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Abstract: Purpose: To investigate the factors influencing the diet nursing for patients with liver cirrhosis. Method: To use the self-questionnaire survey to investigate 60 patients and 9 nurses.Results: the survey shows that the knowledge of patients and nursing staff has no significant difference, 95% knowledge of patients with liver cirrhosis comes from the medical and nursing staff. Conclusion: The diet nursing care is very important for patients with liver cirrhosis, but it has defects in practice. And the corresponding nursing measures are proposed.
Key words: liver cirrhosis；diet；nursing；investigate；measures
中图分类号：R47 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）09-0292-01
0引言
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。在临床工作中肝硬化病人饮食护理存在着一定的不足。本文采用问卷调查法对60例患者进行调查分析。现报告如下：
1调查内容与方法
1.1 调查内容：由本人大量阅读文献后自行设计问卷，并有一名护理专家和两名消化专家阅后证实了该表的信度和效度。问卷内容包括：①肝硬化病人对饮食掌握情况的调查；②肝硬化病人饮食护理影响因素的调查；③肝硬化病人饮食知识的来源调查。
1.2 调查方法：调查人员以问卷式调查表为基础，直接与被调查者交谈，充分讲解问卷中各项问题及填表要求，被调查者对问卷完全理解后填写调查表，然后将调查表收回。第一项内容采用3级评分法评分，即明确3分，模糊2分，不清楚1分。后两项采用百分比，最后一起进行分析统计。
2结果
2.1 肝硬化患者与护理人员对饮食护理知识的掌握情况调查（表1）从表1可见，肝硬化病人与护理人员对饮食护理知识有一定的掌握，但在饮食调节及每日营养素的需求、每日饮食的配膳计划制定两方面表现出明显的不足。
2.2 肝硬化病人饮食护理的影响因素调查（表2）问卷调查中对影响肝硬化饮食护理的因素设置了15个问题，由患者选择或填写适应与自己的影响因素。表2所列的是患者比较集中的6个相关因素。
2.3 肝硬化患者饮食知识来源的调查调查结果表明，95%的患者饮食知识来源于医护人员，3%来源于亲人和朋友，2%来源于传媒和科普书籍。
3讨论
3.1 从调查结果可以看出，肝硬化患者及护理人员对饮食护理的重要性，饮食的治疗原则，食物的选择和禁忌，合并不同并发症的饮食调节知识，掌握较好，已有足够的重视，但对于更详尽的饮食计划，每日的食谱制定，饮食调节及每日营养素的安排表现出了明显的不足。
3.1.1 护理人员的知识缺陷护理人员均能陈述对一个肝硬化患者应给予的饮食护理措施，护理人员工作量大，学习时间较少，未受过具体的营养知识的专业培训，对于饮食护理知识只是理论上框架式掌握，具体内容了解不够详细，不能满足患者的需要，因此营养治疗不够完善。
3.1.2 护理人员宣教的方式方法问题护理人员宣教的方法多为单纯的灌输方式，较生硬不灵活，缺乏形式多样的教育手段，导致患者知识混乱，多为短暂性记忆。
3.1.3 患者自身不配合治疗护理患者自身不配合治疗护理是较重要的原因，主要分为三类：其一多年的饮食习惯和不良嗜好；其二是心理因素；其三是患者自身家庭原因。
3.2 针对以上原因，我们采取以下护理对策，以使我们的饮食护理工作更全面更具体。
3.2.1 对护理人员进行营养教育的专业培训病人角色的转变和住进医院这一陌生环境，他们需要被认知和接纳。护理人员就是他们依附的主要对象[2]。对护理人员进行专业的营养知识培训非常重要。
3.2.2 对护理人员实施心理学、教育学的学习，改善健康宣教的方式方法对以主管护师为主的护理人员给予心理学、教育学的短期培训，使主管护师成为营养健康教育的护理骨干。了解患者的心理状态，针对不同的病人给予不同的宣教方式。
3.2.3 促进饮食的心理护理肝硬化病人患病初期由于对疾病知识的缺乏，不知道自己以后病情会如何发展加之疾病的痛苦和精神压力对疾病产生担忧害怕的心理。护理人员应关心体贴病人，帮助其解决产生心理障碍的某些问题。
3.2.4 提高医院的饮食服务质量营养科保证病人合理的饮食供给，并提供良好的就餐环境，使患者形成良好的进餐感觉，促进食欲。通过饮食护理，调整病人的营养状态，改善病情。
4小结
通过对60列肝硬化病人及护理人员的饮食护理知识的调查，我们发现，饮食护理对于肝硬化病人的重要性，以及我们护理人员在整体护理思想指导下的饮食护理的不足。我们做了相应的分析，并采取了一定的措施，在今后的护理工作中，我们将吸取本次调查的经验，改善原有的不足，采取并实施新的饮食护理措施，并不断加以考评。以对肝硬化病人的饮食护理进行进一步的探讨研究，使我们的整体护理工作再上新台阶，促进患者疾病的康复，维护病人的身心健康。
参考文献：
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[关键词] 肝硬化；心理护理干预；疾病感知；IPQ-R；SF-36
[中图分类号] R657.3；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0145-04
[Abstract] Objective To investigate the effects of mental nursing intervention on self disease awareness and life quality in the patients with liver cirrhosis， and to analyze its effects on improving patient's rehabilitation. Methods 84 patients with liver cirrhosis were selected and randomly assigned to the experiment group and the control group. Mental intervention was carried out for the experiment group， and the control group was only given regular nursing. After the intervention， the two groups of patients were both scored according to IPQ-R and SF-36， and the effects of mental nursing intervention were evaluated. Results Disease awareness level in the patients receiving mental nursing intervention was significantly better than that in the control group（P
[Key words] Liver cirrhosis； Mental nursing intervention； Disease awareness； IPQ-R； SF-36
肝硬化是肝脏在致病因素下导致的慢性炎症迁延不愈而出现的不可逆病理变化，是肝细胞在多种致病因素（如肝炎病毒、酒精、自身免疫性疾病和遗传疾病）及各种炎性因子的刺激下，肝脏内静息的星状细胞过度分泌胶原修复的一种保护机制[1]。这类疾病发展到后期，易产生不同的代谢紊乱，并发上消化道出血、肝性脑病等。临床中医护人员往往忽视了患者自身对疾病的理解和感知，仅停留在指导和治疗措施上，目前国内对肝硬化患者的疾病感知状况的研究甚少，若能在治疗中对肝硬化患者的疾病感知采取有效的干预措施，则可以提高及改善患者的疾病感知及自我护理水平，从而改善患者的生活质量，进而改善患者的预后。本研究旨在探讨心理护理干预对肝硬化患者的自我疾病感知和生活质量的影响，分析其在促进肝硬化患者恢复中的作用，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
2012年12月～2015年12月我科收治肝硬化患者84例，发病原因：乙型肝炎肝硬化57 例，酒精性肝硬化16例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化9例，原因不明者2例。所有病例均经病史、症状和体征、生化学、影像学或肝穿刺病理结果等确诊为肝硬化。研究对象中，男49例，女35例；已婚63例，未婚21例；年龄最小29岁，最大76岁，平均（52.16±13.34）岁；学历：大学及以上20例，中学（含中专）41例，小学及以下23例；医保58例，自费26例；病程3～27年，平均（13.96±7.15）年。84例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组（各42例），共回收有效问卷79份（实验组40份、对照组39份），有效回收率为94.05%。
1.2 调查内容
1.2.1 一般内容 使用自行设计的一般资料调查问卷，收集调查对象的一般情况，主要内容包括年龄、性别、婚姻、教育程度、付费类型、病程、饮食及活动锻炼等。
1.2.2 改良疾病感知问卷 疾病感知问卷由Weinman等于1996年根据疾病感知理论编制，Moss-Morris等于2002年对其进行修订形成改良疾病感知问卷（Illness Perception Questionnaire Revised Edition，IPQ-R）[2]。问卷分三部分，共70个条目：第一部分为症状识别维度，包含14个基本症状，以与疾病相关的症状条目累加计分作为症状感知分数，分数越高表明感知的症状越多。第二部分共38个条目，分7个维度：病程（急慢性）、疾病周期性、疾病后果、个人控制、治疗控制、疾病相关性、情感陈述。第三部分为病因维度，分6个维度：生理因素、行为因素、心理因素、环境因素、偶然因素、免疫因素，共18个条目。病因维度各条目间彼此独立，不作累加计分。第二、三部分各条目均为Likert 5级评分，1分为完全不同意，2分为不同意，3分为没意见，4分为同意，5分为非常同意。各维度总分除以条目数即为该维度得分。得分越高，表示对疾病感知能力越强。该问卷内部区分效度、结构效度及预测效度具有可接受的重测信度。
1.2.3 生活质量评价量表 采用SF-36健康调查量表评估患者的生活质量。该表是在全球广泛应用的生活质量调查工具，可针对生理功能、角色职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康8个维度对生活质量进行全面的评价[3]。最终得分换算为0～100分，比较两组患者在护理干预后生活质量中各个维度的差异。
1.3 调查方法
应用调查问卷的方式完成IPQ-R疾病感知问卷和SF-36健康调查量表的填写。为确保真实性及准确性，由调查者说明测试的目的和意义，测评开始前统一指导。此后在获得研究对象知情同意的前提下，对实验组进行心理干预，对照组仅进行常规护理，在干预实施前后让患者完成两种量表的填写。根据IPQ-R问卷的评分结果得出患者的总均分和各项因子的平均分。根据SF-36健康调查量表获得各维度的分值。
1.4 心理护理干预措施
对照组实行常规护理，即在患者入院后常规进行入院宣教、饮食指导、健康教育、严格观察病情进展、指导用药、落实治疗、向患者讲解疾病相关知识及注意事项。实验组在常规护理的基础上实施心理护理干预，具体措施如下：患者入院后由护士长、责任护士、管床护士以患者生理、心理和社会功能等方面存在的显在的或潜在的健康问题为导向的心理干预，制订针对性的护理计划，与患者及家属双方共同商讨如何执行，建立健康行为模式；采用集中授课和个体指导相结合的方法，向患者及家属介绍肝硬化相关常识和日常自我护理方法，使其认识到参与护理及自我维护健康的意义；全面掌握患者的心理变化，采取有效措施满足患者的心理需求，调动患者的主观能动性，及时消除患者的不良情绪，如给予患者恰当的心理治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心；评估患者的年龄、性别身体状况等综合因素，制定个体化家庭运动方案，指导患者在疾病静止期适当进行体育活动；制定膳食处方，强调优质蛋白质摄入的重要性，以利于肝细胞的再生和修复；鼓励患者适当参加家庭社会活动，感受生活乐趣及自身存在价值；医护人员与患者、家属共同对负性情绪诱发病情变化的相关因素及后果进行分析，制定预见性措施，使患者自觉实施自我护理。通过上述多种措施解决或减轻患者在病程中突显的健康问题、发现和避免或者杜绝潜在的健康问题，从而为患者的康复提供良好的前提条件。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组一般人口学资料比较
79份有效调查问卷中，40份为实验组患者完成，39份为对照组患者完成。两组患者一般人口学资料调查结果见表1。统计结果显示，两组一般情况比较无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组患者护理干预后疾病感知问卷评分比较
实验组和对照组护理干预后的疾病感知问卷的评分结果见表2。结果显示，接受心理干预的实验组与对照组相比，患者症状识别与疾病相关的症状个数更多（P
2.3心理干预对肝硬化患者生活质量的影响
首先使用Cronbach'α评价两组患者的信度值，结果两组患者的各维度信度值均大于0.7，说明SF-36量表可以用作肝硬化患者的生活质量调查。护理干预后肝硬化患者的SF-36评分见表3。评分结果表明，采用心理干预措施后，实验组患者的生理功能、社会功能、总体健康和心理健康的评分均明显高于对照组（P
3 讨论
肝硬化在我国属于临床比较多发的慢性疾病之一，治疗过程较长，对家庭会造成一定的经济压力[4]。发病期间患者可能会有错误的疾病认知，产生较多的负面心理情绪，使患者承受较大的心理压力和经济压力，易产生焦虑、急燥和恐惧的心理，对治疗依从性的影响较大，进而对治疗造成直接的影响[5，6]。疾病感知水平也决定患者面临健康威胁或疾病时的应对方法，从而直接或间接对预后产生重要影响[7]。慢性疾病患者常见的疾病感知误区主要体现在疾病及病因的错误认知或理解偏差、疾病相关的心理障碍和缺乏疾病自我管理意识[8]。如果患者本人对自己的疾病没有清楚的认识，势必影响其治疗依从性，进而影响治疗效果。从患者对自身疾病形成的认识和态度我们也可以预测其病情的转归[9]。如果能够减少患者所受到的不良心理情绪的影响，走出认知误区，帮助其建立乐观向上的治疗信心，对其临床疗效的提升及治疗依从性的提升均具有良好的促进作用[10]。因此，护理人员需对患者的基本情况进行了解，以便实行针对性的心理护理干预，对患者要给予耐心的解释、鼓励和安慰，与患者保持温馨和谐的关系，建立良好的护患关系，使患者处在最佳心理、生理状态下主动接受治疗及护理操作，消除患者的顾虑，树立战胜疾病的信心，保持乐观坦然的心情[11，12]。对肝硬化患者实行有效的心理护理干预能明显改善患者的心理状态，能确保患者保持稳定的情绪[13]。患者也能够以积极的心态接受治疗，充分调动了患者的积极性，体现了护理工作的连续性，有效提高了患者的自我护理能力，从而为患者的康复提供良好的前提条件，可以更好地改善患者的病情状况。
我们在针对患者的个体化心理护理模式中补充了个体的对疾病的认知模式教育。加入患者对自身疾病认知可以使患者走出这一误区，使患者对所患疾病的印象由模糊而变得清晰，对治疗护理和康复的配合由被动而变成主动，对疾病的认知由认知误区转变成客观评价。患者对所患疾病的终身性、长期性等特点有了清晰的认识，加上医护人员针对诱发病情变化的相关负性因素及后果进行的分析，使患者对疾病感知的固有模式发生了变化，不再盲目进行治疗，能够由被动接受治疗变成主动自我康复。同时自觉健康责任意识和自我效能得到提高，自我护理和自我监测能力增强，从而实现更好的治疗依从性及疗效[14]。虽然有研究表明慢性疾病患者如何看待疾病和自身在很大程度上决定了疾病的预后，但目前国内对肝硬化患者的疾病感知状况的研究甚少[15，16]。我们关注了肝硬化患者的疾病感知固有模式并采取有效的干预措施，对患者开展个体化的心理护理干预，同时为患者提供健康信息支持，有效解决其实际问题，有利于促进患者康复，同时也可以缓和护患关系，为督促患者早期求治，增加其治疗依从性，提高患者的主动参与度及改善预后等方面开辟一条新的途径。
本研究表明，对肝硬化患者实施心理护理干预可提升肝硬化患者的疾病认知，使患者能充分认识到肝硬化的发病特点，加强自我护理和保健，提升患者的自我护理水平和疾病感知水平，这有利于促进患者康复，改善患者生活质量，减轻家庭和社会的负担。
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[关键词] 肝硬化； 肝脏损害； 护理
[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-133-01
肝硬化是一种常见的慢性，进行性，弥漫性，广泛肝细胞变性坏死。肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化性肝病，临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，近10多年来肝硬化的发病率明显增高，病人明显增多，除部份病人是因经常饮酒而引起酒精性肝硬化外，绝大多数病人是由慢性病毒性肝炎发展为肝硬化所致。2009年一月到2010年12月我科共收治60例肝硬化患者，对其进行护理干预，具体护理措施如下：
1 临床资料 本组患者60例:男45例，女15例，男女比例为3:1;年龄32-70岁，平均51岁，高发年龄在34-48岁，其中病毒性肝炎所致肝硬化41例，占68%，饮酒所致14例，其它5例。肝硬化伴腹水10例，并发上消化道血1例。
2 常用护理措施及依据
2.1 饮食护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能延缓病情进展的基本措施，应向病人及家属说明导致营养下降的有关因素，饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食治疗原则，高热量，高维生素，易消化饮食，并根据病情变化及时调整。同时肝硬化病人要戒烟忌酒，长期，饮酒，尤其是烈性酒，可导致酒精性肝硬化，因此饮酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起血，长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复，可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险。
2.2 休息与活动 保证足够的休息和睡眠，生活起居有规律，注意劳逸适度，代偿期时宜适当减少活动，参与较轻体力活动，失代偿期病人病情重应卧床休息，根据病情安排适当活动计划，活动量以不感到疲劳，不加重症状为度。
2.3 腹水病人的护理 应限制水钠摄入量，病人每天钠盐摄入量＜2g，水的摄入量1000ml-1500ml，在使用利尿剂时，要注意抽血查电解质。大量腹水导致呼吸困难，可以采取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少肺郁血，增加舒适感，有水肿的卧床病人，避免长时间局部受压，为防止皮损，可勤翻身，按摩骨突出部。使用热水袋时，注意防止烫伤。每日测量腹围，定时测量体重，观察腹水消长情况，详细记录24h出入量。放腹水可改善腹压增高的不适，但放腹水不可过快过多，应于放腹水同时束紧腹带，防止减压后腹腔脏器充血，同时要预防和控制感染，肝硬化患者抵抗力低，极易发生腹膜和其它感染，而且肝硬化患者本来就有腹水感染或其它感染的存在，放腹水后应密切观察病情变化，如体温，意识，血，肝肾功能等，发现异常，及时处理。
2.4 血的护理 1)上消化道血是常见并发症，多突然发生呕血或黑便，常引起血性休克或诱发肝性脑病，病死率高。主要由食管―胃底静脉曲张破裂所致。有食管―胃底静脉曲张者应禁食坚硬，粗糙，带刺及辛辣油炸食物，药物应磨成粉末，食物应以软食，菜泥，肉末，汤类为主，进食时应细嚼慢咽，吞下食团宜小且外表光滑，以防损伤曲张的食管―胃底静脉导致血。2)肝脏损害致凝血酶原，纤维蛋白，各种凝血因子生成抑制，加之脾功能亢进，易发生血，护理人员应密切观察有无鼻出血，牙龈血及便血，注意保持大便通畅，避免排便用力，引起肛周血管破裂血。
2.5 心里护理 病人应保持情绪稳定，肝硬化病人常意志消沉，情绪低落，悲观失望，甚至出现轻生的念头，因为该病具有反复发作，迁延，难以治愈的特点。所以对肝硬化病人的心里护理十分重要，护理人员应关心理解病人，掌握病人的心里动态，及时给予心里疏导，加强护患沟通，建立良好护患关系，取得病人的信任，耐心倾听病人的倾诉并解答病人提出的问题，经常给予鼓励和支持，做好保护性医疗工作，详尽地向家属介绍病情，治疗情况，取得家属的配合，要求病人家属以良好的情绪，积极的态度鼓励和支持病人。使病人重新树立战胜疾病的信心。
3 结论 通过采取上述护理措施，对住院患者实施有效的护理，病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，增强了患者的自我保护能力，降低了治疗费用。通过我们的身心一体化护理，能使很多病人保持乐观向上的心态，积极配合治疗，对疾病的好转，延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生有较好的效果，提高了患者的治愈率及生存质量。
参考文献
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【关键词】 肝硬化;上消化道出血; 循证护理
循证护理(evigencc-based nursing,EBN)是慎重、准确和明确地应用当前所获得的最佳证据,结合护理专业技能和多年的临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,将三者结合制定出患者个体需要的护理方案[1],肝硬化失代偿期患者由于食管静脉和胃底静脉曲张,各种不良因素刺激诱发上消化道出血,常危及患者生命,本文对商水县人民医院2007年10月至2009年10月住院的74例肝硬化合并上消化道出血患者进行循证护理,提高了抢救率,减少了再出血,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组74例,男59例,女15例,年龄最大72岁,最小25岁,平均51.8岁。出血原因:饮食不当引起出血24例,精神受刺激13例、劳累后5例、感染8例,服用不合理药品6例,不明原因18例。
1.2 结果 74例患者,康复出院69例,自动出院2例,死亡3例。
2 循证过程
2.1 循证护理 科主任、护士长、主管医生及全体护士对74例患者进行分析,确定患者因肝硬化致门静脉高压,食管、胃底静脉曲张,变薄,各种不良因素刺激诱发静脉破裂导致上消化道出血这一问题[2]①不合理饮食;患者饮食过多,进食粗糙、坚硬、油炸及辛辣刺激性食物导致上消化道出血;②精神因素;肝硬化患者由于病情长,愈后差,易产生焦虑、抑郁、烦躁、悲观厌世等精神障碍[3],当情绪波动、精神紧张时,导致交感神经兴奋性增高,应激性引起曲张的食管胃底静脉破裂导致上消化道出血;③不合理用药;当患者口服对胃肠道有刺激性的药物特别是一些解热镇痛药影响患者的凝血功能、引起胃肠道黏膜糜烂、溃疡导致上消化道出血;④其他因素;当患者劳累、各种急性感染、便秘引起腹压增高等因素均易诱发上消化道出血。
2.2 循证观察与应用
2.2.1 病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施,遵医嘱给予止血药,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,根据病情采用三腔二囊管压迫止血,置管期间应使患者侧卧或头部侧转,便于口腔分泌物流出,随时吸痰防止吸入性肺炎的发生;③首次压迫可维持6～12 h,以后每4～6 h放气0.5 h后再充气,以免压迫时间过久引起黏膜糜烂坏死。一般置管2～3 d,观察24 h确无出血后,可口服夜体石蜡15～20 ml后缓拔管。
2.3.2 合理饮食 消化道出血时暂禁食,观察24 h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量,告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。
2.3.3 保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑,抑郁,悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用[2],对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给以关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。
2.3.4 合理使用药物 肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。
2.3.5 杜绝其他不利因素 肝硬化患者要注意休息,适当锻炼,平时注意大便通畅,避免腹压增高。注意卫生保健,预防肠道感染。冬天注意保暖,预防感冒。
3 小结
应用EBN对肝硬化合并上消化道出血问题进行资料检索,根据患者具体情况,结合文献分析,引起肝硬化出血的原因是食管静脉和胃底静脉曲张因进食不合理,精神因素刺激,用药不当,劳累,感染便秘等不良因素刺激诱发上消化道出血。循证提出护理措施,针对原因实施有效护理及健康教育,给予饮食指导,心理疏通、合理用药,出血时立即给予行之有效的止血护理,告知患者避免劳累、预防感冒等行之有效护理方法,大大降低了患者的死亡率,缩短了住院天数,取得了远期效果。
参 考 文 献
[1] 郑月仙,蔡绿花. 循证护理在长春瑞滨化疗中的应用.护理与康复,2007,6(5):355-356.
目的分析探讨肝硬化门静脉高压(门脉高压)并发上消化道出血的护理要点,特别是预防性护理的作用。方法回顾性分析62例肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者的护理方法,并对结局进行观察。结果62例患者中康复出院57例,未愈自动出院4例,死亡1例。结论针对门脉高压并发上消化道出血的诱发因素,制定相应的护理措施,可预防出血,降低患者的死亡率。
【关键词】
肝硬化；门静脉高压；上消化道出血；护理
肝硬化最终几乎都会引起门静脉高压症,继而可发生食管胃底静脉曲张破裂大出血、肝肾综合征、肝性脑病等致命并发症。肝硬化并发上消化道出血是肝炎肝硬化晚期常见并发症,发病急,出血量大,病死率高。目前尚无特效治疗方法,重视预防性护理,对防止出血、降低死亡率有非常重要的作用［1,2］。本文主要探讨肝硬化门脉高压并发上消化道出血的有效护理措施,为临床提供参考依据,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
62例肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者,其中男39例,女23例；年龄26~75岁,平均年龄53.7岁,病程1~11年,平均病程(5.7±1.5)年。肝硬化门脉高压均依据病史、体征、实验室检查、B超、CT及胃镜检查诊断。饮食不当导致出血26例,精神刺激导致出血10例,过度劳累导致出血9例,用药不当导致出血6例,急性感染出血5例,原因不明6例。
1.2护理方法
1.2.1心理护理
尊重患者,消除孤独感。患者住院,突然来到一个陌生环境,会感到孤独、紧张,医务人员对入院患者应热情接待,帮助患者熟悉医院环境,使其尽快适应新环境,从而消除患者的陌生感,从心理上转入住院生活,并顺利地接受治疗护理。有些患者,如反复入院治疗,对治疗和康复缺乏信心,通常是过度紧张或满不在乎的态度,出现不同程度的心理问题,多表现出脾气暴躁,极度消沉,自暴自弃等情绪而影响治疗,对这类患者,护士要多接触,随时了结和掌握患者的心态,积极宣传疾病知识使患者正确对待疾病,积极配合治疗。在病情允许的范围内,作好病情介绍,使患者对病情有正确的认识,消除恐惧心理,在其有困难时及时帮助和解决,消除一切不利于治疗和护理的因素使患者以较佳的心理状态配合治疗。
1.2.2饮食护理
出血期恶心、呕吐时应禁食。可避免因进食而刺激胃肠蠕动,使出血加重或再次出血。少量出血且无呕吐时,可给予温凉流质饮食；出血停止后,可改为少渣半流质饮食。禁用烟酒、浓茶、咖啡,过甜、过酸的饮料。限制蛋白质摄入,以防血氨升高诱发肝昏迷,伴腹腔积液者应限制钠盐摄入［3-5］。
1.2.3护理观察
严密观察患者的生命体征及意识,观察患者有无脉搏细弱、血压下降、心率加快、心律不齐、呼吸急促等表现,甚至呼吸困难、发热；有无精神萎靡、烦躁不安、意识模糊、头晕及乏力等症状,及时向医生反映病情变化；记录尿量；监测血红蛋白、红细胞压积、尿素氮。通知医生,及时抽血、查血型和交叉配血,积极协助医生抢救,准备急救器材和药物,以便大出血时急救之用。观察患者出血量,根据血容量减少所致周围循环衰竭的表现,判断出血程度,特别是血压、脉搏的动态观察。
1.2.4健康指导
嘱患者保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。平时注意饮食卫生、合理安排作息时间。适当的体育锻炼、增强体质。禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。在好发季节注意饮食卫生,注意劳逸结合。
2结果
62例患者中康复出院57例,未愈自动出院4例,死亡1例。
3小结
肝硬化门脉高压并发上消化道出血来势凶猛,出血量大,死亡率高,首次出血经止血后再出血的几率也非常高。李晓玲［6］将58例肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者随机分为观察组和对照组,对照组给予内科常规护理,观察组给予综合性护理干预,结果显示观察组的止血时间、住院时间较对照组明显缩短,而再出血复发率则较对照组明显降低；观察组患者对护理工作的满意度明显优于对照组,说明护理干预措施对肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者起到降低死亡率、提高生存质量的重要作用。故认为时刻警惕患者再次出血的可能,给予患者周密、耐心的临床护理,以提高抢救成功率,减少治疗后并发症,改善预后。
综上所述,针对门脉高压并发上消化道出血的诱发因素,制定相应的护理措施,可预防出血,降低患者的死亡率。
作者：高瑛 单位：沈阳医学院附属第二医院呼吸内科
参考文献
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［3］周瑞红,费艳霞.肝硬化门脉高压并发上消化道出血的诱因分析及护理.当代护士,2000,3(7):32.
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[关键词] 肝硬化；腹腔积液；电解质紊乱；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）02（a）-093－01
肝硬化失代偿患者，各种代谢功能都下降，由于门脉高压，肝功能严重减退，导致水钠潴留及腹腔积液形成，长期食欲不振，加之利尿剂的应用，极易发生电解质紊乱，加重肝性脑病及肝肾综合征的发生，影响腹腔积液的治疗效果和预后。因此，在临床护理工作中应重视处理相关因素，及时发现并识别肝硬化患者电解质紊乱的类型及正确处理是肝硬化治疗的关键环节[1，2]。我科2006年1月～2008年6月共收住肝硬化腹腔积液患者467例，其中并发电解质紊乱69例，现将护理体会总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
69例患者中男37例，女32例，年龄11～79（49.2）岁。肝硬化病史9个月～12年，平均(3.5±0.5)年。其中，并发肝性脑病21例，肝肾综合征18例，上消化道出血33例，自发性腹膜炎19例，原发性肝癌5例。其中，并发低钠血症者32例，伴低氯血症者28例，低钾血症者24例。
1.2治疗方法
69例患者均予护肝、补充蛋白等治疗。诊断为电解质紊乱后，停用或减量利尿剂，饮食中不限钠，并静脉补10%氯化钠、氯化钾+门冬氨酸钾镁，第1天补充总量的1/2，以后根据电解质水平及患者临床表现的变化来调整，同时根据尿量情况，必要时可给予利尿剂，静滴速度要慢，不宜过快，以免引起心脑损伤，疗程3～5 d。
1.3结果
本组69例肝硬化腹腔积液并发电解质紊乱患者经治疗，症状消失或明显好转61例(88.4%)，无效或死亡8例(11.6%)，死亡原因是上消化道出血、肝性脑病。
2护理
2.1及时发现电解质紊乱的临床特征并尽早处理
密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，详细记录24 h出入量。定时巡视病房，多与患者交流，了解患者饮食及利尿剂的应用情况。一旦出现表情淡漠、疲乏、头昏，尿量增多，腹胀加重，食欲突然下降，伴有恶心、呕吐，四肢软弱无力，心率加快，肌肉抽动手足搐搦等，应立即报告医生，抽血送检。出现低钠、低钾、低钙时，采取口服和静脉补充钠盐、钾盐、钙剂等措施，纠正了电解质紊乱。同时每天检查电解质一次，防止电解质补充过量，引起不良后果。
2.2做好生活护理
①卧床休息对肝硬化腹腔积液患者心、肝、肾功能的恢复都极为重要，因此肝硬化腹腔积液患者卧床休息是合理的辅助治疗。要让患者明白休息、特别是半卧位休息有利于肾血流量增加、尿量增多、腹腔积液减少，重度腹腔积液的患者要绝对卧床休息。②要加强饮食指导。腹腔积液、腹胀影响患者进食，我们应了解每位患者饮食习惯，根据不同病情指导家属合理调配饮食。钠的摄入是治疗腹腔积液的重要措施，对于有大量腹腔积液而少尿的患者，每日摄盐量以1.2～2.5 g为宜，病情好转，腹腔积液减少，尿量增多，腹胀缓解后，不刻意限制盐的摄入，每日可摄入2.5～4.5 g钠盐。每天水的总进量包括输液，以不超过1 500 ml为宜。可适当进一些柑桔类水果、香蕉、海产品，可补充钾。适量吃一些去脂肪的骨头汤、牛奶、鸡蛋、鱼类，防止低钙的发生。
2.3用药指导
对使用利尿剂的患者要告知利尿剂的作用及副作用，指导患者不可随意调整药量，了解利尿不宜过度的重要性，发现患者擅自增减利尿药要及时纠正。对每天1次的利尿药，应早晨服药；对每天2次的利尿药，可放在早上、中午服用，以免夜间排尿次数增多，影响患者睡眠，如遇特殊情况及时与医生联系，做好调整[3]。
2.4心理护理
肝硬化失代偿患者并发症较多，病情反复，预后差，患者常常有焦虑、忧郁、烦躁、易怒、失望等心理反应，这些负性心理使患者产生精神不振，失眠多梦，食欲下降，甚至拒绝进食及治疗，加重电解质紊乱的发生。因此应加强与患者沟通，提高患者的治疗依从性，既让患者看到希望，又要让患者有充足的心理准备，使其正确对待病情，配合治疗及护理。
肝病时电解质紊乱得不到纠正，常可诱发肾功能衰竭、肝性脑病等，甚至危及生命，故动态观察电解质的平衡对肝病治疗、疗效观察、预后判断及防止病情恶化有重要意义。严密注意电解质变化，及时有效的治疗及护理是降低肝硬化患者病死率的有力措施之一[4]。
[参考文献]
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【关键词】肝硬化;消化道出血;护理干预
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.123文章编号:1006-1959(2010)-05-1152-02
肝硬化是一种临床常见的慢性弥漫性进行性的肝脏疾病,其病理变化主要为肝细胞广泛性受损、变性、坏死、萎缩,并逐步被纤维组织代替,最后导致肝小叶结构被破坏,肝脏变硬,形成肝硬化。临床以病毒性肝炎(乙型)所致的最为常见,血吸虫病、乙醇中毒、药物刺激等因素引起的次之。本病主要以肝功能损害及门脉高压引起的相应症状为主要表现,晚期常有严重的并发症。主要表现在广泛的细胞变性坏死、纤维结缔组织的弥漫性增生并有再生小节的形成,从而导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬,最终发展为肝硬化。临床上以肝功能减退和门脉高压为主要表现,病变的晚期可出现一些严重的并发症,如肝昏迷、上消化道大出血、继发感染等,对身体的危害极大。在临床护理工作中,如何降低患者的临床护理问题的发生,改善患者的生活质量和延长存活时间,是护理工作者一直探讨的问题。通过对上消化道出血患者进行合理的护理干预,延长了患者的存活时间,效果良好。
1.资料与方法
1.1 临床资料:将2007年5月～2009年3月收入院的98例患者进行有计划的、合理的护理干预,其中男66例,女32例,年龄55～78岁。文化程度:初中及以上者69例,初中以下者29例。其中明确为肝炎后肝硬化76例,酒精性肝硬化22例。出血量为150～1000ml不等。小量出血40例(出血量1000ml)。主要的诱因有,饮食不当,劳累,情绪激动,无诱因等,经积极抢救及护理治愈92例,占93.88%,治愈出院4例,占4.08%,死亡2例,占2.04%。
1.2 方法:依据患者就诊期间的记录,护理记录以及问卷调查表等形式的回顾性调查,进行消化道出血诱因的分析。
1.3 统计学分析:统计资料采用χ2检验和统计软件spss10.0进行描述性统计分析。
1.4 结果:从(表2)显示的结果来看,肝硬化消化道出血诱因与饮食不当、劳累关系极为密切。在98例患者中,饮食不当67例,占68.37%,劳累20例,占20.41%,情绪激动7例,占7.14%,没有诱因的4例,占4.08%。
表1 98例肝硬化消化道出血的治愈率
治疗情况例数百分比%
治愈9293.88
治愈出院44.08
死亡22.04
表2 98例肝硬化消化道出血与诱因的关系
诱因例数百分比%
饮食不当6768.37
劳累2020.41
情绪激动77.14
其他44.08
2.护理干预措施
2.1 一般护理:根据病人病情的具体情况,进行全面的针对性有计划护理,针对不同年龄、不同职业、不同性格的病人,采取不同的方式作好心理护理。首先取得病员对医护人员的信赖,帮助病人消除恐惧心理及思想顾虑,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗护理。要求护理人员在临床护理时,要按其临床特点全面仔细地观察病情变化,掌握病情变化的第一手资料,做到早发现、早诊断、早治疗,以缩短病程,使病人渡过难关,达到短期治愈的效果。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,并作好详细的记录。体温的高低、热程的长短、血压的变化都是反映病情轻重及病情变化的标志,所以,必须加强对生命体征的临床监护,掌握疾病转期的早期表现。[1]
2.2 预见性护理:上消化道出血是肝硬化病人最常见的并发症及主要死亡原因之一。除了临床上精心治疗抢救外,护理工作好坏也是关键。首先要做好抢救准备,提前备好急救用物及药品,特别是对那些以往有过出血史或出血倾向的病人,除查血型及血常规外,则应备足血源,必要时抽血放冰箱内保留血样,以便出血时及时配血、争取时间,及早输血。密切观察病情,尽早发现先兆出血,肝硬化合并上消化道出血。往往突然发病,来势凶猛,在数小时内出血量超过1000毫升或循环血量的20%。一旦患者出现上腹部不适,恶心等症状,应想到有活动性出血的可能,应密切观察病人有无头晕、心悸,皮肤粘膜苍白,血压下降,甚至休克表现,既使无血压下降,也要采取相应的预防措施。[2]
2.3 心理干预:通过护士讲解有关肝硬化的知识,解除患者心理负担,获知只有保持较好的精神状态才会提高生活质量,延长存活时间。护理人员不懈努力的工作态度,提高患者及家属对治疗护理的依从性,取得家属的配合,提高治疗护理的质量,避免和减少临床护理问题的发生。
2.4 饮食护理:饮食护理在消化系统疾病中不仅是保证营养供应。而且还能起到治疗作用。做好饮食护理,增进病人食欲,是护理工作的重要责任,在临床护理工作中应注意做好以下几个方面。病人饮食是由医生根据病情而决定的,一定要按照医生嘱咐的饮食种类和宜忌严格执行,不能随意变动。引起消化道出血的另一原因是饮食,粗硬及有刺激性的食物可损伤曲张的食道、胃底静脉和胃粘膜而引起大量呕血及便血,故病人人院后先禁食24小时再给冷流质饮食,逐渐给半流质饮食。在保证病人合理饮食的情况下,认真检查家属送来的食物,防止有的家属不不遵守饮食制度,盲目的为病人提供不合理的饮食引起或加重出血。[3]
3.讨论
3.1 急救治疗护理原则。上消化道大量出血一般常常达到1000以上或循环血量的20%。临床护理工作中一定要重视上消化道出血病人的系统性护理,积极采取上述措施,对于并发上消化道出血的患者给予系统而科学的观察护理,是帮助患者康复的重要环节,重视护理可以有助于肝硬化合并上消化道出血病人的康复,从而达到保存生命、维护健康、促进健康的目的。[4]
3.2 腹内压增高、过度劳累、情绪不稳定也是导致肝硬化并发上消化道出血的原因。护理人员应指导并鼓励患者选择健康的生活方式,适当进行体育锻炼。但应强调活动量以运动中微汗、轻度呼吸增快、无疲劳、不加重症状为度,如慢步行走、打太极拳等,避免做抬举重物、用力蹬车等强度较大的工作。影响上消化道出血的相关因素护理进展保持大便通畅,避免用力憋气排便。积极预防感冒,防止打喷嚏、咳嗽而致腹压升高;保证充足的睡眠。
4.结论
肝硬化上消化道大出血患者多合并休克,死亡率高,及时的救治与有效的护理,对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率有重要的意义。应开辟“绿色通道”,及早建立静脉通道,及时由护理人员护送到病区,保证规范化的专业护理。[5]
参考文献
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[关键词]肝硬化; 腹水; 护理
[中图分类号]R657.3+1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-104-01
肝硬化失代偿期患者75%以上出现腹水,可导致一系列并发症的发生,对护理工作提出较高的要求[1]。因此,在积极治疗的同时,应加强护理,使患者树立信心、配合治疗,对提高其生活质量、延长寿命有重要的意义。2005年1月～2009年12月,我院内科共收治肝硬化腹水患者61例,按我院护理程序实施标准的护理,取得了较好的效果,现将护理体会介绍如下。
1临床资料
61例患者中,男38例,女23例;年龄28～71岁;病毒性肝炎后肝硬化57例,酒精性肝硬化4例;肝功能按Child分级[2]:Child A级20例,Child B级25例,Child C级16例。
2护理方法
2.1心理护理措施(1)争取患者信任:建立良好的护患关系争取患者信任,这对消除患者不良心理起着至关重要的作用;(2)关心体贴:造就温馨的氛围,肝硬化腹水患者病程相对较长,且易反复,对他们给予关心、体贴是护理工作中的一个重点;(3)鼓励和安慰:树立患者的信心对于畏惧、忧虑、烦躁和绝望的患者,一定要做好鼓励和安慰的工作;(4)知识宣教:做好科普知识宣传使患者对疾病有正确的认识,对争取患者的理解支持及配合治疗起着至关重要的作用。
2.2一般护理
2.2.1饮食护理在长期的临床护理实践中,为肝硬化腹水患者制定了饮食护理原则,即食物应新鲜清淡,柔软易消化,少食多餐,以暖食温胃;忌辛辣、油腻、坚硬的食物;限制水钠摄入,钠限制在2.0 g/d[3],蛋白质以1～1.5 g/(kg・d)为宜,以高价动物蛋白为佳。高血氨时禁止高蛋白饮食,同时给予高热量、高维生素、适量脂肪饮食。
2.2.2护理大量腹水时严格限制活动,最好采取半卧位,使膈肌下降,减少肺淤血,有利于呼吸循环运动的正常进行。当腹水减少、症状改善后,可下床活动,以免发生褥疮及肺栓塞等,但应以不引起疲劳感为度。
2.2.3皮肤护理患者病程长,体质差,加之低蛋白血症及长期卧床,使局部受压,血液循环差,极易出现褥疮,要每2～3 h翻身1次,按摩受压部位,促进局部血液循环,防止皮肤破损或发生褥疮而加重病情。定期检查受压部位有无红肿、潮湿等。
2.2.4排便的护理便秘可使腹压增加发生脐疝,因此多给患者食用新鲜蔬菜水果及易消化的食物,如果发生便秘,给予缓泻剂。忌用肥皂水灌肠,以免诱发肝性脑病。
2.3病情观察晚期肝硬化合并顽固性腹水患者病情变化快,易并发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症,应密切观察,及时报告医生处理。每日清晨在空腹状态下,同一时间测量腹围、体重、血压、尿量等,并做好记录,发现问题及时处理,为医生调整治疗方案提供参考。
2.4静脉穿刺肝硬化腹水患者晚期肢体肿胀、血容量减少、外周静脉塌陷。如外周静脉穿刺困难,应及时进行颈内(外)静脉穿刺或必要时进行静脉切开。
2.5腹腔穿刺放腹水的护理(1)患者取舒适的坐位或半卧位;(2)术中随时观察患者的脉搏、呼吸及面色改变,如有面色苍白、恶心、心悸等表现,应立即停止放液,并扶患者平卧于床上,给予对症处理;(3)放液速度不宜过快,量不宜过多,每次不超过2000～3000 ml;(4)放腹水毕,嘱患者卧床休息8～12 h,详细记录穿刺部位、时间、腹水量、性状、患者情况等;(5)注意穿刺孔有无渗液,如有腹水渗出,可用无菌纱布压迫固定,防止局部感染;(6)术后用腹带将腹部包扎紧,并密切观察患者病情变化,如发生语言、行为、神志变化等肝性脑病前兆症状,应及时报告并处理。
3结果
显效25例,有效32例,无效4例。住院时间最短者10 d,最长者81 d,平均27 d。
4讨论
本组肝硬化腹水患者52例均采用综合治疗的方法,并给予积极对症的护理,取得了满意的治疗效果。通过上述措施对肝硬化患者实施有效的护理,增强了患者的自我保护能力,提高了生活质量,降低了治疗费用,改变患者不良行为习惯,对疾病的好转、延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生有积极的效果。
参考文献
[1] 艾松娟.肝硬化腹水患者护理的体会(附16例报告).世界感染杂志,2002,2(6):373-376.
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；循证护理
肝硬化是一种常见的不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，病理上为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节生产、结缔组织增生，临床上表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期可出现上消化道食管胃底静脉破裂引起上消化道出血，此并发症是肝硬化患者最常见的并发症及主要死亡原因之一［1］。肝硬化出现的上消化道出血时，发病突然、出血量较大、不易止血。临床上以大量呕血和黑便为主要临床表现。患者常因失血过多导致失血性休克，严重时易诱发肝性脑病，甚至造成死亡。
循证护理是指工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求做出临床护理决策过程［2］。对肝硬化上消化道出血患者的护理应用循证护理方法，可以有效的减少出血量，控制出血，为生命赢得宝贵的时间，不仅提高治疗效果，而且对于挽救生命和降低患者的死亡率起到非常重要的作用。我科将2008年6月-2009年11月期间共收治的肝硬化上消化道出血患者60例，对于应用循证护理方法，现将具体护理措施总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科在2008年6月至2009年11月共收治肝硬化上消化道出血的患者共有60例。其中男性患者42例，女性患者18例，年龄在30岁至72岁，平均年龄在52.2岁。其中肝炎后肝硬化的患者32例；慢性酒精性肝硬化的患者18例，胆汁性肝硬化的患者4例，循环障碍性肝硬化的患者6例。根据出血量多少分为：其中大量出血的患者18例，中量出血的患者22例，少量出血的患者20例。按出血的原因分，由于劳累后出血的10例，进餐不当引起的出血的患者18例，服用刺激性药物导致出血的患者12例，不明原因导致出血的患者20例。
1.2 治疗方法 当肝硬化的患者出现上消化道出血症状时，护理人员立即备抢救物品与药品，立即建立静脉通路，遵医嘱静滴垂体后叶素等止血的药物，同时给予抑酸、补液、保肝等化学药物治疗；可以给予口服云南白药或者冰盐水进行消化道止血；大量出血的患者可以进行配合医生做三腔两囊管压迫止血术；对于失血过多或者出现失血性休克的患者立即给予补液、扩容、抗休克的治疗措施；继发出现肝性脑病患者给予精氨酸治疗。
1.3 循证护理
1.3.1 循证证据 肝硬化上消化道出血的患者的排泄物以及呕吐物以及生命体征和临床表现来估计出血量。出血量的判断：当出现粪便潜血实验阳性提示出24h出血量大于5ml，当患者出现柏油样粪便时提示24h内出血量为60ml左右；当患者出现咖啡样粪便时提示出血量为100ml左右；当患者出现呕吐出咖啡样为内容物时提示胃内出血量在250ml-300ml。根据患者的出血速度和临床表现来判断患者的出血量。轻度出血量占总失血量的10%-15%大约为500ml，患者表现稍有头晕，血压心率正常；中度失血占总血量的20%大约为1000ml，患者表现为眩晕，口渴，烦躁不安，少尿，收缩压下将至12kPa，脉搏增加100次/分；重度失血占总失血量的30%-50%约为1500ml-2000ml。收缩压降至小于10.7kPa脉搏大于120次/分，患者表现为面色苍白，甚至恍惚甚至昏迷，四肢湿冷，颈静脉无充盈，少尿或者无尿，出现休克的表现，严重者导致死亡。
1.3.2 循证问题 为肝硬化上消化道出血的患者控制出血、病情观察、用药特殊治疗、饮食护理、心理护理和出院指导。
1.3.3 循证的观察和应用 针对循证的问题做出相应的护理措施，加强患者的基础护理和病情观察，给予特殊治疗并遵医嘱正确给药，特别注意患者的生活护理，并对出院的患者进行出院指导。
2 护理措施
2.1 一般护理 出现上消化道出血的患者，应绝对卧床休息，禁食水，对于清醒的患者告知头偏向一侧，对于昏迷的患者给予侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸窒息。肝硬化晚期的患者大多数伴有腹水，其患者体质较差，患者体抗力低下容易发生感染，应保持病室的清洁，每日进行空气消毒，减少可能发生感染的各种因素。对于上消化道出血的患者大小便失禁时，应给予留置尿管不仅可以观察病情变化而且可以保持会清洁。每日做两次，做好尿道口护理，保持尿袋的密闭性防止发生泌尿系感染。保持床铺的整洁干燥，定时翻身更换，避免出现肺部感染以及压疮等并发症发生。
2.2 病情观察 护理人员对于上消化道出血的患者，密切观察患者血压变化、脉搏、呼吸、面色、皮肤颜色的变化。如患者出现血压急速下降，脉搏细弱，面色苍白，四肢湿冷，周身冷汗，则是失血性休克的先兆表现，护理人员应迅速补液，补血，使患者改为中凹卧位，促进静脉回流，必要时给予穿休克裤或者肢体轮扎法。根据病情迅速输液，输血，老年病人应该注意输液速度，以免引起肺水肿等并发症［3］。观察患者的尿量，尿量直接反映患者的肾功能情况，也提示休克患者的好转情况，根据尿量进行补充钾离子。观察患者呕血和黑便等情况，进行综合分析判断，估计出血量上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质，出血的部位，出血的量与速度［4］。
2.3 心理护理 患者在知道自己上消化道出血后，情绪波动较大，尤其对于病情反复发作的病人，病人的情绪更为恶劣，都有不同程度的心理平衡失调，易产生恐惧、焦虑，抑郁，悲观失望等不良心理反映。 时，护理人员应对患者进行心理疏导和必要的解释，减轻其紧张，抑郁，恐惧的心理反应。在护理过程中，护理人员应该通过各种方法来帮助患者消除心理障碍。应多于患者交流，沟通，教会患者自己缓解的方法，树立战胜疾病的信心，并加强家属的工作，共同帮助病人。
3 出院指导
使患者及家属了解相关疾病的知识，教会预防发病的因素，保持良好心情，保证足够的睡眠避免劳累，注意饮食少食多餐，忌暴饮暴食，忌烟酒生冷之品。食清淡易消化无刺激忌食过硬的食物。肝硬化或伴有腹水者限制蛋白质和含钠的食物。告知患者定时来医院复查，如有上腹不适黑便或呕血及时就诊。
参考文献
［1］ 张建平.循证护理学的方法与实践［J］.现代医学杂志，2008，23（8）：462.
［2］ 李岩.循证护理在疼痛患者护理中的应用［J］.现代护理杂志，2009，21（8）：537.
