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【关键词】 icu；护理；不良事件；防范
ICU是集中救治危重病人的场所，特点是病人病情危重，复杂多变，而护士长期处于高度紧张的状态下，在工作中容易发生不良事件。因此了解ICU 护理不良事件的常见种类，分析发生的原因，对提高ICU护士风险防范意识，保障病人医疗护理安全，将起到积极作用。本文对我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出现的护理不良事件进行分析并提出防范措施，现报告如下。
1 临床资料
回顾性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的临床资料。其中脑出血148例，占52.66%；严重颅脑损伤83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；脑梗塞8例，占2.84%， 脑血管畸形3例，占1.06%；多脏器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU时间为4.35天。
2 常见护理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多为昏迷病人，无力咳痰，气管插管或气管切开患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞、呕吐物误吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出现气管插管伴堵塞，经加强湿化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院内感染 在281例患者中，2例出现颅内感染，8例出现肺部感染，4例出现尿路感染，院内感染发生率为4.98%。常见原因为：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，医务人员无菌观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥。
2.3 非计划性拔管 常见原因：病人意识不清、躁动无约束措施；管道固定不妥，连接不紧密。本组281例患者中，有2例自拔气管插管，3例自拔胃管，1例自拔脑室引流管，3例自拔导尿管，非计划性拔管占3.20%。以气管导管滑脱的风险性最大[2]，由于导管滑脱后情况紧急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧烦躁表现，再次插管增加病人痛苦，增加医疗费用。。
2.4不严格执行医嘱 表现在盲目执行错误医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱。对医嘱执行的时间不严格，甚至擅自用药。
3 防范措施
3.1患者呕吐时头偏一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物，气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。鼻饲时，将床头抬高30°减少返流和误吸[3]。鼻饲后保持该30～60min，再恢复原以防意外。
3.2每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度50%～60%。严格控制非工作人员出入ICU，认真执行消毒隔离制度，进行护理操作时要严格遵守操作程序，防止医院感染。
3.3向清醒患者讲明各导管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用约束带，对意识不清躁动不安的患者，及时报告医生，合理使用镇静剂；检查气管插管的位置、深度、固定方法是否合适，并做好交接班记录。脑室引流管除固定牢固外，在头部加带网罩。留置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。双腔尿管在膀胱冲洗时要避免刺破囊腔使囊液减少而致尿管脱出，定期检查及增添囊液。
3.4正确执行医嘱 护士在执行医嘱时必须2人核对，对有疑问的医嘱要询问医生确认无误后再执行，认真做好三查七对，在抢救病人执行口头医嘱时，要复述一遍确认无误后方可执行。抢救结束后要督促医生及时补开医嘱，非抢救时不能执行口头医嘱。
3.5加强专业知识学习，熟练操作技能 良好的护理技能和扎实的理论基础是防范护理不良事件的基础和保证。ICU护士要不断学习护理新知识、新技能，充实和更新知识内容，扩展知识面。
3.6积极鼓励护士主动报告护理不良事件，及时组织讨论分析不良事件发生的原因，总结经验教训，不断改进工作，提高护理质量。
护士在促进疾病康复中起着重要作用，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为。护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
参考文献：
[1] 麦艳萍.神经外科ICU的护理风险与防范措施[J].护理研究，2011，19（3）：532-533. 转贴
关键词： ICU；护士长；管理
本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提升急危重病人的护理水平，提高社会满意度，并为ICU护士创造轻松和谐的工作、学习环境。
1 常规护理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根据病房情况和护士的能力及要求，合理安排班次，争取各班新老搭配，在满足护理工作需要的同时尽量满足护理人员的合理要求。
1.2 督促检查各项护理工作的落实情况
每日主持晨会交班和床旁交接班，组织并参与危重患者的抢救工作随同科主任查房，了解所有患者病情，参加疑难、危重、死亡病例讨论，及时帮助解决护理工作中的疑难问题。
1.3 各类仪器检查维护
每周定时对各种仪器、急救物品药品进行检查，保证抢救物品药品的性能良好。经常检查各项护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。经常检查各种消毒物品的消毒情况及医疗废物处理情况。
1.4 定期收集意见和建议
定期听取医生对护理工作的看法，促进医护密切合作；每月召开工休座谈会，听取患者及家属的意见，及时改进工作。
2 强化护理人员理论和技术的学习
2.1 常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习
ICU护士长要定期组织本科室护理人员对常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习，因为ICU的病人来自不同科室的病人，所以护理人员要对这些病要一定的理论知识；学习理论知识后，并对这些常见病的基础护理实际操作要进行训练，并进行考核。
2.2 定期组织本科室人员学习
每周召开科周会议，传达医院周会内容及上周工作中出现的问题，并加以整改，每月组织本科室护理人员进行一次ICU专科常见病、疑难杂症的治疗护理工作的研讨会，让大家说说在实际护理工作的经验和存在的问题，并讨论、记录、总结提高。
2.3 护理知识的考核
对于ICU的护理人员来说，因为面对不同的病人，所以掌握各类病的护理基础知识和基本护理技能是必需的，故护士长应该每月组织大家进行一次理论和实践操作考核，并记录及分析，对新来护士要派到其他科室轮转学习后再合理安排工作。
【关键词】全程责任护士；I C U
ICU收治对象是病情不稳定需要严密监护和加强治疗的病人，这里特殊的无陪护环境容易让病人感到孤独，家属感到无助，而这些不良的心理反应将影响病人和家属与我们工作的配合，对我们的工作产生不良影响。这就要求医护人员对病人及其家属要提供更加优质的服务，不断改变新的护理理念来体现出对患者和家属的人文关怀。为此，我科自2 0 10年1月开始引入了全程责任护士。ICU全程责任护士即负责在本科室及转出ICU仍在医院接受治疗的患者及家属的健康教育、康复指导等全程护理工作，使病人和家属满意。这一举措的推出，让每一位曾在ICU住过的病人都倍感温暖，也让ICU这个相对特殊的科室走近了患者，走近了家属。同时也提高了患者和护士的满意度。
1 全程责任护士在ICU的引入
1.1 病人及家属的需求调查
为了找出传统护理方式的欠缺所在，了解ICU病人及家属对病区护理现状及制度的认可程度，我科于2009年11月由2名护理骨干对40名病人和家属进行调查，了解了他们常见的或不能得到满足的及其最关心的问题，结果分为四个方面：①护理技术:希望护士操作过程中注重关爱病人，避免给病人造成不必要的痛苦。②护理服务:希望能享受到温馨、舒适、平等的服务。③知情权:要求及时告知病情，以便减轻焦虑心情。④护理指导：80%的家属提出病人出科后依然希望能得到ICU护士的系统护理指导。
1.2 提高全体护理人员的认识，转变观念
针对病人的需求，参照美国的全程护理管理模式提出全程责任护士的概念。利用晨会时间在全体护理人员中深入学习整体护理的知识，引导更深入地理解全程责任护士的内涵，并给予时间和经济上的支持。
2 实施方法
2.1 病例的选择
选择在ICU入住超过二天病情稳定后转出，但仍在我院继续治疗的患者作为全程责任护士服务的对象。
2.2 全程责任护士的选择
选取在ICU工作满三年，有高度的责任心，具备扎实的理论知识和无私的奉献精神，有较强沟通能力的护士担任全程责任护士。
2.3 全程责任护士的工作方法
2.3.1 正在ICU住院的患者：首次接诊的护士即为该病人的全程责任护士。责任护士要充分评估患者，主动向病人（清醒配合）和家属做完整的介绍（如自己是该病人的责任护士、特殊的病房环境和探视制度等），请病人和家属放心，使留下良好的第一印象。病人住在ICU期间，责任护士必须尽快熟悉并了解病情，每天抽出时间及时与家属沟通。沟通的内容可为病人目前的状况，安慰鼓励家属提高应对危机的能力，知道要努力的方向和配合方法，其主题是：我们一起在努力。
2.3.2 转出ICU但仍在本院住院的患者：主要采用电话回访和临床回访。电话回访视病情而定，一般在病人出科之后的12～24小时，主要是问候病人，了解出科后的情况并征求其意见。
3 效果
3.1 患者及家属对ICU护士的满意度显著提高ICU全程责任护士引入后，随机对曾经在住院的患者180例进行满意度调查，并与引入前同样方法调查的150例进行比较，见(表1)。
从调查结果可以看出，患者及家属对I CU护士的满意率2010年较2009年显著上升，差异具有统计学意义。病人一入住ICU，就有责任护士主动介绍，使病人和家属有归属感；转出后病人和家属不可能在短时间内掌握足够的疾病护理知识，随访可为出科后护患之间的沟通架起桥梁，用于弥补出科后护理支持不足的问题；护士走到病人床边，倾听病人心声、了解病人各方面的情况，给病人解决实际问题，为病人提供个性化的专业服务，同时可与病人和家庭建立良好的护患关系，提供及时的情感支持和心理支持[4]；与病人及家属沟通，使病人感到被关心，被重视，从而对医护人员产生信任感，以此构建和谐的护患关系。
3.2 提升ICU护士职业价值感
ICU全程责任护士感受到：“走出科室，用自己丰富的知识亲临指导，解决病人的实际问题。感觉病人需要自己。”通过与病人建立良好的护患关系，将自己掌握的知识传授给病人和家属，从而使自身价值在护理工作中得到升华。
3.3 创造良好的社会效益
通过做全程责任护士，改变了旧的服务理念，增强了主动服务意识，；护士不断地发挥和扩展护理职能，加深护患感情，增加了患者的认可度，更好地满足病人的需求，树立了医院的良好社会形象。这种好的印象会潜移默化去影响他人，从而提高社会效益。
3.4 有利于提高护士的专业素质
为能确保满足病人及家属的需要，全程责任护士必须具备更丰厚的理论及临床实践能力，这促使其自觉地不断学习不断进取。在做全程责任护士的过程中，主动学习沟通技巧和人文知识，其专业素质在无形中得到了提高。
谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[1]。在重症监护病房；ICU 中澹妄属于一种常见的神经精神系统并发症， 如果ICU 患者发生澹妄， 则有可能导致各种并发症发生率的提高， 延长患者住院时间， 甚至威胁到患者的生命安全。研究资料显示， 护理人员的护理工作对ICU 澹妄患者的治疗以及预防均有至关重要的作用。本院对2014-7到2015-12 接受治疗的澹妄患者应用护理干预， 效果理想， 现报道如下
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月―2015年12月我院ICU收治的老年病人，纳入标准：①年龄≥65岁；②ICU停留≥24h；③预计存活时间≥24h；5排除标准：①既往有神经精神系统疾病史、物质滥用史者；②颅脑损伤及颅脑手术病人；③入住ICU时存在谵妄；④存在严重的视、听障碍而不能与医务人员进行各种方式的有效交流。共纳入208例ICU老年病人，按随机数字表法分为干预组和对照组，两组病人在性别、年龄、疾病类型等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 两组病人均行ICU 常规监测护理，严密观察病人各项生命体征及病情变化，按医嘱规范执行各项基础护理、专科护理及护理技术操作，同时做好各项特护记录等。干预组病人在上述护理的基础上实施谵妄护理干预方案，具体内容如下。
1.2.1 谵妄护理干预方案的制订 成立谵妄护理干预小组，定期对小组成员就谵妄相关知识进行培训，并于培训结束后进行考核，对考核不达标者予以重新培训。由小组成员共同分析ICU 老年病人谵妄发生的危险因素，确定病程中出现昏迷、不规则镇静、气管插
管和（或）切开、体温、睡眠质量、合并重症感染、入院时急性生理和慢性健康状况评分。制定转出ICU标准，由责任护士与医生共同对病人病情进行评估，确定是否达到转出ICU的标准。谵妄护理干预方案实施期间，每日进行谵妄病例交班和谵妄重症病例学习，以提高小组成员对该方案的了解及时间能力。
1.2.2 护理内容 ①沟通与定向。具体内容为向病人告知其自己的名字、责任护士的名字、当前时间、当前所处地点、当前的康复阶段和今日的治疗、护理或锻炼以及上述配合的意义及具体如何完成。②避免感知剥夺。病人入住ICU 后，协助病人尽快熟悉ICU 环境，让病人真实感受自己所处的环境，减少病人对陌生环境的恐惧、无助感觉。③失眠护理。实施疼痛管理规范，以减少疼痛对睡眠造成的影响。夜间及午休时，在治疗的许可下使用夜光灯，避免长时间光线刺激；每晚23：00巡视ICU，对于部分未能入睡的病人，询问其未能入睡的原因，并采取相关措施，必要时采用药物促进睡眠，以维持生物节律，减少ICU病人发生谵妄的危险因素。④活动受限护理。指导病人每日进行适当活动，并遵循循序渐进的原则；气管插管期间执行每日定期唤醒和呼吸训练计划，尽早拔除气管插管；术后尽早拔除留置导管。⑤并发症的预防护理。密切监测病人病情变化，定期进行深呼吸和有效咳嗽等胸部体疗，以预防肺部感染等并发症的发生；持续氧饱和度监测，定期行血气分析，以及时发现低氧状况，并采取相关措施以纠正低氧；维持血球压积高于30%，采取相关措施预防电解质紊乱。⑥家属支持护理。定期对病人及其家属进行健康宣教，使其对病人当前的治疗、护理及康复阶段知晓；每天安排家属探视。
1.3 观察指标 观察两组病人ICU期间谵妄发生情况、ICU住院时间，以及谵妄病人谵妄持续时间，并进行组间比较。分别于两组病人入住ICU 和入住ICU第5天后采用APACHEⅡ评估病人预后。谵妄阳性诊断标准：意识模糊，同时伴明显精神运动兴奋，表现为躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等，存在丰富的视幻觉和错觉[2]。
2.讨论
谵妄是由多种因素引起、可逆的急性器质性脑病综合征，表现为急性意识障碍和认知功能、注意力、精神运动行为和情感改变，具有急性发作和病情反复波动的特征，大多持续数小时或数天。研究表明，谵妄是ICU老年病人预后的独立危险因素，谵妄时间每持续多1d，总住院时间可能延长20%，病死率就可能增加10%，且24%的ICU 谵妄病人可遗留长期认知障碍，进而对病人生活质量造成严重影响，增加家庭照顾负担。因此，ICU老年病人的护理和谵妄发生预防已逐渐引起临床的关注，在临床工作中规范护理管理，采取措施预防谵妄的发生及对其的治疗、护理均极其重要。
另外，本研究结果显示，干预组谵妄病人谵妄持续时间明显短于对照组病人，提示实施谵妄护理干预可有效缩短谵妄病人谵妄持续时间，对于ICU老年病人谵妄的好转及治愈具有较好的效果，一定程度上减轻了病人的痛苦。
ICU 谵妄由于发病隐匿，应加强对ICU 医护人员关于谵妄认知、评估与处理的教育，以提高ICU 谵妄检出率，定时检测、早期干预，有效改善ICU 谵妄的预后。
参考文献：
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-01
急危重症患者，是指那些发病急、病情重需要紧急抢救的病人，急危重症病人以服毒、外伤、各种脏器功能衰竭急性发作为主，由于起病急、病情重，病势凶险，病人对疾病缺乏认识，表现为紧张、焦虑、恐惧、悲观失望等，护理人员在迅速、及时、有效配合抢救的同时，应首先稳定病人的情绪，增强其战胜疾病的信心，才能主动积极配合救治，提高抢救成功率。过去有种错误的观点，认为急危重症病人病势危急，医护人员的任务就是以最佳的技术和最快的速度抢救病人，无须实施心理护理。现代医学提出从迅速抢救，稳定情绪；耐心劝慰，消除焦虑；热情细致，积极鼓励；音乐疗法和放松训练等方面对危重病人进行心理护理。这有利于疾病的康复和患者生命质量的提高。
进入ICU的患者病情重，清醒患者的心理反应尤为强烈。不论健康或疾病条件下，心理因素的生理效应均可产生致病或治疗作用。不良的心理反应会使患者丧失战胜疾病的信心。良好的心理护理可以控制应激情绪，克服消极的心理反应，使患者平稳地接受救治。因此，作好危重患者的心理护理，可以提高患者对疾病的耐受性。临床上常见心理伤害表现为惊慌、恐惧、急躁、焦虑、孤独等。危重病人大多数对所遭受突然的意外伤害或病情急剧恶化缺乏足够的思想准备，表现出惊惶失措、恐惧万分。因此，在抢救过程中，要始终保持沉着、机智、果断、严谨的工作态度；严禁谈笑或议论与抢救无关的事宜，并向病人及家属多做解释和安慰，使他们尽快摆脱惊慌和恐惧，使其情绪安静下来，积极配合治疗和护理。由于突然患病，会对病人产生不利的心理刺激。身体上的痛苦、精神上的失落，以及后悔恐惧交织在一起，表现出急躁不安，甚至不配合治疗。多数外伤病人以中青年为主，大多正处在事业和家庭的关键时期。担心肢体伤残是否能恢复，心理功能也相继遭到损害。加之发生突然，家属不能及时到医院，在抢救室、监护病房远离家属，探视的时间受限，因而引起病人的隔离感和孤独感。由于外伤原因不同，也就有各种不同的心理活动，如因车祸或打架致伤，除有以上心理活动外，还担心医护人员不能根据病情做出正确处理或有偏向。个别病人不能如实叙述病情或故意把病情说重，给诊断和治疗带来困难。
1 影响患者心理反应的因素
1.1 疾病因素
循环系统疾病与神经系统疾病往往有脑供血不足，使患者发生不同程度的精神神志改变。电解质紊乱以及有毒的中间代谢产物蓄积，也能引起情绪不稳定、忧郁、疲倦、萎靡、乏力等症状。
1.2 个体因素
个体对疾病信息的敏感性、患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者对疾病的心理反应。
1.3 环境因素
患者对ICU环境陌生，加上ICU气氛严肃，各种医疗仪器、救护车发出的警报声，医务人员的频繁走动，其他患者的声，以及与家人隔离和缺乏心理交流，均增加了患者的不安全感和孤独感。患者目睹其他患者的挣扎甚至死亡，更加重了恐惧心理。
1.4 治疗因素
镇静药物和肌松药等影响肌力或脑功能，产生不良心理反应。人工气道的建立，使患者失去语言交流能力，产生恐惧感。各种引流管、有创导管的置入约束带的应用，强迫等都给患者带来痛苦，造成患者不同程度的感觉阻断，从而诱发不良心理反应。
2 危重患者常见的心理反应
2.1 紧张与恐惧
危重患者多是突然起病， 或突然遭意外，或者在原有疾病的基础上病情加重，往往危在旦夕，进入ICU，常表现紧张与濒死的恐惧。
2.2 孤独与忧郁
ICU危重患者，由于对所患患者与外界隔离。家属疾病的病因不明确，对探视时间受限制，医护疾病转归的担心及对疗人员与他们的交流不 多，尤其是急诊入院，常表现为对入院后的陌生环境缺烦躁不安，敏感多疑，缺乏心理准备的患者，会激惹性增高等焦虑心理产生孤独感。且常担心，自己能否好转，担心工作、家庭与生活，从而产生忧郁。
2.3 绝望感
危重患者身体虚弱失去生活自理能力，由于生理功能受损，渴望生存，甚至生存目标受挫，渴望迅速康复，担心疾病的危重，产生尤其是医护人员及家属的依赖性增强，期待得到帮助和绝望。渴望更多的照顾。有些患者适应了ICU医护人员对他的治疗与护理，对ICU产生依赖，病情稳定后也不愿意离开ICU。
2.4 矛盾
长期慢性疾病，病情常反复发作而住院时，往往既惧怕死亡，又怕连累家属。从而产生求生不能、求死不成的矛盾心理。
3 危重患者的心理护理
（1）帮助患者稳定情绪ICU患者比一般患者更多地面对不良疾病预后，甚至受到死亡的威胁，因而容易心浮气躁、情绪变化不定。护理人员应尽可能保持患者心平气和，稳定患者的情绪。当患者一时失去理智。情绪难以自控而言行不当时，护理人员最好保持沉默。等患者情绪反应基本稳定后，再进行耐心、细致的宣教。
（2）创造良好的环境尽力创造优美、舒适的治疗环境，ICU要保持室内安静，创造一个安全可靠和谐的气氛。室内悬挂时钟，增加患者的时空感，减轻患者的紧张恐惧情绪。环境的改善从生物、心理、社会三方面的因素考虑，给患者营造一个安静、安全、整 洁、舒适的休息环境。
（3）危重患者的心理护理危重患者常被安置在ICU，ICU环境因素对他们是陌生和恐惧的，尤其是首次进入者，其身旁放置各种复杂的仪器24小时昼夜不停地运转和记录；医务人员不断往来处理各种危重患者；房间整天光线通明难分昼夜，使患者生物节律完全打乱，极易导致失眠。另外患者病情多危重处于监护状态，限制与家人及朋友接触交往，几乎与社会隔离，从而加重患者不安全感和孤独情绪，同时目睹其他患者的死亡，特别是频死患者的挣扎必然会担心自己的病情。此时，如果进行良好的心理护理，就会缓和其紧张情绪，有助于转危为安。因此，医护人员要善于具体分析每个急危重症病人的心理状态，以便有针对性地做好心理护理，争取家属及患者的配合和信任。
【关键词】ICU；护士；培养
重症监护病房（intensive care unit，ICU）的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医疗监测仪器和设备，对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使病情趋于正常稳定。ICU护理人员的素质直接影响到危重病人抢救的成功率，并发症的发生率、伤残率和死亡率。
1思想品德素质的培养
培养护士正确的政治观、世界观、人生观、价值观，作为一名护士，应该热爱护理事业，树立全心全意为病人服务的思想。要有高度的敬业精神，遵守法律法规、《护士条例》的相关规定、医院科室的各项规章制度。工作态度端正，具有高尚的职业道德和较高的慎独修养，对病人要有爱心，同情心和责任心。服从调遣，努力克服困难，把病人的生命和痛苦看得高于一切，把病人的早日康复当成自己的首要任务。作为ICU护士，很多具体操作和工作职责，常常是无人监督之下独立进行的，如观察病情的细致与否，无菌操作的严格与否，执行治疗的准确与否，都要靠护士慎独的修养去完成，即使有一点细小的缺点和粗心，自己也应受到良心的谴责，自觉地纠正和改正。
2基础知识和专业技能的培养
2.1ICU护士要强化“三基”知识的训练，熟练掌握基础护理学的护理项目和操作规范，科学地做好基础护理，及时准确地书写护理文书。
2.2加强专业技能的培养，提高专科护理技术。人人普及心肺复苏术、呼吸机、除颤仪、心电图机的操作流程，熟练掌握各项抢救技术，胸外按压、气管插管、吸痰、简易呼吸器的使用，掌握危重患者的抢救配合技术。加强疾病护理常规的学习，熟悉常见操作可能出现的并发症及应对措施。对各种仪器能进行日常保养，对每个病人的病情“八知道”了如指掌，根据病情变化，迅速作出相应的处理。认真学习《沟通制度》、《查对制度》、《交接班制度》，严格按规章执行。积极参与医生查房、专家会诊、死亡病历讨论，不断提高抢救成功率。要求ICU护士对疾病的发生、发展、转归知识的知晓程度不低于主管医生，且比医生更胜一筹，要全面掌握该疾病的所有护理常规，并付诸于行动。
2.3加强对院感知识的培训，ICU作为一个特殊的病房单元，病人病情重，抵抗力低，护士时刻守护床旁，做好消毒隔离工作既是对病人的保护，也是对护士自身健康的重视。培养护士严格的无菌观念、手卫生观念至关重要。遵守ICU消毒隔离规范，对各种侵入性操作相关感染进行目标性监测及预防，使ICU的院感发生率控制在最低。
3相关专业素质的培养
3.1高度的责任心ICU收治的患者都很危重，且瞬息万变，护士在岗时一定要思想高度集中。完全熟悉每位患者的病情，认真按照操作规程执行各种治疗和护理措施，严防患者之间的交叉感染，一丝不苟、按时按量保证患者得到及时、准确的治疗。对有些烦躁或有自杀倾向的病人，更要高度警惕，切实保证患者的安全。
3.2细致的观察力尤其是某些神志不清、极度虚弱或因治疗措施不能表达自己不适的患者，护士要有细致入微的观察力。通过对病人各方面情况的观察，及时发现病人的生理、心理变化，为及时诊断、治疗、护理提供重要依据。如观察到瞳孔不等大提示脑疝，观察到患者满头大汗可能是低血糖反应，引流液颜色变红、速度加快提示有活动性出血。抢救病人分秒必争，及时发现病情变化，抓住抢救时机，可最大程度挽回患者的生命。
3.3敏锐的分析能力分析、判断能力需要丰富的基础知识贺和临床经验为基础，任何疾病总是在发展变化的，并无固定模式，要利用学到的知识作出准确判定，并积极处理。
3.4培养沉着、稳重的性格ICU病室是危重病人聚集的场所，护士的表情、言行和态度，直接影响到患者的心理活动。在遇病情变化或重大抢救时，护士一定要沉着、冷静、忙而不乱、有条不紊，使患者建立战胜疾病的信心。
3.5心理素质的培养现代护士工作节奏快，社会、家庭压力都很大，调整心态非常重要。以正常、平稳的心态去适应社会，以积极、乐观的态度去满足护理事业对自己的要求。在日常工作中善于调节自己的情绪，始终保持一种平和的人生态度。以自己的良好心态影响病人，建立良好的护患关系。
3.6培养真诚的同情心入住ICU的病人无亲人陪伴，环境的生疏，对自身疾病的担忧往往让他们悲观、无助。护士要有爱心，多关心他们，尽可能多一些问候，多一些安慰，使患者得到安全感、亲切感。
3.7培养沟通技巧ICU护士与病人、家属、医生接触频繁，有效的沟通和谈话技巧可大大提高对护士的满意度，减少不必要的纠纷发生。该说的说，不该说的不说，ICU护士言语的一时疏忽，可能给病人造成误解。得体的言语会让病人觉得真诚、可信。
4加强护士安全意识的培养
定期对ICU护士进行护理安全警示教育，普及相关法律知识，让护士充分认识到护理工作的风险性。同时对ICU护士进行自我保护教育，减少不必要的伤害。鼓励护士主动报告工作中的差错、漏洞，并分析发生原因，制定行之有效的改正措施，减少护理不良事件的发生。
5身体素质的重视
俗话说“身体是革命的本钱”，ICU工作量重，心理压力大，要求护士24小时床旁守护，护士要有充沛的体力，旺盛的精力，才能在岗位上大显身手。因此，平时要注意修养，加强营养，锻炼身体。
6抓好继续教育，提高工作积极性
ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人集中监测、强化治疗的一种特殊场所。目前ICU的规模、监测仪器设备及医护人员的专业救护水平、临床实践能力已成为一所医院医疗护理水平的标志。而护理质量直接影响危重病人的抢救成功率，因此，ICU需要的是高素质的护士，一般来讲，ICU护理人员至少要接受6个月以上的专业培训，2002～2005年我科对30名新护士采取了与普通病房及一般学习学员不同的阶段性带教培训方法，取得了满意的效果。
1 带教方法
1.1 入科教育：ICU与普通病房不同，病人的病情重，病情变化快，各种监测仪器多，病人身上的管道多。尤其是无家属陪伴的病人，对其一切治疗、护理（包括生活护理）均由护士完成，这就要求护士具有强烈的责任心和慎独精神，要求新护士认真学习ICU规章制度：如工作制度、各级各班人员职责、医嘱执行查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、病情的观察及护理记录单的书写，各类危重病人的抢救措施等。
1.2 ICU相关理论和技术的培训：根据新护士的特点，进行阶段性带教培训，从基础到专业，制定培训计划，并加以实施，通过一阶段的培训后进行考核，并进行分析及总结，考核时带教老师也参加，激发了老师的积极性，也巩固了其专业知识技能，合格后才进行下一阶段的培训。理论知识和技术操作同时进行。主要培训内容有：（1）危重患者的观察及护理理论；（2）监护仪、呼吸机、输液泵、微量泵、除颤仪等的使用及保养；（3）心肺脑复苏术；（4）气管切开、气管插管、深静脉置管的护理及血流动力学监测及各引流管的护理；（5）常见危重疾病如休克、ARDS、MODS、DIC等的相关理论及抢救配合等。
1.3 选定带教老师：（1）老师具有高度的责任心、爱心，热爱本专业，人际沟通能力比较强；（2）临床经验丰富，专业技术熟练且具有扎实的专业医学知识；（3）具有一定的组织管理协调能力。
1.4 带教的形式
1.4.1 集中强化培训：新护士入科后第一个月熟悉ICU环境及相关制度，从第二个月开始，每周进行3个下午的集中强化培训（除值班人员外其余护士全部参加），先进行理论讲座后再进行操作示教，理论由护士长及有经验的护师、护士及专科医生主讲，操作由指定的带教老师示教。
1.4.2 不定期的培训：每天进行晨间提问，每周或每两周安排护理查房。主要内容是临床上常用的知识及结合临床上所遇到的新的疑难病例、新仪器、新的护理技术操作、治疗方法以及工作中出现的问题等。护理查房先由带教老师进行示教，每位新护士都要自己准备一位病房现有病例组织查房，查房时要求全科人员参加并进行讨论，这不仅培养了护士学习的积极性和兴趣，同时提高了她们分析问题和解决问题的能力。
1.4.3 分阶段带教：第一阶段：一对一的带教。每个新护士由一位经验丰富，年资较高的护士跟班带教，在保证安全的情况下，尽量让新护士动手操作，带教老师以辅助者的身份进行观察，只做提示性和启发性的回答，让新护士将理论与实际联系，尽快进入工作状态，以提高临床护理能力。第二阶段：双班制带教。带教老师和新护士上同一班，但分管不同的病人。新护士要克服依赖性和盲目性，要有信心和独立观察、思考的能力，独立完成本班的工作，如遇到难题，带教老师应启发其回顾培训阶段和带教开始阶段所讲解的理论和抢救技术，鼓励其自行解决，带教老师主要起质控的作用，确保护理安全。第三阶段：单独值班。新护士通过以上两阶段后，基本掌握了ICU工作制度、程序和常用抢救技术，经过护士长和带教老师的综合考评，确定其具备单独值班的能力时，应安排单独值班。并告知如遇到工作量大或特殊抢救不能保证护理质量时及时通知二级护理班。
1.5 带教考核：主要是通过对新护士的不定期的综合评定（即在工作态度、专科知识、业务技能三方面评价），间
接考评带教老师的带教方法，对带教中的不足及时予以纠正。
2 效果
2.1 改变了以往凭经验带教而不注重带教效果的传统做法，对新护士进行带教定期考评，增强了带教老师的成就感、荣誉感、责任感和自信心。
2.2 激发了新护士的学习热情，提高了工作的积极性、主动性和责任感，巩固了带教效果。
2.3 提高了新护士的综合能力。通过4个月的临床带教培训，全部新护士均能掌握ICU现有监测技术，常见的抢救技术和理论，并能熟练应用，培养了敏锐的观察力和严谨的工作态度。
3 体会
此种带教方法受到新护士和科室领导及医生的认同和好评，认为是老护士和新护士相互学习和激励的过程。注重因人施教，根据每位新护士的特点，因人制宜进行带教，将入科教育和专科培训贯穿于带教的全过程。带教老师随时掌握新护士每一阶段的学习情况，及时调整带教重点，使其尽快全面掌握ICU专科理论和技术。
【关键词】 观察；沟通；舒适
文章编号：1004-7484（2013）-10-5933-02
ICU综合症指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合症。患者临床表现主要以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状，表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言，又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症，多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。
1 ICU综合症产生原因
1.1 个体因素 ICU综合症的产生与患者自身原因是分不开的，患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合症发生的因素。常出现在老年人和男性身上，特别是性格内向的男性更为易发。这些症状可能由于患者自身精神高度紧绷引起。由于个别患者长期对某种药物依赖，或者曾受过脑外伤或有既往病史的病人，他们对ICU病房会有莫名的恐惧。有的患者对于疾病认识不足也可能导致ICU综合症的病发，患者对于ICU病房存在抵触心理，有一部分患者甚至对于病发没有心理准备，认为进了ICU病情就会严重到危机生命，治疗心理不积极等。这些个人因素都是导致ICU综合症发病的原因之一。
1.2 环境因素 ICU病房有其特殊的环境：①ICU病房相对封闭，不许家属陪护，有严格的探视制度，每天只有1小时家属探视时间患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。②ICU医护人员工作繁忙，病室嘈杂，患者终日看到的是密集的监护与治疗设备，监护光信号，昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌的身影，听到的是频繁的监护仪，呼吸机等仪器的报警音，电话铃声等特别是目击了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力。③为了防止病人重要导管的意外脱出或拔出，通常需要约束患者的双手，若没有向病人解释清楚，病人会感到不适、无安全感。
1.3 药物因素 患者实施治疗的过程中，某些药物可以影响患者的脑功能，而导致他们出现一些不良心理反应。如（丙泊酚、利多卡因）；镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）；抗菌药物、大环内酯类、咪唑类、碳青霉烯类、抗胆碱能药等。
2 ICU综合症护理对策
2.1 严密观察 早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，掌握呼吸机的应用指征，控制感染，维持水电解质平衡，补充营养。
2.2 改善环境 保证病室环境的安静、整洁、舒适，适宜的温湿度。医务人员避免在患者床边讨论病情，大声喧哗，做到走路轻，说话轻。呼吸机、监护仪等仪器发出的声音调至合适分贝，监护仪报警时要反应迅速，尽快消除报警音，避免造成紧张气氛。尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，可适当应用镇定剂，为患者创造一个良好的休养环境。医护人员在抢救其他患者时用布帘遮挡，尽量留下专人陪护，转移注意力，以免造成患者精神紧张。
[关键词]昏迷；褥疮；预防；护理
ICU期间的昏迷病人，机体由于受到强烈的外界刺激，抵抗力急剧降低。加上各种管道对皮肤的刺激，护理中稍有疏忽，就有可能引起皮肤损伤、感染、甚至褥疮。
一、ICU期间昏迷病人褥疮发生的原因
褥疮是由于局部软组织持续受压，血流动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性坏死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮”[1]，它的形成主要有两大因素：
1、内在因素
昏迷病人ICU期间病情一般比较重。在此期间，褥疮形成的内在因素有年龄偏大、营养状况不良、病情较严重、昏迷时间较长等。此外，入院时存在局部组织不可逆性损伤24～48h也与褥疮的形成有很大关系。还有，该期间病人进食量少，常导致严重负氮平衡，这样一来，软组织损耗、营养及循环不良，这也是昏迷病人ICU期间易致褥疮的一个重要的内在因素。
2、外在因素
昏迷病人ICU期间褥疮发生的外在因素可归纳为：压力、剪切力、摩擦力、潮湿，皮肤皱褶、认知功能障碍、活动障碍、失去知觉、严重营养不良等。
二、褥疮易发的部位
昏迷病人运动、感觉神经冲动传导障碍，肌张力降低，同时神经营养失调，软组织抗压力降低，常超过其承受能力，在肩胛、骰尾骨、枕部、肘部、髋部、股骨大转子、坐骨结节、膝关节内外侧、内外踝.足跟等部位易发生褥疮。
三、褥疮形成过程的症状
最初皮肤有红、肿、热、触痛。若此时减除压力，不受潮湿、摩擦等刺激，并且注意加强护理，常可防止褥疮的发生。但如果未及时进行处理，让其继续发展则皮肤变成紫红色，形成水疮，出现潮湿红润的创面，最后将导致伤口感染形成溃烂，甚至骨外露。严重时可导致败血症的发生。
四、褥疮的预防和护理
褥疮是昏迷病人较为严重的并发症之一。病人一旦发生褥疮，不仅会给病人增加痛苦，而且褥疮容易继发感染而引起败血症，这对ICU期间的病人常常是致命的。因此昏迷病人ICU期间积极做好褥疮的预防护理非常重要。
为了更的做好好ICU期间昏迷病人的褥疮预防工作，以下是笔者的几点建议。
1、提高护理人员的护理素质
住院病人一旦发生褥疮，一直被认为是护士的责任，甚至将超过体表面积0.3％的褥疮定为三等医疗事故[2]。原因是住院病人发生褥疮多为护理不当所致。因此，护理人员应加强爱岗敬业、伦理道德的教育学习。应当“以病人为中心”，服务上要树立五心，即诚心、虚心、耐心、细心、爱心；工作中能够坚持三严，领导要求严、个人标准严、互相监督严。
2、加强全身营养支持
昏迷病人ICU期间自己不能进食，很容易导致营养缺乏甚至营养不良，因此，对这类病人除尊医嘱定期静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸，还应当给病人以高热量、高蛋白、高维生素饮食。可鼻饲混合奶、骨头汤、菜汤、果汁或把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。如果胃肠消化功能尚好，可不计喂食次数，尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入，并注意维生素和微量元素的补充。通过全身支持治疗，增强机体抵抗力，保持皮肤良好机能状态。
3、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激
由于皮肤潮湿导致皮肤抵抗力下降、易感染，而且昏迷病人大小便失禁，及时更换和处理潮湿、污染的尿布，保持病人会的清洁显得尤为重要。可以根据病人情况留置尿管，便后温水清洗会阴，保持会清洁干燥，同时保持床铺平整、清洁、干燥，避免潮湿及摩擦刺激皮肤。每天定时检查受压部位，用温水毛巾擦试受压部位，热敷双足，等易发生褥疮的部位。
4、减少剪切力的产生
临床上，当床头抬高300时，病人身体就可向下滑动，可产生于皮肤相平行的摩擦力和皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，从而导致褥疮的发生。护理工作中避免床头≥300，减少床头抬高的时间与角度，并在股骨下垫软枕，可以使剪切力达到最小，从而减少褥疮的发生率。
5、应用气垫床和冰毯降温治疗仪预防褥疮
气垫床在接通电源后垫内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力并能起到全身按摩作用，适用于昏迷病人。在使用过程中应注意：①由于气垫透气性较差，夏季炎热，一般不主张使用；②使用时，频率一般设定在15～20min/次；③骨突处应卧于凹陷处；④它对减轻局部压力起到辅助作用，不能代替翻身。
冰毯也能有效的预防褥疮的发生。它是一种内部充满水的的波纹毯，表面凹凸，质地柔软，由于水的浮力作用和波纹毯均能降低床表面作用于躯体受压部位的压强，使局部组织的血液循环。冰毯与病人接触面积大，能有效的使身体的热散发出去，从而减少潮湿对局部组织的刺激，降低褥疮发生的机率。
参考文献：
