时间：2023-09-04 16:30:31
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由这一研究，提出了“医老”问题，即老龄群体疾病的预防、医疗、护理及康复一体化的设计与服务。虽然老年人是最需要医疗健康机构的人群之一，但是专业化、专门化的老年医学机构在中国的城市中还鲜见身影。
按照居家养老的原则，与强调养老院数量相比，老年医学机构为代表的配套体系建设显然更具有现实性。
“健康老龄化发展的战略研究”总负责人，中国工程院院士、复旦大学上海医学院教授闻玉梅在接受《望东方周刊》专访时强调，老年医学问题既涉及老年人自身、家庭，也会影响整个社会和国家。
她还提醒，除了政府投入，企业也可以在老年医学产业的发展中占有一席之地。
老年患病人群将消耗改革红利
《望东方周刊》：你们为什么要开展“医老”的研究？
闻玉梅：我们国家的老龄化不可避免。长三角特别是上海进入老龄化最快，最近公布的数据显示，上海27%以上都是60岁以上的老人，社会未富先老。
为应对老龄化，国家采取了很多措施，如社会保障、补贴、投建老年护理院等方面，这些投入主要集中在养老。
我们认为，仅仅养老是不够的，还要重视“医老”。根据第四次国家卫生服务调查报告，我国老年人将近一半处在患病、带病的状态，近三分之一老人长期活动受限，14.1%的城市老年人生活起居需要照顾。这些耗费了社会、家庭大量的人力、物力、财力。
我个人的观点是，“医老”是基础，“医老”搞好了，养老问题将有所缓解。一些发达国家也有老龄化问题，但他们有较好的医疗保障体系。而我国医保制度还不成熟，提倡“医老”，就显得十分必要，这将大大减轻国家、社会、家庭的负担。
《望东方周刊》：老年医学问题如不及时解决，对社会有什么影响？
闻玉梅：老年群体多患慢性病，病程长、难以治愈，这占用了大多数的医疗资源。仅以2002年的数据，我国约10%的65岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用。
我国60岁及以上人群高血压患病率为72.4%，明显高出其他年龄段人群的高血压患病水平；老年痴呆患者的增长速度也是发达国家的3倍，到2006年约有500万患者，每年新发病例30万。2010年全球用于痴呆的费用高达6010亿美元，占到全球GDP的1%。
所以，如不及早、全面地推进老年医学，进行有效的预防、诊治与转化型科研，大量患病老年人群的治疗费用将显著消耗我国改革的红利。这不仅是导致我国经济负增长的要素，还会给患者及家庭带来经济、精神的严重负担，最终不可避免会影响社会的稳定与和谐。
老年科迟早要单列出来
《望东方周刊》：老年医疗与其他传统医疗有什么不同？
闻玉梅：老年人常常同时患有多种疾病，而且比较虚弱，住院时特别容易感染医院的细菌和病毒。
我一个学医的好朋友，比我年纪还大，摔了一跤，家里要送他去医院检查。他扳住门死活也不愿意，后来勉强被送去了。几天后在医院细菌感染，医院内细菌多，且多数是耐药菌，老人抵抗力又低，没过几天肺部感染。感染后使用抗生素，因老人肾功能较差，导致肾功能衰竭，不久去世了。本来只是骨折，住院后急转而下，现在人也没了，钱也用了，家属还十分内疚。
其实医院细菌监测、消毒，对老年病房更严格一些，完全是可以做到的。
所以发展老年医学必须强调老年医学学科的发展。我常常这样比喻，以前儿科和内科在一起，后来发现儿科的生理、疾病的病理、儿童的代谢、采用的药物剂量和种类、治疗方法等等都与成人不同，所以把儿科分了出来。
要前瞻性地看老年科的设置与发展，这么多老年人不容忽视。现在没有重视起来，若干年后老年科迟早要单列出来的。
《望东方周刊》：我国的老年医疗处于什么样的水平？
闻玉梅：我国的老年医疗还处于起步阶段，缺乏一个完整的老年医学科。多数医院老年医学科基本上局限于干部保健，看病的人也比较少，无法实现群体性的预防及治疗功能。
我们希望更多的老年群体都能得到合理的预防、保健、治疗、康复。“医老”应该前移到预防，下移到基层。现在的社区卫生院、家庭医生，都应当进行老年医学的培训。所以在现有医疗体系下，要有老年医学的发展。
“医老”、养老应该有国家层面的统一领导或协调机构，钱、人、物应有综合管理。“养老”和“医老”的管理现在多元化，民政部门、人保部门、卫生部门、发改委等等都在管。培养护理人员、建床位，钱花了很多，却往往因各个部门之间缺少协调机制，出现了多头管理，有的越位，有的缺位。现在艾滋病还有一个统一的协调机构，养老、“医老”完全有必要统一领导，顶层设计、提高效率，以取得事半功倍的效果。
护士都不愿意做老年医学
《望东方周刊》：据你们调研，上海服务老年医疗的医院和科室有多少？老年科的医护人员多吗？
闻玉梅：上海的老年医疗机构资源少，需求太多，难以满足。到2012年底，上海有5家老年专科医院，当年住院的有16643人次，床位周转非常慢，远远无法满足需求。上海市43家三级医院，有22家设立了老年科。
现在很少人愿意在老年医学科工作，它没有独立的培养、晋升体系，大家都愿意去心脏科、肾脏科、血液科等等这些开刀的科室。
按现有的职称评价体系，老年医学科的医生因为看来工作比较普通，成果不突出，在现有的竞争体制中难以晋升。实际上，老年科观察老年人的疾病特点，更需要广博的医学基础知识、细致的观察与关心。也需要科研，国外像抗衰老、老年免疫，都是高层次的科研。
包括护士，手术室的护士钱最多，老年医学的护士谁也不愿意做。我们调查过，摔跤、走失，这些责任重大，是医护人员最怕的。
老龄化在中外都是普遍的问题，中国尤其严重，国家要让老年医疗的护士们看到今后的发展。老年护理工作十分辛苦，上海的护工都是江西、山东、安徽等地方招来的，招聘非常难。对于护工应当也有培训、也有资质。社会急需这样的人才，做得好的，解决户籍问题，哪怕逐步放宽，让他们看到有前途，得到尊重。
国家应该看到这些，需要出台政策，使老年医学成为独立学科。有与老年医学相适应的考核晋升体系，包括老年医学的临床、护理、预防、检验以及不同层次的科研。
《望东方周刊》：高校设置老年医学学科的多吗？老年医学科研能力如何？
闻玉梅：目前设置老年医学学科的高校很少，刚刚起步，很少受到重视。老年医学教育也相对滞后，我们自己有个博士点，但还没有真正根据需求建立起来。
老年医学的基础、临床研究，无论医院或社区，通常均以研究某一种、某一类疾病为目标，忽略了老年人同时患有多种疾病的本质。同时还存在抽样不适、样本量偏小、不同单位间重复进行等多种问题。
我国缺乏有价值的研究论文，至今尚未在国际权威杂志发表老年医学的重要论文。因此需要有关方面列为重大项目，提供必要的科研经费，改变目前“小打小闹”的分散型研究。
《望东方周刊》：我国老年医学科要有所作为，必须靠科学研究，老年科研该怎么做？
闻玉梅：老年医学具有综合性的特点，需要针对老年群体疾病在预防、诊断、治疗、护理、康复等方面设立不同层次的科研计划，既要有研究基因、分子等的高水平科研项目，也要有一般群体性的调查项目，并给予资金支持。
我们这次调研发现：20岁至40岁的人群，患糖尿病的比例较高，高血压的排名还比较靠后；40岁至60岁人群里，高血压跑到了第二位；60岁以上人群中，高血压排到第一位了。这些是怎么回事？该如何预防高血压？等等，都需要用科研去论证，进而向公众大力地宣传。这些科研可能无法发表于高端的医学杂志上，却是极有价值的。
“学区房”向“医区房”转化的新动向
《望东方周刊》：企业的力量可以推动老年医学的发展吗？
闻玉梅：企业都想赚大钱，对进入新兴行业比较谨慎，所以现在对健康老龄化产业的投入较少，还有一些是没有资质，却在忽悠老百姓的。但不可忽视的是，未来这会是一个经济增长点，企业可以将其列入战略考虑。
目前少数房产开发商已将老年公寓与老年保健相结合，在建造老年公寓时免费为社区卫生服务站建造房屋，支持他们与三级医院结盟，出现了“学区房”向“医区房”转化的新动向。
健康老龄化要发展相应的企业。保健品多，钱也花了不少，却鱼龙混杂。要有个评估，制定准入标准与资质认定，定期考核，给以税收减免的政策，这样愿意做的企业可以形成品牌效应。
老年人的药也没人做，现在好多药瓶上都写着“老年人慎用”。老年人肾脏功能较差，用药与年轻人不同。华东医院院长对我说，他们把一片药掰成8片给老年人用。
老年人的疫苗，效果到底怎样？进口的是不是我国老年人需要的？都需要研究。
这些都是些实在的问题，也是可以拉动内需的新兴产业。做好了，对养老医老是省钱的，企业是赚钱的，老百姓钱也花到刀刃上，不被蒙蔽。
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
1人文医学技能培养的重要性和必要性
住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。
老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。
2老年医学科进行人文医学培养的方法
2.1住院医师培训前的基本特点
住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。
2.2老年医学科人文医学培养内容
老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。
2.3具体教学与实践方法
对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。
首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通
然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。
最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。
3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法
关于人文医学技能考核的方法，可采用客观与主观两方面进行。客观的方法，可请临床医师选取典型病历，如胰腺癌晚期伴多发转移，与患者及家属商议进一步诊疗方案，为考试题目，由经过统一培训的考官，对每名住院医师进行一对一的人文医学技能考核，每名考生的考核时间可设置8一10分钟。考核流程为学生阅读病历摘要，由考官扮演患者或家属，被考核的住院医师为其主管医师，进行病情交流，运用所学的人文医学技能知识评估其生理、心理、灵性三个层面的状态，建立良好的医患关系，商议进一步的诊疗方案，达成一致的治疗意见。评估项目分为:医患关系建立、告知患者谈话目的、表达共情、对待“患者”反馈、达成一致意见。主观的评价方法可考虑问卷调查法，为住院医师自评问卷，询问住院医师对在老年医学科进行的人文医学技能培养的感兴趣程度、实际沟通能力、人文医学技能提高与否、对待终末期患者能力、愿意接受进一步人文医学技能培养等。客观与主观的评价方法均在人文技能培训结束后一周内统一进行。
增龄使得机体内环境改变，肝肾功能下降，导致药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄及药物的反应发生一系列变化，容易造成药物蓄积中毒，药物的不良反应发生率增高。
同时，由于老年人常有多种慢性疾病共存，往往同时服用多种药物，且用药时间长、剂量大，药物相互作用复杂，容易产生药物不良反应。因此，老年医学的一个重要问题就是多重用药，如何合理用药、制定科学的多重用药方案，已经成为临床医师和药师研究的热点。
老年人多重用药需重视
目前，对多重用药还没有公认的定义，欧洲和美国研究分别根据药物种类、药物应用是否属于临床需要来定义多重用药。多重用药通常是指患者接受药物治疗时使用了潜在的不适当药物或者同时服用了6种及以上的药物。
多重用药在老年人中非常普遍，很多老年病人由于多病共存，一方面需要接受多种药物治疗。另一方面，多重用药存在着过度或不适当用药风险，导致药物不良反应增加，极可能引起在常规药物治疗初期时不易发现的药源性疾病。
据研究表明，两种药物联合使用，其相互作用发生的风险为6%；5种药物联合使用，其相互作用发生的风险为50%；同时接受6种以上药物者，其药物不良反应发生率可达60%；8种以上药物联用，不良反应发生的风险为100%。另外，多重用药也大大增加了服药错误的几率。因此，不适当的多重用药，严重危害了老年患者的生活质量和健康，同时也增加了患者的经济负担，浪费了社会的医疗资源。
如何应对老年人多重用药
由于老年人个体差异大，很难制定统一的用药标准，老年患者合理用药应关注多方面的因素。临床工作中，老年患者的用药管理要考虑老年人独特的生理、病理和药理因素，遵循下列原则：
1.详细评估老年人的病史及基本资料，了解其既往病历及用药史，包括疾病诊断、病况评估、目前是否用药、药物反应及不良反应等。
2.明确诊断前，应避免用药（感染除外），充分重视非药物疗法。生活方式、饮食习惯的改变及适当运动等在某些情况下是可以替代药物治疗的。
3.开处新药前，应仔细评估是否有潜在的影响疗效的疾病，如肝肾功能异常，或会受治疗药物影响的疾病；同时，应常规核查患者的现有用药，尽可能减少用药种数。有多种临床问题时，要抓住主要矛盾，根据临床情况调整治疗用药。
4.需要长期服用的药物，应选用相对安全且适合老年人服用的药物。药物种类及每日服用次数，尽量减至最低，服药的时程尽量简单，尽量避免不同用法，以使老年人容易遵循及家属容易协助用药。
5.要充分了解药物的不良反应，并告知患者及其家属。关注新开的药物与现用药物之间的潜在相互作用，如协同叠加作用，避免用一种药物去治疗另一种药物引起的不良反应，而致用药越来越多，产生“处方瀑布”。对于一些治疗窗较窄，危险系数较高的药品，合并用药时更应谨慎，注意监测血药浓度。
6.定期或常规的检查病人用药的规则性、疗效及不良反应。
7.完整保留患者的用药记录和管理记录。这利于其他医生、患者及其家属全面了解患者的用药史，也利于定期核查用药。
【摘要】人的寿命普遍延长，人口的分布结构发生了改变，老年人占的比例逐年增加，对老年人的口腔保健也越来越受到重视，老年口腔医学成为一门新兴的学科，它不但研究口腔组织的衰老过程和特点，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、临床表现，诊断治疗及预防。根据老年人的各种特点，采取不同于青壮年人的措施，进行安全有效的治疗。充分考虑患者的全身状况及年龄，不能求全，应集中解决最主要的矛盾。治疗方案不应太复杂，以减少患者就珍数。对高龄老人的治疗方案以保守治疗为主，每次就诊，治疗处理的时间不应太长，尽量选择简单有效的治疗方法。在解决了患者的主诉症状后，应对患者的口腔进行全面的检查，对非主诉的口腔疾病也应适当处理，使患者经过本疗程后，口腔健康状况能在相当长的一段时间内保持稳定。
【关键词】老年口腔疾病；治疗；保健
老年口腔医学是一门新兴的学科，是老年医学的一个组成部分，又是口腔医学的一个新的学科。它不但研究口腔组织的衰老过程和特点，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、临床表现，诊断治疗及预防。近年来，老年口腔医学已发展成为一个独立的学科，而且越来越受到重视。
1 重视老年口腔的原因
1.1 人口老龄化
人的寿命普遍延长，人口的分布结构发生了改变，老年人占的比例逐年增加，全世界60岁老年人已超过6亿。我国60岁以上的老年人也超过了1.2亿，据2008年瑞安市经统计局数据我市60岁以上的老年人为142462人次，而且正在逐年增加，对老年人的口腔保健也越来越受到重视。
1.2 口腔痰病成为老年人的常见病和多发病
特别是氟化物在全球的广泛应用及各种口腔保健措施的普及，儿童及成年人的口腔疾病明显下降。而老年人的口腔疾病仍有上升的趋势。老年人占人口的比例虽然不高，但在牙科就诊的比例却有上升，牙科工作者从市场角度认识到老年人群在口腔治疗需求方面很大潜力。所以许多牙医已把重点转向老年牙科学的研究及实践，以满足这一人群的特殊需求。
1.3 口腔医疗技术的发展
随着口腔医疗技术的发展，老年人无牙颌的比例也逐年下降，而存留的自然牙明显增加，老年人自然牙的存留，使之有机会经历增龄性的改变，使治疗更为复杂而有其特点，加上老年人的身体状况心理状态与青壮年不同，所以对老年人的治疗必须具有老年口腔医学的知识和经验。
2 对老年口腔患者的一般治疗原则
随着年龄的增加，老年人除口腔组织产生各种增龄性的改变外，全身各器官也都相应产生衰老的改变，其生理功能及适应性减退，心理状态也有不同程度的变化。老年人还常伴有多种慢性疾病，服用多种药物。以上情况均可影响口腔疾病的诊断、治疗和预防。这就需要医师必须掌握老年人的各种特点，采取不同于青壮年人的措施，进行安全有效的治疗。
2.1 尊重人格，加强沟通
老年人应受到社会尊重，不论其职位高低都应一视同仁，在候诊和治疗过程中给予适当的照顾和提供方便。老年人对口腔疾病的治疗常有紧张情绪，甚至有恐惧心理。和蔼、亲切、耐心的服务态度至关重要。有些老年人特别是高龄老年人对事物的理解较慢。医师对病情及治疗方案要进行耐心的解释。
老年人听力差，说话时要尽量清楚、缓陵。由浅入深并适当应用形象比喻，以征得患者对治疗的理解和同意。如有几种不同的治疗方案，应尽量详细阐明不同方案的优缺点，以供患者选择。老年人说话常重复，有时含混不清，需有耐心，认真听取患者意见并解答患者提出的问题。
2.2 确定方案，注重细节
治疗方案的确定，要充分考虑患者的全身状况及年龄。不能求全，应集中解决最主要的矛盾。治疗方案不应太复杂，以减少患者就珍数。对高龄老人的治疗方案以保守治疗为主，每次就诊，治疗处理的时间不应太长，尽量选择简单有效的治疗方法。
在解决了患者的主诉症状后，应对患者的口腔进行全面的检查，对非主诉的口腔疾病也应适当处理，使患者经过本疗程后，口腔健康状况能在相当长的一段时间内保持稳定。在检查治疗过程中，操作应尽量轻柔，叩诊时应由轻至重，冷热刺激试验要适可而止，避免激惹患牙，无痛操作至关重要，凡估计会产生疼痛的治疗和处理，如磨牙，开髓等，均应给予有效的麻醉。
同时在治疗前应详细了解患者全身情况，是否伴有慢性疾病，特别注意心脑血管系统疾病，肝肾功能及出血性倾向，还应问及最近服药情况。如有严重疾病，可请有关科室会诊。治疗方案应以恢复其功能为主，但也不能因为是老年人而忽略美容方面的考虑。有一个相对独立的老年人口腔门诊室，以方便老年人患者。诊室内设有心电监测、电压仪及常用抢救药品，为保证患者安全。对有些高龄卧床的患者进行治疗，可准备手提式牙科治疗机及诊箱，以便进行床旁治疗。
2.3 提倡对特殊群体的治疗乖保健
由于现行神经内外科医学技术及相关学科技术飞速发展，对一些老年高危疾病的救治成功率提高很快，但致残率同时也是不断提升。卧床、行动不便的老年人在人口中所占比例逐渐增多，这些人的口腔疾病都应条件限制得不到应有的治疗。由全身其他疾病所带来的行动不便，很难到医院去进行口腔医疗，而口腔健康状况不良，严重影响了他们的生活质量和寿命。
国外对这部分人群非常重视：从社会学、心理学、到具体的实施方案等各方面都进行了比较深入的研究，在日常我们所开展口腔治疗还没能引起重视，随着目前医疗卫生体制的改革，市场经济观念的引入，估计在新世纪中可能成为一个热点，是潜在的市场，会出现一批专门从事这项工作的专业人员。根据目前所开发的手提设备；简易的治疗台多种多样，也有专门的口腔治疗车，便开展院外治疗。
冠心病是一种老年人常见的心血管疾病,由冠状动脉管腔狭窄或阻塞,发生冠脉循环障碍,引起心肌氧供需之间不平衡而致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病,是目前世界范围内危害最大的心脏病,也是目前我国成人心脏病住院和死亡的第一位原因。随着生活水平的提高,生活方式的改变,医疗条件、卫生环境的改善,人们的平均寿命得以延长;现代诊断技术的普及和提高使冠心病的检出率也随之增高,严重影响着患者的劳动能力和身心健康。伴随着医学的发展及对冠心病有关知识的普及逐渐深入,提高老年冠心病的护理水平,延缓病情发展,提高生活质量,降低死亡率具有重要的意义,因此对于护理工作的要求也随之提高,主要表现在以下几个方面。
1危险期护理严密观察病情变化
如生命体征、瞳孔、神志、疼痛性质及持续时间,做好详细记录。根据病情需要给予24h心电监护,积极氧疗,准确记录24h出入量,注意患者是否出现电解质紊乱,做好口腔护理,做到及早发现、及时处理,使病人安全度过危险期。
2休息与活动的护理
冠心病发作患有急性心梗时,要嘱患者及家属注意,此期患者需绝对卧床休息,发病后两周内各种活动由护理人员协助进行。发病后两周无特殊情况,病情稳定,可适当在床上轻微活动,卧床休息不应低于4周,同时做好皮肤护理,以免发生褥疮及其他并发症。
3饮食护理
饮食宜少食多餐,食物要清淡、利于通便。给予低脂高维生素饮食,少糖少盐,限制总热量,切勿饱食,因饱食后胃部胀满,可反射性引起冠状动脉痉挛,造成心肌缺血,诱发心肌梗死。同时患者应禁烟酒。
4保持大便通畅
冠心病患者应多食高纤维素易消化食物,适当饮水,适当活动,定时排便。切勿用力排便,用力排便5～10min可使冠状动脉舒张期血流下降,造成致死性心律失常。对便秘者应积极采取必要的防治措施,如应用缓泻剂等。
5心理护理
因冠心病患者尤其心绞痛发作或发生心肌梗塞时,精神紧张,焦虑持续状态,伴有垂死感,恐惧感,加之医生及家属的充分重视和告知,故患者心理护理在此时表现的尤为重要,也是冠心病护理的重要部分。
5.1焦虑状态的心理护理
由于冠心病反复发作,心律失常呈昼夜变化,患者对自己所患疾病能是否治愈常常产生焦虑心理,特别当心律失常频繁发作时,患者顾虑重重,心神不定,焦虑不安,睡眠减少,情绪低落[1]。针对这类患者,要充分了解他们的个性,讲述有关本病的知识,给予耐心疏导,稳定其情绪,使其正确理解护理要求,从焦虑状态中解脱出来,消除疑虑,自觉配合治疗和护理。
5.2紧张恐惧状态的心理护理
此型较普遍,病人往往对自己身体的状况作出过于严重的估计,在心绞痛发作或心肌梗死时,这种恐惧心理反应非常突出[2],有的患者看到抢救别的患者而紧张恐惧,有的患者看到一些抢救仪器及吸氧装置精神就紧张,促使病情加重。针对这类心态,护理人员对新入院病人,热情接待,做详细入院介绍使之尽快熟悉环境,减少对陌生环境的恐惧。经常与患者交谈,了解其心理状态,耐心、细致地回答患者提出的问题,主动介绍监护室的环境,用稳重、娴熟的操作取得患者的信任。同时,应用暗示、说服、示范、诱导等方法,让患者学会放松转移自己的注意力,消除紧张因素,使患者对医护人员产生信赖感和安全感,增强战胜疾病的信心。
6指导患者康复锻炼
遵从医生的嘱咐,教会患者掌握调节适度运动的方法,选择适合自己的运动方式以及运动的时间、频率、强度。运动量宜从轻量级开始,如轮替活动肢体、屈膝,摆动双臂,活动颈、肩关节,起坐,然后下床,靠在椅上,自己进餐,洗漱,入厕;逐渐增加活动量,以达到或接近梗死前的活动度为准,如有氧运动散步、慢跑、打太极拳等运动方式。目标心率(运动后心率)通常较休息时加快20次/min,运动时间可持续20～60min,可每日1～2次。尽量避免奔跑、跳跃,因为有时会因此引起性低血压等不良反应。高龄患者出汗反应差,因此散热也慢,故不耐热,所以在气温高时或湿度大的情况下,应暂停运动锻炼。运动前后必须有一定时间的热身期和恢复放松活动。运动应遵循循序渐进原则,长期坚持可减轻体重、降低血脂、提高心血管的机能、增强体质。有报告显示,3～6个月的运动康复锻炼可使冠心病的峰值摄氧量提高11%～36%[3]。
随着社会进步和老年医学的快速发展,老年护理工作的内容和要求会越来越多、越来越高,如人文关怀、心理护理、用药护理、饮食护理、情感护理、整体护理、多元化护理等,所以我们只有不断努力学习和充实自己,才能满足老年冠心病患者的健康需要,提供优质的老年护理,提高老年冠心病患者的生活质量,适应新时期护理工作的要求,做到医护患配合,更好地促进老年冠心病患者身体康复。
参考文献
[1] 梅静、李淑荣、常青.对急性心肌梗塞患者实施早期康复指导临床观察研究.护理杂志.2000.17(8):7.
2011年全国老龄办公布的结果显示:中国人口老龄化加速发展，2030年中国65岁以上人口比例将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家。面对老年人多发的“心”与“身”俱病的棘手问题，情志因素对老年健康状况的影响和作用日益凸显。严峻的挑战呼唤兼顾生物、心理和社会因素的“4P”医学模式即预防性(preventive)、预测性(predictive)、个体化(personalized)和参与性(participatory)的医学模式。本文从中医情志学说与老年病、“4P”医学模式的缘起与内涵以及两者融合建构老年病医学模式加以论述。
1基于中医情志学说阐释老年病诊治特点
1．1老病难分，易伤七情
著名医家蒲辅周［1］认为老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格发展理论，“老年是人生中全方位的失落阶段”［2］。老年人的心理常呈现“性情不定、移情多变［3］”的特点。一方面，老年期的退行性改变易罹患各种疾病，进而容易产生疑惑、焦虑、抑郁、无用感、恐惧等不良情绪，加之离退休等心理社会刺激，常常加剧原有的疾病。另一方面，老年人又会面对精神上的压力、心理不平衡。如《千金翼方》说“人年五十以上，……损与日至，心理减退，……万事零落，心无聊赖，健忘瞋怒，性情变异。”大量的临床实践提示，情志因素是影响老人健康的主要因素，良好的精神状态可促进疾病的好转和痊愈，而异常的情志是加重或恶化病情的重要原因。中医学历来高度重视情志因素的作用，经过长期的临证实践，形成了比较完备的情志学说。情志因素是贯穿生理、病因病机、诊断、转归预后和预防治疗的重要因素。如陈氏［4］系统总结了情志因素在中医诊断中的意义，指出情志为病的广泛性与情志致病的复杂性，情志应激同样能引起人体的生理、生化变化，导致机体功能活动的改变。当然，情志变化不仅是一种“单独”的意识活动，而是人体脏腑功能“整体”的外在表达。因此，我们既可以通过情志的变化来推测体内五脏精气的充足程度和活动状态，也可以通过调节五脏精气的办法来实现对情志的改变。同时不同情志因素之间也存在着相互关联，一种情志对另外一种情志因素产生克制和制约作用，即为“情志相胜”。
1．2见“情”知脏，重在预防
《素问•阴阳应象大论篇》言:“人有五脏化生五气，以生喜怒忧思恐。”所谓“七情”是脏腑功能活动正常的结果与外在表现，即“阴平阳秘，精神乃治”。而五脏的功能异常则会有相应的情志改变，《灵枢•本神》曰:“心气虚则悲，实则笑不休”;“肝气虚则恐，实则怒”。反之，情志的异常亦可引起脏腑病变。有调查显示［5］:社区老年慢性病患者中的抑郁的发生率高达24．51%。情志因素与躯体因素兼挟交错，使得老年人罹患各种慢性疾病的情况更为复杂。为此，我们应综合治疗疾病，避免唯“治标”是从，注重人文关怀，提早做好疾病情绪干预与心理疏导，进行多渠道、个体化的交流，提高对抗挫折和逆境的能力，对老年疾病的转归预后和治疗有重要的意义。
1．3重视情志治疗
在长期丰富的老年病临证实践中，中医积累了丰富的综合干预手段，并不单独依赖内服药物。《存存斋医话稿》中说得更为明白:“无情之草木不能治有情之病，以难治之人，难治之病，须凭三寸不烂之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他医药所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活动可互相影响和制约，如“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐”等，所以，可以利用情志的互相制约达到治疗疾病的目的。《古今图书集成医部全录》中记载了明代医家徐迪的情志治病的案例:“一女伤于怒，内向卧不得转。迪诊之。因素花作妇人妆，且歌且笑，患者闻之，不觉回顾，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也随之而人愈。”当然，情志学说的治疗与现代心理治疗相比，有着较为明显的自发性、经验性的特点，缺乏系统的操作方法，但却是在中医理论指导下的一种宝贵探索，实践上还有很多合理的方面，我们应当进行挖掘和研究，坚持“去粗取精、去伪存真”的原则。
2医学模式的缘起与内涵
医学模式是指人们观察和解决健康与疾病问题的思维和行动方式［6］。这种思维和行动方式是在医学科学发展的过程中和医疗实践的过程中逐渐形成的。美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社会医学模式。由于人类基因组计划的完成以及整合生物学和系统生物学，使得人类可以对疾病进行有效的早期预防、早期干预，产生了预测性(preven-tive)、预防性(predictive)和个体化(personalized)的“3P”医学模式。这个模式开辟了慢性疾病的早期预防和早期治疗的新途径。随着临床实践的不断丰富和科技进步，医学模式不断丰富和完善，由“3P”逐渐发展为包括患者参与性(participation)在内的“4P”医学模式，即对生命与健康的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统，认为消灭疾病不是主要目的，维护人类的健康才是关键。预测性，即预测疾病的发生和发展，是将重点放在进行疾病前的早期监测，及时预测健康状态的变化趋势。预防性，即对疾病的发生和发展过程进行积极的干预，一旦发现异常变化就要及时采取相应的防护措施，而不是要等疾病已经发生或者发展才去进行治疗。个体化，包括个体化诊断和个体化治疗，在共性的基础上更强调个性。参与性，即个人并不仅仅是扮演被动的角色，由医生来决定如何进行诊断和治疗，而是主动地参与到对自身健康的认识和维护过程中，每个个体均应对自身健康尽责，积极参与疾病防控和健康促进。由此可见，“4P”医学模式更加强调人的主动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，从而强化对个体生活行为的干预以达到预防疾病、控制发展的目标，意味着西医学已从技术至上走向人文关怀［7］。
3中医情志学说与“4P”医学模式的融合
中医学认为情志因素是贯穿疾病过程的重要因素，并把这种意识应用于防病、治病和养生的全过程。随着社会需求和疾病谱的变化，情志学说正不断地从大量循证医学证据的积累中进行理论上的总结与升华，进而指导临床实践。尽管中医学中某些理论和学说目前仍处于定性有余，定量不足的等实证缺乏状态，但医学不是一门单纯的自然科学，它的研究内容应包含更多的人文关怀与关注。笔者基于中医情志学说与“4P”医学模式融合建构老年病医学模式思考如下。#p#分页标题#e#
3．1利用情志相胜法，积极干预疾病
通过发现疾病和临证的规律，不断发现、总结和完善老年疾病的防治规律，研究和认识老年人的特殊症状，尤其关注情志因素，对疾病的发生和发展过程实施“积极”的干预。情志因素不仅是病因，也是重要的病机和病情波动的诱因，适时做好疾病预防至关重要。在既往的临床研究中多强调“既病”和药物干预，而忽视日常生活行为、尤其是情志因素对疾病发生发展的重要性。临床实践发现，老年人的心理和精神因素可影响疾病的发生与转归。古代医家提出的情志相胜法，即不同的情志活动可互相影响和制约，不仅可以用于治疗疾病，更适合于疾病发生、发展的预防。临床实践中常见急躁易怒易患高血压;孤独和压抑易患癌症;过度紧张、焦虑易患溃疡病等等，情志相胜法的尝试可获得药物，或单独药物干预难以达到的效果。《后汉书•方术传》记载，华佗曾写信怒骂一位思虑过度而病的郡守，使其大怒呕出“恶血”而愈。《冷庐医话》载，清代医家徐洄溪曾经以死诈状元，江南一考生得中状元过喜而狂，徐告以逾十天将亡，书生受恐吓病愈，前者是“怒胜思”，后者是“恐胜喜”［8］。
3．2医患共同参与，注重健康教育
患者不仅仅是扮演被动的角色，由医生来决定如何进行诊断和治疗，而是主动地参与到对自身健康的认识和维护过程中。中医学很早就发现并高度重视情志因素和患者参与性。《灵枢•师传》中“临病人问所便”，特别强调“便”的重要性，“顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也……”;“人之情，莫不恶死而喜生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”所讲的就是以语言为媒介进行沟通交流，疏导病人心理，树立用正确的心态面对疾病，形成个体化的治疗方案。健康教育作为提高患者对疾病认识的有效方式，我国的老年医学教育与发达国家相比相对滞后。重视医患共同积极参与疾病的预防和治疗，调畅情志，强调人的主观能动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，这才是收获宝贵的依从性、实施医学生物学干预手段、并获得疗效的前提和基础。
3．3重视情志变化，早期预测疾病
预测性即预测疾病的发生和发展。老年医学的奋斗目标不仅是为了延长老年人的寿命，更重要的是提高老年人的生活质量［9］。我们需要把工作的重点从单纯的防病、治病转到关注健康，具体而言，关注情志因素上来。情志因素作为慢性疾病的危险因素，情志的变化在预测性中发挥着重要的作用。2011年国内有研究表明，社区老年慢性病患者中的抑郁的发生率为24.51%。临床上［10－11］对于糖尿病患者病史的调查也发现，在出现明显的糖代谢紊乱以及明显的糖尿病临床症状前，有部分患者确实存在应激的生活事件以及情感障碍的表现。由于目前很多非专科临床医师对抑郁症及焦虑症了解不足，故许多病人未得到及时的诊治。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和饮食营养。加强体力和脑力锻炼，防止老年疾病的发生和发展，在这方面社区卫生服务工作是重要环节，通过社区服务对老年人群实行疾病监测和一级预防将起到及其重要的作用。充分认识情志因素对疾病的作用，做好心身疾病的情绪调整，进行行为干预，需要患者、医护人员的共同努力。
【关键词】 老年；冠心病；护理
冠心病是老年人常见疾病，是老年人死亡的主要病因之一。随着社会老龄化，冠心病发病率逐年上升，脑力劳动者相对较多。伴随着医学的发展及对冠心病有关知识的普及逐渐深入，提高老年冠心病的护理水平，延缓病情发展，提高患者生活质量，降低死亡率具有重要的意义。我科对收入院的44例老年冠心病患者实施了针对性的护理，取得良好效果，现总结如下。
1临床资料
病例选择2009年1月~2010年12月间老年冠心病患者44例，男27例，女17例，年龄最小60 岁，最大86 岁，平均年龄69.5岁。其中高血脂22例，高血压20例，高血糖7例。本组患者42例治疗护理好转，2例死亡。
2护理措施
对患者的的病情进行合理的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致原发疾病和诱因的治疗。如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。根据采集到的临床资料，填写健康教育计划单，提出不同的护理诊断，给予相应的个体化的护理措施。示教与讨论相结合；增强护士与患者之间的互动性。
3护理体会
3.1心理护理
因冠心病患者尤其心绞痛发作或发生心肌梗塞时，精神紧张，焦虑持续状态，伴有垂死感，恐惧感，加之医生及家属的充分重视和告知，故患者心理护理在此时表现的尤为重要，也是冠心病护理的重要部分。护士要具有端庄娴淑的仪表，过硬的操作技术，热情和蔼的态度，高度负责的职业责任心。了解老年病人的心理状态，了解病人所面临的困难和问题，理解并尊重病人，关心和体贴病人。认真倾听病人的诉说，细心分析其意图，满足病人心理上和生理上需求，帮助他们解决困难，从而使其在心理上得到宽慰，感情上得到满足。护士要指导他们掌握自我调节情绪的方法，以宣泄、平息、转移等手段来调节心理平衡，做到心胸开朗豁达，始终保持乐观情绪，应注意与他人和睦相处，多进行些有意义的交谈及活动，常读书看报，开阔思路，避免劳累及情绪激动，遇事要冷静，减轻思想负担，树立战胜疾病的信心。
3.2生活护理
做好合理的生活安排，对预防和控制冠心病的再发尤为重要。首先睡眠要充分，每天最好要保证有7 h的睡眠时间，利于体力恢复。但白天不要过多的睡觉，以免夜间失眠。冠心病发作患有急性心梗时，要嘱患者及家属注意，此期患者需绝对卧床休息，发病后两周内各种活动由护理人员协助进行。发病后两周无特殊情况，病情稳定，可适当在床上轻微活动。同时做好皮肤护理，以免发生褥疮及其他并发症。
3.3饮食护理
饮食宜少食多餐，食物要清淡、利于通便。给予低脂高维生素饮食，少糖少盐，限制总热量，切勿饱食，因饱食后胃部胀满，可反射性引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，诱发心肌梗死。冠心病患者应多食高纤维素易消化食物，适当饮水，适当活动，定时排便。切勿用力排便，用力排便5~10min可使冠状动脉舒张期血流下降，造成致死性心律失常。对便秘者应积极采取必要的防治措施，如应用缓泻剂等。同时患者应禁烟酒，避免增加心脏负担，引发各种心律失常、心绞痛等。
3.4生命体征的护理
注意睡眠时有无鼾声呼吸，有无呼吸暂停现象，以免引起心肌缺血缺氧，必要时可请耳鼻喉科医生诊治；如有心绞痛伴呼吸浅快者，应防止心肌缺氧，必要时可适当吸氧。保持脉率在60~100次/分为宜，如脉率>100次/分，可加重心脏负担导致心肌耗氧量增加，应查明原因，在医师指导下适当服药。如脉率
3.5合并症的护理
高血压是冠心病的危险因素之一，高血压者发生冠心病的几率较高，须注意血压的变化。冠心病病人如血压过高，心肌耗氧增加，易发生心绞痛，应坚持按医嘱服用降压药，使血压维持在120/80mmHg左右。同时要限制钠盐的摄入，给予低钠饮食。糖尿病是冠心病的危症，患有糖尿病的人易诱发冠心病，而冠心病人易患糖尿病，应注意血糖、尿糖的变化，以减少合并症的发生。
3.6用药护理
根据病情，遵照医嘱坚持按时服药。为防止药物不良反应，尽量减少用药品种。用的品种越多，药物不良反应率越高，故一次用药最好≤3种~4种。病情允许的话也可服用中药。用药要针对病情，根据医嘱按时、按量服药，以免加重肝肾负担和副反应。如突然发生心绞痛或心肌梗死可在舌下含化硝酸甘油，尽量采取坐卧位含药。对有并发症的患者，要严格控制高血压、糖尿病等的发生。
3.7康复锻炼
教会患者掌握调节适度运动的方法，选择适合自己的运动方式以及运动的时间、频率、强度。运动量宜从轻量级开始,如轮替活动肢体、屈膝,摆动双臂，活动颈、肩关节,起坐,然后下床，靠在椅上，自己进餐，洗漱，入厕。逐渐增加活动量，以达到或接近梗死前的活动度为准,如有氧运动散步、慢跑、打太极拳等运动方
式。目标心率(运动后心率)通常较休息时加快20次/min,运动时间可持续20~60min,可每日1~2次。尽量避免奔跑、跳跃,因为有时会因此引起性低血压等不良反应。高龄患者出汗反应差，因此散热也慢，故不耐热，所以在气温高时或湿度大的情况下，应暂停运动锻炼。运动前后必须有一定时间的热身期和恢复放松活动。运动应遵循循序渐进原则，长期坚持可减轻体重、降低血脂、提高心血管的机能、增强体质。
3.8出院指导
注意劳逸结合，节制烟酒，告诉患者按时服药，努力发现和消除发病因素，加强饮食卫生、合理安排工作和生活。定期回院复查，对严重的冠心病患者如心肌梗死、心绞痛要随身带上急救盒，以备急用。如心绞痛发作马上舌下含服硝酸甘油或速效救心丸或麝香宝心丸等，含药效果不理想或难以控制时，应尽快到医院就诊治疗。
4小结
随着社会进步和老年医学的快速发展，老年护理工作的内容和要求会越来越多、越来越高。通过合理的调整，规律的生活，按时服药，坚持锻炼等，能有效的遏制冠心病的再发，延缓病情，提高生命质量，做好冠心病的家庭护理对冠心病的突然发作、治疗、控制和预后有着重要的意义。
参考文献
【关键词】 急性胆囊炎；老年患者；外科治疗
老年急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，患者往往年纪大、体质弱、并发症多，而且发病迅速、易恶化、治疗难度大，手术时机及方式选择能否正确把握，关系到患者病情转归是否良好［1］。我院2000年7月至2008年9月收治238例60岁以上急性胆囊炎患者，本文就外科治疗的时机及方式选择报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组共238例，男95例，女143例，男女比例为1∶1.5。年龄60~81岁，平均70岁。均于发病48 h内就诊。其中初次发病74例（31.1%）。临床症状为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐。查体：右上腹压痛235例（98.7%），反跳痛81例（34.0%），腹肌紧张31例（13.0%），黄疸8例（3.4%）。均行血常规、肝功能、淀粉酶及超声波检查。超声波检查提示胆囊结石96.2%，胆囊增大、壁增厚74.6%，周围出现渗出27.3%，胆总管扩张6.8%，胰腺形态改变4.5%。合并高血压198例（83.2%），冠心病112例（47.1%），糖尿病或糖耐量异常49例（20.6%），慢性支气管炎并肺气肿24例（10.1%）。
1.2治疗方法入院后首先采用非手术治疗，包括禁食、补液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，选用针对革兰氏阴性、阳性细菌及厌氧菌等有作用的广谱抗生素或联合用药，同时给予心肺功能支持治疗。经非手术治疗急性胆囊炎症状未缓解或加重者采取手术治疗。
2结果
本组238例老年急性胆囊炎有231例治愈，死亡7例。非手术治疗急性胆囊炎症状缓解、体征减轻或消失129例（54.2%），其中54例于3个月后行择期手术，平均住院17.2 d，5例病情加重但家属拒绝手术最终因休克而死亡；手术治疗104例，治愈102例。99例发病72 h内行手术治疗均治愈，平均住院12.3 d。5例因其它原因于发病3~5 d后采取手术治疗，死亡2例（0.8%），均死于MODS。行腹腔镜胆囊切除术39例，开腹胆囊切除术55例，胆囊造口术8例，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术2例。
3讨论
老年急性胆囊炎患者的特点是生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻［2］。由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易发生坏疽性穿孔，导致病情加重。本组238例中有129例在72 h内经非手术治疗，急性胆囊炎症状缓解，病情能够控制。有文献报道，发病72 h内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术者及超过72 h进行手术病例有所降低［2］。由于外科学和老年医学的发展，某些指标不能成为手术禁忌［3］，例如，本组病例中即有80岁以上患者成功实施了手术治疗。故笔者认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，但对于手术指征明确，无明显手术禁忌证，应尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低病死率，又可以缩短平均住院时间。
老年患者的急性胆囊炎手术应遵循手术操作尽量简单，缩短手术时间，减少手术创伤，解决危及生命的主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早行胆囊切除术。由于老年人重要生命器官的生理性退行变化，对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人，使得老年人的胆囊切除手术受到很大限制。笔者认为，老年急性胆囊炎患者手术首选腹腔镜胆囊切除术，而开腹胆囊切除术适合有腹腔镜手术禁忌症或腹腔镜不成功的病例；对于高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清楚，特别是在急症情况下，则应选择胆囊造口术，3个月后待病情稳定后再酌情行胆囊切除术；如患者身体状态无法耐受手术及麻醉，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。
老年人急性胆囊炎病情复杂，应引起重视，实践证明手术越早，效果越好，手术越晚，手术预后越差，且早期手术治疗相对安全，既减少了死亡率，又缩短了住院时间。因此，本文认为除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外，老年急性胆囊炎患者宜争取早期行手术治疗。
参考文献
1］ 林福君，孙侃.开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析［J］.局解手术学杂志，2008，17（3）：186.
