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【关键词】康复医学；发展；回顾；展望；中国
作者：张琪
【中图分类号】R49【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0730-01
一、引言
早日康复常是人们对病人的良好祝愿，意为希望病人能够快速的恢复健康。在医学上，康复医学是以康复为目的，研究有关功能障碍的预防、诊断、评定、治疗、训练和处理的一门新兴的医学学科。通过综合应用各种有效措施，减轻并代偿伤病残者的身心功能障碍，使残存功能得到最大限度改善和发挥，以最佳状态回归家庭、参与社会。康复医学的工作对象是伤病残者，康复医学的重点在于专注于伤者身体功能障碍和社会沟通障碍的恢复。WHO已将康复医学视为为与保健医学、预防医学、临床医学齐名的第四医学。它是一种涉及到多学科、多专业的医学，在康复医学中的工作目标是要达到最佳的功能，要体现出自主性并要有效的改善伤者的生活质量。西方国家的康复事业始于二战期间，是在骨科等医学的基础上，融入了物理治疗、言语治疗、心理治疗等方法，逐步形成了多学科协作治疗模式。在二战过后，康复医学被大力提倡，得到了迅猛的发展，极大地提高了伤员的康复效果。可以说康复医学是随着社会科学技术的进步和人文精神的提高而发展起来的事业。
二、我国康复医学的发展概况
1.我国康复医学体系和专业人才
我国康复医学始于20世纪50年代，真正发展是在20世纪80年代以后，现在已经形成了"一个模式、两种方式、三大学派、四套系统"的康复医学体系。但是纵观全球，我国的康复事业尚还相对落后，目前，大部分康复机构设置不全，康复服务分布不均，专业人员结构不合理，专业人才相对不足仍是主要问题。为此，康复医学专业能力建设将是刻不容缓的得力举措，也是改变这一现状的突破口。康复医学能力建设包括人才培训、科室设备/设施及康复医疗管理。其中人才培训是最重要的环节。
2.康复内涵的扩展
我国早期的康复主要是停留在以传统康复治疗上，大多依赖于中医中药为主的治疗方案，如推拿，按摩，针灸，火罐等，康复的主要目的也仅仅是疾病伤残后的疗养；随着科学技术的突飞猛进，现代的康复治疗已发展为全面身心功能的康复，是以多种非临床性的"功能治疗"为主，包括物理、作业、言语治疗等，侧重于功能的评估、训练，机体的代偿和适应，最终能重返社会。
3.康复服务的多样化
我国康复行业形成之初，主要是以残疾人康复工作为主，随着国民经济快速发展，生活水平不断提高，人口平均寿命延长，人们对康复需求也在逐年增加。60%的老年人患有各种老年病和慢性疾病，急需专业康复服务。社会生活节奏加速，各种心理健康问题层出不穷，与此同时，各种自然灾害和战争频发，工伤事故屡见不鲜，因此，现在的康复服务群体以扩展到各种老年康复，精神康复，工伤车祸等伤残康复，呈现出多样化趋势。
4.康复医保
在中国，国家越来越重视康复医学的发展，在国务院的关怀下，康复纳入医保项目已通过专业论证，形成了基本的共识，纳入了政府的工作议程。目前，有少数地区已将医疗康复部分或全部纳入医保体系，但大部分地区的医疗康复项目被排除在外。康复医学纳入医保将大大促进当地的医疗康复事业的发展，同时也让成千上万的残疾和功能障碍的患者得到受益。
三、康复医学在大科学的整合中创新腾飞
需要看到的是，政府已将康复医学的功能定位为集预防功能、医疗功能、保健功能为一体的学科。由于康复医学还是一个新兴的学科，在康复理念、康复技术的应用、康复管理等方面仍以国外的技术为主导，国内教学与研究所采用的成熟理论和教学材料、评估方法及测量所得数据，都是来自于国外的理论。中国国内的研究力量亟需加强，需要尽快的更新知识结构，做好技术的研发工作。抓住发展机遇，加强技术力量，建立临床生命科学和医学系统生物学的概念，把握康复医学发展的内涵，全面、定量的对多个学科展开研究。未来的发展方向包括：
1.加强对人体功能的研究
从运动医学、生物力学的角度展开研究，拓展到对人体器官、组织和系统的研究，康复自愈能力的重点侧重于人类与生俱来的自我调节能力的研究及自组能力的研究，以及人类对于内外部环境的变化及各种情绪干扰方面的调节控制水平。
2.搭建开放性的整合平台
在发展中本着兼容并包的精神，借鉴世界各地组织的优质资源，以中国传统的医疗资源为基础，融合世界多个国家的理念和最新的技术。中国虽有着较长时间的医学发展历史，中医的理念与文化特点也早已深得人心。但在医学技术和理念的发展方面是不分国界，不分民族的。国外很多的医疗理念、方法都有值得国内医学界学习和吸纳的地方，有选择性的吸收、融合，促进中国康复医学的发展。
3.强调对高新科技的依赖和强化生物信息学建设
有许多观察人类健康和生活质量的图表，在进行数据分析时要结合临床实践，对数据的信度、效度做出统计，这是学术界所遵循的学术研究原则。在对康复医学进行研究时，要加大高新技术的引进与应用力度，并结合当前先进的生物信息学科知识，建立起研究的技术路线和方法。加强信息技术的沟通与应用，促进世界康复医学研究的交流与沟通。
4.注重将中国传统医学知识融入康复医学
传统中医在康复医学中起着重要的作用。中国针灸医学和中国的中药学思想与理念已逐渐影响到了整个世界。中国传统医学的观点，在治疗时与中国传统文化的融合及辩证思维模式的诊断，治疗中关注预防治疗的医学理念，对西方医学产生了较大的影响。中西医学的结合是未来康复医学发展的主题之一。
5.注重与人文科学相融合
医学是一门综合性的学科，包含了文化、人文等多个学科。对于中国的康复医学更是注重文化与人文的学科，中国的康复医学植根于中国的传统医学，研究生命、健康和疾病之间的关系，注重人、自然和社会环境的和谐，注重人文因素，特别是考虑到了情绪因素对个体康复的影响，考虑到了预防、预测和个性化医学。康复医学还包括微创医学、移植医学、危重病急救医学及临终关怀等多个方面的内容。康复医学工作者要有强烈的社会责任感，注重道德修养，加强自我修炼，保护患者的知情权和隐私权。
6.加强人才培养
【关键词】骨科；康复；价值
1 骨科康复治疗发展及现状
1.1 骨科是研究人体运动系统疾病，以功能康复为目的的学科。骨科的治疗和康复是统一的整体，当前骨科临床治疗方面存在重治疗轻康复的现象。经常表现为医护人员粗枝大叶地指导和家属的简单帮助模式，康复的效果有限[1-2]。首先，主要原因是对骨科康复知识的缺乏以及足够认识；其次，害怕出现骨折再移位，简单认为在骨折复位后只需保持现状，直到骨折愈合。康复医学的概念于20世纪中后期才正式确立，成为医学领域的一门专门学科。虽然康复医学起步较晚，但随着社会的发展，医疗水平的提高，疾病患者对健康恢复的要求也越来越高，进而促使康复医学迅速的发展。由于康复水平与骨科学发展的不平衡[3]，经常出现康复水平与骨科治疗不能有效的结合。表现在骨科的早期治疗中，因手术方法、固定方法和材料以及医疗水平制约，骨科医生对康复理念不甚了解，不允许骨科患者从事相关活动，骨科患者往往只是被动接受骨折的愈合，从而延缓骨关节的功能恢复。
1.2 在现代康复医学出现以前，国外学者就已经重视骨关节和骨折患者的康复锻炼。骨科促使现代康复医学的诞生，关节体操、矫正体操、以及器械训练都成为康复治疗的基础[4-5]。康复医学的发展促使骨科康复医学诞生，明确康复医学与骨科医学的紧密关系，在治疗理念的一大突破和进步，同时也是康复医学和骨科医学相互融合、吸收的结果。当前，康复医学的发展呈专业化趋势[6]，包括骨科康复医学、心肺康复医学、神经康复医学、烧伤康复医学、小儿康复医学、老年康复医学等。随着康复医学在骨科治疗中的作用日益突出，更多的骨科医生认识到康复医学与骨科治疗相结合的重要性。
1.3 骨科康复医学是一门医学应用学科，通过运动疗法、作业疗法等一系列方式，使骨科患者尽快恢复健康，提高骨科治疗的效果。但过度的运动锻炼易导致过度训练综合征，原因是[7]骨科患者对肢体和关节用力不当产生的炎症，如肌肉、韧带、肌腱等损伤，引起肌肉不平衡加剧、骨关节变形等。因此，需要正确领悟现代骨科康复理念，合理运用现代骨科技术，将临床骨科与康复医学理念有机结合。针对骨科疾病特点，将骨科治疗技术与康复理念结合总结出科学、有效的方法。近年来，生物力学、分子生物学、免疫学等学科发展迅速，并与骨科学紧密结合，出现了大量新的康复手段，进一步提高了骨科疾病的疗效。
1.4 骨科康复治疗基本疗法是运动疗法。骨科康复运动疗法是在明确患者疾病性质，制定相关的治疗方案[7-8]。首先对运动功能进行检查，包括：肌力检查、步态检查、关节活动度检查、神经肌肉电生理检查等，用以制定相应的运动方案。运动疗法包括：①关节活动度练习- -主动、被动、关节功能牵引和助力运动；②肌力练习--保持肌肉功能的专门练习，肌力小于3和大于3分别采用肌肉电刺激和抗阻运动；在进行抗阻训练时要掌握好力度与节奏；③持续被动运动--使用康复器械对关节进行连续缓慢被动运动。可加速关节血液循环，促进软组织修复，减轻关节疼痛。
2 中医药在骨科的康复治疗
2.1 骨折的预后以动静结合为主。①早期药物治疗 西药用于消炎镇痛，中药用于清热凉血如五味消毒饮、犀角地黄汤等；行气活血方面如柴胡疏肝散、顺气活血汤等；亦可用外用膏药如消瘀止痛膏之类，适用骨折初期疼痛。还可以用物理疗法，如温热法，能够起到促进血液循环、局部去痛等作用。②骨折中期的康复治疗 由于骨折中期已较稳定，在原有活动量基础上适量增加，加强肌肉抗阻训练。中药易接骨续筋及和营止痛为主，如续骨活血汤、和营止痛汤、接骨丹；外敷膏用如接骨续筋膏；还可辅以中草药熏洗等；在骨折15天后其活动量逐步增加，在医护和家属帮助下活动范围逐步增大，上肢感觉肌肉有力，骨折处无疼痛感，能完成一些基本的动作，关节的伸屈，避免骨折产生剪切方向运动。③骨折后期的康复治疗 在后期骨折已基本愈合，应提高关节活动量，增加肌肉力量，同时 辅以抗阻训练。中药以养脾胃，补气血为主，常用中药有十全大补汤、四君子汤、四物汤等。用以增强患者关节活动，使肌力和关节活动范围增大。可采用自身重量法、负重和不负重训练法[9-10]。在此锻炼期间，首先进行热敷，促进局部血液循环，减轻肌肉紧张。并配合针灸、推拿，局部以阿是穴、手足以阳明经穴，使血液循环，经络疏通，减轻肌肉痉挛。推拿还可以增加患者抗阻运动，增加关节运动范围。
2.2 中医食疗法在骨折的康复中可促进骨折愈合。例如①黄豆5两，猪骨头2斤，加姜盐用文火煮烂后食用；②赤小豆加红糖适量煎熬，服用；③黄芪半两至一两，煎熬取汁，加粳米2两，早晚服用。骨折患者饮食要注意几点：①现代医学实践证明[11]，骨折病人吃肉骨头不能促进早期愈合，相反会推迟。原因是只有增加骨胶原的条件，以骨髓、骨膜的作用促使受损伤的骨头再生。肉骨头的成分是磷和钙，若摄入太多，使骨质无机质成分增高，导致有机质比例失调。因而对早期愈合产生阻碍作用。②忌偏食，骨折患者有局部充血、水肿、肌肉组织损伤情况，机体的修复由摄入的营养素来保证实现。③在骨折初期服三七片来控制积血、消肿，局部出血。在一周以后，若继续服用会使局部血管血液循环不畅，对骨折恢复愈合不利。
3 展望
随着现代康复医学的发展，我国的传统医学也融入了现代康复医学的治疗和评估体系，取得了较好的效果。传统的中医康复包括：中药疗法、饮食疗法、针灸疗法、传统物理疗法、环境疗法、推拿疗法等，通过大量实践与研究，其效果和理念与现代康复医学相一致。因此，中西医相结合在骨科康复治疗中行之有效，具有广阔前景。
参考文献
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[关键词] 康复医学; 物理医学； 发展现状； 展望
[中图分类号] R49[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-302-02
康复医学是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其生活能力、工作能力以重新回归社会。康复医学是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。由于传统上在疾病的诊断，物理疗法、职业疗法及其有关治疗中，物理因子及物理疗法一直为主要手段，所以康复医学的英文表达以物理为词根，Physiatrics, physiatry(美国，加拿大)，physical medicine(英国，南北美洲)，Physical medicine and rehabilitation(美国，新西兰和澳大利亚)。在日本用rehabilitation.康复医学主要面向慢性病人及伤残者，强调功能上的康复，而且是强调体功能康复，使患者不但在身体上，而且在心理上和精神上得到康复。它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命，而且还要尽量恢复其功能，提高生活素质，重返社会，过有意义的生活[1]。本文就康复医学与物理医学的国内外发展现状，近年来广泛应用的新型诊断、治疗方法，及目前技术的局限性和不足展开论述，以期为广大同行提供有益借鉴。
1 国外本专业学科领发展简史和现状
1.1 康复与康复医学形成与发展的漫长历史大体分为四个时期
史前期（1910年以前）：康复已在医学、教育、职业、社会、福利各领域为残疾人进行了工作，如欧美于 18世纪就开始了对盲聋儿童进行特殊教育和职业训练。在医疗上，古罗马、古希腊曾将运动、电、光、海水作为治疗方法。
形成期（1910～1940年）：将“Rehabilitation”一词应用于残疾人始于1910年。1917年美国纽约成立残疾和丧失劳动能力者院，此乃世界上最早的残疾者康复中心，在这里同时进行医学康复和职业训练。在第二次世界大战时期，已用理体疗法和作业疗法为大量伤员进行了功能恢复的实践，有力地推动了康复医学的兴起。1931年英国皇家医学会中电疗分会等合并成为物理医学专业。1936年美国明尼苏达州大学医学院 F.H.Krusen创立毕业后物理医学专业教育制。康复医学在这一时期基本形成。
确立期（1940 ～ 1970年）：此期康复各领域的制度进一步完善，1960年改称康复国际，确定了康复概念，加强了康复医学领域内的国际性协作和交流。美国 H.A.Rusk等提出了康复医学的理论、基本原理和方法，使康复医学发展成为一门独立学科。1964年Rusk将其领导的科学研究更名为康复医学科和研究所；1947年美国将物理医学会改称物理医学及康复学会，并设立专科医师制。1969年，世界卫生组织召开了医学康复专家会议，发表了关于康复的专家报告，1969年由 Licht创立了国际康复医学会。
发展期（1970年以后）：欧美及日本大量设立康复机构，健全康复立法。美国于1973年将职业康复法改成“康复法”，将康复对象扩大到难于恢复职业的重病者及老年人，1976年实行残疾儿童全部就学。日本康复学会于 1979年确立康复专科医生及专科康复医生的培养及考核制度。国际上尊重残疾者人权的认识逐步提高，1981年确定为“国际残疾年”，1983 ～ 1992年为“联合国残疾者 10 年”，提出了“完全参加与平等”的口号。
1.2 物理医学发展简史及现状
在国外，人们应用各种物理因子防治疾病具有悠久的历史。古希腊名医希波克拉底（公元前460－377年）积极提倡利用阳光、空气和水等自然疗法增强体质、防治疾病，这在全世界都产生了一定影响。从19世纪40年代开始，直流电、感应电已较广泛应用地用于治疗和诊断某些疾病。1892年，Arsonval开创了高频电疗法的先河，此后相继出现了能输出长波、短波、中波、超短波、微波的各种电疗器械，使电疗法的种类不断增加。利用人工光源防治疾病的历史稍晚于电疗法，虽然早在19世纪初，Herschel与Ritter分别发现了红外线和紫外线，但至19世纪末叶才逐渐出现各种用于医疗的人工光源。1960年，Maiman制成了世界上第一台红宝石激光器，医学界将其应用于眼科临床。此后，不少国家研制成多种医用激光器，开辟了光疗法中的一个新领域。应用磁石治病虽然由来已久，但由于天然磁石的磁性很弱，疗效并不显著。至20世纪60年代，新型的稀土永磁材料问世，大大促进了磁疗法的创新和发展。超声在医疗上的应用始于20世纪30年代。1939年，Pohlman首次报道应用超声治疗疾病。自1942年Dussik应用超声探查颅内肿物以来，超声诊断的理论和技术不断发展，至今已形成独立的分支学科[2]。总之，现疗学正在迅速发展。
2 国内本专业学科发展简史和现状
2.1 本专业学科领域国内先进学科技术发展现状
我国的物理医学与康复起始于上一世纪20年代。1923年美国物理治疗师来到中国北平协和医院建立物理治疗室，除了进行临床医疗工作外，也为我国培养人才。50年代我国学习体疗的医生们首先将气功流派分类，研究其本质和医疗作用。肯定了太极拳、八段锦等的医疗原理，使之成为国家的正式体育项目。这一段时间国人还有许多创造，首先是中西结合发明了电针，又发明推广了针灸穴位探测仪，它具有重要的实用意义和科学意义。60年代早期我国对于理疗学的研究蓬勃发展，对于高频电疗、药物离子导人疗法、紫外线治疗、空气离子治疗等等都有详尽的研究。《理疗与疗养》杂志的创办，标志着学科的成熟和独立。70年代正是物理治疗百花齐放的年代。此时期开始发展推广磁疗，创立针刺麻醉，在动物实验上对针刺刺激的部位(穴位)、频率、强度、时间进行系统研究。80年代以康复医学概念的引入为特征，促进了物理医学的发展。到90年代末，我国的物理医学与康复经过了近20年的学习、摸索、奋斗，完成了物理医学向物理医学与康复的转变。建立了专科医生认证制度、硕士博士培养制度、治疗师学校和治疗师资格考试制度等等。2000年以来，我国与国外的交往增多。学会、医院、群众团体邀请国外专家来华讲学、传艺、服务者成为经常普遍的现象[3]。目前物理医学与康复医学在我国的学术地位和社会地位已经确立。
2.2 近年来学科技术最新进展及推动其发展的动力或影响因素
近年来康复学科技术最新进展主要体现在⑴周围神经系统(peripheral neural system：PNS)损伤，康复治疗可加速神经再生和功能康复；⑵现代脑功能康复理论与实践研究证明，通过康复治疗可以观察到中枢神经系统（Center Neural System；CNS）改变；⑶康复治疗技术研究进展[4]。①神经生理疗法，诸如Bobath疗法、Rood疗法、Brunnstrom疗法、PNF疗法等，在长期康复临床实践中，临床应用疗效得到进一步验证和确认。②目前康复医学研究重点，正在从肢体残疾康复，转向失语、失认、失用，及认知康复方向发展。
康复医学得到迅速发展并日益为社会所重视，其原因有下列几个方面。⑴社会和患者的迫切需要目前人类的死因主要是心肌梗死、脑血管意外、癌症和创伤，但这些患者除急性死亡者外，还有很大部分可以存活一个长时期，提高存活患者的生活质量，就有待于康复医学。⑵经济发展的必然结果 在经济水平和生活水平提高以后，下述各方面的变化都向康复医学提出了更迫切的需求。①人口平均寿命延长，老年人大多患有各种老年病或慢性病。②工业与交通日益发达以后，尽管采取了各种安全防护措施，但工伤和车祸致残的绝对人数仍比以往增多。③文体活动随着经济和生活水平提高，无论在训练和竞赛过程中，每时每刻都会出现受伤致残的危险。⑶应付重大自然灾害和战争。在目前人类还不能完全控制自然灾害和战争根源之前，地震和战争都是难以避免的，对于这些病人，进行积极的康复治疗是非常重要的，这也是必须重视发展康复医学的主要原因之一。
2.3目前所属学科领域技术的优越性
近代医学研究表明，进行积极的康复治疗可以明显延长患者寿命，大大降低死亡率(36．8％)。在脑血管意外存活的患者中，积极康复治疗可使90%患者重新获得行走和生活自理能力，30％患者恢复工作，不进行康复治疗，上述两方面恢复者，仅为6 %和 5%。在癌症患者中，据统计40％可治愈，其余60％可存活15年。这些存活者，无疑给家庭和社会均造成沉重的负担。癌症需要在手术、放化疗之后，诸如慢性疼痛、身体衰竭、放化疗反应等，给予心理、整形、作业和物理治疗等康复措施。在创伤方面，以截瘫为例。据有关资料统计，1950年前截瘫后只能存活2.9年，1950年后延长到5.9年。这些残疾者，非但不能给社会作出贡献，反而成为社会和家庭负担。后来，由于采取了积极的康复治疗，到1976年有53%截瘫患者，重返工作和学习岗位。1980年这部分人达到83％。
3 目前技术的局限性和展望
3.1 目前国内外本专业学科领域技术的局限性
就目前国内外的康复医学的发展现状，截瘫患者即使采取积极的康复治疗，许多仍落有严重残疾。脑瘫的治疗至今仍为世界性医学难题，现代医学对脑瘫的流行病学、病因学、病理研究虽然取得了较大进展，然而治疗上并无大的突破，目前仍以各种功能训练为主。
3.2 亟待突破的技术及其远期效应
今后康复技术的进步，应加大基础方向的投入，首先强调以功能为导向的研究，围绕恢复或改善功能，开展康复治疗的机理、方法(手段)、器械(工具)三方面的研究；其次脑神经康复仍将是今后研究的重点。脑血管意外、脊髓损伤、脑性瘫痪在一段较长的时间内仍是主要的研究课题；此外一系列脑疾病如帕金森病，阿尔兹海默病的康复问题，也将进入重点研究领域。内科疾病康复研究如心肺疾病、糖尿病等的康复，即将成为另一个重点研究领域；专门的器械、器材、工具辅助手段对功能的恢复和改善将起很大的作用。此类辅助技术的研究在将来也占优先地位。
3.3 技术进步的制约因素及展望
我国康复医疗事业经过二十余年来的创业、发展，已具一定规模。但客观地说，不论是在发展规模上，还是在发展质量上，与发达国家及一些发展中国家相比还有相当大差距。主要存在以下几方面的制约因素。⑴ 康复医疗机构多数不景气我国的康复医疗机构，由于不同程度地存在着基础设施较差、技术力量薄弱、康复特色及医疗效果不明显、社会知名度低等不利因素,目前大多不景气,举步维艰。⑵康复医学知识欠缺 现代康复医学在我国的兴起已有十几年了,虽然我国的经济文化还比较落后,但康复医学知识的普及更落后于经济文化的发展,尤其是多数临床医疗工作人员对康复医疗知识贫乏,多数医疗卫生管理人员对康复医疗的作用不够重视,使康复医学知识更难以普及,使很多患者的病情由于未能得到及时的康复医疗而恶化。⑶农村康复医疗事业任重而道远 发展我国的康复医疗事业，单靠城市为数不多的康复医疗机构是不足有效地解决越来越多的伤残者、老年人、慢性病人等各类康复问题，还必须大力发展农村康复医疗事业。而农村的人口多、底子薄、经济文化落后等客观条件，使农村康复医疗事业的发展任重而道远。
针对如上问题,可采取以下对策:⑴切实加强康复医疗队伍建设，尽快建设一支具有较高素质的康复医疗队伍。⑵努力提高康复医疗质量，提高社会知名度。⑶认真整顿康复医疗机构，对不具备基本条件、较少提供康复医疗服务取消其康复医疗机构。⑷积极推广家庭康复病床，减轻病残者的经济负担,弥补康复医疗机构的病床不足、位置偏僻等不利条件。⑸大力发展农村康复医疗事业，充实、发展县、乡、村三级医疗保健网,使其成为农村康复医疗事业的主要形式,起主导作用。
参考文献
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[关键词] 康复医学；康复治疗技术；康复治疗师；培养模式
[中图分类号] R49 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-005-02
A research into talents cultivation model of rehabilitatory treatment techniques major
ZOU Yanqi1, HUANG Yong2*, WEN Hongyuan2
1.Zhaoqing Medical School, Guangdong Province, Zhaoqing526020, China; 2.TCM School, Southern Medical University, Guangdong Province, Guangzhou510515, China
[Abstract] Rehabilitatory medicine, a newly-emerging major, although with a late onset, is demanded by the times. The major of Rehabilitatory Medicine and Treatment has been established in many colleges and univeristies in China. Researching into the model of cultivation of the specialized talents has been a hot topic over the recent years. In this paper, the author offers an analysis of the multi-faceted changes in the cultivation objective for this major as entailed by the new employment environment, and then on the basis of the analysis, formulates the corresponding alterations to the cultivation model.
[Key words] Rehabilitatory medicine; Rehabilitatory treatment techniques; Rehabilitatory therapist; Cultivation model
康复医学是社会发展与进步的产物，与临床医学、预防医学、保健医学共同构成现代医学体系[1]，我国从1982年起开始了康复医学的教育和培训，与西方发达国家相比，我国康复医学的发展还有很大差距，但目前也已初具规模。近几年来, 我国已有多所大学相继设立了康复医学和治疗学专业，已有40多所本科院校开设了康复治疗本科教育，70多所普通院校开展了康复治疗技术专科教育[2]。尽管如此，中国康复治疗的专业人员远远不能满足社会需求，据预测中国需康复治疗师为30万人，而现有人员只有1万左右[3]，大多是从神经内科、护理及中医等其他学科进修后转过来的，缺乏专业性的规范化培养。
1康复治疗专业的培养目标
康复治疗师是一专多能、掌握多种康复治疗技术（诸如体疗、理疗、作业治疗、针灸、推拿）、较适合发展中国家国情的一种康复治疗专业人员。康复治疗技术专业毕业的学生毕业后大多在各级综合性医院及中医院的康复科、社区医疗机构的康复治疗所、社区保健服务机构等工作。随着社会的进步、生活质量的提高，加之人口老龄化、疾病谱的变化，人们对康复服务的需求越来越大，对康复治疗师的需求也与日俱增。新的就业环境下，康复治疗专业的培养目标也发生了变化：
1.1 对操作能力要求的加强
由于高等专科学校康复治疗技术专业培养的人才将来主要的工作岗位是康复治疗（技术）师，它是一个操作性的职业，对动手能力的要求较高，学生毕业走上工作岗位即需要直接面对病患，康复治疗的好坏直接影响患者的预后，治疗师对各种康复治疗技术操作掌握的能力直接影响到患者的康复疗效，所以在校期间对其动手能力的培养就显得尤为重要。
1.2 对社区服务要求的加强
随着社会的进步、生活质量的提高，人口老龄化，人们防病、治病意识的加强，人们对康复服务的需求越来越大，将来的康复医疗工作必然会走向社区，走向广大群众。国家提出“2015 年人人享有康复服务”，社区康复医疗的发展必将越来越受到重视，到社区去开展康复治疗技术服务，必将是高职高专康复治疗技术人才的重要市场。所以学生在校就读期间，就要予以灌输社区服务的知识和理念，以适应我国康复医疗的发展趋势。
1.3 传统康复、现代康复治疗技术结合的加强
康复医学是一门综合医学，在我国既包含了现代的康复治疗技术（理疗、运动治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等），也有中国传统的康复治疗技术（针灸、推拿、中药熏药、拔罐等），我国的康复医学虽然起步较晚，对现代康复医学治疗技术的掌握与西方发达国家相比还有一定差距，但是传统康复治疗技术是我们的优势，在中医养生学和治疗学里，原来就使用着一些简朴的物理因子疗法、运动疗法、文娱疗法和松弛疗法[4]。
多年来的临床实践研究也证明将传统康复与现代康复治疗技术结合起来治疗疾病往往可以收到较好的疗效：陈小玲等[5]采用中药、电针、康复训练等综合治疗措施配合西医疗法治疗脑血管病并发肩手综合征30例，对照组采用单纯西医疗法，结果治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为70.0%，差异有显著性意义（P
我国自从20世纪80年代引进康复医学的概念以来，传统康复与现代康复治疗相互渗透、相互促进，将两者结合起来将更加有利于发展我国的康复医疗事业。
2 康复治疗专业的培养模式
基于以上培养目标的改变，我们的培养模式也必须做出相应的变化：
2.1 加大实训课程的倾斜，完善实习操作的板块重组
基本技能的掌握仅仅只靠讲授理论，而不进行实践是远远不能满足要求的。目前我们的学生大一期间学习基础课程，康复治疗技术专业的学生到了大三临床实习时才真正开始了解康复治疗的职业性质以及康复治疗师的职业职责和范畴，由于康复科涉及的学科范围比较广，这期间学生们要轮转各科室，以进一步巩固相关医学基础知识，真正在康复科临床实习的时间并不充足。
实践教学由校内实训和校外见习、实习两部分构成。想要真正加强学生动手操作的能力，就要首先在校内实训期间就加大培训力度，在不影响整体教学质量的情况下，合理增加培训课程的课时；同时，教师要细化教案内容，使学生对每一个动作操作规范都了然于心。
以PNF（propriceptive neuromuscular facilitation，PNF）技术操作来说：学生在理论课上已经了解到PNF技术的理论基础、作用原理及上下肢的运动模式。在一次实训课中，我们可以给学生设置一个任务，如脑卒中所致偏瘫的康复治疗是怎样的？先告知学生此病例的基本资料，康复治疗涉及的方面如言语治疗、作业治疗、运动治疗等，那么PNF技术只是对该患者进行康复治疗的一个环节，进而引申到该次实训课的主要任务：PNF技术的上下肢运动模式的操作。首先播放预先备好的PPT，边播放边讲解、找一个学生做model，教师亲手操作，同时解答学生的提问，最后让学生2人一组动手操作，教师巡视，纠正学生的不正确操作，下课前10 min总结操作要点。
康复治疗技术是一门操作性的技术，所以一定要强调重复练习的重要性，每次课前复习上次课讲到的操作内容，每次临床见习，带教老师不断重复每一个操作技术的要领，强调同学们反复练习，找出问题，总结心得。
2.2完善学生社区服务知识和提高学生社区保健操作能力
社区服务是一个涉及预防、保健、临床、康复等多方面的综合学科，康复医疗在社区服务是一个发展趋向，我们可以定期组织学生到社区医院进行临床见习，带教老师负责培养学生的社区康复意识，包括肢体功能障碍、言语障碍、心理障碍患者的康复，慢性疾病的康复，如高血压患者的饮食、运动，心肺功能不全患者的心肺功能训练，糖尿病患者的运动治疗，运动时间、运动的量以及运动形式的选择。
2.3综合化、系统化培训保健、预防、临床等新的常见病、多发病的康复保健技能
近年来康复治疗专业的范围逐渐扩大，涉及医疗、保健、社会保障、福利等许多方面。保健方面主要开展以预防为主的康复治疗；医疗方面开展了骨外科、心内科、妇科、产科、精神科等的康复治疗；社会保障、福利方面以老年人为主，开展了社区、家庭康复治疗。因此，康复治疗将发展成为一个内容庞大的医疗专业。同时，康复治疗师的教育内容也要随着社会、医疗的发展而改变。
[参考文献]
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[2]敖丽娟,李咏梅,王文丽,等.昆明医学院康复治疗学专业教学计划及课程设置探讨[J].中国康复医学杂志,2008,23(4):363-365.
[3]吴弦光.康复医学导论[M].北京:华夏出版社,2003:1-50.
[4]卓大宏.中医学对康复医学的贡献[J].中医杂志,1981,(5):67-68.
[5]陈小玲,郝竹玲,贺冠军.中药针灸康复训练等治疗脑血管病并发肩手综合征30例[J].陕西中医,2010,31(10):1339-1340.
快速发展的康复医学
康复医学，在很多人心目中还只是一个模糊的概念，甚至还停留在简单的理疗，或者针灸、推拿等传统中医康复治疗的阶段。而实际上，随着医学技术的不断发展，康复医学科已逐渐形成了一套细分化、专业化和科学化的体系，成为以改善患者的功能障碍为核心，强调功能训练，提高患者生活质量和回归社会为最终目标的医学学科。
作为国内最早建立的康复医学科之一，华山医院康复医学科成立于1957年，在历年的全国最佳专科（康复医学专业）排名中位列全国前茅。目前，科室的学科发展方向以神经系统疾病康复和骨关节系统疾病康复为重点，开展多方向的综合性康复医疗服务。设有颈肩腰腿痛、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤和骨关节损伤等5个普通专病康复门诊。同时，承担了神经内科、神经外科、骨科、感染科、重症监护室、老年病房、外宾病房和高等病房等患者的康复治疗和会诊转诊工作，建立起“急症医院病房-康复中心-社区康复”的三级康复网络，开展科学、系统和全面的康复治疗。目前开展的综合康复治疗包括：物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、娱乐治疗（RT）、心理治疗、支具矫形器等，以及中国传统医学康复治疗，如针灸、推拿和中药等。
科室成立60年来，在脑卒中及颅脑损伤特别是重症患者的诊治、康复和护理方面积累了丰富的临床经验和先进的服务理念，持续积极开展新技术以提升康复治疗的疗效，如：重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、肌电图/电刺激定位引导下肉毒毒素注射、上肢和下肢康复机器人、步态分析系统、平衡测试及训练系统、表面肌电图、脑电图及诱发电位、虚拟现实技术、镜像技术、垂直律动技术和脑机接口等康复治疗新技术。
精准康复治疗宜早不宜迟
“对于患者来说，康复治疗一定要早期介入”，吴毅教授强调，“早期评定功能，早期开始康复，是最重要的。我们遇到过一些患者错过了康复治疗的最佳时间，一年甚至两年后才想起来康复医学科，关节骨骼可能早已经发生了僵硬和挛缩，或者脑卒中已经偏瘫和失语多年，已经无法行走、无法说话，这时候再接受康复治疗，康复效果就会大大打折扣。”一般来说，脑外伤和脑卒中患者在手术后或急诊处理的两到三天后，就可以在康复医师的帮助下在床边开始进行早期康复训练了。
如今的康复治疗早已不再是简单的理疗了，也不是单纯的针灸和推拿。康复治疗包括患者运动功能、感觉功能、言语功能、吞咽功能和大小便功能等许多功能障碍的精准康复，且治疗效果越来越好。随着康复医学的大力发展，康复医学也越来越重视精准化和个性化，康复医师会根据患者的功能障碍，找到最恰当的康复治疗方法。
对脑损伤相关的康复治疗都与精准康复有着非常密切的关联。如华山医院曾收治一位脑外伤术后患者，男性，30岁，入院时吞咽功能和言语功能障碍和肢体运动功能障碍。康复医师首先对这位患者进行了一个精准的定位，确定他是大脑额颞叶的损伤。随后进行精准的评定和诊断，进行了洼田饮水试验，确定他是属于5级（完全不能进食）。然后再进行食道吞钡检查，确定他是咽喉部环咽肌的问题。针对这个情况，采用了精准康复治疗——球囊扩张治疗技术，治疗1周后患者的环咽肌得到扩张，使得吞咽功能得到极大的改善，洼田饮水实验2级，顺利拔出鼻饲管，患者可以自行饮食和饮水。对于气管插管和导尿管等也是通过这种精准诊断和精准康复，顺利拔出。患者身上的管子全部去除后，开始进行坐位训练、站立位训练和行走训练，最后患者顺利康复出院。
逐渐完善的康复医疗体系
不论是田径名将刘翔，还是篮球名星姚明，这些大家熟悉的运动员，伤病之后都会不约而同地选择到国外进行康复治疗，这对于泱泱中华来说是个巨大遗憾。“由于国内康复医学科建设起步比较晚，我们确实与国际先进水平有所差距”，吴毅教授告诉笔者。但是这几年从国家层面对康复医学给予了很大的支持，学科建设进步明显。以上海为例，近几年是上海康复医学的快速发展期。
学科要发展，人才培养是重中之重。从2010年起上海在全市范围内实施住院医师规范化培训制度，目前上海市康复医学专业规范化住院医师培训基地共有11家，每年招录50多名基地学员。上海市康复医学专业规范化住院医师培训专家组共有7名专家，都是来自上海市三级综合医院康复医学科的主任和教授。除了住院医师规范化培养外，从2014年起上海市实施第二批专科医师培养计划（包括康复医学专业），专门培训康复医学专科医师，培训时间为3年，目前主要以神经康复和骨科康复为主。
华山医院康复医学科是国内较早招收康复医学与理疗学研究生的硕士点和博士点之一。学科在教学上不遗余力，始终将教学医院严谨治学和传播康复医学及理念为抓手，为推进康复医学的人才培养做出自己的贡献。负责了复旦大学上海医学院康复医学必修课程的教学任务，每年承担近10所医学院校60余名康复治疗本科生的实习教学任务。接受澳大利亚科廷大学物理治疗、作业治疗及言语治疗专业的海外交流生带教任务。每年接受来自全国各省市医院的40余名康复医师和康复治疗师的进修学习。
2015年，上海市卫计委对上海地区卫生系统实施了“重要薄弱学科建设”的申报工作，其中康复领域共有7家单位顺利中标，包括华山医院、华东医院、新华医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、岳阳医院和上海市精神卫生中心。这是上海市卫计委有史以来对康复领域最大的一次资助。希望上海各康复医疗机构通过“重要薄弱学科建设”这个难得的机遇，加快对上海地区康复医学学科的队伍建设和人才培养，使康复医疗工作更加规范。
2016年，上海市医保对康复服务收费项目实现了全覆盖，并且还不斷调整康复收费项目的价格，这些都表明政府部门对康复医学的重视与认可，也充分体现了康复医师和康复治疗师的劳动价值。
社区康复模式与社区康复医学人才的需求
据了解，我国目前采用的社区康复模式有以下几种：1）世界卫生组织模式：主要由卫生部门负责，是以社区和家庭为基础，依靠初级卫生保健系统及上级医疗系统，建立社区康复网，通过残疾人、病人家属和社区康复协调员，采用简单、实用、有效和经济的康复措施。2）社区服务模式：主要由民政部门负责，是将社区康复纳入社区服务系列，为残疾人、老年人及生活能力有限的人提供职业康复和社会康复。如开办福利工厂、敬老院、残疾儿童寄托所、工疗站和康复站等社区康复机构。3）家庭病床模式：主要由社区卫生部门和医疗康复机构负责。对社区康复对象在家庭（如家庭病床）进行医疗、预防、保健、护理和康复服务。4）特殊类型残疾人的社区康复模式：主要由民政部门与社区卫生部门、社区康复组织负责。专门为特殊类型的残疾人提供社区康复服务。如残疾儿童社区康复中心，脑血管病后遗症的社区康复站，精神病人的社区康复院等。可见，除外社区服务模式，其他三种康复模式都需要以社区卫生机构为依托，这必将需要强化社区卫生机构的相关技术力量，也必将加大社区卫生机构对社区康复医学人才的需求。据卫生部等四部门联合颁发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，“3～10万居民规划设置社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站”的规定，我国将逐步建成约1万个城镇社区卫生服务中心和约8万个城镇社区卫生服务站。康复医疗服务是社区卫生服务的重要内容之一，社区卫生服务机构对康复技术人才的需求自不待言［4］。
关于本科社区康复医学人才培养方案的建议
根据社区康复的概念、性质、主旨、主要领域和社区康复中医疗康复的主要工作内容，侧重适合社区康复的“适宜技术”，拟定如下医学院校本科康复治疗学专业（社区康复方向）培养方案的核心内容如下。
1专业培养目标
本专业培养适应医疗卫生事业发展需要，富有实践能力和社区工作能力，在初步掌握基础医学和临床医学的基础上系统掌握康复治疗学专业的基本理论和实践技能并熟悉中国传统康复治疗学相关基本理论知识和临床技能的高级康复治疗师，毕业后能够从事综合医院、各类民政福利性医疗机构、残联、特别是社区卫生机构的康复治疗、残疾预防、保健、教学与科研工作的应用型技术人才。
2修业年限
本专业修业年限为四年（弹性学制最长不得超过七年）。
3选修课程
社区卫生管理学、社区护理学。
1.1全科医学定义
全科医学是以生物—心理—社会医学模式为指导思想,将基础医学、临床医学、社会医学、预防医学、行为医学以及医学伦理学的有关内容进行综合,提供社区为范畴、家庭为单位、个人为中心医学服务的一门高层次的医学专科。
1.2全科医学的原则
1.2.1医疗体系门户的责任原则:一般认为,在1000名健康人中,约750人有健康问题,其中仅一人需住大医院,5人需专科医疗,9人住一般医院,约250人可由全科医学培养的全科医生(GPs)治疗。因此,全科医学的首要原则即是守好医疗体系的门户。
1.2.2明显特征的全科服务原则:包括以病人为中心的人格化,即新型的医患互动关系服务(希波克拉底语“了解你的病人是什么样的人,比了解他们患什么病更重要”);考虑服务对象、服务内容、服务层面、服务范围及服务项目的综合;对个体从生前到临终关怀的持续;多方合作的协调;为社区居民提供方便可靠的可及。
1.3专科医学与全科医学、专科医生与全科医生的区别。
2我国全科医生培养的准则
2.1全科医生培养的基本原则
2.1.1全科医生应是社区卫生的管理者:社区全科医生应能策划和维护患者的健康事务,并能负责医务所的运作和管理。
2.1.2全科医生应是社区卫生的诊疗者:社区全科医生应能负责常见健康问题的诊治和提供连续性、全方位、全过程(包括疾病的早期发现、干预、康复和临终服务)的家庭卫生、医疗、保健服务,在社区内解除疾病的困扰。
2.1.3全科医生应是社区卫生的协调者:社区全科医生应能在病人需要时,负责为其提供协调,包括动用家庭、社区卫生资源以及各级各类医疗卫生资源,与专科医生形成有效的双向转诊关系。
2.1.4全科医生应是社区卫生的咨询者:社区全科医生应能提供健康和疾病的咨询服务,认真听取和体会病人的感受,通过有技巧的沟通与病人建立信任,对各种有关的问题提供详细的解释,并指导服务对象进行有效的自我保健。
2.1.5全科医生应是社区卫生的支持者:社区全科医生应能通过各种方式,协助服务对象适应疾病和健康需要,全力以赴支持患者克服困难。
2.1.6全科医生应是社区卫生的教育者:社区全科医生应能通过各种方式和各种形式,对服务对象随时深入细致的健康教育,保证教育的全面性、科学性和针对性,并进行健康教育的效果评估。
2.2全科医生应有的知识、技能和态度
2.2.1全科医生应有以病人为中心的诊疗思维:一个人患病的整个过程包括:觉察到一些不连续的机体功能障碍觉察到一些连续的机体功能障碍尝试某种程度的自我保健以家庭服务为第一线的外部资源利用其他非专业的外部资源求助于职业性的非医疗资源医生诊视诊断性评估处理计划结果(治愈、慢性病、死亡)。
2.2.2全科医生应有了解各个层面的相关知识:在个人层面,全科医生应有医—患关系动力学的知识、技能和态度,熟悉个体正常发育及人类行为的知识,了解人类易感的健康危险因素,了解用筛检方法早期诊断疾病;在家庭层面,全科医生应有病人—家庭相互关系的知识、技能和态度,掌握与病人、病人家属和其他人交谈以获得有效信息的技能;在社区层面,全科医生应有了解心理、社会、环境、职业、经济因素的知识,了解卫生资源对疾病影响的知识,了解疾病对社区和人类生态学影响的知识,了解家庭及成员对社区影响的知识。
2.2.3全科医生应有处理短期健康问题和持续性保健措施的知识:包括能迅速机敏进行急救处理,能熟练提供慢性病长期连续性照顾,能向病人解释各种合并症并及时预防和处理,有康复方案设计和康复技术的知识。
2.2.4全科医生应有对待健康问题的整体观点,并有预防保健的态度和技能:即对个人问题的预防态度,理解三级预防思想,具备疾病预防知识和设计个人保健计划;对家庭问题的预防态度,制定家庭预防时机,预测家庭健康问题;对社区问题的预防态度:了解社区流行病学和预防时机,关心支持社区干预措施。
2.2.5全科医生应具有家庭医生的责任感。
2.2.6全科医生应有认识到继续医学教育的需要。
2.3全科医生职责范围
2.3.1医疗服务:包括常见的内科、儿科、妇产科疾病,不需住院的外科疾病,慢性病和心理问题。主要内容:(1)门诊项目:建立健康档案、对病人诊疗、心理问题的识别和处理、健康教育和咨询、门诊登记和统计、随访观察;(2)会诊和转诊:对病人有效的会诊和转诊是社区卫服务的重要内容,既要及时的实施会诊和向上级业务部门转诊,又要有制约措施促使在上级医院的康复病人返回到社区治疗;(3)建立家庭病床。
2.3.2护理服务:主要内容:(1)门诊护理:接诊分诊和预约,建档和统计,实施门诊检验和治疗操作,慢性病人随访。(2)家庭护理:实施各项家庭治疗,对病人进行整体护理,教育动员病人家属理解病情并参与病人管理;(3)社区护理:参与特定人群健康目标管理,负责社区健康教育,利用各种社区资源服务于全科医学的发展。
2.3.3预防保健服务:包括计划免疫,传染病防治,特殊人群保健,疾病筛检,慢性病管理(内容:种类、内容、传单、教育活动、建卡、整体干预评价、计算机管理)、家庭保健合同(完善—制度化—与保险系统接轨)。
2.3.4康复服务和善终服务:(1)康复服务是针对慢性病患者、伤残老人和老年患者进行的治疗和训练,使病人最终在身体、心理、社交和职业上获得最大的潜能;主要内容包括:康复评价(理化因子疗法、中医疗法、辅助用品、心理干预)和组织工作(家庭、社会支持,自助小组)。善终服务是指对生存期在6个月以内的危垂病人进行的一种特殊服务,使其获得平静舒适尊严的死亡;主要内容包括:死亡教育(权利、反应、解释、安慰)、止痛与支持疗法、多方协作关怀(随访、护理、目标设计、价值与社交能力提高)、家属居丧期支持。
2.3.5健康教育:要适时宣传一般生活健康常识,常见病防治和合理用药知识,进行营养饮食卫生教育和帮助患者合理选择膳食,进行卫生运动教育,制定合理锻炼计划,进行心理教育和适时得到正确的心理疏导及心理咨询。
3我国全科医学教育的模式和方法
3.1全科医学培养模式
3.1.1基础培养模式:主要培养对象是全科医学管理者,包括医院院长、防保科科长、家床科科长;目的是掌握全科医学的基本概念和基本知识,明确全科医学的意义,掌握全科医疗服务的特点;从而为其决策全科医学服务提供理论上的支持。
3.1.2技能培养模式:主要培养对象是具有大专以上学历的在职医生,包括全科医生和部分专科医生;由于这些学员都已接受过医学院校的正规培养,故全科医学的培养目的是按全科医学的要求,进行补缺和充实,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求。
3.1.3学历培养模式:主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生,经过成人高考后入学,通过3年正规全科医学学习,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求,并授予一定学历。
3.1.4全科医学生培养模式:培养对象是参加高考的应届高中毕业生,参加高考后入学,经过3年(专科)和5年(本科)的全科医学正规学习,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求。
3.2全科医学培养的内容和方法
3.2.1对基础、技术培养模式,一般采用短期(3—6个月)的培养,用半脱产的形式,集中学习基本概念和基本理论,最后经过结业考试,合格后发给结业证书。
3.2.2学历培养要系统的学习基础医学、临床医学、预防医学、保健康复医学,采用全脱产的形式,最后经过学历考试,各格后发给学历证书。
3.2.3全科医学生培养模式是一新生事物,基本培养原则包括明确培养目标、明确主干学科和主干课程、明确专业培养方法。
(1)明确培养目标:要求本专业的学生具有基础医学、临床医学、预防医学和康复医学的基础知识,从而可利用专业知识对社区人群进行医疗、预防、保健、康复和健康教育服务。
(2)明确主干学科和主干课程;主干学科是基础医学、临床医学、预防医学和康复医学。主要课程包括:病原生物学、药理学、诊断学、内科学、外科学、中医学、流行病学、卫生学、医学心理学、社区医学和康复医学。
(3)明确专业培养方法:全科医学专业培养方法要借鉴哈佛大学的“新途径”教改方案,即以问题为中心,实践为手段,社区为基础的教学方式,专门学习传统医学教育课程未曾教授,但在全科医学临床实践中必然要遇到且需运用的各种技能。
4全科医学教育可持续发展问题探讨
4.1加强领导、统一思想、提高认识
全科医学是一门新型的医学专科,它既不是通常认为的“赤脚医生”,更不是“万金油”。发展全科医学一定要加强领导,提高对全科医学的认识,将思想统一到全科医学教育关系到社区卫生服务乃至卫生事业发展。同时,还应广泛宣传全科医学知识,让人们了解全科医学与健康水平的提高有密切的关系。
4.2加强师资、教材和基地建设
合适的师资、适宜的教材是全科医学教育质量提高的根本保证,对此,卫生行政部门和医学院校均应给予人才物的重点投入。同时采用边培养、边总结、边建设的方法,加速培养一批专、兼职教师,总结编写各种模式的全科医学教育教材,抓好全科医学服务试点和教学基地建设,逐步建设具有中国特色的全科医学教育体系。
4.3建立健全全科医师制度,提高全科医生的技术、经济和社会地位
建立健全全科医师制度,是全科医学教育持续健康发展的生命力所在。全科医生制度建设涉及医学教育、劳动人事、管理体制和医疗制度等多方面的系统工程,需要有包括全科医学教育体系、专业技术职称系列体系、组织机构配套政策体系、医疗保险制度支持体系等“一揽子”政策措施体系。有关部门应组织力量,分专题研究,尽快建立全科医生制度。同时,对全科医生一定要提高其技术地位(业务学习和培训进修)、经济地位(提高工资和福利待遇)、社会地位,并形成制度化、规范化、和持续化的良好态势。
关键词：参与式教学；康复护理学；教学方法
康复医学是一门新兴的跨科性学科, 是现代医学模式的重要组成部分，已被WHO列为与临床医学、预防医学、保健医学并列的四大医学体系之一[1]。康复护理学是康复医学的重要组成部分，其护理对象主要是残疾者、老年人、老年病和慢性病患者。康复护理的目的是使残疾者的残存程度和能力得到最大限度的改善，重建心身平衡，最大限度地恢复其生活自理能力[2]。作为现代护理学专业的学生，在学习期间应该学习和掌握康复护理学的基本概念及技能，以便在今后工作中更好地识别、了解和解决患者功能维护与促进的问题，在各自领域开展康复护理的研究与探索，进一步丰富康复护理的理论与实践。
康复护理学是一门实践性很强的学科，因此，在授课过程中，我们尝试应用了参与式教学法，旨在加强学生的参与意识，提高其分析问题、解决问题的能力，增强实际操作的技能。现具体介绍如下：
1参与式教学方法，强调学生的主动参与
参与式教学是一种新式教学方法,它在观念、方法、模式等方面不同于传统式教学, 是一种合作式或协作式的教学法，已逐步应用于多领域、多学科的教学。
参与式教学的特点:以老师为主导,以学生为主体,师生平等互尊互动,共同设计课题。该方法以学生为中心,充分应用灵活多样、直观形象的教学手段,鼓励学生积极参与教学过程,成为其中的积极成分,加强老师与学生之间以及学生与学生之间的信息交流和反馈,使学生能深刻地领会和掌握所学知识,并能将这种知识运用到实践中去[3]。
参与式教学的方法多样化(小讲座、小组讨论、提出问题、分析问题、解决问题、灵活多变、集思广义、头脑风暴、角色扮演等)。通过运用“参与式方法”使每个学生能够在紧张活泼、忙碌有序的氛围中获得亲身的体验和感受, 并调动自己的已有经验, 在合作交流中生成自己的新经验[4]。从而真正领略到培训的要义, 在行为上发生潜移默化的变化, 将新的理念和做法渗透到自己的日常行为中。鉴于参与式教学的特点、优点、效果,应该更快更好地运用推广、改进、丰富、提高,使这一新式教学方法更加完善,对改进康复护理学的教学质量将起到积极的推动作用。
2参与式教学方法在《康复护理学》教学中的应用
2.1“参与式方法”教学过程
2.2.1分组：教师可根据班级情况进行分组。我们有意识根据性别、民族进行搭配，每个学习小组10人, 这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺利进行。
2.2.2学习活动：学习活动是参与式教学的主体部分，就是让学生参与到某些教学活动的设计中来,与教师互动学习,互动研究,共同提高。教学设计要明确课时分配、课程内容以及每个章节内容的参与式过程和方法。在活动中，我们根据不同的教学内容结合使用各种参与式教学方法。
首先，使学生明确康复护理学课程的重要地位和作用。例如用“头脑风暴”法，使学生了解康复、康复医学、康复护理学的概念、区别和联系等。
其次，整个教学中穿插各种“小组活动”的方式，即围绕一个需小组成员互相协作才能完成的任务, 或是需要讨论才能形成正确、全面认识的话题展开。一般先由教师创设情境、引入话题、布置任务, 然后进行小组活动。
如教学设计“做一天残疾人”活动，由各小组扮演不同类型残疾人，上课之前完成一天的残疾人角色扮演，深入体会残疾人在生活中所面临的各种实际问题，并考虑我们和社会能为残疾人做什么？创建无障碍服务设施的必要性？如何从自身做起，改进残疾人的生存环境？各小组对以上问题进行讨论，写出小组讨论意见，最后推选1名成员在课堂进行汇报，其他成员可进行补充，使学生们充分思考，积极讨论，课堂气氛活跃。通过这次小组活动，学生们感到相互间协调、配合的重要性，凝聚力有所增强，有的小组甚至深入到临床康复科，更加深刻的理解康复的意义和重要性，对课程产生较强的兴趣。通过辩论和演讲,可以丰富学习内容,使学生从多角度、全方位考虑和观察问题,培养学生的应变能力、思维能力和语言表达能力。为康复护理学课程的顺利实施打下坚实的基础。
另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。
关键词： 社区康复 人才需求 培养情况
社区康复是一种基层康复，它的优势在于低成本、覆盖面广[1]。笔者就广东省内社区康复专业人才需求及培养情况提出见解：
1.社区康复行业发展前景
（1）康复医学的发展：康复医学作为一支医学新力军，正蓬勃发展，它的发展是社会经济发展的必然结果。随着人口的增长、人均寿命的延长、环境污染的发生，残疾人、老年人和慢性病人等康复对象在社会人群中所占比例越来越大，人们更加重视生活质量的提高，对康复和健康的愿望、要求和需求都会越来越大[2]。功夫熊、点妙手、点到等上门推拿服务的兴起也提示人们对家庭康复、社区康复的行业需求。
（2）社区医疗的发展：按照卫生部等四部门联合颁发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（中央编办发〔2006〕96号）：3-10万居民规划设置社区卫生服务中心，而康复医疗服务是社区卫生服务的重要内容。目前社区卫生服务中心的配比还达不到国家要求。国家目前正对医疗资源进行分级改革，将充分发挥社区医院、基层医院的分流作用，社区医疗卫生服务比三甲医院的医保报销比例更高，这必定使社区医院或医疗卫生服务中心有所发展，由此带来对康复专业技术人才的需求更大。
（3）我国社区康复行业现状：供需严重矛盾。截至2012年底，我国60岁以上老年人口为1.94亿[2]，约占总人口14%，远超于老龄化社会的10%标准。根据全国第二次残疾人抽样调查结果显示，我国有康复需求的残疾人接近5000万。到2015年，中国至少需要35万康复技术人才，目前各类康复技术人员不到3万人，康复专业技术人才的现状远远达不到实际需求。
尽管国家鼓励有条件的城市增设专门的康复机构，要求二级和二级以上医院开设康复医学科，但目前康复的主要工作以三甲医院康复科为核心，康复机构的数量仍严重不足，不能满足日益增多的康复需求。
我系2015年开展了社区康复从业人员调查，结果显示，目前我省的社区康复或基层康复部分从业人员是由其他专业医务人员兼职，普遍存在康复概念模糊，专业水平有限，且人才短缺的情况。
（4）广东省对社区康复的重视：广东省人民政府印发了《关于加快发展养老服务业的实施意见》（粤府〔2015〕25号），要求“各地要支持高等院校、中等职业学校（含技工学校）和职业培训机构设置老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等相关专业或培训项目，培养养老服务专业人才。建立养老服务实训基地，加强养老服务职业教育培训，开展养老护理员远程培训试点，加强养老护理员职业技能培训和鉴定工作”。
根据广州市政协第十二届四次会议有多位委员的提案涉及养老服务业人才培养的问题，如5083号（附件2）提案建议：职业学院定向培养高素质护理人才；在学期间考取养老护理资格证等。5090号（附件3）提案建议：依托职业学院做好护理人员的教育培训工作。这些无不说明了广东省内社区康复、养老服务人员目前处于人才缺口，加速发展的状态。根据《广州市教育局关于提供养老服务业人才培养工作情况的通知》（穗教高教〔2015〕15号）文件，市教育局更对此提出了人才培养摸底调查。
二、广东省社区康复专业人才培养现况
目前，广东省内设置有康复相关专业的本科及以上康复人才培养的院校有广州中医药大学、暨南大学医学院、广东医科大学、广东药学院、中山大学等。其毕业生多数在机构康复就业，较少流入社区医院或养老行业。省内高职高专水平院校暂时没有开设社区康复专业。有部分体育院校开设体育保健与康复专业，其就业方向主要针对运动对队医、保健按摩师等职位。省内河源卫校、东莞卫校等中专院校开设的康复技术专业主要面向基层康复和保健企业。因此，目前广东省内还缺乏社区康复高职高专学历培养。
由于广东省内开设社区康复专业的高职院校暂时没有，因此没有招生就业的参考数据。通过我系对重庆城市管理职业学院的调研，社区康复专业招生情况较好，社会对社区康复专业人才，特别是养老服务机构对该专业需求巨大，企业都愿意签订“订单式”培养合同。职业技术院校开设专业都是要以就业为导向，社区康复专业毕业生多到民政部门下属机构如福利院、社区服务中心等，就业率较高，但毕业生对养老服务机构青睐度较低，但只要愿意，就业就基本不成问题。总体上，社区康复专业学生就业前景乐观，但需要在培养过程中改变就业观念，引导学生到基层。
综上所述，广东省经济发展较快，社区康复服务需求较大，要求较高，目前高职高专社区康复学历培养仍存在严重缺口，有基础的高职院校可开设符合市场需求的人才培养，以满足社区康复未来发展的人才需求。
参考文献：
[1]陈卓颐.长沙民政职业技术学院学报[J].2002，2（2）：16-19.
