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【关键词】腔镜;甲状腺术后;并发症;护理
1 临床资料
我院2004年10月至2008年10月开展腔镜甲状腺手术76 例,其中男36例,女40例,年龄18~58岁,平均37岁。其中甲状腺腺瘤25 例(2例部分肿块位于胸骨后),结节性甲状腺肿48 例,原发性甲状腺机能亢进2例(甲亢手术后复发),甲状舌骨囊肿1例,76例均痊愈出院。住院时间5~14 d,平均9 d。
2 并发症发生情况
见表1。
3 并发症的原因分析与护理
3.1 呼吸困难与窒息 呼吸困难与窒息是甲状腺术后最危险的并发症,常发生于术后48 h内。常见原因:术中止血不完善或血管结扎线脱落致切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞、双侧喉返神经损伤。本组患者术后床头均备有气管切开包,给予全麻术后常规护理。鼓励患者深呼吸,行有效咳嗽咳痰,观察颈部有无肿胀,观察引流液的性质及量等。若发现引流液颜色变深、量突然增多、颈部迅速增大、患者烦躁等应立即给予负压吸除喉部分泌物,叮嘱患者少说话,减少颈部活动。术后麻醉清醒无恶心呕吐头晕症状后可进食温凉流质或半流质、向患者强调过热的食物可使手术部位血管扩张[1],加重创口渗血。
3.2 甲亢危象 是最严重的并发症,因长期甲亢致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发。本组1例患者因术前用药时间短,术后23 h发生,经对症处理后好转。术前应稳定患者的情绪,督促患者按时按量服碘。术后18 h内应密切观察患者的体温与脉搏,将体温控制在38 ℃ 以下,以物理降温为主。对于脉搏快者应密切观察氢化可的松拮抗应激反应,麻醉清醒后及时给患者服碘,一旦发生危象,立即配合医师给予综合措施。
3.3 恶心、呕吐 腔镜甲状腺切除术均在气管插管全麻下进行,主要与吸入性麻醉有关。为预防术后恶心、呕吐,术后在患者鼻翼两旁放置薄的新鲜柠檬片,术后6 h让患者喝温凉开水,无不适后可进食少许流质。患者恶心时,指导作深呼吸,且分散患者的注意力。本组有36例患者出现恶心,给予及时地护理干预后消失,出现呕吐者给予药物止呕。
3.4 喉上神经、喉返神经损伤 多由于术中超声刀[2]的热力损伤,一般可恢复。对麻醉清醒者及时询问,了解发音情况。本组2例为一过性声嘶,指导少说话,术后1~3 d自行恢复。1例经使用神经恢复药物结合理疗,60 d后自行恢复。
3.5 切口感染 本组无1例发生切口感染。术后保持切口敷料清洁干燥,严格无菌操作。妥善固定伤口引流管,引流瓶口应低于引流腔,并保持通畅,观察体温及伤口情况,如有红肿及时处理。术前及术后2 h内给予抗生素。
3.6 甲状旁腺的损伤 多发生于术后1~3 d,术后注意观察患者口、唇、手足感觉。指导饮食高钙低磷食物,如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。
3.7 皮下积液、脂肪液化、皮肤红肿淤斑 腔镜甲状腺手术[2]需在颈胸皮下分离一个潜在的空间,手术时可能损伤皮下脂肪层甚至皮下小血管或真皮层,导致瘀斑,考虑与分离皮下组织过浅,术中小操作有关,术后观察患者颈胸前区皮肤,如发现瘀斑、红肿等,及时向患者解释。本组9例皮下淤斑、皮肤红肿自行消失。3例较重者经先冷敷、后热敷、加活血化淤药物治疗后消失。2例皮下积液,量少自行吸收。
3.8 颈部皮肤发紧不适 手术需在颈胸皮下分离出一个手术空间,术后颈胸部创面瘢痕增生,使部分患者感颈部发紧不适,活动头部时还有些僵硬感,术前向患者说明此并发症的原因及可能性,术后指导患者在拆线2周后进行颈部前后上下左右的运动,本组11例患者在2个月后症状消失。
3.9 其他并发症 由于腔镜手术须使用CO2灌注法来维持手术空间,部分患者因CO2残留于人体疏松组织出现肩痛、背痛及皮下气肿[3]。术后常规吸氧6 h,麻醉清醒后鼓励患者深呼吸,有效咳痰,本组2例出现肩部酸痛,予局部按摩、吸氧、指导更换2 d后消失。
4 讨论
腔镜手术由于腔镜的放大作用[2],术野清晰,操作较传统手术更精细,并发症较少发生。但由于颈部解剖复杂,血管、神经较多,内镜下操作空间小,操作具有相当的难度,仍会有部分并发症发生。因此,术后及时准确地分析患者的情况,仔细地观察,做好各项预防性护理,及时处理并发症,可使患者早日康复。
参 考 文 献
[1]曹伟新.外科护理学.人民卫生出版社,2002:182185.
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-208-02
随着外科微创手术和内镜技术的快速发展，宫腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。宫腔镜手术因具有不开腹、出血少、不干扰盆腔任何脏器、手术时间短、术后恢复快、疗效高、住院时间短、切口小且美观，而且最大限度的保留了女性子宫，满足女性生育意愿等优点等优点广泛应用于临床。
宫腔镜手术是通过一种纤维光源内窥镜等设备，对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进检查治疗手段，它不仅能准确定位病灶存在的部位、大小、外观和范围，更重要的是还能够对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。宫腔镜手术在更加精准的情况下，能够使得检查诊疗更加精细，完全有效的弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。宫腔镜手术以其直观、准确又不伤害其他组织成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查和治疗方法，被成功的运用到了各种手术当中，让妇科疾病的治疗变得更加简单有效。虽然宫腔镜手术，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、疗效好，但是宫腔镜手术毕竟是一种外科手术，有创口，在术后会有一些不良反应的出现，需要做好相应的护理工作。
我科自2012年至今，已成功开展30例宫腔镜手术，包括功能性子宫出血10例，子宫粘膜下肌瘤8例，子宫内膜息肉12例，年龄24岁-45岁，所有手术都很成功，手术持续时间为28-88分钟。由于我可对宫腔镜手术病人进行术前、术后细致、精心的护理。结果30例患者未出现严重的术后并发症及护理事故，满意率100%。事实证明，宫腔镜术前术后的完善护理，可以减少宫腔镜手术并发症的发生，有助于患者早日康复。
1术前护理
1.1心理准备： 针对患者焦虑、担心、期望值过高的心理，主动和患者及其亲属沟通，讲解疾病相关知识，手术目的与方法，麻醉方式等；及时为患者及其亲属解答疑难问题；讲解手术前后的配合与注意事项；有经济顾虑者应告知手术所需的费用；让患者了解宫腔镜手术的优点以缓解患者顾虑、恐惧的心理，让患者保持心情愉快的来配合治疗。
1.2常规检查： 按医嘱进行手术前心电图、胸透检查，了解心肺功能有无异常；做血常规、尿常规、凝血四项及血型，肝肾功能及免疫八项，了解有无贫血、凝血机制、肝肾功能有无异常及有无传染病；妇科检查查白带常规，进行宫颈刮片、阴道分泌物检查，了解有无炎症及细胞变性等检查时间的选择：除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。
1.3术前准备： 手术前3天用稀络合碘行阴道擦洗，每天2次，在手术前1日晚和术前2小时，要在阴道后穹窿放置适量米索前列醇，放置药后半小时不能下床活动，观察有无阴道出血及腹痛，情况严重时报告医生处理。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防术中恶心呕吐引起窒息及术后引起肠胀气；术前晚及术晨用温肥皂水清洁灌肠，防止手术并发症可能涉及到肠道手术。术前30分钟建立静脉通路、留置导尿管、遵医嘱给予适量阿托品和苯巴比妥钠。
2术后护理
2.1 密切观察病情：手术毕返回病房，协助患者去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，因此，要密切观察生命体征并记录于护理记录单上，每30分观察1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6小时体征平稳后才停用心电监测。术后3天内每日测体温、脉搏4次，术后体温升高不应超过38.5℃。密切观察患者有无腹痛、腹腔内出血征象及阴道流血情况，如发现阴道出血增加，腹痛明显加重，应立即报告医生；对手术创面较大、出血较多的患者，应为其放置宫腔气囊导尿管，放置导尿尿管时应向气囊注入8-10ml的生理盐水。观察患者有无恶心，呕吐，腹胀情况，症状明显时应报告医生并协助处理。
2.2除高危患者外，术后6小时内可指导患者在床上适当翻身活动，至少每2小时翻身一次，，以促进血液循环，防止褥疮的发生及静脉血栓的形成。6-8小时后可鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量。术后6小时内禁食，给予静脉输液，次日可以进食高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，但应减少刺激性食物的摄入。
2.3术后病人可出现不同程度的疼痛，护理人员应理解病人，根据具体情况，指导患者多做放松术，转移注意力即可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂，并观察用药后症状缓解情况。做好患者的日常护理工作，患者取膀胱截石位，每天用稀碘伏进行2次会阴擦洗。
关键词：耳鼻喉科科；腔镜；护理
Coordination and Nursing Care of Patients with Endoscopic Operation in the Department of ENT
FANG Ju-qing
(The Affiliated Hospital of Xinyang Vocational and Technical College,Xinyang 464000,Henan,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the operation cooperation and nursing in Department of ENT patients of laparoscopic operation. Methods50 cases of patients underwent laparoscopic operation in treatment of Department of ENT. Intraoperative close observation of vital signs, cooperate with the doctor operation, postoperative treatment in patients with a variety of discomfort and give positive, early rehabilitation nursing. ResultsThe operation in this group of patients were successfully completed, all patients healed well, no complications, satisfactory. ConclusionDepartment of ENT, laparoscopic operation is a safe and effective method in the treatment of common diseases in clinical department of ENT, and nursing guidance during the operation with high quality and postoperative system is the key to successful rehabilitation of the patients.
Key words：Department of ENT; Laparoscopy; Nursing
耳鼻喉科腔镜手术对临床常见的鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、儿童鼾症、慢性扁桃体炎、扁桃体肥大及增殖体肥大等具有明显的优势。不仅创伤小、手术时间短、术中出血量小，而且术后恢复快、住院时间短[1]。我院耳鼻喉科自2012年6 月~2013 年1 月共为50例患者实施腔镜手术，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下：
1资料与方法
1.1 一般资料选取我院2012年6月~2013 年1 月住院腔镜手术治疗的耳鼻喉科患者50例，年龄16~78岁平均(35.6±9.8)岁，鼻窦炎14例、鼻息肉16例、儿童鼾症5例、慢性扁桃体炎8例、增殖体肥大7例。
1.2方法本组病例均在气管插管全麻下进行，用腔镜观察鼻腔及喉咽部相应区域的情况．明确病变部位后完成相应疾病的手术治疗。
1.3 巡回护士配合 患者接入手术室后首先与麻醉医生、手术医生核对身份、手术部位无误后，同洗手护士一起接患者进入手术间。用20号留置针建立静脉通路，标明时间，协助麻醉医师进行麻醉，留置导尿。协助手术医生给患者摆，取仰卧，连接电刀的电极板，注意保护患者皮肤。随时观察生命体征变化，详细记录手术护理记录单各项内容，手术结束后标记并连接各种引流管。协助手术医生正确使用腔镜光源、监视器等 [2]。
1.4洗手护士配合 使用两个无菌器械台，分别放置常规、腔镜特殊的手术器械，以免混淆。手术前与巡回护士共同清点数目。手术中应密切观察手术进程，熟练配合手术医生及时传递相应的手术器械等。术毕前再次与巡回护士共同清点数目[3]。
1.5 术后护理
1.5.1 协助手术医生包扎伤口。返回病房后与病房护理人员做好交接班工作：包括患者的皮肤完整情况特别是骶尾部、贴电极板处；输液通道、尿管及引流管是否通畅等；患者的衣物、影像资料等；相应的护理记录单、手术核查表及输血记录单等文书；并在手术交接本上签字[4]。
1.5.2 常规护理 观察患者生命体征的变化；保持引流管的通畅，避免打折、扭曲，记录引流液的性质、数量、颜色等；评估患者疼痛的程度及时给予止痛剂；观察体温变化，给予相应的降温处理。
1.5.3 饮食护理 患者清醒6h后若无渗血即可少量饮水，体力恢复后即鼓励下床活动促进胃肠功能的恢复。后可进容易消化的流质饮食，少食多餐，逐渐至正常。
1.5.4 心理护理 妇产科术后患者心理紧张、局部肿胀、疼痛等因素，促使患者多有心理障碍，护士要善于观察患者的心理状态，关心、照顾、鼓励患者进行功能锻炼，促进恢复[5]。
1.5.5 出院指导 清淡饮食，合理营养，注意休息，加强锻炼。保持头面部清洁，注意个人卫生。
2 结果
本组所有患者伤口均一期愈合，未发生感染及窒息等其它严重并发症。平均住院天数为（4.2±1.3）d。
3 讨论
腔镜手术技术在临床手术各科中已经得到了广泛的应用，它以手术创伤小、住院时间短、手术出血少、临近脏器骚扰小以及术后恢复快等优点，日益受到临床医生及患者接受。耳鼻喉科腔镜手术对于常见的鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、儿童鼾症、慢性扁桃体炎、扁桃体肥大及增殖体肥大等[6]。
但是，做好术中的护理配合、术后细致的干预护理工作，不仅可以保证腔镜手术的顺利进行，有效地减少患者的痛苦，而且能够有效降低术后并发症的发生。因此，认真做好耳鼻喉科腔镜手术围手术期的准备与护理、心理护理、健康指导能够促进患者的康复。
参考文献:
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【关键词】 腹腔镜手术；病房护理
1 腹腔镜手术前的护理方法
1.1 常规的护理 清洁手术区域的皮肤，以防术后感染，包括腋毛和。脐周为腔镜手术第一戳孔口，必须清洗到位，同时用碘伏棉球擦拭数次，以防脐部感染。对不同的患者还可以通过镇静药物给患者减压，以保证患者拥有充足的睡眠。术前为患者灌肠一次,以减轻粪便的淤积。
1.2 心理护理 不仅药物能治疗疾病,良好的心理因素和积极的心理状态,对于身体和精神疾病也常常起到治疗或有助于康复的作用。多数患者对开腹手术都有一定的抵触及害怕情绪，在不了解腔镜手术的情况下，很容易把腔镜手术等同于开腹手术来理解，在这样的情况下，我们护理人员可以先向患者耐心讲解开腹手术和腔镜手术这两种手术的不同之处，包括手术方式、麻醉方法、手术的危险性、并发症及术后恢复情况等，还可以自制手术室内多方位的图谱、相册，供患者及家属提前阅读，提前了解，减少患者的陌生、恐惧、焦虑等不良情绪。
1.3 饮食护理 护理人员要将规定的术前注意事项告知患者及家人，对于家属的提问，护理人员也要耐心讲解，让患者在手术前保持一个比较好的状态。此外，对于术前晚餐进流质饮食，术前12 h 禁食，4 h 禁饮，患者戒烟戒酒，练习深吸气方法，学习自主排痰方法，练习床上排便排尿等事项，护理人员可以制作成简单的宣传页发放给病人家属。
2 腹腔镜手术后的护理方法
2.1 术后检测 术后患者全麻未清醒时，给予氧气吸入，去枕平卧，头偏向一侧，严防误吸及窒息的发生。
严密观察患者的生命体征，术后嘱其去枕平卧6 h，禁食水12 h，持续低流量吸氧2～3 l/min，监测血压、脉搏、密切观察引流液的性状，观察有无异常情况，如有异常报告医生及时处理，直至各项生命体征平稳。
2.2 术后活动 手术当日卧床休息6～8 h后做翻身活动，以防止肠粘连并促进腹腔内气体的吸收。鼓励患者深呼吸，通过翻身、叩背促使痰液排出，保持呼吸道的通畅。鼓励患者早下床活动，预防深静脉血栓的形成，减少肺部合并感染的机会，促使胃肠蠕动早期恢复，减少腹胀的发生，尤其是高龄体弱的患者。若有个别患者术后仍感两侧肋部及肩部疼痛，护理人员应向患者说明，是由气体未完全排净，刺激膈肌所致，待气体完全吸收后，症状自然会消失。
2.3 腹部切口护理 术后可用创口贴贴在伤口，l周后去掉创口贴，逐步恢复正常活动，但应避免剧烈运动。同时要定时观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液及皮下积气等情况。保持创口清洁、敷料干燥。术后大网膜易从脐部切口膨出，这与术者的缝合技术和术后气体未排尽有关，同时，术后呕吐引起腹压增高也是诱因之一。
2.4 引流管护理 保持引流管通畅，避免使其扭曲、受压、堵塞。引流管要妥善固定在床边，且留有一定的长度，以防患者翻身或活动时牵拉移位。严密观察引流液的性质、量、颜色，并做好记录。
2.5 术后常见并发症的护理 术后患者常出现恶心、呕吐、静脉血栓、腹胀等并发症。①呕吐。胃肠道反应一般无需特殊处理，但要严密监护，呕吐为术后常见并发症，一般分为中枢性和反射性呕吐两种。在麻醉作用消失前嘱患者头偏向一侧，保持患者呼吸道通畅，以防呕吐物堵塞呼吸道发生窒息。由于术中大量co2 灌注干扰胃肠功能及镇痛装置的使用，术后也可引起恶心呕吐，此时可引导患者深呼吸，听轻音乐，分散注意力，严重者需报告医师处理。②静脉血栓。外科手术期间，多数患者机体处于高凝的生理状态，加上活动减少，很容易形成静脉血栓。因此全身麻醉清醒后，要指导患者进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，3～4 h 后进行双下肢屈、伸、抬等运动，1～2 h 做1 次，每次3～5 min。术后24～48 h 鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量。③腹胀。当患者提出腹部有胀气感时,体格检查可见其腹部膨隆,叩诊呈鼓音,肠鸣音弱。当患者出现以上情况时,即可确定为出现腹胀，常用的护理方法主要有氧气吸入、按摩、热敷等。
2.6 康复教育 腹腔手术时间短，对胃肠功能影响不大，术后患者的胃肠功能很快就能恢复，常常于术后第1天就可进流质饮食，数日内即可进食低脂易消化及高维生素饮食，不过，应嘱咐患者暂时不要服用易产气的食物。
参考文献
[1] 黄玉兰.妇科患者行腹腔镜手术治疗的护理[j].中国当代医药,2010,17(17)
[2] 胡争梅.泌尿外科后腹腔镜手术与传统开放手术护理比较[j].中国中医药咨讯,2010,02(10)
关键词：腹腔镜；胆囊切除手术；麻醉；护理
进入21世纪，腔镜手术已经在外科各个专科开展，而且随着经验的积累与设备的进步，出现更加微创化、美容化发展。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最为广泛、最具代表性的手术，在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3―4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除[1]。优点是创伤小，疼痛轻，切口美观，恢复快，住院时间短。围术期护理非常重要，只有做好术前准备，熟悉仪器性能和作用，做好术后并发症的防治，加强围术期护理才能与医生密切配合，顺利完成手术。本文回顾了我院普外科2013年7月-2015年1月80例LC患者的临床资料，总结护理经验。
1 临床资料
本组80例，男性50例，女性30例，年龄38-76岁，胆囊结石69例，胆囊息肉11例。均在气管插管全麻下手术，其中5例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，出血1例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施LC，未出现麻醉和手术并发症，出院后随访无后遗症，效果满意。
2 护理
2.1手术前护理
2.1.1 心理护理：LC属微创手术，手术创伤小不等于手术风险小，而且往往需要气管插管全麻。由于患者文化层次不等，对手术方法及手术效果了解程度不一，部分患者产生恐惧焦虑心理，影响麻醉和手术的正常进行，不利于术后康复[2]。患者焦虑和抑郁的发生与患者的腹腔镜相关知识的了解程度有很大关系。因此，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识是非常必要的。护土首先应与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，了解患者的内心状态，认真倾听患者的讲述， 给予患者精神鼓励。 减轻患者心理压力， 以同情、安慰和鼓励的态度支持患者， 消除患者对疼痛的恐惧感。使他们对将要施行的手术充满的信心。为了消除术前恐惧焦虑心理，病房护士应进行健康教育，讲解与腹腔镜微创手术有关知识，加强手术前访视，术前一日手术室护士到病房向病人介绍手术室环境及手术过程，告诉手术的必要性和安全性、手术和麻醉的注意事项、术中配合等，并用成功病历现身说教鼓励他们增强信心，解除顾虑。
2.1.2 术前准备
2.1.2.1患者的准备：做好全面的术前检查和评估是提高手术安全性的前提。①术前检查项目：包括B超、血生化、胸片、心电图、胆系造影检查、CT等，如有异常时，应进一步检查诊治。术前行B超或胆囊造影检查，以了解胆囊的位置、大小与周围组织的粘连情况，观察胆囊的收缩功能及胆囊壁的厚度，了解胆总管的直径等。②胃肠道的准备：饮食方面，术前饮食需要以清淡为主，食用容易消化吸收的食物如粥类，而牛奶、豆类等食用后可能产生气体，应禁食[3]；LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。③因手术需在全麻和人工气腹下进行，具有CO2气腹造成高碳酸血症及酸中毒的危险，故对年龄较大或肺部有疾患的患者要进行肺功能检查和血气分析，术前有吸烟史者，应戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激。④皮肤准备：清洁术区皮肤，剃去汗毛，老年患者皮肤松弛，应绷紧皮肤，切勿损伤，对于不明显的细汗毛不必剃去，主要注意脐部清洁，可用棉签蘸碘伏去除污垢。⑤膀胱的准备：术前应排空膀胱。LC手术时间短，术后很快清醒，恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。⑥合并症的处理：合并高血压患者术前监测血压3～4 次/d ，并选择有效降压药，控制血压在140～150/90～95mmHg。合并冠心病患者：手术前给予营养心肌药物，监测心电图变化，必要时给予24h 动态心电监测。合并糖尿病患者术前监测三餐前及睡前血糖，使用胰岛素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，同时注意患者使用胰岛素。合并呼吸系疾病患者术前做好呼吸系统检查，控制呼吸道感染[4]。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及鲁米那0.1g。急性胆囊炎可术前应用抗生素2一3天，以防发生术后感染。
2.1.2.2手术器械和物品的准备：①电视摄像显示系统、二氧化碳气腹机以及充气管道、冷光源、吸引器、电刀、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、气腹针、转换套管，可以高压蒸汽灭菌的器械、敷料一律采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械物品采用甲醛熏蒸灭菌。腔镜仪器为贵重精密仪器，须指派专人管理和保养[5，6]。②手术间的空气要常规消毒，术晨用三氧机消毒一小时，术前用含氯消毒液擦拭手术间所有平面及无影灯，保持手术间的温度一般24 ℃～26 ℃，湿度一般调为55℃～70℃。
2.2手术后护理
2.2.1护理要点：注意术后严密监测生命体征变化，防治并发症：①切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有异常及时报告医师；②有无腹膜刺激征，有无黄疽，胆汁引流的量、性质、颜色，术后 24 小时内应注意有无巩膜和皮肤黄染，如呈现进行性加重，应考虑黄疸的发生，及时报告医师；③如术后2～3 天出现腹痛加重、腹胀明显伴体温增高，应考虑腹腔残留感染和因组织坏死脱落引起胆漏的发生；④肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，不需特殊处理；⑤术后持续低流量吸氧8 小时～16 小时，协助患者翻身拍背，保持呼吸道通畅及肺的有效通气，做好护理，嘱患者取平卧位，头偏一侧，有利于呼吸及引流；⑥高碳酸血症的护理：表现为高碳酸血症，呼吸浅慢、PaCO2升高。护理措施是低流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。
2.2.2健康教育：
综上所述，1985年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术。与传统剖腹手术治疗胆囊疾病，该术式具有创伤小、出血少、康复快等优点，逐渐取代了90 %的传统开腹胆囊切除术， 已经成为治疗胆囊结石等良性疾病的“金标准”【7】。随着微创外科发展，其探索和应用范围也不断扩大，已经使整个外科界跨入一个革命性的发展阶段。但是个别情况下基于解剖或生理考虑中转开腹也是明智的决断。护士在护理实践中要不断总结经验，提高整体护理质量。
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【摘要】腔镜手术治疗泌尿系疾病具有安全,有效,创伤小,患者术后康复快,疤痕少,并发症少、住院天数短等显著微创优势。本文主要探讨了22例泌尿疾病患者腹腔镜手术后的护理。对于进一步做好此类型患者的护理具有一定的理论指导和实践参考价值。
【关键词】泌尿外科；腹腔镜；护理; 后腹腔镜手术;护理;泌尿系疾病
后腹腔镜手术是近几年新兴的一项微创性泌尿外科技术,具有创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快等优点,具有良好的临床应用效果。我院于2009年9月至10月,采用后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病22例,其中1例因局部粘连严重改开放手术外,均获得成功。
1 临床资料
22例泌尿外科患者中，男14例,女8例,年龄24-76岁,平均年龄46岁。其中肾囊肿去顶减压术35例,肾上腺肿瘤切除术6例,肾脏切除术20例,输尿管结石切开取石术13例,肾癌根治术8例。
2 实施方法
22例均采用气管内插管全身麻醉,麻醉成功后患者取健侧卧位,升高腰桥,充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离,全部经腹膜后途径进行手术,具体手术步骤及切口选择见文献1。
3 术后体会
3.1 基础护理:术后卧位采取手术后6内给予去枕平卧,头偏向一侧,待生命体征稳定尽早给予半卧位。常规低流量吸氧4-6,以提高氧分压,促进二氧化碳排出。病人清醒后,指导病人做深呼吸,并协助病人翻身、拍背等促进痰液排出,保持呼吸道通畅。饮食指导:因不涉及肠道手术,术后饮食可根据患者的需要给予。一般术后8即可进流质饮食,次日即可进普通饮食。通过进食可机械性刺激肠壁,促进肠蠕动,缩短排气时间,有利于患者恢复。个别患者由于麻醉用药,会出现恶心、呕吐等现象,进食的时间可以适当推迟。由于术后麻醉止痛泵的应用,患者术后肠蠕动恢复时间相对延长,如患者疼痛轻微,可停止使用止痛泵。指导患者做腹部顺时针方向按摩,促进肠蠕动恢复。
3.2 呼吸道护理:腹腔镜手术常用气管插管静脉复合麻醉,术后由于麻醉效应尚未完全清除,保护性反射不足,故潜在性危险仍然存在。在患者未完全清醒前应予去枕平卧位,头偏向一侧,及时吸出口鼻腔分泌物。麻醉清醒后嘱其自行咳嗽,并作深呼吸,必要时予翻身拍背,雾化吸入,防止呼吸道感染。
3.3 引流管护理:术后常规放置腹膜后引流管及导尿管,注意观察引流液量及颜色,保持引流通畅。引流管一般放置48-72即可拔除,引流管放置时间应根据引流液的多少视情况而定。拔管指征:24引流液少于10或无引流液引出。带管期间每日用0.5%碘伏消毒引流口周围,更换无菌敷料。拔管后均做细菌培养,全部无菌生长工。留置导尿管期间,每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次。
3.4 并发症护理
3.4.1 漏尿:由于输尿管缝合不严密及尿管引流不畅致尿液返流,集合系统压力增高所致,出现漏尿。术后应密切观察切口有无渗血、渗液、腹膜后引流管是否通畅,记录腹膜后引流液的性质及量。观察记录尿量,定时挤压尿管,确保尿管引流通畅。若出现切口渗血、渗液,引流液呈淡红色水样液超过200,应及时通知医生。
3.4.2 皮下气肿及肩背部酸痛:观察腹部、颈部皮肤有无肿胀、捻发音,有无气腹、皮下气肿发生。一般少量气体可自行吸收消失。肩背部酸痛多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起,一般术后3-5即可消失,无需特殊处理。向患者讲明原因,消除心理顾虑。
3.4.3 高碳酸血症：由于腹腔镜手术采用二氧化碳气腹,弥散能力强,若术中气腹压力过高,二氧化碳可大量吸入血液,超过肺呼吸排出二氧化碳的能力,患者可表现出类似呼吸性酸中毒的状态。术后密切观察病人生命体征,监测患者呼吸频率和深度,有无呼吸困难、紫绀、胸痛等,及时给予低流量间断吸氧,提高氧分压,促进二氧化碳排出。鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。常规用心电监护仪监测血压、心率、血氧饱合度和二氧化碳分压。
3.5 出院指导：出院指导是确保患者按时就诊,做好自我观察护理的重要内容之一,因此,指导患者出院后的生活、饮食及活动,出院后可进行轻体力劳动,如果出现伤口发红、疼痛、发热、腰酸胀痛、腹泻、乏力等不适时应及时就诊。肾盂肿瘤患者按计划定期膀胱灌注化疗药物,3个月复查膀胱镜。肾切除术患者3个月后复查超。输尿管结石切开取石术后1个月膀胱镜下拔除双管。
4 小结
随着微创外科的发展，后腹腔镜手术必将在泌尿外科中得到广泛应用。随着泌尿外科腹腔镜手术的推广,对护理人员也提出了高层次、高标准的专业服务要求。护理人员只有了解了此类疾病的病理特点,后腹腔镜手术的优点,才能明确其护理的特殊性和重要性,术前有针对性地开展健康知识宣教,实施正确的术前、术后护理措施,能有效的防治各种并发症,减少手术风险,提高手术成功率。
参考文献
[1] 顾晓梅.例降低后腹腔镜下泌尿外科手术并发症的护理,中国实用医药,2010/33,2
[2] 张少容,关健仪,郑秀红.泌尿外科腹腔镜术后腹胀的护理对策.医学信息(中旬刊),2010/10, 1
[3] 熊柱凤.经脐单孔腹腔镜治疗泌尿外科疾病的护理.实用临床医学,2010/09,5
1临床资料
1．1一般资料
本组患者280例，男168例，女112例。年龄17～69岁，平均43岁。病变位于右侧157例，左侧110例，双侧13例。术前均经B超、CT或MRI确诊为肾上腺占位病变。肿瘤直径1．2～5．5cm，平均3．0cm，同时有相应的内分泌功能检查支持诊断。手术均采用经腹膜后途径。患者取健侧卧位，采用全麻。
1．2结果
260例均在腹腔镜下完成手术，20例因出血中转开放手术。其中因肾静脉撕裂中转开放手术2例，肾动脉破裂1例中转开腹，另有2例是腔静脉撕裂紧急中转开放手术，裂口分别为1．2cm×0．8cm～0．6cm×0．8cm。手术时间38～300min，平均98min，术中出血量20～1200ml，平均48ml。术后住院时间4～28d，平均7．1d，本组患者均治愈出院。
2护理配合
2．1术前护理
2．1．1患者预备
巡回护士于术前1天到病房探视患者，向病人介绍该手术的优点及手术室环境、手术，告知成功的手术病例，消除患者的惧怕心理；耐心倾听和解答患者的询问，了解其身心需求；做好患者接受手术的思想工作，增加其手术信心。
2．1．2器械物品预备
术前1天检查调试各仪器，保证功能完好。腹腔镜显像系统一套、腹腔镜电灼器一台、超声刀或等离子刀、常规开腹器械一套、腹腔镜专用器械一套（Trocar、气腹针、0°电子镜、分离钳、剪刀、电钩、扇型拉钩、普通钛夹及Herm－lock施夹器、吸引器）、腹腔镜包、自制后腹膜腔充气气囊、0．5％碘伏（用于保持术中镜头清晰度）。
2．1．3特殊药品的预备
术前根据肾上腺的内分泌功能检查结果，确定准备相应的药品。如氢化可地松、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、去甲肾上腺素、三磷酸腺苷二钠、立止血、呋塞米等。
2．2术中护理配合
2．2．1洗手护士配合要点
2．2．2洗手护士提前
20min上台，整理手术物品，将等离子灭菌的腹腔镜手术器械进行装配及功能检查；自制后腹膜扩张球囊（将16号橡胶导尿管插入一个一次性灭菌手套内用7号线扎紧）；与巡回护士清点器械、敷料；将所用的电极线、冷光源、气腹管、监视器、吸引管、冲洗管、超声刀等按顺序妥善固定于无菌单上，并检查是否适用，器械按使用顺序摆放好，以保证术中及时、准确的传递。
2．2．3协助建立气腹，注入CO2气体后腹腔压力维持在10～13mmHg。
2．2．4递分离抓钳提夹，电凝剪刀、电凝钩、超声刀分开肾周筋膜和肾脂肪囊，于肾上极脂肪囊内显露肾上腺。如需行一侧肾上腺全切除，递施夹器及钛夹，分别夹上、中、下动脉，电凝剪刀剪断，超声刀或等离子刀横断肾上腺体。分离肾上腺静脉，递钛夹或Herm－lock夹闭后切断。如术野出血，超声刀电凝止血，必要时应用止血纱布或生物蛋白胶止血。
2．2．5手术中，洗手护士要通过电视监测系统观察
手术进展情况，随时备好钛夹以处理显露的血管；应注意当手术野模糊不清时随时协助医生将镜头擦拭干净，用0．5％碘伏擦拭镜头，以防因腹内外温差造成镜面起雾。使用超声刀时会产生烟雾，要注意随时放气，以保证手术野的清晰，并及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂；对所使用的器械收回时应检查是否完好。腹腔镜为器械依靠性手术，器械的好坏直接影响到手术的进程，因此，洗手护士要随时保证每一件器械的良好使用状态。
2．3巡回护士配合要点
2．3．1检查仪器设备功能是否正常，使之处于正常工作状态。核对患者无误后接入手术室，给予语言安慰；开放一条静脉输液通道。当有大出血或出血量过多时，应充分估计出血情况，立即开通另一条静脉通道，予以输血，补充血容量，以保持循环稳定。插入导尿管，记录尿量，指导补液，使膀胱处于空虚状态，既不影响术野及操作，也避免了脏器误伤。
2．3．2合理安置协助麻醉医师做好麻醉，全麻插管成功后，根据手术方式为患者合理安置，特别是侧卧位，应注意对呼吸的影响，也应避免臂丛神经的尺神经的牵拉和受压。将患者摆90°侧卧位，患侧朝上，腰部稍顶高，使腰背筋膜稍具张力；腋下垫软枕，双上肢平伸放于托手架上；健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，两膝间置软枕、固定；注重避免患者的皮肤直接与手术床及架的金属部分接触，以免使用高频电刀时电流灼伤。
2．3．3仪器设备的摆放和应用
巡回护士在手术开始前，将电视监测系统摆放在正确的位置（电视监视系统位置与手术同侧），并检查仪器设备功能是否正常。电刀负极贴于患者臀部或下肢肌肉丰厚处，正确连接超声刀与高频电刀，调节输出功率，脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置，以便术者操作。正确连接冷光源导光束和仪器管道，调节光源强度，对白平衡；调节视频清楚度。设定气腹机各参数，一般设定气腹压力为10～13mmHg。腹腔镜及操作器械进入患者体内后，关闭手术及照明灯。在手术后应协助洗手护士将电视监测系统、超声刀、CO2气体等所用的仪器设备整理好并摆放回原处。
2．3．4术中严密观察患者生命体征变化，保证输液通畅，术中血压维持正常范围。手术中通过电视监测系统观察手术进展情况，观察手术野内出血情况。遵医嘱静脉滴注氢化可地松100～200mg，并以此静注量延续至手术全过程。在手术中，防止刺激肿瘤引起儿茶酚胺大量释放和维持心肺功能是预防并发症的中心环节。当肿瘤摘除后，可能会出现血管床突然松弛扩张，血容量严重不足而至休克，甚致死亡。巡回护士要配合麻醉师严密观察患者、血压心率的变化，必要时配合麻醉医师使用降压或升压药，维待生命体征的正常范围。巡回护士配合麻醉师进行（1）循环功能的监测：连续监测无创血压、心率和心电图，如有可能还应监测中心静脉压（CVP）、外周血管总阻力（SVR）和心排血量（CO）等；（2）呼吸功能的监测：主要监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、PaCO2或呼气终末CO2浓度，以及气道压力、潮气量（TV）和每分通气量（MV）等监测。
2．3．5作好紧急转开放手术的器械、物品准备
即刻开腹是因病变、技术或技术故障等原因必须立即开腹手术。中转开腹手术是保证腹腔镜安全的步骤之一。因此，备好紧急转开放手术的器械、物品准备也是保证病人安全的重要措施之一。
后腹腔镜;手术配合;护理
根治性肾切除术治疗肾细胞癌是肾细胞癌的标准治疗方法。近年来随着腔镜技术的迅速发展，后腹腔镜手术由于具有创伤小、术后美观、患者康复快，术中术后肠道干扰少等优点,越来越深受泌尿外科医师和患者的欢迎。我院2008年5月至2010年7月为10例患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN),效果满意,现介绍如下。
1 临床资料
本组10例。男6例,女4例;年龄35~63岁,平均42.5 岁。左肾癌4例,右肾癌6例。无症状体征体检发现7例,腰痛2例,血尿1例，均行B 超、CT或MRI 检查,肿瘤直径3~7 cm,平均约5.3 cm，1例肾蒂旁淋巴结转移,均无肾静脉和腔静脉癌栓。肾盂静脉造影发现2例患者肾肿瘤均不同程度压迫邻近肾盏和肾盂，形成弧形压迹。未发现肺、肝等远处器官转移。TNM 分期属T2NC 0M0期。术前常规检查心、肺、肝等器官的功能无异常,对侧肾脏功能良好。术前留置导尿管及应用抗生素。
2 术前准备
2.1 心理护理 术前患者常对麻醉及手术产生恐惧,容易出现焦虑、抑郁,烦躁等情绪。术前1 d巡回护士到病房行术前访谈，用通俗的语言与患者讲解有关手术室的环境、手术概况、手术部位、麻醉注意事项、患者配合等方面的问题,使患者及家属简单了解手术过程,以取得支持和配合,消除患者对手术的恐惧，使患者有良好的睡眠，以最佳的心身状态接受手术，有利于术后快速的恢复。
2.2 物品器械准备 腹腔镜器械1 套(包括基本器械和特殊器械),20 ml 注射器,吸引管,自制标本袋,自制水囊扩张器,5 mm×7 mm 引流管1 根,0/2、0/3 丝线，大小Hemoloc夹
3 手术方法
采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除相同。首先做3 个操作孔,即在第12 肋下缘与腋后线交界处下约1 cm 处纵行切开皮肤约2 cm，用大弯止血钳钝性分离各层肌肉，捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，放入自制水囊扩张器，囊内注入空气600~800 ml,扩张3~5 min 后取出水囊。在腋中线与髂嵴交界处上方约2 cm 处做第2 个操作孔,放入腹腔镜,在腋前线与第10 肋缘交界处下方2 cm 处做第3 个操作孔,此时可以通过腹腔镜观察穿刺针的位置,注意勿损伤腹膜。分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗管,沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先游离肾下极背腹两面,在肾下极下方切开背侧Gerota 筋膜,向背侧上方游离肾中极，积极游离出肾动静脉后用Hemoloc夹处理，近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到输尿管并向下游离10~15 cm再用Hemoloc夹夹住后远端切断。肾上腺上、中两组动脉分别来源于膈下动脉和腹主动脉,右侧中央静脉直接汇入下腔静脉右后壁,需要仔细游离，Hemoloc夹闭,然后切断。最后将肾、肿瘤、肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自制标本袋内,纵行扩大第3个操作孔切口至5~6 cm,沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格止血，观察肾窝无活动性出血后,经第2 个操作孔置入引流管,妥善固定。
4 结果
10例患者的手术时间100~250 min,平均130 min ; 出血50~300 ml，有1例输血,术后恢复良好,9例无明显腹胀，有1例出现腹胀。24~72 h 恢复排气,48~72 h 拔除肾床引流管,有1例一周才拔出。24 h 后患者基本可以下床活动。术后7 d 左右伤口愈合,给予拆线，未发生明显围术期并发症。病理报告均为透明细胞癌或颗粒细胞癌。所有病例获得随访,未发现腹腔内种植转移、局部复发、远处转移和肠粘连等并发症。
5 护理体会
5.1 患者沟通 虽然腹腔镜技术已逐渐普及及广泛应用,但大多数患者仍对手术存在恐惧心理,有强烈的心理反应，容易紧张致失眠，血压上升等影响手术［1］,因此,应做好术前访视沟通、健康教育,与患者进行心理沟通,做好心理护理,尽量满足患者需求,使患者解除心理负担,以更好的心态更好地接受手术，有利于手术的进行和术后患者的恢复。
5.2 护理 患者采用90°健侧卧位,头颈部垫以头圈,耳廓不致受压,健侧胸下垫以小软枕,使腋窝处神经不受压,双侧上肢双层搁手架,切勿外展过度,以不超过90°为准。两腿之间垫一软枕,使膝关节、踝关节等骨隆突出不受压,放置骨盆固定架时尾骶部及会均垫以棉垫隔开,防止损伤。必要时密切观察受压部位,进行局部按摩,防止压疮。取两头低中间高位，摇起腰桥，使后腹膜腔能充分暴露，尽量增大手术操作空间。
5.3 观察病情 后腹腔镜手术过程中由于气腹机的应用以及手术视野局限的情况,操作者往往容易忽略某些手术视野外的并发症,例如皮下气肿、气腹针穿刺引发的意外出血等。所以术中应协助麻醉师密切观察病情变化,注意观察血压、心率和血氧饱和度等生命体征的变化，保证静脉输液通畅。根据医嘱正确给药,如有皮下气肿，血压下降等的出现,及时报告医生处理,以免延误抢救时机,造成严重的后果。
5.4 气腹控制 建立气腹时,根据患者年龄、体重准确调节压力。正常腹腔内压力
5.5 术野要求 腹腔镜手术要求视野清晰,为此可将观察目镜放入腹腔内之前擦净并在准备好的温热盐水(37 ℃左右) 中预热后方可经Trocar 置入后腹膜腔内,避免镜面产生气雾而影响视野［2］。术中镜面如被血迹、脂肪颗粒及烟、雾气粘污,需及时将镜头拿出用温水浸泡或碘伏擦拭后,再用干纱布擦干镜头，可保持视野清晰，尽量不要在视野不清的情况下操作。
5.6 无瘤操作技术的应用 包括防止肿瘤细胞扩散和局部种植转移两部分。无瘤技术和无菌技术要放到同样重要位置,术中要及时提醒自己和手术医生严格执行无瘤技术操作,尽量少接触肿瘤,减少对肿瘤的挤、压、切。标本袋采用薄质、表面光滑、强度高且无渗透性的布质材料制成三角形。当标本袋口收紧从辅助切口取出后,用手辅助将肾脏竖立成下缘向上的纵位,可使标本取出方便、快捷,辅助切口减小,标本完整。同时,因标本袋无渗透性,肿瘤组织与穿刺通道完全隔离,可减少肿瘤局部复发与种植性转移的机会［3］。
5.7 手术器械保养 手术进展是否顺利与设备、器械的功能状态有密切关系。术前应仔细检查各器械,发现问题及早请维修人员修理。因腹腔镜器械细长、结构精巧,有管腔,锐利易损坏,且价格昂贵,使用者须具备相关知识,做到术中正确使用,传递时保持器械尖端合拢,不得相互碰撞、挤压。术后清洗前一定要打开各关节和螺丝,将管腔内的血痂洗净,对难以清除的有机污物如血渍、蛋白凝块,须用含酶洗涤剂去除有机物,以保持良好的备用状态。对手术器械很好的保养及正确的使用不仅能保证手术的顺利进行，而且能延长手术器械的寿命。
5.8 术后观察 手术结束后，要注意观察患者皮肤有无损伤，局部瘀血，有无皮下气肿形成，静脉输液管道是否通畅，尿管,胃管及引流管情况，保证患者安全离开手术室。
5.9 加强手术人员业务能力的培养 手术室护理是围绕手术这一特定时期,针对手术和麻醉对患者造成的心理、生理功能紊乱而采取的各种护理措施。随着现代护理学科的发展,要求手术室护理工作不能仅限于配合手术等单纯的技术操作,而应更重视“以患者为中心”的手术全过程护理。为提高手术配合质量,术中应严格无菌技术,腹腔镜器械较长,在传递和使用时尽量避免污染,术后器械需仔细清洗,严格消毒。同时,熟练掌握超声刀和气腹机的使用原理和方法,选择合适的超声刀头(5 mm)、输出功率(50 Hz)和气腹压力(最大压力17 mm Hg,维持14 mm Hg),避免压力过大影响患者通气功能或过小缩小操作空间［4］。
参 考 文 献
［1］ 王慧玲,张晓萍,付艳,等.髋关节置换术后脱位原因分析及护理对策.中华护理杂志,2003,38 (9)：685687.
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关键词：泌尿外科； 后腹腔镜术后； 疼痛原因分析； 疼痛护理
疼痛是机体受到对组织损伤或潜在性损伤产生的一系列本能应激反应，是一种复杂的生理心理活动过程，是临床上许多疾病过程中最常见的症状，也是患者最关切、最急于解除的症状。其发生的部位、性质、轻重缓急，常预示着疾病的发生、发展和转归，是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，也是评定治疗、护理效果的标准之一。腹腔镜手术作为一种微创术式，与传统手术相比具有创伤小、术后不易出现组织粘连、切口疼痛显著减轻、术后恢复快、可大幅减轻患者痛苦并降低住院费用等优点。泌尿外科后腹腔镜手术虽然具有腹腔镜手术的种种优点，但术后疼痛仍是其常见的一种并发症。
1资料与方法
1.1一般资料 收集 2010年1月～2013年1月于我院行后腹腔镜手术且术后疼痛明显的患者 80 例，其中男 35 例，女 45例，年龄平均（45.5±16.7） 岁。其中行右侧后腹腔镜手术 30例占37.5%，行左侧后腹腔镜手术50 例占62.5%。行肾囊肿去顶减压术17 例占21.25%，行肾上腺占位切除术 31 例占38.75%，行肾癌根治术32例占 40% 。
1.2方法 全身麻醉下行后腹腔镜手术，取健侧卧位，于患者腋后线肋缘下（A 点） 位置做一小切口，长1.5～2.0cm，钝性分离进入腹膜后间隙，以筋膜扩张器扩张后腹膜腔3～5cm。
另于腋前线肋缘下（B 点） ，腋中线髂棘上约 3 cm（C点） 穿刺，腔内操作器械及监视镜经曲（Trout）3点置入，并在腹腔后间隙灌注CO2气体，维持压力 10～15mm 水柱（1mmHg=0.1333kPa） ，气腹后腔成功建立后，为手术提供合适视野，之后在电视屏幕监视下进行手术。
1.3结果 本组 80 例泌尿外科患者手术均顺利完成，其中 52例占65%疼痛感较轻，可以耐受，给予心理安慰及其他护理措施；根据疼痛评估结果，疼痛较重无法耐受者，给予盐酸曲马多、哌替啶注射液药物镇痛治疗。其中切口疼痛37例占46.25%，非切口疼痛68例占85%，非切口疼痛主要以腰背部、颈肩部及臀部疼痛为主。
2疼痛的评估
目前临床有三种分级法，即根据疼痛主诉分级、数字分级及划线法，常用主诉分级及数字分级。疼痛本身是一种主观的感觉，因此评估患者疼痛时应以患者主诉为依据，再通过对疼痛的强度、性质及持续时间的把握，做出正确的判断与分析。在评估使疼痛加重或减轻的因素时，可以调动患者积极性参与到此项评估方案中来。在疼痛评估时，还应注意对患者心理状态的评估。根据心理健康量表，估计患者是否存在焦虑、抑郁等心理障碍及其严重程度。大多数患者都存在不同程度的心理障碍，这可加重疼痛，如能对患者心理状态进行有效评估，及时进行心理干预，则有利于疼痛的有效控制和术后康复。
3护理
3.1一般护理 而且由于疼痛的缓解，术后肺部并发症也明显减少。此外，手术中在要求提高医生的操作水平同时，也要尽量缩短手术时间，以减少对切口的损伤。同时术后护理人员要做好血浆引流管的护理。在引流液减少时应及时拔除引流管，降低对切口的刺激。此外，超前镇痛药物的应用也可降低疼痛反应，术后按照"三阶梯"用药基本原则，按使用药的必要性进行镇痛治疗，同时，医护人员可使用腹带来保护切口和减轻切口的张力，达到减少患者术后疼痛的目的。
3.2非切口疼痛 对于非切口疼痛患者的术后护理，医护人员要适当延长患者的吸氧时间，尽快排除 CO2以降低其对膈肌的刺激，利于降低术后颈肩痛发生率。术后采用头低脚高位可相对缓解腔镜手术后非切口疼痛感。因为头低脚高位使残留 CO2在重力作用下上升聚集于盆腔，降低了 CO2气体对膈肌膈神经的刺激，从而降低术后肋部、肩背部疼痛发生可能。
3.3给予必要心理安慰 应主动热情地了解患者的心理动态，有的放矢地实施心理安抚与疏导，如通过向患者介绍该疾病的病情治疗过程、成功病例及注意事项，使患者保持最佳心理状态，达到心理康复与功能康复的协调，尽快恢复自理生活能力。护理人员对患者术后仍存在焦虑倾向应有足够的认识，主动关心患者，帮助分析产生焦虑情绪的原因，以稳定患者情绪入手，提供有针对性、有效的心理护理。自开展整体护理以来，基础护理和生活护理都得到进一步的落实，患者的心理障碍得到纠正。我们应主动、热情地了解患者的心理动态，充分调动患者的主观能动性。
4结论
术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂性生理反应。分析导致术后疼痛因素并采取相应对策，能够缓解患者疼痛，促进其早日康复。对患者在术后积极的开展心理干预，对于减轻患者的疼痛非常有利。术后全方位的护理可大幅缓解患者的疼痛感。总之，本组调查对泌尿外科后腹腔镜手术后患者疼痛原因的分析表明，相应的护理干预可有效缓解患者疼痛感，增强患者耐受力，具有一定的临床指导意义。
参考文献：
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