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关键词 急性腹痛 诊断
资料与方法
1994～2004年以急性腹痛原因待查收入急诊留观者512例，男228例，女284例；年龄 14～85岁，其中14～30岁120例，31～40岁118例，41～50岁92例，51～60岁30例，61岁以上152例。
结果
本组 512例除腹痛外，还分别伴有发热、头晕、恶心、呕吐、腹泻、胸痛、咳嗽、皮疹及血尿等症状。24小时内明确诊断者482例，占94.1%。诊断主要依据详细询问病史、全面查体、实验室检查、X线检查，以及临床资料及C等辅助检查。其中属于内科系统疾病者343例，占71.2%；普外科92例，占19.1%；妇产科38例，占7.9%；泌尿外科5例，占1%；胸外科4例，占0.8%。另有30例（5.9%）诊断较难，28例在24小时后经进一步检查或剖腹探查明确诊断，2例经反复留观、住院检查始终未能明确诊断，病因见表1。
讨论
28例急性腹痛延迟确诊的原因：本组 512例中28 例24小时后确诊，延迟确诊的原因为缺乏详细询问病史和全面体检（3例）；腹部刀扎伤，开始未能查出伤及肠道，2天后检查伤口有肠内容物渗出，方诊断为外伤致小肠穿孔；腹型紫癜患者未询问出腹痛前皮肤紫癜病史；宫外孕误诊为感染，未查盆腔情况，未查腹部移动性浊音。①对实验室检查结果缺乏全面认识，盲目依赖实验室检查（13例）。②缺乏跨学科知识，思维范围局限（6例）。③几种疾病并存，掩盖病情（3例）：多见于老年人，因上腹痛诊断为急性胃炎，经检查同时存在胆石症1例；同时存在肺炎及胆囊炎1例；同时存在泌尿系结石、胆石症1例。④少见疾病（3例）：肠系膜上动脉栓塞1例，有报道该病占住院病例的0.07%～0.13%［1］；腹痛伴大便次数增多，诊断为急性肠炎，最后确诊为膀胱破裂1例；另1例腹痛最后经MRI确诊为腰脊髓腔出血。
28例急性腹痛延迟确诊的体会：我们认为对腹痛患者应详细询问病史，切忌以自己的意愿引导患者，而造成病史的不客观。应全面系统查体，尤其腹部查体甚为重要。①要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。诊查急性腹痛时，特别是在手术前，首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位，一般不超过3～6小时，即使超过6小时，也渐趋好转。②要正确认识局部和整体的关系。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%［2］。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经，可引起腹痛［3］。
我们认为，充分利用现代化检查手段，如 B超、血管造影、C等，可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件。须认真地动态观察病情变化，经常不断地进行腹痛部位的检查，适时剖腹探查是十分必要的。剖腹检查不仅可明确诊断，更重要的是使患者得到及时治疗。
参考文献
1 段春泉,张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科技出版社,1999:472-476.
在我国高等护理教育的课程设置中依然将内科护理学、外科护理学分开，而目前一些国家如美国、加拿大、澳大利亚、南朝鲜等已将两科合并为内外科护理学(或称成人护理学)，作为一门主千课开设。结合目前国内护理教育状况和国外经验，我们想就内科护理学与外科护理学合并的必要性和可能性问题进行一下探讨。
护理学作为一门独立的学科是随医学的发展而逐渐形成的，所以在护理教育的早期是仿照医学教育的模式，培养的护士也是以医生“助手”的角色出现的。本世纪六十年代以来，相继出现了一些护理理论，推动了护理专业的发展，使之开始摆脱对医疗的依赖，走向独立。然而我国在当时失去了与外界交流的机会，护理发展处于停滞状态，以致时至今日我们才来面对国外同仁们曾经面对的问题。那就是护理要成为专业，护士要成为医生的“共事者”，护理教育必须要走自己的路，突出护理的特色。我系教师在护理教学过程中渐渐感到只有建立以整体的人的健康为中心的课程设置模式才能表现护理特色，使学生建立起护理的知识结构t‘’，这与新的生物心理社会医学模式也是相符的。另外我们都了解“护理是诊断和治疗人类对现存的和潜在的健康问题的反应”，它与医疗的主要区别就是更注重人对健康问题的“反应”，而不是健康问题或疾病“本身”t’]。传统的内科护理学、外科护理学都是围绕疾病和疾病的治疗进行讨论的，很少或几乎没有针对病人的反应深入探讨，这样看来护理课程中涉及护理的内容却不够。尽管作为护士我们对疾病的很多方面有所了解，但在疾病的诊断和治疗中没有独立作用〔2’。我们的侧重点不在疾病本身。护士面对的无论是风心病、先心病还是心梗病人，无论是要接受内科还是外科治疗的病人，首先要考虑和处理的是病人对健康问题的反应，如情绪变化、角色变化、生理变化带来的问题，那么虽然病不同，治疗手段不同，可病人的反应往往是一致的;也可能病是相同的，不同的病人特别是在心理方面的反应却可能不同，这就要求我们要按护理的特点改革传统的以“疾病为中心”的课程设置。我们认为将内科护理学与外科护理学合并可成为我们向前迈进的第一步，打破以往的“疾病为中心”的模式。
现在我们将内科护理学、外科护理学分开设置，占护理系课程比重最大，而在教学中不论是教师还是学生都感到两科间重复的地方很多，象各种常见病的病因、病理生理、临床表现、诊断原则在两科中都详细讲解，重复的比例太大，浪费了不少课时。同时也感到某些问题两科都涉及到了，但都不深入，教师都认为对方课会弥补，结果却都没触及这些问题，给学生造成了漏洞。例如先天性心脏病的内容就是这样，承担内科护理学讲授的教师认为这是外科的内容，不细讲，而外科的教师认为内科肯定已经讲过了，也不细讲，学生就感到这方面知识有欠缺。早在50年代末，60年代初，美国护理教育界将内科护理学与外科护理学合并为一很重要的原因就是为了减少重复，节约时间。随着护理学的不断发展，护理模式的转变，目前教师和学生都感到需要充实的护理内容很多，而苦于找不到课时，那么一旦两科合并既可节约出时间充实必要的护理教育内容，同时又不致于在教学中造成缺陷。基于以上两点，我们认为统一设置成人护理学是一个良好的尝试，同时是有可能的。首先国内护理教育界的广大同仁都在努力探索一条有护理特色的道路，有改革目前课程设置的强烈愿望，有很高的积极性和创造性，大家会在许多方面达成共识。其次又有其他国家的经验教训可以拿来借鉴，使我们少走许多弯路。再加上目前年轻的护理教师队伍正在形成这些有利条件，相信这是有希望的一条路。这样做的结果会使我们跳出旧的模式，更加注重整体的人的健康模式，当然要达到这种效果，合并就绝不仅仅是课程名称和内容的合并，要求我们在教学目标、教学内容及教学方法上相应地做较大的变革。可以利用节约出来的时间或更好地充实护理的内容，或更多地投人人文科学和护理实践中。目前，各高校都把培养学生的能力提到了很高的地位，那么对于护理这一应用学科，能力的培养离不开实践。这里指的实践并不是狭义的到临床到病房去工作，而是指将所学的知识技能应用于各种情景中，比如把教育学中学到的知识技能运用于病人教育中，组织实地的健康宣教工作。
我系在内、外科护理学合并上正在做初步的摸索，已成立了内外科护理教研组，课程安排上在同一阶段，内外科护理学同时讲授一个系统，力图内、外科护理学相互呼应。系内教师在授课过程中，突出以人为中心的整体护理的思想，在护理内容上投人更大的精力。内外科护理教研组的教师定期活动，共同讨论教学计划，及时沟通，以取得相互的配合。教学实习的组织中也是着重培养学生识别和处理人对健康问题的反应的能力，一个学生负责3~4个病人，在教师的指导下实施全面护理。由于目前国内病房的设置现状，实习中尚无法打破内、外科疾病的界限，当然改革后的效果还有待评价。当然，立即将两科合并，在客观条件上还不太成熟，比如在教师力量上、教材上、实习基地的配合上还差些，但我们认为长远看是有可能的，同时也应该是一条探索和努力的方向，因为这是符合护理学科本身发展的。这中间有许多工作要做，最根本的是思想观念的真正转变、教师和教材的准备，这需要大家倾注劳动和心血，但如果能成为走护理特色道路的开端也是十分值得的。
关键词：责任制护理小组；肿瘤外科；护理效果
恶性肿瘤是由人体正常细胞、组织的突变而引发的临床疾病，致使患者丧失正常机体功能。一般来说，疾病病发后患者易出现紧张、恐惧等不良情绪，给临床治疗带来诸多困难[1]。因此，临床治疗期间需实施针对性护理措施，本文将我院接收者作为对象调查：
1资料与方法
1.1一般资料 将我院肿瘤外科2012年4月～2015年5月接收患者200例作为调查成员，分成不同临床护理组，干预组100例，男、女性患者分别50例，年龄段20～59岁，平均（36.3±1.3）岁；疾病史1～5年，平均（2.5±0.5）年；常规组100例，男、女性患者分别52例、48例，年龄段22～60岁，平均（36.4±1.4）岁；疾病史2～6年，平均（2.6±0.6）年。两组患者资料无差异，可进行评定（P>0.05）。
1.2方法 临床针对常规组患者采用传统护理模式，即：向患者讲解病症发生原因、预防措施等内容，提高疾病知识了解度；观察患者病情，发现异常后及时通知医师等；干预组患者则采用责任制护理小组模式，包括：临床护理措施实施前期，首先根据护理工作经验、职称等将护理人员分为5个小组，每个小组5名成员（1名组长，其余4名为组员）。责任组长负责1～2张病床，组员每人负责2～3张病床。此责任组长由高资历、主管护师轮流担任，可每月更换一次，组内成员则固定负责自身床位[2]。医院负责人员需将小组成员照片、姓名等张贴于公示栏，便于患者充分了解自身服务人员。若护理期间护理人员不在岗，组长或其他护理人员需及时替补、代管。责任护理人员负责患者的入院、临床治疗、出院后教育等全过程，日常工作：充分了解患者疾病病情、身体现状，并详细记录相关数据；向患者讲解肿瘤疾病相关内容，提高疾病治疗了解度；全面了解患者精神状况，以制定针对性措施护理；责任组长则主要负责这样几点工作：参与患者的抢救工作，落实健康教育[3]；监督护理人员的交接班，确保相关制度落实到底；查看本组护理内容是否详细、认真的统计；落实临床带教工作，组织疑难病例的探讨等。另外，责任组长还需监督组内成员护理工作，积极帮助其护理中遇到问题，并根据患者的需求合理安排值班。
1.3评定项目 评定临床护理满意程度及健康知识了解率，并统计其护理人员到位时间、呼叫铃声次数等指标。临床护理满意程度、健康知识了解度均借助医院制定调查问卷评定，分别满意、比较满意、不满意，了解、基本了解、不了解，分数为>90分、>60分、
1.4统计学方法 本研究主要选用SPSS18.0软件进行相关数据的研究和分析，按照临床参数种类进行t、χ2检验，分别用 x±s、百分数表示，若P
2结果
2.1临床护理满意程度评定 调查结果显示，两组患者预后护理满意率存在差异（P
2.2临床健康教育知识了解度评定 调查结果显示，两组患者预后教育知识了解率存在差异（P
2.3临床指标评定 调查结果显示，干预组护理人员到位时间为（2.50±0.31）min，常规组到位时间为（13.56±6.32）min，两者有区别（t=17.479，P=0.000）；且干预组患者呼叫铃声次数为（19.50±5.60）次/d，常规组次数为（87.45±17.35）次/d，两者有区别（t=37.271，P=0.000）。
3讨论
肿瘤为临床危险性症状，降低患者生活质量。一般来说，肿瘤外科患者治疗过程中易加大精神、机体损伤，如：出血、疼痛等，致使患者出现紧张、恐惧等不良心理，不愿再接受疾病治疗[4]。在这种情况下，医护人员需制定针对性护理方案缓解此症状。而责任性护理小组模式的出现不但可舒缓患者不良心理，还可提高其生存质量。此护理模式实施过程中需帮助患者行备皮、皮肤清洁等护理工作，向其讲解手术治疗过程和注意事项，并向患者做好相关解释工作，这样不但可让患者感受到护理人员的尊重，还可获得心理上的满足[5]。并且，责任制护理小组模式的实施还可提高护理人员竞争意识，促使其充分发挥工作能力，进而提高护理质量。本结果表明：干预组护理人员到位时间、呼叫次数均少于常规组，两者之间有区别（P
综上，临床针对肿瘤外科行责任制护理小组模式作用显著，能减少呼叫铃声次数，提高总体效果，值得借鉴。
参考文献：
[1]张爱华.责任制护理小组模式在肿瘤外科中的实践与效果[J].中国医药导报，2012，09（4）：146-147.
[2]张波.肿瘤外科中责任制护理小组模式应用效果分析[J].中外医学研究，2013，11（7）：87-88.
[3]肖红，张菊平.肿瘤外科实施大包干责任制护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（18）：269-270.
[4]Sun Hongmei，Liu Sumei，Huang Yuhua，et al.In surgical oncology nursing responsibility system under the new health care team model to explore the effects of the[J].China medical guide，2015（3）：291-291.
此次脑卒中专科分会的成立，也预示着我国脑卒中治疗正式转向卒中单元的模式。
世界上每年有900万人患脑卒中，中国是该病的高发区。在对脑卒中的治疗探索中，一种叫“卒中单元”的治疗模式渐渐兴起。
问：什么是卒中单元？
卒中单元是一种组织管理模式，是多学科应对脑卒中的一个管理治疗模式。
目前而言，在我国脑卒中主要还是由神经内科单一学科在处理，且主要是应用药物治疗。经药物治疗当然是有效的，但如果想使防治效果更好更有效，则需要多学科的通力合作。脑卒中需要的不仅是药物治疗，有些患者需要介入治疗，这就需要神经外科。急性期的治疗，挽回生命只是第一步，重要的是如何把致残率降到最低，所以患者的康复治疗也非常重要。这就需要康复科的介入，为患者进行语言、认知、肢体等功能的恢复。急性期还需要急诊科，一旦患病，患者会在第一时间被送去急诊，所以急诊科作为一个学科，也参与了脑卒中的诊断和治疗。在诊断中，到底是脑出血还是脑缺血，放射科起到了很重要的作用，可以在第一时间内拿出对脑卒中的诊断依据，为接下来的治疗提供了很大的帮助。所以，脑卒中的治疗，与神经内科、神经外科、康复科、急诊科、放射科都有关。将这些学科有机整合到一起，主动为患者提供治疗服务，就是卒中单元。脑卒中及其后遗症属于慢性病防治的领域，因此，脑卒中的治疗涉及到的还有疾病预防控制中心（CDC）。
问：卒中单元和分散治疗有什么区别？
虽然在脑卒中的治疗过程中也会涉及各科，但组建卒中单元后，患者一旦到达医院就能进入卒中单元的组织管理模式。在这种模式中，进行急性期药物治疗的同时，康复治疗等原本在中后期才实施的治疗就能及时跟进，而不需要患者反复自行转科，或是出院后再入院。患者在患病后的第一时间内就能得到有效、综合、多学科的干预治疗。
同时，脑卒中的预后很大程度上取决于急性期的治疗，治疗如果耽误了，致残率和后遗症就会大幅提高。卒中单元给予患者多学科全方位的治疗，由卒中单元各相关专业医生组成的团队对患者进行共同评估，对患者更有帮助，给患者的康复带来更大益处。
问：对患者来说，经济负担上有什么改变吗？
由于卒中单元需多学科共同介入参与治疗，患者一开始可能会感觉经济负担加重了。但因为有多措施的跟进，可以更好地避免治疗耽误而致的伤残，恢复良好的患者还能重返工作岗位，为社会和家庭继续作出贡献。
通过多学科共同的评估治疗，可以避免不必要的过度的药物治疗，在治疗中可以避免或及时治疗出现的并发症。
此外，在卒中单元管理模式中进行治疗的患者，平均住院时间短于传统模式治疗的患者，这在无形中也为患者减轻了经济负担。
（陈生弟教授每周三上午有特约专家门诊，周一上午有特需专家门诊）
陈生弟教授
上海市脑卒中专科分会发起人之一
第一届上海医学会脑卒中专科委员会主任委员
引言
我国自1981年实施学位条例以后，建立了医学学位授权体系，培养了一大批医学硕士、博士。国务院学位委员会于1998年颁发了《临床医学专业学位试行办法》（学位1998[6]号）（以下简称《试行办法》），在临床医学一级学科把学位类型正式区分为“医学科学学位”和“临床医学专业学位”。临床医学专业学位以培养高级临床医师为目标，具有明显的实践取向，是区别于其他学位类型的本质特征[1]。所以，培养学生的临床能力，培养符合临床需要、能胜任临床工作的合格学生是专业学位研究生培养工作的重中之重。
宁夏医科大学自2002年开始招收临床医学专业学位研究生。随着研究生招生规模的不断扩大，近年来研究生中应届学生比例也发生了明显的变化。我院研究生中应届本科毕业生比例从2005年的不足30%上升至2010年超过90%。本科阶段学习中，很多院校注重学生考研、就业率，鼓励学生考研，忽视了生产实习，导致这些学生入学时临床技能、知识及经验缺失。针对这种情况，我校为了保证培养质量，以《试行办法》为指导，结合本校实际，探索临床医学专业学位硕士研究生培养模式，取得了较好效果，现将有关体会和经验和大家做以下探讨。
1 培养模式探索
1.1 重视岗前培训，强调临床基本技能 我院临床医学专业学位硕士研究生在完成第1学期的基础理论课程后，随即进入临床培养。每位学生临床轮转前，先接受为期2周的岗前培训。培训内容强调临床基本技能，包括：体格检查、内科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺复苏等，并针对病史采集、病历及处方书写等内容进行专门训练，开展法律法规、医患沟通等内容的专题讲座。岗前培训结束后，由研究生工作办公室统一组织对培训所有项目进行考核。不合格者继续培训，考核合格后才能进入临床科室轮转培养。为保证培训内容、手法的规范性，所有的培训教师及考核专家都先期进行了规范化培训，从而保证了岗前培训质量。
1.2 加强临床科室轮转，保证轮转质量 岗前培训后，进入临床培养阶段。要求每位研究生总临床轮转时间不少于28个月；其中二级学科及相关专业的临床轮转，依据各专业情况，轮转时间不少于8-12个月。结合硕士研究生培养要求及临床工作实际需要，规定内科学研究生必须轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科；外科学研究生必须轮转普通外科、泌尿外科、骨科，每个必转科室轮转时间不少于2个月。此外，为提高研究生综合能力，要求所有研究生必须轮转放射科、超声科、心电图室。轮转期间，研究生作为住院医师参与科室日常诊疗活动、危重病人抢救、疑难病例讨论及临床教学等工作，参加医院及科室安排的所有学术活动。要求硕士研究生每3个月在所在科室完成公开性读书报告1次，不仅提高了学生文献阅读、综述及语言表达能力，还带动了各科室医师的学习热情，增强学习氛围，促进学科发展。
为保证每个科室临床轮转培养质量，严格执行出科考核制度。出科考核由轮转科室考核小组实施。考核小组由学位点负责人、带组的主任医师、副主任医师、教学秘书组成。考核内容重点体现临床思维能力。此外还包括劳动纪律、思想品德、技能操作及专业理论。考核由专门的研究生工作督导组和管理人员进行督导、反馈。
在完成二级学科轮转培养的基础上本文由收集整理，深入到本专业三级学科，着重于该专业临床技能、临床思维能力以及科研思维的强化训练。参与本学科临床医疗工作，在日常查房时，要求研究生先提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗意见等。组织研究生参加科室的病例讨论，并在讨论中发表自己的见解；结合临床工作学习有关知识，培养独立工作能力及临床决策能力。
1.3 严格毕业技能考核，提高培养质量 临床专业学位硕士研究生在毕业时不仅需具有执业医师资格，还需参加严格的毕业技能考核，考核成绩合格作为研究生毕业的必须条件。毕业技能考核由研究生工作办公室统一组织，在二级学科范围内实施。考核专家组为前期经过临床基本技能规范化培训的主任医师、研究生导师组成，涉及该二级学科的所有三级学科。为了保证考核的公平公正，固定项目的考核专家相对固定。考核内容包括：病史采集、体格检查、临床思维、内科穿刺操作、外科手术操作、放射学、超声学、心电图7大项。考核方法为：在二级学科范围内随机抽取病人，由参加考核研究生对其经进行病史采集、体格检查，然后进行临床思维能力的答辩，包括分析病例特点，提出诊断和鉴别诊断以及依据，治疗原则，诊疗方案，学科新进展等方面。内科穿刺考核由学生在所在科室选取需要穿刺的病人，考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一
项操作，主要考核学生实际操作能力及应变能力。外科手术操作则在手术室内进行，从刷手、消毒、铺巾、穿手术衣戴手套、切开、暴露术野、止血、缝合、无菌观念、应变能力各个方面对研究生进行考核。放射学、超声学、心电图的考核则结合各专业特点，考查学生对辅助检查项目的阅片能力。
1.4 论文开题、答辩体现专业学位特点 临床专业学位硕士研究生在三级学科范围内进行论文开题。研究生在临床医疗工作的同时，从事临床科研，学习临床资料收集、数据处理分析，培养临床科研思维，撰写学位论文。论文选题一般结合临床工作实践，以临床实际工作中遇到的实际问题为研究对象，具有现实针对性和应用性。论文质量标准体现为应用性和创新性，但创新性与科学学位论文的要求不同，临床医学专业学位论文的创新性主要表现为，研究生通过分析过去及现在的临床工作实际问题，归纳总结出的新理论、新方法或新技术，对以后的临床工作具有指导意义，具有新的应用价值。
2 经验总结
2.1 领导重视，投入充足 我院硕士研究生培养工作得到宁夏医科大学总医院、临床医学院领导的高度重视。由于我院专业学位研究生全部为没有工作经验的应届本科毕业生，进入临床在岗前教育时尚未取得执业医师资格，为了更好的对学生进行规范化培训和实操训练，总医院投资5000多万元建设了临床技能培训中心和外科学实验室，购买先进的模拟人设备，在现下的医疗环境中，为研究生临床基本技能的练习提供坚实的保障。另外，医院每年投入300余万元用于研究生培养及导师队伍建设等。在主管研究生工作的副院长的领导下，由研究生工作办公室、各学科学位点负责研究生工作。成立了专门的研究生工作督导组，督导研究生培养各个环节，并及时向研究生工作办公室反馈，提出整改意见。
2.2 加强导师队伍建设 导师是研究生培养工作的关键，导师队伍建设是学科建设的灵魂，只有学术造诣深、临床经验丰富、创新意识强、学风正派、思想品德高尚的医学教育者，才能在研究生培养中身体力行，带领研究生跟踪和挺进学科前沿，并把自己好的思维方法、科学的探索精神、正确的职业道德潜移默化地传授给学生，培养出素质全面的医学研究生[2]。我院定期举办导师会、导师培训班，邀请国内外知名院校导师来院交流。明确导师职责，交流研究生带教经验。要求导师在除了对研究生进行知识和技能的培养，还要了解他们的思想动态、工作及生活中遇到是实际困难，帮助研究生正确处理学习、生活等方面的问题。采用激励机制，导师竞争上岗，根据导师学术业绩（学术论著、科研项目）和在读研究生的培养质量等情况进行考核，实行动态管理。对连续几年没有科研成果，或未能认真履行职责而影响研究生培养质量者，取消其导师资格。
2.3 建立严格的考核制度和监控体系 严格规范的临床能力考核是把握专业学位研究生培养质量的关键[3]。国外研究报道，在临床技能考核实施过程中，规范考核标准，减少评判的差异，提高考核的公平性，有助于克服临床教学重理论轻实践的倾向，对于客观评价医学生的综合能力意义非常大[4]。我们在不断的征求临床专家、尤其是每年的考核专家意见的基础上，结合以往培养考核研究生的经验，根据各学科特点，建立完善了一整套切实可行的临床能力考核指
标体系，提高了了考核的客观性。并由学校督导组、学院研究生工作督导组对研究生培养及考核工作全程督导，保证了研究生培养工作的规范性以及考核的公正性，从而严格把握研究生的培养质量。
[关键词] 社区；口腔医师；临床技能；背景；培训
[中图分类号] R78[文献标识码] C[文章编号]1673-7210（2011）08（a）-135-03
Effects of background of examinee on scores of clinical skill examination for the community dentist in Beijing
ZENG Dong, NIU Guangliang
Department of Stomatology, Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine with Western Medicine, Beijing100039, China
[Abstract] Objective: To study the effect of 220 examinee background on scores of clinical skill examination for the community dentists in Beijing. Methods: The examine contain oral medicine, oral surgery, prosthodontics and analysis of condition, and the method were practice and oral test. The scores of the examinees whose background were different were statistically analyzed. Results: The Higher of diploma, the higher of scores(F=9.13, P
[Key words] Community; Dentist; Clinical still; Background; Training
自2007年起，北京市在全国率先推出了社区卫生服务中的口腔等9个专业人员的岗位培训考核项目。北京市中西医结合医院口腔科被指定为口腔专业临床技能培训和考核基地，一直承担着培训和考核工作。笔者对参加考核的220名考生资料和考核成绩进行总结，发现考生的背景不同，考核成绩参差不齐，差异较大。本文就考生背景对考核成绩的影响进行总结分析，并对如何针对不同背景的考生展开培训进行探索。
1 对象与方法
1.1 调查对象
北京市14个区县的社区口腔医师共220名，均已通过理论考试。其中，男85名，女135名；年龄最小25岁，最大60岁；职称最低为医师，最高为副主任医师。
1.2 考试内容
分为口腔内科、口腔外科、口腔修复和病例分析四个考站。全部考题都是根据社区口腔医师岗位职责和培训教材而定，每题附有详细的评分标准。口腔内科和口腔修复的考核要求在离体牙上进行实际操作，口腔外科要求在仿头模上[1]模拟操作，病例分析为口试。每位考生必须依次参加四站考核。
1.3 考试方法
考场安排在北京市中西医结合医院口腔科。考生采取随机抽签的方法确定每站考核内容，共四站考核。本次考核由北京市卫生局统一组织，北京大学口腔医院、北京口腔医院等13家医院的32名副主任医师以上的专家担任考官。考官在考前对考试内容、评分标准进行短期培训，统一标准。每个考站共8名考官，分4组进行监考。每站考核总分为100分，四站成绩取平均值为最后考核成绩，≥60分为及格。每站的考核时间为15 min。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0对考核结果进行单因素方差分析，P
2 结果
220名考生参加考核，其中1名考生考完一站后自动放弃考试，以219名考生为统计对象对不同背景的考生（包括不同学历、不同职称、不同从业年限、不同级别医院、不同区县）的考核成绩进行比较。结果显示考生的学历越高，成绩越好（F=9.13，P
表1 不同学历考生的考核成绩比较（x±s，分）
表2 不同级别医院考生的考核成绩比较（x±s，分）
表3 不同职称考生的考核成绩比较（x±s，分）
3 讨论
3.1北京市社区口腔医师队伍情况
所有考生中，年龄最大的62岁，最小的26岁，有较大的年龄差距。在文化程度上，以大专为主，占45.7%，其次是本科，占32.4%。在职称方面，以初级职称（医师）最多，占45.7%，其次是中级职称（主治医师），占35.6%。考生的工作单位以一级医院最多，占69.4%。从业时间最短1年，最长38年。以往对社区卫生服务人员进行调查，得出的结果是中专学历者占83.7%，大专以上学历者占2.8%，初级职称占89.6%，且人员变动频繁[2，3]。相比较发现，目前北京市社区口腔医师队伍的构成情况令人满意。
3.2 考生背景对考核成绩的影响
学历对考生考核成绩的影响是比较明显的，表现为：学历越高成绩越好。原因可能是硕士和本科考生接受过系统的相关理论学习，且均经过正规的临床实习，有较好的基础，并且具有较高的学习能力；大专学历的考生则较差；而中专学历的考生不仅所受教育程度偏低，进一步学习提高的能力也较差。
不同职称考生的成绩相比较，并没有完全表现为职称越高，成绩越好的规律，而是主治医师成绩最好，副主任医师考生的成绩和医师成绩没有区别。分析原因可能是，近几年来口腔医学发展迅速，社区中具有副主任医师职称的考生一般年龄大，知识陈旧，不能及时更新，且动手能力也有所下降。而主治医师的考生既有较扎实的理论基础又积累了较丰富的实践经验，所以也容易取得好成绩。
一般情况下，随着工作时间的增长，积累的临床经验愈多，临床操作应该更熟练和规范。但是，这个规律并没有体现在社区口腔医师临床技能考核中。可能是受社区的工作条件和病源等多种因素[4-6]的影响，社区口腔医师在工作实践中获得提升的空间很小。所以，应该积极地进行外出学习，接受培训方可达到提高临床业务能力的目的。
二级医院考生的成绩比一级医院考生好，可能是因为二级医院的管理更正规，临床技术水平更高，有较多的参加培训的机会，在医学新信息和知识更新方面有较大的优势。三级医院考生的成绩和一级医院考生的成绩没有差别，原因可能是多方面的，也可能是由于三级医院考生的人数仅有4名，不具有代表性。
2010年，社区口腔临床技能的培训是由各区卫生局组织在本区完成，海淀区和崇文区的考生在北京市社区口腔临床技能培训考核基地――北京市中西医结合医院口腔科完成培训。统计发现，不同区县考生的成绩存在着一定的差异。海淀区和崇文区的考生，在我基地接受了严格规范的培训，成绩较好。西城区社区医疗工作开展较好，社区医疗队伍整体水平也较高，所以也取得了较好成绩。其他区考生的成绩稍差，可能对本次培训考核未给予足够的重视等因素有关。另外在考试中还发现有些区县的考生普遍犯相同的错误，检查发现是指导老师教学失误。
3.3对培训工作的探索
鉴于考生背景不同，导致临床实践技能能力存在差别，为了更好地提高整体水平，笔者建议在培训方式上要有所改进。可以考虑将北京市所有当年考生集中培训，而不再分区县进行。如果集中培训存在困难，可以组成一个北京市讲师团到各区巡回培训，而不是各区有各自的师资。培训内容和时间要考虑到考生背景的差异，可以组成高、低难度的两组讲师团，分别开展培训。对本科以上学历、二级医院等临床技能较好的考生进行短期的加强培训，对专科以下学历，一级医院等临床技能较差的考生进行较长期和较全面的基础培训。
另外，考虑到社区口腔医师临床技能培训虽然对提高考生的能力有一定帮助，但是医学知识不断更新，所以在培训中应该适当增加一些指导考生如何进行自我学习和提升的课程，使培训具有更加深远的影响。
[参考文献]
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肝病诊疗特色
急慢性肝病和肝硬化并发症的诊疗是新华医院消化内科的传统优势，近年来更是在非感染性肝病的诊疗上独俱特色。非感染性肝病是指区别于病毒性肝炎的，不会“传染”的肝病或肝炎。除儿童青少年多见的肝豆状核变性 （Wilson病）等遗传代谢性肝病外，过量饮酒和肥胖引起的酒精性和非酒精性脂肪性肝病，以及药物、毒物引起的药物性肝损伤，正成为肝炎肝硬化和肝癌的主要原因。
消化肝病专业组在兼顾治疗传统的慢性病毒性肝炎的同时，致力于此类非感染性肝病的早期诊断和综合治疗的研究。一些无法确诊的不明原因肝炎和黄疸，以及无法用乙肝病毒感染来解释的肝损伤患者，在消化内科通过十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）以及借助肝脏脂肪和纤维化定量检测（FibroScan和FibroTouch）、基因检测等先进技术，得到了及时的确诊和有效的治疗。
面对愈来愈多且愈来愈严重的脂肪肝和酒精性肝病，消化内科与临床营养科、运动康复科、内分泌科、普外科专家组成多学科团队开展联合门诊并创办了中华脂肪肝网（），借助体内脂肪和肝脏脂肪定量检测仪以及能量代谢测定仪，为此类患者提供个体化的饮食处方、运动处方、药物处方，并可为严重且顽固的肥胖患者量身定制减肥手术。
肝脏占位性病变是健康查体者常见的B超诊断，尽管绝大多数患者是良性且无需治疗的肝囊肿和肝血管瘤，然而也有不少病例是肝脏恶性肿瘤。消化内科颜士岩博士与超声科、放射科及病理科专家密切合作，使得肝脏占位性病变患者第一时间能得到明确诊断和有效处理及随访。
消化内镜诊疗特色
在常规内镜检查的基础上，消化内镜诊治部开展了多项特色技术。针对患者惧怕胃镜检查的心理，开展无痛胃镜检查，使患者不再“畏”镜；针对肠镜检查时大量充气造成患者疼痛的情况，开展“游泳”肠镜，以水代替空气，扩张肠腔；针对早期癌症容易漏诊的情况，借助各种最新设备，进行细看精查，大大提高了早癌检出率；针对晚期癌症患者开展支架置入等姑息治疗，提高了恶性肿瘤患者的生命质量；针对吞咽困难的患者，开展“胃造漏”术，从而解决不通过食管也能吃饭的问题；针对内痔患者开展“硬化剂”治疗，不开刀，一针见效；针对胃肠道良性肿瘤和早期癌症，开展内镜下病灶切除的无创或微创手术，在保证疗效的同时大大减少了创伤及并发症。
儿童患者胃肠道管径细小，管壁“薄如蝉翼”，耐受力差，故存在较高的穿孔、麻醉意外等风险，一度成为内镜检查的。近年来，内镜诊治部借助超细胃镜、小儿肠镜、单气囊小肠镜等先进设备，已将小儿胃肠镜诊治纳入常规的操作项目。此外，新华医院是目前华东地区为数不多的开展小儿急诊胃镜的单位，每年都有上百例幼儿来此取出胃肠道异物，避免了手术之苦。
食管-胃底静脉曲张破裂所致出血是内科危急重症，大出血患者早期死亡率超过20%，而内科保守治疗效果不佳，外科手术治疗又风险太大。对此，消化内科常规开展内镜下急症止血以及预防首次出血和再出血的内镜下治疗技术，使许多肝硬化患者的重度食管胃静脉曲张完全消失，从而大大降低了消化道出血的发生率和死亡率。
胆胰疾病诊疗特色
近年来，胆胰疾病发病率持续升高，去年因为胆囊、胆总管和胰腺疾病来新华医院消化内科就诊的患者达上万人次，消化内科与普外科联手的胆胰内镜介入组完成的经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊疗有1 000余人次，其中不少是幼儿和胃十二指肠手术以后的特殊病例。胆胰疾病与肝功能异常（转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽、胆红素增高）经常合并存在，两者之间的内在联系非常复杂。在消化内科胆胰专家与肝病专家紧密合作下，长期得不到确诊的复发性胰腺炎合并胆结石和黄疸肝炎的幕后杀手“地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症”显出原形，许多与胆胰疾病相关的慢性复发性肝炎和黄疸经过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗后得到根治。目前在新华医院消化内科，查出胆源性肝损害已成为肝功能异常的重要原因之一，免疫球蛋白G4相关的肝胆胰疾病也不再罕见。
炎症性肠病诊疗特色
无论是成人还是儿童，近来炎症性肠病的发病率呈上升态势，已成为消化内科的常见病、多发病，为此消化内科较早在全国成立炎症性肠病专业组和中国炎症性肠病网 （）。
关键词：模拟临床思维；教学；胸外科
中图分类号：G642.4？摇 文献标志码：A ？摇文章编号：1674-9324（2013）34-0160-02
模拟临床思维教学法始于上世纪70年代，在发达国家已得到广泛推广应用。其要求学生在对教材知识掌握的基础上，通过课堂上模拟临床处理疾病的过程，培养学生综合运用基础知识来分析解决临床问题的能力，从而培养学生的临床思维能力。这无疑为书本知识和临床实践架起一座桥梁[1]。模拟临床思维教学法有两种形式[2]：模拟病人技术和以计算机为基础的临床病例模拟技术。目的是从动脑和动手两方面入手，全面培养学生实际操作能力。上世纪90年代初，国内有三所院校在美国中华医学基金会的资助下，开展了以模拟病人技术为核心的临床技能教学改革实验。之后许多院校进行了有益探索，但是还远未普及，同时与传统教学方法比较，还缺乏系统的理论和成熟固定的模式，病例甄选、教学软件开发等还未成熟。针对临床医学本科学生的胸外科教学的应用还缺乏可靠的研究结果。
一、对象和方法
1.对象。大连大学临床医学系2009级本科生60人。随机分为实验组和对照组，各组30人。
2.教师和教材。所有学生均由副教授以上、具备丰富教学经验的教师授课，教材选用吴在德主编的《外科学》第7版，2008年人民卫生出版社出版。
3.教学方法。对照组：采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课。实验组：采用医学模拟教学方法，首先老师提纲挈领，简单讲授教学内容；根据胸外科专业教学目标和内容，甄选实际病例；挑选学生，提前温习相关疾病知识，饰演病人；课堂上，引导其他学生模拟临床医生，收集主诉、现病史和既往史等；参照临床实际工作，针对“病人”开展查体工作，引导学生讨论需要做的辅助检查以及可能结果；引导学生作出诊断、鉴别诊断和治疗方案。针对具体病情，面对模拟病人，开展胸外科基本操作讲授。最后，老师给出循证答案，对一些前沿研究进展，予以介绍。引导学生进行系统归纳总结。
4.效果评估。通过书面理论测试和临床技能考核进行教学评估。理论测试有填空、选择、简答和病例分析题。临床技能考核有病史采集、查体、辅助检查分析和运用、初步诊断和鉴别诊断、诊疗计划、实施手术操作（在模拟人身上，模拟胸腔穿刺和胸腔闭式引流）、病历书写、同患者沟通能力和爱伤观念、在医疗活动中与其他成员的合作、语言表达及临床科研思维的能力等。其中≥85分为“优良”，≥60分为“及格”，
5.统计学方法。应用SPSS13.0统计软件，对计数资料进行卡方检验，以P
二、结果
两组学生理论考试和临床技能测试结果显示：实验组学生的胸外科理论考试和临床技能考试的成绩明显增高，优良率均高于对照组，差异有显著性。见表1。
考核结果提示：经过模拟临床思维教学后，学生对胸外科基础理论和临床技能的掌握更趋全面和深入，尤其是在病例分析以及临床技能方面，成绩明显提高。
三、讨论
临床思维是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策；是将疾病一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。其要素有两方面——临床实践和科学思维。著名医学教育家William认为[3]，学习医学在床头，而不是在课堂上。阐明了临床实践的重要性。科学思维是经过对临床具体问题进行比较、推理、判断、反复训练后建立的对疾病诊疗决策。我国医学高等教育工作存在教学方法呆板、人材培养模式单一的问题；存在以“三个中心”为主的状况和灌输，即以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心，把学生束缚得很死。限制了学生独立思考和自学能力的发挥，培养的学生独立思考、动手、科研以及自学能力较差。模拟临床思维教学法是按照临床诊疗工作的思维路线，重新整合传统教材内容，通过课堂模拟教学和专题讨论的方式，调动学生综合应用基础知识分析解决临床问题的积极性，从而达到培养学生临床思维能力目标的教学方法，属于医学模拟教学的范畴[4，5]。William认为，没有对病人的观察，而只看书学习，就像“学习航海却从未出海航行”；而没有书本作导读来学习病人的临床症状，就好像“没有航海图在茫茫大海上漂流”，都不适合学习医学。胸外科是一门专业性和实践性都很强的学科，如何在短时间内让学生掌握基本知识和临床技能，同时激发学生的兴趣，引导学生毕业后争当合格的胸外科医生，仅用传统教学模式显然是不够的[6]。本研究显示：在胸外科基础理论和临床技能的掌握程度上，实验组学生较对照组学生有明显提高，反应了模拟临床思维教学模式对推进学生素质教育意义重大。学生普遍反映，通过模拟临床思维教学法，他们感受到患有疾病、但热血沸腾的生命，而不是机械和冰冷的石材，让书本上枯燥乏味、平面形式的疾病，变得形象生动、栩栩如生，学习热情自然而然地被调动起来。模拟临床思维教学模式改变了传统教学方法中以老师为主体，传授布道，忽略学生的感受的教学方式，而以开放讨论的形式，老师参与和引导，医学生是主体，以自主学习为关键。作为客体，老师精心准备问题，发挥导师作用。这是与传统教学法最明显的区别[7，8]。
随着《医师法》的实施，临床医学学生的实践机会明显减少，经过此教学方法，不仅可让学生提前接触实际场景，也将工作中可能存在的问题摆在学生面前，如：怎样同患者进行沟通，争取患者和家属的配合，怎样进行人文关怀等等。让学生不仅用脑子去思考如何治疗，还引导他们用心感受，懂得怎样帮助和安慰患者。模拟临床思维模式的教学结果提示，其不仅可提高学生学习兴趣，培养临床病例分析能力、实践操作能力、创新学习能力，同时，还对老师提出了更高要求，推动了教学相长。
参考文献：
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本报讯（记者 王青）一档“年轻版”的《养生堂》即将与观众见面。近日北京卫视宣布将于今年10月推出第二个大型综艺节目《我是大医生》，该栏目是在《养生堂》成功基础上自主研发的、带有综艺元素的健康脱口秀。该栏目最大特色是由三位兼具权威、帅气、亲切的男医生，与《养生堂》主持人悦悦，共同组建“医生梦之队”主持团，正襟危坐的医学权威走下高高在上的“专家讲台”，以“男闺密”、“梦中情人”姿态解答患者和普通观众的健康困惑。
北京电视台卫视节目中心副主任张丽介绍说：《我是大医生》与其他健康节目最大的区别就是，采取了医生主持团的概念，主持人悦悦也化身养生达人，和三位男医生共同带领大家了解最实用的健康知识。而三位男医生也是经过栏目组在上百名三甲医院的医生中选拔而出的，他们分别是：北京大学第一医院心内科副主任李建平，中国医学科学院整形外科医院整形美容中心主任栾杰以及北京安贞医院急诊内科主治医生王成钢。医生主持团将通过最有趣的互动、最权威的讲解、最直观的实证，向大众传播最科学准确的健康医学服务知识。
在技术上，《我是大医生》充分利用3D互动的高科技呈现方式，运用3D技术建造了人体各零部件的大量精确模型，保证了栏目组在各个选题上的应用；更结合了虚拟植入的最新电视技法，不仅让3D停留在屏幕里，更实现了让3D从屏幕飞出，真实呈现在舞台空间上，与“医生梦之队”完成现场互动。此外，每期节目结尾，还设置了固定的《医生说说说》板块，通过栏目官方微博、微信、邮件、QQ，汇集观众各种渠道提出的健康问题，“医生梦之队”会在录制现场实时应答、点选，并现场解决问题。
这档节目将完全颠覆人们对健康节目的观念。悦悦开心地说：“我主持《养生堂》时一直是老年人之友的形象，穿衣打扮很保守。这次特意模仿那英的打扮，时尚干练范儿，主要是因为《我是大医生》完全不同于《养生堂》，走的是青春时尚路线，我有种脱胎换骨的感觉。”悦悦称，她在节目中穿着时髦、大胆，探讨的话题也瞄准年轻观众，“有一期我穿紧身衣谈减肥，还露出了腹部，而且我们的话题尺度也是比较大的，比如整容等各种年轻人感兴趣的话题都会涉及。”谈到此次参与节目录制的感受，三位医生各有不同，李建平说此次最大的收获是能改变观众对医生的严肃印象。而栾杰认为，通过录像，他知道了与生活息息相关的健康问题才是普通观众最关心的，他也会在以后的工作中更加注意这些生活细节，更好地为患者服务。而三位医生中最年轻的王成钢坦言，此次录制让他体验到了电视人的别样辛苦，栏目组对于每一个细节的认真态度也使他备受感动，他也会像给患者做手术一样，认真对待每一期节目。
