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郑州市中医院检验科，河南郑州 450000
[摘要] 目的 探讨血液细胞形态学检查在儿科诊断中的意义。 方法 对该院2014年2月—2014年9月收治的267例患儿的静脉血标本进行血涂片形态学检查，分析检验结果与患儿病种的关系。结果 267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病占44.60%，消化系统疾病占21.60%，传染病占16.09%，血液系统疾病占11.27%。常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值为3.29~7.04。 结论 不同疾病患儿的细胞形态均有特定变化，血液细胞形态学检查在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值。
关键词 儿科疾病；诊断；血液细胞形态学；检查；价值
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（c）－0185-02
[作者简介] 张静（1986.5-），女，河南郑州人，本科，初级检验师，研究方向：血液细胞学。
血液细胞形态学检查是临床上血常规检验的一项重要内容[1]。血常规检验中的细胞是由骨髓和其它造血组织经过一系列的分化、增殖、成熟过程，释放入血液中。该次研究的血液细胞形态学检查内容包括白细胞（WBC）、淋巴细胞百分率（L%)、红细胞（RBC）、嗜酸性粒细胞百分率(E％)、 血小板（PLT）等检查。各种血液疾病和细胞的异常情况有很大的相关性。虽然自动化血液分析仪已得到广泛普及，减少了劳动强度，提高了临床检验效率与检验的精确度，但是它不能替代显微镜下的血液细胞形态学检查[2-4]。血液细胞形态学检查不仅能直观分析细胞外部的形态变化，还能直接观察细胞内有无核仁、核的大小形状、胞浆着色性、染色质粗细等各种内部结构及形态变化，鉴别区分异常细胞。因此血液细胞形态学检查是疾病诊断与鉴别的重要手段[5]。尤其是在儿科疾病中，患儿细胞变化非常特殊，镜下的血液细胞形态学检查与准确的结果分析在儿科疾病诊断中显得尤为重要。该研究通过分析该院2014年2月—9月收治的267例患儿血液细胞形态学检查结果，来了解儿科疾病中血液细胞形态学特点，为儿科临床疾病诊断提供血液细胞形态学的相关信息，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的需要复检的患儿267例，男145例，女122例，年龄15 d~11岁，所有患儿的血标本都是经自动化血液分析仪检测后需要进行血涂片镜检复查的。疾病诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[6]。复检标准参照参照美国临床和实验室标准化协会及国际实验血液学学会推荐的国际血液学实验室“41条血细胞复检规则”[7]。
1.2 方法
采集患儿的静脉血标本，制作血涂片。快速将绿豆样大小的血滴熟练且均匀地推成宽18~20 mm，长25~35 mm的血片，进行瑞氏姬姆萨染色，具体的血涂片制作及染色过程严格遵守临床检验操作规范进行。复检的内容包括： 血小板（PLT）数量、形态与聚集现象，白细胞（WBC） 数量与分类、 形态，红细胞（RBC）形态、 大小与染色，血小板数量、形态、分布情况，粒细胞形态(空泡变性，Dohle体，退行性变，中毒颗粒，核棘突等)，寄生虫类型（疟原虫、弓形虫、杜利氏体、附红细胞体、微丝蚴等），淋巴细胞形态等。
1.3 统计方法
采用spss14.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料采用t检验，用无数 标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同疾病类型的患儿镜检血液细胞形态学特征
267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病（上呼吸道感染，支气管炎，肺炎支原体感染）占44.60%，消化系统疾病（传染性肝炎，胃炎，腹泻）占21.60%，传染病（病毒性传染病，细菌性传染病）占16.09%，血液系统疾病（急性淋巴细胞白血病，缺血性贫血，地中海性贫血）占11.27%，其他占4.69%。具体疾病的细胞形态学特征及所占复检人数比例，具体见表1。
2.2 常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值
流行性感冒患儿异型淋巴细胞阳性率为6.10%， 传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞阳性率为7.04%，肺炎支原体患儿异型淋巴细胞阳性率为4.23%，均以 Ⅰ、Ⅱ 型为主。手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%。见表2。
3 讨论
血液细胞形态学检查时观察红细胞、血小板、白细胞的形态与数量有无改变。特别是白细胞形态的改变，主要为淋巴细胞的三种异型及中性粒细胞毒性改变等[8]。患儿若出现不明原因的出血、贫血、黄疸、发热和不易控制的症状，临床上应做血液细胞形态学检查，通过细胞形态变化来排除与明确诊断某些疾病。
研究发现，感染性疾病患儿血细胞数量及形状多为异常，病毒性感染患儿的M%、L%均有所升高，并发现有幼稚粒细胞与异型淋巴细胞，细菌性疾病患儿的白细胞数量增多、核左移与发现有幼稚粒细胞。腹泻及病程较长的消化道疾病患儿多有轻度RBC改变（主要为大小不均）。导致患儿需要复检的按检出例数由低到高排列依次为：巨大PLT、原始细胞、有核RBC、PLT聚集、异型淋巴细胞、未成熟粒细胞。由表1可见，肺炎、上呼吸道感染、支气管炎等呼吸系统疾病（占44.60%）以中性粒细胞大小不均、杜勒氏小体、空泡变性、中毒颗粒变性为主的中性粒细胞毒性改变，提示有重度细菌感染。患儿消化性系统疾病以腹泻为主，占到18.62%，患儿因生长发育迅速容易发生营养不良性RBC形态改变，L%相对升高。
研究还发现，当患儿发生感染时，中性粒细胞增多增大，且发生核左移，且核左移越重显示感染程度越重。当患儿感染严重时，发生严重核左移，如白血病患儿，有白血病细胞且核左移严重。同时，患儿中性粒细胞分叶过多，发生核右移，且中性粒细胞胞浆中有大小不一、数量不等的空泡形成，有大小不一的紫黑色颗粒出现，中性粒细胞胞体肿大退行性改变。
通过显微镜观察，淋巴细胞在患儿受到细菌或病毒感染时，出现组织或浆细胞样改变，幼稚单核。且红细胞体积变化与贫血类型相关，巨幼细胞性贫血为大细胞，地中海贫血或缺铁性贫血为小细胞，且缺铁性贫血患儿的红细胞形态改变，表现为红细胞中央染色区扩大明显，形态大小不一[9-11]。该研究中患儿的贫血为地中海贫血和缺铁性贫血（占11.27%），红细胞体积较小。血液寄生虫可通过血液细胞形态学检查来进行明确诊断，阳性显示有寄生虫，该研究中，所有患儿中并没有发现阳性病例。由表2可知，手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%， 以Ⅰ型异型淋巴细胞为主， 因此需要重视异型淋巴细胞形态单一且数量少的情况。其余传染病均以Ⅰ、Ⅱ 型为主，Ⅰ、Ⅱ 型异型淋巴细胞核可呈圆形、 椭圆形、 不规则形的异常形态，增强细胞结构复杂性，导致自动化血细胞分析仪误判为单核细胞，因此应引起重视。
该研究进行复检的患儿均参照复检标准，由全自动分析仪检测后有警示标志的，这减少了临床检验工作的工作量。但全自动分析仪对传染性疾病导致的白细胞幼稚细胞、有核RBC、异型淋巴细胞等识别能力差。
总之，患儿血液细胞形态和数量的改变均可提示不同疾病。对复检标本进行认真的显微镜形态学检查，可在一定程度上减少漏诊、误诊的几率，在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值，能为临床诊断、治疗提供科学依据。
参考文献
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引入诊疗模块的概念
医疗技术的快速发展，要求医院建筑要具有一定的可变性和可持续发展性，该方案引入诊疗模块的概念，使分期建设具有非常灵活的可操作性。
平面布局中由两条轴线分成的4个诊疗模块相对独立又彼此紧密联系，根据医院管理的总体发展规划要求，一期建设5层门诊楼的4个诊疗模块，满足200床的使用要求；二期建设17层的外科住院楼，满足500床的使用要求，屋顶设置停机坪，同时将门诊楼的病房模块置换为办公模块；远期建设13层的内科住院楼，最终形成1000床的住院规模。
诊疗模块内部形成庭院空间
通过建筑的架空处理和连廊穿插，形成各具特色的开敞式庭院，与不同层面的屋顶花园相呼应，塑造了立体化、多层面的绿化空间。在诊疗模块之间，诊疗模块内部形成了形式多样、内外渗透的庭院空间。
纵向交通主轴运用“共享大厅”
门诊医技楼以门诊大厅为中心，以两条交通轴为纽带，以门诊、急诊、医技、办公等为诊疗模块共同组成一个功能齐全、联系便捷、空间丰富的医院建筑。
宽敞的医院街与室内交通轴贯穿整个建筑，将各个模块串联起来，既方便患者到达，也极大地方便了医护之间的联系。纵向交通主轴运用“共享大厅”概念（贯通地上5层和地下1层，设回廊及天桥），改变了传统医院拥挤、狭窄、低矮与嘈杂现象，换之以宽松、开阔、高大、明亮的大厅，使人们的就医过程变得更加便捷和舒适。
采用“医疗港”的设计理念
门诊空间设计采用了“医疗港”的设计理念，由交通主轴联系各个独立的门诊单元模块，门诊单元前区都有一个类似候机区的候诊区，人流通过交通主轴到达各科室候诊区，路线清晰明确，距离较短。这种候诊方式为就诊者提供了一个舒适、充满阳光的候诊环境，同时也为医生提供了一个安静的工作空间。
急诊医学(Emergencymedicine)从概念上来说,是医疗学中一门新兴的学科,从属类上,应该是跨各临床专业的,而又有自身一套理论体系的。急诊医学与基础医学和临床医学息息相关,在国际上,从1979年,其被世界医学界公认为一门独立发展的医学学科,从此后在世界各国迅速被认可和发展。可以这样认为,急诊医学的形成和发展,是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。
2国外急诊医学的发展与现状
在美国,急诊医师实行全科医师制,对急诊医疗技师(EmergencMedicalTechnicans,EMT)进行国家登记和考试,井与急救中心保持密切联系和合作。在德国凡志愿参与急救医疗的人员,可获得与为国家服兵役相等的待遇,可见全社会对急救医疗的重视程度。英国的医疗服务是免费的,急诊医学及EMSS发展迅速,全国有140多个处理急诊的专门机构,皇家医学院校设置专门课程,建立急诊医师培训基地。法国还专门建立了儿科急救中心,配备现代化的监护设备、专职儿科急救医师和救护设备齐全的急救运输工具。在降低危重患儿病死率方面,急救中心起着重要的作用。
3国内急诊医学的发展与现状
我国的急诊医学发展,可以说有悠久的历史,公元400年前,华陀就曾经用类似人工呼吸和心脏挤压等方法抢救过心脏病患者。到时期,对伤员进行战地初级救护和快速转移,也是近代院前急救的雏形体现。20世纪60年代,我国的急诊医学发展相对缓慢。我国现代急诊医学的重大发展是在20世纪80年代,1980年10月卫生部颁发了(80)卫医字34号文件《关于加强城市急救工作的意见》,1984年6月颁布了(84)卫医司字36号文件《关于(医院急诊科(室)建设方案(试行))的通知》,推动了我国大中城市急诊医疗体系以及综合医院急诊科(室)的建立和发展。卫生部、邮电部共同确定全国统一急救电话号码为“120”。21世纪后,中国发生的比较重大的地震等事件,使我国的急诊医学有了更深的实战经验和更进一步的专业训练。
4国内外急诊医学的对比与现状
在国外,急诊医学己趋于系统化,建立了专业、专科急救网,配备了先进的通讯、抢救设备和有经验的医务人员。总之,世界各国都非常重视发展急诊医学,完善急诊医疗服务体系和管理体制,加强急危重症的监护,降低急危重症的病死率和致残率。在国外,很多国家对急诊医学已经相当成熟并分类较细,如日本除建立了急救中心以及由固定的医院或医疗单位负责的急救网络外,还建立了各种其他类型的急救网。例如:夜间急救网、脑神经外科急救网等。日本的急救中心通过电脑网络和无线电通讯与警察部门,消防局,二、三级医疗机构和中心血库进行密切联系,可随时了解急症病人应诊的科别,是否需要急诊手术及急救医院空床情况,以便使急症病人以最快的速度到达最合适的医院科室获得治疗。与外国相比,中国虽然有悠久的历史,而且在80年代后发展也很迅速,如全国性的中华急诊医学学会成立于1987年5月(杭州),同时,国务院学位评定委员会也批推急诊医学硕士生研究点(协和医大、北医大、华西医大、浙医大、沈阳中国医大、兰州医学院等设立急诊医学硕士点,招收急诊医学领土生)。部分医科大学相继成立了急诊医学教研室(西部地区西安医大、兰州医学院均在90年代成立了急诊医学教研室并自编大学急诊医学教材),将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程。全国性的专业期刊有《中华急诊医学杂志》、《中国危重病急救医学》及《中国急救医学》等。但是,急诊医学在我国还属不够专业和系统的阶段,还需要进一步的发展和系统化成熟化。
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
1.1培训项目为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.2资金保障专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
您们好！
新年的钟声已经敲响，我们又迎来了一个崭新的年度，在这辞旧迎新的美好时刻，我们欢聚一堂，举行20**年度×××急诊医学质控会议。首先，我代表××市第二人民医院对到会的各位专家致以最热烈的欢迎和新年最美好的祝福，对你们一直以来对我市急诊医学质控工作的关心和大力支持表示衷心的感谢！
我院始建于**年，是××地区最早的西医院。经历107年的风雨沧桑，已发展为集医疗、科研、教学、预防、康复、保健为一体的三级综合性医院。医院先后被授予省爱婴医院、卫生部国际急救中心网络医院、省示范文明医院、全国首批百姓放心医院、市交通事故急救绿色通道指定医疗单位。20**年至今，医院先后和××市医药科学研究所、××市肿瘤医院、××市第五人民医院资产重组合并，成为市属医疗单位首家“三院一所”格局的医疗集团。
××市第二人民医院现分为东、西两个院区，占地面积78.1亩，职工总数1393人，核定床位1000张，28个病区，35个临床专科。各专科设置齐全，并形成专科特色明显，学科建设突出的办院特点，消化内科、泌尿外科、儿科、肿瘤放疗科、神经内科、肿瘤外科、临床药学、急诊医学是××市重点学科。医院设有××市肿瘤放射治疗中心、市急诊医学质控中心、市产前诊断中心、市新生儿救治中心、市儿童生长发育中心、市药事管理质控中心、市放射质控中心、市病历质控中心、市临床医师继续教育分中心、市牙病防治办公室、市心脑病防治办公室、××伽玛刀治疗研究中心等机构。
医院现代化诊疗设备齐全，拥有××省首台体部伽玛刀和头部伽玛刀、高压氧舱、直线加速器、最新一代瓦里安医用电子加速器、多功能后装治疗机等一大批先进医疗仪器设备，总价值过亿元，是××××地区设备配套完善、技术力量雄厚的肿瘤治疗的"航母"，多方位地治疗各种恶性肿瘤，为广大的肿瘤患者提供了有效的治疗机会和场所。
今年，医院总收入预计达3.5亿，比去年增加17%。这是医院建院107以来各项综合指标最好的一年。
我院急救科成立于**年，是我省成立较早的急救科，原属我省15所骨干急诊科之一，是××市急诊医学质控中心、华东地区危重病协作单位、卫生部国际紧急救援中心网络医院、中旅救援中心协作单位，在我市最早实行急诊ICU一体化管理。
科室现有医疗用房1750平方米，各种急救设备齐全，危重病病区（ICU）实现一对一24小时全方位护理，急诊病区实行病房化管理。科室拥有专业医护人员100余人，其中高级职称医师7名。20**年救治急诊病人约7.5万人次，其中抢救危重病人约3500人次。
应用SPSS13．0统计软件，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1临床技能变化
研究组所有学生均能够完成预期的教学计划。2004级学生病情评估或适应证选择的正确率由67．5%(54/80)上升至88．8%(71/80)，诊疗方案的正确率由43．8%(35/80)上升至85．0%(68/80)，操作熟练、技术要领准确的比例由16．3%(13/80)上升至78．8%(63/80)，见表1。统计学分析提示PBL教学后学生临床技能水平明显提高。部分学生可在教师引导下主动发现急诊医学学科特色，对专业特点引起共鸣，但学生之间差异较大。
2．2考核成绩
研究组2003级、2004级学生考核成绩均明显优于对照组，研究组2年间考核成绩无明显差异，见表2。研究组学生考核合格率(＞60分)100%(160/160)与对照组96．9%(155/160)无差异(χ2=3．251，P=0．071)，优良率(＞80分)明显优于对照组(P＜0．05)。见表3。
2．3学生对教学模式的评价
研究组学生对所采用PBL教学模式在自主学习能力、临床思辨能力、归纳总结能力、临床实践能力四方面的认可程度明显高于LBL教学组。见表4。3讨论PBL教学是以问题讨论为基础、学生为中心、教师为引导的建构主义教学模式，其评估体系科学，能准确评估教学绩效［1］。急诊医学作为临床医学体系中一门涵盖多个专业领域的新兴学科，目前尚有不少院校未将其设为必修课程，急危重症的教学多依附于内外妇儿科教学。采用LBL为基础的传统教学方式，学生往往满足于被动接受教师传授的知识体系，热衷专科疾病的局部处理，忽视急诊患者全身情况的把握，不能自觉地从挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症出发，对患者实施及时、快速、有效的诊治。多数学生不能接触到院前急救等反映学科特色的环节［2－3］。急诊医学教学中采用PBL教学可以充分利用学生既已掌握的医学知识，在特定的场景中，通过问题讨论，重新建构急诊医学知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点，有利于培养学生语言表达能力、组织管理能力、自主学习能力、团队意识、竞争意识和创新精神［4］。王长远等在急诊医学教学中开展PBL教学收到理想的教学效果［5］。将PBL教学引入急诊教学的初步探索实践表明:该模式是实现传授急诊医学基本理论、基本技能，形成具有急诊医学特点的逻辑思维的一种优质高效的教学手段。课程评估结果显示PBL教学针对性强，学生参与积极性高，专业知识与实践技能提高明显，教学效果明显优于传统教学。反之，以教师为中心的传统教学针对性差、交互性差，即使安排了急诊科实习及专题讲座，学生也很难把握实践机会，在短时间内掌握学科特点，教学效果不令人满意。本文来自于《浙江医学教育》杂志。浙江医学教育杂志简介详见
关键词：儿科；院前急救转运
随着急救医学的迅速发展，急救医疗服务体系（EMSS）的逐步建立，院前急救已成为急救医学的重要组成部分。院前急救是指患者进入医院以前的医疗急救，主要包括现场急救、途中监护和安全快速转运[1]。院前急救是“先遣部队”，最大程度地减少了患者的“无治疗期”（从发病到获得救治的时间），是提高抢救成功率的首要环节、黄金时段。近年来。院前急救不仅受到医学界的重视。而且受到全社会的关注。院前急救一急诊一ICU三位一体的急救服务体系。在儿科急救中显示出突出的优势。近年来，转运不断增加，现报告如下。
1 临床资料
1.1 转运对象：以医院为中心，与周边医疗机构建立转诊，成熟航站区院前急救转运急救网络。2007年1月10日～2009年12月28日我院院前急救转运中心共转运38例患儿，其中男21例，女17例。年龄分布：出生28 d内的新生儿1例，占2.0%；1岁的婴儿6例，占15%；l岁以上31例，占81%。
1.2 转运方法
1.2.1 转运前工作：院前急救转运中心，实行24 h值班。接到呼叫电话后，填写好电话记录单，包括呼叫单位名称、联系电话和患儿的基本病情。做好相应药品、设备调整，派出转运专业人员，包括医师、护士和司机。通知并记录出发时间，要求在1 min内出发。
1.2.2 现场急救：根据患儿病情给予相应的现场抢救，稳定生命体征（包括呼吸、循环、血压、血氧、体温等），建立和保持通畅的静脉通道，纠正酸碱紊乱及低血糖。重点把握呼吸道处理，有效清理呼吸道，必要时行气管插管，但避免转运途中插管，对已气管插管者要检查导管型号、插入深度和固定方式，检查复苏囊的通气效果，注意是否配套。做好病历及各种检查结果的记录。必要时与家长谈话，在转运协议书上签字后转运。
1.2.3 转运途中：注意保护患儿合适，防止颠簸和跌落。安装监护仪，固定好输液泵。密切观察病情变化。保持呼吸道和输液管道的通畅，避免及矫正各种异常。对于转运途中可能发生的不利情况，需应急处理。在抢救的同时，通过移动电话或对讲机与转运医院院前急救转运中心联络以获得指导，或通知做好抢救与会诊准备。
2 结果
2.1 一般结果：全部患儿均安全转运至医院，无一例在途中发生意外或死亡。其中收治到ICU 13例，占34%，其中NICU1 1例；PICU 12例。收治到相应专科病房11例，占28%。转运在急诊室抢救14例，占36%。
2.2 转运半径与转运时间：全部转运病例中，78.7%的患儿其转运半径在20 km以上，超过40 km者达40.9%。通过路途的密切监护和有效处理，全部患儿都安全转运回医院。路途花费的时间大多在1 h以上。
3 讨论
急诊医学作为一门新型学科近年来得到迅速发展，院前急救正在不同地区开展，儿科院前急救也在进步。急救网络的完善、建设将为院前急救转运工作的开展提供有力保证，是完善和发展急诊医疗体系的良好组织形式，对于急诊绿色通道的畅通十分有益[2-3]。急救网络建设扩大了医疗单位间的合作，患儿信息的沟通与反馈对病情的动态变化能更加细致深入地了解，使疾病诊治的连续性进一步加强，急救网络建设能提高转运效率和安全，本组资料无一例因转运途中病情变化导致医疗纠纷者。由于儿科疾病具有起病急、来势猛、发展快、病情重等特点，危重病患儿多为新生儿和小婴儿，保温不当、路途颠簸、病情凶险，不易预料是转运的难点，根据我国目前的现状和客观条件，大城市以儿童医院为基础，以医院ICU和急诊室为龙头，将各级医院儿科组织成立各种形式的儿科和新生儿急救网络，能做到投资少、节约人力、物力、既有较好急救条件又能缩短急救反应时间和互通信息等作用，还可提高医院新生儿病房和ICU病房的住院人数和更好地发挥急救效能。因此，急救网络建设具有一定的推广价值，对促进急救医学的发展和急诊医疗体系的完善，发挥着积极作用。
4 参考文献
[1] 祝益民.危重患儿转运网络建设[J].临床儿科杂志，2007，25(11):881.
潜在危重病的概念是我国率先提出的，早在2004年我国的楼滨城教授就提出了这一理念，这种理念是针对很多没有表面特定的某一个器官明显的衰竭表现，但是若不能及时的被关于以及治疗会使得病情集聚发展甚至直接对患者的生命安全造成威胁。急诊是出现危重病请最多的一个科室，其中儿童急诊的潜在危重病的发生几率要远比成年更大，这一方面是由于我国目前的儿科医疗资源较为紧张另一方面也是由于儿童并不善于表达甚至很多低龄儿童根本没有办法进行表达，因此无法对自身目前的情况向医生进行反馈，医生只能通过自己的观察和各类仪器检测以及对家长的询问对患儿的病情进行确诊，这样的确诊使得儿科急诊的潜在危重病患儿的死亡几率不断上升。针对这样的情况在儿科建立潜在危重病的早期识别流程和管理方法是十分必要的，本文将对儿科急诊潜在为重并的早期识别与管理的相关话题进行讨论。
1.儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理
1.1 建立儿科急诊预检分诊临床识别流程
儿科急诊人数会随着季节的变化和流行病的趋势而改变，一二线城市的儿童医院其每日儿科就诊的人数会达到八百人左右，因此在有限的时间里仅仅凭借患儿家长的主诉和护理人员对于儿童疾病的真被是很难对潜在危重病花儿进行甄别，所以这也成为了儿科预检分诊的难点之一。在这样的情况下我院在近几年根据我院儿科的实际情况建立了一套儿科急诊预检分诊临床识别流程，这一流程我们简称为PAT，其具体安排如图1
1.2 使用儿科预检评估法则
儿科遇见评估法则是一种对患儿进行快速评估的方式，其步骤是首先由急诊的分诊护士对患儿家长进行病情询问和病史询问等等，在询问其间护士应当通过视觉、听觉和感觉对患儿本身的情况进行一个简单迅速的评估，从而确定患儿的紧急程度。其次，护士还需要对患儿的反应能力以及精神状态和眼神、哭声与活动力和皮肤温度来对患儿本身的病情做一个初步的判断，最后在根据护士自身的判断对患儿进行危重、急诊和亚急诊和非急诊的分诊，一旦发现危重患儿就要第一时间利用绿色通道将患儿送到抢救室进行抢救。
1.3 对患儿在候诊期间的安全进行保障
由于儿科急诊的繁忙性导致了许多患儿即使情况较为紧急但是却依旧不能在第一时间获得治疗，这就使得患儿很可能在候诊期间发生病情变化使得其发生危重病请。根据相关调查显示大概有接近百分之二十五的急诊患儿会在候诊期间出现病情恶化，所以在这样的情况下我们必须对患儿的候诊安全进行必要的保障，通常在分诊护士巡视候诊区域时应当根据患儿的病情变化来提升就诊的紧急程度，并且在巡诊期间护士应当和家长进行积极的沟通从而在交谈中找到关键有用的信息，借助家长对患儿的高度熟悉来对患儿的病情变化进行分析，从而更加准确地对患儿的患病程度进行判断。
2.结果
在实行了儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理即PAT后，我院从2013年到2016年，共在危重病早期发现了9例爆发性心肌炎以及肠道病毒69例，重症感染9例，脑膜炎3例，重型小儿肺炎2例，因而阻止了13例医疗纠纷，与未实施急诊潜在危重病的早期识别与管理前的医疗纠纷案例相比总共减少了11起医疗纠纷，儿科死亡人数也有着明显的下降趋势。
3.讨论
我们在对急诊儿科潜在危重病患儿进行诊治的过程中应当对一下的几个问题进行重视，其中包括了对于一些特殊罕见病例的重视，对急诊儿科护士的核心能力进行提升，以及搭建潜在危重病患儿诊治经验平台三个方面。下面我们就来一一进行分析。
3.1 对儿科急诊少见的特殊病例进行重视
在儿科急诊当中有着许多罕见的病例出现，这些病例大多数都是高危或者是潜在高危的病例，医护人员由于经验所限可能无法第一时间对患者的病情进行判断，例如曾经出现过一个患儿在进行就诊时家长的主诉是强烈的呕吐，在对其进行急诊分诊后患儿的病情开始恶化并且进入了深度的昏迷状态，这样的情况对于患儿的生命威胁是极大的，而患儿的呼吸也必须依靠于机械通气，医生通过与家长沟通协商经同意给患儿进行了脑部CT，其CT结果显示患儿脑内存在肿瘤，由于压迫了脑神经才出现了呕吐以及昏迷症状，如果按照常规的急诊处理方式处理很可能被判定为胃肠道疾病，从而对患儿的病情造成了延误，这极有可能会造成医疗纠纷并且给患儿的生命安全造成更大的威胁。
3.2 对儿科急诊的护士核心能力进行提升
儿科急诊护士的核心能力对于发现潜在危重病患儿是十分关键的，很多患儿的疾病发展并不与医学理论完全相同其本身具有着较为明显的非典型性和复杂性，因此护士不能单纯地应用理论知识对患儿的病情进行主观判断，还应当注意对患儿的脸色以及呼吸、心率、精神状态以及皮肤温度等多方面进行观察然后再进行预见性的判断，从而减少由于“纸上谈兵”而造成的患儿病情误判。并且我们需要改变原有的发现病情后再进行抢救的方式，应当防患于问然从而提高抢救的成功率，使患儿的生存率能够得到极大的提高。急\医护团队应当经常一起交流相关的经验并且参加相关的专业急救培训和对死亡病例以及典型病例的分析和讨论从而使得急诊护士的核心能力能够得以提升。
3.3 建立儿科急诊潜在危重患儿救治经验共享平台
儿科急诊由于罕见及特殊病例较多，所以单纯依靠书本的医学知识来完成其PAT流程的安全性是较低的，所以我们应当与其他医院一同大家一个儿科急诊潜在危重病患儿治疗经验共享平台，将各大医院救治的特殊罕见患儿病例的经验进行分享，从而使的急诊护士能够了解更多的潜在危重病患儿的特征，使得潜在危重病患儿被发现的几率增加。
4.结论
通过对医院儿科急诊采用PAT流程，能够在最大程度上减少潜在危重病患儿漏诊的几率从而避免患儿的病情恶化减少患儿死亡率和医疗纠纷，提高救治能力。因此PAT流程是一种应当广泛进行推广的儿科急诊预检分诊临床识别流程及管理。
参考文献：
[1]楼滨城.对急诊医学的再认识.世界急危重病医学杂志，2004，1（3）：166.
