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关键词：兽医外科学；医德教育；实践教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）37-0106-02
兽医外科学是专业理论与临床实践经验结合最为紧密的学科之一，是培养动物医学类本科生临床技能的重要环节，是由单纯的理论学习转变为技能操作的过渡阶段。该阶段的实践教学（兽医外科实验课、兽医外科手术实验课、兽医外科及手术综合大实验及临床毕业实习）直接影响本科生以后的临床诊疗思维、专业观念及职业道德，是执业兽医师的启蒙教育。医德教育作为一种特殊的职业道德教育，是高等农业院校兽医教育过程中非常重要的组成部分。随着动物科学技术的快速发展和现代兽医教育模式的转变，医德教育在临床兽医学发展过程中越来越显示出其重要作用。目前动物医学专业本科生在实践教学过程中医德教育水平相对滞后，重视学生的思想品德教育而轻视职业道德教育，部分院校不重视兽医法规、动物福利及兽医伦理学等方面的课程教育，这样使得学生在兽医临床实践及毕业后从事临床诊疗工作中常常发生医患纠纷，甚至有时还出现医疗事故，导致产生法律责任。因此，东北农业大学兽医外科教研室根据本科生可塑性强的特点，在兽医外科实践教学过程中制定出切实可行的医德教育培养计划，为培养出具有全面知识体系、高超临床技能且医德高尚的动物医学专业高层次兽医人才做出贡献[1，2]。
一、教师应充分认识到医德教育的重要性
医术水平与医德是从事动物诊疗工作人员必备的两个要素。医德可正确指导医术的发挥，是其良好作用的基础，同时也是提高诊疗水平的前提。当前国内动物诊疗技术水平发展不均衡（特别是兽医外科技能方面），部分从业人员兽医临床专业技能不强且未受过系统的医德教育，在众多的医患纠纷背后，多与医德有密切的关系。在兽医外科实践教学过程中教师具有双重的身份，既是教师又是执业兽医，对学生的培养贯穿在兽医外科实践教学的始终，教师的言行在无形之中影响着学生。课题组发现在实验课中教师对动物福利、实验动物相关法规的不重视及在诊疗过程中出现医疗事故并不正确处理后，将会或多或少影响学生对专业的热爱，还可能在学生的职业道德和思想品德方面产生错误的影响，甚至产生放弃从事临床兽医学专业的念头[3]。因此，在兽医外科临床实践过程中教师必须重视自身的诊疗行为及医德表现，这不仅关系到个人的教学能力和自身素养，而且关系到引导学生如何正确认识本职工作及综合发展的问题。
二、精湛的医术是医德教育的前提
医德教育的前提是让学生掌握能够正确诊疗动物临床常见病的本领，这就要求教师自身要医术高超，具有高水平指导学生兽医外科实践教学的能力[4]。目前国内外动物诊疗技术发展迅速，新病、老年病及遗传病等不断地出现，同时许多新技术、新方法也不断地产生，这就要求教师与时俱进，不断地学习、深入钻研，将最新的科研成果应用到兽医外科实践教学中，不断提高自身诊疗水平。如课题组将激光消声术、裁耳术设计为综合大实验内容，将减少动物痛苦、降低诊疗费用及新技术无私推广应用等内容融入到实践教学过程中，在传授新技术的同时，也开展了医德教育。另外鼓励学生在实践、实验过程中善于发现新问题，勇于提出和独立解决问题，使他们在外科实践教学中感受到一定的专业成就感，许多学生就是在此阶段热爱上兽医外科专业的。
三、教师应自身医德高尚，做好以身示范作用
关注并解除动物病痛，实行人道救助，为畜主和养殖户排忧解难，促进临床兽医事业发展，是教师的基本职业道德准则。当掌握高超的医术后，一个极为重要的问题就是道德取向，是以促进畜牧业发展、防控人畜共患病保障公共卫生安全、治病及解除动物疾患为己任，还是受眼前的利益所驱使，所得到的诊治和服务效果是不一样的。在外科实践教学过程中，教师要将吃苦耐劳、严谨敬业精神作为教育和影响学生的一个重要方面。通过一举一动、一言一行，让学生深刻认识到，为了临床兽医学事业的需要，教师（执业兽医）可放弃个人休息时间和经济利益等，及时解除动物病痛、正确合理处置动物诊疗工作，为广大畜主和养殖户悉心服务及防控人畜共患病的发生，就是临床兽医价值的最高体现。教师应特别重视自身医德培养，将其作为执业兽医的一项最为重要的人文素质而不断加强，树立正确的医德观。教师的高尚医德，可能会影响到学生一辈子。因此教师在实践教学过程中在动物外科诊疗示范、动物术后饲养护理、动物医院医教结合、处理其他动物诊疗机构转诊病例、现场出诊等方面应表现出高尚的医德水准。
四、行之有效的教学方法保障医德教育的效果
教师努力探索行之有效的教学方法，从树立正确的医德观、引入案例分析法、开展多种培训和学术交流等方面，循序渐进地加强学生医德教育。
1.树立全心全意为人民服务的意识。兽医外科实践教学，特别是外科临床毕业实习，诊疗工作较为繁忙，需要完成整个外科诊疗过程（复杂手术和现场出诊），有时影响到正常的作息时间，再有处置很多外科病例比较脏累（严重外科感染、脓皮症、瘫痪及严重创伤病例），另外，动物饲养者的层次和素质也有较大差异，师生在心态上要端正，发扬吃苦耐劳、爱岗敬业的精神，树立正确的服务意识，在细致、认真的临床诊疗过程中，显示出扎实的外科诊疗技能，关爱动物并保障动物福利，最大程度降低动物饲养者经济负担，使畜主感到亲切、值得信任。这就要求教师着重教育学生对待各类病例一视同仁有爱心，对复杂病例有耐心，对动物的痛苦有深切的同情心，对误诊漏诊病例有羞耻心，引导学生努力做到不怕脏累、不辞辛劳，牢固树立全心全意为人民服务的宗旨意识。
2.引入案例分析法，强化医德教育。引入案例分析法，采用典型医德案例讨论，让学生参与到讨论中来，可使学生有身临其境的感觉，亲自体验医德情感。在案例中，选择与兽医外科实践教学相关的、符合医德基本原则和规范理论的、真实的、正反两方面的典型案例[5]，70%的案例选择那些对临床兽医学事业无限忠诚和执着追求、废寝忘食、精心探索、勤勤恳恳工作的先进案例，如汪世昌教授、王云鹤教授等先进感人事迹，以激起学生敬岗爱业，将来做一个合格执业兽医师的理想追求，体验到兽医的事业责任情感；列举对兽医外科诊疗工作满腔热忱，一心想着病患，一切以病患为中心，不辞脏累、爱岗敬业的先进典型案例，使学生热爱兽医外科事业，并对病患具有深切的同情情感。同时，选择30%的反面案例，使学生对那些不精通专业、诊疗不细致甚至马虎、造成医疗纠纷乃至重大医疗事故和对病患漠不关心、麻木不仁、以医谋私、贪财图利的执业兽医进行透彻的案例分析[6]，如北京天价藏獒手术死亡事件、松狮犬剖腹产后感染死亡事件等，使学生透过案例的表面现象挖掘其深层次原因，通过这些反面的案例使学生认清其中的问题，对这些不良现象产生厌恶的情感。
3.采用多种途径进行医德培训和相关学术交流。在实践教学过程中补充了职业道德、兽医法规及动物福利与保护方面的内容[7，8]。近年来邀请德国汉洛威大学、日本鸟取大学、美国肯塔基大学等多名国外知名学者介绍各国的医德教育情况，并进行多场手术示范活动，在展示精湛的医术的同时，也充分展示出他们的外科素养及职业道德。另外，通过观看国内外医德教育及相关案例的视频资料的途径普及此方面的知识，如《兽医无国界》、《妙手兽医日记》等，以提高师生职业道德水准、动物福利及动物保护等法律意识。
一个没有良好医德的学生，不会成为合格的临床兽医学人才。学生在兽医外科实践教学阶段受到良好的医德教育，不仅有利于自身的全面发展，而且对整个兽医学、畜牧学、比较医学事业的发展都具有深远意义。因此，需要教师和临床执业兽医师不断地努力探索。
参考文献：
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[关键词] 消毒液；；更换；引流袋
[中图分类号] R472.1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0162-02
Application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag
ZHU Mei-ling HU Hong
The First School of Clinical Medicine Affiliated to China Three Gorges University;Yichang Central People′s Hospital of Hubei Province,Yichang 443003,China
[Abstract] Objective To study the application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag. Methods Patients changed drainage bags for 320 times in our department from March to June in 2013 were evenly divided into regular group and observation group.The time in changing drainage bag,amount of worn-out gloves,pain degree of operator′s fingers,patient′s comfortable degree,and retrograde infection rate were compared in both groups. Results There was no statistical difference in infection rate around the location of drainage in both groups.Time spent and amount of worn-out gloves in the observation group were much less than those in the regular group.No obvious discomfort occurred in operator′s fingers in the observation group.The risks of pulling pain in patients in the observation group decreased more remarkably in comparison with those in the regular group. Conclusion The improved method of disinfection enhances work efficiency,saves material,and reduces sufferings from both nurse and patient.
[Key words] Disinfectant;Lubrication;Change;Drainage bag
外科术后通常要放置各种引流管，多数是用弹性好的医用乳胶管，下端连接一次性塑料引流袋。为了防止术后逆行感染，要根据引流的性质定期更换引流袋。引流袋连接口一端为硬塑，外套的乳胶管为高弹性，衔接非常紧密。尽管有很多专家对引流袋更换时间进行了一些研究，认为腹腔引流袋更换频繁可增加细菌污染的机会，所以以每周更换一次为宜[1]，可大大减轻护士的工作量，但是普外科病种多，重患者多，每个手术后患者至少留置1～7根引流管，根据手术时间的不同，每周会有2 d共花费4～5 h更换引流袋，因导管难以分离使得大拇指起泡、起茧，频繁捻破手套，甚至扯动引流管导致患者疼痛或脱管。本科对于接头难以分离导致费时、费力状况，在消毒方法及连接方法上进行了改进，取得较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院普外科2013年3～6月更换引流袋320例次，其中乳腺癌术后胸壁引流管78例次，胰十二指肠术后腹腔引流管104例次，脾切除术后腹腔引流管80例次，直肠癌术后腹腔引流管及肛管58例次；患者年龄19～83岁，将所有患者随机分为常规组和观察组，每组各160例次，每次以20例次做对比，术后均常规应用抗生素预防感染。更换引流袋的护士定专人负责，排除人为因素。
1.2 材料
引流管为黄色乳胶管、T管和T管改制的引流管；引流袋为康乐保（中国）公司生产的康维抗反流引流袋；无菌手套为广州市加明橡塑制品有限公司生产的一次性使用医用橡胶检查手套。
1.3 方法
两组均戴无菌手套更换引流袋，在手套没有明显体液污染的情况下，每位患者更换期间不更换无菌手套，而只用快速手消毒液涂擦在手套表面，作用半分钟进行手套消毒[2]。具体操作：评估引流管，检查引流袋外包装完好无过期，撕开外包装，挂引流袋于床旁，将包装袋无菌面垫于引流管下，血管钳夹于管端上方3～6 cm处，消毒接口处2次[3]，常规组取无菌纱布包裹分离，消毒引流管横截面，接上引流袋，松开血管钳，余下均按标准处理。观察组在夹管用0.5%碘伏消毒2次后，取蘸有充分酒精的棉签再次消毒引流管末端与引流袋连接处一次，消毒双手拇指、食指、中指一次，左手固定引流管，右手拇指和食指一上一下以打响指的手法捻开接头，取0.5%碘伏棉签3根依次消毒管口内径、横截面、外径，接引流袋，连接时松紧适度，以轻轻扯动不会滑脱为宜。其余同常规组。
两组除均严格按无菌操作要求更换引流袋外，并按抗反流引流袋说明每7天更换一次[4]，还应做好防止感染的措施[5]。观察引流管及倒引流液时，要注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。指导患者改变时注意引流袋放置的高度不能过高，站立时不要超过切口平面，平卧时不能高于腋中线，防止逆行感染[6]。搬动患者时，应先夹住引流管，注意保持各种引流管与伤口或黏膜接触部位的洁净。保持好病房内空气、物品、床铺的消毒隔离工作，随时观察置管部位有无红肿、疼痛等异常现象。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P
2 结果
观察组的更换引流袋所需时间、操作者手指的疼痛程度、所耗费手套数量、患者满意率均明显优于常规组（P
3 讨论
术后各种引流管的护理是肝胆外科患者顺利康复出院的保障因素[7]，因此，术后引流管的护理至关重要[8]。更换引流袋在实际操作中，大多数情况下并不像操作表演时那样轻松。目前有很多关于引流袋更换间隔时间的研究，刘松霞[9]探讨腹腔引流液监测对一次性引流袋更换时间的影响，黄莉燕等[10]研究腹膜后腔引流管以3～5 d更换一次引流袋为宜，可降低细菌污染率，减少护理工作量，减少患者的经济费用。在严格消毒的前提下，在提高工作效率的基础上，能使操作更省力、更方便，且不影响患者的治疗效果，是应该探索的目标。袁志敏等[11]以2%碘酊和75%乙醇消毒导尿管口更换抗反流引流袋已证实可减少尿路感染。碘伏和酒精双重消毒不但强化了消毒效果，而且避免了碘伏消毒后的颜色污染问题，间接减轻了护士的工作量。应用液体作用，使乳胶管与硬塑料接头之间的间隙得到后不再紧扣，能轻松分离下来。另外省掉取无菌纱布的步骤，减少了资源浪费。在连接引流袋时，不可过松，过松活动时易滑脱，也不可过紧，过紧将增加下次更换难度。所以应以轻轻扯动不会滑脱为宜。使用酒精消毒，即能达到消毒效果[12]，本科均使用抗反流引流袋，另国外也有研究证实抗反流引流袋能控制泌尿道感染的概率[13]，每周更换一次引流袋，大大减轻了护士的工作量，减少了引流管引起的并发症。
[参考文献]
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【关键词】临床医学生；临床技能；毕业考核成绩
多站式考核又称客观结构化临床考试，一种客观、有序的多站式临床技能考核框架，目前被认为是评估学生临床能力的最好方法[1]。作为一种以技能为基础的考核工具，各学校根据实际情况，逐渐将其应用于临床技能考核[2-3]，已被证明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于对不同临床教学阶段学生的临床能力进行考核，也同样取得了一定的经验和成效[5]；不仅能够测评学生的临床综合能力，而且能够帮助临床医学生将知识和技能进行整合[6]。临床医学生在经过全面、系统、标准的技能培训后，可掌握严谨、规范的临床操作技能，为今后的临床工作奠定扎实地基础。在我院进行的临床技能多站式考核中，临床医学生整体水平较为接近，大多数已经掌握了这些基本技能，但我们也发现一些临床医学生在护理及急救站技能考试时，对一些技能操作显得较为生疏。针对这一现象，本文对临床医学生在临床技能多站考试中的成绩进行分析。现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象选取
2012年5月30日—31日四川大学华西临床医学院2007级106名五年制及2007级77名八年制临床医学生参加临床技能多站毕业考核时取得的成绩。
1.2研究方法
四川大学华西临床医学院的临床医学生在毕业前均需进行专业毕业考核，临床多站考试分为理论考试和临床技能多站考试。临床技能多站考试分为若干轮次，每个轮次学生分组参加各站考试。每站各包含4个操作项目，每组4名学生随机抽选其中1个项目进行操作。每个临床技能站点中的考试项目均按照百分制进行评分，由四川大学华西医院各科室选派考官并根据操作细节要求以及熟练程度制定各站具体考试项目的评分细目表，以60分作为及格标准。考试时，考官在现场根据评分细目表，对临床医学生的具体操作情况进行评分。各站具体考试项目为：内科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脱手术衣+戴无菌手套；②手术器械认识和使用；③缝合打结+拆线剪线；④深部打结。护理急救站：①穿脱隔离衣+静脉穿刺；②胃管安置；③导尿术；④单人心肺复苏。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。取得的成绩采用均数±标准差表示；学生分站考试成绩及各学科技能考试成绩比较均采用析因设计资料的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1学生考试项目的抽样情况考察对象
为四川大学华西临床医学院2007级临床医学专业毕业生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。进入各站时，每组临床医学生随机抽取考试项目，其中内科站中，骨穿组56人，胸穿组41人，腰穿组43人，腹穿组43人；外科站中，“穿脱手术衣+戴无菌手套”组43人，“手术器械认识和使用”组50人，“缝合打结+拆线剪线”组47人，“深部打结”组43人；护理急救站中，“穿脱隔离衣+静脉穿刺”组42人，“胃管安置”组47人，“导尿术”组46人，“单人心肺复苏”组48人。
2.2学生分站考试结果
共183名临床医学生参加考试，以60分为及格线，在护理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次为内科站（5.5%），外科站无不及格。五年制在内科站和护理急救站考试的平均成绩上低于八年制，五年制的外科站平均成绩高于八年制。不同学制的考试成绩差异有统计学意义（F=12.506，P=0.001），不同临床技能站点的考试成绩差异有统计学意义（F=16.430，P<0.001），临床技能站点与考试成绩关系更强。学制与临床技能站点间无明显的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各学科技能考试成绩比较
八年制与五年制临床医学生在内科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=71.359，P<0.001），且八年制得分较高。内科站内，不同操作之间得分比较，差异无统计学意义（F=1.798，P=0.186）。不同学制与内科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制与五年制临床医学生在外科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脱手术衣+戴无菌手套”“手术器械认识和使用”“深部打结”3项得分高于八年制，但在“缝合打结+拆线剪线”低于八年制。外科站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=7.861，P=0.006）。五年制“缝合打结+拆线剪线”得分较低，八年制“深部打结”得分较低。不同学制与外科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4护理急救站考试操作成绩分析
八年制与五年制临床医学生在护理急救站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=18.163，P<0.001）。除导尿术外，八年制各项操作得分均高于五年制。护理急救站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=31.405，P<0.001）。无论是五年制还是八年制临床医学生，“导尿术”得分均最低。不同学制与护理急救站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3讨论
【关键词】 肝胆外科；职业暴露；职业安全
职业暴露是医疗护理工作中较常见的职业危害因素， 而有关资料表明， 护理损伤率居首位， 成为职业损伤的高危人群。肝胆外科长期接触乙型肝炎、丙型肝炎等患者， 其血液或体液的病毒传染性强给护理工作者造成了职业暴露的高危害性[1]。现对汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科60名护理工作者的职业暴露危害因素及防护状况进行调研统计和评估， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院肝胆外科住院部护士60人作为研究对象。对他们在2012年5月～2013年5月发生的职业暴露情况进行调查统计。
1. 2 研究方法 采用回顾性分析对所选对象进行统计调查。主要对他们进行职业暴露次数、职业危害种类、相关专业技术、危害发生时间、护士职业素质等方面进行统计。
2 结果
2. 1 护士专业因素所致职业暴露及其认知 60名调查对象中只有44名护士参加过相关的知识培训， 占73.3%。其中有40人对发生职业暴露后正确的处理流程比较清楚， 20人了解标准预防的概念。另外在调查中， 发现有46人在治疗结束后习惯摘除手套， 而进行常规操作时， 只有16人习惯戴手套。
2. 2 职业暴露产生的因素①统计发现所选对象中出现过锐器伤的占39人， 发生过皮肤、黏膜与患者血液、体液、引流液接触感染暴露的35人。②发生时间多集中在上午9：00～10：00患者高峰期， 护士独立值班时。另外护士工作经验不满5年发生职业暴露的有34人， 说明职业经验也是一方面因素。③肝胆外科护士发生职业暴露操作环节静脉穿刺占26人， 拔针及拔针后刺伤16人， 分离针头及整理用物划伤20人。
3 讨论
3. 1 通过调查发现， 肝胆外科护士对职业认知不全面， 导致其对发生职业暴露后正确的处理流程不清楚， 而且对预防标准的概念比较模糊[2]。以上原因可能导致护士在日常工作中对肝胆外科细菌、病毒以及传染病， 有毒物质等问题认知不足， 如果防范不到位， 极易造成职业暴露。因此建议医疗单位对护理工作者的职业暴露防护教育要系统化， 规范化， 全面化。
3. 2 调查显示， 锐器伤属于导致肝胆外科护士职业暴露的高危因素， 动静脉拔针及后处理不当， 分离针头及整理用物回套时发生锐器伤， 造成护理职业暴露的高危环节。针刺伤是护理人员较为常见的职业事故之一， 容易引发皮肤黏膜损伤， 造成血源性疾病的传播。常见操作主要包括注射器的使用， 玻璃安瓿瓶的开启。动静脉穿刺上主要发生在分离注射器， 双手回套针帽， 处理废弃医疗垃圾等方面。随着经济的发展， 肝胆外科易传染疾病日益增多， 锐器伤造成的职业暴露成为引发传染病的严重威胁， 急需得到护理工作者的高度重视。
3. 3 在护理人员独立值班， 患者多等疲劳状态下， 职业暴露产生几率增大。因此上级领导部门要严格规范护理技术操作规程， 加强对护士职业暴露预防规范行为的督导， 及时发现工作中的问题并予以纠正， 减少危害发生。
3. 4 调查发现73.3%的护士在对患者进行血液、体液、引流液操作时， 不习惯戴手套， 可能原因有潜意识里职业暴露不会发生， 没有型号合适的手套， 或者为了减少繁琐操作， 节省工作时间等。这方面的问题需要上级领导部门对医疗器具的管理规范化。另外医疗垃圾的处理规范化也会减少护理人员对感染源的接触， 减少护理暴露的几率。
通过研究发现， 肝胆外科护理工作中存在诸多导致职业暴露的因素， 主要出现在锐器伤， 接触患者血液、体液， 引流液的操作中。护理人员需要重视自我保护， 规范职业操作， 增强职业暴露及其预防知识。上级领导部门需要加强环境控制、改良操作设备， 规范管理， 完善有关职业暴露方面的预防教育， 从而降低护理职业暴露在肝胆外科中危害的发生。
参考文献
关键词 外科手术学基础 客观结构化临床考试 应用效果
中图分类号：G642.474 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2017.05.020
1研究背景
“外科手术基础”是外科学的重要组成部分，是临床医学的重要基础课程，也是医学生进入临床见习、实习前必备的基础和基本技能。随着医药卫生体制的改革和医学教育的发展，如何合理、有效、全面地评估“外科手术学基础”课程教学效果一直是我国高等医学教育工作者密切关注和研究的重要问题。然而，不可否认的是，该门课程缺乏与之配套的教材或音像制品，加之带教老师对考核的重视程度不同，学生该门课程的成绩就存在明显的差异，之前我院该门课程的考核基本上是按照平时实验课操作的情况，随机地给学生赋以一个分数作为该门课程的最终成绩，严重制约着学生综合素质的培养，故对医学生临床能力无法进行全面、准确的评价。因此，亟待建立一种更为有效的考核模式。
2组织和实施
（1）研究对象。选定2013级重庆医科大学临床医学（全科医学）248名学生为研究对象，随机分为对照组和观察组，观察组124名学生的“外科手术学基础”课程考核采用OSCE方案，对照组124名学生的课程考核采用传统的笔试+随机抽取一项操作进行考核。
（2）研究方法。根据全国医学本科教育最低标准，结合重庆医科大学“外科手术学基础”课程教学大纲，借鉴OSCE先进理念，在总结前面多届考核方案的基础上，外科学教研室全体老师集思广益，共同探讨适合于该门课程的OSCE方案，并制定统一的量表对学生的临床能力进行综合平价。如表1所示：
3结果分析
（1）“外科手术学基础”课程考试结束后自制调查问卷，对该门课程的考核方案进行教学满意度调查，包括学生和授课教师均进行调查，评估该教学模式的实施效果。此次在学校网络平台共发出调查问卷248份，回收246份，有效问卷回收率为99.19%，调查问卷显示教学满意度（非常满意+满意）达到91.9%。两组比较，P
（2）同时，收集学生多站式考核成绩，以t检验对学生测试成绩进行显著性检验。
从表3中可以看出，器械认识打结、穿无菌手术衣这两站的考试成绩，观察组和对照组差异不明显，无统计学意义；外科洗手、消毒铺巾、戴无菌手套、切开缝合、伤口换药或拆线等五站的考核成绩，观察组和对照组成绩有明显差异（P
关键词：外科学；技能考核；标准化评分体系
外科学技能是培养医学生基本技能的专业性较强的医学技能基础课程，其教学以无菌术和直观可视下的器械操作为主要内容，是一门实践性很强的学科，目前国内尚无标准化体系适用于外科手术技能考评，为此亟需建立一种可靠、规划化的外科手术学考评体系，以便于教学质量的合理评估和外科技能教学的规范化。我院自2009年通过对评判标准、评分标准、分值分配等不断的探索和完善，建立了外科手术学技能考评标准化体系，并初步在外科学实践教学中取得了喜人的成绩。
一、外科手术学技能考核基本内容
外科手术技能主要内容是无菌操作技术和手术基本技能的训练，两者均是临床医生所必须掌握的。基于此，我们建立了针对这两项基本技能的考核的评判标准、评分标准、分值分配等组成的评价体系。外科学实践考核满分100分，其中外科技能考核占60分，分别于2009、2010年度组织2006、2007年级的临床医学专业的学生共280人和抽查的2005级未实行标准化考核的实习生10名进行严格制定的评分标准实施。该10名学生为尚未进行外科实习的实习生。
1.打结（20分）。考核单手打方结的速度和正确率。打结是外科手术操作的最基本技能之一。打结的快慢关乎手术进行的时间，打结正确与否更是关系到手术的成败。在实践教学中，带教老师务必要将规范的打结方法传授并教会每一位学生，并要求学生在课后勤加练习。
考核时选取单手打方结作为考核项目。以4#号丝线打结2次，每次打结30秒钟，取2次中最好成绩。每个方结1分，30秒内打20个或多于20个方结得20分，超过20个不再加分，滑结和顺结不计分，但超过3个扣1分。
2.无菌操作（20分）。此项内容旨在考核学生无菌观念和无菌操作技术。无菌观念和无菌技术是现代医学的基本要求，是一个合格的医学生必须具备和掌握的。无菌术的主要内容是外科手术前洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺无菌单等。教学原则是基本理论和基本操作并重，考核主要方式包括刷手、泡手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、连台手术时脱手术衣、脱手套的方法。肥皂刷手法是所有刷手方法的基础，因此我们将肥皂刷手法定为考核内容之一。评分细则见表1和表2
3.抽签考核（20分）。此项考核目的是考查学生手术基本技能与本知识掌握的情况。每个签上有3个主项内容，主项为单纯间断缝合方法、手术区域术前消毒、无菌换药，任选1项，每项占10分。辅助选项任选2项，考核手术学有关的基本理论和常识，常用手术器械的名称、用途、使用方法，各种打结方法、拆线方法等，各占5分，共10分。举例：单纯间断缝合（10分）+血管钳的使用方法有哪几种（5分）+手术切口的分类（5分）。具体细则如下：（1）单纯间断缝合法10分：主要考核单纯间断缝合，10针/3分钟。评分标准：拿持针器1分，拿手术摄1分，夹针1分，拔针1分，针边距1分，间断缝合速度5分。（2）手术区域术前消毒10分：考核碘酒、酒精消毒法。切口选择为右侧经腹直肌切口。在模拟人身上划线以标记消毒切口。评分标准：消毒部位1分，范围2分，顺序1分，拿卵圆钳的方法1分，消毒时手臂的姿势1分，换消毒钳脱碘1分，消毒区有无遗漏2分，操作中有无交叉污染1分。（3）无菌换药10分：考核Ⅱ类手术切口换药。在模拟人身上预设胃大部分切除的切口，覆盖消毒纱条和纱布，并贴上胶带。选评分标准：换药前准备（包括洗手、检查切口、取换药物品）2分，两把镊子的运用方法（一把用于取无菌物品，称之无菌镊，一把用于消毒的操作，称之操作镊，二者不能交叉使用）1分，消毒范围2分，次序（由切口中心向外辐射）1分，消毒的次数1分，消毒区有无遗漏2分，操作中有无交叉污染1分。（4）辅助选项10分：任选2项，每项5分。考核内容包括手术学有关的基本理论和常识，常用手术器械的名称、用途、使用方法，各种打结方法、拆线方法等。
二、技能考核的组织实施
技能考核安排在手术学实验课结束后进行，考核内容在手术学开课前就应向学生说明。练习中强调规范操作，技能的考核以操作的规范性为基本要求。
1.以每次考核1个班30名学生为例，一般需要4学时。分别设立单手打方结的速度、手术人员术前准备、抽签三个考场。学生持手术学考试成绩卡根据安排好的顺序，轮流到三个考场参加考核，考核全部完成后，由相应的监考教师将成绩卡收回。
2.单手打方结的速度可安排1名教师监考，以秒表计时并计数，1~2名学生同时打结。
3.术前准备考核。学生进入考场先编号，2名学生同时在编有相应号码的水管及泡手桶前进行刷手、泡手及穿、脱无菌手术衣、手套等操作。可以安排1名教师监考。
4.抽签考试安排3名教师，每名教师考核10名学生。基本缝合法在橡皮模具上进行，手术区域术前无菌准备在模拟人身上进行，此两项操作一般限时3分钟。
5.抽查前一届2005级未实行标准化考核的临床医学专业本科生10名，与进行标准化考试的2006、2007级同学的成绩进行比较。
三、结果及统计学处理
统计学处理采用SPSS.13.0版软件。
1.2006级临床标准化考试结果。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度22.3个/30秒，学生个人最多40个/30秒，最少18个/30秒。（2）术前准备平均得分：17.8分，最多18.7分，最少16.5分。（3）抽签题平均得分：18.5分，最多20分，最少17分。
2.2007级临床标准化考试结果。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度23个/30秒，学生个人最多45个/30秒，最少17个/30秒。（2）术前准备平均得分：18.1分，最多20分，最少16分。（3）抽签题平均得分：18.1分，最多20分，最少15.5分。采用ABCDE五级评分标准，93%的学生得分在良好以上{总分>50分（A+B）}：注：ABCDE评分分级如下：A>55；5550；5040；4036；E
3.抽查结果（2005级临床标准化考试结果）。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度19个/30秒，学生个人最多38个/30秒，最少14个/30秒。（2）术前准备平均得分：15.5分，最多20分，最少16分。（3）抽签题平均得分：14分，最多20分，最少15.5分。
实行标准化考试的2006、2007级学生成绩明显较2005级好。三项考核成绩统计学处理均p＜0.001.
四、讨论
外科学实践教学是一门重要的医学桥梁课程，外科技能教学是其核心内容之一。临床实习中发现许多医学生操作不规范，缺乏无菌概念，无菌操作不够严格，客观上要求加强外科学实践教学的探讨。外科技能考核长期以来未能实现标准化，严重制约了外科学实践教学的开展和教学质量的提高。一方面组织参与考核的老师多为临床一线的医生，各人操作的习惯不同，外科技能考核标准化的实施，对教师提出了挑战和更高的要求。课前必须通过预实验，学内容和操作规范，去掉平时在临床手术中不规范的习惯动作，严格按照《外科技能实验指导》规定的内容和规范的操作进行教学和指导。另一方面外科技能标准化考核对学生也是一种激励，能够引导学生在学习中注意技能操作的规范化，为以后的临床工作打下扎实的基础和养成良好的习惯。
外科技能主要内容是无菌技术和基本操作技术，掌握该两项技术是教学的主要目标。为此，本研究设计了每个考核内容的细则，有利于考核标准化方案的实施。实行手术学技能标准化考核以后，我们对三届临床医学专业本科学生进行了跟踪调查。结果显示，2006、2007两届实行标准化考核的学生成绩有93%的得分在良好以上；2006、2007两届实行标准化考核的学生成绩好于2005级。各教学医院普遍反映，近几年来学院实习生的外科基本技能有了显著的提高。
总之，外科技能标准化评价体系的建立有效提高了外科实践教学的效果，值得进一步探讨和推广。
参考文献：
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[3]廉萍.浅谈提高外科手术学教学质量[J].中华医学教育杂志，2006，26（3）：80-81.
VR艺术是伴随着“虚拟现实时代”的来临应运而生的一种新兴而独立的艺术门类，在《虚拟现实艺术： 形而上的终极再创造》一文中，关于VR艺术有如下的定义：“以虚拟现实、增强现实等人工智能技术作为媒介手段加以运用的艺术形式，我们称之为虚拟现实艺术，简称VR艺术。该艺术形式的主要特点是超文本性和交互性。”
作为现代科技前沿的综合体现，VR艺术是通过人机界面对复杂数据进行可视化操作与交互的一种新的艺术语言形式，它吸引艺术家的重要之处，在于艺术思维与科技工具的密切交融和二者深层渗透所产生的全新的认知体验。与传统视窗操作下的新媒体艺术相比，交互性和扩展的人机对话，是VR艺术呈现其独特优势的关键所在。从整体意义上说，VR艺术是以新型人机对话为基础的交互性的艺术形式，其最大优势在于建构作品与参与者的对话，通过对话揭示意义生成的过程。
艺术家通过对VR、AR等技术的应用，可以采用更为自然的人机交互手段控制作品的形式，塑造出更具沉浸感的术环境和现实情况下不能实现的梦想，并赋予创造的过程以新的含义。如具有VR性质的交互装置系统可以设置观众穿越多重感官的交互通道以及穿越装置的过程，艺术家可以借助软件和硬件的顺畅配合来促进参与者与作品之间的沟通与反馈，创造良好的参与性和可操控性；也可以通过视频界面进行动作捕捉，储存访问者的行为片段，以保持参与者的意识增强性为基础，同步放映增强效果和重新塑造、处理过的影像；通过增强现实、混合现实等形式，将数字世界和真实世界结合在一起，观众可以通过自身动作控制投影的文本，如数据手套可以提供力的反馈，可移动的场景、360度旋转的球体空间不仅增强了作品的沉浸感，而且可以使观众进入作品的内部，操纵它、观察它的过程，甚至赋予观众参与再创造的机会。VR在医学方面的应用具有十分重要的现实意义。
在虚拟环境中，可以建立虚拟的人体模型，借助于跟踪球、HMD、感觉手套，学生可以很容易了解人体内部各器官结构，这比现有的采用教科书的方式要有效得多。Pieper及Satara等研究者在20世纪90年代初基于两个SGI工作站建立了一个虚拟外科手术训练器，用于腿部及腹部外科手术模拟。这个虚拟的环境包括虚拟的手术台与手术灯，虚拟的外科工具，虚拟的人体模型与器官等。借助于HMD及感觉手套，使用者可以对虚拟的人体模型进行手术。但该系统有待进一步改进，如需提高环境的真实感，增加网络功能，使其能同时培训多个使用者，或可在外地专家的指导下工作等。手术后果预测及改善残疾人生恬状况，乃至新型药物的研制等方面，VR技术都有十分重要的意义。
在医学院校，学生可在虚拟实验室中，进行“尸体”解剖和各种手术练习。用这项技术，由于不受标本、场地等的限制，所以培训费用大大降低。一些用于医学培训、实习和研究的虚拟现实系统，仿真程度非常高，其优越性和效果是不可估量和不可比拟的。外科医生在动手术前，通过虚拟现实技术的帮助，能在显示器上重复地模拟手术，移动人体内的器官，寻找最佳手术方案并提高熟练度。在远距离遥控外科手术，复杂手术的计划安排，手术过程的信息指导，手术后果预测及改善残疾人生活状况，乃至新药研制等方面，虚拟现实技术都能发挥十分重要的作用。
1.1职业安全防护意识淡薄实习医学生刚刚从理论学习转向临床实践，他们普遍存在重诊疗轻预防的思想，在职业感染的防护方面更缺乏相应的知识及实际经验。在临床诊疗中不能有效地利用防护用具保护自己，没有形成良好的防护意识和行为习惯。再者，在临床诊疗工作中往往由于操作技术不熟练而造成职业暴露，因此技术有待提高。
1.2工作环境原因口腔科门诊是患者集中就医的场所，患者咳嗽喷出的飞沫，口腔治疗过程中的气溶胶，修复义齿打磨的粉末都可造成环境污染。有调查显示，口腔科门诊空气质量检测合格率仅61.4%[1].医学生在实习时较一般医务人员需要更多、直接、频繁地接触大量患者及其体液、血液、分泌物等，由于经验不足和操作不熟练，工作中易被缝针、车针、注射针、刀片等锐器刺伤，工作服易被患者的血液和体液浸湿，患者所携带的病原体就可能从皮肤、黏膜的破损处进入人体，造成感染，所以医学生的感染概率极大[2]。
1.3防护措施不力实习医生对医院感染知识掌握不全，标准预防意识薄弱，对手的清洁、消毒重视不够，有些人治疗时不戴手套，诊疗前后不洗手，即使戴手套，手套穿孔后也不及时更换。洗手的依从性很低，大部分认识不到洗手的重要性。而综合治疗台的各种器械控制开关的接触频率高，贯穿于整个治疗过程中，有些实习医生误认为戴着手套就是最好的保护，用戴着手套的手去调节治疗椅位、开闭照明灯等不经意的小动作，使被手套污染的开关成为传播疾病的中介源头。
1.4无菌观念差个别实习医生无菌观念不强，认为口腔是有菌环境，口腔科治疗与外科手术不同，无菌操作与否无关紧要，忽视诊疗患者之间的认真洗手或流于形式地洗手。有些不了解无菌操作基本技术，不知晓无菌持物镊、无菌手套的正确使用方法。夹取无菌物品后未能正确、及时地盖好盖子，甚至为了节省时间图方便，戴污染的手套去拿无菌持物镊，导致治疗前、中、后不安全隐患。
1.5职业损伤口腔科麻醉、根管治疗等操作中常用的注射针、缝针、拔髓针使实习医生处于针刺的危险中，而锐器刺伤后未引起重视，部分实习医生存在侥幸心理，不报告、不处理，为医源性感染创造了条件。
1.6重金属与化学消毒剂的污染口腔科工作中经常接触一些有毒物质，如汞、樟脑酚、戊二醛等，难免暴露在危险之中。银汞合金是口腔科常用的充填材料，常温下易蒸发，在调剂和充填中患者呼出的汞蒸气和操作中不慎撒落的汞及废弃的汞合金和磨除的旧的充填物产生的汞尘，都可造成污染。而化学药物使诊疗室内弥散着醛味、氨味，长期处于此环境中，对皮肤黏膜刺激并致敏，易引起过敏性皮炎、鼻炎。
2对策
2.1提高实习医生对防止职业暴露、加强个人防护重要性的认识有针对性地对实习医生进行医院感染知识的岗前培训，包括口腔科消毒隔离制度，无菌技术操作，无菌物品的正确使用，锐器伤的预防及处理，“六步洗手法”，标准预防的意识，个人预防知识的培训及用具使用方法，医疗锐器用后的处理及锐器刺伤后的紧急处理措施等。定期对全体实习医生进行相关知识考核，增强全员消毒隔离无菌观念，使其充分认识到预防血源性疾病传播重要性，严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程来配合口腔科控制医院感染的各项措施，提高自我防护意识，纠正他们的不安全行为。
2.2改善口腔科诊疗环境口腔诊疗室每日开窗通风，保持空气流通，紫外线消毒空气每月2次，每次30min，就诊前后患者用含漱液漱口，减少口腔微生物含量。治疗中使用强吸力，最大限度降低飞沫喷溅，每次诊疗开始前和结束后用踩踏脚闸冲洗管腔30s，以减少回吸。每天工作前后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，包括：综合治疗椅表面、工作台面、地面、无影灯扶手等，创造一个舒适、安全的诊疗环境。
2.3强调个人防护，严格执行消毒隔离制度加强实习医生的职业防护教育，引入标准预防概念，严格执行标准预防措施。治疗中必须穿工作衣、戴口罩、帽子、一次性手套及佩戴防护镜或面罩，必要时戴防水围裙。个人防护用品的使用都有一定的要求，每次使用结束后，用水和皂液清洗护目镜和面罩，有血液等污染时用中效消毒剂擦拭，外科口罩被飞溅污染或内层因呼吸潮湿后也应及时更换，治疗过程中禁止戴污染手套去拿无菌物品、接电话等。尽量使用脚控开关调节治疗椅，诊治患者前后或者直接接触可能被污染的物品后必须洗手，脱去手套后也要洗手，严格遵循“六步洗手法”，规范洗手方法、时间、擦手用具。诊疗过程中保证光线充足，认真仔细，防止锐器损伤。
2.4严格执行无菌操作原则口腔科诊疗操作中交叉感染的危险远远大于外科，积极将外科无菌观念引入口腔治疗中，努力将交叉感染降到最低限度，确保诊疗过程中的医患安全。对平日操作过程中污染无菌物品，无菌操作不规范的行为及时给予指正，纠正诊疗过程中不良行为。督促他们遵守有关消毒、灭菌、隔离的规章制度，正确使用各种器械，降低污染。对口腔科全体实习医生定期进行相关知识及操作考核，不合格者再次培训、再次考核。
关键词：全科医学；外科基本技能；教学改革
Abstract：For general practitioners surgical basic skills training is an important content of education in general medicine， traditional surgical basic skills teaching model regards the theory， practice， evaluation ways such as single， in order to overcome these shortcomings， improve the general practitioner interest in learning， we general medical surgical clinical skills teaching mode for the innovative reform and practice， using the method of substation type to pass the inspection project achieved good teaching effect.
Key words：General practice；Basic surgical skills；Reform in Education
全科医师是以初级保健领域为中心，从事社区医疗卫生服务及其相关研究的人才类型，全科医学的教学就是以解决常见病、多发病为目标，开展全科医师规范化教学和岗位培训工作，建设一支以全科医师为骨干的高素质社区卫生服务队伍，是社区卫生服务健康、持续发展的重要保证，是解决落实“小病在社区、大病进医院”的重要举措[1]。外科学是医学的重要组成部分，它是一门以实践操作为基础的学科[2]，外科的临床基本技能操作是外科学的基础部分之一，是临床实践活动中最基本、最核心的能力，也是发展其他方面临床能力的基础，而外科的无菌技术、无菌观念、基本技能操作是外科学的基本功，扎实的基本外科操作技能可以为今后进行外科操作打下良好基础，是培养具有优秀素质的全科医学生的重要步骤[3]，也是全科医学教学的重点和难点。
我们认为针对全科医师的外科基本技能训练要循序渐进、熟能生巧，千万不可急功近利，否则欲速则不达。分站式项目过关考核法就是我们通过临床技能教学不断摸索总结出较为有效的一种训练方法，可以达到事半功倍的效果。
1 整合操作项目，确定实践目标
外科技能很多，想要在课程规定的学时期间把所有技能都学会，是不现实的，针对临床现状及专业技术特点，我们在编写课程教案、教材和制定人才培养目标时，有的放矢，重点突出，需要考核过关项目如下： 外科基本技能：常用手术器械的识别及使用、刷手、穿手术衣、戴无菌手套、皮肤消毒、铺巾、切开、缝合、打结、换药等。
2 改变传统教学方法，增加实践机会
在传授外科技能时，以往教学的模式是讲授理论占用的时问太多，导致学生动手时间缺失，往往是学生动手能力不强，而实践操作训练是掌握外科手术基本技能的重要途径[4]。所以，抛弃传统的以讲授为主的教学方法，我们先把外科基本技能操作的视频和PPT教学课件让全科医学生观看，布置学生预习和观摩，在课堂上就先简单讲解相关理论知识，然后教师亲自在不同的模型上示范讲解操作中的重点步骤和操作技巧，我院选择的模型训练具有效果真实、可反复操作、价格低廉等优点，在实践操作训练中可广泛使用，是外科手术基本技能训练的一种最基本的手段，对于初学者显得更为重要；最后学生就可以直接在模型上进行基本技能的动手训练；将学生分成四组操作训练、带教老师来回巡视，对于操作错误及时指导纠正，学生也可及时提出问题并得到解决，最后各组轮换，这样，就把大量的课堂时间交给学生反复练习，不断揣摩，加深印象。
3 改变单一考核模式，综合运用项目分站式过关考核法
有了上述的保障措施，项目分站式过关考核法才能发挥较好的教学效果；对于外科基本技能，我们制定单项考核评分标准，同时将外科操作技能按照无菌术流程分成四站：①刷手；②穿手术衣、戴无菌手套；消毒铺巾；③切开、缝合；④换药，人人都必须按照项目分站轮转过关考核，而且单项考核还必须达到良好标准（>80分），有了这样的目标和培养要求，每个学生都不敢掉以轻心，不会放弃任何技能操作的训练。学生根据自身学习特点，加强临床基本技能的训练，在课堂上认真操作，弄清楚基本概念和步骤，掌握正确的操作手法；在课后实践课开放时，就会自觉到外科操作技能室，强化课堂的训练内容，对照考核评分标准，找出不足，重点训练，做到各项技能操作精准到位，高质量地完成考核，达到良好标准。
我们在全科医学专业中进行的外科基本技能的教学改革，不断摸索创新，效果越来越好，通过对我院3+2全科医师外科基本技能考核成绩近4年的统计，效果突出，考核成绩显著提高，见表1。
实践证明，项目过关分站式考核法具有实际操作价值，通过这样的训练，可以让学生增加无菌观念，提高创新能力和应用能力[5]，教学效果良好，通过此法训练后，全科医师可娴熟掌握外科基本技能，可以综合运用外科基本技能参与临床手术的操作，获得成功感，极大地增强了学生学习临床技能的热情和积极性。
总而言之，全科医师规范技能操作是从课堂走上临床的关键，外科实践教学应该紧贴临床实际，只有不断摸索更好的实践教学模式，提高全科医学生学习兴趣，促进学生学习主动性的提高，强化临床基本技能训练，同时启发和诱导临床思维能力的创新，方可培养出有良好临床技能和实践能力的优秀全科医学人才。
参考文献：
[1]吕兆丰，郭爱民.全科医学概论[M].北京：高等教育出版社，2010.
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[3]Li R，Buxey K，Ashrafi A，et a1.Assessment of the role of a student-led sargical interest group in surgical education[J].J Surg Educ，2013，70（1）：55-58.
