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随着社会的发展，经济的腾飞，交通道路、交通工具、建筑及工农业机械等都得到了迅猛的发展，确实为人们的吃、穿、住行带来了极大的方便。但许多人的安全意识模糊和防范措施不到位。常出现意料之外的伤害。小则破钱化灾，大则危及生命。给家庭和社会带来极大的不稳定因素。特别是重症颅脑损伤患者，如抢救及时多需要开颅手术。以清除颅内血肿减轻颅内压抢救生命为目的。术后护理也是非常重要的环节，将直接影响患者的治愈率和并发症的发生率。对2007年1月～2009年8月收治86例重症颅脑损伤及开颅术的患者临床资料及护理方法进行回顾性分析，为总结经验、交流得失。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组86例患者，男65例，女21例，男女比例3:1，交通事故59例，坠落伤24例，持械打击伤3例。闭合性损伤64例，开放性损伤22例。其中：脑挫裂伤并脑内血肿34例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿19例，多发性血肿10例。另外合并颅骨骨折49例。
1.2 治疗方法：本组患者均手术治疗，其中单纯血肿清除术39例，标准大骨瓣开颅减压术47例。
2 结果
治愈63例，占73.26％，好转23例，占26.74％，无死亡病例。亦无明显护理并发症病例。
3 监护管理
3.1 病情观察：于术毕患者在生命体征正常的情况下，由护理及麻醉师人员陪护下送入ICU病房。采用多功能心电监护仪。密切观察患者的各生命体征的变化情况。并进行记录、分析。如：①体温：迅速上升出现高热，应考虑系下丘脑体温调节中枢受到损伤，给予物理降温，以减少脑耗氧量；如体温不升或下降，示病情危重；②脉搏和血压：患者出现血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢，多是颅内压升高和早期脑疝先兆；③呼吸：若为潮式呼吸或呼吸不规则提示病情危重[1]。
3.2 瞳孔、意识的观察：瞳孔和意识变化是颅脑损伤患者病情变化的重要体征，术后要严密观察患者的瞳孔和意识的动态演变过程。瞳孔的变化可能提示脑疝的纠正或颅内继发性出血。应15～30 min观察1次，如双侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴意识障碍提示脑受压或脑疝。如双侧瞳孔大小多变，不等大，对光反应差为脑干损伤的特征[2]。
3.3引流装置及引流液的观察：引流装置主要观察要点为判断引流管是否通畅，每天在更换引流瓶时要观察一下引流管是否受压、弯曲、脱落、堵塞。可通过观察引流管内水柱是否搏动来判断引流管是否通畅。引流管接触处的创口是否有红肿、渗出。引流瓶的位置是否在正常高度范围内。引流瓶应挂在床下，最高点距离脑室15～20 cm，位置不应过高或过低。过高可能会引起引流不畅或引流液逆流加重颅内感染和颅内压的几率。过低会导致引流过快，引起低颅压综合征。引流液的观察主要观察引流液的量、性质、颜色及呼吸性移动情况，准确记录24 h引流液的量，正常脑脊液为无色、透明、无沉定及漂浮物。
3.4 呼吸道的护理与观察：重症颅脑损伤和颅脑手术后患者，多处于昏迷状态由于继发性损伤和原发性损伤昏迷不能很快恢复，患者呼吸道防御功能减弱，容易造成呼吸道感染[2]。因起要加强呼吸道管理工作。建立人工气道，并保持通畅，及时吸出气道分泌物。一般情况下每0.5～1 h吸1次痰，也可以在患者出现呼吸指征史及时吸痰，吸痰前先给予翻身拍背，同时以高浓度给氧1～2 min，增加患者体内的氧储备量[3]。吸痰的动作要轻柔，插管动作和吸痰同时进行，左右旋转、上下移动吸痰管。注意吸痰的负压不适应过高，以不超过-50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）为宜。吸痰的时间也不宜过长，1次不超过15 s。
3.5 其他基础护理及并发症的监护管理：胃肠道的护理，颅脑损伤后早期会出现胃肠道功能的改变，临床上，颅脑损伤和脑血管病变是最强烈的应激情况之一，因而并发应激性溃疡、胃出血较为常见。应密切观察胃液色质。皮肤护理，昏迷患者应用专用气垫垫于患者的身下，每2小时给患者翻身，角度不宜过大，30°～45°为宜，用专业护垫侧垫于患者的身旁。待患者清醒或有意识后可完全侧翻身、叩背，防止压疮和肺炎发生。泌尿系统护理，要保持会阴不清洁干燥，定期对尿道口消毒，并及时行导尿管的更换和膀胱冲洗。视患者的病情恢复情况，应尽早拔除导尿管。
综上所述，对重症颅脑损伤及开颅术后患者应严密的临床观察和精心护理，发现病情变化及时报告或处理。是提高患者的治愈率，减少并发症及生存质量的重要措施。
参考文献：
[1] 刘秀珍.重症颅脑损伤患者的观察与护理[J].中国社区医师,2007,9(167):109.
【关键词】颅脑肿瘤；显微手术；护理配合
文章编号：1009-5519（2007）11-1698-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
显微颅脑肿瘤手术是一种精细而繁琐的工作，手术室护士在其中担任重要角色[1]。2002年1月~2006年7月我院共进行显微颅脑手术208例，效果满意，现将手术护理配合体会总结如下。
1 临床资料
收集显微颅脑手术病例资料208例，其中男121例，女87例，年龄8~55岁，包括脑膜瘤56例、胶质瘤34例、垂体瘤25例、听神经瘤18例、颅咽管瘤16例、其他肿瘤59例。最大肿瘤8 cm×7 cm×6 cm，最小肿瘤2 cm×1.5 cm×1 cm。手术时间3~9小时，术中未发生病人死亡。
2 术前护理措施
2.1 病人评估：常规对手术病人进行术前访视，并建立术前访视和术后回访记录[1]。颅脑手术病人由于肿瘤占位性病变及颅高压，故术前都有一定程度的意识、认知能力、肢体和语言障碍，伴有生命体征改变及精神症状，对此护士的术前访视尤为重要。通过术前访视，护士可了解病人的身心要求，包括意识状态、皮肤情况、静脉穿刺条件等，并同时对病人及家属进行颅脑手术围术期相关的健康教育和心理护理，减轻病人的恐惧心理及病人家属的忧虑。
2.2 物品准备：常规准备开颅手术器械、显微颅脑手术器械、2台双极电凝器、两套吸引器、高频电刀等。颅脑手术中情况复杂多变，所用器械、物品较多，因此手术前日护士应了解手术名称、方法，尽可能将器械、敷料、液体、药品准备齐全，手术显微镜、电凝器、吸引器等进行调试，并检查其性能，以保证手术中能良好使用。
2.3 人员配备：颅脑是人体的生命中枢，显微颅脑肿瘤手术科学性、技术性较强，要求巡回器械护士热爱这项工作。有高度的责任心和良好的身体素质，熟悉颅脑神经的解剖结构及术式，预先估计到手术者需要，遇到术中意外和抢救能及时作出反应，果断独立地开展工作。针对以上这些特点，我们在固定颅脑肿瘤手术间的同时，相对固定一些责任心强、经验丰富的护士担任巡回护士和器械护士的工作，使之在一段时间内对各种颅脑肿瘤手术的步骤、方法、摆放和贵重仪器的使用能熟练掌握，并对不同手术者的操作习惯做到心中有数，形成护理程序，提高手术配合的质量。
3 术中护理配合
3.1 巡回护士配合要点
3.1.1 建立可靠的静脉通道：脑组织血管丰富，开颅手术出血较多，为解决术中大量输血、输液、快速滴注甘露醇和麻醉静脉给药，采取16号或18号静脉留置针穿刺双下大隐或肘正中静脉，对于静脉难穿刺的病人，选择锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。根据病情调节输液速度。
3.1.2 有创动脉测压的建立：在颅脑肿瘤手术中，由于脑组织压迫、出血、吸入性及控制降压等原因会引起血压的波动，血压的波动对脑血流、颅内压产生直接影响，脑循环必须保持较高的灌注和连续的相对稳定，才能保障足够的血流以满足脑代谢的需要，维持大脑功能。我们选择穿刺桡动脉。为了保持测压通畅，细心做好各环节的护理配合，禁止在穿刺处静脉推注药物。
3.1.3 合理摆放：因显微颅脑肿瘤手术时间较长，的安置应顺应呼吸及循环功能充分显露手术视野的前提下，还应注意病人的舒适、安全，避免因时间过长而导致周围神经血管的损伤、皮肤的挤压伤。为此我们制作了各种规格的海绵垫，手、脚、肩固定带根据手术及手术者操作习惯摆放。平卧位时头部应抬高20度~30度，不能过伸以减少出血；侧卧位时应选用厚度合适的海绵垫置于胸廓，以有利于呼吸、避免手臂受压；同时要将病人肩部固定，使颈部平直，有利于手术视野显露。俯卧位时用厚度合适的三角海绵垫置于病人两侧肩部及髂棘，使胸、腹部悬空，有利于呼吸，膝部、足部、肘部等骨突出处用海绵垫垫好[2]。对于时间较长的手术，需要进行皮肤按摩，但一定要告诉手术者，因为细小的震动都会造成显微镜下操作者判断的误差。
3.1.4 眼睛的保护：全麻后，巡回护士要用金霉素眼膏轻轻挤于病人眼内，然后用无菌敷贴平整地贴于眼部，以避免消毒液及术中冲洗液体流入病人眼内而损伤其眼睛。
3.1.5 密切观察病人：巡回护士在手术中的重要职责是观察病情，应对病人的尿量、肤色、有无抽搐、输液、输血反应等进行观察，并估计失血量，为术中输血，输液提供依据，发现问题及时报告、处理。
3.1.6 注意用电安全：颅脑显微手术的所有仪器都是用电设备，巡回护士要有安全用电的观念，合理安排各种电源插头的位置，如心电监护仪不可与高频电刀使用同一插座，以免互相干扰，影响病情监测，高频电刀的负极板应妥当放置，避免灼伤病人。
3.2 器械护士配合要点
3.2.1 熟悉手术步骤，了解手术者习惯：切开头皮时，要备好头皮夹止血，翻转头皮及帽状筋膜瓣时用头皮拉勾牵引，开颅时，备好开颅机、骨蜡，及时更换钻头、铣刀、磨钻头，取下游离骨压板用湿盐水纱布保存备用；切开硬脑膜时，备好自动牵开器及脑压板，以便暴露手术视野，备好显微器械。
3.2.2 术中应根据显微手术的特点，向术者传递重量轻、细长、尖头、占用空间小、操作省力的显微器械，且传递时不能敲打术者的掌心，要将器械传至镜下视野，并且不能碰撞术者身体任何部位以免影响手术操作的稳定性而出现危险。熟悉每步手术所用的器械，以防延长手术的进程，手术台中所有人员应特别注意不要碰撞主刀者，以免出现危险。
3.2.3 确保术中物品准备齐全，术中双极电凝镊子要及时认真擦拭，确保有效电凝。显微手术的术野小而深，因此应将海绵及棉片修剪成各种大小不等的规格，确保吸引器通畅，并随时调整吸引器压力，以防吸力过大而损伤正常的脑组织，对精细的显微器械术中要爱护，不能投掷或互相碰撞，锐利的刀、剪应特别保护利刃部位。
4 护理配合体会
4.1 护士术前或术中的每项护理操作、言谈举止都应表达对病人健康的关怀，尽可能地使他们在身心两方面感到舒适，并根据病人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要及显微颅脑肿瘤手术的配合特点提供个性化的护理，只有这样才能使以病人为中心的整体护理在手术中得以更好地实施，使围手术期的护理贯穿手术病人的整个治疗过程[3，4]。
4.2 各种仪器的正常使用和手术室护士的密切配合直接关系到显微颅脑肿瘤手术能否顺利进行：颅脑肿瘤手术使用仪器较多，除术前常规检查外，术中巡回护士应注意各种仪器是否正常运转，使用双极电凝应密切注意手术进展随时调节。根据术野的深浅调节显微镜的亮度和扩大倍数，并随时告知术者。 密切观察病人的生命体征。洗手护士要熟悉手术程序和手术者的习惯，及时准确传递器械。以使手术者不受干扰地进行手术，这样缩短了手术时间。
4.3 注意对手术者的心理调节：心理护理是指护士对病人的护理，很少强调护士对手术者的心理调节，由于显微颅脑肿瘤手术全部在显微镜下完成，肿瘤涉及脑干、大血管和重要神经，长时间在手术显微镜下操作极易造成身心疲劳，故心理调节和护理显得十分重要，护士要用语言和行动来缓解手术者的紧张情绪，使手术在协调的环境气氛中进行，是以人为本的护理理念的延伸。医护之间的协调工作，为病人获得最大程度的恢复奠定了基础。
参考文献：
[1] 王淑芬，刘 燕，邹 娟，等. 现代化手术室管理模式探讨[J].护理杂志，2001，18（4）：37.
[2] 殷亚亚，覃仕英，李 维，等. 颅脑显微手术的改进[J].护理杂志，2004，21(11):63.
[3] 包家明，霍 杰. 整体护理临床问答[M].北京：中国医药科技出版社，1998.13.
【关键词】 手术救治；急诊处理；颅脑损伤；脑挫裂
重型颅脑损伤（Severe craniocerebral trauma）指暴力作用于头颅引起的损伤[1]。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。颅脑损伤是神经外科中最常见的一种病，死亡很高，常因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡，手术治疗选择恰当的开颅时机和手术方式，及时清除血肿减压、止血，防止颅内高压进一步恶化是治疗颅内出血的关键。因此救治颅脑损伤患者采取的主要手段是开颅清除血肿、解除脑组织压力，笔者选取了从2007年11月至2011年12月间在我院就诊的137例重型颅脑损伤患者，就患者的临床观察及重症监护管理进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年11月至2011年12月在我院就诊的137例颅脑损伤患者，其中男性123例，女性14例，年龄最小的6岁，最大的80岁，平均年龄39.3岁。本组137例患者均进行影像学检查（CT扫描）：脑挫裂伤和脑内血肿14例，硬膜外和硬膜下出血114例，颅脑损伤、颅脑骨折9例。
1.2 方法 对我院从2007年11月至2011年12月在我院就诊的137例颅脑损伤患者采用综合护理的方法进行相关的护理，护理内容包括：健康护理以及心理护理等方面实施护理。
1.2.1 健康教育 由于家属的情绪对于患者来说会有一定的影响，因此在对患者进行治疗时，应让家属用乐观积极的心态去面对病人，共同承担患者在治疗过程中出现的痛苦。另外，在此期间，应将治疗计划告知患者家属，积极主动的配合医院以及患者的治疗[2]。
1.2.2 心理护理 疾病不仅仅会给患者造成身体上的痛苦，还会给患者带来心理上的痛苦，两者是相互影响的，我们不能将患者的护理仅仅孤立于整体的人身护理，还要关照患者的个性化心理护理。因为绝大多数患者对自身的疾病不是特别了解，在接受临床治疗时常常会出现焦虑，抑郁等负面情绪。因此在对他们护理时，应先针对患者的心理活动进行相应的护理，通过向其讲解治疗的方法，效果以及目的等，告知病人需要注意的事项以及如何预防并发症的发生，使患者了解治疗过程，减轻他们的紧张、恐惧等心理，并且让他们树立信心，积极主动配合治疗[3]。
1.2.3 重症监护 对于重症监护患者，采用责任到人，包床到护，将病房床位合理分配给每个责任护士，通过责任护士对其所分管的患者进行全程，无微不至的护理服务。在患者入院之后，护理人员要立即给他们测量体温、脉搏以及呼吸和血压等生命体征，密切观察他们的意识、精神状态等的变化，对相应的资料及时做好记录；如果患者在住院期间发生突发症状时，护士应该及时告知医师对患者进行相应的救治[4]。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0（Statistical Package for the Social Sciences）统计软件进行数据处理。组间比较采用t检验法，P
2 结 果
137例颅脑损伤患者经手术抢救并实施相关的护理之后，康复成功的有120例，成功率为87.59%，死亡17例，其中7例在手术过程中死亡，其余10例主要因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。患者相关的预后资料见表1。
3 讨 论
颅脑损伤是神经外科中最常见的一种病，死亡很高，常因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。及时清除患者的血肿减压、止血，防止颅内高压进一步恶化是治疗颅内出血的关键。因此，护士要具备良好的心理素质，对突况要及时观察分析、快速反应，不能够慌乱，做到镇定自如、急中求稳，稳中求胜。在对重症患者实施护理时，要做到“快、准、稳”，配合医生使抢救顺利进行，为抢救成功创造机会，对提高治愈率、降低死亡率起到重要作用[5]。
综上所述，护士应该熟练掌握各项护理方法和先进的检测技术，同时要具备较强的临床观察、分析和应急反应能力，要及时配合医生进行相关护理措施，对提高治疗的成功率有至关重要的作用。
参考文献
[1] 江基尧，林兆奋.282例颅脑损伤病人死亡原因分析[J].临床神经外科杂志，1997（2）：12.
[2] 周良辅.神经外科手术图解[M].上海：上海医科大学出版杜，1998：225-247.
[3] 谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展[J].中国危重病急救医学，2006，18（5）：317-319.
【关键词】颅脑损伤；开颅探查术；护理配合；体会
颅脑损伤是脑外科的常见危重疾病，一般发生的较为突然，而且病情较重，病情不稳定，容易突发意外状况，死亡率较高。因此，全面了解颅脑损伤的特点，增强临床护理水平，可以为救治患者赢取更多的抢救时间，有效地减少并发症的发生，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2010年12月～2012年12月收治的颅脑损伤患者56例。其中男38例，女18例，年龄21～78岁。随机分为观察组和对照组各28例进行不同的护理配合。患者的一般情况具有可比性（P
1.2 颅脑损伤的原因 车祸伤34例，坠落伤6例，塌方砸伤9例，钝锐器伤7例。格拉斯哥昏迷记分法（GCS）为3～8分，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿17例，脑挫裂损伤11例，蛛网膜下腔出血 5 例，脑干损伤8例。
1.3 急诊处理 对照组采用常规基础护理；观察组采用全面护理，护理途径如下：
1.3.1 呼吸系统的处理 颅脑损伤患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能误吸泥土、粉尘、呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气[1]。
1.3.2 生命体征的观察与护理 医护人员要密切地关注患者生命体征的变化。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高，应立即实施抢救处理。可实施脱水疗法，及时注入甘露醇，激素和利尿剂等，快速建立静脉通道；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。有报道双侧瞳孔散大超过半小时就会有生命危险，抢救成功率不高[2]。因此，出现患者生命体征的忽然反常，应立即报告医生，并配合医生及时处理。
1.3.3 术前准备 为保证医生获得更多的抢救时间，为患者争取手术时机，医护人员不仅要做好患者的抢救工作，还要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室。在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起不良的意外发生[3]。
1.4 记录指标 记录患者的救治情况和不良反应发生情况。
2 结果
我院急诊抢救的56例患者观察组痊愈13例，基本治愈12例， 致残1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；对照组痊愈7例，基本治愈11例，致残4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
3 体会
3.1 收入急诊室的抢救 医护人员在接诊患者后，首先要保持冷静的头脑，迅速了解病情，查看患者的受伤部位，受伤原因，伤情轻重，昏迷程度，尽量记录完全患者的基本信息，如患者的姓名，性别，年龄等。然后细心地检查患者的意识是否清楚，瞳孔是否散大，生命体征是否稳定等，进行初步的伤情判断，并立即通知医生。若发现呼吸困难或停止，要立即进行气管插管或配合医生切开气管、保证患者的呼吸道通畅，必要时运用呼吸机通气；若发现心脏骤停，要在最短的时间内进行心肺复苏，必要时应用复苏药物，建立通畅的静脉通道。
3.2 呼吸道的护理 保证呼吸道的通畅是抢救颅脑损伤患者的重要环节。患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能由于误吸呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气。
3.3 意识观察 意识的深浅是判断颅脑损伤程度及颅内压高低的重要指标[4]。医护人员必须熟悉意识状态每个阶段不同的临床表现。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。医护人员应每20min进行一次GCS评分，往往伤势越严重，评分越低。密切观察患者的意识状态，准确判断患者意识障碍的严重程度，即使细微的变化也要认真分析，以免病情加重，耽误抢救的时机。遇到反常情况要立即通知医生进行处理。
3.4 瞳孔的观察 瞳孔的变化也可以有效地反映患者的生命体征的变化，提示颅脑的损伤程度，是决定手术的重要定位指证。如有一侧瞳孔进行性散大、提示同侧有血肿或水肿加重；双侧瞳孔散大提示脑疝晚期，死亡率较高。
3.5 颅高压护理 当患者尚有意识，颅内压升高主要症状为头痛、呕吐、烦躁等。若意识障碍严重，经过监测仪监测，患者会出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，医护人员应立即报告给医生，配合实施抢救处理。
3.6 转运护理 在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起严重的后果。
3.7 术前护理 医护人员要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。以便待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室进行手术。
3.8 心理护理 医护人员要重视与患者家属的沟通。因为患者多伤势严重，家属都会有焦虑和恐慌的情绪，医护人员要认真负责地执行抢救工作，及时向家属获取有利的便于抢救的信息，安抚家属的不良情绪，得到他们的理解与信任，并得到他们的支持与配合[5]。这样可以有效地减少医疗纠纷，改善护患关系，提高救治的效果，减少并发症的发生率。
观察组治愈率89.29%，生存率96.43%。并且观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
参考文献
[1] 吕珍香.颅脑损伤急诊开颅探查术的护理配合[J].泸州医学院学报，2010，33（1）：83-84.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011： 247.
[3] 秦丽红.重型颅脑损伤的护理要点[J].基层医学论坛，2008， 14（12）：581-582.
[中图分类号] R739.4[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（c）-078-01
垂体瘤是一种常见的生长缓慢的颅内良性肿瘤，发病率为1/10万人，占颅内肿瘤的7%~10%。垂体瘤的手术途径大体可分为经颅垂体瘤切除和经蝶垂体瘤切除两种。随着显微外科的发展，经蝶入路切除垂体瘤被认为是既能切除肿瘤又能完好保存垂体功能的较好手术方法，手术和麻醉时间短，并发症发生率低、反应轻、恢复快，死亡率低，避免开颅手术时对额叶、嗅神经、视神经的损伤。因此，经蝶入路成为目前垂体瘤手术的首选入路方式。
1 临床资料
我院2005年6月~2006年10月共做垂体瘤手术14例，其中男9例，女5例，年龄29~65岁。临床表现为头痛、视力下降、视野缺损、闭经、不孕、肢端肥大等。所有患者均治愈出院，未出现不良后果。现将手术配合报告如下：
2 术前护理
2．1 术前访视
术前一日常规对患者进行访视，评估患者一般情况，协助做好各项术前准备，了解其心理状态，对病人及家属进行相应的健康教育和心理护理，如介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，向患者介绍成功病例，解除其思想顾虑，减轻对手术的恐惧心理，增强治病的信心，积极配合治疗和护理。
2.2 器械物品的准备
准备好常规开颅器械包、经蝶手术器械、显微手术器械、显微镜、双极电凝器、双套吸引器，要保证所有器械性能良好。另外，根据不同手术医生习惯不同，准备各种不同器械。
3 术中配合
3．1巡回护士配合
热情接待患者进入手术室，检查核对术前准备，建立静脉通道（使用静脉留置针），协助医师做好各种穿刺，如中心静脉穿刺、动脉穿刺测压等，全麻平稳后，摆置好手术，取平卧位，肩下垫一海绵垫，使头后仰10°~15°。宽胶布固定头部，检查身体各部位，防止受压，同时检查静脉通道、导尿管是否通畅。协助医师摆置好术前调试好的显微镜，根据手术需要随时调整双极电凝器及吸引器负压的大小，随时添加手术所须的各种无菌物品，密切观察病情变化，及时调整输液速度。
3.2 器械护士配合
术前15~30 min洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点脑棉，协助医师消毒铺巾，将吸引器、电凝器的连接线固定于手术台上。递小圆刀“V”形切开鼻小柱，根据需要选择大小合适的扩张器，扩张鼻腔，拓宽术野，咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用，确认两侧蝶窦开口，充分显露蝶窦前后壁，用骨凿凿开蝶窦前壁，微型咬骨钳咬除部分碟窦前壁，递双极电凝器、骨蜡止血。上显微镜观察，7号针头接1 ml注射器穿刺，确认硬脑膜并“十”字切开，用刮圈刮除肿瘤，小杯盛少许生理盐水接取切下的肿瘤组织，送病检。肿瘤取尽后可见鞍隔塌陷，彻底止血后，用备用的骨性鼻中隔修补鞍底，并用医用耳脑胶封固，退出扩张器，3/0可吸收线缝合鼻小柱，凡士林纱条填塞双鼻腔。手术完毕。
4 术后护送
手术结束后，等患者完全清醒，与麻醉师共同将患者护送回病房，告诉患者及家属手术顺利完成，安慰并鼓励患者，使其积极配合术后的治疗和护理。向责任护士交班，交代术中麻醉及用药情况，术后注意事项等。
5 体会
垂于蝶鞍内，位置较深，手术经鼻腔入路，操作空间有限，因此对手术器械要求高，必须做好充分的术前准备，术前应仔细检查所须器械、仪器的性能并熟练掌握其使用方法，确保术中器械性能完好。随着医学科学的发展，现代仪器及内镜器械应用于手术逐渐增多，这就要求手术室护士不仅要有全面扎实的专业知识，掌握各种手术步骤及配合，还要不断学习新知识，对于新的特殊手术，术前要向主刀医师了解手术步骤及术中配合要点，按医生要求准备好各种器械及仪器。手术过程中要集中精神，传递器械准确稳妥，密切配合，才能使手术顺利完成。
[关键词]大骨瓣开颅；常规骨瓣开颅；重型颅脑损伤
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0061-03
[Abstract]Objective To compare the efficacy of large bone flap craniotomy and conventional bone flap craniotomy treating severe traumatic brain injury.Methods 320 patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from January 2012 to November 2016 were selected and divided into observation group and control group according to the operation mode，each group had 160 cases.The observation group was treated with large bone flap craniotomy，while the control group was given conventional craniotomy.The treatment effect of two groups was compared.Results In the observation group，recovery was good in 51 cases，30 cases were moderate disability，29 severe were disability，plant survival was in 27 cases，23 cases were death，while in the control group，27 cases were good recovery，24 cases were moderate disability，44 cases were severe disability，32 cases were plant survival，33 cases were death.The curative effect of observation group was better than that of the control group （P
[Key words]Large bone flap craniotomy；Conventional bone flap craniotomy；Severe traumatic brain injury
S着社会经济的快速发展，人们的社会活动也日益频繁，严重的颅脑损伤时有发生。它主要是暴力作用于颅脑引起的严重的颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤、脑水肿、颅内高压等。常常表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等，一般预后不良。虽然螺旋CT、磁共振应用于临床，诸多新技术新措施的广泛应用，但其致残致死率仍然居高不下，有资料显示通常在30%～60%[1]。为探讨积极有效的手术救治方法，选取我院采用手术治疗的320例重型颅脑损伤患者的临床病历资料，进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2016年11月在我院采用手术治疗的320例重型颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的颅脑损伤患者；受伤后至入院时间为1～48 h。排除胸腹部损伤及肢体严重骨折等导致的休克、意识障碍。两组患者均经过我院64排西门子CT扫描检查并被确诊为重型颅脑损伤。观察组：男性96例，女性64例；年龄4～79岁，平均47岁，主要以20～55周岁为主；致伤原因：交通事故96例，高处跌落伤41例，砸压和打击伤15例，跌倒伤8例；伤情分布：脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿62例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿32例，脑挫裂伤合并脑内血肿46例，脑挫伤合并原发性脑干损伤9例，弥散性轴索损伤12例；CT直接明确有颅骨骨折的122例；术前意识、瞳孔情况：轻度昏迷44例，中度昏迷66例，重度昏迷50例；术前单侧瞳孔散大64例，双侧瞳孔散大23例；气管切开92例。对照组：男性101例，女性59例；年龄5～81岁，平均50岁，主要以18～57周岁为主；致伤原因：交通事故104例，高处跌落伤39例，砸压和打击伤12例，跌倒伤5例；伤情分布：脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿58例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿36例，脑挫裂伤合并脑内血肿43例，脑挫伤合并原发性脑干损伤8例，弥散性轴索损伤15例；CT直接明确有颅骨骨折的117例；术前意识、瞳孔情况：轻度昏迷45例，中度昏迷69例，重度昏迷46例，术前单侧瞳孔散大59例，双侧瞳孔散大23例；气管切开89例。两组患者的年龄、性别、受伤方式、瞳孔变化、意识状况及CT扫描等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者入院后均立即入住重症监护室，使用多功能监护，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、脑CT动态复查等。同时做好术前准备。所有患者均在气管内插管全身麻醉下进行开颅手术[2]，观察组采用大骨瓣开颅减压术治疗，具体操作：一侧额颞顶部大骨瓣开颅，仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°，头皮切口起自颧弓上-耳屏前1.0 cm-绕过耳廓-绕顶结节后-至矢状线中点沿中线向前-至前发际-形成大“？”形切口，游离皮瓣并止血。骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2.0 cm，其余部分紧邻皮缘下开窗。范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上的面积，平均12 cm×15 cm大小；硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，有利于行硬膜减张成形缝合。颅内：仔细检查，彻底清除血肿及坏死失活组织，止血确切。均进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料我院主要使用患者自体颞浅筋膜及人工硬膜补片。逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。因创面较大，渗血较多通常要在皮下或硬膜下放置引流管，引流袋高度一般与头部同一水平即可。对照组采用常规骨瓣开颅减压术治疗：全麻成功后将头偏健侧30°～45°，头下垫头枕。根据血肿、挫伤部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣开颅减压，切口呈“马蹄”形，移去骨瓣形成6 cm×8 cm骨窗，悬吊硬脑膜并切开，清除颅内血肿、坏死组织，行内、外减压等，之后对脑硬膜进行扩大性的减张缝合。常规皮下或硬膜下放置引流管。上述两组是否去除骨瓣主要参考颅内操作完成后脑组织的状态和颅腔内压力高低进行决定，并结合术前的病情综合考量。术后均进行早期脑保护、适度脱水、预防感染、维持患者水电解质等内环境稳定，加强护理、胃肠营养，密切观察、脑CT复查等综合处理。
1.3观察指标
采用格拉斯哥预后评分指数（GOS）进行等级评价[3]：5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。以电话及门诊随访的形式进行6个月随访。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P
2结果
观察组中，恢复良好51例，中度残疾30例，重度残疾29例，植物状态27例，死亡23例；对照组中分别为恢复良好27例，中度残疾24例，重度残疾44例，植物状态32例，死亡33例，观察组的治疗效果优于对照组（P
3讨论
重型颅脑损伤是临床常见的急危重症，多由外力作用所致，一般表现为严重颅骨骨折、颅内出血、颅内高压和明显意识障碍等。病情发展迅速，对患者的生命安全有着极大的威胁[4-5]。实施开颅减压术，可以修复骨折、清除颅内血肿，降低颅内压力，从而阻断颅脑损伤病理过程的继续发展。
实施大骨瓣开颅减压术不失为一种可靠而有效的方法，刘佰运等[6]认为一侧额颞顶大骨瓣开颅能清除单侧幕上95%的颅内血肿及坏死组织。该方法主要体现在骨窗前缘达额骨颧突，下缘达颧弓上。Munch等学者认为减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的大小更加重要[7]，要求颞鳞部和蝶骨嵴外1/3也要咬除，不仅能直视下清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，还能充分暴露颅中窝血肿及坏死组织，并能消除血肿对侧裂和大脑凸面静脉的压迫，促进血液回流，缓解脑肿胀。大骨瓣开颅可以较好地切除额极、颞极达到颅内减压目的，也能缓解对脑干侧方的压迫，从而可保护脑干功能，同时可免除侧脑室、三脑室、环池受挤压，为恢复脑脊液循环提供了条件，可清除额底、眶回等挫裂伤区坏死组织及血肿，对颅底撕裂的硬膜也便于显露和修复，防止脑脊液鼻漏；对撕裂的岩窦出血也利于使用明胶海绵压迫止血。另外，骨窗上缘靠近中线，还能很好地控制矢状窦桥静脉撕裂出血，同时对颅内残留血液冲洗也更彻底。如需要去除骨瓣减压，可以达到较常规骨瓣开颅更好的减压效果。虽然大骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多，术后易出现迟发血肿、脑膨出、脑移位、皮瓣下积液、切口疝、癫痫、感染等并发症，但有文献报道大骨瓣开颅减压与常规骨瓣开颅的并发症比较无明显增加[8]，其减压、止血更为确切可靠。大骨瓣开颅减压术也是每个神经外科医生必备的开颅手术方法[9]，该手术主要适用于：①有明显意识障碍，伴有瞳孔大小及光反射改变的严重颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5 cm，以及侧裂池、脑基底池受压变窄、消失，或侧裂池、第三脑室受压消失。若血肿及坏死组织清除后颅内压力仍然较高时，可考虑去大骨瓣减压处理[10]。既往有学者认为大骨瓣开颅减压后硬脑膜不应缝合，但缝合硬脑膜有较多优点，主要体现在缝合能隔离硬膜外的血液渗入蛛网膜下腔，能预防脑组织与皮下肿胀的粘连，也可以杜绝脑脊液淤积在皮下，减少脑脊液漏等，有硬脑膜保护，可以防止脑组织的过度膨出导致脑组织的嵌顿，减少感染及癫痫的发生[11]，也利于颅骨的修补。
常规开颅存在一定的局限性，难以明确出血来源，不能充分显露额极、颞极及前颅底，难以彻底清除坏死组织和血肿，对止血也较困难，术野狭小，暴露不充分，减压十分局限[12]，尤其不能将蝶骨嵴的中外侧足够咬除，不能有效缓解外侧裂的静脉回流障碍、脑膨出、脑缺血脑肿胀等。近年恚国内外研究发现大骨瓣减压术能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率和重残率[13-14]。
综上所述，大骨瓣开颅手术在治疗重型颅脑损伤有其独到的优点：可有效、充分地减压，尤其是颅底减压有效而充分，它强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，肿胀脑组织可以向减压窗膨出，增加颅腔容积[15]，及早解除颞叶钩回疝对脑干的压迫，从而有效保护脑干功能，可明显提高患者预后效果，显著降低其致残率和致死率。
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【关键词】 高血压;脑出血;额颞开颅;手术入路
An investigation on 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients after fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach
CUI Li-shan,SHAN Qiang,HA Wen-bo,et al.Neurosurgery Department of Daqing Peoples’Hospital,Pathology Department ofHarbin Medical University Daqing Branch,Daqing 163316,China
【Abstract】 Objective To summarize operative expierence of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We reviewed 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients from January,2006 to June,2008 in our hospital.They all received opertration of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach and had haematoma removed.Among them,we applied decompressive craniectomy surgery on 45 patients with mydriasis after herniation of brain,and the left 24 cases had haematoma removed and received cranial flap fixation.Results All haematoma were removed well,except for one patient died of serious hemorrhage 12 hours later,other patients’ herniation of brain were cured.8 cases got consciousness in 24 hours,13 cases got twilight;13 cases got light coma ;13 cases got deep coma.A month later,the function recovered well.Among them,19 cases gotgrade Ⅰ~Ⅱ; 37 cases got grade Ⅲ~Ⅳ;7 cases got grade Ⅴ;5 patients died(7.4%).Conclusion This operation approach allow doctors to operate in unimportant domain and interspace of brain tissue,and operation pathway is short.It lead less cerebral tissue damage.With operation microscope we can outguess bleeding spot and get exact haemostasis,so it lower the risk of rehaemorrhagia after operation.We needn’t pay much attention to the hematoma size and remove it totally.It can lower the death rate of serious hypertensive cerebral hemorrhage patients,and improve living quality of survivors.
【Key words】 Hypertension;Cerebral hemorrhage;Fronto-temporal craniotomy;Operative approach
高血压脑出血一直是神经外科治疗的重点和难点,病死率可达30%~40%,且存活的患者中相当部分遗留后遗症[1]。国内外治疗脑出血的方法较多,疗效不一。我院于2006年1月至2008年6月收治的基底节区为主的重症高血压脑出血患者69例,均采用额颞开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 69例患者中男41例,女28例;年龄39~76岁,平均61.5岁。颅脑CT显示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 19例。出血部位:右侧基底节区30例,左侧基底节区39例。血肿破入一侧脑室13例,破入双侧脑室24例。临床表现:69例中伴意识障碍57例(82.6%),其中浅昏迷29例,中昏迷20,深度昏迷8例;一侧瞳孔散大32例,双侧瞳孔散大3例;偏瘫69例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):>12分18例,8~11分32例,
1.2 治疗方法 69例患者均在发病2~12 h内行额颞开颅经外侧裂、岛叶入路血肿清除术。皮切口,切口低达颧弓中点。翻骨瓣并咬除部分蝶骨嵴,剥开侧裂池蛛网膜,注意保护侧裂血管,暴露岛叶,切开后深入约1 cm可进入血肿腔,轻柔牵开皮质,清除血肿凝块并彻底止血,冲洗干净后,放置引流管一枚。根据病情需要行颞肌下减压并决定是否去除骨瓣。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术45例,其余患者行颞肌下减压术。对于出血破入脑室形成铸形者同时行双侧脑室置管引流术。
2 结果
全部患者均经额颞开颅血肿清除术,效果满意。除1例出血量大、术后12 h死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒8例,意识朦胧13例,浅昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手术后1个月功能恢复(采用日常生活能力(ALD[1])分级:Ⅰ级为恢复日常生活自理 ;Ⅱ级为部分恢复生活自理;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态)至Ⅰ~Ⅱ级19例,Ⅲ~Ⅳ级37例,Ⅴ级7例,死亡5例(7.4%)。其中术后12 h脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡2例,并发症死亡2例。
3 讨论
高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法,精细的手术技巧及术后并发症的防治。
3.1 手术时机 以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大 ,手术应在24 h后进行。近年来研究表明,脑出血发病20~30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6~7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24 h达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)[1,2],随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术 ,清除血肿,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环。本组69例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为7.4%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好。本组7例脑出血3 h内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。
3.2 手术方式 分为开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。CT定向穿刺血肿引流术对脑组织损伤小,出血少,对不能耐受开颅手术的危重患者能争取抢救时间,但存在颅内压降低不明显,清除血肿不彻底,患者昏迷时间偏长,恢复慢,并发症多等缺点[3]。微创小骨窗开颅血肿清除术血肿清除完全,止血彻底,显微镜直视下操作,能够迅速解除压迫,减轻继发性脑损伤,有利于术后脑组织功能恢复,且恢复时间也相对缩短[5]。王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用[1,4]。本组有2例行穿刺吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显 、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手术病死率为44%[5]。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术[6]。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右[1]。本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%。故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术。
3.3 开颅血肿清除术应注意 额颞开颅入路采用发际内弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢状线外侧2~3 cm发际前缘,切口两端边线需满足眶外侧缘暴露。切口下端一般不超过颧弓水平,以免损伤面神经主干(颧弓下方1 cm);且应尽量靠近耳屏,避免损伤面神经额支。颞浅动脉可以手指触摸,神经与血管伴行,避开了血管,也就减少了神经的损伤。操作要点:额颞开颅入路对角度的要求较高,术中头位需要头架固定:头后仰20°,颈部略高,面部转向对侧30°~45°头位固定的原则是置额颧缝于最高点。这样可以方便术者在术中进行额颞两个方向的调整。额颞开颅入路的深部暴露受蝶骨嵴的影响较大,而蝶骨嵴的方向取决于头的位置。面部向对侧转动的角度越大,前颅窝底的暴露越直接,转动角度越小,向后颈窝的暴露则相对容易。的摆放突出颧部,而顶部偏低,则是希望借助脑部的重力作用,方便颅底的暴露。它的优点是额颞开颅经侧裂入路行基底核血肿清除术,最大程度利用了大脑的生理结构 。高血压基底核出血以豆纹动脉出血最常见,此入路暴露良好,最易发现和处置相应位置的活动出血。采用显微手术可有效避免对侧裂血管的骚扰,避免侧裂静脉的手术损伤。对已发生脑疝的患者,同时行颞肌下减压术可达到充分的减压目的。术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症。
3.4 术后并发症 高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有:术后颅内压升高、颅内出血、静脉回流受阻、脑水肿、肺感染、肾功不全、消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。术后颅内压升高原因为二氧化碳(CO2)潴留。术后颅内出血是脑手术后最危险的并发症,多发生在术后24~48 h内,意识是判断病情变化发展的重要标志,术后出血主要原因是术中止血不彻底。静脉回流受阻也会引起颅内压升高。脑水肿多发生于术后2~3 d,一般要持续1周,要及时应用脱水药。对于高血压脑出血手术后昏迷,通气障碍患者早期行气管切开术,预防肺部感染,以免加重脑水肿。本组气管切开41例,肺部感染38例。发生肺部感染者,要进行痰培养,给予有效抗生素,翻身拍背、雾化吸入,避免引起MOF。高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后应注意肾功能的监测和尿量的观察,预防肾功能衰竭的发生。本组尿素氮(BUN)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物。消化道出血是另一常见的并发症,王诚等报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),一般发生在脑出血后数小时至1周前后。术后早期预防性应用H2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率。
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关键词： 颅内动脉瘤；不同手术方法；术中配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0135-01
颅内动脉瘤是动脉上的异常膨出部分，是发生蛛网膜下腔出血最常见的原因。颅内动脉瘤的最佳方法是把动脉瘤排除于血液循环之外，使之免于再破裂，同时又保持载瘤动脉的通畅，防止发生脑缺血[1]。我院自2011年6月至2013年6月行颅内动脉瘤夹闭术26例手术护理配合分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者共26例，男20例，女16例；年龄43～69岁，平均53岁。大脑中动脉瘤12例，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤5例，大脑前动脉瘤2例，颈内动脉瘤1例。均以头痛、恶心、呕吐为首发症状。经螺旋CT三维血管成象和脑血管造影检查诊断为颅内动脉瘤并明确了病变部位。
1.2方法：上自动牵开器、显微镜，用动脉瘤针、剥离刀、显微剪等分离，显露动脉瘤。分离出瘤颈的近、远侧壁后，选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。若动脉瘤巨大，瘤夹夹闭不全，可上多个瘤夹或切开动脉瘤壁，取出瘤栓，离断大部分瘤体。经严格止血后，逐层关颅，方法同开颅术。
2护理配合
2.1麻醉方式：全麻，气管内插管。复杂性或难治性动脉瘤可加用亚低温麻醉。
2.2手术：仰卧位，患侧肩下垫一小枕，头向对侧倾斜30°～45°，头架固定，上半身略抬高。
2.3手术物品准备 器械：开颅器械，显微器械，单、双极电凝，喷水双极电凝镊，头架及多功能头架，电钻，小磨钻，动脉瘤夹，2套吸引管，动脉瘤针，剥离刀。敷料：敷料包、颈单、手术衣。特殊物品：准备显微持针器、显微剪刀、显微镊、显微持针器、微型剥离子、微型钩子、神经剥离子、7"0"无损伤缝线、3"0"可吸收线、8～9"0"的血管缝线。还有施夹钳、各类动脉瘤夹、临时阻断夹、可调节吸引器管、多普勒血流测定仪、两路吸引器及罂粟碱溶液[2]。
2.4手术的主要步骤与护理配合：
2.4.1检查手术所需的一切用物，提前30分钟洗手，整理器械，装好双极电凝的自动冲水装置。
2.4.2协助术者上头架。按手术部位，先在头部用龙胆紫做切口标记，2%碘酒固定，用小纱条塞住患侧耳朵的外耳道。
2.4.3手术野常规消毒、铺巾。先用中单铺在患者头下，然后于切口四周铺4条无菌巾，贴切口膜，再铺中单、锦包布、大孔被。
2.4.4用45 cm×45 cm的切口膜，在切口下做一长形袋子，切口内的血和液体都流入袋内。洗手护士装好器械筒、抽吸器和电凝。
2.4.5切开皮肤、皮下、帽状腱膜，备干纱垫拭血，皮瓣用头皮夹止血，然后用骨衣分离器沿颅骨切口将皮瓣推开，头皮钩拉开皮瓣，头皮钩上的橡皮圈用组织钳固定在大孔被上，充分显露手术野。皮瓣用盐水纱布覆盖。
2.4.6剪开脑膜时，辅助护士协助开放已留置的腰穿引流，放出脑脊液，进一步降低颅内压，有利于手术野暴露，同时换上可调节吸引器，由主刀控制吸力大小。
2.4.7辅助护士协助安放手术显微镜，在手术显微镜下经蛛网膜下隙游离动脉瘤。在外侧裂浅静脉的额叶侧，用小号尖头刀切开蛛网膜，用微型剥离子、微型钝头钩子、小枪剪和弹簧剪逐步进行剥离[3]。当侧裂完全开放后，用蛇形拉钩将额和颞叶轻轻拉开，脑压板下要垫脑棉以保护脑组织。
2.4.8分离和暴露动脉瘤：解剖动脉瘤前应先暴露其供血和回流的血管和神经结构并加以保护。游离载瘤动脉的近端和远端，然后暴露瘤颈，最后才暴露瘤体。用微型钝头钩子，微型剥离子分离瘤颈，探出一个通道，利于动脉夹通过。
2.4.9夹闭动脉瘤：辅助护士协助将双极电凝功率调小。当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可在低电流下用双极电凝镊将瘤颈电烙变细，然后再夹闭。当动脉瘤粘连较严重，瘤壁较薄时，可暂时阻断载瘤动脉，然后再夹闭。瘤体较大时，可先用注射器抽吸瘤体血液，等瘤体缩小后再行夹闭。对巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤可先行血管重建术（搭桥），用显微器械8或9"0"号血管缝线缝合，以减少载瘤动脉结扎引起的脑缺血并发症，建立良好的侧支循环。根据需要选择合适的动脉夹，传递时动脉瘤夹要沾水，然后由洗手护士握住施夹钳的颈部传递。张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓慢夹闭。瘤颈夹闭后，应检查动脉夹的位置是否满意[4]。如动脉夹位置不满意应取下重放，直至满意。用多普勒超声探测血流，证实载瘤动脉通畅。
2.4.10用含3%罂粟碱溶液的小棉片湿敷载瘤动脉5 min，解除血管痉挛。用不同规格的止血纱布、明胶海绵、脑棉妥善止血。用含庆大霉素溶液的生理盐水清洁手术野。清点棉片、缝针、器械。
2.4.11按常规关颅，辅助护士协助拨出留置腰穿装置，并用小敷贴覆盖穿刺点。
3护理要点
手术危险，易大出血，需备好血液回收系统及2套吸引器。按照动脉瘤的大小，备好各种型号的瘤夹，并需备好血管吻合的器械及血管显微器械。术前备好各种止血物品及血管缝线，如骨蜡、止血纱布、胶原蛋白海绵、吸收性明胶海绵，4-0血管缝线、5-0血管缝线等。开颅前，降低颅内压，可按医嘱静脉快速点滴20%甘露醇250ml，地塞米松10mg。术中保持输液通畅，密切观察生命体征的变化。随时做好抢救患者的准备。术前腰穿，导尿等操作应在全麻后进行，避免刺激患者诱发动脉瘤的破裂出血。留置腰穿时，应注意腰穿位置的安全性，腰穿开放。放脑脊液必须在硬脑膜剪开时，切忌过早放脑脊液。引流脑积液应观察色泽、滴速等情况，术中应保持静脉通路的畅通，注意出血量和尿量。解剖蛛网膜时，要避免钝性解剖，以免牵拉而诱发动脉瘤破裂出血。动脉瘤夹闭时，2种持夹器要分清楚，动脉瘤夹和临时阻断夹需分开放置，以免术时混淆而延误时间。整个夹闭过程中要准备好临时阻断夹备用，以防动脉瘤破裂出血。夹上临时阻断夹后应立即记时，一般≤15 min，以免过度夹闭产生脑缺血等不良反应。使用双极时，应保持双极电凝镊的清洁，及时用湿的盐水纱布擦拭，以免镊尖粘连，影响手术操作。
设立专用的登记本，每次使用动脉瘤夹前后需检查，使用后及时补足。因为动脉瘤夹属于植入性物品，所以每次使用后应将其外标签贴于手术护理单及植入性物品单上，以避免不必要的纠纷。
参考文献
[1]段国升，朱 诚，主编.神经外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004.330-350.
[2] 游潮， 郭付有， 蔡博文， 等. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志， 2004， 20（3）： 250-252.
关键词：进展性颅脑损伤；护理要点；个性化护理
颅脑损伤是比较常见的一种神经外科疾病，具有较高的发病率，在全身损伤中，约占20%左右，主要指的是脑挫裂伤、颅脑血肿或者脑干损伤[1]。通常情况下，临床上将颅脑损伤分为四种类型，分别是特重型、重型、中型以及轻型，其中病情呈现出加重趋势的颅脑损伤又被称之为进展性颅脑损伤，由于颅脑损伤患者具有并发症多、免疫功能低下、昏迷时间长以及病情严重等特点，并且肢体功能存在明显障碍，病情发展比较迅速。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年2月～12月我院收治的进展性颅脑损伤患者40例为研究对象，14例为女性，26例为男性，年龄12～73岁，平均年龄为（39.2±6.3）岁，其中25例为中型进展为重、特型，15例为轻型进展为中、重型。受伤原因：10例为高处坠落伤，9例为酒后外伤，4例为打击伤，10例为车祸伤，7例为跌伤。所有患者入院后，均及时接受手术治疗，其中10例为双侧开颅手术，30例为单侧开颅手术，21例开颅手术后带气管导管回病房，术后24h，14例拔出气管导管，5例切管切开，22例上尿管，10例上胃管。
1.2方法
1.2.1一般护理 术后6h，密切观察患者的病情和生命体征变化，并将患者的意识状况作为基本依据，对患者进行头颅CT复查，并决定是否给予患者饮食，合理安排患者的，将患者的头部抬高，约15°～30°，促进头部血液回流，缓解脑肿胀和脑水肿，使颅内压降低。同时，加强患者的呼吸道护理，使气道保持通畅，对于血压正常的患者，应该运用甘露醇对患者进行快速输注，并控制好其它液体的输注速度，对于情绪比较烦躁的患者，应该给予针对性镇静措施。
1.2.2管道护理 对于留置导尿管的患者，治疗期间，护理人员要每天对尿袋进行更换，尤其是尿道外口一定要做好消毒工作，大便后，及时对患者的会进行清洗；避免患者在意识障碍的情况下对尿管进行牵扯，从而导致尿道损伤。对于导尿管留置时间较长的患者，应该定时开放，尽量避免膀胱过度充盈使患者产生烦躁不安的情绪，而对医生正确判断患者病情造成影响，严重的情况下，甚至会导致膀胱出血[2]。鼻饲的过程中，应该尽量将床头抬高，约15°～30°，时间通常控制在30min左右，避免食物反流。每天完成鼻饲后，应该用生理盐水对鼻饲管进行冲洗，避免食物残渣对鼻饲管造成堵塞。对于一些存在发热倾向的患者，应该尽早将深静脉导管拔除，降低出现并发症的几率。
1.2.3观察呼吸神志瞳孔 治疗期间，护理人员要定期对病房进行巡视，如果发现患者的神志瞳孔出现明显变化，及时查看患者的病情。如果发现患者小便失禁或者出现明显的鼾声呼吸，就算能够唤醒患者，依然表明患者存在明显的意识障碍。颅脑损伤后早期，尤其是6h内，颅内出血还没有保持稳定，病情发展迅速，所以在此期间，护理人员一定要密切观察患者的瞳孔变化，10min/次，对于单侧瞳孔变大的患者，则表明已经形成脑疝，采取针对性治疗措施。
1.2.4观察生命体征 通常轻型颅脑损伤患者的生命体征比较稳定，但是，一旦出现呼吸变慢、血压升高以及心率下降等症状时，则表明患者的病情呈现出进一步加重的趋势[3]。如果患者的血压突然大幅度下降或者持续上升，则应该考虑合并其它脏器损伤，应该立刻通知医生。护理人员一定要密切观察患者的生命体征变化，并根据患者的症状，及时给予针对性护理措施，对于体温较高的患者，通常采取物理降温措施，比如冰枕、冰敷、冰帽以及冰毯等，对于病情比较严重的患者，还可以采用输注冰盐水的降温方法，这样可以将体温迅速降低，使耗氧量降低，缓解脑水肿症状，对脑细胞进行保护。
1.2.5消化道出血护理 一些重型颅脑损伤患者往往合并有消化道出血，如果发现患者出现黑便或者呕血症状时，应该及时给予胃肠减压管，对胃内容物进行负压吸引，同时对胃内容物颜色进行密切观察，控制好消化道出血病情后，再给予鼻饲饮食。
1.2.6个性化护理 通常个性化护理主要包括以下几方面内容：①躁动护理。对于情绪明显躁动的患者，护理人员一定要制定针对性护理措施，确定是颅脑损伤加重还是意识障碍导致的，并且密切关注患者病情变化，并及时采取镇静措施，安抚患者情绪；②四肢护理。由于颅脑损伤患者大多存在肢体障碍，所以护理人员一定要加强四肢护理，尤其是长时间处于昏迷状态的患者，应该帮助患者进行被动关节运动，避免肌肉萎缩和关节僵硬；对于血脂高、肥胖以及年龄大的患者，要定时按摩患者的肌肉，避免形成深静脉血栓；对于意识清醒的瘫痪患者，要帮助患者进行主动训练，尽早恢复肢体功能。
2结果
经过一段时间的治疗与护理，按照GOS分级，30例恢复良好，6例中残，3例重残，1例植物生存，无1例患者死亡。
3讨论
近年颅脑损伤在我国的发病率呈现出逐年上升的趋势[4]。临床上在对颅脑损伤患者进行治疗时，护理作为其中的一个组成部分，在一定程度上与治疗效果的提高有着密不可分的联系[5]。由于颅脑损伤患者的病情变化快、并发症多、预后差，所以护理人员一定要密切关注患者的病情和生命体征变化，加强并发症护理，重视心理护理，提高患者的治疗依从性，降低并发症发生率，从而确保治疗效果。本研究，无1例患者死亡，所有患者均顺利完成治疗。由此可见，：临床上在对进展性颅脑损伤患者进行治疗时，应该将患者的实际病情作为基本出发点，制定个性化护理措施，不仅可以提高治疗效果，还能降低并发症发生率。
参考文献：
[1]万丽亚.进展性颅脑损伤患者的护理要点及个性化护理体会[J].中国医药指南，2013，17（9）：757-758.
[2]侯军华.重症颅脑损伤患者的护理体会[J].基层医学论坛，2013，27（12）：3663-3664.
[3]赵海平.156例重度颅脑损伤患者的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2014，12（5）：127-128.
