3）h；治疗组中男性27例，女性17例；患者年龄44～89岁，平均年龄（61.6±1.5）岁；脑出血病史1个月内；吞咽障碍发病时间1～12 h，平均发病时间（4.8±1.2）h。上述三项自然指标两组患者组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2纳入标准 ①符合脑出血疾病相关诊断标准；②脑出血首发患者；③合并出现吞咽障碍症状；④年龄在<90岁；⑤患者意识清醒，可以与医护人员正常沟通；⑥患者及其家属自愿参与本次研究。
1.3排除标准 ①合并患有其他能够导致出现吞咽功能障碍的疾病；②复发脑出血疾病患者；③病情非常为重，随时有生命危险；④患者意识不清或存在智力和语言障碍，不能与医护人员进行正常沟通；⑤合并患有肺部、肝脏、心脏、肾脏疾病。
1.4方法
1.4.1对照组治疗方式 实施常规中医针灸治疗，取穴主要包括：廉泉、水沟、风池（双）、合谷（双），得气后每次留针30 min左右，治疗1次/d，坚持治疗1个月。
1.4.2治疗组治疗方式 在对照组常规中医针灸治疗基础上，实施神经肌肉电刺激治疗，将电极套上已经浸湿的海绵垫，患者甲状软骨上放正极，第7颈椎棘突处放负极，用弹力带对电极进行固定，调节输出量，强度以患者能够耐受并有明显吞咽动作为益。持续治疗20 min/次，病情程度较轻者治疗1次/d，病情程度较重者治疗2次/d，坚持治疗1个月[2]。
1.5观察指标 选择两组患者的吞咽功能改善时间、脑出血伴吞咽障碍病情治疗效果、治疗方案实施总时间、停止治疗后再次由于吞咽障碍入院人数等指标进行对比。
1.6治疗效果评价方法 临床治愈：治疗方案实施后患者吞咽功能的提高幅度超过2级；显效：治疗方案实施后患者吞咽功能的提高幅度达到2级。有效：治疗方案实施后患者吞咽功能的提高幅度超过1级，但没有达到2级。无效：治疗方案实施后患者吞咽功能与治疗前比较没有任何变化，或进一步加重[3]。
1.7 满意度评价方法 在所有患者结束治疗出院的前一天和当天，采用不记名打分问卷调查的形式，对所有患者对脑出血伴吞咽障碍疾病治疗方案的满意度情况进行调查，分为满意、基本满意、不满意3个等级，满分为100分。满分：得分达到80分以上；基本满意：得分达到60分以上，但没有达到80分；不满意：得分没有达到60分。
1.8统计学处理 全部数据均用SPSS18.0统计学数据处理软件处理，用均数加减标准差（x±s）形式表示所得计量资料，并实施t检验，计数资料实施χ2检验，如果两组数据P值比较结果<0.05，则数据间差异有显著统计学意义。
2结果
2.1吞咽功能改善时间和治疗方案实施总时间 对照组应用常规中医针灸方式治疗后（8.16±1.49）d吞咽功能开始有显著性改善，针灸治疗方案共计实施（14.75±2.87）d；治疗组应用中医针灸方式与神经肌肉电刺激技术联合治疗后（5.83±1.68）d吞咽功能开始有显著性改善，联合治疗方案共计实施（11.06±2.14）d。吞咽功能改善时间和治疗方案实施总时间两项观察指标两组组间比较差异显著（P<0.05）。
2.2脑出血伴吞咽障碍病情治疗效果 对照组应用常规中医针灸方式治疗后脑出血伴吞咽障碍病情控制总有效率为70.4%；治疗组应用中医针灸方式与神经肌肉电刺激技术联合治疗后脑出血伴吞咽障碍病情控制总有效率为90.9%。该项观察指标两组组间比较差异显著（P<0.05），见表1。
2.3吞咽障碍病情复发率 停止治疗后对照组患者中有17例由于再次出现吞咽功能障碍而入院接受治疗，病情再次复发率为38.6%；停止治疗后治疗组患者中有3例由于再次出现吞咽功能障碍而入院接受治疗，病情再次复发率为6.8%。该项观察指标两组组间比较差异显著（P<0.05）。
3讨论
脑出血是一种临床神经内科中最为常见的脑血管疾病，该病患者主要具有临床患病率较高、致残率较高、经济负担高、死亡率较高等四大特点。吞咽障碍是该类患者在病情发展过程中常见的一种脑出血并发症，脑出血疾病患者出现吞咽障碍易导致出现脱水、电解质紊乱和营养不良等现象，患者的机体对外界不良刺激的抵抗力明显下降，最终使治疗效果和生活质量受到严重不良影响，部分患者甚至会由于误吸症状的出现而并发吸入性肺炎等症状，不仅仅会使患者的住院治疗时间明显延长，使住院费用明显增加，甚至会对患者的生命安全造成威胁[4-5]。应用中医针灸方式与神经肌肉电刺激技术联合对合并吞咽障碍的脑出血疾病患者实施治疗主要具有以下几大优势：①电疗可以通过输出特定参数的低频电对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等产生有效的电刺激，使患者神经元麻痹现象得到有效缓解，对受损神经和肌肉的修复具有积极的促进作用，且反复多次对患者实施电刺激，可以使中枢神经系统感受器的传入冲动显著增强，对吞咽反射弧进行重建；②针灸治疗可以使患者舌肌麻痹现象得到缓解，对舌部和咽部运动功能的恢复具有积极促进作 用[6-7]。 [本文转自DylW.Net专业提供写作本科论文和小学教学论文的服务，欢迎光临Www.DylW.NET点击进入DyLw.NeT 第一 论 文网]
参考文献：
[1]李子渊，洪维意.卒中后吞咽障碍的综合治疗与康复[J].神经损伤与功能重建，2012，17（13）：233-234.
[2]刘亚琳.脑出血患者吞咽功能障碍处理[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（12）：133-134.
[3]于淑燕，王凤艳，徐建梅.早期综合康复训练联合高压氧治疗对改善脑卒中患者吞咽障碍的影响[J].国际护理学杂志，2010，29（15）：649-650.
江西中医药大学科技学院 江西省南昌市 330004
【摘 要】目的：观察中医传统疗法治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。方法：将68 例肱骨外科颈骨折患者随机分为两组各34 例，治疗组采用中医传统疗法治疗，对照组采用手术治疗，观察两组骨折临床愈合时间、疼痛缓解时间及肩关节功能恢复情况，比较两组间疗效。结果：治疗组骨折临床愈合时间、疼痛缓解时间均明显少于对照组(P<0.05)；治疗组在肩关节功能恢复方面疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：采用中医传统疗法治疗肱骨外科颈骨折疗效显著，具有愈合快、痛苦少、操作简便、肩关节功能恢复好的特点，值得在临床推广使用。
关键词 骨伤；临床；中医
本文就2011 年9 月至2013 年9 月笔者所在的正骨科采用中医传统疗法治疗肱骨外科颈骨折患者34 例，并与采用手术治疗的34 例患者进行对照观察，疗效满意。
1 研究资料
临床资料：在排除合并肩关节脱位及严重肝、肾、心脑血管等疾病者后，选取肱骨外科颈骨折患者68 例，男33 例，女35 例，年龄40 岁～ 58 岁；68 例均见明显移位，其中外展型41 例，内收型27 例；粉碎性骨折29 例，X 线片示9 例有不同程度的骨质疏松表现。就诊及治疗时间均在伤后0.5h ～ 3d。将病例随机分为对照组治疗组各34 例，两组患者在性别、平均年龄、骨折类型及伤后就诊时间的分布等指标上，经统计学比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 治疗组
采用中医传统疗法治疗。
一是复位治疗法；二是固定治疗方式；三是药物治疗。
2.2 对照组
采用手术内固定治疗。臂丛阻滞或插管全麻，仰卧位，取肩前外侧切口，保护头静脉及腋神经，暴露并清理断端组织，复位并以克氏针维持，以合适的解剖钢板固定，骨折块较多的时可另外以螺钉固定，修复局部软组织，充分引流并缝合关闭。术后患肢悬吊胸前制动，酌情予西药静滴消肿、化瘀及支持治疗，必要时给予抗生素治疗。术后3 ～ 4 周开始进行肩关节功能锻炼。
3 评价标准
本次调查研究是以我国中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》相关内容作为疗效评价依据。
（1）治愈：持续治疗后，原有疼痛、压痛、肿胀等症状消失，患处关节可正常活动，无活动受限，病情无复发，可称为治愈。
（2）显效：持续治疗后，原有疼痛、压痛、肿胀等症状基本消失，患处关节基本可正常活动，可称为痊愈。
（3）有效：持续治疗之后，原有疼痛、压痛、肿胀等症状好转，患处关节活动改善，可称为有效。
（4）无效：症状无改善或加重、关节僵硬、肌肉萎缩，视为无效。VAS 视觉模拟评分：无痛0 分，轻度疼痛1 ～ 3 分，中度疼痛4 ～ 6 分，重度疼痛7 ～ 10 分。
4 治疗结果
4.1 两组骨折临床愈合时间比较
治疗组延迟愈合4 例，对照组延迟愈合8 例，两组均无不愈合患者。治疗组最床早临床愈合1 例为25 天，对照组最迟愈合1 例为65 天。两组临床愈合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。
4.2 两组疼痛缓解时间比较
治疗组治疗前重度疼痛23 例，中度疼痛13 例，治疗8 天后全部患者缓解为轻度疼痛；对照组治疗前重度疼痛24 例，中度疼痛13 例，术后10 天后全部患者缓解为轻度疼痛。两组疼痛缓解时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。
4.3 两组肩关节功能比较
骨折达到临床愈合后解除小夹板，评定肩关节功能，治疗组优良率为87.9%，对照组优良率为73.8%， 两组比较P<0.05，差异有统计学意义。
5 讨论
本次研究采用中医方法治疗肱骨外科颈骨折，其具有愈合速度、损伤程度小的特点，在治疗过程中应注意以下几点：
5.1 选用最佳的治疗方法
选用中医方法治疗过程中应该根据患者骨折具体情况来制定最佳的治疗方法。采用中医方法治疗肱骨外科颈骨折时，建议将复位方法、对位解剖以及固定手段综合采用。对于裂纹骨折以及嵌插骨折类型，这两类是无移位情况骨折，可以选用三角巾使患肢悬吊起来，悬吊大约两周后能进行轻微活动。
5.2 采用药物的辅助治疗
对患者完成骨折矫正操作之后，应采用药物进行辅助治疗，然后采用针灸方式、中医按摩推拿方式或者是适当锻炼方式来帮助患者早日恢复，其是选用中医方式治疗此类骨折疾病的一个重要特征。处于骨折修复初期，患者血脉损伤比较严重，因此会出现局部肿胀疼痛情况，此时可以选用中药进行外敷，能帮助消除瘀肿，缓解病人痛苦。
5.3 进行适当的运动
临床上大部分医生认为早期不适合进行活动，但该研究认为应该根据患者的恢复情况而定，早期也可以进行适当按摩、推拿来帮助改善血流情况、帮助消肿止痛，促进患者快速康复。处在骨折治疗中期时，可以在按摩、推拿基础上进行适当搓捏活动，帮助促进药物吸收。通过拍片表明患者骨痂出现显著增长，可以增加活动度促进血流循环活动，改善患者关节功能。
6 结语
综上所述，肱骨外科颈骨折在骨伤科疾病临床很常见，采用中医传统疗法治疗肱骨外科颈骨折疗效显著，具有愈合快、痛苦少、操作简便、肩关节功能恢复好的特点，能够使骨伤科患者治疗效果显著提高，改善患者生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
